نیازهای حقوقی › شکوائیه ها › شکوائیه ها
شکوائیه بر علیه طبیعت که با طبابت خویش موجب سقط جنین شده است
تاریخ :
شماره :
کلاسه پرونده :
بسمه تعالی
دادگستری کل استان ..........................
شکواییه صفحه اول
مذهب
تابعیت
وضعیت تاهل
میزان تحصیلات
شغل
تاریخ تولد
نام پدر
نام و نام خانوادگی
شـا کی
پیام نگار (ایمیل)
تلفن همراه
تلفن ثابت(باکدشهر)
شماره ملی
محل صدور
شماره شناسنامه
نشانی دقیق :
کد پستی :
پیام نگار (ایمیل)
تلفن همراه
تلفن ثابت(باکدشهر)
شماره ملی
نام پدر
نام و نام خانوادگی
وکیل/ نماینده قانونی
شماره پروانه وکالت یا نامه :
سمت :
نشانی دقیق :
کد پستی:
نشانی :
شماره تلفن:
نام پدر:
نام :
مشخصات و نشانی
مشتکی عنه / مظنون
نام خانوادگی :
موضوع شکایت :
به شرح پیوست
شکایت
میزان ضرر و زیان مورد مطالبه:
تاریخ وقوع جرم: / /
ساعت :
محل وقوع جرم:
امضاء یا اثر انگشت شاکی
مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله
ادله وقوع جرم
ارجاع
توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود.
توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود.
تاریخ :
شماره :
کلاسه پرونده :
بسمه تعالی
دادگستری کل استان :..........
شرح شکایت صفحه دوم
ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان..........................
باسلام ،
احتراما به استحضار می رساند که اینجانب..................فرزند..................ساکن..................از خانم/آقای................ فرزند................... ساکن............. شاکی هستم ، زیرا نامبرده شخصی است که در شهر..............خیابان.............دارای مطب جهت طبابت بیماران با تخصص پزشکی عمومی است، اینجانب خانم.................فرزند................جهت معالجه بیماری به ایشان مراجعه کردم ، و ایشان به عنوان دارویی را تجویز نموده است که مصرف آن موجب سقط جنین شده است گواهی پزشکی قانونی جهت اثبات و تایید ادعای اینجانب ضمیمه پرونده شده است پزشکی قانونی جهت اثبات و تایید ادعای اینجانب ضمیمه پرونده شده است پزشک قانونی این امر را تایید نموده است،لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۶۲۴ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی