آیین نامه اجرایی ماده ( 91 ) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی‘ اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران با اصلاحات و الحاقات بعدی

وزراي عضو كميسيون اموراجتماعي و دولت الكترونيك در جلسه مورخ 23 /10 /1386 بنا به پيشنهاد شماره 315302 مورخ 11 /12 /1384 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و به استناد ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران ـ مصوب 1383 ـ و با رعايت تصويب نامه شماره 164082 /ت373هـ مورخ 10 /10 /1386 آيين نامه اجرايي ماده ياد شده را به شرح زير تصويب نمودند: آيين نامه اجرايي ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران مصوب 1386,10,23 با اصلاحات و الحاقات بعدي ماده 1 - در اين آيين نامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط بكار مي روند: الف ـ وزارت : ‌وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ب ـ شورا : شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور پ ـ نظام ارايه خدمات سلامت: شامل ارايه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است كه اين خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زير ارايه مي شود: سطح اول (خدمات پايه سلامت): شامل ارتقاي سلامت، پيشگيري، درمانهاي اوليه، تامين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست انجام خدمات پاراكلينيك، تدبير فوريتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار مي باشد. نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت مي گيرد. سطح دوم: شامل خدمات تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست خدمات پاراكلينيك مورد نياز مي باشد. اطلاعات مربوط به اين سطح توسط ارايه كنندگان خدمات در اختيار مسئول سطح اول قرار مي گيرد. سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري داراي اولويت، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مي باشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع كننده قرار مي گيرد. ت ـ بيمه سلامت: شامل تأمين كليه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (پ) اين ماده در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مكمل مي باشد. شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري صرفاً با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارايه خدمات بيمه سلامت (پايه و مكمل) مي باشند. ث ـ بيمه پايه: عبارت از بخشي از خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (پ) اين ماده است كه دامنه شمول آن با هماهنگي وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بيمه همگاني خدمات درماني ـ مصوب 1373 ـ تعيين مي شود. ج ـ بيمه مكمل: به آن دسته از خدمات بيمه اي گفته مي شود كه علاوه بر سطح خدمات بيمه هاي همگاني،‌ با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمه گر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام مي پذيرد و دولت در مقابل آن تعهد مالي ندارد، اما مكلف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم از اين گونه بيمه ها مي باشد. تبصره (اصلاحي 04ˏ02ˏ1387) ـ پرداخت صد درصد(100%) حق بيمه مكمل جانبازان بر عهده دستگاه مربوط خواهد بود. چ ـ شركتهاي بيمه: عبارتند از شركتهاي تجاري يا غيرتجاري دولتي يا غيردولتي كه در امر بيمه فعاليت مي كنند. ح ـ شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري: كليه اشخاص حقوقي كه با رعايت قوانين و مقررات مربوط در زمينه بيمه هاي اجتماعي فعاليت مي كنند. خ ـ شركتهاي بيمه غيرتجاري: شركتهايي كه بموجب قانون تشكيل و انواع خدمات بيمه را بطور غيرانتفاعي ارايه مي كنند. د ـ نظام ارجاع: مجموعه فرايندهايي است كه نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وي از سطوح سه گانه خدمات اين نظام را تعيين مي كند. اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهايتاً در پرونده سلامت شخص نزد پزشك خانواده يا گروه سلامت ثبت مي شود. ب. ت. ب. تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي ـ مصوب 1383 ـ تدوين خط مشي هاي مربوط به نظام ارجاع بر عهده وزارت مي باشد. ذ ـ پزشك خانواده: فردي است با حداقل مدرك دكتراي پزشكي عمومي و داراي مجوز معتبر كار پزشكي كه علاوه بر ارايه خدمات سطح اول (خدمات پايه سلامت) مسئوليت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد. ر ـ گروه سلامت: گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي، درماني و توانبخشي است كه بسته خدمات پايه سلامت را در اختيار افراد قرار مي دهد و مسئوليت آن با پزشك خانواده است و تركيب اين تيم توسط وزارت تعيين مي شود. ز ـ اتباع خارجي: افرادي كه در چهارچوب قوانين و مقررات مربوط وارد كشور جمهوري اسلامي ايران مي شوند. ژ ـ بيمه نامه اتباع خارجي: قرارداد بيمه اي است كه اتباع خارجي با يكي از سازمانهاي بيمه گر ايراني يا خارجي مورد تأييد دولت جمهوري اسلامي ايران تنظيم كرده اند. س ـ روستايي : شخصي است كه در روستا سكونت دارد. عشاير در اين آيين نامه از مزاياي روستاييان برخوردار مي باشند. ماده 2 ـ امور مربوط به سياستگذاري و برنامه ريزي و نظارت بر بيمه هاي پايه و مكمل بر عهده شورا است. ماده 3 ـ بيمه مركزي ايران مكلف است تمام سياستهاي ابلاغي شورا را در خصوص بيمه پايه و مكمل شركتهاي بيمه تجاري اجرا و ضمانتهاي لازم را از شركتهاي ياد شده اخذ كند. ماده 4 ـ ارايه خدمات بيمه اي پايه و مكمل توسط تمام شركتهاي بيمه اي (اعم از تجاري يا غيرتجاري با رعايت قوانين) مجاز است. ماده 5 ـ بيمه مركزي ايران موظف است در هر زمان اطلاعات مورد نياز شورا را در ارتباط با اجراي اين آيين نامه در اختيار شورا قرار دهد. ماده 6 ـ در نظام ارايه خدمات سلامت، ارايه خدمات پايه سلامت توسط پزشك خانواده صورت مي گيرد و بهره مندي از ساير سطوح ارايه خدمات سلامت در چارچوب نظام ارجاع از طريق وي امكان پذير است. ماده 7 ـ انتخاب پزشك خانواده از سوي افراد اختياري است. ماده 8 ـ سهم مشاركت جمعيت تحت پوشش هر پزشك خانواده در هر بار مراجعه جهت بهره مندي از خدمات پايه سلامت توسط شورا تعيين مي شود. ماده 9 ـ در صورتي كه فرد تحت پوشش پزشك خانواده خارج از محل سكونت دايم خود به سبب اضطرار يا فوريت،‌نيازمند خدمات سرپايي و بستري شود مي تواند خارج از نظام ارجاع از خدمات سلامت بهره مند شود. در اين صورت شركت بيمه گر مكلف به پرداخت هزينه ها براساس مقررات مربوط مي باشد. ماده 10 ـ وزارت موظف است ظرف سه ماه پس از ابلاغ اين آيين نامه دستورالعمل اجرايي نظام ارجاع و پزشك خانواده مشتمل بر فرايندهاي عملي، پايش و ارزشيابي را تدوين و براي تصويب به شورا ارايه نمايد. ماده 11 ـ خدمات فوريتهاي پزشكي مشمول نظام ارجاع نمي باشد، ليكن شركتهاي بيمه گر موظف به پرداخت هزينه هاي مربوط مي باشند. ماده 12 ـ وزارت مكلف است بستر اجرايي لازم براي ارايه بسته خدمات بيمه سلامت را با استفاده از امكانات دولتي و مشاركت بخش غيردولتي در چارچوب سطح بندي خدمات درماني به نحوي فراهم آورد كه تمام خدمات تعريف شده بسته خدمات بيمه پايه سلامت معادل مناطق شهري تعريف و در دسترس روستاييان و عشاير قرار گيرد. ماده 13 (اصلاحي 12ˏ10ˏ1389) - صدور رواديد براي اتباع خارجي متقاضي ورود به كشور، منوط به داشتن بيمه نامه حوادث و سلامت از شركت هاي بيمه گر داخلي يا خارجي مورد تأييد جمهوري اسلامي ايران مي باشد. ماده 15 (اصلاحي 12ˏ10ˏ1389) ـ وزارتخانه هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي مكلفند مشتركاً دستورالعمل اجرايي نحوه و زمان صدور بيمه نامه اتباع خارجي را مشتمل بر تعيين نرخ حق بيمه، تعهدات و بسته خدمات سلامت تهيه و پس از تأييد شورا به مورد اجرا بگذارند. ماده 16 (اصلاحي 12ˏ10ˏ1389) ـ نمايندگيهاي سازمان بيمه خدمات درماني موظفند هزينه درمان اتباع خارجي را مطابق اسناد هزينه اي مربوط بر مبناي بيمه نامه به مؤسسه طرف قرارداد پرداخت كنند. ماده 17 (اصلاحي 12ˏ10ˏ1389) ـ وزارتخانه هاي بهداشت،‌ درمان و اموزش پزشكي و رفاه و تأمين اجتماعي ناظر بر حسن اجراي موازين اين آيين نامه بوده و مكلفند گزارش سالانه عملكرد مربوط را به شورا ارايه كنند. اين تصويب نامه در تاريخ 24 /11 /1386 به تأييد مقام محترم رياست جمهوري رسيده است. پرويز داودي معاون اول رئيس جمهور تبصره (الحاقي 12ˏ10ˏ1389) - وزارت امور خارجه موظف است با هماهنگي وزارتخانه هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و بيمه مركزي ايران و بز اساس استانداردهاي بين المللي ظرف سه ماه نسبت به تدوين دستور العمل اجرايي اين ماده اقدام نمايد. ماده 14 (الحاقي 12ˏ10ˏ1389) - اتباع خارجي مقيم كشور مكلفند خود و افراد تحت تكفل خود را مطابق قوانين و مقررات مربوط نزد يكي از شركت هاي بيمه گر داخلي بيمه حوادث و سلامت نمايند. مصوب 1386/10/23 وزرای عضو کمیسیون اموراجتماعی و دولت الکترونیک هیات دولت وزرای عضو کمیسیون اموراجتماعی و دولت الکترونیک در جلسه مورخ 1386/10/23 بنا به پیشنهاد شماره 315302 مورخ 1384/12/11 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1383 - و با رعایت تصویب نامه شماره 164082 /ت373ه- مورخ 1386/10/10 آیین‌نامه اجرایی ماده یاد شده را به شرح زیر تصویب نمودند: ماده 1 - در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند: الف - وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ب - شورا: شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور پ - نظام ارایه خدمات سلامت: شامل ارایه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که این خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زیر ارایه می‌شود: سطح اول (خدمات پایه سلامت): شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار م. ب.. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت می‌گیرد. سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست خدمات پاراکلینیک مورد نیاز م. ب.. اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار می‌گیرد. سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک م. ب.. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار می‌گیرد. ت - بیمه سلامت: شامل تامین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (پ) این ماده در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل م. ب.. شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری صرفاً با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) می‌باشند. ث - بیمه پایه: عبارت از بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (پ) این ماده است که دامنه شمول آن با هماهنگی وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی - مصوب 1373 - تعیین می‌شود. ج - بیمه مکمل: به آن دسته از خدمات بیمه ای گفته می‌شود که علاوه بر سطح خدمات بیمه های همگانی، با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در مقابل آن تعهد مالی ندارد، اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از این گونه بیمه ها م. ب.. تبصره (اصلاحی 1387/02/04) - پرداخت صد درصد(100%) حق بیمه مکمل جانبازان بر عهده دستگاه مربوط خواهد بود. چ - شرکتهای بیمه: عبارتند از شرکتهای تجاری یا غیرتجاری دولتی یا غیردولتی که در امر بیمه فعالیت می کنند. ح - شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری: کلیه اشخاص حقوقی که با رعایت قوانین و مقررات مربوط در زمینه بیمه های اجتماعی فعالیت می کنند. خ - شرکتهای بیمه غیرتجاری: شرکتهایی که به موجب قانون تشکیل و انواع خدمات بیمه را به طور غیرانتفاعی ارایه می کنند. د - نظام ارجاع: مجموعه فرایندهایی است که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه خدمات این نظام را تعیین می کند. اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهایتاً در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت می‌شود. ب. ت. ب. تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی - مصوب 1383 - تدوین خط مشی های مربوط به نظام ارجاع بر عهده وزارت م. ب.. ذ - پزشک خانواده: فردی است با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول (خدمات پایه سلامت) مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد. ر - گروه سلامت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی است که بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می دهد و مسئولیت آن با پزشک خانواده است و ترکیب این تیم توسط وزارت تعیین می‌شود. ز - اتباع خارجی: افرادی که در چهارچوب قوانین و مقررات مربوط وارد کشور جمهوری اسلامی ایران می‌شوند. ژ - بیمه نامه اتباع خارجی: قرارداد بیمه ای است که اتباع خارجی با یکی از سازمانهای بیمه گر ایرانی یا خارجی مورد تایید دولت جمهوری اسلامی ایران تنظیم کرده اند. س - روستایی: شخصی است که در روستا سکونت دارد. عشایر در این آیین‌نامه از مزایای روستاییان برخوردار می‌باشند. ماده 2 - امور مربوط به سیاستگذاری و برنامه ریزی و نظارت بر بیمه های پایه و مکمل بر عهده شورا است. ماده 3 - بیمه مرکزی ایران مکلف است تمام سیاستهای ابلاغی شورا را در خصوص بیمه پایه و مکمل شرکتهای بیمه تجاری اجرا و ضمانتهای لازم را از شرکتهای یاد شده اخذ کند. ماده 4 - ارایه خدمات بیمه ای پایه و مکمل توسط تمام شرکتهای بیمه ای (اعم از تجاری یا غیرتجاری با رعایت قوانین) مجاز است. ماده 5 - بیمه مرکزی ایران موظف است در هر زمان اطلاعات مورد نیاز شورا را در ارتباط با اجرای این آیین‌نامه در اختیار شورا قرار دهد. ماده 6 - در نظام ارایه خدمات سلامت، ارایه خدمات پایه سلامت توسط پزشک خانواده صورت می‌گیرد و بهره مندی از سایر سطوح ارایه خدمات سلامت در چارچوب نظام ارجاع از طریق وی امکان پذیر است. ماده 7 - انتخاب پزشک خانواده از سوی افراد اختیاری است. ماده 8 - سهم مشارکت جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده در هر بار مراجعه جهت بهره مندی از خدمات پایه سلامت توسط شورا تعیین می‌شود. ماده 9 - در صورتی که فرد تحت پوشش پزشک خانواده خارج از محل سکونت دایم خود به سبب اضطرار یا فوریت،‌نیازمند خدمات سرپایی و بستری شود می‌تواند خارج از نظام ارجاع از خدمات سلامت بهره مند شود. در این صورت شرکت بیمه گر مکلف به پرداخت هزینه ها براساس مقررات مربوط م. ب.. ماده 10 - وزارت موظف است ظرف سه ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه دستورالعمل اجرایی نظام ارجاع و پزشک خانواده مشتمل بر فرایندهای عملی، پایش و ارزشیابی را تدوین و برای تصویب به شورا ارایه نماید. ماده 11 - خدمات فوریتهای پزشکی مشمول نظام ارجاع نمی‌باشد، لیکن شرکتهای بیمه گر موظف به پرداخت هزینه های مربوط می‌باشند. ماده 12 - وزارت مکلف است بستر اجرایی لازم برای ارایه بسته خدمات بیمه سلامت را با استفاده از امکانات دولتی و مشارکت بخش غیردولتی در چارچوب سطح بندی خدمات درمانی به نحوی فراهم آورد که تمام خدمات تعریف شده بسته خدمات بیمه پایه سلامت معادل مناطق شهری تعریف و در دسترس روستاییان و عشایر قرار گیرد. ‏ماده 13 ‏(اصلاحی 1389/10/12) - صدور روادید برای اتباع خارجی متقاضی ورود به کشور، منوط به داشتن بیمه نامه حوادث و سلامت از شرکت های بیمه گر داخلی یا خارجی مورد تایید جمهوری اسلامی ایران م. ب.. ‏تبصره (الحاقی 1389/10/12) - وزارت امور خارجه موظف است با هماهنگی وزارتخانه های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمه مرکزی ایران و بز اساس استانداردهای بین المللی ظرف سه ماه نسبت به تدوین دستور العمل اجرایی این ماده اقدام نماید. ‏ماده 14 (الحاقی 1389/10/12) - اتباع خارجی مقیم کشور مکلفند خود و افراد تحت تکفل خود را مطابق قوانین و مقررات مربوط نزد یکی از شرکت های بیمه گر داخلی بیمه حوادث و سلامت نمایند. ماده 15 (اصلاحی 1389/10/12) - وزارتخانه های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند مشترکاً دستورالعمل اجرایی نحوه و زمان صدور بیمه نامه اتباع خارجی را مشتمل بر تعیین نرخ حق بیمه، تعهدات و بسته خدمات سلامت تهیه و پس از تایید شورا به مورد اجرا بگذارند. ماده 16 (اصلاحی 1389/10/12) - نمایندگیهای سازمان بیمه خدمات درمانی موظفند هزینه درمان اتباع خارجی را مطابق اسناد هزینه ای مربوط بر مبنای بیمه نامه به موسسه طرف قرارداد پرداخت کنند. این تصویب نامه در تاریخ 1386/11/24 به تایید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است. ماده 17 (اصلاحی 1389/10/12) - وزارتخانه های بهداشت، درمان و اموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی ناظر بر حسن اجرای موازین این آیین‌نامه بوده و مکلفند گزارش سالانه عملکرد مربوط را به شورا ارایه کنند. دریافت فایل پی‌دی‌اف