ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مراقبت های دوران بارداری [و خدمات سلامت زنان و نوزادان] با اصلاحات و الحاقات بعدی

هيأت وزيران در جلسه 26 /5 /1401 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد تبصره (3) ماده (43) و ماده (45) قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت - مصوب 1400- و اصل يكصد و سي و هشتم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران، ضوابط پوشش بيمه اي خدمات درمان ناباروري و پوشش بيمه اي مراقبت هاي دوران بارداري را به شرح زير تصويب كرد: ضوابط پوشش بيمه اي خدمات درمان ناباروري و پوشش بيمه اي مراقبت هاي دوران بارداري و خدمات سلامت زنان و نوزادان مصوب 1401,05,26 با اصلاحات و الحاقات بعدي ماده 1 - همه افراد صاحب صلاحيت شامل پزشكان و متخصصين مرتبط در سطوح يك و دو و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) نازايي - متخصص زنان و زايمان دوره ديده مراكز ناباروري (دارندگان گواهي مورد تأييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) در سطح سه نظام سطح بندي خدمات و متخصص ارولوژي مكلفند مطابق استاندارد ارائه خدمات ناباروري نسبت به نشان ‌دار كردن زوجين نابارور با رعايت محرمانگي اطلاعات در سامانه نسخه الكترونيك اقدام نمايند. سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه مكلفند زيرساخت لازم به اين منظور را فراهم نمايند. تبصره - دستورالعمل اجرايي اين ماده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با همكاري دبيرخانه ستاد ملي جمعيت تهيه و ابلاغ مي شود. ماده 2 (اصلاحي 19ˏ07ˏ1402) - در اجراي جزء (5) بند (ك) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1401كل كشور، همه مراكز درماني و بيمارستان‌ هاي ارائه دهنده خدمات درمان ناباروري موظف به عقد قرارداد با سازمان ‌هاي بيمه گر پايه مي ‌باشند. تمديد پروانه اين مراكز و بيمارستان ‌ها منوط به عقد قرارداد با بيمه‌ هاي پايه مي ‌باشد. ماده 3 - سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است نسبت به پوشش بيمه ‌اي همه زوجين نابارور و زنان مبتلا به سقط مكرر فاقد بيمه پايه مطابق آيين نامه بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران اقدام نمايد. ماده 4 - هزينه‌ هاي خدمات معاينه، بيماريابي، تشخيصي و درماني ناباروري و خدمات تخصصي ناباروري شامل اف اي تي (FET)، آي سي اس آي (ICSI) ، آي وي اف (IVF) و آي يوآي (IUI) بر اساس ضوابط ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در بخش دولتي، عمومي غيردولتي و خيريه و خصوصي طرف قرارداد با خودپرداخت (فرانشيز) مطابق دستورالعمل موضوع بند (3) تصويب نامه شماره 56726 /ت 59073هـ مورخ 2 /6 /1400 مصوب شوراي عالي بيمه سلامت (شماره 549 /142/د مورخ 2 /9 /1400)، تحت پوشش سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه مي باشد. ماده 5 - همه مراكز بهداشتي و درماني، مطب‌ هاي پزشكان خانواده، مطب‌ هاي مامايي و متخصصين زنان و زايمان مكلفند نسبت به نشان ‌دار كردن مادران باردار با رعايت محرمانگي اطلاعات در سامانه نسخه الكترونيك اقدام نمايند. سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه مكلفند زيرساخت لازم به اين منظور را فراهم نمايند. ماده 6 (اصلاحي 19ˏ07ˏ1402) - همه مراكز ارائه دهنده مراقبت ‌هاي دوران بارداري و بيمارستان‌ هاي ارائه دهنده خدمات زايمان موظف به عقد قرارداد با سازمان‌ هاي بيمه گر پايه مي ‌باشند. تمديد پروانه اين مراكز و بيمارستان ‌ها منوط به عقد قرارداد با بيمه‌ هاي پايه مي ‌باشد. ماده 7 - سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است نسبت به پوشش بيمه ‌اي همه مادران باردار فاقد پوشش بيمه تا پايان دوران شيردهي (دوسال بعد از تولد نوزاد) و فرزندان آنها (متولدين جديد) تا پنج سالگي، مطابق آيين نامه بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران توسعه اقدام نمايد. ماده 8 (اصلاحي 28ˏ03ˏ1402) - سازمان‌ هاي بيمه ‌گر مكلفند با همكاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي نسبت به پوشش صد درصد (100 %) تعرفه زايمان طبيعي در مراكز دولتي و عمومي غيردولتي و معادل صد درصد (100 %) تعرفه عمومي غيردولتي در مراكز خيريه و خصوصي،اقدام نمايند. بار مالي ناشي از اجراي اين ماده از محل منابع اجراي قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت – مصوب 1400 -، تأمين و به نسبت عملكرد به ساير سازمان ها پرداخت خواهد شد. ماده 9 - بار مالي حاصل از اجراي اين تصويب نامه، از محل رديف مندرج در قوانين بودجه سنواتي، تأمين و به نسبت عملكرد به سازمان ‌هاي بيمه گر پرداخت خواهد شد و مطالبات مراكز و بيمارستان هاي طرف قرارداد با رعايت ماده (38) قانون الحاق برخي مواد به قانون تنظيم بخشي از مقررات مالي دولت (2) – مصوب 1393 - پرداخت خواهد شد. معاون اول رئيس جمهور - محمد مخبـر ماده 10 (الحاقي 19ˏ07ˏ1402) - با مراكز درماني و بيمارستان هاي ارائه دهنده خدمات درمان ناباروري و زايمان در صورت تخلف از اجراي مواد (2) و (6) اين آيين نامه طبق ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد. مصوب 1401/05/26 هیات وزیران هیات وزیران در جلسه 1401/05/26 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد تبصره (3) ماده (43) و ماده (45) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت - مصوب 1400- و اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مراقبت های دوران بارداری را به شرح زیر تصویب کرد: ماده 1 - همه افراد صاحب صلاحیت شامل پزشکان و متخصصین مرتبط در سطوح یک و دو و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) نازایی - متخصص زنان و زایمان دوره دیده مراکز ناباروری (دارندگان گواهی مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) در سطح سه نظام سطح بندی خدمات و متخصص ارولوژی مکلفند مطابق استاندارد ارائه خدمات ناباروری نسبت به نشان دار کردن زوجین نابارور با رعایت محرمانگی اطلاعات در سامانه نسخه الکترونیک اقدام نمایند. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند زیرساخت لازم به این منظور را فراهم نمایند. ماده 2 (اصلاحی 1402/05/25)- در اجرای جزء (5) بند (ک) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1401 کل کشور، همه مراکز و بیمارستان های ارائه دهنده خدمات معاینه، تشخیص و درمان ناباروری موظف به انعقاد قرارداد با سازمان های بیمه گر پایه و ارائه خدمت تحت پوشش بیمه های پایه می‌باشند و با متخلفین برابر با ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد. ماده 4 - هزینه های خدمات معاینه، بیماریابی، تشخیصی و درمانی ناباروری و خدمات تخصصی ناباروری شامل اف ای تی (FET)، آی سی اس آی (ICSI)، آی وی اف (IVF) و آی یوآی (IUI) بر اساس ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش دولتی، عمومی غیردولتی و خیریه و خصوصی طرف قرارداد با خودپرداخت (فرانشیز) مطابق دستورالعمل موضوع بند (3) تصویب نامه شماره 56726 /ت 59073ه- مورخ 1400/06/02 مصوب شورای عالی بیمه سلامت (شماره 549 /142/د مورخ 1400/09/02)، تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه م. ب.. ماده 6 (اصلاحی 1402/05/25)- همه مراکز ارائه دهنده مراقبت های تشخیص و درمانی دوران بارداری و بیمارستان های ارائه دهنده خدمات زایمان موظف به انعقاد قرارداد با سازمان های بیمه گر پایه و ارائه خدمات مربوط تحت پوشش این بیمه ها می‌باشند و با متخلفین برابر با ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد. ماده 8 (اصلاحی 1402/03/28)- سازمان های بیمه گر مکلفند با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به پوشش صد درصد (100 %) تعرفه زایمان طبیعی در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی و معادل صد درصد (100 %) تعرفه عمومی غیردولتی در مراکز خیریه و خصوصی،اقدام نمایند. بار مالی ناشی از اجرای این ماده از محل منابع اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت - مصوب 1400 -، تامین و به نسبت عملکرد به سایر سازمان ها پرداخت خواهد شد. ماده 9 - بار مالی حاصل از اجرای این تصویب نامه، از محل ردیف مندرج در قوانین بودجه سنواتی، تامین و به نسبت عملکرد به سازمان های بیمه گر پرداخت خواهد شد و مطالبات مراکز و بیمارستان های طرف قرارداد با رعایت ماده (38) قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) - مصوب 1393 - پرداخت خواهد شد. ماده 10 (الحاقی 1402/07/19)- با مراکز درمانی و بیمارستان های ارائه دهنده خدمات درمان ناباروری و زایمان در صورت تخلف از اجرای مواد (2) و (6) این آیین‌نامه طبق ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد. معاون اول رئیس جمهور - محمد مخبر