دعوای اعتراض به عدم پرداخت بیمه درمانی — به زبانِ ساده
این دعوا زمانی مطرح می‌شود که بیمه‌شده با وجود پرداخت حق بیمه (یا کسر آن از حقوق)، از خدمات درمانی سازمان بیمهگر (مانند تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت) محروم شده یا سازمان از پرداخت هزینه‌های درمانی که طبق قانون بر عهده‌اش بوده، خودداری می‌کند. خواهان در این دعوا از دیوان عدالت اداری تقاضای الزام سازمان به ارائه خدمات درمانی یا پرداخت هزینه‌های درمانی انجام شده را دارد.
چه کسی از چه کسی شکایت می‌کند؟
خواهان و خوانده
خواهان: بیمه‌شده. خوانده: سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان بیمه سلامت.
این دعوا دقیقاً چیست؟
ماهیت
غیرمالی (از حیث صلاحیت دیوان)، ترافعی.
کجا باید شکایت کنم؟
مرجع صالح
دیوان عدالت اداری (شعبه بدوی).
چه مدارکی لازم است؟
مدارک لازم
دفترچه بیمه یا کارت بیمه، مدارک پرداخت حق بیمه، مدارک پزشکی و صورت‌حساب‌های درمانی، پاسخ کتبی سازمان مبنی بر عدم پرداخت یا عدم ارائه خدمات.
مهلت‌ها چیست؟
مهلت‌ها
۳ ماه از تاریخ ابلاغ تصمیم یا پاسخ منفی سازمان برای اشخاص مقیم ایران.
چقدر هزینه دارد؟
هزینه
هزینه دادرسی دعاوی غیرمالی در دیوان عدالت اداری.
مراحلِ کار چیست؟
مراحل
- ۱. ثبت‌نام در سامانه ساجد.
- ۲. تنظیم دادخواست با پیوست مدارک پزشکی و هزینه‌ها.
- ۳. ارجاع به شعبه بدوی.
- ۴. تبادل لوایح.
- ۵. صدور رأی.
- ۶. اجرای حکم.
⭐نکتهٔ ویژهٔ این دعوا
تفکیک میان تعهدات درمانیِ پایه و تکمیلی و لزوم اثبات خودداری سازمان بیمهگر از پرداخت هزینه‌های درمانیِ مطابق با تعرفههای مصوب.
❔پاسخِ قطعی ندارد؛ بستگی به برداشتِ دادگاه دارد
پذیرش فاکتورهای هزینه‌های درمانی خارج از مراکز طرف قرارداد، ضرورت یا عدم ضرورت اخذ تأییدیه پزشک معتمد بیمه پیش از انجام درمان.
چه چیزی از دادگاه بخواهم؟
الزام سازمان تأمین اجتماعی به پرداخت هزینه‌های درمانی موضوع صورت‌حساب‌های پیوست و ارائه خدمات درمانی قانونی.
📍 این دعوا را در کدام شهر و کدام دادگاه طرح کنم؟ ←
پرسش‌های متداول
آیا میتوانم هزینههایی که در بیمارستان خصوصی پرداخت کردهام را از بیمه بگیرم؟
فقط تا سقف تعرفههای دولتی و طبق ضوابط سازمان بیمهگر قابل مطالبه است.
آیا برای طرح این دعوا باید حتماً وکیل داشته باشم؟
خیر، اما برای اثبات تعهد سازمان، داشتن وکیل متخصص مفید است.
اگر سازمان بگوید این بیماری در تعهد ما نیست چه کنم؟
باید به آییننامههای تعهدات بیمه استناد کنید و اگر واقعاً در تعهد است، در دادخواست خود به آن اشاره کنید.
آیا دیوان عدالت اداری می‌تواند سازمان را به پرداخت خسارت تأخیر تأدیه هم محکوم کند؟
رویه دیوان در این خصوص متفاوت است، اما معمولاً دیوان به اصل تعهد رسیدگی می‌کند.
راهنمای کامل: راهنمای جامع برقراری و دریافت مستمری بازنشستگی تامین اجتماعی ←
برای نمونهٔ دادخواست، قوانین، آرا و نظریاتِ این دعوا: صفحهٔ کاملِ دعوای اعتراض به عدم پرداخت بیمه درمانی ←
این متن با کمکِ هوش مصنوعی و گاه با کنترلِ کارشناس، به زبانِ ساده تهیه شده؛ برای پروندهٔ خودتان با وکیل مشورت کنید. گاه عبارت‌ها در هر پرونده معنای خاصِ خود را دارند و ممکن است خطا داشته باشد.