رای شماره ۶۳۱ مورخ ۱۳۹۸/۰۹/۳۰ هیأت تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری عدم ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب ۱۳۹۷

هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی شماره پــرونـــده : هـ ع/۹۷/۳۷۰۱ شماره دادنامه : ۹۸۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۰۶۳۱ تاریخ : ۳۰/۹/۹۸ شـاکــی : آقای … طرف شکایت : ۱- وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ۲- سازمان تامین اجتماعی ۳- سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح ۴- سازمان بیمه سلامت ایران ۵- کمیته امداد امام خمینی موضوع شکایت و خواسته : ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب مهر ماه ۱۳۹۷ شاکی د. ب. ط. دستگاه های فوق الذکر به خواسته ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر م. ب. : ماده ۳- بیمه نامه های پایه درمانی افراد دارنده بیش از یک پوشش بیمه ای به شرح زیر تعیین تکلیف می شود : ۳-۱-۴- پوشش هم زمان بیمه شدگان صندوق کارکنان دولت با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی آ) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که در دو سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی ، به عنوان بیمه شده حق بیمه پرداخت می نماید ، با حذف بیمه نامه سازمان تامین اجتماعی صورت می پذیرد. ب) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که هر دو نفر به عنوان بیمه شده اصـلی حق بیمه پرداخت می نماید و عـلاوه بر بیمه نامه درمان اجباری خویش ، به عنوان فرد تبعی (تبعی ۱ ، ۲ و ۳ ) از مزایای بیمه درمان سازمان دیگر استفاده می نمایند ، ب. ت. ب. پرداخت حق بیمه ، به عنوان بیمه شده اصلی ، با حذف دفترچه بیمه به عنوان بیمه شـده تبعی (تبعی ۱ ، ۲ و ۳) صورت می پذیرد. مثال ۱ : مرد به عنوان بیمه شده اصلی تامین اجتماعی دفترچه دارد و همسر ، کارمند دولت و به علاوه از طریق شوهر خویش ، دارای دفترچه تبعی تامین اجتماعی نیز است. در اینجا دفترچه تامین اجتماعی زن حذف می شود. مثال ۲ : مرد به عنوان بیمه شده اصلی ، دفترچه بیمه سلامت دارد و همسر ، بیمه شده تامین اجتماعی و علاوه از طریق شوهر خویش دارای دفترچه تبعی بیمه سلامت نیز است. در این جا دفترچه بیمه سلامت زن حذف می شود. ج) رفـع هم پوشـانی بیمه ای افـرادی که ( زن ، مرد ) هر یک به عـنوان تبعـی ۱ از سازمان بیمه سلامت یا سـازمان تامـین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه بیمه سازمان بیمه سلامت صورت می پذیرد. د) رفع هم پوشانی بیمه ای افرادی که ( زن ، مرد ) یکی از آنان به عنوان بیمه شده تبعی ۱ از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی ۲ از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی ۲ صورت می پذیرد. ه) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مرد که یکی از آنها به عنوان تبعی ۱ از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی ۳ از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی ۳ صورت می پذیرد. و) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که هر دو به عنوان تبعی ۲ از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه بیمه غیر مرتبط با کفالت قانونی صورت می پذیرد. ز) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی ۲ از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی ۳ از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی ۳ صورت می پذیرد. ح) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی ۳ از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند حذف دفترچه بیمه به انتخاب بیمه شده صورت می پذیرد. تبصره ۱ : در صورتی که مادر دارای حکم سرپرستی فرزندان باشد ، دفاتر بیمه ای صادره به واسطه پدر حذف می شود. تبصره ۲ : هم پوشانی افرادی که به عنوان بازماندگان بیمه شده متوفی مشمول تبصره ۱ ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند ، مصوب ۱۷ مهر ۱۳۹۲ می باشند و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نیستند ، با حذف بیمه نامه درمان تامین اجتماعی مشمول یکی از بیمه های صندوق روستاییان سـازمان بیمه سـلامت / صندوق بیمه ایرانیان ( بیمه سلامت همـگانی ) / صندوق سایر اقشار سـازمان بیمه سـلامت ایران می گردند. دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت : وفق بند ۲ ماده ۲ و ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی ، همسر ( زوجه ) جزو خانواده بیمه شده بوده و حق بهره مندی از مزایای مربوطه را دارد همچنین طبق قانون مدنی همسر (زن ) تابع مرد بوده و تامین هزینه های درمان وی بر عهده شوهر م. ب. ولی شیوه نامه مزبور در بند ۳-۱-۴ مخلاف قوانین مزبور بوده و اجازه استفاده زوجه از خدمات درمانی تامین اجتماعی را به تبع همسر از وی دریغ کرده است. در پاسخ به شکایت مذکور ، سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موجب لایحه شماره ۸۳۷/۱۰۷ مورخ ۱۳۹۸/۴/۲۶ به طور خلاصه توضیح داده است که : ۱- سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با این استدلال که شاکی بیمه شده تامین اجتماعی و همسرش بیمه شده بیمه سلامت بوده و هیچکدام بیمه شده آن سازمان نمی باشند ، دعوا را متوجه خود ندانسته است. ضمن اینکه در خصوص رفع همپوشانی بیمه ای زن و شوهری که هر دو به عنوان بیمه شده اصلی هستند و زن علاوه بر آن به عنوان فرد تبعی از مزایای بیمه درمانی همسرش علاوه بر بیمه درمانی نیروهای مسلح استفاده می کند ، انتخاب نوع بیمه را به خودشان واگذار کرده است. ۲- کمیته امداد امام خمینی نیز تصویب و اجرای شیوه نامه مورد شکایت را در اجرای بندهای (چ) و (ح) ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه دانسته است. ۳ و ۴ – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت دیوان با استناد به بندهای (چ) و (ح) ماده ۷۰ برنامه شششم توسعه و بند (د) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۷ که در بند ۲ قسمت (ج) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۸ تکرار شده است مصوبه مورد شکایت را در راستای اجرای قوانین مزبور و یکسان نمودن دریافت خدمات بیمه شدگان و ایجاد وحدت رویه بین سازمان ها و صندوق های بیمه ای دانسته اند. ۵- سازمان تامین اجتماعی به رغم ابلاغ ، لایحه دفاعیه ارسال نکرده است. نظریه تهیه کننده گزارش : هرچند وفق مواد ۱۱۰۶ و ۱۱۰۷ قانون مدنی در عقد دایم ، نفقه زن اعم از هزینه های درمانی و بهداشتی به عهده شوهر است و ب. ت. ب. مفاد بند ۲ ماده ۲ و ۵۸ قانون تامین اجتماعی ، همسر جزو افراد خانواده بیمه شده جهت استفاده از کمک های درمانی و بهداشتی م. ب. ولی بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع همپوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه ناظر به زمانی است که زوجین دارای بیش از یک دفترچه درمانی به ازای هر کدام می باشند. مقنن در بندهای (ح) و (چ) ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه بر ایجاد پایگاه اطلاعات بر خط بیمه شدگان درمان کشور و ایجاد وحدت رویه بین بیمه های درمانی ، صندوق ها و سازمان های بیمه ای در چارچوب قانون توسط دولت تصریح کرده است و دستگاه های طرف شکایت وفق قانون مزبور و تکلیف مقرر در بند (د) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۳۹۷ - که در بند (ج) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۳۹۸ تکرار شده است - اقدام به ارسال بر خط بیمه شدگان خود و به روز آوری پایگاه مزبور نموده اند و سازمان بیمه سلامت ایران نیز به تکلیف خویش در تدوین و ابلاغ شیوه نامه رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای همزمان دو سازمان بیمه گر پایه عمل کرده است. وفق مقرره مورد شکایت نیز یک دفترچه درمانی اضافی حذف می شود والا حق بیمه شده جهت بهره مندی از مزایای یکسان بیمه ای در امور درمانی و بهداشتی محفوظ م. ب. فلذا عقیده به رد شکایت دارم. تهیه کننده گزارش : محمد جواد انصاری رای هیات تخصصی اعضای محترم هیات تخصصی به اتفاق و ب. ت. ب. این که اولاً صدور شیوه نامه مورد شکایت خارج از حدود اختیار طرف شکایت نمی باشد و ثانیاً وفق بندهای (ح) و (چ) ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه، مقنن بر رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای توامان تاکید نموده است عقیده به رد شکایت دارند. رای صادره وفق بند (ب) ماده ۸۴ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری ظرف بیست روز از صدور از سوی رییس محترم دیوان یا ده نفر از قضات معزز دیوان قابل اعتراض م. ب.. رحیم باقری زیاری- رییس هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری text = matn.replace(regex, '$1'); $('#Div_1').html(text); if (parseInt(navigator.appVersion) $("a[name=copy_pre]").click(function () { range.selectNodeContents(el); sel.removeAllRanges(); sel.addRange(range); showNotification1(); }.box.comment-form .form-group { }fieldset { }.btncss{ رای شماره 631 مورخ 1398/09/30 هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری در این پرونده، شاکی درخواست ابطال بند 3-1-4 شیوه‌نامه رفع همپوشانی بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر پایه مصوب مهر ماه 1397 را دارد. بر اساس این بند، همپوشانی بیمه‌ای بین بیمه‌شدگان صندوق کارکنان دولت و سازمان تامین اجتماعی با حذف بیمه‌نامه سازمان تامین اجتماعی انجام می‌شود. شاکی استدلال کرده است که این بند با بند 2 ماده 2 و ماده 58 قانون تامین اجتماعی و همچنین قوانین مدنی مغایرت دارد، زیرا همسر به عنوان عضو خانواده بیمه‌شده حق بهره‌مندی از مزایای درمانی را دارد. از سوی دیگر، وزارت بهداشت و سایر نهادهای ذی‌ربط دفاع کرده‌اند که شیوه‌نامه مذکور در راستای بندهای (چ) و (ح) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه و بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال‌های 97 و 98 به منظور ایجاد وحدت رویه و حذف همپوشانی بیمه‌ای تدوین شده است. هیات تخصصی دیوان با تاکید بر اینکه صدور شیوه‌نامه خارج از حدود اختیارات نبوده و با قوانین مذکور همخوانی دارد، شکایت را رد کرده و رای به عدم ابطال بند مورد نظر صادر نموده است. این رای ظرف بیست روز قابل اعتراض است. شماره پرونده: ه- ع/97/3701 شماره دادنامه: 9809970906010631 تاریخ: 30/9/98 ب) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که هر دو نفر به عنوان بیمه شده اصلی حق بیمه پرداخت می‌نماید و علاوه بر بیمه نامه درمان اجباری خویش، به عنوان فرد تبعی (تبعی 1، 2 و 3) از مزایای بیمه درمان سازمان دیگر استفاده می نمایند، ب. ت. ب. پرداخت حق بیمه، به عنوان بیمه شده اصلی، با حذف دفترچه بیمه به عنوان بیمه شده تبعی (تبعی 1، 2 و 3) صورت می پذیرد. ج) رفع هم پوشانی بیمه ای افرادی که (زن، مرد) هر یک به عنوان تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه بیمه سازمان بیمه سلامت صورت می پذیرد. تبصره 2: هم پوشانی افرادی که به عنوان بازماندگان بیمه شده متوفی مشمول تبصره 1 ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند، مصوب 17 مهر 1392 می‌باشند و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نیستند، با حذف بیمه نامه درمان تامین اجتماعی مشمول یکی از بیمه های صندوق روستائیان سازمان بیمه سلامت / صندوق بیمه ایرانیان (بیمه سلامت همگانی) / صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران می گردند. دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت: وفق بند 2 ماده 2 و ماده 58 قانون تامین اجتماعی، همسر (زوجه) جزو خانواده بیمه شده بوده و حق بهره مندی از مزایای مربوطه را دارد همچنین طبق قانون مدنی همسر (زن) تابع مرد بوده و تامین هزینه های درمان وی بر عهده شوهر م. ب. ولی شیوه نامه مزبور در بند 3-1-4 مخالف قوانین مزبور بوده و اجازه استفاده زوجه از خدمات درمانی تامین اجتماعی را به تبع همسر از وی دریغ کرده است. در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجب لایحه شماره 837/107 مورخ 26/4/1398 به طور خلاصه توضیح داده است که: 1- سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با این استدلال که شاکی بیمه شده تامین اجتماعی و همسرش بیمه شده بیمه سلامت بوده و هیچکدام بیمه شده آن سازمان نمی‌باشند، دعوا را متوجه خود ندانسته است. ضمن اینکه در خصوص رفع همپوشانی بیمه ای زن و شوهری که هر دو به عنوان بیمه شده اصلی هستند و زن علاوه بر آن به عنوان فرد تبعی از مزایای بیمه درمانی همسرش علاوه بر بیمه درمانی نیروهای مسلح استفاده می کند، انتخاب نوع بیمه را به خودشان واگذار کرده است. 2- کمیته امداد امام خمینی نیز تصویب و اجرای شیوه نامه مورد شکایت را در اجرای بندهای (چ) و (ح) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه دانسته است. 3 و 4 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت دیوان با استناد به بندهای (چ) و (ح) ماده 70 برنامه شششم توسعه و بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال 97 که در بند 2 قسمت (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 98 تکرار شده است مصوبه مورد شکایت را در راستای اجرای قوانین مزبور و یکسان نمودن دریافت خدمات بیمه شدگان و ایجاد وحدت رویه بین سازمان ها و صندوق های بیمه ای دانسته اند. 5- سازمان تامین اجتماعی به رغم ابلاغ، لایحه دفاعیه ارسال نکرده است. نظریه تهیه کننده گزارش: هرچند وفق مواد 1106 و 1107 قانون مدنی در عقد دائم، نفقه زن اعم از هزینه های درمانی و بهداشتی به عهده شوهر است و ب. ت. ب. مفاد بند 2 ماده 2 و 58 قانون تامین اجتماعی، همسر جزو افراد خانواده بیمه شده جهت استفاده از کمک های درمانی و بهداشتی م. ب. ولی بند 3-1-4 شیوه نامه رفع همپوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه ناظر به زمانی است که زوجین دارای بیش از یک دفترچه درمانی به ازای هر کدام می‌باشند. مقنن در بندهای (ح) و (چ) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه بر ایجاد پایگاه اطلاعات بر خط بیمه شدگان درمان کشور و ایجاد وحدت رویه بین بیمه های درمانی، صندوق ها و سازمان های بیمه ای در چارچوب قانون توسط دولت تصریح کرده است و دستگاه های طرف شکایت وفق قانون مزبور و تکلیف مقرر در بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال 1397 - که در بند (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 1398 تکرار شده است - اقدام به ارسال بر خط بیمه شدگان خود و به روز آوری پایگاه مزبور نموده‌اند و سازمان بیمه سلامت ایران نیز به تکلیف خویش در تدوین و ابلاغ شیوه نامه رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای همزمان دو سازمان بیمه گر پایه عمل کرده است. وفق مقرره مورد شکایت نیز یک دفترچه درمانی اضافی حذف می‌شود والا حق بیمه شده جهت بهره مندی از مزایای یکسان بیمه ای در امور درمانی و بهداشتی محفوظ م. ب. فلذا عقیده به رد شکایت دارم. تهیه کننده گزارش: محمد جواد انصاری اعضای محترم هیات تخصصی به اتفاق و ب. ت. ب. این که اولاً صدور شیوه نامه مورد شکایت خارج از حدود اختیار طرف شکایت نمی‌باشد و ثانیاً وفق بندهای (ح) و (چ) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، مقنن بر رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای توامان تاکید نموده است عقیده به رد شکایت دارند. رای صادره وفق بند (ب) ماده 84 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری ظرف بیست روز از صدور از سوی رئیس محترم دیوان یا ده نفر از قضات معزز دیوان قابل اعتراض م. ب.. رحیم باقری زیاری- رئیس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری