معیار تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کار افتادگی

رأی شعبه دیوان عدالت اداری بنا به حکم قانونگذار در ماده 70 قانون تأمین اجتماعی و تبصره ذیل آن، بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج خود غیر قابل علاج تشخیص داده می‌‌شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند، هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد، از کارافتاده کلی شناخته می‌‌شود و جهت برقراری مستمری از کارافتادگی، ماده 75 قانون تأمین اجتماعی مقرر نموده: بیمه شده‌ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا به بیماری، حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری، منجر به از کارافتادگی باشد، پرداخت نموده باشد، در صورت از کارافتادگی حق استفاده از مستمری از کارافتادگی کلی غیر ناشی از کار ماهانه را خواهد داشت. بنابراین برای احراز شرایط قانونی جهت برقراری مستمری از کارافتادگی تعیین تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کارافتادگی ضروری است. طبق ماده 91 قانون تأمین اجتماعی و دادنامه شماره 79ـ 1/2/85 [17/2/85] هیأت عمومی دیوان عدالت اداری کمیسیون پزشکی صرفاً مجاز به تعیین درصد و میزان از کارافتادگی است و تعیین تاریخ شروع یا ابتلای بیماری منجر به از کارافتادگی خارج از صلاحیت کمیسیون پزشکی است. اما با امعان نظر در مفاد مقررات مزبور، تاریخ ابتلای بیمه شده به بیماری منجر به از کارافتادگی مشخص می‌‌گردد. به این معنی که از کارافتادگی یک فرایند است که با مراجعه بیمه شده بیمار به پزشک معالج خود و انجام معاینات پزشکی و اقدامات تشخیصی و آزمایشگاهی شروع و پس از اثبات ابتلا به بیماری و عدم بهبودی کامل یا نسبی وی، کمیسیون پزشکی در مورد میزان از کارافتادگی بیمار اظهار نظر می‌‌نماید. بر این پایه تاریخ ابتلای بیماری منجر به از کارافتادگی، اولین مراجعه بیمار به پزشک معالج خود محسوب می‌‌گردد و چنانچه مدرک و مستندی در مورد تاریخ اولین مراجعه به پزشک در دست نباشد، تاریخی که کمیسیون پزشکی ـ بر اساس بند الف ماده 70 قانون تأمین اجتماعی ـ درجه کاهش قدرت کار بیمه شده را شصت و شش درصد و یا بیشتر تعیین می‌‌نماید، و بیمار از کارافتاده شناخته می‌‌شود را می‌‌توان به عنوان تاریخ ابتلای بیماری منجر به از کارافتادگی تعیین نمود. بنا به مجموع مراتب فوق، خواسته شاکی وارد تشخیص، به تجویز ماده 13 قانون دیوان عدالت اداری ضمن صدور حکم الزام مشتکی عنه نسبت به تعیین تاریخ ابتلای به بیماری منجر به از کارافتادگی بر اساس ملاک‌های مذکور و تعیین تاریخ 9/8/81 به عنوان تاریخ ابتلا و شروع بیماری شاکی از سوی کمیسیون پزشکی ابطال می‌‌گردد. در مورد خواسته دیگر شاکی مبنی بر برقراری مستمری از کارافتادگی، با عنایت به ابطال تعیین تاریخ شروع بیماری از سوی کمیسیون پزشکی و الزام مشتکی عنه نسبت به تعیین تاریخ جدید ابتلا به بیماری منجر به از کارافتادگی بر اساس معیارهای مذکور و لزوم تطبیق تاریخ جدید با ماده 75 قانون تأمین اجتماعی و احراز شرایط قانونی از سوی مشتکی عنه، در وضعیت موجود قرار رد شکایت شاکی صادر و اعلام می‌گردد. رأی صادر شده قطعی است. رئیس شعبه 25 دیوان عدالت اداری ـ مستشار شعبه نوروزی ـ امینی فهرست شعبه دیوان عدالت اداری نقد رأی معیار تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کار افتادگی در تاریخ 6 دی‌ماه 1391، شعبه دیوان عدالت اداری به بررسی درخواستی پرداخت که شامل تعیین تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کارافتادگی و درخواست برقراری مستمری از کارافتادگی بود. بر اساس ماده 70 و تبصره آن از قانون تامین اجتماعی، بیمه‌شدگانی که به تشخیص پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شوند و دارای درجه کاهش قدرت کار 66 درصد یا بیشتر هستند، به عنوان از کارافتاده کلی شناخته می‌شوند. کمیسیون پزشکی مجاز به تعیین درصد از کارافتادگی است، اما تعیین تاریخ ابتلا به بیماری از صلاحیت آن خارج است. دیوان عدالت اداری ب. ت. ب. این نکته که تاریخ ابتلا به بیماری می‌تواند از تاریخ اولین مراجعه به پزشک معالج مشخص گردد، و با استناد به مستندات ارائه‌شده، حکم به ابطال تاریخ 9 آبان 1381 به عنوان تاریخ ابتلا صادر کرد و الزام به تعیین تاریخ جدید را بر عهده مرجع مربوطه قرار داد. با این حال، در خصوص درخواست دوم مبنی بر برقراری مستمری، ب. ت. ب. ابطال تاریخ شروع بیماری و نیاز به تطبیق تاریخ جدید با شرایط قانونی، درخواست شاکی رد شد. رای صادره قطعی است. تاریخ دادنامه قطعی: 1391/10/06 شماره دادنامه قطعی: --- پیام: تاریخ اولین مراجعه به پزشک، تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کارافتادگی محسوب می‌گردد و اگر این تاریخ مشخص نباشد، می‌توان تاریخی را که کمیسیون پزشکی، درجه کاهش قدرت کار بیمه شده را 66 % یا بیشتر تعیین کند، ملاک قرار داد. رای شعبه دیوان عدالت اداری بنا به حکم قانونگذار در ماده 70 قانون تامین اجتماعی و تبصره ذیل آن، بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج خود غیر قابل علاج تشخیص داده می‌شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند، هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد، از کارافتاده کلی شناخته می‌شود و جهت برقراری مستمری از کارافتادگی، ماده 75 قانون تامین اجتماعی مقرر نموده: بیمه شده‌ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا به بیماری، حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری، منجر به از کارافتادگی باشد، پرداخت نموده باشد، در صورت از کارافتادگی حق استفاده از مستمری از کارافتادگی کلی غیر ناشی از کار ماهانه را خواهد داشت. بنابراین برای احراز شرایط قانونی جهت برقراری مستمری از کارافتادگی تعیین تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کارافتادگی ضروری است. طبق ماده 91 قانون تامین اجتماعی و دادنامه شماره --- - 1/2/85 [ 17/2/85 ] هیات عمومی دیوان عدالت اداری کمیسیون پزشکی صرفا مجاز به تعیین درصد و میزان از کارافتادگی است و تعیین تاریخ شروع یا ابتلای بیماری منجر به از کارافتادگی خارج از صلاحیت کمیسیون پزشکی است. اما با امعان نظر در مفاد مقررات مزبور، تاریخ ابتلای بیمه شده به بیماری منجر به از کارافتادگی مشخص می‌گردد. به این معنی که از کارافتادگی یک فرایند است که با مراجعه بیمه شده بیمار به پزشک معالج خود و انجام معاینات پزشکی و اقدامات تشخیصی و آزمایشگاهی شروع و پس از اثبات ابتلا به بیماری و عدم بهبودی کامل یا نسبی وی، کمیسیون پزشکی در مورد میزان از کارافتادگی بیمار اظهار نظر می‌نماید. بر این پایه تاریخ ابتلای بیماری منجر به از کارافتادگی، اولین مراجعه بیمار به پزشک معالج خود محسوب می‌گردد و چنانچه مدرک و مستندی در مورد تاریخ اولین مراجعه به پزشک در دست نباشد، تاریخی که کمیسیون پزشکی - بر اساس بند الف ماده 70 قانون تامین اجتماعی - درجه کاهش قدرت کار بیمه شده را شصت و شش درصد و یا بیشتر تعیین می‌نماید، و بیمار از کارافتاده شناخته می‌شود را می‌توان به عنوان تاریخ ابتلای بیماری منجر به از کارافتادگی تعیین نمود. بنا به مجموع مراتب فوق، خواسته شاکی وارد تشخیص، به تجویز ماده 13 قانون دیوان عدالت اداری ضمن صدور حکم الزام مشتکی عنه نسبت به تعیین تاریخ ابتلای به بیماری منجر به از کارافتادگی بر اساس ملاک‌های مذکور و تعیین تاریخ 9/8/81 به عنوان تاریخ ابتلا و شروع بیماری شاکی از سوی کمیسیون پزشکی ابطال می‌گردد. در مورد خواسته دیگر شاکی مبنی بر برقراری مستمری از کارافتادگی، با عنایت به ابطال تعیین تاریخ شروع بیماری از سوی کمیسیون پزشکی و الزام مشتکی عنه نسبت به تعیین تاریخ جدید ابتلا به بیماری منجر به از کارافتادگی بر اساس معیارهای مذکور و لزوم تطبیق تاریخ جدید با ماده 75 قانون تامین اجتماعی و احراز شرایط قانونی از سوی مشتکی عنه، در وضعیت موجود قرار رد شکایت شاکی صادر و اعلام می‌گردد. رای صادر شده قطعی است. رئیس شعبه --- دیوان عدالت اداری - مستشار شعبه