قراردادهای بیمه، بیمه اتکایی، مدیریت ریسک، جبران خسارت و بازرگانی حمایتی
قرارداد مدیریت خدمات درمانی شخص ثالث
برون‌سپاری فرآیند پذیرش، ارزیابی صورت‌حساب‌های بیمارستانی، اسناد دندانپزشکی، صدور معرفی‌نامه‌های آنلاین و مدیریت شبکه درمان به شرکت‌های تخصصی TPA
⚠ در دستِ بهبودی
متنِ قرارداد
ماده ۱ – طرفین قرارداد
۱-۱. طرف اول: شرکت/سازمان [نام بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی] به شماره ثبت [شماره ثبت] و شناسه ملی [شناسه ملی] به نمایندگی [نام و نام خانوادگی نماینده] به سمت [سمت نماینده]، که از این پس در این قرارداد «بیمه‌گر» نامیده می‌شود، با اقامتگاه قانونی واقع در: [نشانی کامل طرف اول] و تلفن: [شماره تلفن].
۱-۲. طرف دوم: شرکت خدمات مدیریت درمان [نام شرکت TPA] (سهامی خاص/مسئولیت محدود) به شماره ثبت [شماره ثبت] و شناسه ملی [شناسه ملی] به نمایندگی [نام و نام خانوادگی مدیرعامل/مجاز] به سمت [سمت]، که از این پس در این قرارداد «شرکت TPA» نامیده می‌شود، با اقامتگاه قانونی واقع در: [نشانی کامل طرف دوم] و تلفن: [شماره تلفن].
تبصره ۱-۱: طرفین اقامتگاه قانونی خود را که در این ماده اعلام شده‌اند، به عنوان اقامتگاه رسمی و قانونی خود شناخته و هرگونه ابلاغیه، اخطاریه و مکاتبات از این طریق را کاملاً معتبر و نافذ می‌دانند.
تبصره ۱-۲: هر یک از طرفین موظف است در صورت تغییر اقامتگاه یا شماره تلفن خود، مراتب را ظرف مدت [تعداد] روز کاری کتباً به طرف مقابل اعلام نماید؛ در غیر این صورت، کلیه مکاتبات به نشانی سابق ابلاغ‌شده تلقی و ابلاغ قانونی محسوب می‌گردد.
۱-۳. امضاکنندگان این قرارداد اظهار می‌دارند که دارای اختیار تام جهت انعقاد این قرارداد از سوی شخصیت حقوقی متبوع خود بودهAnd و مسئولیت هرگونه عدم احراز سمت بر عهده شخص امضاکننده خواهد بود.
۱-۴. کلیه اسناد، مدارک، ووسترهای مالی و مکاتبات مبادله‌شده میان طرفین باید ممهور به مهر شرکت‌ها و با امضای مجاز طرفین باشد.
ماده ۲ – تعاریف
۲-۱. بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی: شخص حقوقی است که مسئولیت پوشش بیمه درمان تکمیلی بیمه‌شدگان را بر عهده داشته و اجرای بخش‌هایی از تعهدات خود را بر اساس این قرارداد به شرکت TPA برون‌سپاری می‌نماید.
۲-۲. شرکت TPA: شخص حقوقی متخصص در مدیریت خدمات درمان است که بر اساس این قرارداد، وظیفه پذیرش، ارزیابی، کارشناسی اسناد پزشکی، صدور معرفی‌نامه و مدیریت شبکه درمان را بر عهده دارد.
۲-۳. بیمه‌شده/مشمول: شخص حقیقی است که تحت پوشش بیمه درمان بیمه‌گر قرار داشته و مجاز به استفاده از خدمات موضوع این قرارداد می‌باشد.
۲-۴. مراکز درمانی طرف قرارداد: کلیه بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و سایر مراکز ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی که با شرکت TPA قرارداد همکاری منعقد نموده‌اند.
۲-۵. خدمات درمانی: کلیه خدمات تشخیصی، درمانی، دارویی، پاراکلینیکی و بیمارستانی که بر اساس شرایط بیمه‌نامه اصلی مشمول تعهدات بیمه‌گر می‌باشند.
۲-۶. خسارت درمانی: هزینه‌های پرداخت‌شده یا قابل پرداخت توسط بیمه‌شده یا مراکز درمانی در قبال دریافت خدمات درمانی مشمول پوشش بیمه‌ای.
۲-۷. معرفی‌نامه آنلاین: سند الکترونیکی یا کاغذی معتبری است که به صورت سیستمی توسط شرکت TPA جهت معرفی بیمه‌شده به مرکز درمانی صادر می‌گردد.
۲-۸. اسناد پزشکی: کلیه مدارک بالینی، صورت‌حساب‌های بیمارستانی، نسخ پزشک، جواب آزمایش‌ها و گواهی‌های لازم که حاکی از انجام خدمات درمانی برای بیمه‌شده است.
۲-۹. سایر اصطلاحات کلیدی: نامطمئن نامطمئن نامطمئن نامطمئن نامطمئن.
ماده ۳ – موضوع قرارداد
۳-۱. موضوع این قرارداد عبارت است از برون‌سپاری فرآیند مدیریت خدمات درمانی شخص ثالث و نظارت بر هزینه‌های درمان توسط شرکت TPA برای بیمه‌شدگان معرفی‌شده از سوی بیمه‌گر، شامل اهم خدمات زیر:
۱-۳. پذیرش و احراز هویت الکترونیکی یا حضوری بیمه‌شدگان به هنگام مراجعه به مراکز درمانی یا سامانه‌های ارزيابی.
۲-۳. صدور معرفی‌نامه‌های آنلاین و الکترونیکی جهت بستری و انجام خدمات پاراکلینیکی در مراکز درمانی طرف قرارداد بر اساس آیین‌نامه‌های مصوب.
۳-۳. ارزیابی، کارشناسی و رسیدگی فنی به اسناد و صورت‌حساب‌های بیمارستانی و اسناد دندانپزشکی ارسالی از سوی مراکز درمانی یا بیمه‌شدگان.
۴-۳. پرداخت خسارات درمانی تأییدشده به مراکز درمانی طرف قرارداد یا بیمه‌شدگان محترم مطابق با دستورالعمل‌های مالی توافق‌شده.
۵-۳. مدیریت، توسعه و نظارت بر شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد جهت ارائه خدمات بهینه به بیمه‌شدگان زیر پوشش.
۶-۳. ارائه گزارشات دوره‌ای، آماری و مالی دقیق و به‌موقع از روند هزینه‌ها و خسارت‌های پرداختی به بیمه‌گر.
۷-۳. راه‌اندازی و مدیریت سیستم پاسخگویی به سؤالات، پیگیری‌ها و شکایات بیمه‌شدگان و مراکز درمانی در خصوص پرونده‌های درمانی.
۸-۳. سایر خدمات توافق‌شده در پیوست‌های این قرارداد که جزء لاینفک آن محسوب می‌گردند.
تبصره ۳-۱: شرکت TPA متعهد می‌گردد کلیه خدمات موضوع این قرارداد را با رعایت بالاترین استانداردهای حرفه‌ای، قوانین جاری کشور و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران انجام دهد.
تبصره ۳-۲: حدود اختیارات شرکت TPA صرفاً در چارچوب مفاد این قرارداد و آیین‌نامه‌های اجرایی ابلاغ‌شده از سوی بیمه‌گر می‌باشد و هرگونه اقدام خارج از این حدود نیازمند کسب مجوز کتبی است.
ماده ۴ – مدت قرارداد
۴-۱. تاریخ شروع قرارداد از روز [تاریخ شروع] لای روز [تاریخ پایان] به مدت [تعداد] ماه تمام شمسی می‌باشد که در صورت توافق کتبی طرفین قابل تجدید یا تمدید خواهد بود.
۴-۲. شرایط تمدید: تمدید این قرارداد مستلزم توافق کتبی طرفین و الحاقیه امضاشده حداقل [تعداد] روز پیش از انقضای مدت قرارداد می‌باشد و ادامه کار بدون توافق کتبی فاقد وجاهت قانونی است.
تبصره ۴-۱: در صورت عدم توافق طرفین بر تمدید قرارداد، شرکت TPA موظف است تا زمان تعیین تکلیف نهایی پرونده‌های جریان‌یافته و تسویه حساب کامل اسناد معوق، به تعهدات خود برابر این قرارداد ادامه دهد.
۴-۳. زمان‌بندی اجرای تعهدات و مراحل مختلف برون‌سپاری بر اساس جدول زمان‌بندی پیوست شماره [شماره پیوست] خواهد بود که به تأیید طرفین رسیده است.
۴-۴. طرفین می‌توانند در صورت بروز شرایط خاص یا ضرورت‌های اجرایی، با توافق کتبی زمان اجرای برخی بندهای موضوع قرارداد را تعدیل نمایند.
ماده ۵ – مبلغ قرارداد و نحوه پرداخت
۵-۱. حق‌الزحمه و کارمزد شرکت TPA بابت حسن اجرای خدمات مدیریت درمان معادل [درصد]% از کل خسارت‌های پرداخت‌شده یا مبلغ ثابت مقطوع معادل [مبلغ به ریال] به ازای هر بیمه‌شده در ماه تعیین می‌گردد.
۵-۲. زمان‌بندی واریز حق‌الزحمه: بیمه‌گر موظف است پس از ارائه صورت‌وضعیت‌های ماهانه توسط شرکت TPA و تأیید ناظر قرارداد، ظرف مدت حداکثر [تعداد] روز کاری نسبت به واریز مبلغ کارمزد به شماره حساب اعلام‌شده اقدام نماید.
۵-۳. کسورات قانونی: از هر پرداخت صورت‌گرفته موضوع این قرارداد، کسورات قانونی از جمله مالیات بر ارزش افزوده و مالیات تکلیفی و سایر عوارض دولتی طبق قوانین جاری کشور کسرو به حساب مراجع ذی‌صلاح واریز می‌گردد.
۵-۴. شرایط تعدیل حق‌الزحمه: در صورت افزایش نرخ تورم اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران یا افزایش چشمگیر تعداد بیمه‌شدگان، نحوه تعدیل کارمزد شرکت TPA با توافق طرفین و الحاقیه جدید قابل بازنگری خواهد بود.
تبصره ۵-۱: تأخیر در پرداخت حق‌الزحمه شرکت TPA بیش از مهلت مقرر در این ماده، مشمول خسارت تأخیر تأدیه بر اساس نرخ روز بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.
۵-۵. کلیه هزینه‌های مالی، بانکی و کارمزدهای نقل و انتقال وجوه مربوط به پرداخت خسارت‌ها و حق‌الزحمه‌ها بر عهده [نام طرف مسئول هزینه بانکی] می‌باشد.
ماده ۶ – تعهدات طرف اول (بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی)
۱-۶. طرف اول مکلف است اطلاعات کامل، دقیق و به‌روز مربوط به بیمه‌شدگان تحت پوشش را در قالب فایل‌های الکترونیکی استاندارد یا از طریق سامانه‌های, متصل در اختیار طرف دوم قرار دهد. هرگونه تغییرات بعدی اعم از الحاقیه‌ها، حذف و اضافات باید بلافاصله به طرف دوم ابلاغ گردد.
۲-۶. طرف اول متعهد می‌گردد حق‌الزحمه مدیریت خدمات و کارمزدهای توافق‌شده را در مواعد مقرر و مطابق با شرایط مندرج در ماده ۵ این قرارداد به حساب طرف دوم واریز نماید. تأخیر در پرداخت حق‌الزحمه می‌تواند موجب تعلیق خدمات از سوی طرف دوم گردد.
۳-۶. طرف اول موظف است نهایت همکاری را با طرف دوم داشته باشد و مستندات، آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های فنی لازم جهت اجرای صحیح موضوع قرارداد را به موقع فراهم سازد.
۴-۶. نظارت بر حسن اجرای خدمات توسط طرف دوم از حقوق طرف اول است، اما این نظارت نباید به گونه‌ای باشد که مانع از روند
عادی فعالیت‌ها و استقلال حرفه‌ای شرکت TPA گردد.
۵-۶. در صورت توافق طرفین مبنی بر پرداخت خسارات درمانی به بیمه‌شدگان توسط طرف دوم، طرف اول مکلف است منابع مالی و مبالغ مربوط به خسارات را از پیش و طبق برنامه زمانی مشخص تأمین و به حساب مخصوص واریز نماید.
۶-۶. طرف اول ملزم به رعایت کامل اصول محرمانگی اطلاعات مربوط به سیستم‌ها، تعرفه‌ها و داده‌های اختصاصی طرف دوم می‌باشد و نباید آن‌ها را در اختیار اشخاص ثالث قرار دهد.
تبصره ۱-۶: مسئولیت قانونی ناشی از عدم صحت اطلاعات ارسالی بیمه‌شدگان منحصراً بر عهده طرف اول خواهد بود.
ماده ۷ – تعهدات طرف دوم (شرکت TPA)
۱-۷. طرف دوم متعهد می‌گردد کلیه خدمات موضوع قرارداد را با رعایت بالاترین استانداردهای حرفه‌ای، دقت لازم و کیفیت مطلوب به بیمه‌شدگان ارائه نماید.
۲-۷. طرف دوم ملزم به رعایت تمامی قوانین، مقررات، آیین‌نامه‌های بیمه‌ای و دستورالعمل‌های ابلاغی از سوی مراجع ذی‌صلاح قانونی و نظارتی می‌باشد.
۳-۷. طرف دوم متعهد به حفظ محرمانگی کامل اطلاعات پزشکی، شخصی و مالی بیمه‌شدگان بوده و نباید از آن‌ها سوءاستفاده نماید.
۴-۷. طرف دوم موظف است نسبت به ایجاد، توسعه و مدیریت شبکه کارآمد و مناسبی از مراکز درمانی طرف قرارداد اقدام نماید.
۵-۷. ارزیابی، رسیدگی و کارشناسی اسناد و صورت‌حساب‌های درمانی باید توسط کارشناسان خبره و با دقت کامل صورت پذیرد تا از هرگونه پرداخت اضافی جلوگیری شود.
۶-۷. در صورت توافق، طرف دوم مکلف است خسارت‌های درمانی تایید شده را در کوتاه‌ترین زمان ممکن به بیمه‌شدگان یا مراکز درمانی پرداخت نماید.
۷-۷. طرف دوم باید گزارش‌های دوره‌ای عملکرد، صورت‌های مالی و آمارهای مربوط به خسارات را به صورت منظم به طرف اول ارائه دهد.
۸-۷. ایجاد سیستم پاسخگویی فعال، تکریم ارباب رجوع و رسیدگی به شکایات بیمه‌شدگان از جمله وظایف لاینکف طرف دوم است.
۹-۷. طرف دوم ملزم به آموزش مستمر کارکنان خود و به‌روزرسانی زیرساخت‌های نرم‌افزاری و سخت‌افزاری مرتبط با موضوع قرارداد می‌باشد.
۱۰-۷. نگهداری ایمن کلیه اسناد، مدارک و سوابق پزشکی و مالی بیمه‌شدگان مطابق با قوانین جاری و مدت زمان مقرر بر عهده طرف دوم است.
تبصره ۱-۷: طرف دوم در برابر خسارات ناشی از تقصیر یا تخلف کارکنان خود در برابر طرف اول و بیمه‌شدگان مسئولیت مدنی دارد.
ماده ۸ – تضمین حسن انجام کار
۱-۸. به منظور تضمین حسن انجام تعهدات ناشM از این قرارداد، طرف دوم ملزم است همزمان با امضای قرارداد، مبلغ [ ] ریال معادل [ ] درصد از کل مبلغ قرارداد را به صورت [ضمانت‌نامه بانکی / وجه نقد] به عنوان تضمین حسن انجام کار به طرف اول تودیع نماید.
۲-۸. ضمانت‌نامه یاد شده باید دارای اعتبار یک ساله بوده و در صورت تمدید مدت قرارداد، به تشخیص طرف اول برای دوره‌های مشابه تمدید گردد.
۳-۸. در صورت تخلف طرف دوم از هر یک از تعهدات مندرج در این قرارداد یا ورود خسارت به طرف اول، پس از اعلام کتبی و عدم رفع نقص در مهلت مقرر، طرف اول حق دارد نسبت به ضبط تمام یا بخشی از وجه تضمین اقدام نماید.
۴-۸. ضمانت‌نامه حسن انجام کار پس از اتمام مدت قرارداد, تسویه حساب کامل مالی و تایید حسن انجام خدمات توسط طرف اول، ظرف مدت [ ] روز مسترد می‌گردد.
تبصره ۱-۸: سود حاصل از وجه نقد سپرده (در صورت اخذ) طبق توافق طرفین محاسبه خواهد شد.
ماده ۹ – نظارت و بازرسی
۱-۹. طرف اول یا نماینده قانونی وی حق دارد در تمامیمراتب اجرای قرارداد، بر نحوه ارائه خدمات، ارزیابی اسناد و عملکرد طرف دوم نظارت و بازرسی مستمر داشته باشد.
۲-۹. طرف دوم مکلف است همکاری لازم را با بازرسان یا ناظران اعزامی طرف اول به عمل آورد و دسترسی به کلیه دفاتر، اسناد، سوابق الکترونیکی و رایانه‌ای مرتبط را فراهم سازد.
۳-۹. چنانچه در جریان بازرسی‌ها، نقصی یا تخلفی مشاهده گردد، طرف اول مراتب را کتباً با ذکر مهلت جهت رفع نقص به طرف دوم اعلام می‌کند.
۴-۹. نظارت و بازرسی طرف اول رافع مسئولیت‌های قانونی و قراردادی طرف دوم نخواهد بود و حق نظارت محدودیتی در استقلال مدیریتی طرف دوم ایجاد نمی‌کند.
تبصره ۱-۹: هزینه‌های معمول بازرسی بر عهده طرف اول است، مگر اینکه بازرسی به دلیل تخلف اثبات‌شده طرف دوم ضروری شده باشد.
ماده ۱۰ – محرمانگی اطلاعات
۱-۱۰. طرفین توافق می‌کنند که کلیه اطلاعات فنی، مالی، تجاری، پزشکی، داده‌های بیمه‌شدگان و اسناد مبادله شده تحت این قرارداد، محرمانه تلقی گردد.
۲-۱۰. هیچ‌یک از طرفین مجاز نیستند اطلاعات محرمانه طرف مقابل را بدون کسب اجازه کتبی، برای اشخاص ثالث فاش کنند یا در خارج از موضوع قرارداد استفاده نمایند.
۳-۱۰. تعهدات مربوط به محرمانگی حتی پس از اتمام، فسخ یا اقاله این قرارداد نیز به مدت [ ] سال به قوت خود باقی خواهد ماند.
۴-۱۰. اطلاعاتی که به موجب حکم قطعی مراجع قضایی یا قانونی افشای آن‌ها الزامی باشد، از شمول این ماده مستثنی است، مشروط بر اینکه طرف افشا کننده بلافاصله طرف مقابل را مطلع سازد.
تبصره ۱-۱۰: نقض تعهدات محرمانگی علاوه بر پیگرد قانونی، موجب حق مطالبه خسارت قطعی برای طرف متضرر خواهد بود.
توضیحِ فیلدها:
• متن: متنِ کاملِ همان مواد، هر ماده در خطِ جدا
ماده ۱۱ – مسئولیت‌ها و جبران خسارت
۱-۱- طرف دوم (شرکت TPA) در قبال هرگونه اشتباه، خطا، سهو قلم، قصور، تقصیر یا تخلف کارکنان، عوامل و سیستم‌های نرم‌افزاری خود در فرآیند پذیرش، ارزیابی صورت‌حساب‌ها، اسناد دندانپزشکی و صدور معرفی‌نامه‌های آنلاین مسولیت مدنی و تضامنی داشته و ملزم به جبران کلیه خسارات مالی، حقوقی و اداری وارده به طرف اول یا بیمه‌شدگان میßاشد.
۲-۱- طرف اول (بیمه‌گر/بیمه‌گذار) نیز در قبال عدم انجام به‌موقع تعهدات مالی و تأخیر در تأدیه وجوه و صورت‌وضعیت‌های تأییدشده طبق جدول مالی این قرارداد، در برابر طرف دوم مسئول بوده و ملزم به پرداخت خسارت تأخیر تأدیه بر اساس نرخ رسمی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.
۳-۱- نحوه جبران خسارت بدین صورت است که پس از اعلام کتبی خسارت توسط زیان‌دیده و بررسی کارشناسان مرضی‌الطرفین یا واحد بازرسی طرف اول، مبلغ قطعی خسارت تعیین شده و طرف خاطی موظف است ظرف مدت حداکثر [ ] روز کاری از تاریخ اعلام قطعی، نسبت به واریز وجه خسارت به حساب اعلامی اقدام نماید.
۴-۱- تبصره: پرداخت خسارت توسط هر یک از طرفین رافع مسئولیت‌های قانونی آن‌ها در قبال تعهدات اصلی قرارداد نبوده و در صورت تکرار تخلفات، حق اعمال ضمانت‌اجراهای قانونی و فسخ قرارداد برای طرف مقابل محفوظ است.
۵-۱- طرفین اقرار می‌نمایند که سقف مسئولیت‌های مالی ناشی از خسارات غیرعمدی در این قرارداد حداکثر معادل سقف ضمانت‌حسن‌انجام‌کار یا تعهدات بیمه مسئولیت مدنی طرفین می‌باشد، مگر در موارد تقصیر عمده یا تخلف از قوانین آمره کشور.
۶-۱- هرگونه پرداخت اشتباه به مراکز درمانی یا بیمه‌شدگان به دلیل قصور یا عدم دقت سامانه‌های الکترونیکی طرف دوم، بلافاصله از مطالبات جاری یا تضمین‌های وی کسر و وصول خواهد شد.
ماده ۱۲ – فسخ قرارداد
۱-۱۲- هر یک از طرفین می‌توانند در صورت وقوع شرایط زیر، قرارداد را پیش از موعد قانونی فسخ نمایند: عدم انجام تعهدات اساسی و مفاد مندرج در قرارداد توسط طرف مقابل، ورشکستگی، انحلال، توقف فعالیت یا اعسار هر یک از طرفین، و همچنین نقض آشکار تعهدات مربوط به محرمانگی اطلاعات طبق ماده ۱۰ این قرارداد.
۲-۱۲- اعمال حق فسخ منوط به ارسال اخطار کتبی قبلی به طرف مقابل است؛ بدین صورت که متخلف باید ظرف مدت [ ] روز کاری از تاریخ ابلاغ اخطار، نسبت به جبران نقص و رفع تخلف اقدام نماید و در صورت انقضای مهلت و عدم اقدام مؤثر، فسخ قرارداد نافذ خواهد شد.
۳-۱۲- آثار فسخ قرارداد شامل تسویه حساب کامل مالی تا تاریخ فسخ، استرداد اسناد و مدارک و داده‌های متعلق به طرف اول، و محاسبه و پرداخت خسارات ناشی از نقض عهد بر اساس مواد مربوطه خواهد بود، بدون اینکه به حقوق مکتسبه طرفین لطمه‌ای وارد شود.
۴-۱۲- تبصره: در صورت فسخ قرارداد از سوی طرف اول به دلیل تخلفات اساسی طرف دوم، تضمین حسن انجام کار به عنوان خسارت تخلف از تعهدات به نفع طرف اول ضبط خواهد گردید.
۵-۱۲- فسخ قرارداد هیچ‌گونه تأثیری بر اعتبار تعهدات محرمانگی و مسئولیت‌های قانونی طرفین که ذاتاً تا زمان مشخصی پس از پایان قرارداد باقی می‌مانند، نخواهد داشت.
ماده ۱۳ – قوه قاهره (فورس ماژور)
۱-۱۳- قوه قاهره عبارت است از هرگونه واقعه خارجی، غیرقابل پیش‌بینی، غیرقابل دفع و اجتناب‌ناپذیر که خارج از اراده و کنترلreasonable طرفین قرارداد قرار داشته و مانع از اجرای تمام یا بخشی از تعهدات آن‌ها گردد، از قبیل زلزله، سیل، آتش‌سوزی مهیب، جنگ، اعتصابات عمومی سراسری، و مصوبات یا دستورات دولتیِ غیرقابل اجتناب.
۲-۱۳- بروز قوه قاهره موجب تعلیق اجرای تعهدات طرفین در حد میزان تاثیر آن واقعه خواهد شد و مدت زمان بروز فورس ماژور به مدت اجرای قرارداد اضافه می‌گردد، مشروط بر اینکه مانع مزبور استمرار داشته باشد.
۳-۱۳- طرفی کهدچار قوه قاهره می‌شود موظف است حداکثر ظرف مدت [ ] ساعت از تاریخ اطلاع از بروز واقعه، مراتب را به‌طور کتبی و با ارسال مستندات و مدارک مثبته به طرف مقابل اعلام نماید.
۴-۱۳- تبصره: عدم اطلاع‌رسانی به‌موقع در مهلت مقرر، موجب سلب حق استفاده از مزایای قوه قاهره برای طرف متخلف خواهد بود و وی مسئول جبران خسارات ناشیه از این تأخیر خواهد بود.
۵-۱۳- چنانچه وضعیت قوه قاهره بیش از [ ] روز متوالی ادامه یابد، هر یک از طرفین حق خواهند داشت با ارسال اخطار کتبی، قرارداد را بدون الزام به پرداخت خسارت فسخ نمایند.
ماده ۱۴ – حل اختلاف
۱-۱۴- کلیه اختلافات، دعاوی و ابهامات ناشی از تفسیر، اجرا یا اعتبار این قرارداد، ابتدا از طریق مذاکره مستقیم و سازش میان نمایندگان تام‌الاختیار طرفین در کمال حسن نیت حل و فصل خواهد گردید.
۲-۱۴- در صورتی که اختلافات فیمابین ظرف مدت [ ] روز از تاریخ طرح آن از طریق مذاکره حل نشود، موضوع اختلاف به داوری مرضی‌الطرفین ارجاع داده می‌شود که رای داور قطعی و برای طرفین لازم‌الاجرا خواهد بود. نامطمئن: نام داور یا مؤسسه داوری تخصصی.
۳-۱۴- در صورت عدم توافق بر سر تعیین داور یا در صورت تمایل هر یک از طرفین، مرجع صالح قانونی برای رسیدگی به دعاوی، مراجع قضایی دادگستری [شهر محل اقامت طرف اول/تهران] خواهد بود که با رعایت قوانین آمره جمهوری اسلامی ایران به دعوا رسیدگی می‌کنند.
۴-۱۴- تبصره: جریان اجرای تعهدات غیرمرتبط با موضوع اختلاف، در دوران تلاش برای حل اختلاف و داوری متوقف نشده و طرفین همچنان موظف به ادامه اجرای سایر مفاد قرارداد خواهند بود.
ماده ۱۵ – اقامتگاه قانونی و ابلاغ
۱-۱۵- اقامتگاه قانونی و مرکز اصلی فعالیت طرف اول عبارت است از: [نشانی کامل طرف اول] و اقامتگاه قانونی طرف دوم عبارت است از: [نشانی کامل طرف دوم] که کلیه مکاتبات، اخطاریه‌ها و اوراق رسمی به این نشانی‌ها ارسال می‌گردد.
۲-۱۵- هر یک از طرفین موظفند در صورت تغییر نشانی یا اقامتگاه قانونی خود، مراتب را ظرف مدت [ ] روز کتباً به طرف مقابل اطلاع دهند؛ در غیر این صورت، کلیه مکاتبات ارسالی به نشانی قبلی ابلاغ‌شده تلقی گردیده و از نظر قانونی کاملاً معتبر و نافذ است.
۳-۱۵- ابلاغ اوراق، مکاتبات و اخطاریه‌ها علاوه بر پست سفارشی، از طریق پست الکترونیکی رسمی یا شماره‌های نمابر اعلام‌شده در این قرارداد با اخذ رسید یا تاییدیه ارسال، دارای اعتبار قانونی ابلاغ کتبی خواهد بود.
۴-۱۵- تبصره: طرفین ملزم هستند شماره تلفن‌های همراه و پست‌های الکترونیکی مسئولین اجرایی خود را به یکدیگر اعلام نموده و هرگونه تغییر در آن‌ها را فوراً به‌روزرسانی نمایند.
توضیحِ فیلدها:
• متن: متنِ کاملِ همان مواد، هر ماده در خطِ جدا
ماده ۱۶ – موارد متفرقه
۱-۱۶. عدم واگذاری قرارداد به غیر: طرف دوم (شرکت TPA) به هیچ عنوان حق واگذاری تمام یا بخشی از حقوق و تعهدات ناشیه از این قرارداد را به اشخاص ثالث، اعم از حقیقی یا حقوقی، بدون کسب اجازه کتبی و قبلی از طرف اول ندارد. هرگونه واگذاری احتمالی بدون رعایت مفاد این بند فاقد اعتبار قانونی بوده و نقض صریح تعهدات قراردادی محسوب می‌گردد.
۲-۱۶. اصلاح و تغییر قرارداد: هرگونه اصلاح، تغییر، الحاق یا کس مفاد این قرارداد صرفاً با توافق کتبی و امضای مجاز نمایندگان قانونی طرفین معتبر بوده و تحت عنوان الحاقیه به این قرارداد ضمیمه می‌گردد. تبصره: مکاتبات عادی و ایمیل‌ها را نمی‌توان به عنوان اصلاحیه یا تغییر مفاد این قرارداد تلقی نمود.
۳-۱۶. نسخ قرارداد: این قرارداد در تعداد [ ] نسخه با اعتبار واحد و همسان تنظیم و امضا گردیده است و تمامی نسخ حکم واحد را دارند. در صورت بروز هرگونه تناقض میان نسخ، نسخه اصلی نگهداری شده نزد طرف اول ملاک عمل خواهد بود.
۴-۱۶. پیوست‌ها: کلیه پیوست‌ها، ضمائم، آیین‌نامه‌های اجرایی و دستورالعمل‌های ذکر شده در این قرارداد، جزء لاینفک آن محسوب شده و دارای اعتبار قانونی یکسان با متن اصلی قرارداد می‌باشند. تبصره: در صورت بروز تعارض میان متن قرارداد و پیوست‌ها، متن قرارداد مقدم خواهد بود.
ماده ۱۷ – امضا و تاریخ
این قرارداد در تاریخ [ ] در شهر [ ] در [ ] ماده و [ ] تبصره و در [ ] نسخه تنظیم گردید که پس از قرائت مفاد آن به امضای طرفین رسید و لازم‌الاجرا می‌باشد.
مهر و امضای طرف اول (بیمه‌گر/بیمه‌گذار):
نام و نام خانوادگی: [ ]
سمت: [ ]
تاریخ: [ ]
مهر و امضای طرف دوم (شرکت TPA):
نام و نام خانوادگی: [ ]
سمت: [ ]
تاریخ: [ ]
نکاتِ تنظیمِ این قرارداد
- مبنای حقوقی
- ماده ۱۰ قانون مدنی (اصل آزادی قراردادها) و آیین‌نامه شماره ۹۲ شورای عالی بیمه (آیین‌نامه مدیریت خدمات درمانی توسط شرکت‌های کمک‌رسان).
- نکاتِ کلیدی
- ۱. تعیین دقیق محدوده اختیارات TPA در صدور معرفی‌نامه (سقف مبلغ و نوع خدمات). ۲. الزام TPA به رعایت دقیق تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت برای جلوگیری از پرداخت خسارت مازاد. ۳. پیش‌بینی سازوکار نظارتی بیمه‌گر بر عملکرد TPA (حق بازرسی و حسابرسی). ۴. تعیین تکلیف مالکیت داده‌ها و اطلاعات بیمه‌شدگان (Data Ownership). ۵. تصریح بر مسئولیت مدنی TPA در قبال خطاهای احتمالی در ارزیابی اسناد که منجر به ضرر بیمه‌گر شود. ۶. تعیین تکلیف نحوه تسویه حساب در صورت فسخ قرارداد (تکلیف اسناد در جریان رسیدگی).
- بندهای پرخطر
- ۱. بند مربوط به «مسئولیت در قبال خطاهای ارزیابی»: اگر TPA به اشتباه خسارتی را تایید کند، باید مشخص باشد که آیا بیمه‌گر می‌تواند خسارت را از TPA مطالبه کند یا خیر. (راه حل: درج بند مسئولیت تضامنی یا جبران خسارت ناشی از تقصیر). ۲. بند «محرمانگی اطلاعات»: نشت اطلاعات بیمه‌شدگان می‌تواند تبعات سنگین حقوقی داشته باشد. (راه حل: درج وجه‌التزام سنگین برای نقض محرمانگی). ۳. بند «تعیین تعرفه‌ها»: عدم شفافیت در مورد اینکه کدام تعرفه (دولتی، خصوصی، یا تعرفه خاص بیمه‌گر) ملاک است، منبع اصلی اختلاف است. (راه حل: پیوست کردن جدول تعرفه‌های مورد توافق به قرارداد).
این متن با کمکِ هوش مصنوعی و گاه با کنترلِ کارشناس، به زبانِ ساده تهیه شده؛ برای پروندهٔ خودتان با وکیل مشورت کنید. گاه عبارت‌ها در هر پرونده معنای خاصِ خود را دارند و ممکن است خطا داشته باشد.
+ نمایشِ کاملِ مقدمه و توضیحاتِ پرامپت
# پرامپتِ تنظیمِ قرارداد مدیریت خدمات درمانی شخص ثالث (TPA)
**۱. نقش‌دهی به هوش مصنوعی:**
شما یک وکیل پایه یک دادگستری و متخصص تنظیم قرارداد هستید. وظیفه شما تنظیم یک قرارداد مدیریت خدمات درمانی شخص ثالث (TPA Agreement) است. این قرارداد باید حرفه‌ای، جامع، دقیق، و منطبق با قوانین و مقررات جمهوری اسلامی ایران باشد. در تنظیم قرارداد، به جزئیات حقوقی و فنی مربوط به مدیریت خدمات درمانی و بیمه توجه ویژه داشته باشید و از زبان حقوقی رسمی و بدون ابهام استفاده کنید.
**۲. چارچوب حقوقی حاکم:**
این قرارداد تابع قوانین و مقررات زیر است:
* **قانون مدنی جمهوری اسلامی ایران:** به ویژه مواد مربوط به عقود معین و نامعین (ماده ۱۰)، شرایط صحت معاملات (ماده ۱۹۰)، و قواعد عمومی قراردادها.
* **قانون تجارت جمهوری اسلامی ایران:** در صورتی که طرفین شرکت تجاری باشند.
* **قانون بیمه مصوب ۱۳۱۶ و اصلاحات بعدی:** به ویژه مواد مربوط به ماهیت قرارداد بیمه، تعهدات بیمه‌گر و بیمه‌گذار.
* **قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری مصوب ۱۳۵۰ و اصلاحات بعدی:** در خصوص نظارت بر فعالیت‌های بیمه‌ای.
* **قانون برنامه و بودجه کشور:** در خصوص نظام فنی و اجرایی طرح‌ها و پروژه‌ها (در صورت لزوم).
* **قوانین و مقررات سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:** در خصوص استانداردهای خدمات درمانی و دارویی.
* **قوانین و مقررات سازمان تأمین اجتماعی و سایر صندوق‌های بیمه‌ای:** در صورت ارتباط با موضوع قرارداد.
* **قانون مالیات‌های مستقیم:** در خصوص تکالیف مالیاتی طرفین.
* **قانون کار:** در صورتی که قرارداد شامل تعهداتی در قبال کارکنان باشد.
* **آیین‌نامه‌ها و بخشنامه‌های شورای عالی بیمه و بیمه مرکزی ایران:** به ویژه در خصوص شرایط عمومی بیمه‌نامه‌ها، تعرفه‌های خدمات درمانی و نحوه فعالیت شرکت‌های TPA.
* **ماهیت حقوقی:** این قرارداد از نوع عقود معین (اجاره اشخاص/خدمات) یا نامعین (ماده ۱۰ قانون مدنی) است. لزوم ثبت رسمی برای این قرارداد وجود ندارد، اما برای اعتبار بیشتر و تسهیل اثبات، گواهی امضا یا ثبت در دفتر اسناد رسمی توصیه می‌شود. جنبه‌های مالیاتی شامل مالیات بر ارزش افزوده و مالیات عملکرد برای شرکت TPA و در صورت لزوم، کسورات قانونی (مانند حق بیمه تأمین اجتماعی) در پرداخت‌ها باید مد نظر قرار گیرد.
**۳. اطلاعات لازم (جاهای خالی):**
**الف. اطلاعات طرفین:**
* **طرف اول (شرکت بیمه/بیمه‌گذار اصلی):**
* [[نام کامل شرکت/مؤسسه بیمه]]
* [[شماره ثبت شرکت]]
* [[شناسه ملی]]
* [[کد اقتصادی]]
* [[آدرس دقیق اقامتگاه قانونی]]
* [[شماره تلفن]]
* [[شماره فکس]]
* [[آدرس ایمیل]]
* [[نام و نام خانوادگی نماینده قانونی/مدیرعامل]]
* [[سمت نماینده قانونی]]
* [[شماره ملی نماینده قانونی]]
* **طرف دوم (شرکت TPA):**
* [[نام کامل شرکت TPA]]
* [[شماره ثبت شرکت]]
* [[شناسه ملی]]
* [[کد اقتصادی]]
* [[آدرس دقیق اقامتگاه قانونی]]
* [[شماره تلفن]]
* [[شماره فکس]]
* [[آدرس ایمیل]]
* [[نام و نام خانوادگی نماینده قانونی/مدیرعامل]]
* [[سمت نماینده قانونی]]
* [[شماره ملی نماینده قانونی]]
**ب. اطلاعات موضوع قرارداد:**
* [[نوع خدمات درمانی تحت پوشش (مثلاً: بستری، سرپایی، دندانپزشکی، پاراکلینیکی، دارو و...)]]
* [[محدوده جغرافیایی ارائه خدمات (مثلاً: سراسر کشور، استان‌های خاص، شهر خاص)]]
* [[تعداد تقریبی بیمه‌شدگان/مشمولین خدمات]]
* [[نام و مشخصات بیمه‌نامه اصلی (در صورت وجود) که این خدمات را پوشش می‌دهد]]
* [[سقف تعهدات کلی بیمه‌نامه اصلی (به عدد و حروف)]]
* [[سقف تعهدات TPA در هر مورد (در صورت لزوم به تفکیک)]]
**ج. اطلاعات مدت قرارداد:**
* [[تاریخ شروع قرارداد (روز، ماه، سال)]]
* [[مدت قرارداد (به عدد و حروف، مثلاً یک سال شمسی)]]
* [[تاریخ پایان قرارداد (روز، ماه، سال)]]
**د. اطلاعات مبلغ و نحوه پرداخت:**
* [[مبلغ حق‌الزحمه/کارمزد شرکت TPA (به عدد و حروف، واحد پول) به ازای هر نفر/هر پرونده/درصد از خسارت/مبلغ ثابت ماهانه]]
* [[نحوه محاسبه حق‌الزحمه (مثلاً: درصدی از خسارات پرداختی، مبلغ ثابت به ازای هر بیمه‌شده، ترکیبی)]]
* [[زمان‌بندی پرداخت حق‌الزحمه (مثلاً: ماهانه، فصلی، پس از تأیید اسناد)]]
* [[شماره حساب بانکی طرف دوم جهت واریز وجه]]
* [[نام بانک و شعبه]]
* [[مبلغ پیش‌پرداخت (در صورت وجود، به عدد و حروف و واحد پول)]]
* [[شرایط تعدیل حق‌الزحمه (در صورت وجود)]]
**ه. اطلاعات تضمین‌ها و وثایق:**
* [[نوع تضمین حسن انجام کار (مثلاً: ضمانت‌نامه بانکی، چک، سفته، واریز نقدی)]]
* [[مبلغ تضمین حسن انجام کار (به عدد و حروف و واحد پول)]]
* [[مدت اعتبار تضمین]]
* [[شرایط استرداد تضمین]]
**و. اطلاعات حل اختلاف:**
* [[نام و مشخصات داور مرضی‌الطرفین (در صورت توافق)]]
* [[تعداد داوران (یک یا سه نفر)]]
* [[مرجع صالح قضایی در صورت عدم توافق بر داوری (مثلاً: دادگاه‌های عمومی تهران)]]
**ز. اطلاعات خاص:**
* [[فهرست پیوست‌های قرارداد (مثلاً: فهرست مراکز درمانی طرف قرارداد TPA، تعرفه‌های خدمات، نمونه فرم‌ها، آیین‌نامه‌های داخلی)]]
* [[سقف ریالی اختیارات TPA در تأیید و پرداخت خسارت بدون نیاز به تأیید بیمه‌گر (به عدد و حروف)]]
* [[مدت زمان لازم برای بررسی و تأیید اسناد توسط TPA (مثلاً: ۷ روز کاری)]]
* [[مدت زمان لازم برای پرداخت خسارت به مراکز درمانی/بیمه‌شدگان توسط TPA پس از تأیید (مثلاً: ۱۵ روز کاری)]]
* [[نحوه دسترسی بیمه‌گر به اطلاعات و گزارشات TPA (مثلاً: پورتال آنلاین، گزارشات ماهانه)]]
**۴. ساختار کامل قرارداد:**
قرارداد باید شامل مواد و بندهای زیر باشد:
[بندهای قرارداد در ادامه، هر کدام جدا]
**۵. شرط‌های پیشنهادی اختیاری:**
* **شرط ۱: جریمه تأخیر در پرداخت خسارت توسط TPA:** در صورتی که TPA مسئول پرداخت خسارت به مراکز درمانی/بیمه‌شدگان باشد و تأخیر در پرداخت منجر به جریمه یا نارضایتی شود، می‌توان شرطی برای جریمه TPA در نظر گرفت.
* **شرط ۲: پاداش عملکرد (Performance Bonus):** در صورت دستیابی TPA به اهداف مشخصی مانند کاهش هزینه‌ها، افزایش رضایت بیمه‌شدگان یا سرعت عمل بالا، می‌توان پاداشی برای آن در نظر گرفت.
* **شرط ۳: بیمه مسئولیت حرفه‌ای TPA:** الزام TPA به اخذ بیمه مسئولیت حرفه‌ای برای پوشش خسارات ناشی از اشتباهات و قصور احتمالی.
* **شرط ۴: دوره آزمایشی:** تعیین یک دوره آزمایشی برای قرارداد و امکان فسخ آسان‌تر در این دوره.
* **شرط ۵: حق فسخ یک‌طرفه با اطلاع قبلی:** در صورت نیاز به انعطاف‌پذیری بیشتر، می‌توان حق فسخ یک‌طرفه با اطلاع قبلی (مثلاً سه ماهه) را برای هر یک از طرفین پیش‌بینی کرد.
* **شرط ۶: استفاده از نرم‌افزار و پلتفرم اختصاصی:** در صورتی که TPA از نرم‌افزار یا پلتفرم خاصی استفاده می‌کند، شرایط دسترسی، مالکیت داده‌ها و امنیت آن را مشخص کند.
**۶. نکات و هشدارهای مهم:**
* **ریسک‌های رایج:**
* **عدم شفافیت در تعهدات:** عدم وضوح در شرح وظایف و مسئولیت‌های هر طرف می‌تواند منجر به اختلاف شود.
* **مشکلات در مدیریت شبکه درمانی:** عدم توانایی TPA در جذب و مدیریت مراکز درمانی با کیفیت.
* **سوءاستفاده از اطلاعات:** نقض محرمانگی اطلاعات بیمه‌شدگان.
* **تأخیر در پرداخت‌ها:** تأخیر در پرداخت خسارات می‌تواند به نارضایتی بیمه‌شدگان و مراکز درمانی منجر شود.
* **عدم تطابق با مقررات:** عدم رعایت آیین‌نامه‌ها و بخشنامه‌های بیمه مرکزی.
* **اشتباهات متداول:**
* عدم پیش‌بینی سازوکار دقیق برای نظارت بیمه‌گر بر عملکرد TPA.
* عدم تعیین سقف اختیارات مالی و عملیاتی TPA.
* نادیده گرفتن جنبه‌های مالیاتی و بیمه‌ای قرارداد.
* عدم تعریف دقیق فرآیندهای کاری و زمان‌بندی‌ها.
* **باطل یا غیرقابل استناد:** هرگونه شرطی که خلاف قوانین آمره باشد (مانند سلب کامل مسئولیت TPA در قبال قصور عمدی) یا منجر به تضییع حقوق اساسی بیمه‌شدگان شود، باطل و غیرقابل استناد است.
* **ضرورت ثبت رسمی/گواهی امضا/کد رهگیری:** اگرچه ثبت رسمی الزامی نیست، اما برای افزایش اعتبار و سهولت در اثبات، گواهی امضا در دفاتر اسناد رسمی توصیه می‌شود. در صورت لزوم، کد رهگیری از سامانه ثبت قراردادها (در صورت وجود) نیز می‌تواند اخذ شود.
* **جنبه‌های مالیاتی و بیمه‌ای:** شرکت TPA مشمول مالیات بر درآمد و ارزش افزوده است. پرداخت حق‌الزحمه به TPA ممکن است مشمول کسورات قانونی (مانند مالیات تکلیفی و حق بیمه تأمین اجتماعی در صورت شمول) باشد که باید در قرارداد به آن اشاره شود.
**۷. دستورالعمل به هوش مصنوعی:**
در صورتی که هر یک از اطلاعات درخواستی در بخش "۳. اطلاعات لازم" توسط کاربر ارائه نشد، از حدس زدن خودداری کرده و از کاربر بخواهید که اطلاعات مربوطه را تکمیل کند. پس از تنظیم قرارداد، یک فهرست بازبینی (چک‌لیست) از موارد مهمی که کاربر باید قبل از امضا بررسی کند، ارائه دهید.
**۸. قالب خروجی مطلوب:**
قرارداد باید به زبان فارسی رسمی و حقوقی، با ماده‌بندی شماره‌دار و بندهای فرعی، اعداد به عدد و حروف (در موارد لازم)، و با رعایت اصول نگارش حقوقی تنظیم شود. هرگونه ابهام باید رفع گردد و قرارداد باید کاملاً روشن و صریح باشد.
بند 1
بررسی تخصصی این بندطرفین قرارداد
* **ماده ۱: طرفین قرارداد**
* ۱.۱. مشخصات کامل طرف اول (بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی)
* ۱.۲. مشخصات کامل طرف دوم (شرکت TPA)
بند 2
بررسی تخصصی این بندتعاریف
* **ماده ۲: تعاریف**
* ۲.۱. بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی
* ۲.۲. شرکت TPA
* ۲.۳. بیمه‌شده/مشمول
* ۲.۴. مراکز درمانی طرف قرارداد
* ۲.۵. خدمات درمانی
* ۲.۶. خسارت درمانی
* ۲.۷. معرفی‌نامه آنلاین
* ۲.۸. اسناد پزشکی
* ۲.۹. سایر اصطلاحات کلیدی
بند 3
بررسی تخصصی این بندموضوع قرارداد
* **ماده ۳: موضوع قرارداد**
* ۳.۱. شرح دقیق خدمات مدیریت درمانی شامل:
* پذیرش و احراز هویت بیمه‌شدگان
* صدور معرفی‌نامه‌های آنلاین
* ارزیابی و کارشناسی اسناد و صورت‌حساب‌های درمانی
* پرداخت خسارات درمانی به مراکز درمانی یا بیمه‌شدگان (در صورت توافق)
* مدیریت شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد
* ارائه گزارشات و اطلاعات به بیمه‌گر
* پاسخگویی به سؤالات و شکایات بیمه‌شدگان
* سایر خدمات توافق شده
بند 4
بررسی تخصصی این بندمدت قرارداد
* **ماده ۴: مدت قرارداد**
* ۴.۱. تاریخ شروع و پایان
* ۴.۲. شرایط تمدید (در صورت توافق)
بند 5
بررسی تخصصی این بندمبلغ قرارداد و نحوه پرداخت
* **ماده ۵: مبلغ قرارداد و نحوه پرداخت**
* ۵.۱. حق‌الزحمه/کارمزد شرکت TPA و نحوه محاسبه آن
* ۵.۲. زمان‌بندی واریز حق‌الزحمه
* ۵.۳. کسورات قانونی (مالیات، بیمه)
* ۵.۴. شرایط تعدیل حق‌الزحمه (در صورت وجود)
بند 6
بررسی تخصصی این بندتعهدات طرف اول (بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی)
* **ماده ۶: تعهدات طرف اول (بیمه‌گر/بیمه‌گذار اصلی)**
* ۶.۱. ارائه اطلاعات کامل و به‌روز بیمه‌شدگان
* ۶.۲. پرداخت به موقع حق‌الزحمه TPA
* ۶.۳. همکاری و ارائه مستندات لازم
* ۶.۴. نظارت بر عملکرد TPA
* ۶.۵. پرداخت مبالغ مربوط به خسارات درمانی به TPA (در صورت توافق بر پرداخت توسط TPA)
* ۶.۶. رعایت محرمانگی اطلاعات
بند 7
بررسی تخصصی این بندتعهدات طرف دوم (شرکت TPA)
* **ماده ۷: تعهدات طرف دوم (شرکت TPA)**
* ۷.۱. ارائه خدمات موضوع قرارداد با دقت و کیفیت مطلوب
* ۷.۲. رعایت قوانین و مقررات مربوطه
* ۷.۳. حفظ محرمانگی اطلاعات بیمه‌شدگان و بیمه‌گر
* ۷.۴. ایجاد و مدیریت شبکه مراکز درمانی مناسب
* ۷.۵. ارزیابی دقیق و کارشناسی اسناد درمانی
* ۷.۶. پرداخت به موقع خسارات (در صورت توافق)
* ۷.۷. ارائه گزارشات دوره‌ای و دسترسی به اطلاعات
* ۷.۸. پاسخگویی به شکایات و سؤالات
* ۷.۹. آموزش و به‌روزرسانی کارکنان
* ۷.۱۰. نگهداری اسناد و مدارک
بند 8
بررسی تخصصی این بندتضمین حسن انجام کار
* **ماده ۸: تضمین حسن انجام کار**
* ۸.۱. نوع و مبلغ تضمین
* ۸.۲. شرایط ضبط و استرداد تضمین
بند 9
بررسی تخصصی این بندنظارت و بازرسی
* **ماده ۹: نظارت و بازرسی**
* ۹.۱. حق نظارت بیمه‌گر بر عملکرد TPA
* ۹.۲. دسترسی به مدارک و سوابق
بند 10
بررسی تخصصی این بندمحرمانگی اطلاعات
* **ماده ۱۰: محرمانگی اطلاعات**
* ۱۰.۱. تعهد طرفین به حفظ محرمانگی کلیه اطلاعات محرمانه
* ۱۰.۲. استثنائات محرمانگی
بند 11
بررسی تخصصی این بندمسئولیتها و جبران خسارت
* **ماده ۱۱: مسئولیت‌ها و جبران خسارت**
* ۱۱.۱. مسئولیت TPA در قبال اشتباهات و قصور
* ۱۱.۲. مسئولیت بیمه‌گر در قبال عدم انجام تعهدات
* ۱۱.۳. نحوه جبران خسارت
بند 12
بررسی تخصصی این بندفسخ قرارداد
* **ماده ۱۲: فسخ قرارداد**
* ۱۲.۱. موارد فسخ از سوی هر یک از طرفین (مثلاً: عدم انجام تعهدات اساسی، ورشکستگی، نقض محرمانگی)
* ۱۲.۲. مهلت اخطار فسخ
* ۱۲.۳. آثار فسخ
بند 13
بررسی تخصصی این بندقوه قاهره (فورس ماژور)
* **ماده ۱۳: قوه قاهره (فورس ماژور)**
* ۱۳.۱. تعریف قوه قاهره
* ۱۳.۲. تعلیق تعهدات در صورت بروز قوه قاهره
* ۱۳.۳. اطلاع‌رسانی و مهلت
بند 14
بررسی تخصصی این بندحل اختلاف
* **ماده ۱۴: حل اختلاف**
* ۱۴.۱. مذاکره و سازش
* ۱۴.۲. داوری (در صورت توافق)
* ۱۴.۳. مرجع قضایی صالح
بند 15
بررسی تخصصی این بنداقامتگاه قانونی و ابلاغ
* **ماده ۱۵: اقامتگاه قانونی و ابلاغ**
* ۱۵.۱. آدرس‌های قانونی طرفین
* ۱۵.۲. نحوه ابلاغ مکاتبات
بند 16
بررسی تخصصی این بندموارد متفرقه
* **ماده ۱۶: موارد متفرقه**
* ۱۶.۱. عدم واگذاری قرارداد به غیر
* ۱۶.۲. اصلاح و تغییر قرارداد
* ۱۶.۳. نسخ قرارداد (تعداد نسخ و اعتبار یکسان)
* ۱۶.۴. پیوست‌ها (جزء لاینفک قرارداد)
بند 17
بررسی تخصصی این بندامضا و تاریخ
* **ماده ۱۷: امضا و تاریخ**