نیازهای حقوقی › درخواست ها › درخواست های خانوادگی
شکوائیه در خصوص سقط جنین به سبب ایراد ضرب عمدی توسط شوهر
تاریخ :
شماره :
کلاسه پرونده :
بسمه تعالی
دادگستری کل استان ..........................
شکواییه صفحه اول
مذهب
تابعیت
وضعیت تاهل
میزان تحصیلات
شغل
تاریخ تولد
نام پدر
نام و نام خانوادگی
شـا کی
پیام نگار (ایمیل)
تلفن همراه
تلفن ثابت(باکدشهر)
شماره ملی
محل صدور
شماره شناسنامه
نشانی دقیق :
کد پستی :
پیام نگار (ایمیل)
تلفن همراه
تلفن ثابت(باکدشهر)
شماره ملی
نام پدر
نام و نام خانوادگی
وکیل/ نماینده قانونی
شماره پروانه وکالت یا نامه :
سمت :
نشانی دقیق :
کد پستی:
نشانی :
شماره تلفن:
نام پدر:
نام :
مشخصات و نشانی
مشتکی عنه / مظنون
نام خانوادگی :
موضوع شکایت : شکوائیه در خصوص سقط جنین به سبب ایراد ضرب عمدی توسط شوهر
به شرح پیوست
شکایت
میزان ضرر و زیان مورد مطالبه:
تاریخ وقوع جرم: / /
ساعت :
محل وقوع جرم:
امضاء یا اثر انگشت شاکی
مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله
ادله وقوع جرم
ارجاع
توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود.
توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود.
تاریخ :
شماره :
کلاسه پرونده :
بسمه تعالی
دادگستری کل استان :..........
شرح شکایت صفحه دوم
ریاست محترم مجتمع قضائی ...
احتراماً به استحاضر می رساند:
1- این جانبه ... (شاکیه دعوی) مطابق عقد نامۀ رسمی ازدواج شمارۀ ... تنظیمی در دفترخانه ازدواج شماره ... زوجۀ شرعی و دائمی آقای ... می باشم.
2- اکنون مدت ... سال از آغاز زندگی مشترکمان می گذرد.
3- نامبرده، مدتی قبل به علت بروز اختلاف جزئی فی مابین این جانبان، متأسفانه به نحو غیر انسانی و غیر اخلاقی مرا مورد حمله و ضرب و شتم قرار داده و عامداً با وارد نمودن ضرباتی به شکم این جانبه سبب خونریزی و در نهایت مرگ جنین سه ماهه ام شد.
4- لذا، نظر به مراتب یاد شده، ضمن درخواست صدور دستور ارجاع امر به پزشکی قانونی، تقاضای رسیدگی، تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به استناد ماده 622 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 دارم.
نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی