داد خواست تعیین تکلیف زندگی خانوادگی

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تعیین تکلیف زندگی خانوادگی به انضمام کلیه خسارات قانونی دلایل و منضمات دادخواست - کپی مصدق: 1- عقدنامه 2- استشهادیه ، "3-مدرک مورد نیاز دیگر" شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: اینجانب/اینجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره مورخ دفترخانه شماره نام شهرستان عقد ازدواج دائم منعقد کرده‌ایم. نظر به اینکه خوانده از تاریخ اینجانب/اینجانبه را ترک نموده و از انجام وظایف شرعی و قانونی خودداری کرده است فلذا مستنداً به فصل هشتم از باب اول کتاب هفتم (در نکاح و ...) مواد 1102 الی 1108 و 1114 قانون مدنی صدور حکم بر تعیین تکلیف اینجانب/ و فرزندان مشترک را به انضمام جمیع خسارات و هزینة دادرسی در حق اینجانب/اینجانبه مورد استدعاست. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت