شکواییه در خصوص جعل اسکناس و استفاده از آن

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساندمشتکی عنه دو روز قبل به طلافروشی اینجانب مراجعه نموده و یک گردنبند طلا و یک انگشتر برلیان به مبلغ 15000000 ریال خریداری نموده است و وجه آن را به صورت ۱۵ دسته 100000تومانی به اینجانب داده است با مراجعه به بانک جهت واریز مبلغ موصوف به حساب متوجه شده‌ام که اسکناس‌ها جعلی می باشد.لذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده ۵۲۶ قانون مجازات اسلامی و تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشارالیه دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی