داد خواست صدور حکم اعسار از پرداخت محکوم به

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن اعسار از پرداخت محکوم ٌ به / و تقاضای تقسیط آن دلایل و منضمات دادخواست 1- فیش حقوقی صادره از سازمان متبوع، 2-کپی مصدق استشهادیه با امضای حداقل دونفر ،3- شهادت شهود، 4- دادنامه شماره صادره از شعبه دادگاه عمومی " نام شهرستان " شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: اینجانب حسب دادنامه شماره مورخ صادره از شعبه دادگاه عمومی شهرستان به پرداخت مبلغ ریال در حق آقای/ خانم محکوم گردیده ام نظر به مشکلات متعدد/ عدم دسترسی با توجه به مستندات تقدیمی صدور حکم به اعسار از پرداخت مبلغ محکومٌ به/ تقسیط مبلغ محکومٌ به مستنداً به ماده 3 قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی 1377 مورد استدعاست. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت