شکواییه خیانت در امانت

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : ۱-مشتکی عنه که تاجر فرش است و در نشانی فوق مغازه فرش فروشی دارد دو تخته قالی کاشان را با مشخصات تفصیلی مضبوط در رسیدی که فتوکپی آن ضمیمه است ،به منظور فروش و ایصال وجه آن به بنده ،از این جانب گرفته است. ۲-علی رغم گذشتن ۶ ماه از تاریخ تسلیم فرش ها به وی ،از پرداخت وجه آن ها یا استرداد شان خودداری می کند. ۳-اینجانب استرداد فرش‌هایی سال وجه حاصل از فروش آنها را(در صورتی که به فروش رفته باشند)طی اظهارنامه شماره....................که در تاریخ....................به مشتکی عنه ابلاغ شده از وی مطالبه کرده ام ،لکن پاسخی نداده و اقدامی نکرده است. ۴-بنا به مراتب نظر به اینکه عمل مشتکی‌عنه واجد وصف مجرمانه است بدین وسیله تعقیب و مجازات وی از محضر عالی استدعا میشود. ۵-زیان وارده معادل....................ریال است. ۶-فتوکپی مستندات در............................برگ ضمیمه است. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی