شکایت ذینفعدارنده در مورد مفقود شدن چک

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : اینجانب.......................فرزند........................تعداد.......................فقره چک به شماره سریال......................بانک............................. شعبه...............که به نام اینجانب صادرشده بود را مفقود نموده ام.باتوجه به اینکه اینجانب ذینفع(دارنده)چک می باشم مطابق ماده14 قانون صدور چک اصلاحی سال 1372 به بانک مربوطه مراجعه نموده ام ودستور عدم پرداخت وجه چک فوق الذکر نیز از سوی اینجانب به بانک مربوطه صادر شده است که گواهی صادره از بانک محال علیه مبنی بر دستور عدم پرداخت وجه چک فوق از سوی اینجانب وتایید بانک به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا خواهشمند است دستور فرمائید جهت جلوگیری از سوء استفاده احتمالی از چک مفقودی مراتب به بانک یادشده اعلام گردیده و اقدامات لازم دیگر نیز انجام گیرد. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی