دادخواست اعسار از پرداخت دیه و یا تقسیط محکوم به

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم بر اعسار از پرداخت دیه (و یا تقسیط محکوم به) دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق دادنامه، 2- استشهادیه محلی، 3- گواهی گواهان، 4- عنداللزوم تحقیق محلی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- این جانب (خواهان) مطابق دادنامۀ قطعی شمارۀ ... مورخ ... صادره از آن شعبه به اتهام ایراد ضرب و جرح غیر عمدی (یا قتل غیر عمدی ناشی از تصادف رانندگی) به پرداخت دیه به خوانده محترم محکوم شده ام. 2- با توجه به این که، قادر به پرداخت دیه مقدر نبوده ام لذا، به لحاظ عجز و ناتوانی از پرداخت آن از تاریخ ... در بازداشت بسر می برم. 3- علی هذا، با توجه به استشهادیه محلّی که به پیوست این دادخواست تقدیم است، و در تأیید اظهارات این جانب مبنی بر عدم توانایی می باشد، تقاضای رسیدگی و قبولی اعسار و نهایتاً صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت دیه و یا تقسیط محکوم به را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت