اعطاء نیابت جهت احضارمحکوم علیه

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم اداره تعزیرات حکومتی شهرستان احتراماً ،خواهشمند است با قبول این برگه به عنوان نیابت شخصاً یا با ارجاع به احدی از همکاران محترم آن حوزه نسبت به احضار آقای.................... فرزند.........................به آدرس..........................که در آن حوزه سکونت دارد و طی دادنامه شماره........................مورخ.......................صادره از این شعبه که به پیوست ارسال می گردد ،به پرداخت مبلغ........................ریال به عنوان جزای نقدی محکوم گردیده است ،اقدام نمایید و الا دستور فرمایید مطابق موارد ۳۲ و ۳۳ آیین نامه تعزیراتی حکومتی اقدامات لازم مبذول و نتیجه امر را با ارسال پرونده به این مرجع اعلام فرماییددر ضمن تمام اختیارات لازم در راستای انجام نیابت تعویض می گردد. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی