تقاضای تعقیب جزایی به عنوان صدور چک بلامحل

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، شاکی:................................ساکن................................... مشتکی عنه:.........................ساکن.................................. موضوع:تقاضای تعقیب جزایی مشتکی‌عنه به عنوان صدور چک بدون محل احتراماً به استحضار می رساند: نظر به اینکه آقای..............................(مشتکی عنه)چکی به شماره۱۸۶۵۵۶مورخ سوم اردیبهشت ماه یک هزار و سیصد و شصت و چهار به مبلغ ۱۰۰۰۰ ریال به عهده بانک ملی ایران شعبه دانشگاه تهران از حساب جاری شماره ۵۴۶۳۰در وجه اینجانب آقای.................................(شاکی) صادر نمود که با مراجعه به بانک محال علیه به موجب گواهینامه عدم پرداخت شماره ۱۵۷ مورخ۱۳۶۴/۳/۱چک مزبور برگشت شده است با توجه به اینکه مشتکی عنه علی رغم تذکرات و مراجعات مکرر از پرداخت دین خودامتناع نموده ،لذا با تقدیم فتوکپی مصدق چک مزبور و گواهی عدم‌پرداخت مربوطه تقاضای احضار و رسیدگی و تعقیب قانونی مشتکی عنه را زمان صدور قرار تامین خواسته معادله وجه چک از اموال و دارایی نام برده دارد. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی