شکوائیه در خصوص هتک حرمت منازل

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : شکوائیه در خصوص هتک حرمت منازل به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم مجتمع قضائی ... احتراماً به استحاضر می رساند: در مورخ ... رأس ساعت ... صبح آقای ... (شخص مشتکی عنه) به اتفاق یکی از بستگان خود به درب منزل مسکونی این جانب ... (شاکی دعوی) مراجعه کرده و پس از مواجهه با توسل به زور مبادرت به ورود غیر قانونی به منزل و سپس ایراد صدمۀ عمدی نمودند. گواهی پزشکی قانونی در خصوص ایراد ضرب عمدی به پیوست این شکوائیه تقدیم است. لازم به ذکر است که، فرد موصوف (مشتکی عنه)، دارای قربت سببی و داماد این جانب می باشند. اکنون که چند ماه است که دخترم بنابر سوء رفتار و ایراد صدمۀ عمدی ایشان اقامتگاه زوج را ترک و به منزل من مراجعت نموده، نامبرده به قصد ضربه زدن و انتقام گیری اعمال نامشروع فوق را مرتکب گردیده اند. لذا، نظر به مراتب یاد شده، تقاضای رسیدگی، تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام ورود به عنف و ایراد صدمۀ عمدی و عنداللزوم انجام تحقیقات محلی را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی