درخواست موقوفی تعقیب متهم به لحاظ اعلام رضایت

درخواست موقوفی تعقیب متهم به لحاظ اعلام رضایت بسمه تعالی ریاست محترم شعبۀ ... دادگاه عمومی ... با سلام، احتراماً، به استحضار عالی می رساند: این جانب ... فرزند ... ساکن ... به عنوان شاکی / مدعی خصوصی و متضرر از جرم در پروندۀ شمارۀ ... مطروحه در آن شعبه علیه آقای / خانم ... به موجب این برگه اقرار می نمایم که با بررسی های به عمل آمده مقصر اصلی در آن پرونده مدعی علیه مرقوم نبوده، وانگهی به لحاظ جوانی از اشتباهات خود اظهار ندامت (بنا به اظهار اقربایش) نموده، لذا، منجزاً اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچ گونه ادعائی علیه متهم موصوف اعم از حقوقی، جزائی و ضرر و زیان در آن مورد نداشته و ندارم و از دادگاه محترم تقاضای موقوفی تعقیب (یا رسیدگی یا اجرای حکم) را با عنایت به (غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت) دارم. با تشکر و تجدید احترام نام و نام خانوادگی امضاء و تاریخ * توضیح این که: مطابق مادّه ی 23 قانون مجازات اسلامی، در جرایمی که با گذشت متضرّر از جرم تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم موقوف می گردد، گذشت باید منجّز باشد و به گذشت مشروط و معلّق ترتیب اثر داده نخواهد شد. هم چنین عدول از گذشت مسموع نخواهد بود.