دادخواست رفع مهروموم و تحریر ماترک از شورای حل اختلاف

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای اعمال مواد 108-111 مبنی بر صدور قرار تأمین خواسته و سپس محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ ... ریال بابت ... فقره چک بلامحل و نیز خسارات تأخیر تأدیه دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق چک (روی و پشت چک)، 2- فتوکپی مصدق گواهی نامه عدم پرداخت بانک شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: خواندۀ دعوی آقای ... در رابطه با طلبی که از ایشان داشتم ... فقره چک به شماره (یا شماره های): ... مورخ بانک ... شعبه ... به مبلغ از حساب جاری ... صادر نموده است. با مراجعه به بانک محال علیه به علت بسته بودن (مسدودی) حساب، چک برگشت شده است. لذا، با تقدیم این دادخواست و تصویر پشت و روی چک و گواهی عدم پرداخت بانک (عدم وصول) درخواست صدور قرار تأمین خواسته، و توقیف اموال منقول و غیر منقول و سپس محکومیت خوانده را به مبلغ ... ریال بابت اصل خواسته با احتساب هزینه دادرسی و نیز خسارات تأخیر تأدیه دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت