دادخواست مطالبه مهر المثل به انضمام خسارات مادی و معنوی

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای مطالبه مهر المثل به مبلغ ... ریال به انضمام خسارات مادی و معنوی دلایل و منضمات دادخواست 1- محتویات پروندۀ کیفری کلاسۀ ... 2- ارجاع امر به کارشناس، 3- عنداللزوم تحقیق و معاینه محلی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- خواندۀ دعوی در رابطه نامشروع با دخترم ... به موجب پروندۀ کیفری کلاسۀ ... شعبۀ ... دادگاه عمومی ... و احکام صادره به تحمل شلاق محکوم شده است. 2- با توجه به ازالۀ بکارت دخترم و این که آبرو و حیثیت این جانب و خانواده ام از بین رفته است، لذا، تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر محکومیت خوانده بابت مهر المثل و خسارات مادی و معنوی به مبلغ ... ریال را (و عندالاقتضاء طبق نظر کارشناس) دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت