دادخواست تقاضای قبولی اعسار به تقسیط جزای نقدی

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای قبولی اعسار به تقسیط جزای نقدی به مبلغ ... ریال موضوع پرونده کلاسۀ ... شعبۀ ... دادگاه ... دلایل و منضمات دادخواست 1- استشهادیه محلی مبنی بر اعسار، 2- ... شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: این جانب خواهان ... که به اتهام ... مدت ... سال / ماه است که در زندان ... تحمل کیفر می نمایم و رضایت شاکی را با اخذ لاشه چک یا ... اخذ نموده ام. ولی، به علت مداومت حبس قادر به پرداخت جزای نقدی به صورت دفعتاً واحده نمی باشم، لذا، تقاضا دارد ضمن قبول این دادخواست، حکم به تقسیط جزای نقدی مذکور صادر و زندگی یک خانواده را از فروپاشی نجات دهید. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت