نیازهای حقوقی › شکوائیه ها › شکوائیه ها
شکواییه برعلیه اطبا و جراحان ،و ماماها و دارو فروش آن در غیر از موارد قانون اسرار مردم را افشا کنند
تاریخ :
شماره :
کلاسه پرونده :
بسمه تعالی
دادگستری کل استان ..........................
شکواییه صفحه اول
مذهب
تابعیت
وضعیت تاهل
میزان تحصیلات
شغل
تاریخ تولد
نام پدر
نام و نام خانوادگی
شـا کی
پیام نگار (ایمیل)
تلفن همراه
تلفن ثابت(باکدشهر)
شماره ملی
محل صدور
شماره شناسنامه
نشانی دقیق :
کد پستی :
پیام نگار (ایمیل)
تلفن همراه
تلفن ثابت(باکدشهر)
شماره ملی
نام پدر
نام و نام خانوادگی
وکیل/ نماینده قانونی
شماره پروانه وکالت یا نامه :
سمت :
نشانی دقیق :
کد پستی:
نشانی :
شماره تلفن:
نام پدر:
نام :
مشخصات و نشانی
مشتکی عنه / مظنون
نام خانوادگی :
موضوع شکایت :
به شرح پیوست
شکایت
میزان ضرر و زیان مورد مطالبه:
تاریخ وقوع جرم: / /
ساعت :
محل وقوع جرم:
امضاء یا اثر انگشت شاکی
مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله
ادله وقوع جرم
ارجاع
توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود.
توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود.
تاریخ :
شماره :
کلاسه پرونده :
بسمه تعالی
دادگستری کل استان :..........
شرح شکایت صفحه دوم
ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان.........................
با سلام ،
احتراما به استحضار می رساند که اینجانب...................... فرزند................. ساکن............. از خانم/ آقای............... فرزند.............. ساکن.............. شاکی هستم ، زیرا نام برده شخصی است که پزشک معالج یا جراح یا ماما یا دارو فروش می باشدکه اینجانب جهت معالجه بیماری خودبه آن مراجعه کردم،نامبرده بدون مجوز قانونی از اسرار اینجانب را افشا نموده است،در صورتی که بنده نمی‌خواستم کسی از بیماری اینجانب مطلع باشد.در این رابطه شهود دارم و حاضرم به دادگاه معرفی تا با ادای سوگند شرعی شهادت دهند.لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده۶۴۸ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی