شکواییه در خصوص شکستن پلمپ

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند با توجه به اینکه دستگاه های شرکت....................موجبات آلودگی هوا و محیط زیست را فراهم نموده بودو با توجه به اخطارهای مکرر مدیران شرکت اقدام به ساخت تصفیه جهت رفع آلودگی از محیط زیست نکرده‌اندتا با توجه به قانون این اداره با اجازه رئیس دادگستری اقدام به پلمپ دستگاه‌های شرکت نموده ولی متاسفانه مدیر شرکت اقدام به شکستن پلمپ نموده است.لذا با تقدیم این شکوائیه مستندا به ماده ۵۴۳ قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی