درخواست موقوفی تعقیب متهم به لحاظ رضایت

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم شعبه.......................دادگاه عمومی................... احتراما به استحضار می‌رساند که اینجانب...........................فرزند...........................ساکن.........................به عنوان شاکی/مدعی خصوصی ومتضرر از جرم در پرونده شماره....................مطروحه در آن شعبه علیه آقای/خانم........................به موجب این برگه اقرار می نمایم که با بررسی های به عمل آمده مقصر اصلی در آن پرونده متهم علیه/مدعی علیه مرقوم نبوده ،وانگهی به لحاظ کهولت سن یا جوانی یا بیمار اعصابی از اشتباهات خود اظهار پشیمانی(بنا به اظهارات صریح خود در دادگاه)نموده و فلذا منجزا اعلام گذشت و رضایت می نمایم ،و دیگر هیچ گونه ادعایی علیه متهم موصوف اعم از حقوق ،جزایی و ضرر و زیان در آن مورد نداشته و ندارم و از دادگاه محترم تقاضای موقوفی تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم را با عنایت به غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشته را دارم.خواهشمند است اقدامات لازم را مبذول فرمایید. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی