دادخواست فسخ نکاح با توجه به عیوب مذکور در ماده 1122 قانون مدنی

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای فسخ نکاح با توجه به عیوب مذکور در ماده 1122 قانون مدنی دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقدنامه، 2- گواهی پزشکی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: با توجه به عقدنامۀ ازدواج مورخ .. فی مابین این جانبه خواهان ... و خواندۀ دعوی آقای ... و بروز عیب در نامبرده (خصاء یا عنن یا مقطوع بودن آلت تناسلی) و مدارک تقدیمی و گواهی پزشکی، مستنداً به ماده 1122 قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح مذکور را با احتساب خسارات دادرسی وارده دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت