دادخواست فسخ نکاح به جهت عیب عنن در زوج

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای فسخ نکاح به لحاظ وجود عیب عنن در زوج به استناد ماده 1122 قانون مدنی دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقد نامه، 2- ارجاع امر به پزشکی قانونی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- این جانبه ... خواهان دعوی مطابق عقدنامۀ شمارۀ ... ثبت شده در دفتر خانه رسمی ازدواج شمارۀ ... که فتوکپی مصدق آن به پیوست تقدیم است، با خواندۀ محترم آقای ... ازدواج کردم. اکنون که مدت ... ماه / سال از زندگی مشترک زناشویی فی ما بین این جانبان می گذرد، متأسفانه زوج قادر به عمل نزدیکی نمی باشد. 1- علی ای حالٍ، پس از انجام معاینات متعدد پزشکی کاشف به عمل آمد، که مشارالیه دارای بیماری ناتوانی جنسی (عنن) می باشند. 2- از آن جایی که، تاکنون اقدامات درمانی در خصوص رفع این بیماری مؤثر واقع نگردیده است. 3- - لذا، به استناد ماده 1122 قانون مدنی و ضمن ارجاع امر به کارشناس (پزشکی قانونی) تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح به لحاظ وجود عیب عنن در خوانده محترم (زوج) را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت