درخواست اعمال ماده ۲ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم شعبه.......................دادگاه عمومی.................... احتراما به استحضار می‌رساند که اینجانب.......................فرزند....................در پرونده کلاسه.....................محکوم له دادنامه شماره........................... مورخ.........................صادره از آن شعبه با توجه به این که محکوم علیه/محکوم علیها پرونده آقای/خانم......................فرزند........................از پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم/دیه امتناع می کند.لذا مستنداً به ماده ۲ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب۱۳۷۷/۸/۱۰تقاضای بازداشت نامبرده را تا زمان پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم/دیه را دارم.لذا خواهشمند است اقدامات لازم را مبذول فرمایید. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی