شکوائیه در خصوص سوگند قسمدروغ

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : شکوائیه در خصوص سوگند (قسم) دروغ به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم مجتمع قضائی ... احتراماً به استحاضر می رساند: 1- این جانب ... (شاکی دعوی) حدود ... ماه (سال) قبل پرونده ای در شعبۀ ... آن دادگستری به کلاسۀ ... داشتم. که طی پروندۀ مزبور آقای ... فرزند ... که دارای قرابت سببی با این جانب بوده و باجناقم می باشد با وارد نمودن اتهام واهی جرم ... به بنده، موجبات تعقیب و تحت پیگرد قرار گرفتن مرا فراهم آورد. 2- از آن جایی که، محکومیت این جانب طی دادنامۀ شمارۀ ... مورخ ... صادر از شعبه ... دادگاه عمومی آن دادگستری و بر اساس اتیان قسم دروغ مشارالیه صورت گرفته است وهیچ گونه ادلۀ اثباتی دیگری مبنی بر ارتکاب جرم انتسابی در پروندۀ امر وجود ندارد، 3- لذا، با توجه به مادۀ 649 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 تقاضای رسیدگی و تعقیب نامبرده و صدور حکم مبنی بر مجازات شخص مشتکی عنه و نیز اعادۀ حیثیت این جانب و جبران ضرر و زیان ناشی از صدور حکم مبنی بر قسم (سوگند) دروغ را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی