دادخواست صدور حکم بر فسخ نکاح

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم بر فسخ نکاح منعقده بین این جانب و خوانده به لحاظ بروز عیب دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقدنامه 2- گواهی پزشکی قانونی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: این جانب خواهان ... در تاریخ ... طی عقد نامه شمارۀ ... با خواندۀ محترم خانم ... مبادرت به ازدواج دائم نموده ام و حال متوجه جنون و حالات غیر عادی در وی (یا بروز عیب وفق مواد 1122 و 1123 در وی) گردیده ام. لذا، با توجه به نظر پزشکی قانونی که مؤید نظر این جانب خواهان می باشد، و اینکه ادامۀ زندگی مشترک زناشویی با نامبرده برای این جانب میسر نمی باشد، مستنداً به ماده 1121 (یا 1122 یا 1123 حسب مورد) قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح منعقده بین این جانب و خوانده دعوی را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت