شکایت صادر کنندهصاحب حساب جاری مبنی بر مفقود شدن دسته چک

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : اینجانب .............................(صادر کننده چک)فرزند.......................دارنده حساب جاری شماره...........................بانک............................. شعبه.................میباشم .با توجه به این که دسته چک خود را که از شماره سریال......................می باشد ،در تاریخ............................در حوالی ..................مفقود کرده‌ام ،لذا در اجرای ماده ۱۴ قانون صدور چک اصلاحی سال ۱۳۷۲ به بانک محال علیه مراجعه نموده ام وبه دستوراینجانب حساب فوق مسدود شده است و گواهی صادره از بانک مبنی بر انسداد(بسته شدن)حساب نیز به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا نظر به مراتب یادشده خواهشمند است دستور فرمائیدجهت جلوگیری ازسوء استفاده احتمالی از چکهای مفقودی مراتب به بانک مربوطه اعلام گردیده وبه علاوه اقدامات لازم دیگر نیز انجام گیرد. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی