شکواییه قضات یا روسای سه قوه یا معاونان رئیس جمهور یا وزرا یا نمایندگان مجلس شورای شرکتهای دولتی و شهرداریه

شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان.......................... باسلام ، احتراما به استحضار می رساند که اینجانب..................فرزند.....................ساکن.......................از خانم/آقای......................فرزند................... ساکن............. شاکی هستم ، زیرا نامبرده به اینجانب که قاضی شعبه................دادگاه عمومی بخش ...............هستم ،در حال انجام وظیفه یا سبب اینکه قبلا درپرونده ای بر علیه ایشان رای صادر کردم،مرا با استعمال الفاظ رکیک مورد فحاشی قرار داده است،و در همین رابطه شهود دارم ، و حاضرم به دادگاه معرفی کنم،لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 609 قانون مجازات اسلامی را خواستارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی