فرم دادخواست شوارای حل اختلاف

بسمه تعالی تاریخ......................13 قوه قضائیه شماره.......................... شماره پرونده:................................. شورای حل اختلاف پیوست:......................... برگ دادخواست به شورای حل اختلاف مشخصات طرفین نام نام خانوادگى نام پدر شغل محل اقامت شهرستان خیابان-کوچه-پلاک (کد پستی حتما قید شود) کد پستی – شماره ملی - خواهان خوانده وکیل یا نماینده قانونى تعیین خواسته و بهای آن دلائل ومنضمات دادخواست محل امضاء مهر-انگشت شماره و تاریخ ثبت درخواست شماره ------------------ تاریخ محل ارجاع: نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ....................امضاء صفحه ادامه شرح دادخواست صفحه 2 محل امضاء- مهر – اثر انگشت