وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی

⚠ این متن با نرم‌افزار از روی تصویر خوانده شده و ممکن است خطا داشته باشد؛ برای استناد، اصلِ سند را ببینید. 0 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی مر‌کن مدیریت حوادث و فوریتهای پرشکی کشور دستورالعمل یکیارجه ترخیص از آورژافس (۵فتا) گرد آوری و نگارش: دکتر رضا عزیزخانی دکتر روشنکگ مهدی پور دکتر کبهان گلشنی با همگاری : دکتر سید س‌عاد رضوی دکتر پیغام حیدرپور دکتر سید حسن امامی رضوی -------- صفحهٔ بعد -------- 8 8 « اصول مراقبت از آنل وگچ (ع۴3۲ 5۳۱۱۳۲ ۸۳۲۵ ۴391) خونریزی از بینی (۴۵1913(15) آسیب نافذ قفسه سینه (7۳30۲3 ۳۵۲۱۵1۲۵۲۱۱۱۵ ۴۱۵۹1) آسیب غیر نافذ قفسه سینه ( 71۳3۲۵ 8۱۲۲ ۴۲۵51) آسیب شکم (1۳3۲3 ۸۵0۲۳۱۳۵|۱) کهیر و حساسیت های پوستی (3۲13ع1(۳1]1) گاز گرفتگی توسط حیوانات با انسان (ع811 8116/۲۲۵۲ ۱/3۲۲۳۱۵۱1۵۲) ۰ سس 3 سا سا سا سا ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ اس اس سا اس سا سا سا سا سا ی 1 ۱ مقدمه ۱ ِ امروزه هر چند دامنه های دانش پزشکی چنان روبه گسترش است که گاه حتی در هزار توی رشته های گوناگون ِ تخصصی و فوق تخصصی نیز نمی گنجد و گستره ی روز افزون آن بر بسیاری علوم دیگر سایه افکنده است. لیکن با ٍ نگاهی کوتاه بر بلندای مسیر دانشنامه ی علم طب از قانون و ذخیره ی خوارزمشاهی آن روزگار تا مقالات رنگارنگ و ٍ کتب گوناگون امروزی در می یابیم که در هر شاخه و زیر شاخه ای از این پیشه ی مقدس از ابتدا تاکنون همواره اورژانس ها و موارد حاد هم چنان در اولویت بوده اند. که آشنایی با آن ها بر هر پزشکی در هر جایگاهی لازم است و هنوز هم با وجود گسترش وصف ناپذیر ابعاد و شاخه های این دانش, تنها عملکرد پزشک در موارد اورژانس است که ۱ پزشکی را از حرفه به هنر مبدل می سازد. و از این روست که اورژانس را می توان تنها بخش مشترک کلیه ی مراکز درمانی در سراسر جهان در سطوح مختلف به شمار آورد که بالاترین نرخ مراجعه ی مستقیم بیماران را نیز به خود ٍ اختصاص می دهد. لیکن بخش های اورژانس بیمارستانی در کنار همه ی هیجان و پویایی که در آن جریان دارد. همواره ٍ ِ بیشترین بار روانی را بر پزشک و بیمار تحمیل می کند. در یک سو آنسانی که ناگاه خود را بیمار و ناخوش یافته و در ِ کنار اقدامات گوناگون و بعضاً دردناک و استرس زای تشخیصی < درمانی, ناخواسته با محیطی غریب. ناهم گون و پر ٍ ازدحام روبرو شده و از آن چه پیش رو خواهد بود بی خبر است. و در سوی دیگر پزشکان که در میانه ی شلوغی و تراکم ٍ ٍ اورژانس و محیط ناهماهنگ فرهنگی - اجتماعی آن باید تنها بر بهینه سازی جنبه های گوناگون عملکرد حرفه ای ٍ ٍ خویش از اولویت بندی و تریاژ تا انجام روش های تشخیصی ضروری و هدفمند و مداخلات درمانی موثر و کارا تمرکز ٍ ۱ نموده و هر لحطه نیز بی توجه به خستگی مضاعف خویش آمادگی برخورد سریع و صحیح با موارد غیر منتظره و گاه ۱ ٍ آموزش بیمار و آگاه ساختن او از روند اقدامات انجام شده و جنبه های گوناگون بیماری اش است که نه تنها از حقوق ٍ ٍ اساسی بیمار به شمار می رود بلکه روشن است که آگاهی و دانایی باعث آرامش و کاهش اضطراب بیمار خواهد شد که ٍ از اهداف اصلی و آرمانی همه ی پزشکان خواهد بود. هر چند بیمارانی که پس از بررسی های ابتدایی در اورژانس بستری ٍ ْ شده و به بخش های مختلف ارجاع می شوند. هم چنان به نوعی در دایره ی امن حوزه ی بهداشت و سلامت باقی می ْ ٍ مانند و این امیدواری وجود دارد که در روند بستری» پیرامون بیماری خود به آگاهی مناسبی خواهند رسید. لیکن ٍ ٍ بیمارانی که پس از درمان سرپایی مستقیماً از اورژانس ترخیص خواهند شد ( که در اکثریت مراکز تعداد این افراد بسیار ٍ ِ بیشتر از گروه نخست است ) از دسترس مستقیم خدمات بهداشت و درمان خارج شده و ناگهان خود را همراه با بیماری. ِ بدون هر گونه آگاهی و راهنمایی» تنها و بی پناه می یابند که منجر به اضطراب مضاعف آنان خواهد شد. همه ی پزشکانی که تجربه ای هرچند اندک از حضور در بخش های آورژانس دارند. به وفور بیمارانی را دیده اند که پس از ترخیص, سرگردان از سویی به سویی می روند و به هر یک از پرسنل شاغل در اورژانس ( فارغ از تحصیلات. 3 ۰۱ 9 نت ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۲۱۲ ۲ رشته. مسئولیت و شغل آنها ) متوسل می شوند تا بلکه دریابند " چه شده است ", " چه خواهد شد". "چه باید بکنند" و " چه نباید بکنند" و اغلب با پاسخ های نا متناسب (و در برخی موارد برخوردهای نامناسب ) روبرو شده و در نهایت ناامید و حیرآن اورژانس را ترک می کنند (بگذریم از موارد متعددی که این روند منجر به بروز درگیری و تنش میان بیماران و پرسنل می گردد) که همین امر نه تنها زمینه ساز نارضایتی بیماران از عملکرد دست اندرکاران حوزه ی سلامت بویژه پزشکان و پرسنل شاغل در آورژانس های بیمارستانی خواهد بود. بلکه منجر به مراجعات مکرر و غیر ضروری بعدی این بیماران به سایر مراکز و پزشکان مختلف و یا بروز عوارض ناشی از عدم مراقبت صحیح می گردد که هر دو مورد در نهایت باعث تحمیل هزینه ی مضاعف اقتصادی - زمانی بر سیستم بهداشت و درمان خواهد شد که متاسفانه بیشترین سهم این هزینه های کلان و بی مورد در اغلب موارد بر دوش سیستم خدمات دولتی و سازمان های بیمه گر بوده و با گذر زمان این مساله ناخواسته می تواند منجر به توزیع ناعادلانه و نامتناسب منابع مالی, کاهش بودجه در برخی بخش های ضروری و مهم و نیز افزایش نابجای نرخ آرایه ی خدمات درمانی به صورت جبرانی و نیز در پاسخ به بنابراین با توجه به این که معمولا بالاترین نرخ نارضایتی از عملکرد پرسنل درمانگر در میان بیماران مراجعه کننده به اورژانس ها مشاهده می شود ( برخلاف آنکه این مراکز در مجموع بیشترین میزان کارکرد براساس ساعت/نفر و نیز بالاترین نسبت پزشک به بیمار را در مقایسه با سایر بخش های درمانی به خود اختصاص می دهند) شاید یکی از علل زمینه ساز را بتوان عدم آموزش صحیح بیماران و ارتقای دانش و آگاهی آنان به شمار آورد. از آنجا که با توجه به ازدحام بیماران در بخش اورژانس و نرخ بالای مراجعات نمی توان پزشک شاغل در اورژانس را موظف به آموزش گسترده و شفاهی به هریک از بیماران در کلیه مراکز و شیفت های خدماتی دانست و نیز با نظر به منشور حقوق بیماران و لزوم برقراری عدالت در ارایه ی خدمات نظام سلامت. بر آن شدیم تا با تدوین مجموعه دستورالعمل های پس از ترخیص ویژه ی شکایات شایع و سرپایی. گامی هرچند کوچک در راستای تحقق اهداف فوق, هم یاری با پزشکان اورژانس در راستای ارتقاء کیفی خدمات. تعدیل مسئولیت حرفه أی و بار قانونی پزشک در برابر بروز عوارض قابل پیش گیری, جلوگیری از اتلاف هزینه ها و حفظ منابع مالی و نیز افزایش رضایت مندی و جلب همکاری بیماران برداریم تا شاید آغازگر راهی -------- صفحهٔ بعد -------- پس از ارایه ی طرح اولیه توسط اساتید گروه طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در اسفند ماه ۹۰. که براساس تجارب آنها از حضور در بخش های اورژانس و مشاهده ی مراجعات مکرر غیرضروری بیماران و خلاء آموزشی موجود به منظور کاهش بار اقتصادی تحمیلی بر سیستم و استفاده ی بهینه از زمان صورت گرفت. تصمیم نهایی جهت تدوین تعدادی دستورالعمل راهنمای بیماران در مورد مراقبت های پس از ترخیص با توجه به شایع ترین شکایات سرپایی مراجعه کنندگان به اورژانس ها اخذ شده و مراحل انجام کار طبق نظر اساتید راهنمای طرح مشخص گشت. سپس برای تعیین شایع ترین شکایات مراجعین به اورژانس ها کتب رفرنس طب اورژانس و مقالات متعدد بررسی گردید و شایع ترین شکایات اصلی بر اساس آمار جهانی استخراج شد و میانگین درصد ترخیص آنها طبق منابع مذکور محاسبه گشت. سپس این آمار با یک اورژانس بیمارستانی به عنوان نمونه ای از مراکز داخل کشور مقایسه شد که در نتیجه بدست آمده انطباق با آمار جهانی در اغلب موارد مشاهده گردید و در یک نظرسنجی نهایی تجارب سایر پزشکان آن مرکز خاص نیز اعمال گردید و در پایان فروردین ماه ‎٩۱‏ به تایید نهایی اساتید رسید. جهت تدوین مجموعه ی گایدلاین الف) کتب رفرنس طب آورژانس ب) مقالات ارائه شده ی 316] 10 ۱0 در بخش ۱۱۱۳۵۲۲۱۵]10۲۱ ۲۳۵۲1۵۲۱۲ ج) مقالات مرتبط در ۳۵۲/60 د) نمونه کتابچه و گایدلاین های مشابه تدوین شده در مراکز علمی < درمانی معتبر جهان مجموعه ی منابع بالا به شکلی جمع آوری گردیدکه در هر مورد (شکایت) علاوه بر مقالات 816] 10 0( و فصل مربوطه از کتب طب اورژانس . حداقل ۲۵ نمونه گایدلاین و مقاله معتبر علمی نیز مورد استفاده قرار گیرد که در انتهای متن به تعدادی از آنها به اختصار اشاره شده است . پس از مطالعه ی کامل منابع موجود پیرامون هر شکایت اصلی. خلاصه ی مطالب جمع آوری و پیش نویس دستورالعمل راهنمای مراقبت آن شکایت نوشته شده و پس از ارائه نظر اساتید طب اورژانس نسخه ی پایانی نگارش و تنظیم گشت. در آخرین مرحله پس از پایان نگارش کلیه ی گایدلاین های مورد نظرء نسخه های نهایی مورد مطالعه و باز بینی مجدد جهت هم گون سازی قالب. متن, فرم. حجم و محتوا قرار گرفته و در نهایت مجموعه ی دستورالعمل های پس از ترخیص از اورژانس مشتمل بر ۲۲ گایدلاین جامع و مستقل تدوین و ارائه گردید . -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ ۱ اد توج ۱ ا ۱ ۱ ۱ ۱ ا ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ا ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ نکات ضروری به نکات زیر جهت افزایش کارآیی در استفاده از گایدلاین های ارائه شده مفید خواهد بود : از آن به توصیه های لازم جهت مراقبت در منزل تا زمان بهبودی پرداخته می شود در مهم ترین بخش هر وجود دارد روش برخورد پیش بیمارستانی نیز به اختصار آموزش داده می شود ( مانند اپیستاکسی و گزش ها) . - در ابتدای هر متن محل مشخصی برای نگارش نام بیمار در نظر گرفته شده که به منظور افزایش احساس هم دلی در بیمار و جلب توجه و همکاری وی می باشد . هم چنین در برخی دستورالعمل ها لازم است پزشک برخی اقدامات و مداخلات انجام شده یا نتایج حاصله را تنها با علامت گذاری مشخص کند ( چرا که معمولا دراورژانس ها به بیمار خلاصه پرونده ارایه نمی شود و ذکر این موارد در مراجعات بعدی می تواند مفید باشد) لیکن در هیچ یک از گایدلاین ها نیاز به نوشتن هیچ گونه توضیحات اضافه از جانب پزشک وجود ندارد . - در نگارش متن دستورالعمل ها سعی بر آن بوده است که جملات کاملا ساده و روان بیان شده و برای اکثریت افراد جامعه ی عادی با سطح تحصیلی و فرهنگی متفاوت قابل فهم باشد و از ذکر واژه های پیچیده و اصلاحات علمی پرهیز شده است. لیکن توصیه می شود در صورتی که بنا بر تشخیص پزشک معالج. متن مذکور برای برخی بیماران بر اساس تفاوت های گویش و لهجه یا دانش و فرهنگ به طور کامل قابل درک نیست.پزشک معالج شخصا نکات اصلی را به صورت شفاهی گوشزد نموده یا از حضور فردی با توانایی خواندن صحیح و درک متن در میان همراهان بیمار اطمینان حاصل کند . شده است و پیش بینی می شود برخی موارد و توصیه ها بویژه اعداد و ارقام در بیماران خاص مانند اطفال یک از موارد در برخی بیماران خاص آن نکته را مشخص کرده و شخصاً به بیمار تذکر بدهند . - توصیه می شود در صورت تمایل پزشکان محترم پیش از ارایه ی گایدلاین به هر بیمار آن را مهر و امضا نمایند تا ضمن افزایش ضریب اطمینان و همکاری در بیمار در صورت مراجعات بعدی وی به مراکز دیگر بویژه مطب -------- صفحهٔ بعد -------- - پیشنهاد می شود هنگام ترخیص در صورت آرایه ی هر گایدلاین به بیمار انجام این کار با ذکر عنوان گایدلاین ٍ در قسمت مشخصی در پرونده ی بیمار (مثلا در پایان دستور ترخیص در صفحه ی دستورات ) توسط پزشک ٍ ذکر و تایید شده و در گزارش سرویس محترم پرستاری نیز ثبت گردد. چرا که این امر باعث تعدیل مسئولیت ٍ قانونی و حرفه ای پزشک معالج در صورت بروز عوارض قابل پیش گیری ناشی از بی توجهی به دستورالعمل ها در پایان با سپاس از توجه شما یادآور می شود که این مجموعه تنها به عنوان ابزاری یاری رسان در تثبیت ِ رابطه ی پزشک و بیمار طراحی شده و به هیچ عنوان جایگزین کامل ارتباط چهره به چهره و هم دلی پزشک با ٍ اورژانس باعث تعدیل مسئولیت حرفه ای آنها و افزایش رضایتمندی بیماران در ضمن کاهش هزینه های ِ غیرضروری اقتصادی گردد . از شما همکاران گرامی و پزشکان محترم صمیمانه خواهشمندیم کلیه ی پرسش ها و نظرات خود پیرامون ِ این طرح بویذه صحت علمی مطالب بیان شده در گایدلاین ها و یا ابهامات و اشکالات احتمالی موجود را از ٍ طریق آدرس الکترونیک 6[]3[۲3۲100۷3۲۱00.۴01۲] به گروه نویسندگان منعکس نموده و در کوتاه ترین زمان پاسخ کامل را دریافت نمایید . بدیهی ست پیشنهادها و انتقادات سازنده ی شما یاری گر ما در تکمیل و ا بهینه سازی مجموعه ی دستورالعمل های ترخیص از اورژانس و روشنگر راه بلند پیش رو خواهد بود . با سپاس ٍ گروه نویسندگان دیتا 7 ِ ۳ ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 سس 170 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکبارچه ترخیص از اورژانیس ضربه و اسیب به سر بیمار گرامی خانم / آقای شم شما در اثر ضربه دچار آسیب خفیف سر شده اید. بیش از ۰ ضربه هایی که به سر وارد می شود تنها موجب آسیب های خفیف می شوند که این ضربه ها و آسیب های خفیف و خودبخود بهبود می یابند اما باعث بروز علائمی می شوند که از چند دقیقه تا چند روز پس از ضربه بروز می کنند و بهبود آنها ممکن است از چند ساعت تا چند ماه طول بکشد. مهم ترین روش تشخیصی, شرح حال دقیق و معاینات کامل است. انجام تست هایی مانند سی تی اسکن یا ام آر آی تنها در صورت شک پزشک به وجود آسیب لازم است. شما ٍ با توجه به ضربه ی سر و آسیب احتمالی بررسی کامل شده اید : ۵۰ از مغز شماسی تی اسکن انجام نشده زیرا در حال حاضر با توجه به معاینات و شرح حال نیاز به انجام آن نمی باشد. ا ۵ از مغز شما سی تی اسکن انجام شده که طبیعی بوده و در حال حاضر آسیب قابل مشاهده ای در آن دیده نمی شود. ا بنابراین. در حال حاضر می توانید به منزل باز گردید. اما با توجه به اینکه ضربه ای به سر شما وارد شده است ممکن است علائم و نشانه هایی مانند موارد زیر در شما ایجاد شود که بهبود کامل آنها چند روزتا چند هفته طول می کشد. علائم شایع پس از ضربه که در طی چند روز تا چند هفته پس از ضربه به سر بروز می کنند : - سردرد منتشر در کل سر - تهوع | استفراغ 8 ۰۱ تست ۰1 -------- صفحهٔ بعد -------- تورم و برجستگی پوست سر خواب آلودگی یا کاهش خواب اختلال بینایی و تاری دید دشواری در به خواب رفتن یا بیدار شدن کاهش هوشیاری کوتاه مدت اختلال در راه رفتن حساسیت به نور و صدا بی قراری و تحریک پذیری احساس اندوه و افسردگی اضطراب و نگرانی تشدید بروز احساسات و عواطف - علائم شناختی : اختلال قدرت تمرکز و توجه 9 ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ای 2 پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ۱ -نخستین روز (۲۴ ساعت) پس از ضربه مهمترین زمان است و شما نباید در این زمان تنها بمانید و حتما توسط ْ یکی از افراد خانواده یا نزدیکان مراقبت شوید. ٍ ٍ ۲ -در صورت خوآبیدن در طول ۲۴ ساعت اولیه باید توسط فرد دیگری هر ۲-۴ ساعت از خواب بیدار شوید تا بروز ٍ وعده های سبک شروع کرده و در صورت تحمل غذای معمولی حود ر مصرف کنید. ۵ -تا زمانی که خود و دیگران احساس کنید کاملاً بهبود یافته و به حالت طبیعی و قبل از ضربه برگشته اید نباید تنها بمانید و یا به تنهایی به فعالیت هایی مانند حمام رفتن بپردازید. ۶ -از بلند کردن / تکان دادن / هل دادن و کشیدن بارهای سنگین و حرکات سریع و خم و راست شدن تا ۴ هفته ٍ خودداری کنید. ٍ اد ۷ -از شرکت در فعالیت های سنگین جسمانی. ورزش, نرمش و خانه داری تا ۴ هفته خودداری کنید. اد ۸ - پیاده روی سبک بهترین ورزش است. روزانه چند نوبت کوتاه مدت حتی درون منزل راه بروید و آرام آرام میزان ۱ آن را افزایش دهید. ۰ در صورتی که در طی ۲-۴ هفته اول هنوز دچار سر درد می شوید و همچنین در صورت استفاده از داروهای ۱ مسکن تا ۴ ساعت بعد از آن از رانندگی خودداری کنید. زمان شروع رانندگی یا کار با وسایل و ماشین آلات را ْ ۱ در صورت بروز تشنج,هرگز بدون اجازه ی پزشک رانندگی نکنید. ِْ ِ ۲۳ از شرکت در مراسم / تئاترها / مکان هایی با نور و صدای زیاد که باعث تحریک سردرد می شود. خودداری .د ۱ ۳ در صورت بروز درد تنها از استامینوفن یا دارویی که پزشک تجویز کرده استفاده کنید. از مصرف داروهای حاوی ۱ ٍ آسپرین یا ضد درد و ضد التهاب های غیر استروئیدی مثل بروفن, ژلوفن» ناپروکسن و مفنامیک اسید تا چهار ٍ ۴ از مصرف داروهای آرام بخش و خواب آور و موادی که باعث خواب آلودگی می شوند خودداری کنید. ۵ در صورت تجویز آنتی بیوتیک. حتماً دوره ی درمان آن را به طور کامل به پایان برسانید. 10 ۰ َ ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ایا 2 ۶ در صورت بروز تورم پوست در محل ضربه از کمپرس سرد با کیسه ی یخ استفاده کنید و این کار را روزانه ٍ چندین نوبت ۱۵-۲۰ دقیقه ای تکرار کنید. ٍ ۱۷ جا زگشت به کار و فعالیت طبیعی و معمولی باید آرام و تدریحی باشد. از نادیده گرفتن علائم خود و اصرار در با زگشت سریع به کار خودداری کنید. ۸ در صورتی که در اثر ضربه دچار زخم باز شده اید که با بخیه ی غیر قابل جذب ترمیم شده است. طبق دستور هنگام ترخیص, جهت پیگیری و خارج کردن بخیه ها مراجعه کنید. ۹ فقط زخم های بزرگ نیاز به پوشش و پانسمان دارند و زخم های کوچک را می توان باز و بدون پوشش نگاه داشت که هنگام ترخیص به شما گفته می شود. ٍ ۰ خا زمانی که رویش موها کاملا روی زخم را بپوشاند هنگام تماس با آفتاب آن را بپوشانید. ٍ ۲ در صورت بروز علایم بیماری های عمومی مانند سرماخوردگی, گلودرد. سرفه. آبریزش از چشم و بینی به ۳ توصیه می شود ۳-۴ هفته پس از ضربه جهت اطمینان از بهبودی و پیگیری به پزشک مراجعه کنید. ٍ ۴ در صورت عدم وجود هرگونه بهبودی در علائم پس از یک هفته به پزشک مراجعه کنید. ٍ ِ ۵ در اغلب موارد بهبودی کامل در طول شش هفته اتفاق می افتد هرچند در ۴۰ - ۲۰ / موارد ممکن است ِ بعضی از علائم تا سه ماه باقی بماند و به تدریج برطرف شود. ٍ ۶ هر صورت بروز هرگونه بدحالی سریع / شدید/ ناگهانی یا بروز هر حالت نگران کننده با شماره تلفن ۱۱۵ ٍ ٍ در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : ٍ ۱ - تشدید تهوع و استفراغ/ استفراغ مکرر و دائم (بیش از ۲ نوبت در ۴-۶ ساعت) ۱ ا تشدید سردرد یا سردردی که به درمان پاسخ ندهد ا - حالات تشن ۱ - بی اختیاری ادرار یا مدفوع ترشحات شفاف (آبکی) یا خونی از گوش و یا بینی خواب آلودگی شدید یا دشواری در بیدار شدن 11 8 5 ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- تشدید بی قراری / تحریک پذیری سفتی گردن تشدید یا بروز ضعف یا بی حسی در هر یک از اندام ها (دست و پا) اختلاف سایز مردمک های دو چشم (بزرگ تر شدن یک مردمک) تورم / قرمزی/ ترشح محل زخم اختلال در راه رفتن یا تعادل تشدید یا عدم بهبودی تورم و برجستگی پوست سر 12 ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی بیمار گرامی خانم / آقای با توجه به علایم شما و بررسی ها و معاینات انجام شده» جهت صورت سرپایی ادامه دهید. هر چند ابتلا به سنگ کلیه یک تجربه ی بسیار دردناک بوده و احتمال بروز مجدد آن نگران کننده است اما در حال حاضر درمان های مناسب و موثری برای آن وجود دارد. این بیماری یکی از شایع ترین شکایت های مراجعه کنندگان به اورژانس ها و همجنین از شایع ترین اختلالات دستگاه ادراری است. دستگاه ادراری شامل کلیه ها / حالب ها / مثانه و پیشابراه (مجرای ادراری) می باشد. سنگ ادراری یا همان سنگ کلیه یک توده ی بلوری شکل و سخت کاملا شبیه به سنگ (معمولاً با حاشیه ی نامنظم و کناره های تیز) است که ممکن است در هر قسمتی از دستگاه آدراری وجود داشته باشد و فقط در کلیه ها دیده نمی تشکیل سنگ به ۲ علت می تواند باشد : - کمبود آب بدن و کاهش مصرف مایعات. که باعث کاهش دفع آب در ادرار و غلیظ شدن ادرار شده و اصلی - افزایش ترشح مواد معدنی به داخل ادرارء که می تواند به علت افزایش مصرف آنها یا زیاد بودن تولید آنها در در این شرایط مواد فوق ابتدا یک رسوب کوچک ایجاد کرده که تشکیل بلور می دهد و سخت می شود و آرام آرام با رسوب بیشتر بر روی آن بزرگ و بزرگتر شده و به شکل سنگ در می آید. -------- صفحهٔ بعد -------- همان طور که گفته شد سنگ ادراری یک بیماری شایع است که به طور متوسط در ۱۰ درصد از افراد بالغ دیده می به طور کلی سنگ های ادراری به ۴ نوع اصلی تقسیم می شوند : ۱ -کلسیمی: سنگ های دارای کلسیم بیشترین نوع سنگهای ادراری هستند. به طوری که بیش از ۸۰/ سنگ ها حاوی کلسیم می باشند. ۲ -اسید آوریکی ۳ -شاخ گوزنی: سنگ های عفونی یا شاخ گوزنی (استرووایت) بسیار بزرگ بوده و در افراد با سابقه ی عفونت های طولانی و مکرر ادراری دیده می شود. در برخی شرایط و افراد احتمال بروز سنگ کلیه بالاتر است : کمبود مصرف مایعات و کم آبی بدن: شایع ترین علت سنگ سازی است که قابل پیش گیری می باشد. عدم مصرف مایعات کافی به ویژه آب باعث غلیظ شدن ادرار و تمایل به رسوب نمک ها می شود. فعالیت جسمانی کم: فعالیت جسمی کم (مثلاً در افرادی که طولانی مدت بستری هستند) باعث آزاد شدن کلسیم از استخوان ها به خون و بالا رفتن کلسیم در خون و سپس ادرار می شود. سابقه ی سنگ کلیه در افراد خانواده مصرف بیش از اندازه ی مکمل های دارویی و ویتامین ها شامل: قرص های کلسیم» ویتامین ث. ویتامین د و کپسول های روغن ماهی برخی از داروها که برای بیماری های دیگر مصرف می شوند مثل: بعضی از کورتون هاء هورمون های تیروئید. سابقه ی عفونت های مکرر ادراری افراد دارای یک کلیه اختلال و بیماری های دیگر کلیه مثل کیست های کلیوی -------- صفحهٔ بعد -------- - ابتلا به بیماری های متابولیسمی یا غددی مثل دیابت (مرض قند) و چاقی شدید شود. سنگ ها تا زمانی که در کلیه ثابت هستند معمولا ایجاد علامت نمی کنند و فقط زمانی که شروع به حرکت کرده و یا درمحل های تنگ حالب گیر می کنند و باعث انسداد مسیر ادرار می شوند می توانند علائم ایجاد کنند. علایم شایع شامل موارد زیر است : درد پس از شروع ثابت نیست و کم و زیاد می شود اما کاملا برطرف نمی شود. حمله های درد شدید از ۲۰ خون ادراری: لبه های تیز و کناره های ناصاف سنگ هنگام عبور از محل های تنگ دستگاه ادراری می تواند ایجاد خراش و خون ریزی کند. که گاهی باعث تغییر رنگ ادرار به سمت قرمزی می شود. احساس ناراحتی و درد هنگام دفع ادرار نیاز به تخلیه ی مکرر ادرار ( سریع و فوری ادرار کردن) ۰ ۰ ۰ ۰ ۰ ۰.۰ هر چند معمولا علائم فوق تشخیص را بسیار آسان می کند اما برای تائید تشخیص. رد کردن سایر بیماری ها (مثل آپاندیسیت یا بیماری های زنان) و همچنین بررسی وضعیت عملکرد کلیه ها و عوارض احتمالی سنگ معمولا علاوه بر معاینات بالینی.از آزمایش خون و ادرار و نیز از روش های تصویربرداری استفاده می شود. آزمایش خون عملکرد کلیه ها را مشخص می کند و در آزمایش ادرار وجود خون و عفونت های احتمالی بررسی می شود. روش های تصویربرداری عکس ساده - عکس رنگی (1۷۳) - سی تی اسکن -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 71 - سونوگرافی: این روش بیشترین روش مورد استفاده در تشخیص اولیه ی سنگ های ادراری است ولی گاهی ٍ سنگ های حالب را به خوبی تشخیص نمی دهد. اما وضعیت کلیه (تورم احتمالی) و اندازه ی سنگ را مشخص ٍ درمان : علائم حاد مانند درد و تهوع در اورژانس با تجویز مسکن و داروهای ضد استفراغ بهبود می یابد و پس از آن باید منتظر دفع سنگ بمانید. سنگ های ادراری هر چند علائم شدیدی ایجاد می کنند اما ۸۰./ آنها نیاز به درمان تخصصی نداشته - سنگ های کمتر از ۰/۵ سانتی متر: اغلب در طول ۲-۴ هفته دفع می شوند. ا - سنگ های بزرگتر از ۱ سانتی متر: احتمال دفع خودبخودی بسیار کم است و نیاز به مداخله و درمان های ٍ تخصصی دارد. ٍ پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ٍ ۱ بهتر است از داروهای ضد درد خوراکی غیر مخدر مثل قرص دیکلوفناک. ناپروکسن یا استامینوفن استفاده ٍ ۱ کنید. ۱ ۲ در صورت تشدید درد. از شیاف دیکلوفناک استفاده کنید (حداکثر ۲ عدد روزانه) ٍ ۳ در صورتی که هنگام ترخیص برای شما داروهای شل کننده و گشاد کننده ی حالب مثل تامسولوسین ٍ ۴ "توجه کنید که مصرف زیاد دیکلوفناک / بروفن/ ناپروکسن باعث ناراحتی و سوزش معده می شود و چنان چه سابقه ی ابتلا به زخم معده دارید از مصرف آنها پرهیز کنید. همجچنین ممکن است باعث تشدید آسم و 16 8 8 ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ در طی روزهای آینده به متخصص جراحی کلیه و مجاری ادرار (اورولوژیست) مراجعه کنید. به خصوص اگر برای اولین پار است که دچار سنگ کلیه می شوید حتما باید آزمایش های تکمیلی خون و ادرار انجام شود ِ تا اگر علت مشخص یا بیماری خاصی وجود دارد که باعث تشکیل سنگ شده مشخص شود و اگر می توان ِ از بروز دوباره ی سنگ جلوگیری کرد. روش های پیش گیری به شما آموزش داده شود. ٍ ۶ اگر در اورژانس برای شما سونوگرافی انجام شده است. برگه ی جواب آن را دور نیندازید و حتما در مراجعات بعدی به اورژانس یا پزشک. تا زمان دفع سنگ. آن را همراه داشته باشید. ۷ مایعات زیاد مصرف کنید. روزانه حداقل ۲/۵-۳ لیتر مایعات بنوشید که بیش از نصف آن فقط آب ساده ا باشد. میزان مصرف آب باید به اندازه ای باشد که حداقل ۲ لیتر آدرار در هر شبانه روز دفع کنید (در طول ٍ شب حداقل یک یا دو بار برای آدرار کردن بیدار شوید) و رنگ ادرار زرد روشن یا بی رنگ باشد. ۸ از مصرف نمک و شکر زیاد خودداری کنید. ّ ۹ هیچ ماده ی غذایی را بدون دستور پزشک از رژیم غذایی خود کاملاً حذف نکنید. بدن به همه ی انواع مواد غذایی نیاز دارد. ۱ ۰ از استراحت مطلق خودداری کرده و فعالیت جسمی و ورزش روزانه ی مناسب داشته باشید. این کار به ٍ ۱ همان طور که گفته شد از داروهای ضد درد و مسکن فقط هنگام حملات درد شدید استفاده کنید. چون ٍ استفاده ی زیاد از آنها باعث وابستگی دارویی» مقاوم شدن درد و بروز عوارض گوارشی و کلیوی می شود. ٍ ۲۳ اگر هنگام ترخیص برای شما داروهای گشاد کننده ی حالب یا آنتی بیوتیک تجویز شده است حتما طبق ۱ دستور و در ساعت معین مصرف کنید. ۲۳ بهتر است سنگ را پس از دفع برای بررسی و تعیین نوع و جنس آن به پزشک یا آزمایشگاه بدهید (به ٍ خصوص اگر برای اولین بار است که دچار سنگ کلیه می شوید). برای این کار لازم است پس از ترخیص تا زمان دفع سنگ. هر بار که به دستشویی می روید ادرار خود را ابتدا در یک ظرف جمع آوری کنید یا 17 ۳ سر را -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 71 هنگام ادرار کردن از یک صافی ریز استفاده کنید تا در صورت دفع سنگ. وارد فاضلاب نشود و بتوانید آن را نگه دارید. ٍ ۴ دفع نهایی سنگ همراه ادرار و خروج آن از پیشابراه به خارج بدن معمولاً بدون درد است و گاهی ممکن ٍ در صورتی که درد و تهوع شما به درمان سرپایی پاسخ دهد. دچار اختلال کلیه مانند عفونت با مشکل در عملکرد کلیه نبوده و به بیماری مزمن دبگری مبتلا نباشید. با رعایت موارد بالا می توانید حتی تا ۴ خفن در منزل ننظ دفع نگ با ید. در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : ا - تشدید درد به طوری که به درمان دارویی پاسخ ندهد و حمله ی درد شدید بیش از یک ساعت با وجود مصرف ٍ - تهوع/ استفراغ شدید به طوری که قادر به خوردن و آشامیدن نبوده و باعث کم آبی بدن شود. ِ - تشدید یا تداوم وجود خون واضح در آدرار ِ - تب و لرز ِْ - درد و سوزش و ناراحتی شدید هنگام دفع ادرار ِْ ِ تغییر رنگ/ تیره شدن/ کدر شدن رنگ ادرار ِ ٍ چنان چه یکی از موارد زیر وجود داشته باشد. احتمال دفع خودبخودی سنگ بسیار کم است و در این موارد نیاز به ٍ درمان ها و روش های تخصصی برای دفع سنگ مانند جراحی وجود دارد : - سنگ بسیار بزرگ - عفونت آدراری مکرر یا مزمن - سنگ های عفونی 18 8 تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 2 - انسداد کامل مسیر ادرار و تورم کلیه ٍ - اختلال در عملکرد کلیه ٍ حتی در این صورت هم نیازی نیست نگران باشید. امروزه روش های درمانی موثر و کم خطری برای خروج سنگ کلیه ا وجود دارد. ا همان گونه که ذکر شد افرادی که یک مرتبه دچار سنگ کلیه می شوند ۲ برابر بیشتر از بقیه احتمال ابتلا دوباره دارند ٍ برخی موارد می توان تا حد زیادی از بروزسنگ پیش گیری کرد. ٍ اصول کلی پیش گیری که بروز همه ی سنگ ها را تا حد زبادی کاهش می دهد شامل موارد زیر است : ٍ کنید. به طوری که رنگ ادرار زرد کاملا روشن یا بی رنگ باشد. در مورد مصرف مایعات به موارد زیر توجه کنید: ٍ - حداقل نصف مایعاتی که می خورید آب ساده باشد (۱/۵ لیتر). ا - از مصرف بیش از حد چای و قهوه خودداری کنید. ٍ - مصرف نوشابه های گازدار را کم و محدود کنید (حداکثر ۱ لیتر در هفته). ٍ - در صورت مصرف آب میوه بهتر است از آب پرتقال استفاده کرده و کمتر آب سیب مصرف کنید. ۱ را افزایش دهید. ۱ ٍ - سعی کنید در طول روز هر ۱-۲ ساعت یک لیوان آب و قبل از خوابیدن و پس از بیدار شدن ۲ لیوان آب ٍ ۱ - با هر وعده ی غذایی دو لیوان آب بنوشید. ۱ ا - اگر در طول شب بیدار شدید (مثلا برای رفتن به دستشویی) قبل از خوابیدن یک لیوان آب بنوشید. ا ٍ - پیش از خوابیدن یک لیوان آب بنوشید. ٍ ّ - هنگام خروج از خانه یک بطری آب همراه خود داشته باشید. بطری را طوری انتخاب کنید که در صورت خالی ۱ - بهتر است حجم بطری یا لیوانی را که برای نوشیدن آب استفاده می کنید بدانید تا بتوانید روزانه حداقل ۲/۵-۳ 19 8 8 ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- - معیار کافی بودن مصرف مایعات. حجم ادرار است. باید ادرار کافی با رنگ کاملاً شفاف داشته و در طول شب حداقل ۱ بار برای دفع ادرار بیدار شوید. ٍ - فراموش نکنید از هر فرصتی برای نوشیدن آب استفاده کنید. ِ ۲ -کاهش مصرف نمک: مصرف نمک زیاد باعث بالا رفتن احتمال سنگ سازی می شود. از غذاهای شور مثل انواع کنسروهاء فست فود. سوسیس و کالباس,غذاهای بسته بندی شده. چیپس. پفک و انواع سس ها کمتر ٍ استفاده کرده. هنگام طبخ غذا از نمک کمتری استفاده کنید و هنگام صرف غذا بر سر سفره نمک اضافی بر ۳۲ - پرهیز از مصرف شکر زیاد: بهتر است از مصرف زیاد خوراکی های بسیار شیرین مثل مرباء کیک. شیرینی, ۴ - حفظ تعادل در رزیم غذابی: هیچ ماده ی غذایی را (مثلا انواع لبنیات) بدون توصیه ی پزشک از رزیم خود ٍ حذف نکنید. بدن شما به همه ی آنواع مواد غذایی برای سلامت خود (مثلا مواد حاوی کلسیم برای استحکام و ٍ سلامت استخوان ها و دندان ها) نیاز دارد. از غذاهای دارای فیبر مثل سبزیجات. سبوس, گندم و جو بیشتر استفاده کرده و از مصرف زیاد قهوه و شکلات خودداری کنید. ۵ - مصرف مکمل ها و ویتامین ها: بهتر است جهت مصرف هرگونه داروی مکمل و ویتامین با پزشک مشورت ٍ کنید چون مصرف بیش از اندازه و غیر ضروری برخی از ویتامین ها باعث تشکیل سنگ خواهد شد. ٍ ۶ - داروها: هر چند برخی داروها می توانند شانس بروز سنگ را افزایش دهند اما اگر برای بیماری دیگری دارو مصرف می کنید به هیچ وجه بدون مشورت و دستور پزشک اقدام به قطع یا تغییر میزان مصرف داروهای خود ٍ نکنید. اگر سنگ شما از سنگ های عفونی بوده و پزشک آنتی بیوتیک طولانی مدت تجویز کرده است حتما ٍ طبق دستور مصرف کنید و دوره ی درمان را به پایان برسانید. اگر چه برخی داروها می توانند از بروز گروه ٍ کمی از سنگ ها جلوگیری کنند اما به هیچ وجه بدون دستور پزشک به طور خودسرانه اقدام به مصرف آنها ْ نکنید چون عوارض بسیار خطرناکی دارند و گاه ممکن است بیماری شما را تشدید کنند. 20 ی ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی بیمار گرامی خانم / آقای با توجه به علائم شماءپس از بررسی ها و معاینات انجام شده در آورژانس تشخیص عفونت ادراری برای شما مطرح می باشد. در حال حاضر با توجه به این تشخیص و عدم وجود عوارض خاص نیاز به بستری در بیمارستان ندارید و می توانید به منزل بازگردید. 5 آزمایش ادرار شما احتمال ابتلا به عفونت ادراری را تایید می کند. عفونت آدراری یکی از شایع ترین بیماری ها و شکایات مراجعه کنندگان به اورژانس ها و پزشکان و هم چنین شایع ترین اختلال مرتبط با سیستم آدراری است و به معنای وجود میکروب در دستگاه آدراری می باشد. دستگاه آدراری شامل کلیه هاء حالب هاء مثانه و مجرای ادرار است . شایع ترین علت بروز عفونت ادراری آلودگی با میکروب های مدفوعی است و در خانم ها به طور کلی شایع تر از آقایان می باشد. عفونت ادراری انواع مختلفی داشته و می تواند کلیه هاء مثانه یا پیشابراه ( عفونت های جنسی در آقایان) را درگیر کند که از بین آن ها عفونت مثانه بسیار شایع تر است. وجود عوامل زیر باعث افزایش احتمال ابتلا به عفونت ادراری و یا تکرار آن (عفونت مکرر یا راجعه ) می شود: خانم ها حاملگی پاسگی افراد مسن مصرف کم مایعات -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 2 - آدرار کردن با فاصله ی زیاد و طولانی و عدم دفع به موقع ادرار هنگام احساس نیاز به دفع - سطح پایین بهداشت و عدم رعایت مناسب اصول بهداشتی ِ - اشستشوی غلط ناحیه ی تناسلی پس از دفع ادرار و مدفوع (بویژه در خانم ها جهت شستشو باید از سمت جلو ِ به عقب باشد تا آلودگی - مدفوعی به مجرای ادرار منتشر نشود) - افراد دارای سوند یا لوله های آدراری ۱ - اختلالات ساختمانی دستگاه ادراری - هر عاملی که باعث انسداد در دستگاه آدراری شود مثل سنگ های ادراری - بیماری های مزمن زمینه ای مثل دیابت چسبندگی های رحمی و لگنی در خانم ها ۱ ۱ -درد و سوزش هنگام ادرار کردن / تکرر اآدرار / احساس فوریت در دفع ادرار ۱ ۲ -احساس باقی ماندن ادرار در مثانه پس از تخلیه ی ادرار / قطره قطره ادرار کردن / بی اختیاری ادرار/! شب ْ ادراری ْ ٍ ۳ -کدر و غیر شفاف شدن با تغییر رنگ ادرار / بد بو شدن ادرار / خون در آدرار ۱ ۴ -احساس سنگینی و فشار در لگن و پایین شکم / درد کمر و پهلو و کشاله ی ران ۱ ۵ - خارش ناحیه ی تناسلی یا ترشح چرکی از مجرای ادراری در آقایان ۱ ۶ - تب ( از تب خفیف تا تب و لرز شدید می تواند متغیر باشد ) ْ ۷ - تهوع و استفراغ / اسهال ! بی اشتهایی ْ از انجا که این علائم در بیماری های دیگری به جز عفونت ادراری نیز دیده می شوند. در صورت بروز هر یک آزاین علائم بررسی شود. 22 8 5 ار 8 -------- صفحهٔ بعد -------- کن است پزشک برای نایید تشخیص و رد کردن سایر بیماری ها برای شما آزمایش ادرار(از نظر بررسی وجود خون. قند. پروتئین. عفونت) و بررسی میکروبی یا همان کشت ادرار ( به خصوص برای تعیین انتی بیوتیک موثر گاهی ۱-۲هفته پس از پایان درمان و بهبود علائم. پزشک آزمایش ادرار مجدد درخواست می کند تا اطمینان حاصل شود که آلودگی میکروبی کاملا برطرف شده است. این کار به ویژه در زنان حامله و هم چنین افرادی که به طور مکرر دچار عفونت آدراری می شوند یا علائم عفونت آنها پس از ۲ هفته کاملا برطرف نشده است اهمیت زیادی دارد. دقت کنید که انجام آزمایش خون؛کشت ادرار و روش های تصویربرداری مثل سونوگرافی یا سی تی اسکن در بسیاری از موارد عفونت های ادراری لازم نیست و تصمیم گیری در مورد لزوم انجام آن فقط بر عهده ی پزشک می باشد (مثلا در افرادی که دچار عفونت های ادراری مکرر می شوند یا در مواردی که شک به وجود اختلال ساختمانی در دستگاه ادراری یا وجود یک عامل انسداد جریان ادرار مانند سنگ وجود دارد)» در این مورد به در صورتی که آزمایش ادرار برای شما درخواست شده است برای نمونه گیری صحیح باید ابتدا ناحیه ی تناسلی را به خوبی و از جلو به عقب بشویید و به آرامی خشک نمایید. شروع به آدرار کردن نموده و ابتدای آدرار خود را دور بریزید و از وسط جریان آدرار شروع به جمع آوری آن در ظرف آزمایش کنید. پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زبر توجه کنید : ۱( آب زیاد بنوشید. جریان زیاد ادرار باعث شسته شدن میکروب ها از داخل مجاری آدراری می شود. ۲ در صورت تجویز آنتی بیوتیک دارو را دقیقا در زمان معین مصرف کنید و حتما دوره ی درمان را تا پایان کامل کنید. این زمان معمولا ۲-۷ روز است ولی در مورد عفونت های شدید که کلیه ها را درگیر می کند ۱۰-۴۳ روز ادامه می یابد. -------- صفحهٔ بعد -------- ۳ مصرف غلط آنتی بیوتیک ها باعث مقاوم شدن میکروب هاءباقی ماندن میکروب ها و افزایش احتمال تکرار ۴. ممکن است داروهایی برای بهبود سوزش و درد هنگام دفع ادرار برای شما تجویز شده باشد (مثل ِ فنازوپریدین)» این داروها می توانند به طور طبیعی باعث تغییر رنگ و رنگی شدن ادرار شوند.ء در این ٍ صورت نگران نباشید و مصرف دارو را ادامه دهید. ۵ استراحت کافی داشته باشید تا بدن شما قدرت کافی برای مبارزه با میکروب ها را داشته باشد. ۶ از انجام ورزش های سنگین خودداری کنید. فعالیت جسمانی زیاد باعث تشدید برخی علائم مثل ضعف و بی حالی شده و هم چنین با افزایش میزان تعریق باعث کم آبی بدن میشود. ٍ ۷ نوشیدن زیاد قهوه, نسکافه و سایر نوشیدنی های حاوی کافئین زیاد تا زمان بهبود. ممکن است با تحریک مثانه باعث تشدید علائم شود. ّ ۸ از مصرف زیاد انواع شکلات.غذاهای تند و پرادویه و نوشیدنی های گازدار (مثل نوشابه ) خودداری کنید. ٍ ۹ میوه ها و آبمیوه های ترش و حاوی ویتامین ث مثل مرکبات و آب پرتقال بیشتر مصرف کنید. ۱ کیسه ی آب گرم یا حوله ی گرم باعث تسکین درد شکم و پهلوها می شود. ۲۳ ادرار خود را نگه ندارید و در صورت احساس نیاز به دفع ادرار سریعا این کار را انجام داده و مثانه ی خود را ٍ به طور کامل تخلیه کنید. ٍ ۳ اگر احتمالا باردار هستید حتما به پزشک اطلاع بدهید (حتی اگر مطمئن نیستید )» چون نه تنها مصرف ُ بعضی از آنتی بیوتیک ها در دوران بارداری خطرناک است.بلکه در طول بارداری نیاز به بررسی و مراقبت ویژه خواهید داشت. ۱ ۴ مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک در خانم ها گاهی ممکن است باعث تحریک بروز عفونت های قارچی زنانه شود ۰ بنا بر این در صورت بروز خارش شدید و ترشح سفید رنگ در طول مصرف آنتی بیوتیک به پزشک مراجعه کنید اما به هیچ وجه شخصا اقدام به قطع مصرف دارو نکنید. 24 1 ی ی ۳ 1 -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ در صورتی که داروهای دیگری به طور دائم برای سایر بیماری ها مصرف می کنید (مثلا داروهای قلبی یا رقیق کننده ی خون ) حتما به پزشک اطلاع دهید چون ممکن است با آنتی بیوتیک تجویز شده ناسازگار باشد. به هیچ وجه شخصا نحوه ی مصرف دارو را تغییر ندهید. . اگر در اورژانس برای شما آزمایش ادرار یا سونوگرافی انجام شده است. برگه ی نتیجه آن را دور نیندازیدچون در صورت مزمن شدن یا تکرار عفونت جهت بررسی های تکمیلی به این نتایج برای مقایسه ۷ معمولا علائم ۱-۲ روز بعد از آغاز درمان شروع به کاهش و بهبود می کنند. در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : عدم بهبود علائم یا تشدید آن پس از ۲ روز درمان بروز علائم جدید و اضافه شدن به علائم قبلی درد شدید پهلوها و کمر بروز یا تشدید تب و لرز یا ادامه ی تب پس از ۲ روز از شروع درمان با آنتی بیوتیک تهوع و استفراغ شدید عدم توآنایی خوردن یا نوشیدن بی حالی و کاهش سطح هوشیاری عدم بهبودی کامل پس از ۲ هفته بروز بثورات و ضایعات پوستی مثل کهیر که می تواند نشانه ی حساسیت به آنتی بیوتیک باشد جهت پیش گیری از بروز عفونت ادراری در اآبنده به موارد زیر توجه کنید : - حجم زیادی از مایعات بنوشید. روزانه حداقل ۸-۱۰ لیوان آب بنوشید (۶-۸ لیوان در طول روز و ۱-۲ لیوان پیش از خواب)» در صورتی که فعالیت جسمی زیاد دارید یا در آب و هوای گرم هستید نیاز به مایعات افزایش می یابد. نشانه ی کافی بودن مصرف آب دفع ادرار شفاف و روشن ( بی رنگ یا زرد روشن ) و حداقل یک نوبت بیدار شدن برای دفع ادرار در طول شب است. -------- صفحهٔ بعد -------- بلافاصله پس از احساس نیاز به دفع و پر شدن منانه ادرار کنید و ادرار خود را برای مدت طولانی نگه ندارید. پس از دفع ادرار و مدفوع, ناحیه ی تناسلی را از جلو به سمت عقب بشویید تا آلودگی مدفوعی به مجرای ادرار منتقل نشود ( در خانم ها ). برای شستشوی ناحیه ی تناسلی از صابون ها و شوینده های معطر استفاده نکنید و در وان حاوی کف زیاد برای از شوینده های بهداشتی زنانه استفاده نکنید. در صورت بروز علائم عفونت دستگاه تناسلی زنانه ( ترشح و خارش ) حتما به متخصص زنان مراجعه و هر چه سریع تر آن را درمان کنید. به خانم ها توصیه می شود از پوشیدن شلوارهای تنگ و چسبان ( به خصوص شلوارهای جین ) به مدت طولانی و یا هنگام استراحت خودداری کنند . رزیم غذایی خود را به شکلی تنظیم کنید که از بروز یبوست جلوگیری کند.ء یبوست مزمن با ایجاد فشار باعث میوه ها و آبمیوه های ترش مثل مرکبات. قره قورت. لیمو ترش میل کنید. این مواد با اسیدی کردن ادرار می توانند شانس بروز عفونت را کاهش دهند هرچند اثر قطعی آن اثبات نشده است . اگر به بیماری های مزمن مانند دیابت یا بیماری های منجر به ضعف سیستم ایمنی مبتلا هستید و یا داروهای سرکوب کننده ی سیستم ایمنی (مثل کورتون خوراکی) مصرف می کنید. در صورت ابتلا به عفونت ادراری, جهت پیش گیری از تکرار عفونت یا مزمن شدن آن با پزشک متخصص مشورت کنید اما به هیچ وجه شخصا اقدام به تغییر میزان یا قطع مصرف داروهای خود نکنید در صورتی که چندین سال قبل یائسه شده اید و به طور مکرر دچار علائم آدراری مثل سوزش و تکرر آدرار می شوید به متخصص زنان مراجعه کنید. در برخی موارد با تجویز پمادهای زنانه هورمونی (استروژن واژینال) این برخی از خانم ها اغلب اوقات دجار آلودگی میکروبی ادرار بدون ایجاد علائم آدراری هستندءوجود این حالت باید پیش از بارداری یا در اولین فرصت پس از شروع بارداری مشخص و درمان شود تا ادرار از هرگونه آلودگی میکروبی پاک گردد. اگر قصد بارداری دارید در این مورد با پزشک خود مشورت و آزمایش ادرار لازم را انجام 26 -------- صفحهٔ بعد -------- - ترشح زیاد و خارش شدید مجرای آدراری آقایان اغلب نشانه ی عفونت های جنسی است و در این موارد توصیه می شود به پزشک متخصص کلیه ومجاری ادراری (اورولوژیست) مراجعه و درمان کامل انجام گیرد. گاهی در این موارد نیاز به بررسی و درمان همسر فرد نیز وجود دارد. - در صورتی که با وجود رعایت موارد فوق به طور مکرر دچار عفونت آدراری می شوید به متخصص جراحی کلیه و مجاری آدراری (اورولوژیست) مراجعه کنید تا بررسی های بیشتر انجام و علت بروز عفونت راجعه مشخص شود. 27 -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی لبه های صاف و منظم 0] کنده شدن کامل و کوتاه شدن پوست تمیز بدون آلودگی آلودگی با خاک. مواد زاید. مواد صنعتی, مواد شیمیایی ۵ وجود جسم خارجی مانند خرده شیشه. براده های فلزیا چوب و.....داخل زخم اخونریزی فعال 0 خونریزی محدود یا ترشح خونابه ای ۵ بدون خونریزی بنا بر این : زخم شما پس از شستشو و اقدامات اولیه بخیه شده است. تصمیم به شستشو و پانسمان زخم در حال حاضر و بخیه ی آن پس از -------- صفحهٔ بعد -------- 8 اس اس اس سا سا سا سا سا سس 1 ۵ با توجه به وضعیت زخم بدون در نظر گرفتن سابقه ی واکسیناسیون, نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. 0 با توجه به سابقه ی واکسیناسیون مناسب با وجود آلودگی زخم نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. در حال حاضر با توجه به این که زخم فقط باعث آسیب پوستی شده است و سایر معاینات طبیعی و سالم بوده اند و نیز زخم کاملا بررسی و پاکسازی شده است. نیاز به جراحی یا بستری در بیمارستان نداشته و می توانید به منزل با زگردید. ٍ پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ٍ ٍ ۱ -بخیه کردن برای زخم هایی به کار می رود که وسیع بوده یا لبه های آن از هم دور باشند یا کناره های زخم ٍ نامنظم و نا هموار یا دچار له شدگی و تخریب پوست باشند و یا زخم آن قدر عمیق بوده که کل ضخامت پوست را در بر گرفته باشد. که تشخیص آن تنها با پزشک خواهد بود و در غیر این صورت زخم نیاز به بخیه نخواهد ۲ - هرچند بسیاری از زخم ها با شرایط بالا هم احتمالا بدون بخیه زدن در هر صورت بهبود خواهند یافت اما توجه ٍ کنید که بخیه زدن باعث خواهد شد زخم سریع تر بهبود یافته و کمتر دچار عوارضی مانندعفونت شود و پس از ٍ بهبودی محل زخم دچار بدشکلی نشده و زخم» جوشگاه یا اسکار (جای زخم) کوچکتری بر جای می گذارد. ۳ -بخیه ها را تا ۲۴ ساعت کاملا خشک نگاه دارید. این زمان در مورد بخیه های قابل جذب بیشتر است و زمان ۴ -بخیه های غیر قابل جذب را پس از ۲۴ ساعت می توانید به آرامی با آب گرم و صابون بشوئید. اما به هیچ وجه ٍ آنها را به مدت طولانی در آب غوطه ور نکنید ( مثلا در وان حمام, استخر...) چون تماس زیاد با آب باعث ٍ ٍ کاهش سرعت بهبود زخم و افزایش احتمال عفونت می شود. ٍ ِ ۵ - بخیه ها را بلافاصله با ملایمت خشک کنید. برای این کار از یک پارچه ی نخی سبک و کاملا تمیز که فقط به ی ۱ این کار اختصاص داده اید یا گاز استریل استفاده کنید و به هیچ وجه از پنبه یا دستمال کاغذی استفاده نکنید. ۱ ٍ دقت کنید که برای خشک کردن نباید پارچه را روی زخم به سختی بکشید و فقط از حرکات ضربه ای ملایم ٍ ۶ - پس از شستشو می توانید روی زخم را با یک لایه ی نازک پماد آنتی بیوتیک (در صورت تجویز هنگام ترخیص 29 ۰ 8 تا ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۷ -به هیچ وجه از الکل, بتادین, آب اکسیژنه. محلول های ضدعفونی کننده, کرم های آرایشی یا نرم کننده, روغن های معطر یا پمادهای کورتونی روی زخم استفاده نکنید. این مواد باعث تحریک پوست. بروز حساسیت . ۸ -در صورتی که زخم شما پانسمان شده است حتما تا زمانی که پزشک به شما هنگام ترخیص توصیه کرده زخم را پوشیده نگاه دارید (معمولا ۱ هفته)» دراین صورت حداقل ۴۸ ساعت پانسمان را به شکل اولیه حفظ کرده و سپس بعد از هر بار شستشوی زخم آن را با یک پانسمان سبک بپوشانید. ٩‏ - توجه کنید که همه ی زخم ها نیاز به پانسمان ندارند و ممکن است زخم شما( به خصوص زخم های پوست سر و صورت ) پس از شستشو و حتی بخیه زدن بدون پانسمان رها شود. در این صورت شخصا اقدام به پوشاندن زخم با پانسمان های سنگین نکنید. ۰ زخم های پوستی اغلب با نخ های غیر قابل جذب بخیه می شوند. زمان دقیق کشیدن بخیه ها را پزشک هنگام ترخیص به شما خواهد گفت. بخیه های صورت معمولاا ۳-۶ روز و بخیه های پوست سر و اندام ها ۷-۱۴ روز ۱ از انجام فعالیت های جسمی یا ورزش های سنگین که باعث فشار یا ضربه به محل زخم می شود در طول ۱-۲ هفته ی آینده خودداری کنید جون اگر دوباره به همان محل قبلی ضربه وارد شود ممکن است باعث آسیب بخیه ها یا باز شدن دوباره ی زخم شود. ۳ در روزهای ابتدایی ممکن است روی زخم با یک لخته یا دلمه پوشیده شود و در روزهای بعد توده ی گوشتی صورتی رنگی تشکیل خواهد شد. به هیچ وجه این بافت ها را دستکاری یا جدا نکنید چون باعث آسیب زخم و باز شدن مجدد و خونریزی آن خواهد شد و بهبودی کامل را به تاخیر می اندازد. چرا که تشکیل این بافت ها بخشی از مراحل ترمیم زخم است و به مرور از کناره ها با بافت طبیعی جایگزین می شود. تیره تر و برجسته تر از پوست طبیعی باشد.ءدر این دوره استحکام و قدرت پوست کمتر از حالت طبیعی خواهد بود و در برابر ضربه های مشابه آسیب پذیرتر است. ۴۳ اثر بخشی پمادهاء کرم هاءداروهای گیاهی, ژل ها و محلول هایی که برای کاهش بد شکلی جای زخم تبلیغ می شوند تا کنون به طور کامل و قطعی اثبات نشده است. ۵ ممکن است تا مدتی دچار بی حسی یا گزگز شدن یا احساس فشار و کشیده شدن اطراف محل زخم باشید که طبیعی بوده و با ترمیم کامل محل زخم از بین خواهد رفت هر چند گاهی ۶ ماه طول می کشد. برای بهبود آن می توانید پوست را به آرامی ماساژ دهید. ۶ خارش خفیف زخم در روزهای ابتدایی طبیعی است. در این موارد از خاراندن زخم خودداری کنید و فقط پوست را ماساژ دهید. 30 -------- صفحهٔ بعد -------- ترشح خفیف به صورت مایع زرد کم رنگ. رقیق و آبکی در روزهای اول از زخم طبیعی است. ۸ در روزهای اول ممکن است احساس درد و سوزش خفیف در محل زخم داشته باشید که برای رفع آن می توانید از استامینوفن استفاده کنید. ترکیبات حاوی آسپیرین ممکن است باعث بروز خونریزی شوند. در صورتی که هنگام ترخیص برای شما آنتی بیوتیک تجویز شده است دارو را در زمان معین مصرف کرده و دوره ی درمان را کامل کنید. چس از باز کردن پانسمان و کشیدن بخیه ها تا زمان ترمیم کامل پوست محل زخم» باید آن را از نور خورشید در موارد بریدگی و زخم های انگشت معمولا آتل گیری انجام می شود چرا که بی حرکتی باعث محافظت از زخم.کاهش فشار وارد بر آن و تسریع روند بهبود می شود. در صورتی که برای شما آتل گیری شده است آن را تا زمان کشیدن بخیه ها و ترمیم اولیه ی زخم حفظ کنید. در صورتی که در اورژانس از اندام شما که دچار زخم شده عکس برداری ( رادیوگرافی ) انجام شده است. آن را تا زمان بهبود کامل نزد خود نگاه دارید چون در صورت بروز عوارضی مانند عفونت جهت مقایسه به آن نیاز ۳ وجود این زخم محدودیت غذایی برای شما ایجاد نمی کند اما توصیه می شود تا زمان ترمیم زخم از میوه هاء سبزیجات و آبمیوه های سرشار از ویتامین ث مثل مرکبات. لیمو ترش, گوجه فرنگی, توت فرنگی, آب لیمو و آب پرتقال بیشتر استفاده کنید. ویتامین ث باعث سریع تر شدن روند ترمیم زخم و بهبود می شود. هم چنین می توانید از قرص ها یا مکمل های حاوی ویتامین ث روزانه یک نوبت استفاده کنید. ِ روزانه زخم خود را از نظر بروز علائم زیر بررسی کنید : تورم و قرمزی اطراف محل زخم خونریزی خطوط قرمز رنگ برجسته اطراف زخم در صورت بروز هر یک از علائم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : 9 آسیب یا پارگی بخیه ها و باز شدن مجدد زخم - درد شدید در محل زخم - تورم یا قرمزی محل زخم -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ س سا اس سا سا سا سا سا سا سس 1 - خروج چرک یا ترشحات سبز رنگ از زخم یا تشدید ترشحات اولیه ِ - استشمام بوی بد از زخم ِ - خونریزی مجدد زخم به طوری که پس از ۱۰-۱۵دقیقه فشار مداوم روی محل زخم متوقف نشود - بروز خطوط قرمز رنگ برجسته اطراف محل زخم ٍ - محدودیت حرکت در انگشتان یا مفاصل نزدیک به زخم چ - بروز تب - برجسته و دردناک شدن غده های لنفی زیر بغل. گردن یا کشاله ی ران (نزدیک به محل زخم ) ٍ به نکات زیر در مورد تعویض پانسمان توجه کنید : ٍ - روزانه حداقل ۱ بار پانسمان را تعویض کنید. (می توانید در صورت امکان به یک مرکز پزشکی مراجعه کنید. در ٍ غیر این صورت در منزل مراحل زیر را انجام دهید.) ٍ ِ - در صورت خیس شدن . کثیف شدن, آلودگی به ترشح یا خونابه هم نیاز به تعویض پانسمان خواهید داشت. ِ - پیش از تعویض پانسمان وسایل لازم شامل: دستکش, گازء بانده چسب. پماد و کیسه ی پلاستیکی را آماده - دستان خود را با آب و صابون به خوبی بشویید. ِ - ترجیحا از دستکش استفاده کنید. ( نیازی به استریل بودن آن نیست ) ِ ۱ - پانسمان کهنه را به آرامی و ملایمت و بدون حرکت سریع و ناگهانی از روی زخم بردارید و چنان چه در اثر ۱ خشک شدن ترشحات به زخم چسبیده است آن را کمی مرطوب کنید. ٍ - برای شستشوی زخم فقط از آب و صابون ( بدون بو) یا محلول شستشوی نمکی ( سرم شستشو) استفاده کنید. ٍ ٍ - تا زمانی که زخم کاملا خشک نشده و دارای ترشح و رطوبت است. بهتر است هنگام تعویض پانسمان یک عدد ٍ ا گاز وازلین روی زخم بگذارید و سپس زخم را پانسمان کنید تا مانع از چسبیدن باند به زخم شودءبسته های ٍ ٍ گاز وازلین را می توانید به راحتی از داروخانه ها تهیه کنید. ٍ ٍ - باند را روی محل زخم گره نزنید. ٍ ِ - چسب ها را یک دور کامل به دور اندام نپیچید تا محکم بودن آن مانع خونرسانی مناسب نشود. (نیم دور کافی ِ - پس از پایان کار مجددا دست های خود را به خوبی بشویید. با رعایت کلیه ی موارد فوق زخم شما دچار عارضه نخواهد شد و به زودی ترمیم می شود. جهت کشیدن بخیه ها ............... روز دیگر به یک مرکز پزشکی مراجعه کنید. 32 ۰۱ ی ۰1 -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی مراقبت از گچ و اتل راهنمای بیماران شما در اثر ضربه دچار اسیب اندام شده اید و پس از بررسی شکستگی استخوان ۲ مو برداشتن یا ضرب دیدگی استخوان 5 ضرب دیدگی مفصل 0 سیب بافت نرم 0 پزشک برای شما گچ ۵ | آتل ۵ تجویز کرده است که از اندام شما تا هنگام بهبودی محافظت می کند و باعث کاهش درد و ناراحتی شما می شود. گچ/ آتل باعث حفاظت استخوان/ مفصل/ عضلات شده و از تورم و گرفتگی عضلات به کار می رود در صورتی که برای شما آتل گیری شده است.نحوه ی استفاده از آن بر اساس نظر پزشک : به طور دائم و کامل ۱ در طول روز و بیداری ۱ فقط در طول شب 0 هنگام فعالیت و کار دا در حد تحمل (] روزانه با ۳-۵ نوبت باز کردن کوتاه مدت 7] می باشد. گچ/ آتل یک پوشش محافظ سخت و محکم است که بر روی یک لایه نرم پنبه قرار گرفته و کاملاً شکل اندام را به خود می گیرد. گاهی در صورت وجود تورم شدید اولیه. در ابتدا آتل بندی انجام شده و پس از چند روز با کاهش تورم اندام, گچ گیری انجام می شود چون که آتل کاملا دور تا دور اندام را نمی گیرد و مثل یک نیمه گچ عمل می کند. هر چند تجویز گچ | آتل ممکن است برای شما خوشایند نباشد اما جهت بهبودی کامل و موفق به دستورات پزشک عمل کنید. پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زبر توجه کنید : ۱ -زمان خشک شدن گچ به نوع آن بستگی دارد. گچ های معمولی (پودری) معمولاً ۲۴-۴۸ ساعت و گچ های فایبر گلاس (شبیه پلاستیک) حداکثر ۲-۱۲ ساعت بعد کاملاً خشک می شوند. -------- صفحهٔ بعد -------- ۲ -تا زمان خشک شدن کامل طبق موارد بالاء از هرگونه راه رفتن» تکیه کردن یا ایجاد فشار بر روی گچ کاملا خودداری کنید چرا که باعث فشار بر روی لایه های عمقی گچ و عدم کارایی آن شده و میزان فشار وارد بر ٍ اندام و تعادل آن بر هم می خورد که می تواند باعث آسیب بیشتر و تغییر شکل استخوان شود. ٍ ۳ -به هیچ وجه گچ را خیس یا مرطوب نکنید. هر چند قابلیت خیس شدن به نوع گچ بستگی دارد ولی اگر گچ ضد آب باشد حتما پزشک هنگام ترخیص به شما خواهد گفت. درغیر این صورت گچ را به دور از هرگونه چ رطوبت نگاه دارید» دقت کنید که حتی گچ های ضد آب هم معمولا عایق کامل نبوده و در برخورد با آب و رطوبت کاملا احتیاط کنید. ۴ - پیش از حمام کردن یک حوله را به دور لبه ی بالای گچ بپیچید (به هیچ وجه آن را داخل فضای گچ نکنید) سپس یک روکش پلاستیکی را کاملاً روی گچ کشیده و انتهای آن را مانند یک کیسه محکم ببندید و در هنگام حمام کردن اندام گچ گرفته را با وجود پوشش پلاستیکی خارج از جریان مستقیم آب نگاه دارید و در آب غوطه ور نکنید. ٍ ۵ -از شنا کردن و یا تماس گچ با باران و برف و یخ خودداری کنید. ٍ ۶ - در صورتی که گچ به هر علتی خیس شد. می توانید آن را با جریان هوا بوسیله ی سشوار (دستگاه خشک کن مو) خشک کنید. دقت کنید که فقط از باد خنک دستگاه استفاده کنید و به هیچ وجه آن را روی درجه ی گرم ٍ یا داغ قرار ندهید چون باعث سوختگی پوست زیر گچ می گردد. همچنین می توانید از یک دستگاه مکنده ٍ مانند جاروبرقی استفاده کنید که باعث مکش و خروج هوای مرطوب از داخل گچ می گردد. چنان چه فقط ٍ سطح خارجی گچ اندکی مرطوب شده و اطمینان دارید که آب به داخل آن نفوذ نکرده است یک حوله ضخیم با ٍ قدرت جذب آب بالا به دور آن پیچید. توجه کنید در صورتی که پنبه های داخل گچ خیس شد به هیچ وجه شخصاً اقدام به خارج کردن آنها نکنید و جهت تعویض گچ مراجعه کنید. ْ احساس تنگی خفیف در گچ می شود. برای کاهش تورم به ویژه در طول ۴۸ ساعت اولیه باید اندام به طور کامل بالا قرار گیرد و به هیچ وجه آویزان نشده و یا فشار برآن وارد نشود. توجه کنید که اندام شما باید بالاتر از ْ ها را فقط زیر زانو یا آرنج نگذارید بلکه به شکلی قرار دهید که کل قسمت گچ گرفته شده بر روی آن تکیه کند. در روزهای آینده باید این کار را هنگام شب و استراحت و همچنین تا حد ممکن در طول روز انجام دهید تا ٍ اندام دچار تورم و کاهش جریان خون نشود. ۸ - برای بهبودی جریان خون» در روزهای اول هر ۰/۵-۱ ساعت چند بار انگشتان خود را تکان دهید و خم و راست کنید. روزهای بعد نیز تا جایی که امکان دارد به طور مرتب این حرکت را تکرار کنید و روزانه چندین بار عضلات اندام خود را که داخل گچ قرار دارند را منقبض کنید تا دچار ضعف شدید نشوند. بهتر است روزانه 34 ال ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ی 17 انگشتان خود را از نظر رنگ و دما بررسی کنید و مطمئن شوید که دچار کبودی / رنگ پریدگی یا سردی نشده ٩ ‌‏ -در روزهای ابتدایی ممکن است در اثر سیب به استخوان یا بافت نرم و همچنین تورم اندام. احساس درد داشته باشید که در این صورت میتوانید از داروهای ضد درد و مسکن معمولی مثل استامینوفن / بروفن/ ژلوفن/ ٍ ناپروکسن/ مفنامیک اسید استفاده کنید. و در صورتی که پزشک هنگام ترخیص داروی دیگری تجویز کرده است توصیه می شود همان را طبق دستور مصرف کنید ۰ اگر در روزهای اول در اثر تورم احساس درد و ناراحتی کردید برای کاهش آن می توانید از کمپرس سرد با کیسه ی یخ استفاده کنید. برای این کار می توانید از یک کیسه ی حاوی یخ یا یک بسته ی سبزی یا حبوبات ۱ یخ زده و یا کمپرس های یخ آماده ی موجود در داروخانه ها استفاده کنید. هر ۲-۳ ساعت ۱ بار به مدت ۲۰- ۱ ّ پارچه پا حوله ی محافظ بین یخ و گچ استفاده کنید تا مانع خیس شدن گچ شود. ِ ِ ۱ احساس خارش خفیف در پوست زیر گچ یک عارضه ی شایع است. در صورت بروز خارش هرگز هیچ گونه ٍ توانید جهت بهبودی از باد خنک سشوار استفاده کنید. همچنین می توانید از داروهای آنتی هیستامین و ضد ْ ٍ حساسیت معمولی مانند آنتی هیستامین, هیدروکسی زین لوراتادین و ستیریزین نیز استفاده کنید. ٍ ٍ ۲ جنانجه برای شما آتل گیری انجام شده است. از باز کردن مداوم و دلخواه آن خودداری کنید. آتل خود را ٍ ِ همواره بسته نگاه دارید مگر آن که پزشک هنگام ترخیص اجازه ی باز کردن آن را در مواقع خاص مانند شب ها ِ برای خواب و یا هنگام حمام کردن داده باشد. ٍ ۳ جهتر است روزانه با تب گیر دمای بدن خود را کنترل کنید. ٍ ٍ جهت کسب بهترین نتیجه و پیشگیری از بروز هرگونه مشکل با عارضه در ارتباط با گچ/ آتل به نکات زیر ٍ ٍ توجه کنید : ٍ ۱ -گچ/ آتل خود را تمیز نگاه دارید و از ورود هرگونه مواد زاید و آلودگی به داخل آن خودداری کنید و هنگام غذا خوردن روی آن را بپوشانید. ۲ - بهداشت قسمت های خارج گچ را رعایت کنید. ناخن ها را کوتاه نگاه دارید و روزانه چندین نوبت از ژل ها یا محلول های ضد عفونی کننده که نیاز به شستشو با آب ندارند برای شستن انگشتان استفاده کنید. ۳ -از استعمال و مصرف هرگونه پودر (مانند پودر بچه)» کرم. پماد.ء لوسیون» روغن یا عطر بر روی پوست اطراف گچ یا داخل آن خودداری کنید چون این مواد در داخل گچ جمع می شود و باعث آلودگی و عفونت می شود. 35 ۰۱ نت ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۴ -هیچ جسمی را وارد گچ نکنید (مثلا اشیاء تیز و باریک برای رفع خارش) چرا که باعث آسیب پوست و همچنین به هم ریختگی لایه ی پنبه ای داخل گچ می شود. ۵ -به هیچ وجه پنبه های داخل گچ را خارج نکرده و یا به آن اضافه نکنید. ۶ - تا زمان خشک شدن کامل از نوشتن یا امضاء کردن روی گچ خودداری کنید و پس از آن نیز تنها از قلم های باریک یا ماژیک استفاده کنید به هیچ وجه از رنگ های غلیظ یا روغنی استفاده نکنید و یا گچ را به طور کامل ۷ -در صورتی که گچ باعث خراشیدگی روی پوست شده است به هیچ وجه شخصاً اقدام به کوتاه کردن لبه های ۸ -از انجام هرگونه ورزش و رانندگی با گچ/ آتل خودداری کنید. ٩‏ -از وارد کردن ضربه های سخت و سنگین که احتمالاً باعث شکستن / ترک خوردن/ سوراخ شدن/ تغییر شکل گچ / آتل می شود خودداری کنید. ۰ از تماس گچ با آب و رطوبت به هر شکل, خودداری کنید. ۱۱ گچ / آتل را دور از منابع حرارتی و شعله و آتش نگاه دارید چرا که پنبه های آن (به خصوص در مورد آتل) به راحتی شعله ور می شود. ۲ تل را نزدیک به منابع حرارتی (شعله. بخاری, نور آفتاب مستقیم) قرار ندهید چون باعث نرم شدن و تغییر شکل آن می شود و اثرگذاری مطلوب آن از بین می رود. نمایید اما چنانجه گچ/ آتل باعث کاهش فعالیت جسمانی شما نسبت به قبل شده است با تنظیم رژیم غذایی خود از اضافه وزن و بروز چاقی ناگهانی جلوگیری کنید. ۴ هرگز بر روی گچ راه نروید و حتما از عصا استفاده کنید. در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : تشدید درد یا بروز درد شدید و مداوم که به مسکن های معمولی (حداکثر ۲ نوبت استفاده) پاسخ ندهد. گچ بر روی اندام شود. عدم امکان حر کت دادن یا خم و راست کردن انگشتان -------- صفحهٔ بعد -------- احساس بی حسی/ خواب رفتن/ گز گز کردن انگشتان بروز زخم یا خراش یا تاول در پوست زیر یا اطراف گچ استعمال بوی بد یا خروج ترشح (آبکی/ چرکی/ خونی) از زیر گچ خروج یا تغییر شکل یا به هم ریختگی لایه ی پنبه ای داخل گچ خیس شدن گچ به شکلی که با روش های گفته شده قابل خشک شدن نباشد خونریزی از داخل گچ درد و گرفتگی عضلات داخل گچ به طوری که نتوانید اندام خود را حرکت دهید احساس سوزش یا گرمی مداوم پوست زیر گچ قرمزی و التهاب پوست زیر آتل که بیش از ۲۰ دقیقه بعد از باز کردن آتل (مثلاً هنگام خواب یا حمام) باقی بماند ورود ناخواسته هرگونه جسم یا ماده ای به داخل کچ احساس تنگی و فشار دائمی که بعد از ۲-۳ روز اول همچنان باقی بماند و یا باعث درد و محدودیت حرکات پیگیری و پایان درمان : - صبور باشید. درمان با گچ / آتل مدت زیادی طول خواهد کشید. (معمولاً ۲-۶ هفته) - برای مراجعات بعدی و پیگیری در صورتی که علائم خطر ذکر شده وجود ندارد به درمانگاه یا متخصص ارتوپدی مراجعه کرده و از مراجعه ی مجدد به اورژانس خودداری کنید. -------- صفحهٔ بعد -------- - زمان دقیق باز کردن گچ در حال حاضر قابل پیش بینی نیست و برای این کار باید تحت نظر بوده و با توجه به ٍ معاینات و عکس برداری های آینده. میزان پاسخ به درمان و زمان پایان درمان مشخص می شود. ٍ - هرگز شخصا اقدام به باز کردن و خارج کردن گچ نکنید و به درمانگاه یا بیمارستان مجهز به وسایل لازم جهت انجام این کار مراجعه کنید. - برای باز کردن گچ از اره های مخصوص استفاده می شود که فقط لرزش ایجاد می کند. هنگام استفاده از آن. ۱ شما صدا و لرزش ایجاد شده را احساس خواهید کرد و ممکن است احساس گرما به پوستتان منتقل شود اما هرگز باعث آسیب و زخمی شدن پوست نشده و هیچ گونه درد و ناراحتی نخواهد داشت. نگران نباشید. - پس از باز کردن گچ. معمولا پوست زیر آن خشک. چروکیده. نازک و زردرنگ شده و ممکن است دچار پوسته ریزی شود. این حالت نباید باعث نگرانی شما شود. این لایه ی سلول های مرده است که به زودی بازسازی می ٍ شود. از تحریک و ساییدن آن و شستشوی زیاد خودداری کنید چون پوست در این مرحله بسیار حساس است. - پس از باز کردن گچ ممکن است اندام شما لاغر و عضلات ضعیف شده باشند و دچار گرفتگی و لرزش شوند. ٍ این مساله با توجه به اینکه عضلات چند هفته استفاده نشده اند طبیعی است و با تمریناتی که پزشک به شما ِ خواهد گفت به زودی به شکل و قدرت اولیه باز می گردد. - هر چند بهبود آسیب و ترمیم استخوان به عوامل مختلفی مانند سن. جنس, تغذیه, میزان استراحت. قدرت چ دفاع بدن و... بستگی دارد اما جهت پیگیری ها به زمان های زیر توجه کنید: ۱ - تاریخ مراجعه و انجام گچ گیری: ی ٍ 38 -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ایا 2 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بکپارچه ترخیص از اآورژانی سردرد تنشی (عصبی) بیمار گرامی خانم |/ آقای شم شما به علت ابتلا به سر درد به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به شرح حال و علایم شما هنگام مراجعه. بررسی ها و معاینات انجام شده علت زمینه ای مهم یا بیماری خطرناک و شدیدی برای سردرد شما وجود نداشته و نیاز به بستری ندارید. بنا براین در حال حاضر می توانید به منزل با زگردید. ۵ با توجه به علایم و شرح حال شما نیاز به انجام سی تی اسکن ندارید. برای شما سی تی اسکن انجام شده که یافته ی غیر طبیعی در آن مشاهده نمی شود. سردرد یک واژه ی کلی و عمومی ست که شامل مجموعه ی دردهای گردن. صورت. چشم ها و سر( داخل جمجمه. ۱ عضلات یا پوست سر ) می شود. سردرد از شکایات بسیار شایع در میان مراجعه کنندگان به پزشکان و اورژانس ها می ۱ باشد و ۵۰-۷۵/ افراد جوان حداقل یک بار در ماه حمله ی سردرد را تجربه می کنند.هر چند گاهی سردرد ممکن است ٍ ناشی از علل مهم و یا خطرناکی مثل افزایش شدید فشار خون. خونریزی یا توده های داخل فضای جمجمه یا عفونت ٍ ْ دستگاه عصبی باشد اما این علل شیوع بسیار کمی دارند و به طور معمول مشاهده نمی شوند. هم چنین عفونت های ْ ناحیه ی سر و گردن مانند عفونت چشم هاء سینوس ها و دندان ها می توانند ایجاد سردرد نمایند که اغلب در ناحیه ی صورت. گونه ها و در اطراف عضو مبتلا شدت بیشتری دارد. اغلب سردردها ناشی از گرفتگی عضلات و اختلالات عروقی | بوده و در یکی از سه گروه شایع زیر قرار دارند: سردردهای تنشی ( عصبی ) میگرن سردرد خوشه ای می شود. 39 8 5 تا ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- سر درد هت سردرد ناشی از گرفتگی و سفتی عضلات سرء صورت. گردن و شانه ها بوده که شایع ترین نوع سردرد بویژه در میان افراد جوان و میانسال می باشد » در اکثریت موارد حتی بدون درمان خود بخود بهبود یافته و عارضه ی جدی و خطرناکی بدنبال ندارد. این سردرد‌ها معمولا با فشارهای عصبی, استرس و خستگی ایجاد پا تشدید شده و از کمتر از ۱ ساعت تا چند روز ادامه می یابد و ممکن است چندین بار در ماه تکرار شوند.در صورتی که بیش از ۱۵ روز در ماه مبتلا ی به سردرد می شوید به سردرد تنشی مزمن دچار هستید. هنگام بروز سردرد تنشی اغلب علایم زیر دیده می شوند : درد مداوم. فشارنده, بدون ضربان و اغلب دوطرفه احساس فشار و سنگینی دور تا دور سر احساس درد در شقیقه هاء فک. گردن و شانه ها اختلال خواب و عدم توانایی در به خواب رفتن تشدید درد با خستگی ذهنی یا جسمی. سر و صداء فشارهای عصبی عدم وجود تهوع و استفراغ مکرر عدم ایجاد اختلال یا ناتوانی در انجام فعالیت های معمولی و سبک مانند راه رفتن یا پایین و بالا رفتن از پله ها ۰ ۰ ی ۰ ۰ ۰.۰ تست های تشخیصی یا روش های تصویربرداری خواهد شد. پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصبه های زیر توجه نمایید : استفاده کنید. در صورتی که پزشک هنگام ترحیص داروی خاصی برای شما تجویز کرده است تنها همان را مصرف کنید و از استفاده ی هم زمان داروهای مسکن از انواع مختلف بپرهیزید. در صورتی که داروی خاصی به طور مداوم برای سایر بیماری ها مصرف می کنید جهت ادامه ی درمان با پزشک مشورت کرده و از قطع یا تغییر میزان مصرف داروها به طور خودسرانه خودداری کنید. -------- صفحهٔ بعد -------- ۴ توجه کنید مصرف بیش از حد داروهای مسکن باعث ایجاد وابستگی در شما خواهد شد به شکلی که در صورت عدم مصرف آن دجارعود سردرد خواهید شد. بنابراین در صورت نیاز به استفاده از مسکن بیش از ۳ روز در ٍ ۵ توجه کنید مصرف زیاد داروهایی مانند آسپیرین» بروفن و ناپروکسن باعث بروز ناراحتی های کلیوی و گوارشی و افزایش احتمال خونریزی معده می شود. ٍ ۶ جهت کنترل درد در کودکان و نوجوانان از آسپیرین استفاده نکنید. ۷ استراحت کافی و خواب منظم داشته باشید و در ساعات مشخص به رختخواب بروید ( ۸-۱۰ ساعت در شبانه روز ) ۸ دریک اتاق آرامخنک. خلوت و تاریک استراحت کنید. ۱ ۹ از انجام فعالیت های سنگین جسمانی و فیزیکی حداقل به مدت ۲۴ ساعت خودداری کنید. ۰ عضلات گردن و شانه های خود را ماساژز دهید. ٍ ۱ دوش آب گرم بگیرید. ِ ۲۳ از کیسه ی یخ و کمپرس گرم بر روی پیشانی و عضلات گردن به طور متناوب استفاده کنید. ۳ از روش های کنترل استرس مثل یوگا استفاده کنید تا اضطراب و استرس شما کاهش یابد. ْ ۴ از هیجانات عاطفی, واکنش های شدید احساسی,ء بحث و مجادله بیرهیزید. ٍ ۵ ورزش های سبک و ملایم هوازی به طور منظم و حداقل ۳ نوبت در هفته انجام دهید ( مثل پیاده روی ) ۶ در یک جدول تاریخچه ی سردردهای خود را ثبت کنید به طوری که تاریخ بروز و طول مدتی که سردرد داشته ٍ اید. کارهایی که در آن روز خاص انجام داده و غذاهایی که مصرف کرده اید و میزان خواب و فعالیت های مختلف خود را بنویسید تا پس از مدتی مشخص شود چه عواملی باعث بروز یا بهبود سردرد در شما خواهد شد ٍ این جدول به شما و پزشک معالجتان جهت پیش گیری و درمان سردرد کمک خواهد کرد. ٍ سردرد و پیش گیری از بروز دوباره ی آن خواهد شد : ٍ ۹ افسردگی ۹ باقی ماندن در یک وضعیت بدنی برای مدت طولانی * تمرکز طولانی مدت بر روی مونیتور کامپیوتر یا میکروسکوپ (بدون تغییر وضعیت یا انجام حرکات کششی متناوب ) ۹ حمل کیف یا کوله پشتی سنگین 41 ی 1 -------- صفحهٔ بعد -------- 8 سس اس اس اس اس اس سا سس ۰ ٍ ۹ غذا خوردن کم و ناکافی یا رزیم های افراطی کاهش وزن ٍ غذاهای چرب و سنگین و حجیم ا مصرف زیاد مواد حاوی کافئین مثل انواع قهوه و نسکافه ا مصرف الکل حضور در مکان های شلوغ و پر سر و صدا _دندان قروچه ٍ 9 عفونت های ویروسی ٍ ٍ 9 ضربه های خفیف به سر ٍ 9 تماشای طولانی مدت تلویزیون یا تماشای تلویزیون در رختخواب ٍ عیوب انکساری چشم و نیاز به استفاده از عینک طبی ( ضعف قدرت بینایی یا عدم هماهنگی عضلات چشمی ) ِ ۹ مصرف کم مایعات و کم آبی بدن ّ ۹ مصرف افراطی داروهای ضد درد و وابستگی به آنها ّ ِ 9 غذاهایی مانند: انواع آدویهء شکلات. غذاهای حاوی مواد نگهدارنده مثل کنسروها و سوسیس و کالباس, آجیل ٍ شورء‌پیاز خام سرکه قرمز و انواع سس ها ٍ در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به پزشک با اورژانس مراجعه کنید : ٍ چ - تشدید درد یا بروز درد شدیدی که مشابه حملات قبلی نباشد ٍ ا تشدید درد یا عدم هرگونه بهبودی در طول ۲۳۴ ساعت ا ِ - بروز ناگهانی سردرد بسیار شدیدی که تاکنون مشابه آن را تجربه نکرده اید ِ ٍ سردردی که منجر به بیدار شدن از خواب شود ٍ - افزایش تناوب حملات سردرد ْ - سردرد ناشی از ضربه - بروز اولین حمله ی سردرد شدید در سن بالای ۵۰ سال - ایجاد اختلال در انجام فعالیت های معمولی و روزانه بروز تهوع یا استفراغع مکرر 42 ۰۱ | سیر ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- تب بالای ۳۸ درجه گیجی و منگی یا کاهش سطح هوشیاری بروز بثورات یا ضایعات پوستی تغییرات بینایی» تاری دید یا دوبینی بروز عوارض مرتبط با داروها عدم پاسخ مناسب به داروها و ادامه ی درد 43 ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی شما به علت ابتلا به سر درد به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به شرح حال و علایم شما هنگام مراجعه. بررسی ها و معاینات انجام شده علت زمینه ای مهم یا بیماری خطرناک و شدیدی برای سردرد شما وجود نداشته و نیاز به بستری ندارید. بنا براین در حال حاضر می توانید به منزل با زگردید. با توجه به علایم و شرح حال شما نیاز به انجام سی تی اسکن ندارید. 0 برای شما سی تی اسکن انجام شده که یافته ی غیر طبیعی در آن مشاهده نمی شود. سردرد یک واژه ی کلی و عمومی ست که شامل مجموعه ی دردهای گردن, صورت» چشم ها و سر( داخل جمجمه. عضلات یا پوست سر ) می شود. سردرد از شکایات بسیار شایع در میان مراجعه کنندگان به پزشکان و اورژانس ها می باشد و ۵۰-۷۵ افراد جوان حداقل یک بار در ماه حمله ی سردرد را تجربه می کنند.هر چند گاهی سردرد ممکن است ناشی از علل مهم و یا خطرناکی مثل افزایش شدید فشار خون, خونریزی یا توده های داخل فضای جمجمه یا عفونت دستگاه عصبی باشد اما این علل شیوع بسیار کمی دارند و به طور معمول مشاهده نمی شوند. هم چنین عفونت های ناحیه ی سر و گردن مانند عفونت چشم هاء سینوس ها و دندان ها می توانند ایجاد سردرد نمایند که اغلب در ناحیه ی صورت. گونه ها و در اطراف عضو مبتلا شدت بیشتری دارد. اغلب سردردها ناشی از گرفتگی عضلات و اختلالات عروقی بوده و در یکی از سه گروه شایع زیر قرار دارند: سردردهای تنشی ( عصبی ) یگو." سردرد خوشه ای در حال حاضر جهت شما از میان موارد بالا تشخیص سردرد میگرنی مطرح می باشد. که در ادامه به توضیح آن -------- صفحهٔ بعد -------- ۱1 اس اس سا اس سا سا سا سا سس 1 سردرد میگرنی سردرد میگرنی ناشی از نوعی اختلال عروقی در رگهای مغز و پوست سر است که در اغلب موارد نقش ژنتیک و سابقه ٍ ی فامیلی مثبت در ابتلا به آن بارز بوده و یک بیماری شایع بویژه در میان زنان جوان ومیانسال می باشد. اضطراب. فشار ٍ ۱ عصبی و خستگی شدید باعث تحریک بروز سردرد شده و هر حمله ی آن معمولا ۴ ساعت تا ۳ روز طول می کشد و ۱ معمولا باعث اختلال در انجام فعالیت های روزمره می شود. هنگام بروز سردرد میگرنی اغلب علایم زیر دیده می شوند: - درد شدید و ضربان دار - درد اغلب یک طرفه با احتمال بروز در سمت مقابل در حملات بعدی ِ - تهوع و استفراغ ِ - حساسیت به نور و صدا و عدم تحمل آن ( ترس از نور < ترس از صدا) ٍ عدم تحمل بوهای شدید و مختلف ٍ ْ عدم توانایی در انجام فعالیت های جسمی و فیزیکی ْ وجود اورا در برخی موارد ( یک علامت هشدار و پیش آگهی که معمولا ۱۵-۳۰ دقیقه قبل از شروع سردرد رخ ٍ می دهد و فرد آگاه می شود که به زودی دچار سردرد می شود و معمولا یک نشانه ی بینایی شنوایی یا بویایی ٍ است ) مثل: تاری یا کاهش دید. دوبینی. احساس وجود نور با ذرات درخشان با جزقه زدن جلوی ْ جشمان,احساس حرکت اجسام مقابل چشمان, بی حسی صورت پا لب ها و گونه هاء احساس بوهای خاص یا ْ ٍ ناخوشایند ٍ ۱ تشخیص سردردهای میگرنی اغلب بر اساس شرح حال. علایم و معاینات فیزیکی صورت می گیرد و به ندرت نیاز به پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیرتوجه کنید : ۱ برای درمان سر دردهای میگرنی طیف وسیعی از داروها موجود است که اثربخشی آنها در افراد مختلف متفاوت 45 ۰۱ ایور ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۲ جهت کنترل درد در ابتدا از داروهای ضد درد خوراکی معمولی مثل استامینوفن. آسپیرین» بروفن» ناپروکسن یا ۳ در صورتی که سردرد شما با این داروها بهبود نمی یابد جهت تجویز داروهای تخصصی ویزه ی درمان میگرن (مانند تریپتان ها ) به پزشک مراجعه کنید. ۴ به هیچ وجه به طور خودسرانه اقدام به شروع مصرف داروهای تخصصی ویژه ی میگرن که برای سایر افراد مثلا اعضای خانواده تان تجویز شده است. نکنید. ۵ در صورتی که باردار بوده یا به بیماری های مزمن قلبی << عروقی مبتلا هستید حتما به پزشک اطلاع دهید چون در این شرایط مصرف داروهای ضد میگرن با عوارض خطرناکی همراه خواهد بود. ۶ در صورتی که پزشک هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز کرده است تنها همان را مصرف کنید و از استفاده ی هم زمان داروهای مسکن از انواع مختلف بپرهیزید. ۷ در صورتی که داروی خاصی به طور مداوم برای سایر بیماری ها مصرف می کنید جهت ادامه ی درمان با پزشک مشورت کرده و از قطع یا تغییر میزان مصرف داروها به طور خودسرانه خودداری کنید. عدم مصرف آن دجارعود سردرد خواهید شد. ٩‏ توجه کنید مصرف زیاد داروهایی مانند آسپیرین» بروفن و ناپروکسن باعث بروز ناراحتی های کلیوی و گوارشی ۰ از داروهای خوراکی ضد تهوع مانند متوکلوپرامید یا اندانسترون (دمیترون) استفاده کنید. (حداکثر ۳ بار در روز ( ۱ در یک اتاق آرام» خلوت. خنک و کاملا تاریک استراحت کنید. ۲۳ استراحت کافی و خواب منظم داشته باشید و در ساعات مشخص به رختخواب بروید ( ۸-۱۰ ساعت در شبانه روز ) ۳ از حضور در محیط هایی با نور و صدای زیاد خودداری کنید. ۴ از استعمال بوهای مختلف مانند آنواع عطر یا بوی غذا خودداری کنید. ۵ از تماشای تلویزیون و مطالعه کردن پرهیز کنید. ۶ از کار کردن با کامپیوتر یا انجام بازی های کامپیوتری پرهیز کنید. ۷ کیسه ی یخ یا کمپرس سرد بر روی مناطق دردناک سر قرار دهید. ۸ از انجام فعالیت های فیزیکی و ذهنی سنگین تا زمان بهبود درد خودداری کرده و به استراحت بپردازید. ۹ از هیجانات عاطفی, واکنش های شدید احساسی, بحث و مجادله بپرهیزید. ۰ هنگام بروز حملات از رانندگی خودداری کنید. 46 -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ در صورت بروز اولین علایم یا نشانه های هشدار (ورا) بروز سردرد. کار و فعالیت خود را متوقف کرده. طبق توصیه های بالا به استراحت بیردازید و داروی همیشگی خود را در همان مراحل ابتدایی مصرف کنید. ٍ ۳ در صورتی که میزان تکرار حملات سردرد شما در ماه به آندازه ای ست که باعث مختل شدن زندگی روزمره ی ٍ شما شده است. جهت تجویز داروهای پیش گیرانه به متخص مغز و اعصاب ( نورولوژیست ) مراجعه کنید. ۳ چنان چه هر ماه هنگام قاعدگی دچار حمله ی میگرن می شوید ( که ناشی از تغییر و کاهش سطح هورمون ٍ های زنانه است ) توصیه می شود از ۲ روز قبل از شروع خونریزی از مسکن هایی مانند بروفن یا نایروکسن استفاده کنید و در صورت عدم پاسخ به این درمان جهت تجویز ترکیبات هورمونی جایگزین به متخصص زنان مراجعه کنید. ۴۳ اگر از قرص های ضد بارداری استفاده می کنید جهت تغییر روش کنترل باروری به پزشک مراجعه کرده و به ٍ هیچ وجه شخصا اقدام به قطع مصرف دارو یا تغییر روش مذکور که منجر به بارداری ناخواسته خواهد شد ۵ در فواصل بین حملات به ورزش های هوازی,ملایم و منظم حداقل ۳ نوبت در هفته هر بار حداقل ۳۰ دقیقه بپردازید. هنگام کار کردن طولانی مدت با کامپیوتر یا میکروسکوپ وضعیت بدن و گردن خود را به طور متناوب تغییر داده و حرکات کششی انجام دهید و عضلات گردن و شانه ها را پس از انجام کارهای سنگین ماساژ ٍ بدهید. ِ ممکن است با داروهای دیگری که مصرف می کنید تداخل داشته و باعث بروز عوارض خطرناکی شود. ْ ۷ در یک جدول تاریخچه ی سردردهای خود را ثبت کنید به طوری که تاریخ بروز و طول مدتی که سردرد داشته اید. کارهایی که در آن روز خاص انجام داده و غذاهایی که مصرف کرده اید و میزان خواب و فعالیت های ٍ مختلف خود را بنویسید تا پس از مدتی مشخص شود چه عواملی باعث بروز یا بهبود سردرد در شما خواهد شد ٍ این جدول به شما و پزشک معالجتان جهت پیش گیری و درمان سردرد کمک خواهد کرد. ۸ علل زیر می توانند باعث ایجاد. تشدید یا تکرار حملات سردردهای میگرنی شوند که پرهیز از آنها باعث کنترل ۱ سردرد و پیش گیری از بروز دوباره ی آن خواهد شد: 9 استرس. اضطراب.فشارهای عصبی و هیجانات عاطفی و احساسی ( مهم ترین عامل ) ۹ افسردگی ۹ قاعدگی مصرف قرص های جلوگیری از بارداری 47 ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- غذا خوردن کم و ناکافی یا رژیم های افراطی کاهش وزن غذاهای چرب و سنگین و حجیم مصرف زیاد مواد حاوی کافئین مثل انواع قهوه و نسکافه یا قطع ناگهانی مصرف آن مصرف الکل استعمال سیگار یا استشمام دود سیگار عدم مصرف منظم و به موقع داروهای تجویز شده برای پیش گیری از بروز حملات میگرن قطع مصرف ناگهانی داروهای ضد اضطراب مثل پروپرانولول مصرف افراطی داروهای ضد درد و وابستگی به آنها حضور در مکان های شلوغ و پر سر و صدا ضربه های خفیف به سر تماشای طولانی مدت تلویزیون یا مونیتور کامپیوتر مصرف کم مایعات و کم آبی بدن ( بویژه هنگام فعالیت ) غذاهایی مانند: آنواع ادویه. شکلات. غذاهای حاوی مواد نگهدارنده مثل کنسروها و سوسیس و کالباس.جچگر مرغ, بستنی» مایونز» میوه های ترش موزء بادمجان, گوجه و فرآورده های آن. ترشی جات. آجیل شورء سرکه در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به پزشک با اورژانس مراجعه کنید : تشدید درد با عدم هرگونه بهبودی در طول ۲۴ ساعت بروز تهوع یا استفراغ مکرر به طوری که قادر به خوردن و آشامیدن نباشید بروز شکل جدیدی از سردرد یا بروز ناگهانی سردرد بسیار شدیدی که تاکنون مشابه آن را تجربه نکرده اید سردردی که منجر به بیدار شدن از خواب شود افزایش تناوب حملات سردرد سردرد ناشی از ضربه بروز آولین حمله ی سردرد شدید در سن بالای ۵۰ سال تب بالای ۳۸ درجه -------- صفحهٔ بعد -------- گیجی و منگی یا کاهش سطح هوشیاری بروز عوارض مرتبط با داروها عدم پاسخ مناسب به داروها و ادامه ی درد درد ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی سردرد خوشه ای (کلاستر) راهنمای بیماران شما به علت ابتلا به سر درد به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به شرح حال و علایم شما هنگام مراجعه. بررسی ها و معاینات انجام شده علت زمینه ای مهم یا بیماری خطرناک و شدیدی برای سردرد شما وجود نداشته و نیاز به بستری ندارید. بنا براین در حال حاضر می توانید به منزل بازگردید. با توجه به علایم و شرح حال شما نیاز به انجام سی تی اسکن ندارید. برای شما سی تی اسکن انجام شده که یافته ی غیر طبیعی در آن مشاهده نمی شود. سردرد یک واژه ی کلی و عمومی ست که شامل مجموعه ی دردهای گردن, صورت» چشم ها و سر( داخل جمجمه. عضلات یا پوست سر ) می شود. سردرد از شکایات بسیار شایع در میان مراجعه کنندگان به پزشکان و اورژانس ها می باشد و ۵۰-۷۵ افراد جوان حداقل یک بار در ماه حمله ی سردرد را تجربه می کنند.هر چند گاهی سردرد ممکن است ناشی از علل مهم و یا خطرناکی مثل افزایش شدید فشار خون» خونریزی یا توده های داخل فضای جمجمه یا عفونت دستگاه عصبی باشد اما این علل شیوع بسیار کمی دارند و به طور معمول مشاهده نمی شوند. هم چنین عفونت های ناحیه ی سر و گردن مانند عفونت چشم هاء سینوس ها و دندان ها می توانند ایجاد سردرد نمایند که اغلب در ناحیه ی صورت. گونه ها و در اطراف عضو مبتلا شدت بیشتری دارد. اغلب سردردها ناشی از گرفتگی عضلات و اختلالات عروقی بوده و در یکی از سه گروه شایع زیر قرار دارند: سردردهای تنشی ( عصبی ) یگو." سردرد خوشه ای در حال حاضر جهت شما از میان موارد بالا تشخیص سردرد خوشه ای ( کلاستر ) مطرح می باشد. که در ادامه به -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 7 سر درد خوشه ای ٍ با اضطراب شدید می شود. حملات ممکن است در طول شبانه روز چندین نوبت تکرار شوند که هر نوبت اغلب ۵-۱۰ ٍ دقیقه و گاه تا ۳۰ دقیقه طول می کشد. معمولا سردردها در دوره های چند هفته تا چند ماه عود کرده و باعث بی نظمی در برنامه ی زندگی معمول فرد می گردد. سپس برای مدتی نامشخص بهبود می یابند. معمولا این سردرد در مردان شیوع بیشتری دارد. روش های تصویربرداری خواهد بود. ٍ عوامل زیر باعث بروز با تشدید آن می شوند که با کنترل و پرهیز از آنها می توان از بروز آن پیش گیری ٍ ۱ کرد: ۱ ٍ - استرس زیادء فشارهای عصبی و هیجانات عاطفی و احساسی شدید ٍ ْ - داروهای گشاد کننده ی عروق مثل نیتروگلیسیرین ( قرص زیر زبانی ) ْ پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ۱ عوامل ایجاد تنش و استرس و فشار عصبی را شناسایی کرده و تا حد امکان از آنها دوری کنید 51 ۰ َ ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- یک برنامه ی خواب منظم جهت پرهیز از بی نظمی های خواب تنظیم نمایید ( حداقل ۸ ساعت خواب در شبانه روزء در ساعت مشخص به رختخواب رفتن ) سیگار کشیدن و مصرف الکل را ترک کرده یا میزان مصرف را کاهش دهید. در صورتی که پزشک هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز کرده است تنها همان را مصرف کنید و از استفاده ی هم زمان داروهای مسکن از انواع مختلف بپرهیزید. حملات درد معمولا به داروهای ضد درد معمولی پاسخ مناسب نمی دهند بنابراین جهت تکمیل درمان و تجویز داروهای لازم برای پیش گیری از بروز حملات به متخصص مغز و اعصاب ( نورولوژیست ) مراجعه کنید. در صورتی که ذاروهای خاصی را به طور مداوم برای سایر بیماری ها مصرف می کنید ( مثلا بیماری های قلبی < عروقی ) به هیچ وجه شخصا اقدام به قطع یا تغییر میزان مصرف نکرده و برای ادامه ی درمان با پزشک خود از انجام فعالیت های فیزیکی و ذهنی سنگین تا زمان بهبود دوره ای حملات درد خودداری کرده و به استراحت بپردازید. ۸ از هیجانات عاطفی, واکنش های شدید احساسی, بحث و مجادله بپرهیزید. ٩‏ از خوابیدن در اتاق های بسیار گرم یا بدون تهویه خودداری کنید. ۰ هنگام بروز حملات از رانندگی خودداری کنید. در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : تشدید درد یا بروز درد شدیدی که مشابه حملات قبلی نباشد تشدید درد یا عدم هرگونه بهبودی در طول ۲۴ ساعت بروز ناگهانی سردرد بسیار شدیدی که تاکنون مشابه آن را تجربه نکرده اید سردردی که منجر به بیدار شدن از خواب شود افزایش تناوب حملات سردرد سردرد ناشی از ضربه بروز اولین حمله ی سردرد شدید در سن بالای ۵۰ سال ایجاد اختلال در انجام فعالیت های معمولی و روزانه تب بالای ۳۸ درجه -------- صفحهٔ بعد -------- گیجی و منگی یا کاهش سطح هوشیاری بروز بثورات یا ضایعات پوستی بروز عوارض مرتبط با داروها عدم پاسخ مناسب به داروها و ادامه ی درد 53 ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ایا 2 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بکپارچه ترخیص از اآورژانی شدیدی برای سرگیجه شما وجود نداشته و در حال حاضر می توانید به منزل با زگردید. 5 با توجه به علایم و شرح حال شما نیاز به انجام سی تی اسکن یا ام آرآی ندارید. 9 برای شما سی تی اسکن انجام شده که یافته ی غیر طبیعی در آن مشاهده نمی شود. ٍ سرگیجه یک واژه ی کلی و عمومی ست که اغلب به کلیه ی حالات ناخوشایندی که فرد با ایجاد آنها احساس عدم ٍ ٍ شدنء سر خوردن و خالی یا گود شدن زیر پا می شود. اما سرگیجه ی حقیقی فقط شامل احساس چرخیدن خود فرد با ٍ علل مربوط به گوش داخلی بسیار شایع هستند. اما معمولا عوارض خطرناکی به دنبال ندارند. ضزبه های سر و حملات علل زیر نیز می توانند ایجاد سبکی سر و حالات شبیه به سرگیجه (بدون احساس چرخش) کنند که با رفع این عوامل, - کم آبی بدن ( ناشی از اسهال, استفراغ, تب و سایر علل) 54 8 تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- 8 اس اس اس اس اس اس اس اس سس - افسردگی ِ - حساسیت به مواد مختلف ا برخی مسمومیت ها ٍ - بیماری های ویروسی مانند سرماخوردگی یا انفلوانزا ّ تنفس های سریع و کوتاه یا بسیار عمیق - کمبود اکسیژن ٍ - کم خونی ٍ ٍ ۳ خونریزی ٍ - کاهش لحظه ای فشار خون ۱ - افت قند خون ٍ سندرم قبل از قاعدگی و قاعدگی ّ - بارداری ّ - ۱‏ بعضی از داروها ( مثل داروهای ادرارآورء آرام بخش ها و داروهای روانپزشکی ) ۱ با توجه به علایم شما و بررسی های انجام شده تشخیص مس به عنوان علت سرگیجه ی شما ٍ مطرح می باشد که با توجه به این تشخیص در حال حاضر نیاز به بستری در بیمارستان ندارید. ٍ ٍ سرگیجه اغلب به شکل حمله ای رخ می دهد اما طول مدت حملات و میزان تکرار یا تناوب آنها می تواند بسیار متفاوت ٍ باشد به شکلی که یک حمله ممکن است از چند ثانیه تا چندین ساعت یا حتی روز طول بکشد. احساس سرگیجه ممکن ٍ است با حرکات سرء تغییر وضعیت بدن (نشستن, ایستادن یا خوابیدن )» حرکت کردن و راه رفتن» سرفه و عطسه تشدید ٍ شود. علایم زیر گاهی همراه با سرگیجه و به صورت گذرا ایجاد می شوند: ٍ تهوع و استفراغ ٍ - سردرد خفیف حساسیت به نور یا صدا 9 تاری دید تعریق 55 8 9 اک ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- صدای سوت یا زنگ در گوش / وزوز گوش پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : حملات سرگیجه ی شما ممکن است تا چند ماه ادامه (۳-۶ ماه ) یافته و روزانه چندین نوبت تکرار شود اما معمولا پس از ۱۰-۱۵ روز بهبودی نسبی رخ می دهد و قادر به انجام فعالیت های معمول و روزمره ی خود خواهید بود. سرگیجه معمولا با تغییر حالت بدن و یا خوابیدن به یک سمت مشخص (گوش درگیر بیماری) تشدید می هنگام خواب سر خود را کاملا بالا قرار دهید ( استفاده از ۲ بالش ) در صورتی که پزشک هنگام ترخیص برای کنترل سرگیجه داروی خاصی تجویز کرده است تنها همان دارو را در زمان مشخص مصرف کنید و شخصا بدون نظر پزشک اقدام به قطع مصرف دارو ( بویژه به صورت یک باره و ناگهانی ) نکنید. در شرایطی که به داروی ضد سرگیجه ی تجویز شده دسترسی ندارید می توانید از داروهای آنتی هیستامین مانند دیفن هیدرامین یا دیمن هیدرینات ( قرص سفر ) استفاده کنید. جهت کنترل تهوع و استفراغ از داروهای خوراکی مانند متوکلوپرامید. پرومتازین یا اندانسترون (دمیترون) حداکثر ۳ بار در روز استفاده کنید. در صورتی که داروی خاصی به طور مداوم برای سایر بیماری ها مصرف می کنید جهت ادامه ی درمان با پزشک مشورت کرده و از قطع یا تغییر میزان مصرف داروها به طور خودسرانه خودداری کنید. از مصرف خودسرانه و افراطی داروهای خواب آور و آرام بخش پرهیز کنید. . از قرار گرفتن در ارتفاع بالا مانند صعود از نردبان یا چهارپایه خودداری کنید. -------- صفحهٔ بعد -------- ۳ از خم کردن ناگهانی یا سریع سر و هم چنین پایین نگاه داشتن سر برای مدت طولانی (مثلا برای تمیز ٍ ۴ هنگامی که در منزل تنها هستید از رفتن به حمام خودداری کنید. ٍ ۶ کفش های راحت و بدون پاشنه بپوشید. ٍ ۷ در صورتی که قادر به حفظ تعادل خود نبوده و هنگام راه رفتن دچار زمین خوردگی می شوید از راه رفتن زیاد و غیر ضروری خودداری کرده و هنگام راه رفتن از کنار دیوارها حرکت نمایید. هم چنین بهتر است از عصا یا واکر استفاده کنید. ۸ هنگام بارندگی یا یخبندان از منزل خارج نشوید. ٍ ۹ از وسایل بازی چرخشی یا پر شتاب مانند انواع چرخ فلک استفاده نکنید. ۰ از مصرف غذاهای شور خودداری کنید. ٍ ۱ تا حد امکان از رانندگی حداقل به مدت ۲ هفته خودداری کنید. ِ ۲۳ از حضور طولانی مدت ( حرکت مداوم ) در اتومبیل یا آتوبوس خودداری کنید. ۳ هنگام حضور در اتومبیل به هیچ وجه مطالعه نکنید. ٍ ۴ تا حد امکان از سفرهای هوایی طولانی پرهیز کنید. ۱ ۵ هنگام پیاده روی به هیچ وجه به تنهایی از عرض خیابان عبور نکنید. ۶ از هیجانات عاطفی, واکنش های شدید احساسی, بحث و مجادله بپرهیزید. ْ ۷ عوامل ایجاد تنش و استرس و فشار عصبی را شناسایی کرده و تا حد امکان از آنها دوری کنید. ۸ استراحت کافی و خواب منظم داشته باشید و در ساعات مشخص به رختخواب بروید (۸-۱۰ ساعت در ٍ شبانه روز ) ۱ ۹ از تماشای طولانی مدت تلویزیون, کار کردن زیاد با کامپیوتر یا انجام بازی های کامپیوتری پرهیز کنید. ۰ از شنا کردن کوهنوردی . انجام ورزش ها و فعالیت های سنگین بدنی خودداری کنید. ْ ۱ از حضور در محیط هایی با نورهای شدید. رنگی و متغیر خودداری کنید. ۲ از مصرف سیگار و قلیان تا حد امکان خودداری کنید. ۳ برنامه ی غذایی منظم و کامل داشته باشید و از گرسنگی طولانی مدت جلوگیری کنید. ۴ مایعات کافی بنوشید تا دچار کم آبی نشوید. ۵ در صورتی که تکرار زیاد حملات در روز پا شدت آن به گونه ایست که باعث اختلال در زندگی روزمره و انجام فعالیت های اجتماعی تان می گردد. هم چنین در صورتی که پس از گذشت ۲-۳ هفته هیچ گونه 57 ِ ال 1 -------- صفحهٔ بعد -------- بهبودی در سیر بروز حملات ایجاد نشده است و یا در صورت بروز کاهش شنوایی همراه با احساس شنیدن صدای سوت در گوش به طور مداوم به متخصص گوش و حلق وبینی مراجعه کنید تا در صورت لزوم در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراحعه کنید : سردرد شدید یا بروز جدید و ناگهانی سردرد تب ۳۸ درجه یا بیشتر اختلال تکلم / عدم توانایی در صحبت کردن / سنگینی زبان ضعف. بی حسی یا فلج هر یک از اندام ها بیهوشی ناگهانی یا کاهش سطح هوشیاری درد قفسه ی سینه استفراغ های مکرر و شدید سابقه ی سکته ی مغزی سابقه ی بیماری های مزمن مانند فشار خون و دیابت سن بالای ۶۰ سال صربه به سر درد شدید گوش یا خروج ترشحات چرکی از گوش احساس سرگیجه ی مداوم و دائم ( غیر حمله ای ) تشدید علایم یا عدم هرگونه بهبودی پس از ۲ هفته درمان -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی خونریزی از بینی (خون دماع) راهنمای بیماران بیمار گرامی آقای / خانم شما دچار خون ریزی از بینی (خون دماعغ) شده اید و به اورژانس مراجعه کرده اید که پس از بررسی ها و معاینات لازم و انجام اقدامات درمانی با توجه به کنترل علایم و قطع خون ریزی» می توانید به منزل بازگردید. در حال حاضر : ۵ با توجه به درمان ها و بررسی های انجام شده. بدون نیاز به تأمپون و پانسمان خون ریزی متوقف شده است. 0 با توجه به میزان خون ریزی» تأمیون و پانسمان بینی انجام شده است. هنگامی که فردی (به خصوص کودکان) دچار خون ریزی از بینی می شود برای خود شخص و خانواده اش ناراحت کننده و آزار دهنده بوده و باعث نگرانی می شود. امّا خون دماغ یک عارضه ی بسیار شایع است که در اغلب موارد شدید خون ریزی ها به ۲ گروه اصلی تقسیم می شوند : خون ریزی قدامی(جلویی): این نوع خون ریزی که بسیار شایع بوده و بسیار زیاد دیده می شود ناشی از آسیب رگ های قسمت های جلویی حفره های بینی است. خون ریزی خلفی (عقبی): این نوع خون ریزی به ندرت اتفاق می افتد و در آن خون ریزی در قسمت های عقبی بینی باعث ورود خون به حلق می شود. خون ریزی از بینی علت های گسترده ای دارد. مانند: - خشکی شدید هوا -------- صفحهٔ بعد -------- - گرمای بسیار زیاد - هوای بسیار سرد ۲.اسیب ها و جراحات بینی: - دست کاری کردن داخل بینی - تخلیه ی بینی با فشار زیاد - ضربه به بینی ۲.مشکلات جسمی زمینه ای و بیماری ها: - خشکی مخاط - سابقه ی فشار خون بالا - فشار های روانی/عاطفی - فعالیت شدید جسمی/فیزیکی - برخی از مشکلات کبد و کلیه - اختلالات انعقاد خون (مانند هموفیلی) ۴داروها: - دارو های ضد سرما خوردگی و ضد حساسیت (آنتی هیستامین) با اثر خشک کنندگی مخاط بینی - استفاده ی نا مناسب از داروهای (اسپری- پودر) استنشاقی داخل بینی مثل اسپری های بینی ضد حساسب علاوه بر خون ریبزی ممکن است بعضی از علایم زیر نیز در برخی از افراد دیده شود : - درد و سوزش بینی - سر درد - تهوع - سر گیجه و سبکی سر 600 ت یا کورتون -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ی 2 در هنگام بروز خون دماغ (خون ریزی از بینی) مهم ترین نکته. نحوه ی برخورد با آن است چون در بسیاری از موارد با ٍ انجام اقدامات حمایتی اولیه در منزل می توان خون ریزی را کنترل کرد.ء در صورت بروز خون دماع به نکات زیر ٍ توجه کنید : ِ خونسرد باشید و آرامش خود را حفظ کنید. ِ ۹ به صورت کاملا صاف روی صندلی بنشینید ( یا اگر احساس ضعف و سر گیجه ندارید. بایستید) و سر خود را از خم کردن سر به عقب و بالا خود داری کنید و یا دراز نکشید. این کارها باعث می شود خون به جای خروج از اد بینی. از عقب وارد حلق شده و باعث تهوع / استفراغ یا سایر عوارض شود. اد تخلیه شود. باقی ماندن خون و لخته های داخل بینی باعث انسداد مسیر تنفس و عوارض بعدی خواهد شد. ٍ به هیچ وجه اجسامی مانند دستمال کاغذی, دستمال پارچه ای پنبه و.... را وارد حفره ی بینی نکنید چون ٍ ۱ ممکن است به محل آسیب رگ و خون ریزی برخورد کرده و خون ریزی را تشدید کند. برای کنترل خون ریزی می توانید از فشار مستقیم استفاده کنید. برای این کار با انگشت شست و آشاره» میانه ٍ استخوانی بینی هیچ فایده ای ندارد) ٍ ٍ به مدت حداقل ۱۰ دقیقه بینی را فشار دهید (برای کودکان ۵ دقیقه). حتما از ساعت استفاده کنید تا بتوانید ٍ ۱ زمان را دقیق محاسبه کنید و در این مدت فشار را ثابت نگه دارید. ۱ * در صورتی که خون ریزی کنترل نشد می توانید مجددا بینی را برای ۵-۱۰ دقیقه فشار دهید یا از کمپرس یخ ٍ استفاده کنید.- ٍ ٍ * یک کیسه ی یخ را برای مدت ۱۵ دقیقه روی بینی (ازپل بینی به پایین) یا گونه ها و لب بالایی قرار دهید (این ۱ کار ضروری نیست و اثر کاملا اثتبات شده ای ندارد اما در برخی موارد ممکن است مفید باشد و احساس بهتری ۱ با انجام مراحل بالا باید خون ریزی در مجموع در کمتر از ۳۰ دقیقه کنترل و قطع شود ولی اگر بیش از ۲۳۰ 61 ۰ َ ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- پس از قطع خون ریزی در صورتی که پس از چند دقیقه خون ریزی دوباره بروز نکردء داخل حفره ی بینی را به آرامی با آب نمک و یا در صورت دسترسی با محلول های نمکی (سرم شستشو)» بشویید تا خون و لخته های خشک شده پاکسازی شوند.( به هیچ وجه داخل بینی را دستکاری نکنید. ) در روزهای آینده می توانید برای جلوگیری از خشک شدن مخاط بینی و خون ریزی مجدد از یک چرب کننده ی ملایم مثل وازلین بهداشتی یا پماد ویتامین | برای چرب کردن داخل حفره ی بینی استفاده کنید. هنگام ابتلا به خون ربزی بینی. در صورت وجود هر کدام از علایم زیر به پزشک با اورژانس بیمارستان برای بررسی و درمان خون ربزی مراجعه کنید : نا توانی در نفس کشیدن مناسب و سختی تنفس سر درد سابقه ی جراحی اخیر بینی خون ریزی در اثر ضربه به سر و صورت ورود خون به حلق و احساس تهوع شیمی درمانی خون ریزی شدید و هم زمان از هر دو سوراخ بینی سابقه ی فشار خون بالا یا بیماری های مزمن کلیوی / کبدی / خونی خروج با شتاب خون به شکل جهشی از بینی شروع مصرف یا تغییر میزان مصرف داروهای ضد انعقاد مثل وارفارین یا استفاده از داروهای جدید هم زمان با مصرف این داروها توجه کنید که جهت مراجعه به مرکز پزشکی هرگز خودتان در حالی که دچار خون ریزی از بینی هستید اقدام به رانندگی نکنید و نیز در صورتی که از اورزانس بیمارستانی فاصله ی زیادی دارید جهت مراجعه حتما با شماره تلفن ۱۱۵ (اورژانس شهر) تماس بگیرید تا در طول مسیر اقدامات اولیه در آمبولانس برای شما انجام شود و دچار عوارض خون -------- صفحهٔ بعد -------- 8 - اس اس سا اس سا اس سا سا سس 1 در آورژانس وضعیت خون ریزی بررسی می شود و پس از اقدامات لازم در صورتی که خون ریزی کنترل شده و عوارض ِ انجام شود) ٍ پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : - ترمیم کامل عروق آسیب دیده حدود ۲ هفته طول می کشد و در این مدت احتمال پارگی و خون ریزی مجدد از همان محل وجود دارد بنابراین باید از انجام کارهایی که باعث تحریک یا آسیب مجدد شوند خودداری کنید. ٍ - توصیه می شود در ۲۴ ساعت اول استراحت کامل داشته باشید.هنگام خوابیدن زیر سر خود را کمی بالا بیاورید ٍ ْ به طوری که همواره سر شما بالا تر از قلب قرار گیرد. (حدود ۳۰ درجه) ْ - آرام باشید و تا یک هفته از انجام فعالیت های سنگین جسمانی یا حرکات ناگهانی و سریع خودداری کنید. ٍ (مانند ورزش» دویدن» خم و راست شدن به جلوء خم کردن سرء بلند کردن بارهای بیش از ۵ کیلوگرم و....) ٍ ٍ - مصرف مایعات را افزایش دهید و به میزان کافی آب بنوشید. ٍ - چنان چه برای کنترل خون ریزی تأمپون بینی آنجام شده است به هیچ وجه و به هیچ علتی اقدام به خارج ْ کردن, تغییر شکل یا دست کاری آن نکنید و در زمانی که پزشک هنگام ترخیص به شما توصیه کرده است ْ جهت خارج کردن آن به پزشک مراجعه کنید. (معمولا ۳-۵ روز بعد) ْ - در طول ۲ هفته ی آینده از تخلیه ی بینی با فشار زیاد (فین کردن) کاملا پرهیز کنید و در صورت بروز عطسه. ْ ۱ دهان خود را باز نگاه دارید. ۱ ٍ - تا یک هفته از حمام کردن با آب داغ, حضور در محیط هایی با بخار آب داغ مثل سونا یا استخر آب گرم و ٍ ْ مصرف غذاها و مایعات داغ خودداری کنید. ْ - از مصرف نوشیدنی های گازدارء مواد دارای کافئین زیاد مثل قهوه و سیگار کشیدن تا یک هفته خودداری کنید. ٍ - می توانید روز بعد از ترخیص به محل کار یا تحصیل خود بروید. مشروط بر این که از فعالیت زیاد جسمی ٍ خودداری کنید. ٍ - می توانید روزانه ۲-۴ نوبت داخل حفره های بینی را با آب نمک یا محلول های شستشوی نمکی (سرم) به ٍ آرامی بشویید. (در صورتی که بینی شما پانسمان شده است پس از خروج تامپون می توانید این کار را انجام دهید.) - هوای منزل و اتاق خواب خود را مرطوب و خنک نگه دارید. (با استفاده از یک ظرف آب یا دستگاه های بخار ساز سرد یا مرطوب کننده ی هوا) 63 ۰ َ ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 سس 70 ِ دوره ی درمان را کامل کنید. ٍ ُ - در صورت نیاز به داروی ضد درد از استامینوفن استفاده کنید و از ترکیبات حاوی آسپرین و بروفن به هیچ ُ چ - اگر داروهای ضد انعقاد مثل وارفارین مصرف می کنید به هیچ وجه بدون دستور و مشورت پزشک اقدام به قطع ْ - از حضور در مکان های بسیار گرم یا گرد و غبار غلیظ و یا تماس با بخار مواد شیمیایی و سوزاننده (مانند مواد شوینده ی اسیدی) خودداری کنید. ٍ - محدودیت غذایی خاصی برای شما وجود ندارد. لیکن بهتر است رژیم غذایی خود را به شکلی تنظیم کنید که ٍ ٍ - در طول ۲-۳ روز اول ( به ویژه در صورت وجود تامپون) ممکن است دچار سر درد خفیف. تهوع. خشکی ٍ دهان. احساس طعم تلخ یا فلزی در دهان. عدم درک بو و مزه و آب ریزش از چشم ها شوید که نگران کننده ۱ - از استفاده ی داروهای استنشاقی داخل بینی تا ۲ هفته در صورت امکان و با مشورت پزشک خودداری کرده و ۱ ٍ - از خیس کردن تامپون وپانسمان بینی جلوگیری کنید. ٍ ْ در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : ْ - سر درد شدید ِ - تهوع شدید یا استفراغ ِ بروز تب 64 8 تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- جهت پیش گیری از خون ریزی بینی در آینده به نکات زیر توجه کنید : هوای منزل و اتاق خود را مرطوب نگه دارید. از دستکاری کردن بینی خودداری کنید و در صورتی که به طور عادتی این کار را انجام می دهید تا زمان ترک کامل آن ناخن های خود را کوتاه نگاه دارید. از خشک شدن بیش از اندازه ی مخاط بینی جلوگیری کنید. (شستشو با آب گرم آب نمک. سرم های شستشوی نمکی, استفاده از وازلین طبی و چرب کننده ها از خشک شدن مخاط بینی جلوگیری می کند.) از فعالیت جسمانی در گرما یا سرمای شدید. محیط هایی با گرد و غبار زیاد یا بخار های شیمیایی و یا هوای از مصرف خودسرانه و بیش از اندازه ی داروهای ضد حساسیت. ضد سرما خوردگی, اسپری ها و پودرهای استنشاقی خودداری کنید. در صورت ابتلا به فشار خون بالا داروهای خود را منظم وکامل مصرف کنید. در صورت استفاده از دارو های ضد انعقاد خون مثل وارفارین به هیچ وجه بدون دستور پزشک اقدام به تغییر میزان مصرف یا استفاده ی هم زمان از هر نوع داروی دیگر به خصوص داروهای گیاهی نکنید. از سیگار کشیدن تا حد امکان خودداری کنید. بیمار گرامی چنان چه با رعایت کلیه ی موارد فوق. هم چنان به طور مکرر دچار خون دماغ می شوید توصیه می شود جهت بررسی های کامل و تشخیص علت زمینه ای احتمالی به پزشک خانوادگی خود با متخصص گوش و حلق و بینی مراجعه کنید. -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ایا 2 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بکپارچه ترخیص از اورژانی شده و به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به علایم و بررسی ها و معاینات انجام شده برای شما تشخیص ند شکستگ بینی مطرح می باشد. در حال حاضر با توجه به عدم وجود عارضه ی خطرناک و مهم نیاز به بستری در بیمارستان با عمل جراحی نداشته و می توانید به منزل باز گردید. شکستگی بینی یک عارضه ی شایع در میان مراجعه کنندگان به اورژانس ها بویژه جوانان است که معمولا در اثر انواع ۱ ورزش هاء بازی, تصادفات. سقوط از ارتفاع یا نزاع و درگیری ایجاد می شود و به ایجاد شکستگی در استخوان ها یا ۱ به جااندازی خواهد داشت. ٍ برای شما با توجه به جابجایی همراه با شکستگی جااندازی در اورژانس انجام شده است. ٍ در حال حاضر با توجه به تورم شدید بینی امکان بررسی بیشتر یا جااندازی وجود ندارد و این کار پس از گذشت چند روز و کاهش تورم صورت خواهد گرفت. علایم : - درد 9 تورم بینی 66 8 تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- کبودی اطراف بینی یا چشم ها خونریزی از بینی ایجاد صدا هنگام لمس یا تکان دادن بینی ۰ ۰ ی ۰ ۰ ۰.۰ تشخیص شکستگی بینی اغلب بر اساس شرح حال. علایم و معاینات بالینی انجام می گیرد و گاهی تصویربرداری رادیولوژیک نیز انجام می شود. اما سی تی اسکن تنها زمانی مورد نیاز است که سایر قسمت های سر یا صورت نیز أسیب در حال حاضر شما نیاز به عکس برداری ندارید. روزهای آینده طبق نظر پزشک متخصص گوش و حلق وبینی باشد. در رادیولوژی انجام شده از بینی شما در حال حاضر علامت شکستگی مشاهده نمی شود اما با توجه به علایم شما و معاینات بالینیء برای شما احتمال آسیب غضروف بینی مطرح می باشد. پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زبر توجه کنید : ۱ ترمیم کامل استخوان بینی حداقل ۳-۴ هفته طول خواهد کشید و در طول این زمان بینی شما نسبت به ضربه های مجدد بسیار آسیب پذیر خواهد بود. بروفن و آسپیرین به دلیل بالا بردن احتمال خونریزی مصرف نشود. مصرف آسپیرین در افراد زیر ۲۰ سال به هیچ وجه توصیه نمی شود. -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ تورم بینی شما از روز دوم شروع به بهبود خواهد کرد. اما ممکن است ۷-۱۰ روز ادامه یابد. برای کاهش آن یک کیسه ی یخ را برای مدت ۱۰-۱۵ دقیقه روی بینی (ازپل بینی به پایین) و گونه ها قرار دهید.مراقب باشید کیسه ی یخ بر روی چشم ها قرار نگیرد. ۶. کبودی بینی و زیر چشمان برای جذب و بهبودی کامل به ۱-۲ هفته زمان نیاز دارد. کمپرس سرد باعث ۷ "تا یک هفته از انجام فعالیت های جسمانی و ورزش های سنگین,دویدن؛دوچرخه سواری» شنا و شیرجه خودداری کنید. ۸ از خم و راست شدن و یا بلند کردن بارهای سنگین (بیش از ۵ کیلوگرم ) حداقل تا یک هفته خودداری ۹ از انجام کلیه ی فعالیت هایی که در آنها احتمال بروز ضربه ی مجدد به بینی وجود دارد تا ۴ هفته خودداری کنید. ۰ در برخورد با خردسالان (بازی کردن, بلند کردن و خوابیدن در کنار آنها ) احتیاط کنید. چون ممکن است به طور تصادفی و ناخواسته به بینی شما ضربه بزنند. ۱ در طول ۱-۲ هفته ی آینده از تخلیه ی بینی با فشار زیاد (فین کردن) کاملا پرهیز کنید و در صورت بروز عطسه. دهان خود را باز نگاه دارید. ۲ محدودیت غذایی خاصی برای شما وجود ندارد اما توصیه می شود برنامه ی غذایی خود را به گونه ای ۳ توصیه می شود تا ۳-۴ هفته از گذاشتن عینک بر روی پل بینی خودداری کرده و در صورت نیاز از لنزهای مثل دود و بخار انواع عطر و اسانس. مواد شیمیایی. انواع ادویه خودداری کنید. 68 -------- صفحهٔ بعد -------- ۶ در صورتی که هنگام ترخیص برای شما داروی خاصی ( مثل آنتی بیوتیک ) تجویز شده است دارو را طبق ِ دستور و در زمان معین و به طور کامل مصرف کنید. ِ ۷ از استفاده ی داروهای استنشاقی داخل بینی (پودر یا اسپری ) به مدت ۱-۲ هفته در صورت امکان و با ۱ مشورت پزشک خودداری کرده و از شکل های دارویی دیگر به عنوان جایگزین استفاده کنید. ۸ از خیس شدن تامیون وپانسمان بینی (در صورت وجود ) جلوگیری کنید. ۹ توصیه می شود در طول ۱-۲ روز اول هنگام خوابیدن از یکی از نزدیکان خود بخواهید وضعیت تنفس شما ٍ را در طول خواب هر ۲-۳ ساعت ۱ بار ارزیابی کند تا هرگونه تغییر وضعیت مانند سختی یا تند شدن یا ِ صدادار شدن تنفس ها به زودی مشخص شود. ۰ از هرگونه دستکاری یا وارد کردن اجسام مختلف به داخل بینی یا اقدام خودسرانه جهت جاندازی و ۱ چنان چه برای کنترل خون ریزی تامپون بینی انجام شده است به هیچ وجه و به هیچ علتی اقدام به خارج ِ کردن. تغییر شکل یا دست کاری آن نکنید و در زمانی که پزشک هنگام ترخیص به شما توصیه کرده است ِ جهت خارج کردن آن به پزشک مراجعه کنید. (معمولا ۳-۵ روز بعد) ۲۳ می توانید روز بعد از ترخیص به محل کار یا تحصیل خود بروید. مشروط بر این که از فعالیت زیاد جسمی ٍ خودداری کرده و با احتیاط کامل عمل کنید. ٍ ۳ در هنگام بروز خون دماغ (خون ریزی از بینی) مهم ترین نکته. نحوه ی بر خورد با آن است چون در بسیاری از موارد با انجام اقدامات حمایتی اولیه در منزل می توان خون ریزی را کنترل کرد. 69 8 را 1 -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 71 در صورت بروز خون دماغ به نکات زیر توجه کنید : ِ به صورت کاملا صاف روی صندلی بنشینید ( یا اگر احساس ضعف و سر گیجه ندارید. بایستید) و سر خود را ِْ ٍ کمی به جلو خم کنید. ٍ از خم کردن سر به عقب و بالا خود داری کنید و یا دراز نکشید. این کارها باعث می شود خون به جای خروج از ٍ سعی کنید به آرامی در بینی خود بدمید تا خونی که داخل حفره ی بینی جمع و احتمالا لخته شده است ٍ ممکن است به محل آسیب رگ و خون ریزی برخورد کرده و خون ریزی را تشدید کند. ٍ برای کنترل خون ریزی می توانید از فشار مستقیم استفاده کنید. برای این کار با انگشت شست و اشاره» میانه ٍ ِ ی بینی را در بالاترین قسمت نرم آن دقیقا پایین پل استخوانی بینی فشار دهید. (فشار بر روی قسمت سخت و استخوانی بینی هیچ فایده ای ندارد) ا به مدت حداقل ۱۰ دقیقه بینی را فشار دهید (برای کودکان ۵ دقیقه). حتما از ساعت استفاده کنید تا بتوانید ۱ 9 در صورتی که خون ریزی کنترل نشد می توانید مجددا بینی را برای ۵-۱۰ دقیقه فشار دهید یا از کمپرس یخ ۱ استفاده کنید. با انجام مراحل بالا باید خون ریزی در مجموع در کمتر از ۳۰ دقیقه کنترل و قطع شود ولی اگر بیش از ۲۳۰ ٍ دقیقه طول بکشد باید به مرکز پزشکی مراجعه کنید. ٍ ا پس از قطع خون ریزی در صورتی که پس از چند دقیقه خون ریزی دوباره بروز نکرد. داخل حفره ی بینی را به ا ِ آرامی با آب نمک و یا در صورت دسترسی با محلول های نمکی (سرم شستشو)» بشویید تا خون و لخته های ْ خشک شده پاکسازی شوند.( به هیچ وجه داخل بینی را دستکاری نکنید ) ۱ - توصیه می شود پس از گذشت ۳-۵ روز و کاهش تورم اولیه جهت بررسی های تکمیلی به متخصص گوش و 70 8 8 ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ٍ در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : ٍ - بروز خونریزی شدید از بینی که با روش های فوق متوقف نشود ّ تنگی نفس پا سختی تنفس یا هرگونه تغییر در وضعیت تنفس - تورم تیغه ی میانی بینی یا کبودی و تجمع خون در آن احساس انسداد شدید و کامل یکی از سوراخ های بینی ِ - بروز کبودی شدید به شکل یک حلقه دور چشم - تب بالای ۳۸ درجه - ترشح آبکی و شفاف از بینی یا گوش که با خم کردن سر یا زور زدن تشدید شود - بروز سردرد شدید یا ناگهانی که با مصرف داروهای ضد درد معمولی بهبود نیابد ُ - تهوع و استفراغ مکرر خارج شدن, تغییر شکل یا خیس شدن تأمپون و پانسمان (در صورت وجود ) 71 5 ِ ال ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی راهنمای بیماران بیمار گرامی خانم / آقای شما به علت ابتلا به اسهال ۵/ استفراغ ۲ به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به علایم شما و معاینات و بررسی های انجام شده در حال حاضر علت و یا عارضه ی خطرناک و مهمی برای بیماری شما مطرح نبوده و می توانید به منزل با زگردید. با توجه به بررسی های انجام شده شما مبتلا به اسهال و استفراغ عفونی (گاستروانتریت) هستید. این علایم ناشی از باکتری ها یا انگل ها هم ممکن است باعث ابتلا به این بیماری و بروز اسهال, استفراغ یا هر دو شوند. هم چنین این بیماری می تواند باعث کم آبی بدن و از دست رفتن آب و نمک های ضروری بدن شود. علایم شایع این بیماری شامل موارد زیر است : تهوع و استفراغ که اغلب ۱-۲ روز طول می کشد اسهال که معمولا ۱-۳ روز طول می کشد اما ممکن است تا ۱۰ روز ادامه یابد دل پیچه و درد شکمی ضعف و درد عضلانی اگر عامل بیماری باکتری باشد تب شدیدتر است و اسهال ممکن است با دفع مخاط یا خون همراه باشد. -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 2 ٍ پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ٍ ۱ این بیماری در اغلب موارد نیاز به درمان تخصصی و ویژه نداشته و خودبخود بهبود می یابد و هدف اصلی ِ درمان. تنها کنترل علایم و رفع کم آبی بدن است. ِ ٍ ۲ این بیماری واگیردار و مسری است و به راحتی از فردی به فرد دیگر منتقل می شود. ٍ ۳ علایم معمولا ۳-۵ روز بعد بهبود می یابند اما ممکن است بهبودی کامل ۷-۱۰ روز طول بکشد. ۴ از مصرف خودسرانه ی داروهای ضد اسهال و انواع آنتی بیوتیک ها خودداری کنید چون ممکن است باعث بدتر ِ شدن علایم شوند. ا ۵ در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز شده است تنها همان دارو را در زمان معین مصرف ا ّ به طور دقیق و در زمان مناسب مصرف کرده و دوره ی درمان را به طور کامل به پایان برسانید. ّ ٍ ۷ جهت کنترل تهوع / استفراغ می توانید (ترجیحا با نظر پزشک) از داروهای ضد تهوع مثل متوکلوپرامید یا ٍ اندانسترون (دمیترون) استفاده کنید. (حداکثر سه بار در روز) ۸ به هیچ وجه از آسپیرین» بروفن و ناپروکسن استفاده نکنید چون باعث تشدید درد و ناراحتی معده خواهند شد. ّ در صورت نیاز تنها از استامینوفن برای بهبودی درد و تب استفاده کنید. ّ ٩ ّ‏ در صورتی که به علت ابتلا به بیماری خاصی دارویی را به طور مداوم مصرف می کنید (مثل انواع کورتون. ّ ّ داروهای ضد فشار خون یا داروهای قلبی ) به هیچ وجه به طور خودسرانه و بدون مشورت پزشک اقدام به قطع ٍ یا تغییر میزان مصرف داروی خود نکنید. ٍ ۰ اگر به بیماری خاصی مبتلا هستید. پزشک معالج خود را در جریان بگذارید. ِ ۱ جهت پیش گیری از کم آبی بدن می توانید از محلول های آماده مانند اوآراس ( ۳5 استفاده کنید . این دارو به شکل پودر به فروش می رسد. هر بسته پودر را در ۴ لیوان آب سرد حل و در زمان تشنگی از آن مصرف 73 8 8 سا ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۲۳ در صورت عدم دسترسی به محلول های آماده می توانید یک قاشق چایخوری نمک و یک قاشق غذاخوری شکر را در چهار لیوان آب جوشیده ی سرد شده حل کرده و در هنگام تشنگی از آن بنوشید. ِ ۳ تا زمان بهبودی کامل روزانه مقدار زیادی آب و مایعات بنوشید. بهتر است هر ۱۵-۲۰ دقیقه مقدار کمی آب ٍ بنوشید و از مصرف مقدار زیاد مایعات در یک نوبت خودداری کنید. توصیه می شود از مایعات کاملا سرد ۱ ۴ از مصرف شیرء چای سنگین و نوشیدنی های حاوی کافئین مثل انواع قهوه و نسکافه خودداری نمایید. ۵ استفاده از آبمیوه های بسته بندی شده و انواع نوشابه های گازدار و نوشیدنی های بسیار شیرین باعث تشدید ِ ۷ در صورتی که در مسافرت هستید تنها از آب های بسته بندی شده استفاده کنید و در غیر این صورت آب را ّ آن جلوگیری می کند. ٍ ۹ توصیه می شود ۱-۲ ساعت پس از بروز استفراغ از خوردن و آشامیدن خودداری کنید. ۰ در صورت احساس گرسنگی می توانید غذا بخورید. بهتر است در ابتدا از غذاهای ساده و خشک با حجم کم ٍ استفاده کنید» سعی کنید پس از ۲-۳ روز حتی در صورت ادامه ی اسهال به رزیم غذایی همیشگی خود ٍ برگردید. ۱ ۱ جهت شروع رژیم می توانید از برنج یا غلات پخته شده. سیب. موزء نان» گوشت و سبزیجات پخته شده. سیب زمینی و ماست شیرین (با چربی کم ) استفاده کنید. غذا را با حجم کم در نوبت های زیاد مصرف کنید. ِ ۲۳ از مصرف غذاهای بسته بندی شده, فست فود.خامه. کره. مایونزء شکلات. غذاهای بسیار چرب یا پرادویه و انواع سس ها خودداری کنید. ۳ مواد غذایی خام و پخته را جدا و دور از هم تهیه. نگهداری و آماده سازی کنید. 74 ۳ ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- ۴ مواد غذایی تازه و فاسد شدنی را در یخجال نگهداری کنید. ۵ تا زمان رفع علایم از تهیه و طبخ غذا برای سایرین خودداری کنید. ِ ۶ موادغذایی و سبزیجات را به شکل خام مصرف نکنید. ٍ ۷ گوشت و تخم مرغ را به طور کامل طبخ کنید و تا حد امکان از مصرف انواع گوشت به شکل کبابی خودداری ِ ۹ بلافاصله پس از خوردن غذا به رختخواب نروید و دراز نکشید. ۰ هنگام خوابیدن زیر سر خود را کاملا بالا بیاورید و در صورت امکان از ۲ بالش استفاده کنید. ٍ ۱ از فعالیت فیزیکی و ورزش سنگین بویژه در هوای گرم که باعث تشدید کم آبی بدن می شود خودداری کنید. ۲ از کلیه ی عواملی که باعث نگرانی, استرس, اضطراب یا فشارهای عصبی - روانی میشوند تا حدامکان دوری ٍ کرده و از هیجانات عاطفی, بحث و مجادله پرهیز کنید. ٍ ۳ برای کاهش درد شکم می توانید دوش آب گرم بگیرید یا شکم را گرم کنید (کمپرس گرم با استفاده از کیسه ْ ی آب گرم یا یک حوله که آن را به کمک اتو یا سشوار گرم کرده اید) ا ۴۳ از استعمال بوهای تند و شدید ( مثل انواع عطر یا ادویه ) خودداری کنید. ۵ دستان خود را به طور مرتب با آب گرم و صابون بشویید. این کار را بعد از هربار استفاده از دستشویی» قبل و ٍ بعد از خوردن غذاء قبل و بعد از تماس با مواد غذایی حتما انجام دهید. ْ ۶ کلیه ی وسایل شخصی و بهداشتی از جمله حوله. صابون و ظروف غذاخوری خود را از بقیه جدا کنید. ٍ ۷ در صورت آامکان از صابون مایع استفاده کرده و پس از شستشو دستان خود را ضدعفونی کنید. ۸ ناخن های خود را کاملا کوتاه کنید. ٍ ۹ از توالت های مجهز به سیفون استفاده کنید. در صورت استفاده از توالت فرنگی پیش از استفاده از سیفون درب آن را ببندید. می توانید مقداری صابون مایع یا مایع ضدعفونی کننده در داخل مخزن سیفون بریزید. ۰ دستشویی و حمام را به طور مکرر بشویید و در صورت امکان ضد عفونی نمایید. 75 ال 1 -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ی 2 ۷۱ دستگیره ی درها بویژه درب دستشویی و حمام و شبرهای آب را روزانه ۱-۲ نوبت تمیز و ضدعفونی نمایید. ۲ لباس و ملحفه های خود را از بقیه افراد جدا کرده و با آب کاملا داغ بشویید و ضدعفونی کنید. ٍ ۳ تماس خود با حیوانات. پرندگان و فضولات آنها را کاهش دهید. ٍ | ۴ تا حد امکان از استعمال سیگار و تنباکو خودداری کنید. | ۶ تا زمان بهبودی از تماس نزدیک با دیگران به خصوص کودکان (مثلا دست دادن, در آغوش گرفتن با بوسیدن ) ۱ خودداری نمایید. ۱ اد ۷ ۱-۲ روز پس از رفع علایم می توانید به مدرسه یا محل کار خود با زگردید. اد ۱ هنگام مسافرت به نکات زیر توجه کنید : ٍ ٍ - پیش از سفر به مناطقی با آب و هوای گرم یا مرطوب یا مناطق شلوغ و پر ازدحام با سطح بهداشت پایین. با ٍ پزشک مشورت کرده و توصیه های لازم و داروهای احتمالی برای پیش گیری از بروز اسهال مسافرتی را دریافت ۱ کنید. ۱ ۱ - فقط از آب های بسته بندی شده یا آبی که حداقل ۱۰ دقیقه جوشانده شده برای آشامیدن یا تولید یخ استفاده ۱ - از مصرف انواع نوشیدنی های گیاهی یا شربت های محلی دست ساز پرهیز کنید. جهت نوشیدن انواع مایعات از لیوان شخصی خود با لیوان های یک بار مصرف استفاده کنید. از مصرف آنواع سبزیجات خام و سالاد در رستوران ها به خصوص در جاده ها خودداری نمایید. ِْ _ تا حد امکان از غذاهایی که خودتان تهیه کرده اید با غذاهای بستّه بندی شده و کنسروی استفاده کنید. - از مصرف انواع مایونز و سس های غیر بسته بندی و باز خودداری کنید. _ فقط از میوه هایی استفاده کنید که خودتان می توانید پوست آن را به طور کامل جدا کنید. 76 ۰ تت ‏ ات ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- از خرید موادغذایی که در خارج از یخچال نگهداری می شوند ( مثل انواع شیرینی) خودداری کنید. به هیچ وجه اقدام به خرید هیچ گونه مواد غذایی از فروشندگان دوره گرد. دست فروش ها و دکه های کنار از شکار انواع حیوانات. پرندگان و آبزیان و مصرف گوشت آنها پرهیز کنید. از دستشویی و توالت های عمومی به خصوص در جاده ها و خیابان ها استفاده نکنید. از شنا کردن در استخرها یا سواحل شلوغ خودداری کنید. همواره لیوان» صابون, مقدار کافی دستمال کاغذی و در صورت امکان ماده ی ضدعفونی کننده ی دست همراه از هر فرصتی برای شستن دستان خود و دوش گرفتن استفاده کنید. از تماس نزدیک و دست دادن با افراد ناشناس خودداری نمایید. در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا| به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : بروز درد ثابت و مداوم در یک نقطه ی خاص شکم بدتر شدن علایم و عدم پاسخ به مصرف داروها بهتر نشدن علایم پس از ۳ روز دفع خون همراه مدفوع دفع مدفوع به رنگ سیاه شبیه به قیر وجود خون روشن یا تیره در محتویات استفراغ تب بالا ( بیش از ۳۸,۵ درجه) تشدید تهوع و استفراغ به طوری که قادر به خوردن و آشامیدن نباشید عدم بهبود کامل اسهال پس از ۱۰ روز احساس تشنگی و خشکی دهان شدید و مداوم کاهش حجم ادرار (عدم دفع ادرار در طول ۸ ساعت) یا تیره شدن رنگ ادرار کاهش شدید وزن بدن -------- صفحهٔ بعد -------- سرگیجه و سبکی سر خواب آلودگی شدید یا کاهش سطح هوشیاری (بیهوشی) بروز هرگونه ضایعات و بثورات پوستی سردرد شدید درد یا سفتی حرکات گردن ی نفس 78 ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکیارچه ترخیص از اورزانی شما به علت درد حاد در ناحیه ی کمر و پشت خود به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به علایم فعلی و بررسی ها و معاینات انجام شده در اورزانس» علت های مهم و عوارض خطرناک درد کمر در حال حاضر رد شده اند و فعلا نیاز به بستری در بیمارستان یا انجام عمل جراحی نداشته و می توانید به منزل با زگردید. می کنند.ء علت های بسیار مختلفی برای آن وجود دارد اما صرف نظر از علت ایجاد درد در اغلب موارد این دردها بدون نیاز به جراحی یا مداخلات پیشرفته کاملا بهبود می یابند. کمر درد معمولا در افراد و شرایط زیر بیشتر دیده می شود: خانم ها افراد دارای اضافه وزن فعالیت فیزیکی شدید و سنگین -------- صفحهٔ بعد -------- باقی ماندن در یک وضعیت بدنی ثابت برای مدت طولانی ( مثلا نشستن زیاد در مشاغل اداری یا هنگام کار با استرس, اضطراب و فشارهای روانی < عصبی حمل بارهای سنگین رانندگی طولانی مدت و مداوم پرش از ارتفاع زیاد پیاده روی طولانی مدت بدون آمادگی قبلی یا در زمین ناهموار یا با استفاده از کفش های نامناسب (کفش های تنگ یا رویه کوتاه یا کاملا تخت یا با پاشنه های بلند ) ماه های پایان بارداری ابتلا به بیماری های مزمن دستگاه استخوانی < عضلانی مانند آرتروز با توجه به بررسی های انجام شده در حال حاضر به عنوان علت اصلی درد کمر شما مطرح می باشد. ۰ ۰ ۰ ۰ ۰ ۰.۰ تشخیص علت دردهای کمری اغلب بر اساس شرح حال, سابقه ی وجود ضربه یا آسیب. علایم و معاینات بالینی صورت می گیرد و تنها در برخی موارد نیاز به انجام عکس برداری ( مثلا در صورت وجود سابقه ی ضربه, تصادف شدید یا سقوط) یا سی تی اسکن خواهد بود. ۵ با توجه به علایم شما در حال حاضر نیاز به تصویربرداری از ناحیه ی کمر ندارید. از ستون مهره های شما عکس برداری انجام شده که در آن یافته ی غیرطبیعی مشاهده نمی شود. با توجه به عکس برداری / سی تی اسکن انجام شده نیاز به اقدام اورژانسی ندارید و توصیه می شود در چند روز -------- صفحهٔ بعد -------- پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ۱ درد معمولا پس از ۲-۳ روز بهبود نسبی می یابد اما اغلب تا ۲ هفته ادامه پیدا می کند.ء هرچند در برخی موارد بهبودی کامل درد به ۴-۶ هفته زمان نیاز خواهد داشت. از استراحت مداوم در بستر بیش از ۱-۲ روز پرهیز کنید و به فعالیت های روزمره ی خود بازگردید » چون انجام حرکات و فعالیت های سریع, ناگهانی,طولانی مدت. پیوسته و شدید که باعث فشار مستقیم بر کمر با جهت کنترل درد از داروهای ضد درد مانند ترکیبات استامینوفن, بروفن, ژلوفن و ناپروکسن استفاده کنید. در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز شده است تنها همان را مصرف کنید. اگر هنگام ترخیص برای شما داروهای شل کننده ی عضلانی (مانند متوکاربامول یا باکلوفن ) تجویز شده است دارو را فقط طبق دستور تجویز و در زمان معین مصرف کنید. توجه کنید مصرف بیش از اندازه و خودسرانه ی این داروها باعث ضعف و بی حالی و هم چنین بروز ناراحتی های گوارشی و درد و سوزش معده خواهد شد. به هیچ وجه بدون دستور پزشک اقدام به استفاده از داروهای کورتونی ( انواع قرص و آمپول ) به طور خودسرانه نکنید. این داروها می توانند عوارض خطرناک و مهمی ایجاد کنند که اغلب درمان پذیر نیستند. در صورتی که برای درمان سایر بیماری ها داروی خاصی به طور مداوم مصرف می کنید (مثل انواع ترکیبات کورتون ها ) به هیچ وجه شخصا اقدام به قطع یا تغییر میزان مصرف آن نکنید و جهت ادامه ی درمان با پزشک در صورتی که به بیماری خاصی مانند دیابت. پوکی استخوان» ارتروزء انواع بیماری های عفونی» کلیوی و مبتلا هستید وضعیت بیماری و داروهای مصرفی خود را به پزشک اطلاع دهید. در روز اول پس از ترخیص جهت بهبود درد و رفع گرفتگی عضلات از کمپرس سرد یا کیسه ی یخ استفاده کنید (بویژه اگر گرفتگی عضلات و کمردرد شما بدنبال ضربه یا حرکات نامناسب بروز کرده است ). کیسه ی یخ را به مدت ۱۵ بر روی عضلات پشت و کمر (در دوطرف ستون مهره ها ) قرار دهید و این کار را هر ۲-۴ ساعت تکرار کنید. دقت کنید یخ در تماس مستقیم با پوست قرار نگیرد و باعث آسیب پوست نشود. در صورت بروز تغییر رنگ (کبودی) استفاده از یخ را متوقف کنید. در روزهای بعد از کمپرس گرم یا حوله ی گرم به روش بالا (هنگام تشدید درد یا روزانه ۴ نوبت ) استفاده کنید. یا دوش آب گرم بگیرید. مراقب باشید این کار موجب سوختگی پوست شما نشود (در صورت بروز قرمزی شدید پوست. ادامه ی کار را متوقف کنید ) -------- صفحهٔ بعد -------- ۰ ماساز عضلات کمر و شانه ها به خصوص بعد از کمپرس سرد یا گرم و قبل و بعد از خوابیدن باعث بهبود درد و رفع گرفتگی عضلانی می شود. ٍ ۱ می توانید هنگام ماساژ از ترکیبات ضد درد. ضد التهاب پا شل کننده ی عضلانی موضعی شامل انواع ژل. کرم. پماد». روغن و لوسیون ( مثل پیروکسیکام» دیکلوفناک یا انواع فرآورده های گیاهی مانند ترکیبات حاوی عصاره ی رزماری, نعناع, فلفل و..... ) استفاده کنید. ا ۲۳ توجه کنید استفاده ی هم زمان از داروهای موضعی و خوراکی مشابه مانند دیکلوفناک توصیه نمی شود و در صورت استفاده از پمادهایی مانند دیکلوفناک و پیروکسیکام بهتر است تنها از استامینوفن به عنوان مسکن خوراکی استفاده کرده و از مصرف قرص های بروفن» ناپروکسن, دیکلوفناک و ژلوفن یا شیاف دیکلوفناک خودداری کنید. ۱ ۳ برای خوابیدن از تشک های محکم و سخت که با حرکات بدن تغییر شکل نمی دهند استفاده کنید. بسترهای نرم که به شکل بدن شما درمی آیند باعث تشدید دردهای گردن و کمر می شوند. ّ ۴ از خوابیدن بر روی زمین یا مبل خوداری کنید. ا ۵ هنگام استراحت. به پهلو یا پشت بخوابید و از خوابیدن روی شکم خودداری کنید. ۶ در صورتی که بر روی پهلو می خوابید دست پایینی خود را مقابل سینه ی خود در جلو قرار دهید و از خوابیدن ٍ بر روی دست خودداری کنید. در این حالت بهتر است پاهای خود را کمی خم کرده و یک بالش بین آنها قرار ِ دهید. هنگام خوابیدن به پشت در صورتی که احساس درد می کنید می توانید یک بالش نازک یا حوله ی تا ٍ شده را در قسمت گود کمر خود یا زیر زانوها بین تشک و اندام خود قرار دهید. ٍ ۷ زیر سر شما باید به اندازه ای بالا باشد که سر و گردنتان کاملا مستقیم در یک راستا و در امتداد پشت قرار بگیرد به طوری که ستون مهره ها مستقیم بوده و گردن به عقب یا جلو خم نشده باشد . ٍ ۸ بالش خود را به گونه ای قرار دهید که شیب ملایمی با تشک ایجاد شود و شانه های شما بر روی لبه ی بالش ٍ قرار بگیرد و از ایجاد حالت پلکانی (بالا قرار گرفتن سر و پایین بودن شانه ها بر روی تشک ) جلوگیری کنید. ۹ هنگام خروج از تختخواب. ابتدا در حالت دراز کش به پشت به آرامی به لبه ی تخت نزدیک شوید. به پهلو بچرخید. به آرامی پاهای خود را با هم به سمت زمین آویزان کنید. هم زمان با تکیه بر روی دستی که به تشک نزدیک تر است از جای خود برخاسته و در حالی که کف پاها بر روی زمین قرار گرفته روی لبه ی تخت بنشینید و در نهایت با تکیه بر روی دو ذست به آرامی برخیزید. دقت کنید هنگام برخاستن از حالت نشسته به ایستاده 852 ۳ را -------- صفحهٔ بعد -------- پشت خود را کاملا صاف نگاه داشته و اندام خود را به جلو خم نکنید. هنگام خوابیدن و ورود به تخت. همین مراحل را به طور برعکس انجام دهید. ۰ هنگام نشستن از صندلی های کاملا محکم و با پشتی صاف استفاده کنید.مبل های راحتی دارای تشک های نرم که به راحتی فرورفته و به شکل بدن شما درمی آیند باعث تشدید دردهای گردن و کمر می شوند. هنگام نشستن باید شانه هاء پشت و لگن شما در تماس کامل با پشتی صندلی باشد. می توانید یک بالش نازک یا حوله ی تا شده را در قسمت گود کمر خود بین صندلی و کمر قرار دهید. از روی هم انداختن پاها خودداری کنید و پاهای خود را در کنار هم قرار دهید. ۱ هنگام نشستن از صندلی هایی با ارتفاع مناسب استفاده کنید به طوری که زانوها و لگن شما در یک امتداد بوده و ران هاکاملا افقی و صاف قرار بگیرند. از نشستن بر روی صندلی های کوتاه ( به شکلی که زانوها بالا آمده و بالاتر از سطح لگن قرار بگیرند ) یا بلند ( به طوری که پاها آویزان و ران ها با شیب رو به پایین باشند ) خودداری کنید. ۲ هنگام تماشای تلویزیون, مطالعه یا استراحت از دراز کشیدن بر روی مبل خودداری کرده و از صندلی هایی با ویژگی های بالا استفاده کنید. ۳ از نشستن طولانی مدت در وضعیتی که پاهای خود را به جلو دراز کرده اید خودداری کنید ( مانند نشستن در رختخواب یا روی زمین یا داخل وان حمام با پاهای دراز کرده یا بالا قرار دادن پاها با تکیه بر روی یک چهارپایه هنگام نشستن بر روی صندلی ) چون این حالت با از بین بردن گودی و انحنای طبیعی کمر باعث تشدید درد ۴ پشتی صندلی اتومبیل را در حالت کاملا صاف قرار دهید و از خم کردن آن به عقب خودداری کنید. می توانید یک بالش نازک یا حوله ی تا شده را در قسمت گود کمر خود بین صندلی و کمر قرار دهید. صندلی را کاملا به جلو بکشید تا پاها در نزدیک ترین حالت به پدال ها قرار بگیرند و نیاز به کشیده شدن آن ها هنگام فشار بر 53 -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ از رانندگی طولانی مدت خودداری کنید. کد ِ ۶ هنگام نشستن, ایستادن و راه رفتن اندام خود را در وضعیت صحبیح قرار دهید به طوری که پشت شما کاملا کشیده و صاف و بدون خمیدگی باشد. گردن در امتداد پشت قرار گرفته‌شانه ها رو به عقب بدون افتادگی و ۱ سینه رو به باشند. سر به جلو خمیده نشود و گودی طبیعی کمر نیز حفظ شود. ۳۷ از باقی ماندن در یک وضعیت طولانی بویزه در حالت نشسته ) مثلا هنگام کار با کامپیوتر یا مطالعه ( خودداری ٍ در صورت امکان می توانید به آرامی بر روی شکم دراز بکشید و یک بالش در زیر شکم خود قرار داده و عضلات خود را شل کنید و یا به پشت دراز کشیده, زانوها و لگن خود را خم کنید ( ۹۰ درجه ) و پاهای خود را روی یک صندلی قرار دهید به طوری که ساق پاهای شما کاملا روی صندلی قرار بگیرد. ۸ از انجام فعالیت هایی که نیاز به بالا نگاه داشتن سر شانه ها و بازوها و کشیده شدن پشت و کمر به سمت بالا دارد ( مثل آویزان کردن پرده هاء تعویض لامپ لوسترهاء برداشتن اجسام از قفسه های بلند ) خودداری کرده و ٍ از نردبان هایی با ارتفاع مناسب به شکلی که نیاز به بالا بردن گردن و بازوها و کشیده شدن پشت و کمر نباشد ۹ از انجام کارهایی که نیاز به ایستادن طولانی مدت دارد خودداری کنید و در صورتی که انجام این کار ضروری ۱ ست. یک چهارپایه ی کوتاه زیر یکی از پاهای خود (ترجیحا در همان سمتی که درد دارید ) گذاشته. پای خود ٍ را خم کرده و روی آن قرار دهید. ۰ از پله ها تا حد امکان بالا و پایین نروید و در صورت لزوم این کار را با آهستگی و با تکیه بر نرده یا دیوار انجام دهید و پس از طی هر ۲-۳ پله مدت کوتاهی ایستاده و استراحت کنید. به هیچ وجه هنگام استفاده از راه پله از 84 سا سا لا سا ۳ ا- ۳ ۳ سا ۳ ا- | -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ هنگام شستن دست و صورت. در صورتی که ارتفاع دستشویی کوتاه است. فقط زانوهای خود را خم کرده و از خم کردن کمر خودداری کنید. به هیچ وجه سر و موهای خود را در داخل سینک دستشویی یا آشپزخانه نشویید و حتما از دوش یا شیرهای دیواری استفاده کنید که نیاز به خم کردن کمر هنگام شستشو نباشد. ۲ به هیچ وجه کودکان را به یک باره و با خم کردن کمر از زمین بلند نکنید. توصیه می شود به طور کلی از بلند کردن پا حمل کردن کودکان خوداری کنید اما در صورت لزوم به این کار ابتدا با خم کردن کامل زانوها بنشینید. کودک را در اغوش بگیرید و به آرامی برخیزید. ۳ از بلند کردن بارها و اجسام سنگین تا حد امکان خودداری کنید. در صورت لزوم به این کار به هیچ وجه هنگام بلند کردن بار از روی زمین کمر خود را خم نکنید و تنها زانوهای خود را خم نمایید. برای تغییر جهت. کمر خود را در شرایطی که پاها ثابت به همان شکل اولیه قرار گرفته اند نچرخانید و حتما با حرکت دادن پاها جهت خود را عوض کنید. هنگام حمل بار دستان خود را از آرنج خم کرده و جسم مذکور را تا حد امکان به بدن خود ۵ از انجام ورزش های سنگین که نیاز به پرش یا دویدن یا حمل وزنه های سنگین دارند (مانند فوتبال, والیبال, بسکتبال, تنیس, وزنه برداری و ورزش های رزمی ) خودداری کنید. ۶ برای حفظ آمادگی بدنی خود می توانید پس از ۱-۲ روز اول به پیاده روی آرام در زمین هموار بدون شیب یا شنا ( به خصوص راه رفتن در آب ) بپردازید. در روزهای ابتدایی ۱۵-۲۰ دقیقه به این ورزش ها پرداخته و به مرور میزان آن را تا حدی افزایش دهید که باعث تشدید درد نشود. ۷ هنگام پوشیدن شلوار یا جوراب روی لبه ی تخت یا صندلی بنشینید و در حالت ایستاده اقدام به تعویض آن ها ن نکنید چون تلاش برای حفظ تعادل هنگام بلند کردن یک پا برای پوشیدن یا درآوردن لباس باعث فشار به ۸ هنگام نظافت منزل از خم شدن یا دوزانو روی زمین نشستن (مثلا برای جارو زدن یا تمیز کردن زمین ) خودداری کنید. می توانید از جارو و ابزار با دسته های بلند که نیاز به خم شدن ندارند استفاده کنید. 5 -------- صفحهٔ بعد -------- داروخانه ها موجود است جهت استفاده در مکان های مختلف تهیه کنید ) . از عوامل ایجاد اضطراب. استرس و فشارهای عصبی تا حد امکان دوری کنید. . تا حد امکان از استعمال سیگار خودداری کنید. جهت استحمام و خوابیدن می توانید در صورت موافقت پزشک آن را باز کنید ) و تا زمانی که پزشک توصیه کرده است استفاده از آن را ادامه دهید. . در صورت عدم تجویز کمربند طبی, به طور خودسرانه اقدام به استفاده از آن ننمایید و سعی کنید فعالیت های شدن دوره ی درد می گردد) ادامه دهید. دقت کنید که از حرکات و فعالیت های سریع, ناگهانیءطولانی . پس از بهبود کامل درد و بازگشت کامل به کار و فعالیت های معمول خود. در صورتی که اضافه وزن دارید جهت کاهش وزن به پزشک با متخصص تَعذیه مراجعه کنید. . در صورتی که پس از ۶ هفته هم چنان درد شماادامه دارد مبتلا به کمردرد مزمن هستید و توصیه می شود در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا| به اآورژانس با پزشک مراجعه کنید : عدم هرگونه بهبودی در علایم پس از ۳ روز مراقبت و مصرف داروها -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 2 - انتشار درد شدید تیر کشنده به زیر زانوها ( ساق و مچ پاها ) ٍ - درد شدیدی که شب ها منجر به بیدار شدن شما از خواب شود ٍ ۱ - درد شدیدی که مانع از انجام هرگونه فعالیت و حرکت شما شود - بروز تب بالای ۳۸ درجه ٍ - سردرد شدید که با استراحت و مصرف مسکن بهبود نیابد ٍ - دردناکی یا سفتی حرکات گردن تهوع و استفراغ - اختلال حس یا ضعف با بی حسی پاها ْ - هرگونه اختلال حرکتی در پاها ( مثلا عدم توانایی راه رفتن یا بلند کردن پاها یا حرکت دادن انگشتان ) یا فلج ْ ّ هر یک از پاها ّ ٍ - عدم تعادل هنگام راه رفتن ٍ ِ - اختلال حس یا بی حسی ناحیه ی تناسلی ِ - بی اختیاری ادرار یا مدفوع ٍ - گیجی و منگی یا کاهش سطح هوشیاری ٍ ٍ عرق کردن شبانه ۱ - بی اشتهایی یا کاهش وزن ٍ در صورتی که درگیری عصبی وجود ندارد می توانید جهت بهبود درد و خشکی کمر و تقویت عضلات. تمرین های زیر ٍ ِ را روزانه ۲-۳ نوبت ( به خصوص قبل و بعد از خوابیدن) انجام دهید: ِ - بر روی زمین به پشت دراز بکشید. زانوها را خم کنید.ء دست خود را زیر کمر در گودی کمر قرار دهید. عضلات ٍ پشت و باسن خود را کاملا سفت کرده و رو به پایین فشار دهید (به طوری که روی دست خود احساس فشار ٍ کنید ). ۱۰ ثانیه صبر کنید و سپس عضلات را شل و رها کنید. این حرکت را ۳-۵ نوبت تکرار کنید. ٍ - در حالتی که به پشت دراز کشیده اید شانه های خود را به زمین بچسبانید. پاها را در کنار هم به شکلی قرار دهید که زانوها خم شده و کف پاها روی زمین باشد. سپس هر دو پا را به یک سمت خم کنید و ۱۰ ثانیه صبر کنید. پاها را به حالت اولیه در خط وسط برگردانید و در جهت مقابل خم کنید. این حرکت را ۳-۵ نوبت تکرار ۹57 8 تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- در حالتی که به پشت دراز کشیده اید شانه های خود را به زمین بجسبانید. پاها را در کنار هم به شکلی قرار دهید که زانوها خم شده و کف پاها روی زمین باشدءیکی از پاهای خود را در حالی که زانو را با دو دست گرفته اید به سمت شکم خم کنید ( سعی کنید زانوی خود را به بالای شکم یا سینه نزدیک نمایید ). ۱۰ ثانیه صبر کنید و سپس همین حرکت را با پای مقابل انجام دهید. این حرکت را ۳-۵ نوبت تکرار کنید . بر روی شکم دراز بکشید. کف دستان خود را بر روی زمین قرار دهید و سعی کنید با فشار و تکیه بر روی دستان» سینه و شکم خود را از روی زمین بلند کنید.دقت کنید که لگن خود را از روی زمین بلند نکرده و پاها و کمر را خم نکنید. ۱۰ ثانیه صبر کرده سپس دوباره بر روی شکم دراز بکشید و عضلات را شل کنید. این حرکت را ۳-۵ نوبت تکرار کنید. بر روی یک صندلی بنشینید. به پشتی صندلی تکیه دهید. دستان را در دو طرف کمر خود قرار دهید. به آرامی رو به جلو خم شوید تا شکم و سینه ی شما به پاها نزدیک شود ( تا جایی که در کمر و پشت پاهای خود احساس درد نکنید » ۱۰ ثانیه صبر کرده و بلند شوید. این حرکت را ۳-۵ نوبت تکرار کنید. صورتی که باعث تشدید درد کمر یا ایجاد درد سوزشی یا حالتی شبیه به برق گرفتگی در مسیر کمر به سمت پاها شوند از ادامه ی تمرین ها خودداری کنید. -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ایا 2 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یگپارچه ترخیص از اورژانیس درد گردن بیمار گرامی خانم / أقّای سم شما به علت درد حاد گردن به اورژانس مراجعه کرده اید. درد گردن شما پس از ضربه (برخورد با جسم سخت ) ایجاد شده است. ۵ درد گردن شما پس از حرکت ناگهانی و شدید ( مانند حرکت سریع رفت و برگشتی هنگام ترمز ناگهانی اتومبیل ) با توجه به علایم فعلی و بررسی ها و معاینات انجام شده در آورژانس» علت های مهم و عوارض خطرناک مانند شکستگی با دررفتگی مهره های گردنی. آسیب عروقی و درگیری اعصاب اصلی در حال حاضررد شده اند و فعلا نیاز به ۱ بستری در بیمارستان یا انجام عمل جراحی نداشته و می توانید به منزل با زگردید. ۱ ِ درد گردن یکی ازشایع ترین شکایت های مراجعه کنندگان به اورژانس ها و پزشکان است. که علت های بسیار مختله ٍ برای آن وجود دارد. صرف نظر از علت ایجاد درد در اغلب موارد این دردها بدون نیاز به جراحی با مداخلات پیشرفته کاملا بهبود می یابند. اضطراب و فشارهای روانی - عاطفی. ضعف عضلانی. وضعیت های نامناسب اندام هنگام فعالیت یا استراحت. حمل - درد در قسمت های پشت گردن و بالای شانه ها 89 ۰ 5 سا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- سردرد خفیف تمایل به خم کردن سر به یک سمت درد و سفتی عضلات گردن هنگام لمس درد هنگام خم کردن گردن به اطراف با توجه به بررسی های انجام شده در حال حاضر ۰ ی ۰ ۰ ۰.۰ می گیرد و تنها در برخی موارد نیاز به انجام عکس برداری یا سی تی اسکن خواهد بود. با توجه به علایم شما در حال حاضر نیاز به تصویربرداری از گردن ندارید. از گردن شما عکس برداری انجام شده که در آن یافته ی غیرطبیعی مشاهده نمی شود. ۵ با توجه به سی تی اسکن انجام شده نیاز به اقدام اورژانسی ندارید و توصیه می شود در چند روز اینده به متخصص پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : موارد بهبودی کامل درد به ۶ هفته زمان نیاز خواهد داشت. -------- صفحهٔ بعد -------- ۳ چنان چه هنگام ترخیص برای شما داروهای شل کننده ی عضلانی (مانند متوکاربامول یا باکلوفن ) تجویز شده است دارو را فقط طبق دستور پزشک معالج و در زمان معین مصرف کنید. توجه کنید مصرف بیش از ِ اندازه و خودسرانه ی این داروها باعث ضعف و بی حالی و هم چنین بروز ناراحتی های گوارشی و درد و ِ ۴ به هیچ وجه بدون دستور پزشک اقدام به استفاده از داروهای کورتونی ( انواع قرص و آمپول ) به طور خودسرانه نکنید. این داروها می توانند عوارض خطرناک و مهمی ایجاد کنند که اغلب درمان پذیر نیستند. ۵ در صورتی که برای درمان سایر بیماری ها داروی خاصی به طور مداوم مصرف می کنید (مثل انواع ۱ ترکیبات کورتون ها ) به هیچ وجه شخصا اقدام به قطع یا تغییر میزان مصرف آن نکنید و جهت ادامه ی ٍ ۶ در ۱-۲ روز اول پس از ترخیص جهت بهبود درد و رفع گرفتگی عضلات از کمپرس سرد یا کیسه ی یخ ِ استفاده کنید. کیسه ی یخ را به مدت ۱۵-۲۰ بر روی عضلات پشت گردن و بالای شانه ها قرار دهید و این پوست نشود.ء در صورت بروز تغییر رنگ (کبودی) استفاده از یخ را متوقف کنید. ٍ ۷ در روزهای بعد. از کمپرس گرم یا حوله ی گرم به روش بالا (هنگام تشدید درد یا روزانه ۴ نوبت ) استفاده کنید. یا دوش آب گرم بگیرید. مراقب باشید این کار موجب سوختگی پوست شما نشود. (در صورت بروز ٍ قرمزی شدید پوست. ادامه ی کار را متوقف کنید ) ٍ ۸ ماساز عضلات گردن و شانه ها به خصوص بعد از کمپرس سرد یا گرم و قبل و بعد از خوابیدن باعث بهبود ِ ۹ می توانید هنگام ماساژ از ترکیبات ضد درد. ضد التهاب یا شل کننده ی عضلانی موضعی شامل انواع ژل, کرم. پماد. روغن و لوسیون ( مثل پیروکسیکام» دیکلوفناک یا انواع فرآورده های گیاهی مانند ترکیبات حاوی عصاره ی رزماری, نعناع, فلفل و.... ) استفاده کنید. 91 ۳ ۳ 5 -------- صفحهٔ بعد -------- ۰ توجه کنید استفاده ی هم زمان از داروهای موضعی و خوراکی مشابه مانند دیکلوفناک توصیه نمی شود و در صورت استفاده از پمادهایی مانند دیکلوفناک و پیروکسیکام بهتر است تنها از استامینوفن به عنوان ّ مسکن خوراکی استفاده کرده و از مصرف قرص های بروفن, ناپروکسن, دیکلوفناک و ژلوفن یا شیاف ِ دیکلوفناک خودداری کنید. ِ ۱ برای خوابیدن از تشک های محکم و سخت که با حرکات بدن تغییر شکل نمی دهند استفاده کنید. بسترهای نرم که به شکل بدن شما درمی آیند باعث تشدید دردهای گردن و کمر می شوند. ۲ هنگام استراحت به پهلو یا پشت بخوابید و از خوابیدن روی شکم خودداری کنید. ا ۳ در صورتی که بر روی پهلو می خوابید دست پایینی خود را مقابل سینه ی خود در جلو قرار دهید و از ٍ خوابیدن بر روی دست خودداری کنید. در این حالت بهتر است پاهای خود را کمی خم کرده و یک بالش ۴ زیر سر شما باید به اندازه ای بالا باشد که سر و گردنتان کاملا مستقیم در یک راستا و در امتداد پشت قرار ٍ بگیرد به طوری که ستون مهره ها مستقیم بوده و گردن به عقب یا جلو خم نشده باشد . ْ ۵ بالش خود را به گونه ای قرار دهید که شیب ملایمی با تشک ایجاد شود و شانه های شما بر روی لبه ی ٍ بالش قرار بگیرد و از ایجاد حالت پلکانی (بالا قرار گرفتن سر و پایین بودن شانه ها بر روی تشک ) ۶ بالش خود را به گونه ای انتخاب کنید که نرم و پنبه ای نبوده و فشار سر باعث فرو رفتن آن نشود. از بالش ْ های محکم یا طبی و یا از یک حوله ی ( یا پارچه ) تا شده استفاده کنید. می توانید از بالش های طبی ْ ویذه که در داروخانه ها موجود است و به شکل نیم حلقه دور گردن قرار می گیرد استفاده نمایید. ۷ هنگام نشستن از صندلی های کاملا محکم و با پشتی صاف استفاده کنید.مبل های راحتی با تشک های ِ نرم که به راحتی فرورفته و به شکل بدن شما درمی آیند باعث تشدید دردهای گردن و کمر می شوند. هنگام نشستن باید شانه هاء پشت و لگن شما در تماس کامل با پشتی صندلی باشد. 92 -------- صفحهٔ بعد -------- ۸ هنگام تماشای تلویزیون یا استراحت از دراز کشیدن بر روی مبل خودداری کرده و از صندلی هایی با ۹ پشتی صندلی اتومبیل را در حالت کاملا صاف قرار دهید و از خم کردن آن به عقب خودداری کنید. ۰ هنگام نشستن, ایستادن و راه رفتن اندام خود را در وضعیت صحیح قفرار دهید به طوری که پشت شما کاملا کشیده و صاف و بدون خمیدگی باشد. گردن در امتداد پشت قرار بگیرد.شانه ها رو به عقب بدون افتادگی قرار بگیرند و سر به جلو خمیده نشود. ۳ از رانندگی طولانی مدت خودداری کنید. ۳ از انجام فعالیت هایی که نیاز به بالا نگاه داشتن سر شانه ها و بازوها دارد ( مثل آویزان کردن پرده هاء تعویض لامپ لوسترهاء برداشتن اجسام از قفسه های بلند ) خودداری کرده و از نردبان هایی با ارتفاع مناسب به شکلی که نیاز به بالا بردن گردن و بازوها نباشد استفاده کنید. ۴ هنگام بلند کردن اجسام از روزی زمین سعی کنید به جای خم کردن کامل کمرء زانوهای خود را خم ۵ از باقی ماندن در یک وضعیت طولانی بویژه در حالت نشسته ( مثلا هنگام کار با کامپیوتر) خودداری کنید و هر ۲۰-۳۰ دقیقه یک بار وضعیت خود را تغییر داده یا چند قدم راه بروید. ۷ از عوامل ایجاد اضطراب. استرس و فشارهای عصبی تا حد امکان دوری کنید. ۸ در صورتی که هنگام ترخیص برای شما گردن بند طبی تجویز شده است آن را به طور دائم بسته نگاه دارید ( تنها جهت استحمام و خوابیدن می توانید در صورت موافقت پزشک آن را باز کنید ) و تا زمانی که پزشک توصیه کرده است استفاده از آن را ادامه دهید. ۹ در صورت عدم تجویز گردن بند طبی, به طور خودسرانه اقدام به استفاده از آن ننمایید و سعی کنید فعالیت های معمول خود را بدون ایجاد بی حرکتی کامل گردن ( که باعث ضعیف شدن عضلات. خشکی و 93 -------- صفحهٔ بعد -------- سفتی عضلات و طولانی شدن دوره ی درد می گردد) ادامه دهید. دقت کنید که از حرکات سریع., ناگهانی. ۰ در صورتی که پس از ۶ هفته هم چنان درد شماادامه دارد مبتلا به دردهای مزمن گردنی هستید و توصیه می شود جهت بررسی و درمان به متخصص جراحی مغز و اعصاب مراجعه کنید. |۸ ۸ [ ‌ ب ۹ ۰ اض ۰ ی . پچ که 1 سا ۴ سر ۱ ها ۱ سر ۹ ۱ یه 7 ۹ و ا سم ‎٩‏ 5 94 -------- صفحهٔ بعد -------- در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اآورژانس با پزشک مراجعه کنید : تشدید درد یا عدم پاسخ به مصرف مسکن عدم هرگونه بهبودی در علایم پس از ۳ روز مراقبت و مصرف داروها بروز تب بالای ۳۸ درجه تشدید دردناکی یا سفتی حرکات گردن تهوع و استفراغ هرگونه اختلال حرکتی در دست ها ( مثلا عدم توانایی در بالا آوردن دست هایا حرکت دادن انگشتان ) یا فلج هر یک از دستان گیجی و منگی یا کاهش سطح هوشیاری در صورتی که درگیری عصبی وجود ندارد می توانید جهت بهبود درد و خشکی گردن و تقویت عضلات. تمرین های زیر را روزانه ۲-۳ نوبت ( به خصوص قبل و بعد از خوابیدن ) انجام دهید: گردن خود را به جلو خم کرده به طوری که چشم ها به زمین نگاه کنند و سعی کنید با چانه سینه ی خود را لمس کنید. ۰ تثانیه صبر کنید. سپس گردن را به حالت طبیعی در آورده و مجددا به همین شکل خم کنید. این حرکت را ۱۰-۱۵ بار تکرار کنید. به حالت طبیعی در آورده و مجددا به همین شکل خم کنید. این حرکت را ۱۰-۱۵ بار تکرار کنید. با چرخاندن گردن به سمت راست نگاه کرده. ۱۰ ثانیه صبر کنید. گردن را به حالت طبیعی برگردانده و روبرو را نگاه کنید و سپس با چرخش گردن در جهت مقابل به مدت ۱۰ ثانیه به سمت چپ نگاه کنید. این حرکت را به روبرو نگاه کنید و گردن را کاملا صاف نگاه دارید. سپس سعی کنید گردن را به شکلی خم کنید که با گوش راست شانه ی خود را لمس کنید. ۱۰ ثانیه صبر کنید و گردن را به حالت صاف اولیه برگردانید. این حرکت را -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا ۳ - به روبرو نگاه کنید و گردن را کاملا صاف نگاه دارید. سپس سعی کنید گردن را به شکلی خم کنید که با گوش ٍ چپ شانه ی خود را لمس کنید. ۱۰ ثانیه صبر کنید و گردن را به حالت صاف اولیه برگردانید. این حرکت را ٍ ا ۱۰-۵ نوبت تکرار کنید. اد ا کرده و سپس با شل کردن عضلات شانه را به حالت طبیعی و پایین برگردانید. این حرکت را ۱۰-۱۵ نوبت ا - در حالت ایستاده یا نشسته دستان خود را دو طرف بدن قرار داده و آرنج ها را کمی خم کنید. سپس شانه ها را ۱ ِ- در حالت ایستاده یا نشسته دستان خود را دو طرف بدن قرار داده و آرنج ها را کمی خم کنید.ء سپس شانه ها را ۱ ٍ - در حالت نشسته یا ایستاده دست راست را بالای سر بیاورید و با دست چپ مچ دست راست را به آرامی به ٍ ٍ صورتی که باعث تشدید درد گردن یا ایجاد درد سوزشی یا حالتی شبیه به برق گرفتگی در مسیر گردن به ٍ سمت دست ها شوند از ادامه ی تمرین ها خودداری کنید. - از انجام حرکات چرخشی گردن ( یک دور کامل و حرکت دایره ای ) خودداری کنید. ِ - می توانید کلیه ی تمرین ها را در زیر دوش آب گرم انجام دهید. به شکلی که هنگام خم کردن گردن به یک ْ ِْ و شانه ها باشد. ِْ رت ۹۳ ک ۹ و ری را ‌ 4 ۱ ۹ اه 8 ۹ ۹ ۱ ۱ ۱ ۱ / ۱ ۱ ا ْ ۱ َ : ۱ ۱ ۱ أ ۱ ْ ۱ 4 ی ۰ 4 شش ۰ ۱ سس ۱ ا ۱ ۷ ‌» بر ۳ یط زر یز فموار یه 1 3 سیده: ۱ 1 ۱ 1 1 ا از ای ب ی ی ۱ 10 سک بسک 1 ۱ ۵ 96 8 سا 8 ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 یا 71 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بکپارچه ترخیص از اآورژانی تصادف موتور سیکلت / اتومبیل (] نزاع و درگیری لا انفجار 0 سقوط از ارتفاع 0 برخورد اشیاء نوک تیز مثل چاقو یا شیشه ا حوادث محل کار ا سایر موارد 0 دچار آسیب در ناحیه ی قفسه ی سینه همراه با زخم باز شده و به اورژانس مراجعه کرده اید. ٍ با توجه به نشانه های فعلی و بررسی ها و معاینات انجام شده در اورژانس» علایم مهم و عوارض خطرناک و گسترده ای ٍ در حال حاضر در شما وجود ندارد. بنابراین فعلا نیاز به بستری در بیمارستان یا انجام عمل جراحی نداشته و در حال ٍ حاضر می توانید به منزل با زگردید. ٍ | با توجه به علایم شما در حال حاضر نیاز به تصویربرداری از ناحیه ی قفسه ی سینه ندارید. 0 از ناحیه ی قفسه ی سینه ی شما عکس برداری انجام شده که در آن یافته ی غیرطبیعی مشاهده نمی شود. با توجه به عکس برداری / سی تی اسکن انجام شده در حال حاضر نیاز به انجام اقدامات اورژانسی, جراحی با 97 8 تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- سیب های قفسه ی سینه همراه با زخم باز " دچار زخم باز / پارگی / سوراخ در ناحیه ی سینه ی خود شده اید. با توجه به معاینات و بررسی های انجام شده در آورژانس» زخم شما محدود به پوست و لایه های سطحی می باشد و در حال حاضر به نظر نمی رسد دچار سیب های شدید در اعضای داخلی قفسه س سینه و رگ های بزرگ شده باشید. ۵ زخم شما پس از شستشو و اقدامات اولیه بخیه شده است. با توجه به وضعیت زخم بدون در نظر گرفتن سابقه ی واکسیناسیون, نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. ۵ با توجه به سابقه ی واکسیناسیون مناسب با وجود آلودگی زخم نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. ۵ با توجه به سابقه ی نامشخص یا قدیمی واکسیناسیون و آلودگی زخم. واکسن کزاز برای شما تزریق شده است . پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : بخیه ها را پس از ۲۴ ساعت می توانید به آرامی با آب گرم و صابون بشوئید. اما به هیچ وجه آنها را به مدت طولانی در آب غوطه ور نکنید ( مثلا در وان حمام. استخر...) چون تماس زیاد با آب باعث کاهش سرعت بهبود زخم و افزایش احتمال عفونت می شود فقط به این کار اختصاص داده اید یا گاز استریل استفاده کنید و به هیچ وجه از پنبه یا دستمال کاغذی استفاده نکنید. دقت کنید که برای خشک کردن نباید پارچه را روی زخم به سختی بکشید و -------- صفحهٔ بعد -------- ۳ پس از شستشو می توانید روی زخم را با یک لایه ی نازک پماد آنتی بیوتیک (در صورت تجویز هنگام ترخیص ) بپوشانید (برای این کار از گوش پاک کن استفاده کنید» امابه هیچ وجه از الکل, بتادین. آب اکسیزنه. محلول های ضدعفونی کننده, کرم های آرایشی یا نرم کننده, روغن های معطر یا پمادهای کورتونی روی زخم استفاده نکنید. این مواد باعث تحریک پوست. بروز حساسیت و عفونت و تاخیر ترمیم زخم خواهند شد. ۴ در صورتی که زخم شما پانسمان شده است حتما تا زمانی که پزشک به شما هنگام ترخیص توصیه کرده زخم را پوشیده نگاه دارید. دراین صورت حداقل ۴۸ ساعت پانسمان را به شکل اولیه حفظ کرده ۵ خارش خفیف زخم در روزهای ابتدایی طبیعی است. در این موارد از خاراندن زخم خودداری کنید و فقط پوست را ماساز دهید. ترشح خفیف به صورت مایع زرد کم رنگ. رقیق و آبکی نیز در روزهای اول از زخم طبیعی است. ۶ در روزهای اول ممکن است احساس درد و سوزش خفیف در محل زخم داشته باشید که برای رفع آن می توانید از استامینوفن استفاده کنید. ترکیبات حاوی آسپیرین و بروفن ممکن است باعث بروز خونریزی شوند. ۷ در صورتی که هنگام ترخیص برای شما آنتی بیوتیک تجویز شده است دارو را در زمان معین مصرف کرده و دوره ی درمان را کامل کنید. ۸ درد شما ممکن است با حرکت کردن, سرفه. عطسه. خنده و حتی تنفس عمیق تشدید و بدتر شود. ۰ ‏از استراحت مداوم در بستر بیش از ۱-۲ روز پرهیز کنید و به فعالیت های روزمره ی خود بازگردید‎ ۹٩ چون استراحت طولانی مدت باعث ضعف و خشکی عضلات و افزایش احتمال بروز عفونت در ریه ها می شود (البته از انجام حرکات و فعالیت های سریع. ناگهانی.طولانی مدت. پیوسته و شدید که باعث 99 -------- صفحهٔ بعد -------- ۰ کاهش فعالیت و باز نشدن کامل ریه ها باعث بروز عفونت می شود. بنابر این هر ۱-۲ ساعت ۱۰ بار نفس های کاملا عمیق بکشید به طوری که قفسه ی سینه کاملا باز شود و هر بار ۳ ثانیه نفس خود را ّ نگاه دارید و بعد بیرون بدهید. این کار ممکن است باعث احساس درد شود. ٍ ۱ در صورت بروز سرفه به هیچ وجه جلوی آن را نگیرید و به طور کامل سرفه کنید. سرفه کردن با ۲ هنگامی که سرفه می کنید یا نفس عمیق می کشید می توانید یک بالش را به قسمتی از قفسه ی سینه که دچار ضربه و احساس درد شده است مجکم فشار دهید تا میزان درد را کاهش دهد. ۰ ۳ از مصرف سیگار و قلیان و تماس با هرگونه دود کاملا خودداری نمایید. ٍ ۴ توصیه می شود در طول ۱-۲ روز اول هنگام خوآبیدن از یکی از نزدیکان خود بخواهید وضعیت تنفس شما را در طول خواب هر ۳-۴ ساعت ۱ بار ارزیابی کند تا هرگونه تغییر وضعیت مانند سختی یا تند ِ ۵ از انجام فعالیت های جسمی شدید و سنگین که باعث فشار یا ضربه به محل زخم می شود حداقل در ِ طول ۲ هفته ی آینده خودداری کنید چون اگر دوباره به همان محل قبلی ضربه یا فشار وارد شود ٍ ممکن است باعث آسیب بخیه ها پا باز شدن دوباره ی زخم شود. ۶ از انجام فعالیت هایی که نیاز به بالا نگاه داشتن سرء شانه ها و بازوها و کشیده شدن پشت و کمر به ِ سمت بالا دارد ( مثل آویزان کردن پرده هاء تعویض لامپ لوسترهاء برداشتن اجسام از قفسه های بلند چ ) خودداری کنید. ۷ از بلند کردن و حمل کودکان,بارهاء اجسام. کیف و کوله پشتی های سنگین, انجام فعالیت های ورزشی سنگین و شنا کردن خودداری نمایید. ٍ ۸ از رانندگی طولانی مدت و دوچرخه سواری پرهیز کنید. ۹ از باقی ماندن در یک وضعیت طولانی بویژه در حالت نشسته ( مثلا هنگام مطالعه یا کار با کامپیوتر) خودداری کنید و هر ۲۰-۳۰ دقیقه یک بار وضعیت خود را تغییر داده یا چند قدم راه بروید. 100 -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۰ از هرگونه تغییر حالت ناگهانی (مثلا از حالت نشسته به ایستاده ) پرهیز کنید و هنگام برخاستن از رختخواب ابتداً برای چند دقیقه بنشینید سپس به آرامی برخیزید. ۱ زمانی که در منزل تنها هستید از رفتن به حمام خودداری کنید و هنگام تنهایی در منزل همواره ۲۳ وجود این زخم محدودیت غذایی برای شما ایجاد نمی کند. اما توصیه می شود برنامه ی غذایی خود را به شکلی تنظیم کنید که دچار یبوست نشوید چون این مساله باعث ایجاد فشار بر روی بخیه ها و تاخیر در ترمیم می شود. هم چنین مایعات کافی مصرف کرده, به میزان مناسب آب و آبمیوه بنوشید و از تشنگی طولانی مدت جلوگیری کنید. ۳ بهتر است تا زمان ترمیم زخم از میوه هاء سبزیجات و آبمیوه های سرشار از ویتامین ث مثل مرکبات. لیمو ترش. گوجه فرنگی. توت فرنگی. آب لیمو و آب پرتقال بیشتر استفاده کنید. ویتامین ث باعث سریع تر شدن روند ترمیم زحم و بهبودی می شود. ۴ در صورتی که در اورزژانس برای شما عکس برداری ( رادیوگرافی ) یا سی تی اسکن انجام شده است. آن را تا زمان بهبود کامل نزد خود نگاه دارید چون در صورت بروز عوارضی مانند عفونت جهت مقایسه به آن نیاز خواهد شد. ۵ در صورت امکان تا زمان کشیدن بخیه ها روزانه دو مرتبه دمای بدن خود را با تب گیر اندازه گیری ۶ روزانه زخم خود را از نظر بروز علائم زیر بررسی نمایید : تورم و قرمزی اطراف محل زخم حونریزی .. روز دیگر جهت کشیدن بخیه ها به یک مرکز پزشکی مراجعه کنید. 101 -------- صفحهٔ بعد -------- در صورت بروز هر یک از علائم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : - آسیب یا پارگی بخیه ها و باز شدن مجدد زخم - درد شدید یا تورم یا قرمزی محل زخم - خروج چرک یا ترشحات سبز رنگ از زخم یا تشدید ترشحات اولیه یا استشمام بوی بد از زخم - خونریزی مجدد زخم به طوری که پس از ۱۰-۱۵دقیقه فشار مداوم روی محل زخم متوقف نشود - بروز تب بالای ۳۸ درجه یا حملات لرز تشدید درد قفسه ی سینه که با مصرف داروهای ضد درد و استراحت بهبود نیابد - بروز درد شدید یا ناگهانی در هر یک از قسمت های قفسه ی سینه - بروز درد شدید در هر یک از قسمت های شکم. پهلوهاء شانه هاء فک و دندان های پایین. گردن. دس - تنگی نفس شدید یا ناگهانی یا احساس تنگی نفس در حالت استراحت - تند شدن نفس ها یا سختی تنفس - تیش قلب شدید به خصوص در حالت استراحت - بروز سرفه های شدید و ناگهانی یا تشدید و بدتر شدن سرفه ها - خروج خلط زیاد یا دفع خلط به رنگ زرد تیره یا سبز - دفع خون همراه با خلط - دردناک بودن بلع ( احساس درد هنگام فرو بردن لقمه ) یا عدم توانایی در خوردن و آشامیدن - ضعف و بی حالی شدید یا کاهش سطح هوشیاری (بیهوشی) 102 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- ۰ رنگ پریدگی, تعریق یا سرد شدن اندام ها سرگیجه و احساس سبکی سر استفراغ خونی ( خون روشن یا سیاه رنگ ) عدم توانایی در دفع گاز و مدفوع و بزرگ شدن شکم (یبوس 103 دید) ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 با 71 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بکپارچه ترخیص از اآورژانی راهنمای بیماران تصادف موتور سیکلت / اتومبیل لا نزاع و درگیری 0 انفجار 0 سقوط از ارتفاع 0 دچار ضربه بدون ایجاد زخم باز و پارگی ا / شکستگی دنده 0 در ناحیه ی قفسه ی سینه شده و به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به نشانه های فعلی و بررسی ها و معاینات انجام شده در آورژانس» علایم مهم و عوارض خطرناک و گسترده ای : در حال حاضر در شما وجود ندارد. بنابراین فعلا نیاز به بستری در بیمارستان یا انجام عمل جراحی نداشته و در حال حاضر می توانید به منزل با زگردید. 0 با توجه به علایم شما در حال حاضر نیاز به تصویربرداری از ناحیه ی قفسه ی سینه ندارید. با توجه به عکس برداری / سی تی اسکن انجام شده در حال حاضر نیاز به انجام اقدامات اورژانسی, جراحی با 104 8 5 نت ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- " شکستگی دنده با ضربه به قفسه سینه بدون ایجاد زخم باز "! معاینات و بررسی های انجام شده در اورژانس., اثر این صضربه محدود به پوست و لایه های سطحی می باشد و در حال 2 با توجه به علایم معاینات و تصویربرداری انجام شده, احتمال شکستگی دنده وجود ندارد. 0 با توجه به علایم و معاینات انجام شده. احتمالا دچار شکستگی دنده شده اید. 8 در تصویربرداری انجام شده.» شکستگی دنده مشاهده می شود . پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : درد در ناحیه ی دیواره قفسه ی سینه و محل ضربه معمولا پس از یک هفته بهبود نسبی می یابد. اما اغلب سه تا شش هفته و گاهی تا چند ماه (به طور خفیف تر) ادامه پیدا می کند. از استراحت مداوم در بستر بیش از ۱-۲ روز پرهیز کنید و به فعالیت های روزمره ی خود بازگردید . چون استراحت طولانی مدت باعث ضعف و خشکی عضلات و افزایش احتمال بروز عفونت در ریه ها می شود (البته از انجام حرکات و فعالیت های سریع. ناگهانی.طولانی مدت. پیوسته و شدید که باعث کاهش فعالیت و باز نشدن کامل ریه ها باعث بروز عفونت می شود. بنابر این هر ۱-۲ ساعت ۱۰ بار نفس های کاملا عمیق بکشید به طوری که قفسه ی سینه کاملا باز شود و هر بار ۳ ثانیه نفس خود را نگاه دارید و بعد بیرون بدهید. این کار ممکن است باعث احساس درد شود. در صورت بروز سرفه به هیچ وجه جلوی آن را نگیرید و به طور کامل سرفه کنید. سرفه کردن با -------- صفحهٔ بعد -------- ۶. هنگامی که سرفه می کنید یا نفس عمیق می کشید می توانید یک بالش را به قسمتی از قفسه ی سینه که دجار ضربه و احساس درد شده است مجکم فشار دهید تا میزان درد را کاهش دهد. ٍ ۷ این آسیب ها نیاز به گچ. آتل. پانسمان یا بانداژ ندارند. بنابراین از بستن قفسه ی سینه (مثلا با پارچه ٍ یا باند به دور آن) خودداری کنید. ۱ ۸ جهت کنترل درد به صورت منظم و کافی از داروهای ضد درد مثل استامینوفن, بروفن,دیکلوفناک. ناپروکسن و ژلوفن استفاده کنید. توجه کنید که استفاده از ترکیبات حاوی آسپیرین ممکن است باعث بروز خونریزی شود . ا ۹٩‏ توجه کنید که مصرف زیاد دیکلوفناک / بروفن/ ناپروکسن باعث ناراحتی و سوزش معده می شود و ٍ چنان چه سابقه ی ابتلا به زخم معده دارید از مصرف آنها پرهیز کرده و فقط استامینوفن مصرف ۰ به هیچ وجه از ترکیبات و داروهای ضد سرفه استفاده نکرده و سرفه را مهار نکنید. کم کردن سرفه ٍ ۱ به هیچ وجه بدون دستور پزشک اقدام به استفاده از داروهای کورتونی ( انواع قرص و آمپول ) به طور ٍ خودسرانه نکنید. این داروها می توانند عوارض خطرناک و مهمی ایجاد کنند که اغلب درمان پذیر ۲ در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی (مانند آنتی بیوتیک) برای شما تجویز شده است تنها ٍ همان دارو را در زمان معین مصرف کرده و دوره ی درمان را کامل کنید. ْ ۳ از مصرف سیگار و قلیان و تماس با هرگونه دود کاملا خودداری نمایید. ۴ توصیه می شود در طول ۲-۳ روز اول هنگام خوابیدن از یکی از نزدیکان خود بخواهید وضعیت تنفس ٍ شما را در طول خواب هر ۳-۴ ساعت ۱ بار ارزیابی کند تا هرگونه تغییر وضعیت مانند سختی یا تند 106 .۹ مرا 5 -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ در یک یا دو روز اول پس از ترخیص جهت کاهش درد از کمپرس سرد یا کیسه ی یخ استفاده کنید. کیسه ی یخ را به مدت ۲۰ دقیقه بر روی قسمت های دردناک قرار دهید و این کار را هر ۲-۴ ساعت ِ یک پوشش پارچه ای یا پلاستیکی بپیچید)» در صورت بروز تغییر رنگ (کبودی) استفاده از یخ را ۶ در روزهای بعد می توانید از کمپرس گرم یا حوله ی گرم به روش بالا (هنگام تشدید درد یا روزانه ۳ نوبت ) استفاده کنید. یا دوش آب گرم بگیرید. مراقب باشید این کار موجب سوختگی پوست شما ِ نشود (در صورت بروز قرمزی شدید پوست. ادامه ی کار را متوقف کنید ) ٍ ۷ هنگام استراحت. به پشت بخوابید و از خوابیدن بر روی سمت دردناک قفسه ی سینه یابر روی شکم ۸ از انجام فعالیت های جسمی شدید. سنگین و طولانی مدت که باعث فشار یا ضربه به قفسه ی سینه و ٍ شکم می شود در طول ۴ هفته ی آینده خودداری کنید. ۱ ۹ از انجام فعالیت هایی که نیاز به بالا نگاه داشتن سرء شانه ها و بازوها و کشیده شدن پشت و کمر به ٍ سمت بالا دارد ( مثل آویزان کردن پرده هاء تعویض لامپ لوسترهاء برداشتن اجسام از قفسه های بلند ) خودداری نمایید. ٍ ۰ از بلند کردن بارهاء اجسام سنگین و کودکان, هم چنین از حمل کیف یا کوله پشتی های سنگین ٍ حداقل ۴-۶ هفته خودداری کنید. ۱ ۱ از پله ها تا حد امکان بالا و پایین نروید و در صورت لزوم این کار را با آهستگی انجام داده و دست خود را بر روی قسمت دردناک قفسه ی سینه قرار دهید. ا ۲ از انجام فعالیت های ورزشی سنگین. دوچرخه سواری و شنا کردن حداقل به مدت ۶ هفته پرهیز ۳ از رانندگی طولانی مدت به مدت ۲-۴ هفته خودداری کنید. 107 8 را ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 ی 2 ۴ از باقی ماندن در یک وضعیت طولانی بویژه در حالت نشسته ( مثلا هنگام مطالعه یا کار با کامپیوتر) ٍ خودداری کنید و هر ۲۰-۲۰ دقیقه یک بار وضعیت خود را تغییر داده یا جچند قدم راه بروید. ٍ ٍ ۵ از هرگونه تغییر حالت ناگهانی (مثلا از حالت نشسته به ایستاده ) پرهیز کنید و هنگام برخاستن از ٍ ۶ زمانی که در منزل تنها هستید از رفتن به حمام خودداری کنید و هنگام تنهایی در منزل همواره گوشی تلفن پا تلفن همراه خود را در دسترس و نزدیک خود قرار دهید. ۱ ۷ این آسیب محدودیت غذایی برای شما ایجاد نمی کند. اما توصیه می شود برنامه ی غذایی خود را به ۱ شکلی تنظیم کنید که دچار پبوست نشوید چون این مساله باعث ایجاد فشار بر روی دیواره ی قَفسه ٍ ی سینه و شکم می شود. ِ ۸ مایعات کافی مصرف کرده. به میزان مناسب آب و آبمیوه بنوشید و از تشنگی طولانی مدت جلوگیری ِ کنید. ۱ ۹ در صورتی که در اورژانس برای شما عکس برداری ( رادیوگرافی ) یا سی تی اسکن انجام شده است. ۱ ِ آن را تا زمان بهبود کامل نزد خود نگاه دارید چون در صورت بروز عوارضی مانند عفونت جهت مقایسه ِ به آن نیاز خواهد شد. ِ در صورت بروز هر یک از علائم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : ِ ٍ - بروز تب بالای ۳۸ درجه یا حملات لرز ٍ ۱ - تشدید درد قفسه ی سینه که با مصرف داروهای ضد درد و استراحت بهبود نیابد ۱ ِ - بروز جدید درد شدید یا ناگهانی در هر یک از قسمت های قفسه ی سینه ِ - بروز درد شدید در هر یک از قسمت های شکم. پهلوهاء شانه هاء فک و دندان های پایین. گردن. دست ها 108 8 9 ار 8 -------- صفحهٔ بعد -------- تند شدن نفس ها یا سختی تنفس بروز سرفه های شدید و ناگهانی یا تشدید و بدتر شدن سرفه ها خروج خلط زیاد یا دفع خلط به رنگ زرد تیره یا سبز دفع خون همراه با خلط دردناک بودن بلع ( احساس درد هنگام فرو بردن لقمه ) یا عدم توانایی در خورد ضعف و بی حالی شدید یا کاهش سطح هوشیاری (بیهوشی) رنگ پریدگی, تعریق یا سرد شدن اندام ها سرگیجه و احساس سبکی سر استفراغ حونی ( خون روشن با سیاه رنگ ) عدم توانایی در دفع گاز و مدفوع و بزرگ شدن شکم (یبوست و نفخ شدید) 109 ِ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بگپارچه ترخیص از اورژانیس تصادف موتور سیکلت / اتومبیل ۲ نزاع و درگیری ۲ انفجار 0 سقوط از ارتفاع 0 برخورد آشیاء نوک تیرز مثل چاقو یا شیشه ا حوادث محل کار ا سایر موارد 0 دچار آسیب همراه با زخم باز ۲ / ضربه بدون ایجاد زخم باز و پارگی 7 در ناحیه ی شکم شده و به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به نشانه های فعلی و بررسی ها و معاینات انجام شده در اورژانس» علایم مهم و عوارض خطرناک و گسترده ای در حال حاضر در شما وجود ندارد. بنابراین فعلا نیاز به بستری در بیمارستان یا انجام عمل جراحی نداشته و در حال حاضر می توانید به منزل با زگردید. ۵ با توجه به علایم شما در حال حاضر نیاز به تصویربرداری از ناحیه ی شکم ندارید. )] از ناحیه ی شکم و قفسه ی سینه ی شما عکس برداری / سونوگرافی انجام شده که در آن یافته ی غیرطبیعی مشاهده نمی شود. از ناحیه ی شکم شما سی تی اسکن انجام شده است که طبیعی است. با توجه به عکس برداری / سونوگرافی / سی تی اسکن انجام شده در حال حاضر نیاز به انجام اقدامات اورژانسی, جراحی یا بستری در بیمارستان ندارید. -------- صفحهٔ بعد -------- ٍ در صورت بروز هر یک از علائم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : - بروز تب یا حملات لرز ِ - بروز درد شدید در هر یک از قسمت های شکم یا پهلوها - درد تیر کشنده به پشت یا هر یک از شانه ها ِ - برجستگی یا بیرون زدن یک توده (به خصوص هنگام فعالیت یا سرفه کردن یا زور ز ٍ بخشی از دیواره ی شکم (فتق) ْ - تهوع یا استفراغ ۱ - بی اشتهایی شدید یا عدم توانایی در خوردن و آشامیدن - سرفه های شدید و ناگهانی - ِ‏ ضعف و بی حالی شدید پا کاهش سطح هوشیاری (بیهوشی) ِ - رنگ پریدگی, تعریق یا سرد شدن اندام ها ٍ - سرگیجه و احساس سبکی سر ِ - مدفوع یا استفراغ خونی ( خون روشن یا سیاه رنگ ) - عدم توانایی در دفع گاز و مدفوع و بزرگ شدن شکم (یبوست و نفخ شدید) -‏ بروز کبودی در اطراف ناف یا پهلوها 111 ۳۳ ی خم یا از هر -------- صفحهٔ بعد -------- ۹ سا اس اس اس اس اس سا اس اس سا ی 1 - احتباس ادرار یا عدم توانایی دفع آدرار احساس سختی و درد در هنگام دفع ادرار - وجود خون در آدرار ٍ - آسیب یا پارگی بخیه ها و باز شدن مجدد زخم ٍ - درد شدید. تورم یا قرمزی محل زخم - خروج چرک یا ترشحات سبز رنگ از زخم یا تشدید ترشحات اولیه یا استشمام بوی بد از زخم - خونریزی مجدد از زخم به طوری که پس از ۱۰-۱۵دقیقه فشار مداوم روی محل زخم متوقف نشود -‏ بروز خطوط قرمز رنگ و برجسته در اطراف محل زخم ٍ " آسیب های شکم همراه با زخم باز " ٍ | شما در اثر سیب با ........ دچار زخم باز / پارگی / سوراخ در تاحیه ی سس شکم خود شده اید. با | توجه به معاینات و بررسی های انجام شده در اورژانس» زخم شما محدود به پوست و لایه های سطحی می باشد و در ْ حال حاضر به نظر نمی رسد دچار آسیب های شدید در اعضای داخلی شکم و رگ های بزرگ شده باشید. ْ ٍ 0 با توجه به وضعیت زخم بدون در نظر گرفتن سابقه ی واکسیناسیون نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. ٍ 0 با توجه به سابقه ی واکسیناسیون مناسب با وجود آلودگی زخم نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. 0 با توجه به سابقه ی نامشخص یا قدیمی واکسیناسیون و آلودگی زخم» واکسن کزاز برای شما تزریق شده است . 112 ۱ 9 تب 8 -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ سس ۳ 1 ٍ پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ٍ ۱ بخیه ها را پس از ۲۴ ساعت می توانید به آرامی با آب گرم و صابون بشوئید. اما به هیچ وجه آنها را ّ به مدت طولانی در آب غوطه ور نکنید ( مثلا در وان حمام, استخر...) چون تماس زیاد با آب باعث ّ ٍ کاهش سرعت بهبود زخم و افزایش احتمال عفونت می شود. ٍ ۲ بخیه ها را بلافاصله با ملایمت خشک کنید. برای این کار از یک پارچه ی نخی سبک و کاملا تمیز که کاغذی استفاده نکنید. دقت کنید که برای خشک کردن نباید پارچه را روی زخم به سختی بکشید و فقط از حرکات ضربه ای ملایم استفاده کنید. ٍ ۳ پس از شستشو می توانید روی زخم را با یک لایه ی نازک پماد آنتی بیوتیک (در صورت تجویز هنگام ٍ ِ ترخیص ) بپوشانید (برای این کار از گوش پاک کن استفاده کنید)» امابه هیچ وجه از الکل, بتادین. آب ِ ّ اکسیژنه, محلول های ضدعفونی کننده, کرم های آرایشی یا نرم کننده, روغن های معطر یا پمادهای ا کورتونی روی زخم استفاده نکنید. این مواد باعث تحریک پوست. بروز حساسیت و عفونت و تاخیر در ا ٍ ترمیم زخم خواهند شد. ٍ ۴ در صورتی که زخم شما پانسمان شده است حتما تا زمانی که پزشک به شما هنگام ترخیص توصیه ٍ کرده زخم را پوشیده نگاه دارید. در این صورت حداقل ۴۸ ساعت پانسمان را به شکل اولیه حفظ ٍ ٍ ۵ خارش خفیف زخم در روزهای ابتدایی طبیعی است. در این موارد از خاراندن زخم خودداری کنید و ٍ فقط پوست را ماساژ دهید. ترشح خفیف به صورت مایع زرد کم رنگ. رقیق و آبکی نیز در روزهای اول ٍ از زخم طبیعی است. ِ ۶ در روزهای اول ممکن است احساس درد و سوزش خفیف در محل زخم داشته باشید که برای رفع آن می توانید از استامینوفن استفاده کنید. ترکیبات حاوی آسپیرین و بروفن ممکن است باعث بروز خونریزی شوند. 113 8 یر ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ۷ در صورتی که هنگام ترخیص برای شما آنتی بیوتیک تجویز شده است دارو را در زمان معین مصرف ٍ کرده و دوره ی درمان را کامل کنید. ِ ۸ هنگام استراحت. به پهلو یا پشت بخوابید و از خوابیدن روی شکم خودداری کنید. ِ ٩‏ از انجام فعالیت های جسمی شدید و سنگین که باعث فشار یا ضربه به محل زخم می شود در طول ۲ ٍ هفته ی آینده خودداری کنید جون اگر دوباره به همان محل قبلی ضربه یا فشار وارد شود ممکن است باعث سیب بخیه ها یا باز شدن دوباره ی زخم شود. ۰ از انجام فعالیت هایی که نیاز به بالا نگاه داشتن سرء شانه ها و بازوها و کشیده شدن پشت و کمر به ِ سمت بالا دارد ( مثل آویزان کردن پرده هاء تعویض لامپ لوسترهاء برداشتن اجسام از قفسه های بلند ٍ » خودداری کرده و از نردبان هایی با ارتفاع مناسب به شکلی که نیاز به بالا بردن گردن و بازوها و ۱ از بلند کردن و حمل بارهاء اجسام. کیف یا کوله پشتی های سنگین و کودکان. همچنین انجام فعالیت ٍ های ورزشی شدید و سنگین, شنا کردن و دوچرخه سواری اجتناب کنید. ِ ۲ از رانندگی طولانی مدت خودداری نمایید. ٍ ۳ از باقی ماندن در یک وضعیت طولانی بویژه در حالت نشسته ( مثلا هنگام مطالعه یا کار با کامپیوتر) خودداری کنید و هر ۲۰-۳۰ دقیقه یک بار وضعیت خود را تغییر داده یا چند قدم راه بروید. ٍ ۴ وجود این زخم محدودیت غذایی برای شما ایجاد نمی کند. اما توصیه می شود برنامه ی غذایی خود را ٍ به شکلی تنظیم کنید که دچار یبوست نشوید چون این مساله باعث ایجاد فشار بر روی بخیه ها و ۱ ۵ بهتر است تا زمان ترمیم زخم از میوه هاء سبزیجات و آبمیوه های سرشار از ویتامین ث مثل مرکبات. ٍ لیمو ترش, گوجه فرنگی, توت فرنگی. آب لیمو و آب پرتقال بیشتر استفاده کنید. ویتامین ث باعث سریع تر شدن روند ترمیم زخم و بهبودی می شود. 114 ِ ۳ ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- ۶ در صورت امکان تنها از توالت فرنگی استفاده کنید ( می توانید یک توالت فرنگی متحرک به شکل صندلی که در داروخانه ها موجود است جهت استفاده در مکان های مختلف تهیه کنید ) ۷ در صورتی که در اورژانس برای شما عکس برداری ( رادیوگرافی ) یا سی تی اسکن انجام شده است. آن را تا زمان بهبود کامل نزد خود نگاه دارید چون در صورت بروز عوارضی مانند عفونت جهت مقایسه به آن نیاز خواهد شد. ۸ در صورت امکان تا زمان کشیدن بخیه ها روزانه دو مرتبه دمای بدن خود را با تب گیر اندازه گیری ۹ روزانه زخم خود را از نظر بروز علائم زیر بررسی نمایید : تورم و قرمزی اطراف محل زخم خونریزی خطوط قرمز رنگ برجسته اطراف زخم روز دبگر جهت کشیدن بخیه ها به یک مرکز پزشکی مراجعه کنید. " ضربه به شکم بدون ایجاد زخم باز " ن شده اید. با توجه به معاینات و بررسی های انجام شده در اورزانس, اثر ضربه محدود به پوست و لایه های سطحی می باشد و در حال حاضر پس از ترخیص تا هنگام بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ۱ درد ناحیه ی دیواره ی شکم و عضلات آن معمولا پس از ۲-۳ روز بهبود نسبی می یابد اما گاهی تا ۲ هفته ادامه پیدا می کند. -------- صفحهٔ بعد -------- َ سا سا سا سا سا سا سا سا اس ۳1 ۲ از استراحت مداوم در بستر بیش از ۱-۲ روز پرهیز کنید و به فعالیت های روزمره ی خود بازگردید » چون استراحت طولانی مدت باعث ضعف و خشکی عضلات می شود (البته از انجام حرکات و فعالیت های سریع, ٍ ۳ جهت کنترل درد از ترکیبات استامینوفن استفاده کنید. در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی برای یا بروفن ممکن است باعث بروز خونریزی شود . ۴ به هیچ وجه بدون دستور پزشک اقدام به استفاده از داروهای کورتونی ( آنواع قرص و آمپول ) به طور خودسرانه نکنید. این داروها می توانند عوارض خطرناک و مهمی ایجاد کنند که اغلب درمان پذیر نیستند. ۵ در صورتی که برای درمان سایر بیماری ها داروی خاصی به طور مداوم مصرف می کنید (مثل انواع ترکیبات کورتون دار ) به هیچ وجه شخصا اقدام به قطع یا تغییر میزان مصرف آن نکنید و جهت ادامه ی ِ ۶. هنگام استراحت. به پهلو یا پشت بخوابید و از خوابیدن بر روی شکم پرهیز نمایید. ۷ از انجام فعالیت های جسمی شدید. سنگین و طولانی مدت که باعث فشار یا ضربه به شکم و پهلوها می ٍ شود در طول ۲-۴ هفته ی آینده خودداری کنید. ۸ از انجام فعالیت هایی که نیاز به بالا نگاه داشتن سرء شانه ها و بازوها و کشیده شدن پشت و کمر به سمت ٍ بالا دارد ( مثل آویزان کردن پرده هاء تعویض لامپ لوسترهاء برداشتن اجسام از قفسه های بلند ) خودداری ْ کرده و از نردبان هایی با ارتفاع مناسب به شکلی که نیاز به بالا بردن گردن و بازوها و کشیده شدن پشت و ٩‏ از بلند کردن و حمل بارهاء اجسام, کیف یا کوله پشتی های سنگین و کودکان. همچنین انجام فعالیت های ٍ ورزشی شدید و سنگین, شنا کردن و دوچرخه سواری تا ۴ هفته اجتناب کنید. ۰ از پله ها تا حد امکان بالا و پایین نروید و در صورت لزوم این کار را با آهستگی و با تکیه بر نرده یا دیوار ا انجام دهید و پس از طی هر ۲-۳ پله مدت کوتاهی ایستاده و استراحت کنید. ٍ ۱ در صورت امکان تنها از توالت فرنگی استفاده کنید ( می توانید یک توالت فرنگی متحرک به شکل صندلی که در داروخانه ها موجود است جهت استفاده در مکان های مختلف تهیه کنید ) ٍ ۲۳ از رانندگی طولانی مدت خودداری نمایید. ۳ از باقی ماندن در یک وضعیت طولانی بویژه در حالت نشسته ( مثلا هنگام مطالعه یا کار با کامپیوتر) خودداری کنید و هر ۲۰-۳۰ دقیقه یک بار وضعیت خود را تغییر داده یا چند قدم راه بروید. 116 ی با ی -------- صفحهٔ بعد -------- ۴ از هرگونه تغییر حالت ناگهانی (مثلا از حالت نشسته به ایستاده ) پرهیز کنید و هنگام برخاستن از ۵ زمانی که در منزل تنها هستید از رفتن به حمام خودداری کنید و هنگام تنهایی در منزل همواره گوشی ا تلفن یا تلفن همراه خود را در دسترس و نزدیک خود قرار دهید. ۶ این آسیب محدودیت غذایی برای شما ایجاد نمی کند. اما توصیه می شود برنامه ی غذایی خود را به ٍ شکلی تنظیم کنید که دچار یبوست نشوید چون این مساله باعث ایجاد فشار بر روی دیواره ی شکم می ۷ مایعات کافی مصرف کرده» به میزان مناسب آب بنوشید و از تشنگی طولانی مدت جلوگیری کنید. ۸ در صورتی که در اورژانس برای شما عکس برداری ( رادیوگرافی ) یا سی تی اسکن انجام شده است. آن را تا زمان بهبود کامل نزد خود نگاه دارید چون در صورت بروز عوارضی مانند عفونت جهت مقایسه به آن نیاز ٍ 117 -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکبارچه ترخیص از اورزانی و واکنث حسا ی بوده و علل خطرناکی که نیاز به بستری در بیمارستان دارد فعلا برای آن مطرح نیست. بنابراین در حال حاضر با توجه به عدم وجود علایم و عوارض مهم می توانید به منزل با زگردید. خارش شدید و آزار دهنده ضایعات برجسته به شکل های نامنظم و صورتی رنگ که گاهی وسط آن ها رنگ پریده و روشن است. داراری اندازه های متفاوت از ضایعات کوچک ۱-۲ سانتی متری تا موارد به هم پیوسته و وسیع که بخش بزرگی از بدن را می پوشاند. متغیر بودن محل. شکل و اندازه ی ضایعات شیوع بیشتر در دست و پاها و سپس تنه طول مدت باقی ماندن این ضایعات متفاوت بوده و از چند دقیقه یا ساعت تا چند روز متغیر است اما اغلب در طول ۴- ۳ روز برطرف می شود. -------- صفحهٔ بعد -------- کهیر یک بیماری عفونی, میکروبی و واگیردار نبوده و یک عارضه ی بسیار شایع است که اکثریت مردم حداقل یک بار در عمر خود به شکلی آن را تجربه می کنند و اغلب ناشی از حساسیت نسبت به یکی از موارد زیر می باشد: انواع غذاها ( به خصوص تخم مرغ‌گوجه. ادویه هاء. سس هاء شیر و فرآورده های آن. آجیل هایی مثل بادام زمینی و گردوسویاء غذاهای دریایی» سوسیس و کالباس, کنسروها مثل ماهی تن. غذاهای آماده و بسته بندی, غذاهای دارای ترکیبات نگهدارنده یا رنگ های مصنوعی, انواع شکلات و شیرینی,نوشابه ها ) خاک و گرد و غبار گل ها و گیاهان ( به خصوص گرده ی گل ها) عطرها و اسانس ها مواد آرایشی و بهداشتی مواد نفتی یا پلاستیکی تماس با حیوانات (به خصوص پوست. موء بزاق و فضولات آنها ) گرما یا سرمای شدید تماس با اجسام فلزی ( مثل انواع زیورآلات. ساعت. دکمه یا زیپ لباس ) ابتلا به بیماری های ویروسی استرس» اضطراب و فشارهای روانی ۰ ۰ ی ۰ ۰ ۰.۰ صورت می گیرد و تنها در برخی موارد نیاز به انجام آزمایش های تکمیلی مانند آزمایش خون خواهد بود. -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ با توجه به علایم و شرح حال شما دچار حساسیت و کهیر شده اید و در حال حاضر نیاز به انجام آزمایش های تکمیلی ندارید. 5 برای شما آزمایش خون انجام شده که طبیعی بوده و یا در حال حاضر نشان دهنده ی علت های مهم و خطرناکی برای ضایعات پوستی نیست. با توجه به بررسی های انجام شده در حال حاضر به نظر می رسد پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : علت دقیق بروز کهیر معمولا به سختی مشخص می شود. در صورتی که برای اولین بار است که دچار این عارضه شده اید و سابقه ی حساسیت شناخته شده ای ندارید. علت کهیر در شما احتمالا ماده ی کاملا جدیدی است که در چند روز اخیر به تازگی با آن تماس داشته یا از آن استفاده کرده اید (انواع غذاهاء داروهاء مواد شیمیایی مختلف.عطر, لباس و...)» بنابراین با تمرکز کامل فهرستی از فعالیت های اخیر خود مانند تماس با مواد مختلف. غذاهای مصرف شده (شامل کلیه ی مواد اولیه) و حضور در مکان های مختلف را یادداشت نمایید تا به یافتن عامل حساسیت زا کمک کند. توجه کنید افرادی که مستعد بروز کهیر هستند اغلب به بیش از یک ماده حساسیت داشته و ممکن است در تماس با مواد مختلفی دچار این علایم شوند. برای بهبود علایم می توانید از داروهای ضد حساسیت (آنتی هیستامین) مختلف مثل پرومتازین. هیدروکسی زین,لوراتادین» ستیریزین» فکسوفنادین یا دیفن هیدرامین (حداکثر سه بار در روز ) استفاده در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز شده است فقط همان دارو را طبق دستور -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ ۲ ۳ بنابراین پس از مصرف آنها از انجام فعالیت های مهم که نیاز به تمرکز ذهنی دارند (به خصوص رانندگی) درمان کهیر در اغلب موارد نیاز به مصرف آنتی بیوتیک ندارد. بنابراین از مصرف خودسرانه ی این داروها جدا خودداری کنید. این ترکیبات می توانند باعث بدتر شدن علایم بیماری شوند. از مصرف ترکیبات مختلف تزریقی یا خوراکی کورتون دار (مثل دگزامتازون» بتامتازون» هیدروکورتیزون» پردنیزولون ) و هم چنین انواع پمادهای دارای کورتون (مثل هیدروکورتیزون» تریامسینولون» کلوبتازول ) به طور خودسرانه و بدون دستور پزشک کاملا خودداری کنید. از ترکیبات گیاهی ناشناخته (موضعی یا خوراکی) به هیچ عنوان استفاده نکنید. در صورتی که برای بیماری خاصی داروهای دیگری را به طور دائم مصرف می کنید(مثل انواع کورتون با آسپیرین ) حتما به پزشک خود اطلاع دهید. اما به هیچ وجه به طور خودسرانه مصرف دارو را تغییر نداده حتما به پزشک خود اطلاع دهید. در صورتی که ماده ی حساسیت زا برای شما مشخص شده است (مثلا یک ماده ی غذایی.لباس» زیورآلات. ساعت. ماده ی شوینده یا آرایشی < بهداشتی و گونه های گیاهی مختلف) از هرگونه تماس دوباره با آن (و همه ی ترکیبات حاصل از آن) کاملا دوری کنید. توجه کنید که تماس های بعدی ممکن است علایم شدیدتر و خطرناکی را ایجاد کنند. از خاراندن ضایعات خودداری کنید. خارش آنها باعث زخمی شدن و بروز عفونت شدید پوستی می شود. ناخن های خود را کاملا کوتاه نگاه دارید تا در صورت خاراندن ناخواسته ی ضایعات به خصوص در خواب 121 -------- صفحهٔ بعد -------- ۴ برای کاهش احساس خارش شدید می توانید از پمادهایی مثل کالامین یا کالاندولا بر روی آنها استفاده ۵ از الکل یا بتادین یا آب اکسیژنه بر روی ضایعات استفاده نکنید. ٍ ۶ کهیر نیاز به پانسمان و پوشیده شدن با باند و گاز استریل ندارد. استفاده کنید (کیسه را در یک پوشش پارچه ای پیچیده و به مدت ۱۰ دقیقه بر روی پوست قرار دهید. از تماس مستقیم یخ با پوست جلوگیری نمایید) ُ ۸ گرما باعث تشدید ضایعات و افزایش احساس خارش آنها می شود. بنابراین باید از در معرض گرما قرار ٍ گرفتن ضایعات (مثل تماس با آب گرم. بخار آب داغ, فعالیت در هوای گرم ) پرهیز شود. ۹ تابش مستقیم آفتاب بر روی ضایعات را کاملا محدود کنید. ّ ۰ از پوشیدن لباس های تنگ. چسبان» ضخیم.تیره رنگ» پشمی یا دوخته شده از پارچه های مصنوعی و ٍ پلاستیکی خودداری کرده و لباس های سبک.گشاد. کاملا نخی و به رنگ روشن بپوشید. ۱ ۱ هنگام خوابیدن از ملحفه های کاملا نخی و بالش پنبه ای استفاده کرده و هر ۳-۴ روز یک بار آنها را با آب ٍ گرم بشویید. ۲ از مصرف غذاهای تحریک کننده ( به خصوص تخم مرغ‌گوجه فرنگی, ادویه هاء انواع سس هاء شیر و ٍ فرآورده های آن, آجیل هایی مثل بادام زمینی و گردو‌سویاء غذاهای دریایی» سوسیس و کالباس, کنسروها ٍ مثل ماهی تن.فست فود. غذاهای آماده و بسته بندی شده, غذاهای دارای ترکیبات نگهدارنده یا رنگ های ٍ مصنوعی, آنواع شکلات و شیرینی,نوشابه ها ) تا حد امکان خودداری نمایید. ۳ تماس خود با گل ها و گیاهان ( مثلا حضور در باغ یا پارک یا گل فروشی ) را تا حد امکان محدود کرده و از نگهداری آنها در داخل منزل بویژه اتاق خواب خودداری کنید. ۴ به طور مرتب استحمام کرده و پوست را کاملا تمیز نگاه دارید تا از بروز عفونت های ثانویه پیش گیری 122 ۳ ما ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ ۳۶ ۳۷ ۸ ۹ ۱ ۳۲ ۳ ۴ ۵ ۳۶ از اصلاح و تراشیدن موهای ناحیه ای که ضایعات در آنجا برور کرده است تا زمان بهبودی کامل پرهیر نظافت منزل را کاملا رعایت کرده. از تجمع گرد و غبار بر روی وسایل جلوگیری کنید و فرش و موکت ها را هر ۲-۳ روز یک بار به خوبی جارو بزنید. از مصرف هرگونه مواد بهداشتی. آرایشی. شوینده و آنواع عطر و اسپری با مارک ها و اسامی جدید یا ناشناخته جدا خودداری کنید. به طور کلی توصیه می شود مصرف این گونه مواد را تا حد امکان کاملا ۰ تا زمان بهبودی از مواد شیمیایی یا بهداشتی غیرضروری مانند رنگ مو و عطرهای تند استفاده نکنید. از شنا کردن در استخرهای عمومی خودداری کنید. از عوامل ایجاد اضطراب. استرس و فشارهای عصبی, هیجانات عاطفی, واکنش های شدید احساسی, بحث و مجادله تا حد امکان دوری کنید. از استعمال سیگار و قلیان و تماس با انواع دود خودداری نمایید. از انجام فعالیت های سنگین جسمانی و خستگی شدید بویژه در هوای گرم خودداری کرده و استراحت کافی داشته باشید. اگر هنگام تماس با مواد مشخصی (به خصوص انواع داروها) دچار واکنش حساسیتی مثل کهیر می شوید. نام آنها را بر روی یک کاغذ نوشته و همواره همراه با خود (در جیب لباس یا کیفتان) نگاه دارید. در صورتی که به طور مکرر و در تماس با مواد مختلف دچار کهیر می شوید به طوری که باعث اختلال در 123 -------- صفحهٔ بعد -------- تا آزمایش های تکمیلی بر روی شما انجام شده و در صورت نیاز از درمان های تخصصی و حساسیت زدایی در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا| به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : عدم ایجاد هرگونه تغییر یا بهبودی نسبی و کاهش علایم (عدم پاسخ به داروها) پس از ۲۴ ساعت مصرف دارو تشدید ضایعات و گسترش آنها یا خارش بسیار شدید با وجود مصرف داروها باقی ماندن علایم و عدم بهبودی کامل پس از یک هفته از شروع درمان با وجود رعایت موارد توصیه شده در بالا به هم پیوستن و یک پارچه شدن ضایعات در کل بدن و دردناکی و تورم آنها بروز تاول یا ضایعات زخمی بر روی پوست سرفه یا گرفتگی گلو اختلال و سختی بلع بیرون ریختن بزاق (آب دهان) از دهان تورم زبان. حلق, گلو و لب ها تورم اطراف چشم. صورت. دست ها و پاها بروز هرگونه خونریزی تب و لرز سردرد یا سرگیجه اسهال, تهوع و استفراغ, درد شکم دردء سفتی و تورم مفاصل ( زانوء انگشتان, بروز عوارض ناشی از مصرف داروها به خصوص خواب آلودگی شدید -------- صفحهٔ بعد -------- 7 با 71 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بکپارچه ترخیص از اورژانس بیمار گرامی خانم / آقای ممفمما دجار حمله ی حاد سم شده و به علت ابتلا به سرفه 7 | تنگی نفس ۲ / گرفتگی قفسه ی سینه 0 / سایر علایم 7 به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به علایم شماء معاینات و بررسی های انجام شده به نظر می رسد علل خطرناک و عوارض مهمی که نیاز به بستری در بیمارستان دارد فعلا وجود نداشته و در حال حاضر با توجه به بهبود وضعیت تنفسی و رفع علایم می توانید به منزل با زگردید. در حال حاضر با توجه به علایم شما و معاینات انجام شده. نیاز به عکس برداری از قفسه ی سینه ندارید. ْ 5 از قفسه ی سینه ی شما عکس برداری انجام شده که طبیعی بوده و نکته ی مهمی که نیاز به بستری در بیمارستان یا ْ آسم یک بیماری تنفسی غیرعفونی و غیر واگیر است که در آن راه های هوایی که مسیر عبور هوا (پس از بینی و حلق ْ و نای) به سمت ریه ها هستند تنگ و باریک شده و هوای کافی به خوبی و آسانی به ریه ها و داخل بدن نمی رسد و ْ ٍ باعث بروز علایم زیر می شود: ِ اما شدت علایم همیشه ثابت نبوده و به شکل دوره ای با فاصله ی زمانی متفاوت بروز می کنند. که در این فواصل فرد برای مدتی (از چند ساعت تا چند روز یا حتی چند ماه ) کاملا بدون علامت بوده و به کار و فعالیت عادی خود می 125 اه | َ تست ی | -------- صفحهٔ بعد -------- ۱۱ سس ری 1 پردازد. بنابراین بیمار مبتلا به آسم گاهی کاملا بدون علامت است. برخی از مواقع دچار علایم خفیف تا متوسطی می ٍ شود که با دارو برطرف می گردد و نیز گاه دچار علایم شدید و حملات حادی خواهد شد که به راحتی با مصرف داروهای ٍ ِ همیشگی بهبود نمی یابد و نیاز به مراحعه به بیمارستان و درمان های ویژه دارد. طول مدت باقی ماندن علایم متفاوت بوده و از چند دقیقه یا ساعت تا چند روز متغیر است اما اغلب در طول ۱-۲ روز بهبود می یابد. هرچند معمولا نمی توأن ْ علت دقیق بیماری را مشخص کرد اما عوامل زیر در بسیاری از افراد ممکن است باعث بروز علایم و حتی ایجاد حمله ی ٍ - گرد و خاک و غبار ( مثل گرد و غبار اسباب منزل و مبلمان ) ٍ - گل ها و گیاهان ( به خصوص گرده ی گل ها) ٍ ٍ - آلودگی هوا و دوده و ذرات ریز معلق در هوا ٍ ِ - برخی غذاها ( به خصوص گوجه فرنگی, هندوانه. ادویه هاء فلفل قرمزء زعفران». سس هاء غذاهای شور» آجیل ِ هایی مثل بادام زمینی و گردو. غذاهای دریایی, کنسروها مثل ماهی تن غذاهای آماده و بسته بندی, غذاهای دارای ترکیبات نگهدارنده یا رنگ های مصنوعی, انواع شکلات و شیرینی, نوشابه ها ) ْ ی - داروهای مختلف ( آسپیرین» بعضی از داروهای ضد درد مثل بروفن و ناپروکسن. برخی از داروهای ضد فشار ی خون مثل آتنولول و پروپرانولول ) ٍ - انواع عطرها و اسانس ها یا مواد آرایشی و بهداشتی معطر ٍ - انواع ترکیبات به شکل افشانه و اسپری ( مثل خوشبو کننده ی هواء حشره کش, پاک کننده هاء شیشه پاک ٍ کن, اسپری های ویژه ی آرایش مو) ٍ ٍ - اسیدهاء مواد شیمیایی و نفتی یا شوینده ها با بوی تند و سوزاننده ( مثل مایع سفید کننده, جوهر نمک. مایع ٍ لوله بازکن, گازوییل, بنزین و تینر ) ٍ - انواع دود ( مثل دود سیگار و تنباکو. دود هیزم و چوب و زغال, دود اگزوز اتومبیل, دود اجاق های غذاپزی با ٍ ٍ شعله ی زیاد ) ٍ ٍ - انواع کیک و مواد فاسد ٍ ۱ - پارچه های پشمی و پرزدار ۱ چ - پر و کرک پرندگان و تماس با حیوانات ( به خصوص پوست. مو و فضولات آنها ) چ - سوسک حمام و سایر حشرات خانگی - سرمای شدید یا تغییر دمای ناگهانی و شدید آخشکی هوا - رطوبت شدید و فضاهایی با بخار آب اشباع ( مثل سونا و چشمه های آب گرم ) 126 ۰۱ 9 با اک ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- ابتلا به بیماری های عفونی و ویروسی ( مثل سرماخوردگی و آنفلوانزا ) فعالیت جسمانی سنگین و ورزش ( به خصوص در هوای سرد یا آلوده ) پس از ترخیص تا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ۱ علت دقیق بروز حمله معمولا به سختی مشخص می شود. در صورتی که دقیقا علت بروز حمله ی فعلی را نمی دانید و سابقه ی حساسیت شناخته شده ای ندارید. عامل ایجاد آن احتمالا ماده ی کاملا جدیدی است که در چند روز اخیر به تازگی با آن تماس داشته یا از آن استفاده کرده اید (انواع غذاهاء داروهاء مواد شیمیایی مختلف.عطر, لباس و...)» بنابراین با تمرکز کامل فهرستی از فعالیت های اخیر خود مانند تماس با مواد مختلف. غذاهای مصرف شده (شامل کلیه ی مواد اولیه) و حضور در مکان های مختلف را یادداشت نمایید تا به یافتن عامل حساسیت زا کمک کند. در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی (مثل کورتون خوراکی) برای شما تجویز شده است فقط همان دارو درمان آسم در اغلب موارد نیاز به مصرف آنتی بیوتیک ندارد. بنابراین از مصرف خودسرانه ی این داروها جدا خودداری کنید. اما در صورت تجویز حتما دارو را در زمان مشخص مصرف کرده و دوره ی درمان را تا انتها کامل نمایید. پردنیزولون ) به طور خودسرانه و بدون دستور پزشک کاملا خودداری کنید و در صورتی که هنگام ترخیص برای شما از این گروه دارویی تجویز شده است تنها طبق دستور مصرف کرده و حتما در زمان مشخص شده دارو را قطع کنید. از ترکیبات گیاهی ناشناخته به عنوان دارو استفاده نکنید. -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ ۲ ۳ در صورتی که برای بیماری خاصی داروهای دیگری را به طور دائم مصرف می کنید (مثل انواع کورتون یا داروهای ضد تشنج یا وارفارین ) حتما به پزشک خود اطلاع دهید. اما به هیچ وجه به طور خودسرانه مصرف دارو را تغییر نداده یا قطع نکنید. از مصرف خودسرانه ی انواع داروهای ضد درد مثل آسپیرین و بروفن و داروهای ضد فشار خون مثل آتنولول و پروپرانولول (ایندرال) که باعث بروز حمله ی آسم می شوند خودداری کرده و در صورت نیاز به چنین داروهایی به پزشک مراجعه کرده و ایشان را از وجود زمینه ی آسم در خود مطلع کنید تا داروهای دیگری برای شما اسپری های خود را در زمان مشخص و به روش صحیح استفاده کنید. استفاده ی منظم و دائم آنها حتی در زمان های بدون علامت از بروز علایم و حمله ها جلوگیری می کند. اسپری هایی به رنگ آبی (سالبوتامول) و سبز (آتروونت) معمولا اثر فوری دارند و برای درمان سریع علایم به کار می روند اما اثر آن ها کوتاه و موقت است. بنابراین باید همواره و در هر شرایطی یکی از آنها (ترجیحا اسپری آبی) را همراه خود داشته باشید تا در صورت بروز هر یک از علایم (مل تنگی نفس یا سرفه) بتوانید سریعا از آن ۰ به هیچ وجه بدون همراه داشتن اسپری های آبی یا سبز از منزل خارج نشوید. توصیه می شود چند عدد از این نوع اسپری را تهیه کرده و در مکان های مختلف مثل کیف دستی, ساک ورزشی, داشبورد اتومبیل و داخل میز کار خود قرار دهید. در صورتی که هنگام ورزش و فعالیت دچار بروز علایم می شوید می توانید ۱۵ دقیقه قبل از شروع ورزش از اسپری آبی استفاده کنید. هم چنین پیش از آغاز ورزش بدن خود را گرم و آماده سازی کرده و به آرامی شدت فعالیت را زیاد کنید و از ورزش کردن در هوای سرد خودداری نمایید. از مصرف غذاهای تحریک کننده که در بالا به نام بعضی ازآنها اشاره شد تا حد امکان خودداری نمایید. تماس خود با گل ها و گیاهان ( مثلا حضور در باغ یا پارک یا گل فروشی ) را تا حد امکان محدود کرده و از نگهداری آنها در داخل منزل بویژه اتاق خواب خودداری کنید. 128 -------- صفحهٔ بعد -------- ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱ ۲ ۳۳ ۳۴ از صابون ها یا مواد شوینده ی معطر برای استحمام و شستن لباس ها استفاده نکنید و از تماس طولانی مدت با مواد شوینده ی دارای بوی تند خودداری نمایید. تا حد امکان از مایع سفیدکننده (وایتکس)» جوهر نمک و حشره کش استفاده نکنید و هنگام استفاده ی سایر افراد خانواده از آنها بهتر است از منزل خارج شوید. از تماس نزدیک با حیوانات. پرندگان و فضولات آنها اجتناب کرده و از ورود آنها به داخل منزل و اتاق خواب خود جلوگیری کنید. نظافت منزل را کاملا رعایت کرده از تجمع گرد و غبار بر روی وسایل جلوگیری کنید و کلیه ی وسایل را هر ۳ روز یک بار کاملا تمیز و گردگیری نمایید. هنگام نظافت منزل دهان و بینی خود را با ماسک یا پارچه ی مرطوب بپوشانید و از حداقل میزان مواد پس از استفاده از انواع مواد شوینده و شیمیایی پنجره ها را برای مدتی باز نگاه دارید. ۰ فرش و موکت ها را هر ۴-۷ روز یک بار به خوبی و با قدرت جارو بزنید و زیر فرش ها را کاملا تمیز کنید. تا حد امکان از جاروبرقی استفاده نمایید. از انداختن فرش (به خصوص غیر دستباف ) در اتاق خواب خود خودداری کنید. هنگام خوابیدن از ملحفه های کاملا نخی و بالش پنبه ای استفاده کرده و هر ۴-۷ روز یک بار آنها را با آب گرم بشویید. هنگام شستشو از مایع سفید کننده ی غلیظ یا نرم کننده های معطر استفاده نکرده و آنها را در هوای از ایجاد کپک بر روی سطوح مختلف منزل (مثل کناره ی شیرهای حمام) یا مواد غذایی فاسد شونده جلوگیری کرده و محل های مناسب رشد کپک (مثل کهنه ها و اسفنج های آشپزخانه. داخل ماشین لباسشویی و نقاط نمناک) را شناسایی و پاکسازی کنید. در صورت وجود تعداد زیادی سوسک حمام در منزل شما باید جهت نابودسازی کامل آنها و سم پاشی مناسب 129 -------- صفحهٔ بعد -------- ۵ ۳۶ ۳۷ ۸ ۹ ۱ ۳۲ ۳ ۴ ۳۵ ۳۶ از مصرف هرگونه مواد بهداشتی. آرایشی. شوینده و انواع عطر و اسپری با مارک ها و اسامی جدید یا ناشناخته جدا خودداری کنید. به طور کلی مصرف این مواد را تا حد امکان کاملا کاهش دهید از مواد غیرضروری مانند از استعمال سیگار و قلیان و نیز حضور در مکان هایی که دود آن وجود دارد (مثل قهوه خانه ها) جدا خودداری از تماس با هرگونه دود (مثل دود هیزم و چوب یا دود اگزوز ماشین ها) دوری کنید. از شنا کردن در استخرهای عمومی خودداری کنید. در ساعات شلوغ و آلوده ی روز (مثل ساعت ۱۰-۱۴) از حضور (بویژه پیاده) در مناطق مرکزی و شلوغ و پرترافیک شهری کاملا خودداری کنید. ۰ تا حد آمکان از حضور در پمپ های بنزین و پیاده شدن از ماشین در این محل ها پرهیز کنید. در فصل های شلوغ از مسافرت به مناطق پرتراکم و آلوده و غبارآلود خودداری کنید. از انجام فعالیت های سنگین جسمانی و خستگی شدید بویژه در هوای سرد و خشک خودداری کرده و از حضور در مکان های کاملا مرطوب و بدون تهویه و یا تماس با رطوبت گرم (مثل سونا و چشمه های آب گرم) پرهیز کرده و در صورتی که هوای منزل شما شدیدا خشک است از دستگاه های بخارساز سرد استفاده کنید. اصول بهداشتی و پیش گیری از بروز بیماری های عفونی را کاملا رعایت کنید تا دچار سرماخوردگی و آنفلوانزا نشوید. ابتلا به این بیماری ها باعث بدتر شدن علایم آسم می شوند. بهتر است سالیانه با مشورت پزشک خود واکسن آنفلوانزا را تزریق کنید. از عوامل ایجاد اضطراب, استرس و فشارهای عصبی, هیجانات عاطفی, واکنش های شدید احساسی, بحث و مجادله تا حد امکان دوری کنید. 130 -------- صفحهٔ بعد -------- ۷ افراد خانواده و نیز دوستان و همکاران نزدیک خود را از وضعیت بیماریتان آگاه کنید و به آنها کاملا آموزش دهید در صورت بروز حمله ی تنفسی چگونه به شما کمک کنند. ۸ بر روی یک کارت یا کاغذ با خط خوانا ابتلا خود به بیماری آسم را نوشته و هنگام خروج از منزل آن را در کیف یا جیب خود در محلی که به راحتی قابل دسترسی باشد قرار دهید. ۹ در صورتی که به صورت مکرر و در تماس با مواد مختلف دچار بروز علایم شدید یا حمله می شوید به طوری که باعث اختلال در فعالیت های روزمره ی شما شده است و هم چنین در صورتی که روزانه بیش از ۶ نوبت نیاز به استفاده از اسپری آبی دارید یا در طول شب برای استفاده از آن بیدار می شوید توصیه می شود به پزشک متخصص مراجعه کنید تا تغییرات لازم در نوع درمان و میزان داروهای شما ایجاد شود. هنگام استفاده از اسپری ها به روش زیر عمل کنید : ۱( اسپری را در دست گرفته و ۳-۴ مرتبه آن را تکان دهید (به شکل عمودی و در جهت بالا به پایین) درپوش اسپری را بردارید. اسپری را به طور عمودی به شکلی در دست بگیرید که انتهای فلزی آن بالا و دهانه اش رو به پایین باشد. دهانه ی اسپری را بین لب های خود قرار داده یا با فاصله ی ۱-۲ سانتی متر از دهان خود نگاه دارید. به هیچ وجه با دندان بر روی آن فشار وارد نکنید. نفس عمیقی بکشید و سپس تا جایی که می توانید هوا را بیرون بدهید. قسمت فلزی اسپری را فشار دهید تا دارو خارج شود و هم زمان با ایجاد فشارء شروع به کشیدن یک نفس کاملا عمیق و آرام با دهان باز کرده و تا جایی که می توانید به نفس کشیدن ادامه بدهید. دهان خود را بسته و نفس را ۱۰ ثانیه حبس کنید. سپس هوا را به آرامی بیرون بدهید. در صورت نیاز به بیش از ۱ پاف از اسپری, باید ۱ دقیقه بین هر دو پاف فاصله باشد. پس از استفاده از اسپری دهان خود را با آب بشویید تا باقی ماندن دارو در دهان باعث بروز عوارض -------- صفحهٔ بعد -------- ٩‏ هر ۱-۲ روز یک بار» مخزن فلزی دارو را از داخل محفظه ی پلاستیکی اسپری خارج کنید و قسمت درصورت بروز دوباره ی حمله ی آسم به شکل زیر عمل کنید : آرام باشید و خونسردی خود را حفظ کنید. از حرکات سریع و شدید مثل دویدن و یا خروج ناگهانی به سمت فضای باز به خصوص در صورت سرد و خشک بودن هوای بیرون خودداری کنید. بر روی یک صندلی بنشینید و پشت خود را کاملا صاف نگاه دارید. به هیچ وجه تنها نمانید. کمک بخواهید. یک نفر باید در کنار شما باشد. همراه شما باید سریعا با مرکز اورژانس (آمبولانس) تماس بگیرد ( تلفن ۱۱۵). از اسپری آبی رنگ ۴ پاف پشت سر هم استفاده کنید. در صورت عدم هرگونه بهبودی مراحل ۸ و ‎٩‏ را دوباره تکرار کنید. ۰ این کار را تا رسیدن آمبولانس ادامه دهید. . در صورت دسترسی به کپسول اکسیژن در منزل, هنگام تنفس پس از مصرف اسپری ماسک را بر روی بینی . از آشامیدن آب و مایعات یا استفاده از داروهای خوراکی کاملا خودداری کنید. . به هیچ وجه شخصا اقدام به رانندگی نکرده و هم چنین جهت رسیدن به بیمارستان از خودروی شخصی استفاده نکنید و به اورژانس اطلاع دهید تا در طول راه هم اقدامات درمانی برای شما انجام شود. در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : تشدید دوباره ی علایم و بروز حمله به شکل قبل با وجود مصرف داروها نیاز به استفاده ی مکرر از اسپری های سبز یا آبی با فاصله ی کمتر از ۲-۳ ساعت یا در طول شب بروز تنگی نفس شدید یا عدم توانایی در نفس کشیدن و احساس قطع تنفس درد یا سنگینی قفسه ی سینه که با استراحت و استفاده از اسپری ها (آبی و سبز) بهتر نشود 132 -------- صفحهٔ بعد -------- تند شدن و کوتاه شدن نفس ها یا تنفس سطحی و صدادار سرفه های طولانی, پیوسته و شدید پشت سر هم - سرفه همراه با خروج خلط زیاد و غلیظ (زرد یا سبز یا قهوه ای) یا خروج خلط خونی - بریده بریده و به سختی صحبت کردن یا عدم توانایی در تکلم - سفت شدن یا به داخل کشیده شدن عضلات قفسه ی سینه و فرو رفتن (به داخل کشیده دنده ها هنگام تنفس - سردرد یا سرگیجه یا سبکی سر و سیاهی رفتن چشم ها - سیاه شدن و کبودی لب ها - اختلال و سختی بلع یا بیرون ریختن بزاق (آب دهان) از دهان - تورم زبان» حلق, گلو و لب ها یا تورم اطراف چشم.» صورت. دست ها و پاها - تب و لرز - تهوع و استفراغ - ضعف و بی حالی یا خواب آلودگی شدید یا کاهش سطح هوشیاری و بیهوشی - بروز ضایعات پوستی گسترده و خارش دار (کهیر ) به هم پیوسته. دردناک و متورم 133 ین -------- صفحهٔ بعد -------- وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل یکبارچه ترخیص از اورزانی راهنمای بیماران گازگرفتگی ۲0| پنجه زدن ۲ توسط گربه آشنا و خانگی ۲ / غریبه و خیابانی 0 دچار زخم باز ]/ خراشیدگی ا / سوراخ (] در ناحیه ی شده و به اورژانس مراجعه کرده اید. زخم شما جهت پیش گیری از بروز عفونت در حال حاضر بخیه نشده است و باید حتما به اورژانس یا پزشک مراجعه کنید. 0 با توجه به سابقه ی واکسیناسیون مناسب با وجود آلودگی زخم نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید 3 با توجه به سابقه ی نامشخص یا قدیمی واکسیناسیون و آلودگی زخم واکسن کزاز برای شما تزریق شده است -------- صفحهٔ بعد -------- 8 اس اس اس سا سا سا سا اس سس ۰ ۵ با توجه به شرح حال و وضعیت زخم. نیاز به تزریق واکسن هاری ندارید. 8 نوبت اول واکسن هاری برای شما ترریق شده است و برای ترریق نوبت بعدی آن باید دار رو را حتما مراجعه ابا توجه به معاینات انجام شده, در حال حاضر نیاز به آتل گیری اندام ندارید. ٍ ابا توجه به وضعیت آسیب اندام برای شما آتل گیری انجام شده است که نحوه ی استفاده از آن بر اساس نظر پزشک: ٍ ِ به طور دائم و کامل ۱ در طول روز و بیداری ۱ فقط در طول شب ۱ هنگام فعالیت و ِْ کار 0 در حد تحمل ] روزانه با ۴-۵ نوبت باز کردن کوتاه مدت ا می باشد و باید برای ٍ در حال حاضر با توجه به این که زخم فقط باعث آسیب پوستی شده است و اندام های داخلی, عروق و اعصاب اصلی, ٍ بستری در بیمارستان نداشته و می توانید به منزل با زگردید. پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ٍ ۱ بخیه کردن برای زخم هایی به کار می رود که وسیع بوده یا لبه های آن از هم دور باشند یا کناره های ٍ ِ زخم نامنظم و نا هموار یا دچار له شدگی و تخریب پوست باشند و یا زخم آن قدر عمیق بوده که کل ِ ٍ ضخامت پوست را در بر گرفته باشد یا احتمال آلودگی و عفونت آن کم باشد. که تشخیص آن تنها با ٍ | پزشک خواهد بود و در غیر این صورت زخم نیاز به بخیه نخواهد داشت. در این مورد به تصمیم پزشک ۱ ۲ زخم هایی که احتمال بروز عفونت در آنها وجود دارد اغلب در ابتدا بخیه نشده و بعضی از آنها چند روز بعد 135 ۰۱ | تست ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- جهت بخیه کردن آن مراجعه کنید. ِ ۴ بخیه ها را تا ۲۴ ساعت کاملا خشک نگاه دارید.بخیه های غیر قابل جذب را پس از ۲۴ ساعت می توانید ٍ به آرامی با آب گرم و صابون بشوئید. اما به هیچ وجه آنها را به مدت طولانی در آب غوطه ور نکنید ( مثلا ٍ در وان حمام. استخر....) چون تماس زیاد با آب باعث کاهش سرعت بهبود زخم و افزایش احتمال عفونت می شود. ۵ بخیه ها را بلافاصله با ملایمت خشک کنید. برای این کار از یک پارچه ی نخی سبک و کاملا تمیز که فقط به این کار اختصاص داده اید یا گاز استریل استفاده کنید و به هیچ وجه از پنبه یا دستمال کاغذی استفاده ٍ نکنید. دقت کنید که برای خشک کردن نباید پارچه را روی زخم به سختی بکشید و فقط از حرکات ضربه ای ملایم استفاده کنید. ّ ۶ پس از شستشو می توانید روی زخم را با یک لایه ی نازک پماد آنتی بیوتیک مانند تتراسیکلین با ٍ موپیروسین (در صورت تجویز یا توصیه ی پزشک هنگام ترخیص ) بپوشانید. (برای این کار از گوش پاک ۱ کن استفاده کنید ) ٍ ۷ زخم های پوستی اغلب با نخ های غیر قابل جذب بخیه می شوند. زمان دقیق کشیدن بخیه ها را پزشک هنگام ترخیص به شما خواهد گفت. بخیه های صورت معمولا ۴-۶ روز و بخیه های پوست سر و اندام ها ّ ۰-۴ روز بعد کشیده می شوند. ٍ ۸ در صورتی که زخم شما پانسمان شده است حتما تا زمانی که پزشک به شما هنگام ترخیص توصیه کرده ۱ زخم را پوشیده نگاه دارید. دراین صورت حداقل ۴۸ ساعت پانسمان را به شکل اولیه حفظ کرده و سپس بعد از هر بار شستشوی زخم آن را با یک پانسمان سبک بپوشانید. ٍ ٩‏ توجه کنید که همه ی زخم ها نیاز به پانسمان ندارند و ممکن است زخم شما( به خصوص زخم های پوست سر و صورت ) پس از شستشو و حتی بخیه زدن بدون پانسمان رها شود. در این صورت شخصا اقدام به پوشاندن زخم با پانسمان های سنگین نکنید. 136 8 را ۳ -------- صفحهٔ بعد -------- ۱۰ ۱ ۲ اد ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ در صورتی که زخم شما بخیه نشده است. زخم را روزانه طبق دستور شستشو داده (با سرم نمکی مخصوص شستشو) و اگر هنگام ترخیص زخم پانسمان شده است. پانسمان آن را تعویض کنید. (مطابق روش ذکر شده در آخر این راهنما) به هیچ وجه از الکل, بتادین, آب اکسیژنه. محلول های ضدعفونی کننده, کرم های آرایشی یا نرم کننده. روغن های معطر یا پمادهای کورتونی (تریامسینولون, کلوبتازول, هیدروکورتیزون) بر روی زخم استفاده نکنید. این مواد باعث تحریک پوست. بروز حساسیت و عفونت و تاخیر در ترمیم زخم خواهند شد. در روزهای اول ممکن است احساس درد و سوزش خفیف در محل زخم داشته باشید که برای رفع آن می توانید از استامینوفن استفاده کنید. ترکیبات حاوی آسپیرین ممکن است باعث بروز خونریزی شوند. در صورتی که هنگام ترخیص برای شما آنتی بیوتیک تجویز شده است. تنها همان دارو را در زمان معین مصرف کرده و دوره ی درمان را حتما کامل کنید. از مصرف ترکیبات مختلف تزریقی یا خوراکی کورتون‌دار (مثل دگزامتازون» بتامتازون» هیدروکورتیزون» پردنیزولون ) به طور خودسرانه و بدون دستور پزشک کاملا خودداری نمایید. برای کاهش تورم می توانید اندام خود را (هنگام خوابیدن یا نشستن) بالاتر از سطح بدن قرار دهید (یک یا دو عدد بالش را در زیر اندام خود به شکلی قرار دهید که دست یا پای شما بر روی آن تکیه کرده و در ارتفاع بالاتر از قلب قرار بگیرد). این کار به خصوص در ۲۴ ساعت اول موثر خواهد بود. از انجام فعالیت های جسمی با ورزش های سنگین که باعث فشار یا ضربه به محل زخم می شود در طول ۱-۲ هفته ی آینده خودداری کنید. اگر به این محل ضربه ای وارد شود ممکن است باعث سیب بخیه ها با باز شدن دوباره ی زخم گرد خارش خفیف زخم در روزهای ابتدایی طبیعی است. در این موارد از خاراندن زخم خودداری کنید و فقط پوست را ماساژ دهید. ترشح خفیف به صورت مایع زرد کم رنگ. رقیق و آبکی در روزهای اول از زخم طبیعی است. 137 -------- صفحهٔ بعد -------- ۹ ۱ ۲ ۳۳ ۳۴ ۵ پس از باز کردن پانسمان و کشیدن بخیه ها تا زمان ترمیم کامل پوست محل زخم. باید آن را از نور خورشید محافظت کنیدءمی توانید از صد آفتاب یا کلاه و لباس پوشیده استفاده کنید. . در برخی از انواع بریدگی ها و زخم ها معمولا آتل گیری انجام می شود چرا که بی حرکتی باعث محافظت از زخمکاهش فشار وارد بر آن و تسریع روند بهبود می شود. در صورتی که برای شما آتل گیری انجام شده است آن را تا زمان کشیدن بخیه ها و ترمیم اولیه ی زخم حفظ کرده و از باز کردن مداوم آن خودداری کنید. آتل را نزدیک به منابع حرارتی (شعله, بخاری, نور آفتاب مستقیم) قرار ندهید چون باعث تغییر شکل آتل شده و اثرگذاری مطلوب آن نیز از بین می رودء هم چنین از وارد کردن ضربه های سخت و سنگین که احتمالاً باعث شکستن / ترک خوردن/ سوراخ شدن/ تغییر شکل آتل می شود خودداری نمایید. اتل خود را تمیز نگاه دارید و از ورود هرگونه مواد زاید و آلودگی به داخل آن خودداری کنید و هنگام غذا خوردن روی آن را بپوشانید. در صورتی که در اورژانس از اندام شما که دچار زخم شده عکس برداری ( رادیوگرافی ) انجام شده است. آن را تا زمان بهبود کامل نزد خود نگاه دارید چون در صورت بروز عوارضی مانند عفونت جهت مقایسه به وجود این زخم محدودیت غذایی برای شما ایجاد نمی کند اما توصیه می شود تا زمان ترمیم زخم از میوه هاء سبزیجات و آبمیوه های سرشار از ویتامین ث مثل مرکبات. لیمو ترش» گوجه فرنگی, توت فرنگی, آب لیمو و آب پرتقال بیشتر استفاده کنید. ویتامین ث باعث تسریع روند ترمیم زخم و بهبودی می شود. هم چنین می توانید از قرص ها یا مکمل های حاوی ویتامین ث روزانه یک نوبت استفاده کنید. اگر به حیوانی که به شما حمله کرده است دسترسی دارید. حیوان را در مکان ایمنی حداقل به مدت ۱۰ روز حبس و نگاهداری کرده و بروز هرگونه علایم بیماری و ناخوشی یا هر رفتار غیرطبیعی در او را به 138 -------- صفحهٔ بعد -------- ۶ هاری یک بیماری عفونی بسیار کمیاب می باشد که بر روی مغز و اعصاب بدن اثر می گذارد و میکروب آن فقط از طریق بزاق حیوانی که خودش هم بیمار باشد منتقل می شود و احتمال ابتلا به آن معمولا پایین ِ است. جهت پیش گیری از بروز هاری واکسنی وجود دارد که لازم است حتما در ۳-۵ نوبت پس از ِ مخدر در او وجود دارد دچار گازگرفتگی شده اید حتما وضعیت او را به پزشک اطلاع دهید تا در صورت نیاز واکسن های لازم مثل واکسن هپاتیت به شما تزریق گردد. توصیه می شود در صورت امکان (دسترسی به آن فرد و موافقت وی) خود او نیز به پزشک شما مراجعه کند. ٍ ۸ اگر توسط فردی که از سابقه ی ابتلای او به بیماری های مختلف یا وجود اعتیاد در او اطلاع ندارید دچار گازگرفتگی شده اید حتما وضعیت را به پزشک اطلاع دهید و در صورت امکان (دسترسی به آن فرد و ّ موافقت وی) خود او نیز جهت بررسی به پزشک مراجعه نماید. ٍ ۹ اگر احتمالا باردار هستید (حتی اگر هنوز مطمئن نیستید) و دچار آسیب (پنجه زدن) توسط گربه شده اید ۱ ۰ در صورت امکان روزانه ۲ نوبت با تب گیر دمای بدن خود را اندازه بگیرید. ۷۱ روزانه زخم خود را از نظر بروز علائم زیر بررسی کنید: ٍ - تورم و قرمزی اطراف محل زخم ٍ - احساس درد شدید هنگام لمس کردن زخم یا اطراف آن ۱ -خونریزی - خطوط قرمز رنگ و برجسته در اطراف زخم ٍ - تورم و سختی حرکات مفاصل اندام 139 1 را 5 -------- صفحهٔ بعد -------- در صورت بروز هر یک از علائم زیر مجددا به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : آسیب یا پارگی بخیه ها و باز شدن مجدد زخم درد شدید در محل زخم یا اطراف آن تورم پا قرمزی محل زخم خروج چرک یا ترشحات سبز رنگ از زخم یا تشدید ترشحات اولیه استشمام بوی بد از زخم تغییر رنگ و سیاه شدن پوست روی زخم خونریزی مجدد زخم به طوری که پس از ۱۰-۱۵دقیقه فشار مداوم روی محل زخم متوقف نشود بروز خطوط قرمز رنگ و برجسته در اطراف محل زخم محدودیت حرکت. درد یا تورم در انگشتان یا مفاصل نزدیک به زخم بروز درد شدید یا تورم یا تغییر رنگ (قرمزی یا کبودی) در سراسر اندامی که دچار آسیب شده است یا دردناک شدن حرکات اندام یا تغییر رنگ ناخن های آن بروز تب برجسته و دردناک شدن غده های لنفی زیر بغل. گردن یا کشاله ی ران ( نزدیک به محل زخم ) در صورت بروز هر یک از علایم زیر در طول سه ماه آینده (حتی در صورت بهبودی محل زخم) به پزشک مراجعه کنید : بی حسی یا گزگز شدن شدید یا اختلال حسی (مثلا احساس راه رفتن حشره بر روی پوست ) در اطراف محل زخم سردرد شدید یا ناگهانی , سردردی که با مصرف داروهای معمولی مثل استامینوفن بهبود نیاید. اختلال تکلم / عدم توانایی در صحبت کردن / سنگینی زبان ضعف. بی حسی یا فلج هر یک از آندام ها -------- صفحهٔ بعد -------- 17 1 [ 7 - توهم یا هذیان گویی - ٍ‏ بیهوشی ناگهانی یا کاهش سطح هوشیاری (بیهوشی) - آبریزش زیاد از بینی و دهان, اشک ریزش و عرق کردن شدید ( افزایش ترشح مایعات بدن) - احساس درد شدید در حلق و گلو هنگام نوشیدن آب - ترس از آب و عدم تمایل به نوشیدن آب یا تماس با آن به نکات زیر در مورد تعویض پانسمان توجه کنید : ٍ - روزانه حداقل ۱ بار و نیز در صورت خیس یا کثیف شدن و آلودگی به ترشح یا خونابه پانسمان را تعویض کنید. ٍ ٍ - پیش از تعویض پانسمان وسایل لازم شامل: دستکش (نیازی به استریل بودن آن نیست)» گازء باند. چسب. پماد ٍ و کیسه ی پلاستیکی (برای دور انداختن پانسمان کهنه) را آماده کنید. - پانسمان کهنه را به آرامی و ملایمت و بدون حرکت سریع و ناگهانی از روی زخم بردارید و چنان چه در اثر ٍ خشک شدن ترشحات به زخم چسبیده است آن را کمی مرطوب کنید. ٍ ُ - برای شستشوی زخم فقط از آب و صابون ( بدون بو) یا محلول شستشوی نمکی ( سرم شستشو) استفاده کنید. ْ - باند را روی محل زخم گره نزده و چسب ها را یک دور کامل به دور اندام نپیچید تا محکم بودن آن مانع ٍ خونرسانی مناسب نشود. (نیم دور کافی است و باز نخواهد شد ) ٍ 141 8 5 ی ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 سس 70 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بگپارچه ترخیص از اورژانیس زنبور کگزید کی بیمار گرامی خانم / آقای مس شما به علت زنبور گزیدگی به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به معاینات و بررسی های انجام شده تنها گزش زنبور در ناحیه که همراه علایم موصعی مشاهده می شود و در حال حاضر نشانه های شدید و خطرناک و عوارض مهم و عمومی در شما وجود ندارد. بنابراین فعلا نیاز به بستری در بیمارستان نداشته و می توانید به منزل با زگردید. زنبور گزیدگی یکی از شایع ترین انواع گزش های حشرات است که اغلب با احساس درد و ناراحتی همراه می باشد.زهر زنبور پس از گزش وارد بدن شده و علایم زیر معمولا پس از زنبور گزیدگی بروز می کند: - درد در محل گزرش " تورم و قرمزی ٍ خارش و سوزش چ - احساس ضعف و خن ٍ قطر برجستگی در محل گزش در اکثر موارد کمتر از ۵ سانتی متر بوده و در طول ۲۴ ساعت برطرف می شود اما در ٍ افراد کمی ممکن است ضایعه بزرگ تر باشد. بروز حساسیت بسیار شدید (مثل تنگی نفس یا قرمزی و خارش کل بدن) نسبت به زهر زنبور تنها در افراد بسیار کمی 0 با توجه به سابقه ی واکسیناسیون مناسب نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید 142 ۰ تتت تا 8 -------- صفحهٔ بعد -------- پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : ۱ خنک کردن ضایعه باعث کاهش احساس خارش می شود.ء می توانید از دوش آب سرد کمپرس سرد یا کیسه ی یخ در طول ۲۴ ساعت اول استفاده کنید (کیسه ی یخ را در یک پوشش پارچه ای پیچیده و به توانید با فاصله ی ۱ ساعت تکرار کنید) برای کاهش تورم می توانید اندام خود را (هنگام خوابیدن یا نشستن) بالاتر از سطح بدن قرار دهید (یک یا دو عدد بالش را در زیر اندام خود به شکلی قرار دهید که دست یا پای شما بر روی آن تکیه کرده و در ارتفاع بالاتر از قلب قرار بگیرد)» این کار به خصوص در ۲۴ ساعت اول موثر خواهد بود. اگر سابقه ی حساسیت شدید به نیش زنبور یا سایر حشرات و یا سابقه ی ابتلا به آسم. حساسیت های تنفسی یا پوستی و کهیر در شما یا اعضای خانواده تان وجود دارد حتما به پزشک اطلاع دهید. از ایجاد فشار شدید بر روی ضایعه یا بستن محکم اندام بالاتر از محل گزش خودداری کنید. در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز شده است فقط همان دارو را طبق دستور برای کاهش درد و ناراحتی می توانید از داروهای ضد درد معمولی مثل استامینوفن»بروفن, ناپروکسن یا برای بهبود علایم می توانید از داروهای آنتی هیستامین مختلف مثل پرومتازین. هیدروکسی زین,لوراتادین, بنابراین پس از مصرف آنها از انجام فعالیت های مهم که نیاز به تمرکز ذهنی دارند (به خصوص رانندگی) -------- صفحهٔ بعد -------- ۹ درمان زنبور گزیدگی در اغلب موارد نیاز به مصرف آنتی بیوتیک خوراکی ندارد. بنابراین از مصرف خودسرانه ی این داروها جدا خودداری کنید. ّ ۰ از مصرف ترکیبات مختلف تزریقی یا خوراکی کورتون دار (مثل دگزامتازون. بتامتازون» هیدروکورتیزون» ِ پردنیزولون ) به طور خودسرانه و بدون دستور پزشک کاملا خودداری نمایید. ِ ۱ از ترکیبات گیاهی ناشناخته (موضعی یا خوراکی) به هیچ عنوان استفاده نکنید. ۲۳ در صورتی که برای بیماری خاصی داروهای دیگری را به طور دائم مصرف می کنید (مثل آنواع کورتون یا آسپیرین ) حتما به پزشک خود اطلاع دهید. اما به هیچ وجه به طور خودسرانه مصرف دارو را تغییر نداده ۳ از خاراندن ضایعات خودداری کنید. خارش آنها باعث زخمی شدن و بروز عفونت شدید پوستی می شود. ۴ ناخن های خود را کاملا کوتاه نگاه دارید تا در صورت خاراندن ناخواسته ی ضایعات به خصوص در خواب ِ ۵ برای کاهش احساس خارش شدید می توانید از پمادهایی مثل کالامین, کالاندولا یا کورتون های خفیف ( هیدروکورتیزون) بر روی پوست استفاده کنید. ٍ ۶ از الکل یا بتادین یا آب اکسیژنه بر روی ضایعات استفاده نکنید. ۷ زنبور گزیدگی نیاز به پانسمان و پوشیده شدن با باند و گاز استریل ندارد. ِ ۸ گرما در اغلب موارد باعث تشدید قرمزی و التهاب ضایعات و بیشتر شدن احساس خارش آنها می شود. ْ ۹ تابش مستقیم آفتاب بر روی ضایعه را کاملا محدود کنید. ۰ لباس های کاملا نخی و پوشیده با آستین و پاچه های بلند بر تن کنید تا تماس ضایعه با مواد مختلف ٍ باعث تحریک آنها نشود. ۱ تماس خود با گل ها و گیاهان ( مثلا حضور در باغ یا پارک یا گل فروشی ) را تا حد امکان محدود کنید. 144 ِ ۳ 1 -------- صفحهٔ بعد -------- ۲ به طور مرتب استحمام کرده و پوست را کاملا تمیز نگاه دارید تا از بروز عفونت های ثانویه پیش گیری ۳ از صابون ها یا مواد شوینده ی معطر برای استحمام و شستن لباس ها استفاده نکنید و از تماس طولانی ٍ مدت ضایعات با کف و مواد شوینده جلوگیری نموده و بلافاصله پس از شستشو محل گزش را خشک ٍ ۴ از اصلاح و تراشیدن موهای ناحیه ی گزش تا زمان بهبودی پرهیز کنید. ۵ از تماس نزدیک با حیوانات. پرندگان و فضولات آنها دوری کنید. ِ ۶ از تماس خاک و گرد و غبار با پوست محل گزش جلوگیری نمایید. ٍ ۷ از استعمال انواع کرم ها و لوسیون های آرایشی مختلف بر روی ضایعه خودداری کنید. ۸ مصرف هرگونه مواد بهداشتی» آرایشی, شوینده و انواع عطر و اسپری (بویژه با بوهای تند و شدید) را تا حد ّ امکان کاهش دهید. ٍ ۹ تا زمان بهبودی کامل از مواد شیمیایی یا بهداشتی غیرضروری مانند رنگ مو استفاده نکنید. ٍ ۰ از شنا کردن در استخرهای عمومی خودداری کنید. ٍ ۱ تا حد امکان از استعمال سیگار و قلیان و تماس با انواع دود خودداری نمایید. ۲ از انجام فعالیت های سنگین جسمانی و خستگی شدید بویژه در هوای گرم خودداری کرده. استراحت کافی ِ داشته باشید و مایعات کافی بنوشید. ۳ اگر سابقه ی حساسیت شدید نسبت به نیش زنبور یا سایر حشرات (مثل تنگی نفس یا قرمزی و خارش ٍ کل بدن) در شما وجود داشته و نیز در محیط کار یا زندگی تان احتمال بروز گزش مجدد وجود دارد توصیه می شود جهت بررسی های تکمیلی و در مان های حساسیت زدایی به متخصص آلرژی و سیستم چ 145 ی 1 -------- صفحهٔ بعد -------- ٍ در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا| به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : - عدم بهبودی علایم پس از ۲۳۴ ساعت ٍ - تشدید تورم ضایعه و گسترش یا دردناکی شدید آن ٍ - خارش بسیار شدید ضایعه با وجود مصرف داروها بروز تاول یا زخمی شدن ضایعات تشدید قرمزی و گرمی ضایعه - ترشح چرکی و بدبو از محل گزش ِ - بروز کهیر یا ضایعات پوستی در سراسر بدن - احساس خارش در سراسر بدن ٍ - سرفه یا گرفتگی گلو ٍ - اختلال و سختی بلع ُ - بیرون ریختن بزاق (آب دهان) از دهان - _تورم زبان» حلق. گلو و لب ها ٍ - تورم اطراف چشم., صورت یا دست و پاها ِ - هرگونه خونریزی - تب و لرز - سردرد یا سرگیجه ِ - اسهال, تهوع و استفراغ یا درد شکم ۱ - درد سفتی با تورم مفاصل ( زانق انگشتان.......) ٍ - ضعف و بی حالی یا خواب آلودگی شدید ٍ - بروز عوارض ناشی از مصرف داروها به خصوص خواب آلودگی شدید 146 ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- آرام باشید و خونسردی خود را حفظ کنید. سریعا از آن محل دور شده, به محیط ایمنی بروید. از حرکت و فعالیت زیاد و شدید خودداری کنید. سریعا با قی مانده ی نیش زنبور را از محل گزش خارج کنید (این کار را می توانید با استفاده از یک جسم نوک محل گزش را با آب شیر و صابون بشویید (دقت کنید استفاده از آب بسیار سرد ممکن است باعث تشدید درد و سوزش شود) و با استفاده از یک دستمال پارچه ای کتانی تمیز خشک کنید. از ساییدن و مالش شدید ضایعه خودداری نمایید. مقدار کمی پماد کالامین, کالاندولا یا هیدروکورتیزون بر روی ضایعه بمالید. تا زمان بهبودی به توصیه های بالا کاملا عمل نمایید. در موارد زیر حتما به پزشک با مرکز اورژانس مراجعه کنید: 9 اگر محل گزش در سرء صورت. گردن, داخل دهان یا بینی و چشم ها است. اگر هر یک از علایم بالا در شما بروز کرده است. اگر سابقه ی حساسیت شدید به نیش زنبور یا سایر حشرات را دارید. اگر سابقه ی ابتلا به آسم» حساسیت های تنفسی یا پوستی و کهیر در شما وجود دارد. اگر از آخرین زمانی که واکسن کزاز تزریق کرده اید بیش از ۱۰ سال می گذرد -------- صفحهٔ بعد -------- ۱ اس اس سا اس اس سا سا اس سا سا 1 وزارت بهداشت» درمان و آموزش پزشکی دستورالعمل بگبارچه ترخیص از اورژانس بیمار گرامی خانم / آقای م شم شما به علت عقرب گزیدگی به اورژانس مراجعه کرده اید. با توجه به معاینات و بررسی های انجام شده تنها گزش عقرب در تاحیه ی شش به همراه علایم موضعی مشاهده می شود و در حال حاضر نشانه های شدید و خطرناک و عوارض مهم و گسترده در شما وجود ندارد. بنابراین فعلا نیاز به بستری در بیمارستان نداشته و می توانید به منزل با زگردید. گزش عقرب با احساس درد و ناراحتی بسیار شدید و سوزنده و نیز ترس و اضطراب زیاد همراه است. زهر عقرب پس از ْ گزش وارد بدن شده و با توجه به درجه ی سمیت آن. مقدار زهر وارد شده و نیز میزان حساسیت بدن نسبت به زهر ْ علایم مختلف و متفاوتی بروز می کند.ءحساسیت بسیار شدید (مثل تنگی نفس شدید. بیهوشی.تشنج. بی نظمی ضربان ٍ قلب. قرمزی و خارش کل بدن) نسبت به زهر عقرب تنها در افراد بسیار کمی دیده می شودءدقت کنید که از شکافتن ٍ ا محل گزش, مکیدن آن یا بستن محکم اندام در بالاتر از محل گزش بایدخودداری شود. این کار نه تنها به هیچ وجه ا باعث پیشگیری از بروز آأسیب نمی شود بلکه می تواند عوارض بسیار خطرناکی نیز ایجاد کند. ٍ نشانه های زیر معمولا پس از عقرب گزیدگی مشاهده می شود : ٍ ِْ - درد شدید در محل گزش ِ - تورم و برجستگی وسیع همراه با فرورفتگی (در اثر ورود نیش) در وسط آن - تغییر رنگ محل از قرمزی تا کبودی خارش و سوزش شدید " بی حسی و احساس گزگز یا سوزن سوزن شدن در اطراف محل گزش 148 8 تا ۰ -------- صفحهٔ بعد -------- خواب آلودگی بی قراری و اضطراب درد و گرفتگی عضلات اندام احساس سوزش و خارش لب هاء زبان. حلق و گلو افزایش ترشح بزاق (آب دهان) اختلال تکلم 0 در آورژانس برای شما پادزهر عقرب تزریق شده است. در حال حاضر نیاز به تزریق پادزهر ندارید. 0 با توجه به سابقه ی واکسیناسیون مناسب نیاز به تزریق واکسن کزاز ندارید. 0 با توجه به معاینات انجام شده, در حال حاضر نیاز به آتل گیری اندام ندارید. با توجه به وضعیت آسیب اندام برای شما آتل گیری انجام شده است که نحوه ی استفاده از آن بر اساس نظر پزشک: به طور دائم و کامل ۱ در طول روز و بیداری ۱ فقط در طول شب 0 هنگام فعالیت و کار 8 در حد تحمل 0 روزانه با ۴-۵ نوبت باز کردن کوتاه مدت 9 می باشد و باید برای -------- صفحهٔ بعد -------- پس از ترخیص نا زمان بهبودی به نکات و توصیه های زیر توجه کنید : علایم موضعی مانند درد و تورم حداقل به مدت ۱-۳ روز (۲۴ تا ۷۲ ساعت) ادامه می یابند. در طول چند روز آینده ممکن است دچار احساس ضعف. بی حالی, خستگی. بی اشتهایی خفیف و علایم شبیه سرماخوردگی (مثل تب خفیف. سردرد و درد عضلانی)باشید و نیاز به استراحت کافی خواهید داشت. بهتر است در این مدت به هیچ وجه تنها نمانید و حتما توسط یکی از افراد خانواده یا نزدیکان به خصوص در زمانی که به خواب می روید مراقبت شوید. این فرد باید هنگام خواب هر ۲-۴ ساعت وضعیت تنفسی شما را از نظر تند یا صدادار شدن نفس ها یابروز خس خس سینه و سختی تنفس بررسی کند. کیسه ی یخ در طول ۲۴-۷۲ ساعت استفاده کنید (کیسه ی یخ را در یک پوشش پارچه ای پیچیده و به مدت فاصله ی ۱ ساعت تکرار کنید) برای کاهش تورم می توانید اندام خود را (هنگام خوابیدن یا نشستن) بالاتر از سطح بدن قرار دهید (یک یا دو عدد بالش را در زیر اندام خود به شکلی قرار دهید که دست یا پای شما بر روی آن تکیه کرده و در ارتفاع بالاتر از قلب قرار بگیرد)» این کار به خصوص در ۲۴ ساعت اول موثر خواهد بود. اگر سابقه ی حساسیت شدید به نیش عقرب . زنبور یا سایر حشرات و یا سابقه ی ابتلا به سم حساسیت های در صورتی که هنگام ترخیص داروی خاصی برای شما تجویز شده است فقط همان دارو را طبق دستور مصرف برای کاهش درد و ناراحتی می توانید داروهای ضد درد معمولی مثل استامینوفن,بروفن» ناپروکسن یا ژلوفن -------- صفحهٔ بعد -------- ۸ برای بهبود خارش و سوزش و کاهش تورم می توانید از داروهای آنتی هیستامین مختلف مثل پرومتازین. ٍ هیدروکسی زین,لوراتادین» ستیریزین» فکسوفنادین یا دیفن هیدرامین (حداکثر سه بار در روز ) استفاده ِ ۹ توجه کنید مصرف داروهای آنتی هیستامین در اغلب موارد باعث ایجاد خواب آلودگی شدید می شود. بنابراین ٍ پس از مصرف آنها از انجام فعالیت های مهم که نیاز به تمرکز ذهنی دارند (به خصوص رانندگی) کاملا پرهیز ۰ در صورتی که برای شما آنتی بیوتیک خوراکی تجویز شده است.تنها همان دارو را دقیقا مطابق دستور و در ِ ساعات معین مصرف کرده و حتما دوره ی درمان را تا پایان کامل نمایید. در غیر این صورت از مصرف خودسرانه ی این داروها جدا خودداری کنید. ۷۱ از مصرف ترکیبات مختلف تزریقی یا خوراکی کورتون دار (مثل دگزامتازون» بتامتازون» هیدروکورتیزون. ٍ پردنیزولون ) به طور خودسرانه و بدون دستور پزشک کاملا خودداری نمایید. ٍ ۲ از ترکیبات گیاهی ناشناخته (موضعی یا خوراکی) به هیچ عنوان استفاده نکنید. ِ ۳ در صورتی که برای بیماری خاصی داروهای دیگری را به طور دائم مصرف می کنید (مثل انواع کورتون با ا اسپیرین ) حتما به پزشک خود اطلاع دهید. اما به هیچ وجه به طور خودسرانه مصرف دارو را تغییر نداده یا ۴ از خاراندن ضایعه خودداری کنید. خارش باعث زخمی شدن و بروز عفونت شدید پوستی می شود. ٍ ۵ ناخن های خود را کاملا کوناه نگاه دارید تا در صورت خاراندن ناخواسته ی ضایعه به خصوص در خواب پوست ۱ ۶ برای کاهش احساس خارش شدید می توانید از پمادهایی مثل کالامین, کالاندولا یا کورتون های خفیف ( هیدر و کورتیزون) بر روی پوست استفاده کنید. ۷ از الکل یا بتادین یا آب اکسیزنه بر روی ضایعه استفاده نکنید. 151 ی ی ی سا ی ال 1 -------- صفحهٔ بعد -------- 71 1 ۸ عقرب گزیدگی اغلب نیاز به پانسمان و پوشیده شدن با باند و گاز استریل ندارد و در صورت نیاز به انجام آن هنگام ترخیص به شما اطلاع داده شده است. ِ ۹ گرما در اغلب موارد باعث تشدید قرمزی و التهاب ضایعات و بیشتر شدن احساس خارش می شود. بنابراین باید ِ از گرم شدن آن (مثلا تماس با آب گرم بخار آب داغ, فعالیت در هوای گرم ) پرهیز شود. ٍ ۰ تابش مستقیم آفتاب بر روی ضایعه را کاملا محدود کنید. ۱ لباس های کاملا نخی و پوشیده با آستین و پاچه های بلند بر تن کنید تا تماس ضایعه با مواد مختلف باعث تحریک آنها نشود. دقت کنید که لباس ها کاملا گشاد و آزاد باشند تا تماس خود آن ها با پوست باعث تشدید ِ درد و ناراحتی نگردد. ٍ ۲ تماس خود با گل ها و گیاهان ( مثلا حضور در باغ یا پارک یا گل فروشی ) را تا حد امکان محدود کنید. ۳ به طور مرتب استحمام کرده و پوست را کاملا تمیز نگاه دارید تا از بروز عفونت های ثانویه پیش گیری شود. ّ ۴ از صابون ها یا مواد شوینده ی معطر برای استحمام و شستن لباس ها استفاده نکنید و از تماس طولانی مدت ْ ضایعات با کف و مواد شوینده جلوگیری نموده و بلافاصله پس از شستشو محل گزش را خشک نمایید. ِ ۵ از اصلاح و تراشیدن موهای ناحیه ی گزش تا زمان بهبودی پرهیز کنید. ٍ ۶ از تماس نزدیک با حیوانات. پرندگان و فضولات آنها دوری کنید. ۷ از تماس خاک و گرد و غبار با پوست محل گزش جلوگیری نمایید. ٍ ۸ از استعمال انواع کرم ها و لوسیون های آرایشی مختلف بر روی ضایعه خودداری کنید. ٍ ۹ مصرف هرگونه مواد بهداشتی» آرایشی, شوینده و انواع عطر و اسپری (بویژه با بوهای تند و شدید) را تا حد ٍ امکان کاهش دهید. ۰ تا زمان بهبودی کامل از مواد شیمیایی یا بهداشتی غیرضروری مانند رنگ مو استفاده نکنید. ٍ ۱ از شنا کردن در استخرهای عمومی خودداری کنید. ۲ تا حد امکان از استعمال سیگار و قلیان و تماس با انواع دود خودداری نمایید. 152 1 را 5 -------- صفحهٔ بعد -------- . از انجام فعالیت های سنگین جسمانی و خستگی شدید بویژه در هوای گرم خودداری کرده استراحت کافی داشته باشید و مایعات کافی بنوشید. . اندامی که دچار گزش شده است را تا حد امکان بی حرکت و در حالت استراحت (ترجیحا بالاتر از سطح بدن) نگاه داشته و از انجام فعالیت های مختلف که باعث فشار بر عضلات می شود مانند راه رفتن طولانیءپرش از ارتفاع» دویدن و حمل بارهای سنگین خودداری کنید. . چنانچه برای شما آتل گیری انجام شده است. از باز کردن مداوم و دلخواه آن خودداری کنید. آتل خود را همواره بسته نگاه دارید مگر آن که پزشک هنگام ترخیص اجازه ی باز کردن آن را در مواقع خاص مانند شب ها برای خواب و یا هنگام حمام کردن داده باشد. . تل را نزدیک به منابع حرارتی (شعله, بخاری, نور آفتاب مستقیم) قرار ندهید چون باعث نرم شدن و تغییر شکل آن می شود و اثرگذاری مطلوب آن از بین می رود. . از وارد کردن ضربه های سخت و سنگین که احتمالاً باعث شکستن / ترک خوردن/ سوراخ شدن/ تغییر شکل . تل خود را تمیز نگاه دارید و از ورود هرگونه مواد زاید و آلودگی به داخل آن خودداری کنید و هنگام غذا خوردن روی آن را بپوشانید. . در صورت امکان روزانه ۲ نوبت درجه حرارت بدن خود را با تب گیر اندازه گیری کنید. ۰ اگر سابقه ی حساسیت شدید نسبت به نیش عقرب. زنبور یا سایر حشرات (مثل تنگی نفس یا قرمزی و خارش کل بدن) در شما وجود داشته و نیز در محیط کار یا زندگی تان احتمال بروز گزش مجدد وجود دارد توصیه می شود جهت بررسی های تکمیلی و در مان های حساسیت زدایی به متخصص آلرژی و سیستم ایمنی مراجعه در صورت بروز هر یک از علایم زیر مجددا| به اورژانس با پزشک مراجعه کنید : عدم بهبودی علایم پس از ۷۲ ساعت -------- صفحهٔ بعد -------- - تشدید تورم ضایعه و گسترش یا دردناکی شدید آن - خارش و سوزش بسیار شدید ضایعه با وجود مصرف داروها بروز تاول یا زخمی شدن ضایعات -تشدید قرمزی و گرمی ضایعه یا کبودی شدید آن - ترشح چرکی و بدبو از محل گزش - بروز درد شدید یا تورم یا تغییر رنگ (قرمزی یا کبودی) در سراسر اندامی که شدن حرکات اندام یا تغییر رنگ ناخن های آن بروز کهیر یا ضایعات پوستی در سراسر بدن - احساس خارش در سراسر بدن - سرفه ی شدید یا گرفتگی گلو - اختلال و سختی بلع و ناتوانی در فرو بردن مواد مختلف - بیرون ریختن بزاق (آب دهان) از دهان تورم شدید و قرمزی زبان» حلق. گلو و لب ها - تورم اطراف چشمء صورت یا دست و پاها - هرگونه خونریزی از هر نقطه ی بدن - تب بالاتر از ۳۸ درجه و حملات لرز - سردرد مقاوم به درمان با داروهای ضد درد معمولی مثل استامینوفن و بروفن - اسهال, تهوع و استفراغ یا درد شکم - درد.ء سفتی یا تورم مفاصل ( زانق انگشتان.......) - ضعف و بی حالی یا خواب آلودگی شدید - بروز عوارض ناشی از مصرف داروها به خصوص خواب آلودگی شدید 154 دناک -------- صفحهٔ بعد -------- اگر در آینده مجددا دچار عقرب گزیدگی شدید : - آرام باشید و خونسردی خود را حفظ کنید. ٍ - سریعا از آن محل دور شده. به محیط ایمنی بروید. ٍ ٍ - از حرکت و فعالیت زیاد و شدید خودداری کنید. ٍ - اگر تنها هستید با فریادزدن یا تماس تلفن همراه از یک نفر درخواست کمک نمایید. - از شکافتن محل گزش, مکیدن آن یا بستن محکم اندام در بالاتر از محل گزش جدا خودداری کنید. ٍ - محل گزش را با آب و صابون بشویید و با استفاده از یک دستمال پارچه ای کتانی تمیز خشک کنید. از ساییدن ٍ ِ و مالش شدید ضایعه خودداری نمایید. ِ - اندام را بالاتر از سطح بدن نگاه دارید. ْ - مقدار کمی پماد کالامین. کالاندولاا یا هیدروکورتیزون بر روی ضایعه بمالید. ٍ برای کاهش درد استامینوفن, بروفن. ناپروکسن یا ژلوفن مصرف کنید. ٍ ِ - تا زمان بهبودی به توصیه های بالا کاملا عمل نمایید. ٍ - در موارد زیر حتما به پزشک با مرکز اورژانس مراجعه کنید : ٍ ٍ اگر محل گزش در سرء صورت. گردن, داخل دهان یا بینی و چشم ها است. ٍ اگر هر یک از علایم بالا در شما بروز کرده است. ۱ ۹ اگر سابقه ی حساسیت شدید به نیش عقرب. زنبور یا سایر حشرات را دارید. ٍ ۹ اگر سابقه ی ابتلا به آسم» حساسیت های تنفسی یا پوستی و کهیر در شما وجود دارد. ٍ ِ ۹ اگر از آخرین زمانی که واکسن کزاز تزریق کرده اید بیش از ۱۰ سال می گذرد. ٍ ِ اگر سابقه ی مرگ. نارسایی قلبی "تنفسی یا بستری طولانی مدت در اثر عقرب گزیدگی در ساکنان ْ ِ منطقه ی محل زندگی شما وجود دارد. 155 -------- صفحهٔ بعد -------- 00 7۳۳۴ م۳۳۵0 اهعنصنا وحم کامعدم) ب ۱/0006 جمصعمست دم 1 00 7۳ عل 0 لوگ 6حد ۲0۳ ۸ 3/0006 جمصع ما د زا امصناص ۳۵0,00 5۳۳ ۵۵006 بصع هه دز موم امعنصنا ممععل هد اهاط 60 ۳۴۵17 با ۳۳۵ ما5 با مع نحل ,بکع 0 ال ۱۵۵0۰۶ 1۵۵ بص۵ 1 اآناگ عم دم 6 ۳۵۳۵۶۵۵۵ ۵۲ انمصسم0 ۸ تصدزاد ۳۳۵۹۹10 ۵۵ ۳۵۳0۵۹5 0۹ ۱/۵۱۵۵ 7-5۰ 16:59 :201 ر۱/۳۲]۲]۲۳ ۳۵/۳۹۵۳۲۲۷ 1۳/1۲شه)۸ وگ 0۹ لها 1 ع6 1 1 271605 0عل0 با نع 0 اد عع 1:0 اند 000 انا اه ولوه م۸ 0 ععلما بش۸ 10۳۵2 2006:23:391-۰ [ 0ع1 ۳۵۲۵ مزع 2005 ۱1:۵1 16027113361 006۳860۷ هام۵5 2 1۵ کا هام0 ۳۵0۹۵۲ ۶ با ام بیک 8 ‎٩5‏ [00 ما با ۷۷۵۵۵ ۰ : (11) 48 :2007 [ 360 51220076 5182200۳6۰ 36:102-7 :19907 [ 3/160 5282200۲6 ۷1۵۳/۰ 1-۵ 2 تحاصندامم ا0عا2معل و۳۳۶ خاک 00 ( 13۳86 0206015 0602116 ۵۵۳۵2 1۳۵۵ کاصندامهمن ۳۸۵۰ ممعصی) با ۷۷۵۱۱۵ با 10۳ر۵ ]1 ۰- 14:43 :2002 (ع۳۵۵) ۱۷۵۵0 ۳۵۳۵ حصعاط ام زناه ص 0 200 ۳۳261 1۳۵۵ اآاهع ۲ 8 ۸۱ کلد۷ا 2۵ ۷6۵۲ 006 2 تداصنقامصمه هدمع ۳ 0 00 مکلا 5۳۳۵۳27 16:657-1۰ :1987 0ع۱1 40 20010601 16۳-۵۷ ۵20 1۵ دا ل2ام 0 ام ۷ 7 آ۵ ۲۷۳ ۸۵ ۱۳۵ ممصصلنای ,۵ ۲۲۲ 17-۰ :6 :1991 3/60 ۳۵۲۵ حلم۸ باعل ومع مه ۵ :6 02711ع1 66۳260 200 20010601 20 ۵ دمامل احمنمعه کاصندام 00 .ل[ دلوم ب۸۵ت ۴۳۹۵70۵ . 34-۰ 9:1 :1992 360 ۳۵۲۵ م۸ مکلدر[2 20 ۱0-۷627 ۳7 12 ۵ ندا هام0 021601ع0 ۳۳:۶0 مه هاا 0 بل اازمد هط بظ 2ع0۳0 بش۸ ممتدادد5 ۰ 1۵۵۳ ۸0۳۳ منک :44 :2004 ۵0ع۱ عمط مش اهانمدمط اند 0 2 1۵ اد 40 13۹1۳61105 013032826 02۳61ع1 ما0 ممقنععه) ما۳ ممصاعحص0) ,06 ۵۵۹ا ۰۷:۱ 9-۰[ :199614 3/160۰ ۳۵۲۵ [ ۸ 02011۷۰ دنل آ۵ 00 2 :111۳۵ 0۵1161 5 119032۳86 1602161 ۳۳۵۶۵۵ اه ناه منک 52 5010۳۵ مال 501 ب]ظ برااه[ 26:443-6۰ :1995 0۰ع۸1 ۳۵ مدش د0حصط عم 0 0211601 ۱۵۳۵۷۵۵ ۷( ۵0 ۵۵۵۵8 ۳۵1۵۲ ۷۷۸۵۰ ۷/۵۵00 بشل عدمهماهک بشط اداناک ,۳۵ معا .7704 :۱99689 .ل[ 3160 دااناوگ .13۹1110۵ 286 دنل 10۸61 8 ۸ 1۵۹17 ۵116۵ ۷۵1 :0100 دنهد 2161 معل ۳۵۶0 ۰ج 5۳۵۳ بل جتععطظ بظ یط 22:566-1۰ :1993 ۱/0 0 .0۳۵01111016۵ [06۳۵عع احملهعه کاصندامصمه ۵۵02 ۱۵۳ عسلممممم ۸ 3۸۵ ۷۷۵۵۵۶۵ ۰[ ۲۳۵۳۲ 107-۰ :3 :1986 ۳۳۵۵۲ 136*10۳۷ 0ل :1۹1۳0۵۹ 1211760 اک .له اع بل 0۵ مک دزس۳ ,10 ۵0 مدا 204-۰ 1992:89:1 .خ ۳۵۵۵120 با 102 معط عطا ۵ ۵100 1۵10 عع هط دنل اه ۰ ۲۳۵0۷۵۲۷ ۵0۳۷106 1۳6 10 ۵22061 اند ام م0 اه عام 1۳۵ با ۳۵۳۷۵۵ با 12[1-1]00 ۲00 76-۰ 27:2 :2001 10۲0۷ [0۵ [ 60 1[ 00 0۲661108 نع 0۵۵ ۲۳۵ 11018 .له ۵۲ ۷۰ [6 02 با ددص ماک بگا دمص ۸ ۰-(2001:84:390 انا دا ۸۶ 2160 0عل0 معع 0 هه المع 20 ۵ اه 0060 0۲ اعد 000۳۵1۷6 ۸ ۳ ۲۵۵۵ بط دعصول بکا وعاع ۷0 بدا ۲۵۵۱۱ ,10 بواحو۵ ۸ -(6:9860 :2001 ۷1010006 ۳۳۵۶0 عنمعلی ۸ اصع ها دمعل یه ۵ طا 1۵۳ حاصندامهی0 156 9 10 11] 12: 13 14 15 7: 17 3 19 20 21 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 7 اراک ۸ ال |۸۵ م۸ ۳۷۵۱۱۵۵ ماش ج ۳۵ 150 ,۱1 زا000۳ ۲ ۱۷۵۳۵ 0 ۲010۹10 ۷۵۳۲ 1۵۳ ۲۵۹0۵ بن ۳۳۵ ۳۵۵۵ ۳6 تحاهامصهم) ممخ ۳ ع موه ۱1۱2:723۰ :2005 31010006 ۳۵۳۵۶۵ آ 0۷:۵۵ معادر5 2۵00 ها 0 مادنا ۲۵۵ ۷۷۰ عزمداماک بک 1 بش۸ 16 9-1۰ 3[1] :۱3 :2006 3100006 عمط ما۸ محاح اه امه اعنط) ع ۳۳۵-1 ۷( 13۹11105 01۹02866 ان 0۳۹10 6 ماسمت) بشاآ ۵۵طع۳۳ ,[1 خ۵فط ,۵4ل 502006۳ .714 :۱995:25 .3100 ۳۵۲۵ رد۸ 10 جمصع عمط مدطان 00 نز کاص 0 6 031106 0۲ ۳۵۵2061 ۵0 ۳۷۵۱۵0۵ باه اه )۸ شا ,۳ خعودط بشگ ۵0 5007 :2001 ۳۵1۵1۳105 ۵ع 1 ]عم م00 ت۵۵ ۵۵ من مدمه از لاه خر ۷۷۵ ۳۵۵ ۱/9 6 0۲ ۳۷1۵۷ ۵ :0002100 مادعا 00 ۳۵1۵6 ۳۳ ما۷ ۸۵0 ما۲۵ ,۷۷ ۹۳۵۵۵ ۰ 20060 ۳۵1۵1۳0۵ 000121100 01-0100 ند ان امه اهعنصااه 6 0۲ 00۲۲ع۲ .(6:1 ۹1۵161 ۵۷ ۳ک۹) کوک 10 100ککا 0 ۵۲ ۳۵۵۵2۲ ۲۳۵ :0۵۳۵۵۵ ۳۳۵۵ .۰ 1 ,1997 برع0 |30 معا ماگ کل ما5 بجاناشس0) 6 0۲ دااسه۳ :(1 ۳۳۵۵ ۳۵۵۵ 0[ 1۵۳ ‎۳۲۵۵۵۹۱٩‏ .له اع ,۳۵ م۳۹ با[ لماعت با آاوه :2004 ۷00 |۳۲۳۵ ل زا صن۵ظ 1۳۵۳۵۵ ۷:۱۵ ۵۵ ۳۵۳۵۵ احد 1 ع ده عادو هلان ۷/۲0 4 ۰ ,01012820108 0102 3 تعطع :۱۵ کسوزک باه اه ما۲ 1۷۱۵۵ ,۵۷۷ ۵۵۵ ,اما وله ۰ 2005 ۳۳۵۵ دا ۷۵۵ ۳۵۰ ۵00 دزحم ال ۵ همم عم 0۳۱۳۵ 200 6 0۳۱3۵۳۷ 20 ,216۳8۷ ,۳۵108 برع 010ع مان مش له اه ۴ بل ,۸ معتاع5 مالا 1۷۶۱۴ :006 ورگ م۲ 11۵0 آ0ع 0012 عط0ل۵ ۱ که ۵ ۳۵۵ هد کزحو‌ع دنل ۵0 کاخ 00 ۱0 :354 :2006 0ع۷1 [ |۵0 ‎٩‏ 00 واندل ۳0۵ بع ام ما0 1۷۰ 10۵0 ۰ 32 ۰ ۳۹1۳۵۵۱ [۵۳۵ ۳6 ان بل طاعده 0 38۳۵16 ان |۳۵ بخ همطل مخت م۱۷00 1۰ +2004 ۱0۳۵۱۵۵۷ 0) ۳۵02016 ۵8۲۵16 1۵۳ لاه ۷100-00 نامهم ۳06 ماک مصلعاحا زگ .۰ ۷( ۸۳۳۵۲۱۵ 36 آن معا نمحص واگ کل لماک انا ۳۵ ان انوم :(/۷1۳ عکد -ع ۷1000 ۰ 0۲ :6 ,۷۷۵۵12100 غالا ۵۵۲ ۳۵۱۵ ۵ 10۳ تخل هانگ ۳۵۵۵ 1۵۵ ۳ ,۷۷ با ]1 ۰ ۸۹0010110 ۳۹۳۵|02 م۸ ۰ 60011100 ۲۵۳۵ ۲0۷ ۳۵10۵۰ 3۲0 ۷۵۵۰ ۹/۵26۵ 1 ۵۵۵۳۵ ۳۵۵ عم د2د ۱ ۸۵۰ انلس . 2009 ۰ :354 :2006 0ع1 [ اعسا ۲۷ ع :۵ جاندل م۳ عنام مزا 10۷۷۰ ۱0۵ 6 :1182۲۵106 10۲ دعاع ۵ عفه معا ۷۵ هه 160دک .له اه انش عدماک ,۷۷۳ ماک بطاطا ماما ۰ 2000 ۸0/1۸[ .1۳1۵ 1۵0011700 ۸ و50 (0150) ۳ ان زاگ دز بجازانادد زا 0) ۳۵0006 0۳۵1۳6 1۵۳ کعنااعلسی ددع0 ۷۱00 ام ۳06 لاک ناهانگ ۷( ۸۳۵۲۵ ۳۵ ) آن معا ماگ کل دلمداک انا ۳۵ ان انوم + (/ 1000-۷1 4 +2000 310۵1۵۵۷ 30۵102۰ 01 ۰ م0 ۵۲ ۳۳۵1) 20 ددع1 ال ۵ که 00 بااه ۷۵۱۳ ۰[ ,۲۵۹۵۳۵۳۵۰ ناک ‎٩5| 54:۰ :2000 ۲10۵|0۵ 1۰ 2002 0۳۵1۵8010 1۵111۰ 0۳۳۷۵۱۷۵ :۳7۰۷110۵6 وال00 ماک تعاطا زک 5 ۱۵۵06 00۲010 آ۵ 17۵1001 بل ۵۲ ۲۵ بمالد/0 مال جصمصاعدل ناک 10۵۵ 4۰ :2001 0ع1 [ زور۸ دلد و۵ ۳1۵-۵ ۵ دام 20100 0) 1۵010016 1۵۳۵1۵ 1۵۳ دعنااعلاسه لتعحد-ع ۷۱0 ماع مهم ۳06 ماک نانک ۷( ۸۳۳۵۲۵ 36 آن ععاا نسم ناگ کل لماک زاف ۳۵ ان ا 0 + (/۷10 عکد - 100 4 +2000 310۵۱1۵۵۷ 310۳۵1022۰ 01 04 ۱۷ درک مد ۵۵ ۳۵6 ۲00 بح لها موم 1۵۵6 1۵۳ آما۵ ۳۲۵۵۳۵۵ ۰ عمط مگ 1106 00 157 22 23 24 25: 26 27: 28 20 30 31 33 34 35 36. 37: 35 39. 10 411. 412 43 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- [ |۳۵۵۱ ۲ 1۳۵16۰ 200 6۹۵12 10۵1-0۳۳۵۲ ۹۰ ۳۳۳۵۵ بط ماما ,[۲ بومطاحلد0 .44 ۰ +2002 ۱100 2111۵1 0101[ 2 :0۵0 206 1۵۳ 01۲ ۳۵160 200 دلزد0 11220 باه ۵۲ ۷ امک بش۸ تخد با جامش .45 0 .50061 ۳۵۵ ۸۳1۵0 ۳۵ 200 حمم ۳۳۹۱ او عععلاا) موش ۴طا ۳۵۵۵ عحناعل ی 0۳۵66 ۰ +2007 ۷/100 11۲ 0 .13۵818 ۵۳ داح م0 ۷۵ ملعم معط 1۵۳ که ناه عزادممعه 1 بط م0 کل 3[ 46۰ ۰ +2002 ۱/100 11۲ ۰ 200 020 1۵-۳۵0 عااد ۵۲ اخعم 00ظ ۵۰ ۷۷۵۵6 ب 0 3[ مب ۲:۵6 ما مععت ۲ ‎٩47. 1۰ 000ا0: :2004 ۵۶ درک عحد 1۵۵ 0۵۶ 6 م0210 020 10۷۳[ 1۵۲ 0ام 0۲ 1۵1 هنز امک .له اع ,۳ظ ۷۷۵/60 ۵ 00 نع بلاک5 ۳۳۵ 48۰ 0۰ +2006 ۵۷ ادر5 1312026 ۳ ۱۷10102110505 ۳۳۷۹1۵1۵۹۰ او عععلاام) و۸ مانمگ صندط۳ معصمه الا ۳۵۵۵ مها ام 49۰ 0 ۸۳۳1۵2 ۵0 1۵۳ 0۷116006 ۳6 ۵۲ ۲۷۵۳ 2 مهم اعد 1۵۳۶ عنصمتطل0 هد عاهد 07 0ع۹1 11۳ ص۸۵۸ 6 ]جع ععنادم اهعنصناه دمصمنمزدط۲۳۳ کم عععلام) مش 5۵01/۸ ۱5 7 136۳۵0۷ عد 000 نذلد ۱۷1۵-0۵ ۵۷۷۰ معمگ ۸۱۷ ۷۵1۵۵ ۱۷۷۰ 1۱00 ۷۵۵ بش۸ل ۲۳۵۸۶۷۵۵۵ .50 ۰ ,2005 160 1010 ۸ ۵۵10۰ ۵ 1۵۳ 110۵00116 -612 1 ۸ .0۵10 ۵0 1۵۷ 1۵۳ م13۳۵ ۵101۵11۷6 اه امک .له اع ,۳ ۷۶ مک ۱۷0۵۳۵۵ ,۷۷3 ا1اعل م۸ .51 ۰ 2003 360 10160 م۸ محعام 3۵ +عطا۵ ۵ 1۵۷6 دحع هنال ان دراه 2 6۰ع2 10۳۷ 1۵۲ 1102 0عع رل 200 عامربه۸ باه اه با ماع ,۱۷۷۰ 00لا 1 ۷۵۵ ,۸1 ۵۵ا۳ .52 ۰ 0000 :2005 ۵۷ درک ع۵د 1۵۵ 0۵۶ ۰ آآ0 عععاان) م۸ مانمگ ۲۵۳ م۸ الا ۲۳۳۲۵۵۵ با امش .53 10۳ 6۷10666 16 آ0 8۳6۷10۳ تلهم عمط 1۳ عنصمطا هه عاسد ۱۵۶ ام عزع امه ۳ ۱0۵0 0 ۸ .1061106ع 0۳201166 آهعنصناه ۲۳۶۹۱۵۵۹۵ ام مععلام) مدز ۸ / نوک ۳۵۵ ما۸ ۰ ,2007 ۱10۵0 -10۷۷ 0-۵0601116 6016 00 ددع1۵ ان ددع11 ان ما۲ .اد اه م۸ ۷۰۳۵۵ ۸۳۵۳۵ ۳۵/۰ ۳۵۷۵۵۵ 54 :362 :2003 اع0صه] .۵ 11166 00116 ,1 اط-عاط ول ,۳۵00۹60 تصلهم اعد 1 26 1210 ع ۵0 0 دح ندال 606 ۵۳ عوس م۸ له اه بکا۸ حدم با حقطاه0 ۴۷۰ 1۵۵ 55 ۰( +2006 ۵ ۰ مع 1۵۳ رم ۳۱۵ اب0010 م0 ,۳۳ ۲۵۵0 بش۸ ددمت0 ,۳ ۴۲۵۱۵۵ .56 ۰ ,2005 ۵۷ درک 1۵۵2۵6 0۵۶ 7 100111721100 200 1۵10121100 ۵1 ۲۷۱۵ ۳۵6 000 ۸ .له اه بش۸ ۲1۵065 ما[ ۲10۷۶۵۶ ,۸۹ ددم .57 ۰[ ب2004 (1976 ۳۵ ۳1۵) ع اک لول ماع هد 1۳0 ۰ 1۵۳ 1۳۵16 00۹6۳۷۵11۷6 شا مملماد00 بشهط هط عل نان ما۲۳ ,۸۲۳ ۷۵۳۵۵60 .58 ۰ +2001 ۵۷ اد و5 1۵1۵02۹6 000۵6 40 .۵عا01 ۵۳۵1۵۵ که عسفمولان ۳۵ ال معلصدا۲۵۱ اک امعطامطک بک ۲۵۵ با معضلا .59 ۰ ,20001 3100 ۳۳۵۲۵۶ 4 200 ع02ل 1100160 ان دزدراد 20 ۲۵0010216 له ۵ ,۳۵ دنهد ۵ ۸0 ب0 00 ب0۸ محله1 60۰ 5۰ ,1990 ۷100 [ ۳۵۵۱ ۲ .ما0۲ واگ 11110 عازظ اممنمش۸ ۱006 و۳۳۶ محعالط ۷( 2 :110۳60 1۵ دع 1۵0 ۵اط 102 ۳۷۷۰ 110۳۵0 اک ماظ 511100 ,3۸ 1106۵ مکاطا (ط0200 6۱۰ ۰ +1999 یگ ۸۵ ‎٩۳۷۰ 0۲005 00216000۳6 کعزطان او دحعماه ام مش له ۵ ,۷۷ ۷/0۳۵۲ ب0۸ مقاد1 بل6 ۷10۵۵ .62 ۰ 0 +2000 71۸0/۸ 0000۰ و5 36 110 معط جع دمن منم ۱۵۲ ۲۳۵۵۲ بخعاهاگ5 160 70]-- 0۳6۷110 فعلط۵ ۲۳۵۵ باه اه با ۳۹۳۳۵۲۵ کل اط۵0۳ط اک ۱1۵002 .63 را 100۵ ۱۱۷۷/۹ دع ۳۳۵ 1۵172۵110 ۵۵ ععاا نحص جودز و۸ عطا ان حدونا2 ۲۳0 :2008 5 00316009۳6 کعزطاه اه داد م۸0۲0 باه ۵ ۷۷ ۱/0۳۵۲ ب10۸ مقاه1 بان ۷10۵۵ 64۰ ۰ 0 +2000 71۸0/1۸ 000۵۰ و5 36 110 معط حع دومن اند ۱۵۲ 1۳۵1۵۲ 0 ۷:11 2160 ده طاادعل ۳۳۵۵ ۳۳۵۹۲ (61000) ۳۳۵۷۵۵ هه ام عحد1۵ 1۵۶ امین .65 4۵ بآ 50۷۳10 .102 52:1 :2003 معا ۷۷۶ 0۵۱ ۱0۲۳ ۷1۱۷۷۹ .2003 ,1۳۵11۵ ۷--۵ع16 1۵0 158 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 0۰ 60106010108۷ 1۳۵ نفا0ع۹ 1 ‎٩112102‏ 11۵ ۳2000۹5 ها ععشا] بب) دود اههد ۳ ,۳ 44 +2009 |1۷۵۵ 01۵ یلا۸ 00۵ سس :004 ۷100 [ |[۳۵ ۲ دود ۷۳۵۵۳۵ ۵ ۲1۷۳۹۵۵۱۱۷۷ نامهم نصا 1۵۰ ۳۳۵۵۵ 6۵۰ ۰ :35 5 ۷عع[[۸ .216۳8۷ ۷۵۵۵ ۲1۷۵۵1۵۳۵ ان دزد0 101220 باه اع ,۲ ۷/۵۵۳۵ ,۳ اعدا ,2ظ 06اظ .67 :60 ۷6۳۵۲ 3۷6۵16۲۵ 01 1۳۵1۵۲ 200 ۳۳۵۷۵۵۵ .له اه ,بط 0ازظ ,۵ اعاحال ,۳ هام80 68۰ 60:۰ :2005 ۸[10۳0۷ 0۳۵006 ما0 1۵۳ معوزاعلاع 06 0۳۵ [ ۳۵1۳۵ 200 دلدم0عهنل هام۳ ۷۷۰[ ۲۵۹۵۵ بطال ۵۲۹۵۵ ما ۷۷:۳۵ .69 ۰[ +2006 5۳۶ ۰ ,2005 ۳۳۷۹۱۵۵ ۳۵۵۵ ۸ دنجمادامی 0 ۱/۵200 1۰ جممصل0 بلاط .70 ۰ ,2005 ۳۷1۵ زا .نحل ۵ ۱0۵۵۱005 .60 ۱۷10 .71 ۰ دز (د0عع1طعد0) مادام عنطاه م10 ا60 ۳ 1۵۳ 11۷0۵۹ ملع 10066 ,۵ صماححظ 72 .۵ اع ,15 5101000 با 601100 ۷۵۵ ملگ 0۵ .0004460[1ا: :2004 ۵۷ دوک عحد ۳ ع 0 ۰ +2001 دا 01601 ] 11 ب۵ع 2نل کا 110 01 ۵۵261 ۳۵ ۱۵۳ حعوزاعل ی ۳۳۵6 4 0ع۱1 [ |۳۵ ۵ .11000۵ [۵ 11۹0 اخدع عاهه کنامنعها0) باظ ۱۵۵۳۵۲ ,۵ ۵/۵۵۲ .73 7 5 ۰ م۷120 [ |۳۵۵۱ ۲۷ مدع دنل دداو 11 عاو۸ نامهم اهنا لها 0۳۵ ,۲13 111۵0 .74 ۰ 1 :354 :2006 ۷100 [ |۳۵۵۸ ۲ ۳۵۷۱۵۰ [۵ 11۳۵0 1۵ دحعوااز و معلسط 1۳۵ 0۴۰ ۲:۱۱ .75 ۱1۱ ۲71210 1116۳۵110۵1 2005 0 ۲71۵1 ۵ .76 ۰( ,13 3/12۳0 لعددعیه) ۳۳/۵/۰ ۹۲/۱/ ۰۷۵۰۱ 1116://۷۷۷۷۷ 6 0۷ کع 10 اع11 ماع :01006 ۳۵۵1 ام عم 1۳6 له اه ,۸۵ ۳۵۳۹۵۵ نآ ۳۳۹۹۵۶۵ ماما ۱[ .77 43:۰ :2006 د1 11601 رآ م۸6 اه امک معحدد 11 کا100 1 40 |۵۲۳۵ 101626 1۵۳ ان رطانعش) کعماد ۳ 1172۵00 0۵0 066 و۸0 .76 ۷۳٩ ۵200 0‏ ۸ ۵5ا۵م ۵ عمسد م0 معااد ۸ کلام آ۵ ۳۳۵۷۵۵۵ نعاهلمنا «راع) ۳۳۷۵۵۵ 0 0 00۲۱۴ ۸0۷1۵0۲ ۳۵ اه ۳۵0۵0۵۵ معاملم‌ن] ۳۵۷۵۰ [۵ ۱1۳۵110 1 0۲01۵۵0۲5 ۵۲ ن10ا2 م۸ +2007 معا ۷۷۷ ۱۵۳۵۱ ۵۳۵ ۱۱۷۷۵ .(۳آنعه) م۳6 1 0۳010۲5 آ0 ۸۹۹00121100 0۳6220 ۵۲ ۷۵۵۵ هه ۷۹6 مکنعادط0 200 جعمام رع ۰ نالا ,۷۷۵۹۳۱۵210۰ ماد 0 200 یمام رع آ ددع 0۷اه ۵00 دهد آ۵ ۷1 ۳۷1۵-۵60 با ۵۲۵۵ ,۳ ۱1۵77010 بشا عععد/۱ .79 06001 اعد 00 [ و۸ ۳1۷۳(۰) بحد 02 اه ۷۵۵2 200 مه 1۵۳ معط مزع م0۵۳۵ ۱ ۲6 .0۳68۵0 ۷اجق6 1۵ ۷۵11۵ 200 ۵۹۵۵ ۲۵۲ 1316۷0۵۹ بب6 ۷۵۵۵ بدا الع 0[ .80 1۰ 000اآ-: :2003 ۵۷ درک 1-2126 1 ب0۷7 0011۵160 0۳62020065 اه 00106۵ باه اه بکطا مامعدول با ۳۵۱۱ ما 10005 .61 ۰ +2006 00900 00۵1۵1 8۲۵۷11۵۳۰ آ۵عع 60 00۵161 [ ۸ ۰ع 0رد 00۵166 ۵0 ۵ عع 0 ۵۳ ۷۵۵۵ هه 310۹6۵ 13/۰ 60000 .62 4 +2002 7 6۷۵1۵110 20 :0۳2۵6 1۵ د[د ۲1۷۵۳ .له اع ,۸ 51۱۷۵۳ ,۴۵ با از ]ید۸ با ۲۵۵۳۵۵ .3 1۰ ,2008 آ00ع 0۷ اعاد 00 [ و۸ حعصماه هام60 200 1۵ ۳۲۳ حعزعا ۵۱۸ 1۳۵۵۲ 1 آ0 0۳6۷۵۵ 36 1۵۳ داعزل ۳۵ ان 0۵0 .له اع 1 نط۵ با نطعصهاط5 ما نطع0ط 54 ۰ 2002 ۷100 [ |۳۵۵۱ ۲ ۷۳۵0۵ 1002116 1 کع۱00د 6 ۷۳۱۵۳۲۷ 1۵0111016 ۵ م۳۳۵۸ ۱0۵ .له اع بکاک ماما ,۵۸ عمط ۵[ ۲۵۱۱۵۵۳۵۵ .65 68:1۰ :2006 20661 61۵-2۵۵1۵ 2 نععمددد2 0 0 آ01ن] 0010 0۳۳ .0۳0102 دم 111۳0 ۵۵ امد ۵0 عاغلما] .024 ۳۵۵۵۳ بکاظ ععمش۸ 6۵۰ ۱7 ۰ معا ع۵۲ ۳ 110۵1100۰ ۳۵ ۲۵۳6 ۳۳۲ ۵۵۵۰ اه عه اصزامد +0 احی) .7 ٩۷۵۵۹1۵ ۵۵ 106 01611111010 40‏ 500000 .له اع ماک [اع م0 بش۸ 107-۳۲۵۵۶ ب۸ا11 دمحمصهک 6۵۰ 111601105 200 باع ۸110۳ ان 13۹06 [۵ ۲12110 0۵۳-500۵0 م ند نها م20 ۵۲ 1۵۵26 2006 ]1۵ زا ویماز۸ [ ۹۶۷۵۹۱۵ ۲۵۳ کنجهاوطامدم۸ مه جعهماز۸ ۳۵۵۵ /ع دا( زو 159 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- ۸10۳2۷ [ 60۱1۷۰ 1۳36 10 13۵۵8201031 100-10 روالد ۵۱6۳ مکجدا وطاممم۸ ۳۳ مرگ .89 ۰[ :2006 |1۵ ۸[[(۷ |1۳۳۵ بکلد 1۵۹1010 200 کلجهاوطامم 2 ۱۵ عخدام ۶ ان عسادی عاد0 10120 انا 5 .90 ۰ 2006 ۸ ۲0۳۲۳ ما 0 ۳۳2011005 ۷120110 220 ۶ تعکسی معنازاها] معطاس ۳ .11۸ میک بش 07-۳۵0۵ بش۸ک ا00ظ .91 ۰( +2007 |1۵ 0110 وعم[|ا۸ [ 2001-2006۰ ,1000 +2007 ۸ 310۳1 010 ما۸ امسصصا ادا امه م1۵10 ۳۸۰ مع امن 92 ال ۸1108۷ [ 00۵۹۰ 1۳6 1۵ ۵۵82001 1۵۵-163 +ومعوماله ام هام۸ ۳۳۶ کومهننگ .93 ۰[ :2006 1۳۳۵۵۱ 1۵1 0013۹1۲/۰ 136 10 ۲۵01100 ادا 1۵-160 تخل زب تحلجها م۸ ۳۳ خومهنگ 94 ۰ 2007 ۸ 310۳ 10آ0) ما۸ 40 ۸1۳۲۳۵ ,|۸1 ۵۲ لنش مش بک ۳۵۳۵ ۳00 ۵۵ ۳۵۳۵۵ مهد 1 ادا10 95 ۰ 0 |00۵۵ 0101[ 1۵۱02 200 ما۸ ما۸ اه مععلاان) م۸ ما10 6 ۳۵160 ۵0 22012۵5 ۵۲ ۵۵2061 نهد دوع دنل 1۳6 1۳۵102 امه ما۸ ۰ ,2005 [0 1 1۱ ما۸ 0۵۳۵۲۳۵۳۰ 004 0ع [ ۳۵۱ ۲۷ دناد ۱۷۵۵۳۵ ۵ ۲۶۷۵۳۹۵۹۷ عنام فاصنا 1۹۰ ۳۳۳۵۵ . 96 :|35 ۰[ ,+2005 [0 1 ما۸ ما۸ مه دا 16 امه عمط ۳۰ 110۵0 97۰ [ 02۷۰ 1۵ 30۷ 200 060 01160 ۵۷ +۵ ا وطامغسد ۱۵۳ عم ا مدای ان حول تمه ۸ 1 ملع .98 4۰[ :2006 |1۵ 0۱۵ | ۸ 18:۰ ,2004 |۷۵۵0 آ0ا۵ ۳ م۸ سا [ حنا ال نوک ۴۸ صسط۱0ظ بکا۸ عامت .99 1 00۵11116 0001201 آ0 1۷1۵۷ اد ره ه۸ باه ۵۲ ۷ ۳۵1۵۵ بط ناک بل 52 ۱00 5۰ ,2005 آمام وا م۸ و۸ 0۳۳۷110۵۰ ۵200 0 1216 6اه 200 معاعما| له ها 0 ۵۵21 1۳۵ ۱۵۳ کمعو زا لاس6 ۰ م0 ب) ,هناگ ۱01 1 0۵0۳|16 ع[100 :۸۷ .1۵۱0۵2۷ له ما۸ لاش اه مععاان موش دا عجت دناد ۱ ۰( ,23 ۵ 0ع ددع00 احشاآ) 1110 1216 / ۹1010۹ 110/0 ۰۵۵۵102/00 ۷/۷۷۷۷ ۰[ :2006 |1۳۵۵ 0110 جعماا۸ [ موعمااد ۳۵۵۵0 9۰ ۲1۸۰ دمحم هک باا5 عحلا 5 ۱02 005 جبعها ۵ اد۸ وعمالز۸ سس وعوهااد 1۵۵۵ ااسل۸ ۵۰ ۱۷۵۳۹۵۵ ب۸ ۱1۵۲-۷۵۳۱۵ .۱03 3 0 ۱۵ 1۵۵ امام صلاد ان مسا علادو 02 1۳۵ یک ما۲ با ۲۵۵ ,[(۵ا ۲۱۱۱ ۱04 ۰ +2004 |1۵ بعماا۸ ۳۵۵۳ .وعالد 1۵۵۵ ۷۱۲ 06 هه :0۷| ۲۳۵۵۵ .1۳۵۱۵۵۷ ۶ ما۸ یلا۸ ۵۲ مععلا) و۸ ۱05 1۰ 2006 |1۵ 0اک۸ ما۸ ۸۵۵ 0۵۳۵۰ 6 ۵ 200۳0۵ 0۳۵۵۲ 0066۰ ۳۵۵۵۹ ما دصمنامما عحس ۸ یگ 16 زاگ منک ۱06 :2004 1۲۵۵۱ دز بویماا۸ [ ۲۵۵۵ ۵ ک 1۵000 عخ 20 ۵۲ ۳۵۹۵۵2 ۵00 کاد 01220 6 1 2116۳803 062001 آ0 101511110 باه اه بش۸ ۳۵۵۵۵ ,۷۳۹۰ 0۵۷۵۲-۷۷۵۵۳ 1 ۲۳۳۷ .۱146 :14| ۰ 1[ :2004 |1۳۵۵ 10( ما۸ 60۷1۵۵۲۰ 7 062100 ۳۷11۳ 001۵21 اشاعی آ۵ ۵۱۷۵۲۵ 5۲1 ماک بک ۷10۵۱ 5 ۷۵ لگ 510۵۵ ۱07 ۰[ :2003 |1۳۵۵ ۱ وصا|(۸ [ موم مااه 062001 ۷11۳ 010۲6 1 ۰ :359 :2008 3160 [ |۳۵ ۲۷ .وم مااد ۳۵۵۵ 0۲20110 [ه 1 من لها ۱085 0 0۳۵۵11065 10061108 13201601 آن 100 اک جع اک بل ۳۵۵ ال ۷۷۵۵۵ ,۵ 57۱۵۵۹ ۱09 ۰ ,2005 [0 1 خ اد۸ ما۸ مش کم دم نع لاد ۲0۵۵۵ 13۳02 عمج هجمعمااد ۳۵۵۵۷۲ باا5 منک ب210 ممصمحا ,1۵4 بجعدن۱ ۱ ۱0 ۰ :2006 [۵۵ 1 را وع[[۸ [ مس دومن عم ۵ ک 11610 مه ام ده :586 :2003 ما |۸۵ 1۳۵۵۰ 1۰ معلاطط ان2 111 002 ۸160 [ |۳۵ ۲ دنه ۵00 12 اس ۵۵6 مادم امعنصاان .۸۳ مدام‌مما ۱2 ۰ :3460 :004 1۳۳۵۱ 1 ما۸ [ 1۳۳۵1۵۰ 200 دزحع 02100 تناس ما0 ۸۳ مدامدا .۱3 ۱۱ 1 1۵۱ 0زا برع | [۸ 001 چرس 11۵1۵ 1۵10۵110 ۲۵۵۵ ۵1۷۷۰ کمن ۱14 160 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 1 1۳۵1۲۲ ]۳۵111-1111۵ ۷/۳ 51000 با۲ ۳۸۵۷۵۳۲۵ با1۸ ۲۵۵۵۵ بکا شام ۱5 7 :[200 3100 116۳ ۸۵ ۷۷۵۵۰ ۵۲۵۵ 1۵ 111100۹ ۵۵۲ ۵۳۵۵۹ ۳۳۵۳۳۵۵۲ عم 30 1 ۲۵ ۵0 1۵ دلااادو0 0عاد1 ام 00 عانانش له اه ظ ۳۵۵۵۵ بکا هط ,1۹ ۲۵۵۵۵ ۱ 2004 د1 11601 صزاا 13۳۵0۷۰ هام0 ۵ اعد مد #عد م00 ۵ ادا 201101016 ۱۳۵۹18 3905 1 ۳۱۱۵۲۷ 0۲۱1۷-۵01۳۵ 1۵0۳ کعنع ادا ۵۵21 00۵۲ 1۳۵ 1۵۰ ۲۵۵۵۵ :1۱7 ۰ ,2003 و۸ 310۳۵ ا دازا 110 11101100۰ 8 131601 زا 1010110 1۳۵۵1 0۳1۵ 200 08۳/6 3۵ 0۵۵ بظ مقتمل بط ۴۵7 3 6:۰ :2004 ۰ ,2007 15 1101 [ 1310100۰ 0۳۱۵-1۵01 300 خ ۳۵۵ ۷۷۳۰ )5 1۱9 6 1 ۷۵۲۵0 200 ددع 117710 آن ملظ .اه اع ۸ ۵۲۷۵ ۷۵۵ بش۸ ۵۵۵ ۲۹۰ ۱۷۳۵۵۵۵۲ ۱20 5:21 :2008 ۷160 110 ۸۲ 00۲۲۳۹۱1۰ 47 م([ ۵ 0010 ۵۱1۵1۳۵1 1۵۲ ۲۳۵۱111۵110 ۷۹۵۵۱۵۲ ۷۰ ۲۵۱۱۵۳۵۵ اک ۲:۱۳ ۱21 ۰ +2007 ۵۷ ادرک5 ۹6 1۵1 ۲۵۳۵۵۵ 0۹10110 0 17۵۷۳۵ ۳1۷۱۵ 20 [۵ ۸01 .(2002) ۱ ۸ ۲۵۱ ۳۵۲۵۰ :2/10 .۸ 80۳۵۵ بکع 60۵0 122 ۰--6 ۹54۱ ب,(]30)[|1 ,ع 3/1010 م۳ افلات0) تلا 200101 0۲ 1130۲۵016 ۵0۳105 200 0۲اعل اععطا ماک 2005 باه اه 0 6 ,10۳2۵۳0 ۱23 ۷( 0 دامم مش دادن علعنط۷ ما0 رز 1۷0۷۵0 حدم له کال ع ص200 ۱0۳ 43-0۰ :( 12۵ ) 45 ۱۷1۵006 4 001006۲ 3۵1۳10۷۵۵ ۰ ۳۵۵ [۵ 000010 اساظ .2009 . ع لیگ ۳۰ بل بش۸ بل م06 510 ۱24 1995-۷7 10/52 / ۵006۰000600 //:1۵ 1۳۵ 2009۰ 20 دعلاطزان) عه) آها) رد1 20001۵ زا کامدمی لاس0 2004 ما یک ,1000 ۱25 ,۱۱9-4 :(7۵۵) ۳ ۳۷۵۱۵110 1۳6 1۵۲ دعس ۳۳۵۵ 1۳۵۳۵۰ ان یسک ۳۵ ۱۵۳ 00ن ده ما۲۹ ۱26 1۰ ,1۳۵01۵ |۸۵0۵ ا|(ظ ]5۳ ]۷۷ ۲۸۳۳۹۲1۳۲۲ .۸۳۳0 ل#دززدک بجدطاا۸ انفمها ۵ #ععدک5 و1۵۳0 ۱27 1۳۸1۵۸ 1 ۸۱۵ 1۳ ۸۲۲]۲۵ ۲0۹۲|1۸ ۸۵۵011۸۸10 [ ۸۲ 100 ۵0| 0 2007+ 9) 06 ۵۳۳۵۲ :1۳۵۷۲۲۳۵ 2000110۵ 0۱۲ ان ۳۷۵/۵0۵ بع ۵0 ۲ ,۵۵۵ 1-۷۷ 00 تس ۱2۹ ۰ ]3-1 2005:22:11 [ ۵00 ۳۳۵۲۵ 121۳۵۰ 1 6006 1100008۵ با5 ۸27 ۳0 ان اما وال۱۵ 6 ۳۳۱۵۹۵۰ ۳7۰ 1 ۱29 ۰ 1 دا( 008 20 هه آ0 1۳۵۳۵۳۲ 1۳۵ 1۵۲ معوااعلس0 7 ۵۵ ۷۳۳۵۲1۵ صعانظط 10۵ م۸ اه 0692-5۰ ,1۱06 ,2006 بعاعط نحل ۸00 (2) 340 ,14 نحل[ 1999 ,۷0 [ [(۵ى ۲۷ ۵۵۵۵۰ عا۱ط ان امع مدمه ۲۳۵ 0۴۲ ۲۲۳۹۲۳ ۱30 ۱36-0 ۲6 ما( ۵۳۵1۵۵ 1۵۳ دلجدا موم ۸06 ۳ ۸00۸۵10 ۰ ۱۱۳۲۳۱۹۵0۹ ۱31 001۰ : (2) ,2001 ۵۷۰ا ادر5 121002۹6 : (4) 16 م۸ 2003 ۸۸۳۸[ ۷۷۵۵۹۰ ۱۲۵ ۳۵۳۵۵ 200 بای معمل ۷1۵۵۵۵۵2 ۵۰ 00۴۳۱۲۸۵ ۱32 2 7 بل 020 ۷۷6 1۳۵۵ ۵۳۵ ۵۷ ۵۳6 :۳۵۵۵ ۳۵ ما ععانط بک مج م۸ مدموا بل ۳۵ م۸ معط ۱33 ۰ : (52)10 :2011 [ 3/10 51220076 1 1010006 ۳۳۵۵۵6۳۰ گ بازدم۳ ۸ ۳۱۵۵۵ ما با بزامم م۸ ال ما0 ۸ وال0۵ ۲ ۱34 8 .011۷ 11011۵0 ۵[07 ۳ 2 1۵ 5ا 0160 0عل برع 000 1۵ ۳۵۵ حات 000 حعومل روط سای کعز0 ۱ -2005:22:200 [ ۱۵۵ ۰ - 504 :2000:37 ۳۵۵۵00 101۵0 م+عصناه وام مک ص۵00 ۵ .ک ۱35 7 مع 1۵ ۸0۲ انا ۵ 5008 1۵۲ ۳۹۵ 100۵۲ ما۵0 ۸0 ۳۵۹۲ علاانا 1۳6 ۱۹36 ۰ ,28 00 800۵ 6 ل۵ ۲۵01۱6 ,۵711۳۵00 1۳۵۲۵ دع 1۵ یک نع 6000 ,۲ ر۵ ۱1۵۵ ۵۰ ۵۵۹ ۱۹37 ۰ ,1-5 :6 ۳1۵[10 ۳۵۵۷|۱۵ [1۵م 1۵ 200 آهسطا ان امد 10 1۳۱1۵0۰ طلابامگ 1۵ کع ماد نهد کعاط 0 ۲۵۲۴ 1000۵110۹ ما۳۵ ۱:1 بش ۱۳۵۵۱ ما۲ کل مادعه ۲ ۱۹3 147-۰ (2007) 25 و۸ ۲۷ ۱10 3160 مصطط ۷۷۵۵۵۹۰ 1061 1601 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- ۳1۵56 .۵۵۲6 ۷۷۵۲۵ ۵ الط 0۳6۱ هل م۸ ال لد ,80۲0۵2۱۵20۵ ۱39 ۰ |65-1:(ا0 ناگ 2006:117)7 5۳۵ [۵ع1م10 0۲ دامعالم م م۸0 ملد اه بشطا تاد نانک با صلنممط بکانا ععوعس ۲ ۱10 .[16-8 :0017] : 15-| ,(2006:54)1 اما م۸ م۸ [ حل ام عاد 10 ماع 1 1۵1161 1۳6 .۰ ۳۵0 0 ۳۳۵۵ ,زا0710 «ممعک بلاخمامصنا ما 0000 ۳۰ اعمط:۱ 41 2009:[|1)5(:296-۰ .سیگ ادم۳ [۵زم۵: ۳ داش ص۳۵ ع عمش خ۸ , ۳۳۵ مد -709 ]۱ :(2002:112)10 ۵۳۵0۵0006۰ ۳۵6۵ مهد اه امعصام 00002 ال اعااد5 :۱412 ۱719 [2۹۵ 001027۷عد 111۳1718 :1۵۳۵8201601 1۳۵01۳۵ امد ۳۲[ ۷۷۳۲ حصمول۸ بلط طمزمطامط .۱413 266-۰ :(2000:106)2 ب۵ نگ 100۹ اددا۳ بکع 0010 - 3886 :26 :2005 001 1۷ ۳۵۵1۵ هناگ اعدا ممدل۸ ۵۰ ص۲۳ 300 عاو0طظ ۵۰ اند ۱414 39 ۰ :21 :2000 ۸۵ ۰ ۳۵۵1۵ حلدا م۸ 2 ناگ اعدا کلاسه) 1006 ۱۹5 6 1۵۳ 5۹1۵ ۷۷۵۱۵۲ ماد .2000 (10)) ۳۳۵۷۵۵۵ 200 [۵ م6 مد 1۵۶ مان 140 6 ۵00 17۵161 ۷۷/۵16۲ ۲1۵۹010-8560 دام ماما 10۵۶ ۲۵۵۵000 ۸ ۷۷/۵ عصام ۱۱0 م06 ۹۰ا۳۲۵(0 ع۵ :5۱۵۳ 1 01107۲6۵ ان 2011010 ۵۵ ۸۱۹ .له ۵۲ ,۳ ۷۷۵۵ بل 10۳100 ۳ ۵۵۳۵ ۹۷۵۵ ۱۹7 .1334 :2000:3560 آععصش]آ 112110 معل ۵۹۲ ۷۵۳10۹ 0 11۵۵801601 16 10۳ کعمزاعلزسی ۳۵06 1 مملا0 ۷۵۵ ماطا دعس ۱۹4۹ 0-[ 200132:33 د 01| 110 01306۵۰ ۰ 1۳3۷010۲ آ0 1۵۵ ۳۵ 0 ۵000۵ ۵۳۷ ۵ :۴۲۵۳۵۵ بح ۲۳۵۵۵ ۱49 م]200[:8)5000 3100 |1۵۷۵ [ 00001۹100 8[ 11620 ۱۵۲ 1۵۲ 110۳۵10 2۳86 دنل 0۵۲ 00۳۹100 ۳۵۵۰ م۸ بذعا۵ ۷ ما ۱۹50 م10 119 |۷۵ ,2006 ددع۸ 4 3272 .721000 30۳ 1۵ ادا 00۵۱|۵۵ 1۵۵01۹۵۵ 2 1 16 ۳1۵۵۰ 0 [ 20۵00[ گ م۸0 [ ۴۳۵۵۳۵ [ ۳ حرط۲۳ ۸[ ۲ ۱51 5:84[ :1998 2100 ۳۵۳۵ م۸ ان دنل سرد ۳۵۵۵ ۳۵۵۳۵۲۵ ۱0۳ 01 8 ]۲00 [ 017710۵۵ ان 1۳۵۵ 200 ادهش ۳0 م0 ما0 اوع۵۵ ما۲۵ ۱۹52 29-4 2000:681۱ ۲۳۹۷۳۵۲۲۶ 5-۰[ 71:11 :2005 ۳۹۱1۵۵۵ ۳۵۵ ۸۵ ۷۵۵0۰ 1۵1۵۲۵۲ ۵2۷/۱۳۰ ۳م] بط 5۵17 .۱۹53 94-7۰ :2005:2868 ۳۳۵۵۲106۲ مدا ما۸ بک 017271 ۷11۳۵ عدا1۵ ۵۰ ۲۳۹۵۵ ۱۹4 |۲0۳۵ 00 سس 02000 077 عطا نز ۳۳۵۱۱1۵100 لقصد ب۵ا ۵ ۲۹5۰ معطامن) ۱۹55 2006:19:49-4 0 1۳۵۷۳۵ ۳1۷۱۵ 0نه [۵ ۸۵01 .(2002) ۱۲ ۰ ۲۱ ,۳۵۲۵ :10 .۸ 8۵۳۵۵ ,م0 156 ۰--6 ۹54۱ ب(30)11 3/0006 عم اهلاس لاش ۹ 6001۳0۷۳۵۱65 00۳۲ ۵0 ۵۹۵ ۲:1 ۱۵۵2۵۹۲۲ ۲۵۹۵۵۶ جع ۳ ,101۱۱ اعزمد1 ۱۹57 [ 695-71 (2007) 25 م۸ ها زا ۱۷10 معا 1۳۵0۵۰ احعل اصاط ۳۵ ۸۳۲۵|۱۱ [ .45 ععه معااد م1 1۳6۹5 ۲۵ 1۲۵۵ ۷۵۵۷ باه اه بطال ۲۵۵۵ .۱۹۹ 2003:1۱96)4(:549-5۰ [ ۵ 1۵۲۳1۵11۷۰ 20 1۵۳1۵111۷ +0210 وا لاه 1۵ ک۳۵6 ما معاداهها باه اع ۷ ۵ع 5 ۱۹59 ۰ 2002:45)1(:43 5۵ ۰ 1۳۵۵1۳ ۵1016 ۷1۵ کا 0211 0۵۳ ۵201 جاه0 عاه۸ ۸۵ ۲۵ ,۷۵۰ ماما ۱0 5-۰[ 2003:54)3(:6 17۳۵۳۵( 461 ۳۵۲۷ ۲۳۵۳۳۵۳۲ ۵۵۲۳۵۱1۵۵160 ۵۲ ۳۵1۵۲ ۱۵0 ۳۵1-1۵۱۵ بل باه با بقامس 101 9-۰ :۱135 2001 ب0ع31 1016۳0 ۸ ۷۷۵۰ ۷۵۵۵ 1 ۱101005 1 مل2 ۳۳۹1۵1۵06 201110012 10۵۹18 ۷۷۰ هاگ با ۲1۵۵6۵ مک مقام ۱02 | 35:4 200[:1 ۸/160 116۳0 م۸ ۱10110۹ ۳۵۵۹ مس معا و زج 0 معام1ام‌ م0 0 ۰ ۳۵016۴ خله مط‌ و۵ هت ماعه 13 2004 مان 16۳ ماما اد مکی هد اک ۱603 ۰ - 203 .00 11160 006 11۵01 11۱۵ 1۳۵ 0۲ 111100۵ آهاز ۵۸0 [ ۵11026 0 200 ۳۵۵۲۵۳۵ عکد 101 ک 1310 1۳۵0۲ 0 بکاک ,۷و0 ,۷۷۵ ,51۵1 ۱04 .4- 1:51 آمم‌باک 183 ۱[ ۵۵7 2001 .115 11۵ 162 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- 0 1 1۳۵۵ 11۵ کل ۳۳۵۵ با ۷۳۵۵ بش دع 0[ ۳۰ ۳۳۵۵۵۵ بکاگ ما۵ 510 ۱05 ۰ ,110۳۵11002 ۱۵۷ 19760-19094 نععاداک لمعان دنا ۳۵ ۱۵ ماه و۵6 او 0۳۷۵۱06 7-۰ ]181 :(۱۷1۵:63)5 -6:3604 1 :1996 آ0۳0 ز ع5 1۵۳۳۵10۰ عصماد ان حنحد ۱ :7 اع0 ۱ ۱06 1 ۳۵۷۵۵۳ 1۳۵ 10۳ داعال ۷۷۵ ان 00 0۵ .له اه با زنط ,1 نطصدنطک با نطع0ظ .۱67 77-4 :2002:3460 ۲۳ ۷۳۳۵0۵۰ 1100۵110 10 کعدماد ۲۳۵۲ ۱07ع۲ اعزل دعمول دزد نانامهم عس ما۷۳ مسا بش0۸ بانط ۱08 24-۰ 2002:346:1 -336:88 :2008 .۵7 ۵۷1۲۰ همزمز [ظ ۲101 1۵۱۵-۵۵ ۳۰ [[ ۸0 ۳۵ 1۵۵۵۲ ۱09 92 7 1۳۵۱۵۱۱ 1۵۲ 1۳۵۵۲ 16اه 0 01000 دا ۷۰ کصزاامط با ما۲۲ .۱ ۰ 200909 ۳۵۵۵۵۰ ۳۷۱0-۵۵00 7 8۲0611 آن مها .۷۷ظ دع0ا بل معااددد ۲۳ ۱۷۹۰ معط ما 1۵۵ ,۸۵۳ ۷۵۲۹۵۵00 ۱71 200 ۳۲۵۵۲ ۳۵۲ ۲۵۷1۵۷۰ 6و5 ۵ تذاابال۸ 1۵ ۲1۵0006 10۹10-۷06 اه 10۵۹5 ع۵ا م۲۳۳۵ ۱51-۰ :(7)2 ۸۲:2 (خ1د82 ع1) د۵عا۱ط امور م۸ : کا 021 / ۷۷۷۷۷۷۰10۵1001 ۱2 ۵ |۸۱۲۵ : 0۵1165 /01ع.۵16 ۷۷۷۷۷۷۰10 ۱ ۱14 ۷۷۷/۷۷۰ 101016۰0013/ 021105 : 4۵ (۵51ظ8 ع1۳6) کاا0ا2 13 0۵1 ۵ م1 : 0۵1105 / ۷۷۷۷۷۷۰10۵1001 ۱5 داابال2 ۱ ۵۵11 ۵۵ 10۷۷ : ۵1105 /0ع۵16 ۱۷۷۷۷۷۷۰۳0 .۱ ۱/7 ۷۷۷۷۷۷۰۵10 ۵160/ ۵1105 : 66 20 1:0۲ 53 رد‌زددظ 1۳6) دومزاد ۵00 دعالط 1۵001 : دا ۰10۵۵10/۵1 ۷۷۷۷۷۷ ۱8 (0015107[5) 30:15 : 5 ۰10۵160/۵1 ۷۷۷۷۷۷ ۱9 (د3۵۵10 ع1) 310۵10005 : 0۵1105 / ۰۳10۵۵100 ۷۷۷۷۷۷ ۱۹ ۱۹1 ۷۷۷۷۷۷۰101016001 / 0211 ‏بان 1 2۳۳۵ ال عابان۸ : کا‎ )٩ (۳۵۵۱۵ 16 7) داا له 1 1013۳6۵ : کا 0211 / ۷۷۷۷۷۷۰010001600 ۱۳۹2 06 1۳۵۷ |000۵ : ۵1105 /001ع1 ۷۷۷۷۷۷۰۳1۵۵ .۱۹3 (۳۵۵۱۵ 16 1) داا 2 ۱۵ ۷۵1۵ 200 ۱1۵0۹6۵ : کا 021 / ۷۷۷۷۷۷۰10۵1001 ۱۹4 7( 0۲ ۷۵۲1۵ 20 1۵۹6۵ : 5 ۰10۵160/21 ۷۷۷۷۷۷ ۱۹۹5 (10د2 3 6 1) ۲00۹100 : 021165 /01 ۷۷۷۷۷۷۰۹1۵۵16 ۱۹ ر(ی‌زددظ ع7۳) دامممدم امن 20 مع تلا نطه رز جسردز ۲0 : دادم / ۰۵۵۵10 ۷۷۷۷۷۷ ۱۹7 20016008 200 لاله 1۵ رز ۲1۵0 : کا 021 / ۷۷۷۷۷۷۰10۵1001 ۱۹ (د۳۵۵۱0 16) 11201006 : کا 021 / ۷۷۷۷۷۷۰100۵16001 ۱۹9 دا ابا2 1 د[د0 20 ال ۵0 خعصای 110006 : خا 0۵1 / ۷۷۷۷۷۷۰10۵1001 ۱90 دا[ 200 13 11211611 ۲102012016 : 0211005 / ۷۷۷۷۷۷۰101016001 ۱91 ٩اأبال20‏ ۱۳۵ ۵020165 ۷1107۵16 : کا ۰۳0۵160/۵1 ۷۷۷۷۷۷ ۱92 (د۳۵۵10 1۳6) 020 310 : دا ۰10۵160/۵1 ۷۷۷۷۷۷ .۱93 0 6ا0ع۳1 : 021168 /001.ع1 ۷۷۷۷۷۷۰10۵ .۱94 (د0[د3۵ 1۳6) دع1006د 1۵0 : کا ۰۹1۵۵10/۵1 ۷۷۷۷۷۷ ۱95 داا 2 1 06اه ۴1۵۵ : کا 0211 / ۷۷۷۷۷۷۰0101۵1001 .۱90 (د۳۵۹[0 16) 0۵6 اراد 200 اه : کا 021 / ۷۷۷۷۷۷۰1000100 ۱7 6 ۲اه 200 ا2۹) : کا 0210 / ۷۷۷۷۷۷۰100316001 .۱۹98 (خ10د82 ع1۳) داد او امد ۸ : کا 0۵1 / ۷۷۷۷۷۷۰10۵1001 کر ٩۷1۵۹ 201 5‏ ۵5| امد ۸ : ۰۳۵10/۵15 ۷۷۷۷۷۷ 200 0 ل2 1۳۵1۳1 کل دا رد۸ : کا ۰0۵10/0۵1 ۷۷۷۷۷۷ 201 (د۵1111 001 10100 0108 0) دنام ۳عل ما۲ : کا ۰۵10/0۵11 ۷۷۷۷۷۷ 202 163 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- (د0[د8۵ 116) 16۵115 : 0211605 /0ع1 ۱۷۷۷۷۷۷۰۳10۵ (دع8۳۵۵1 ع11) (د1 00۳۵1 ع21001) ۳۵7۵۵ : کا 02110 / ۱۷۷۷۷۷۷۰10۵16601 (ح‌زحهظ ع1۳6) عمااه ۳۵۵۵ : 5ا ۰۳10۵10/21 ۷۷۷۷۷۷ ٩۷10۹ 200 15‏ ع ماد ۳۵۵۵ : 02110 / ۱۷۷۷۷۷۷۰10۵10 06 2001 1۳6211601 برع |ل2 ۳۵۵۵ : دا 02110 /01ع16 ۱۷۷۷۷۷۷۰10۵ (ح0[د8۵ 106) ۲11۷6۵ : 0211605 /001ع1 ۷۷۷۷۷۷۰۳10۵ (۵1۵ع۷۳]1) ۲11۷6۵ : 0211605 /001.ع1 ۷۷۷۷۷۷۰۳10۵ (ح[۳۵۵ ع1) 1101100 810006 : 211605 ۰۳10۵10/0 ۷۷۷۷۷۷ دا اب20 200 20016:0605 از د 111100 :10000ظ : دا ناه 0 / ۱۷۷۷۷۷۰۳10۵10 (د(] 0۷۵101601۳1 ) 11011010 ۴1۵6۷ : 5ا ۰۳10۵10/0۵ ۷۷۷۷۷۷ 0 200 11771065 : 0211605 /01عع1 ۷۷۷۷۷۷۰۳10۵ (د82۵10 116) (د0ع 117710 آ0 ۷06 2) ۷۵۳۵0 : کا ۰۳10۵10/۵1 ۷۷۷۷۷۷ (د10د82 116) دع 5111 : 0۵1105 /01ع1 ۱۷۷۷۷۷۷۰۳10۵ (د0[د8۵ ع1) دع 50۵0 200 ذدانن او عف 130002 : دا ۰۳10۵10/02 ۷۷۷۷۷۷ ۷0 0 01۱1060/8 2/0 ۷۷۷۷۷۷۰۵۵0۰0۲ [ و 1 0 رو رت اک که ها تا( که ید۱۱۱۱ ۱۱ یمه 201266۰۲ ۹/1 6011601 ۷/1 ۰20 ]۷۷۷۷۷۷۰1۱111۹۰11 [ اکانت وارت ۱ انا ف ات و ارو کرک کید ۱۱ ری دنو هه /۵ا 10۲-02116 ۵1101 ۹006/110۳ /2 ۰۵0116610۳ ۷۷۷۷۷۷ [1 .0۹/1182۵116 6011601 ۷/1 ۰80 ]۱۷۷۷۷۷۷۰1111۹۰11 وت 11و۱۱ شکور فا یریدم ۱۱ ری هه [ ۲ .621131001۵ ۹/1 6011601 ۷/1 20 ۷۷۷۷۷۷۰111۹۰111۰ 0[ ۵00۵1/61۵ / 20۷/0190۳6۹ ۰1110۹۰1 ۷۷۷۷۷۷ او وه ناه ۱ زورهش ۱۱ رد1001 ۹/6۵11 20۷/1۵۵11601 ۱۷۷۷۷۷۷۰1211۰11۰ و ۱ هه رید ۱۱1۱ ۱۱۱ هه و ردنا هه ۰11 0/6/106۳ ۵/0016 016۹/10 1/۳۵ ۱۷۷۷۷۷۷۰۷۷۵۰11 |( .85 9613116۹20511 0۹/1 [ ۰80/1601160 [ ۱۷۷۷۷۷۷۰111۰1۹ او تن 1۱13 11 هن 4۱۱10۱ ۱۱101۱ فک و کنر رد و ری تن هه ۹/0/05 ۷/۵111 ۷۷۷۷۷۷۰111۰11۰20 686016۹/01 ۹110۵16/0 2/02/11 ۵1130۳ کل 1 ایا ناهن ای دا رید 1 زر ۹۱ یه ناس ۱ و نا نت و4۱۱0 نت دیکات ان رده ری ماب هه ار دنه اد هه 3 دور هت را هه ار ها( کت 1۱811 ۱۱۱۱ 8 مه رنه و ری ۱۱۱ هه 0 ۹/0/00 20۷/1۵۵11601 ۱۷۷۷۷۷۷۰1211۰11۰ ۹۴2-0 ۵11/0۳62126۵ /۵ ۷۷۷۷۷۷۰۵۵۵2۲0۲ 0۳2/0115100 0۳62202 1116://0113] 164 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- ۷۷۷۷۷۷ ۰1 0 بو ری ها ادا هه 111 6://0۳ ۵۵10۵۵۵050۲ 8/1 001001171005 1۵0.31۲ 2601۹/0۵1 0 ۵/0 2/02/1۹۵1 130۲ هکل //:0 111 ۷110 22110/020 /۹ 0۲2/02110 [۵ ۷۷۷۷۷۷۰۵۵۵ ۱۷۷۷۷۷۷۰۵0221 05 وروی کدنا 2 ۵( انا هه ۷۷۷۷۷۷۰۵۱1۵01۵15, ۷/۷۷۷۷ ۰100۵۵11022.00۲ 82/2 200۷127 13/1 007.111 هه رو دا نا تکی دور اه او فک ز دن تونم ان یا هر 31۱4 یر جن ور ۰۲01112010115 ۷۷۷۷۷۷ اه دز 0 6 ر اه اه اه ای( که رد1۱ هه ]106۳0۷۰11[ 02 ۹/100 111010 ۰80۷/1۵۵1 ]۷۷۷/۷۷۰1111۰ دور هه ۱ فره ره هه 2 نک نس اه کنر یدنه را ان دود خی هنود ۱ که فره رده زد ری یدید ۱۱۱ ۱۱۱۵ هه ه بت ۱۱۱ با زو نی ان ماه 20- ب دی 9حل 21 2.011 ما0 /۵2 ۷۷۷۷۷۰۵۵1۵0۲ 0 ۵۲0/931 /۵۲۹ ۵/۲۵۹۲ ۷ 0/۹0۳۵ ۰1۵۰00۷/۳۵ ۷/۷۷۷۷ [ 6 ام 5 2000110 70۵0103 ماکحا زد / 00 00 ۲۳311 [۵ ۰ ۷۷۷۷۷۶ / | 1۵۵۲/1۵۵۵ ۰۲0۰80۷/۵1 ۷۷۷۷۷۷ 0۹/11۷65۰1۳ 111601 ۰80۷/1۵۵1 ۷۷۷۷۷۷۰1111۱۰111 7[ با ۹/112 01۹2565/00 / 6۰311180۷ 00.100 //:1110 ۰11۰105 11[6://۷۷۷۷۷] 0 //:1116] ۷۷۷۷۷۷ ۰1۵11۹۰ ۹[ ۰80۷/6011 60] 05/17716321 0۷6۳1180. 1۲[( 082/03100 /0 13/2130 ]00/۵ ۰10001۰ ۷۷۷۷۷۷ را ماک اه ها ده هه رک زو ری را ۱۱ شا اف هه [ و۱1 با زگره زگره ره ان ور ری ها نا ناوریا ایور کی کت یمه ۲۶/۵580۵۳10 /۵0۳ ۰۳۹۵۷/۲۵۰ ۷۷۷۷۷۷ اه هه ۷/۷/۷۷۰1 ۹1۳۳01۰13 ۵۰0/۵۹5 0 ۳:۵۱ ۳۹ عاعنا ۸ / اند /د مه 016۰1۲۱ 0۹/00820110 01۳۵1/200 1/۵ ۳0۷1۳03/01 /ک ۵03310161 ۷/۷۷۷ 6۷11011۰111101 0/0110 00/001 ۰۲0۰80۷/10 ۷/۷۷۷۷ ۷۷۷۷۷۷ ۰.۵۷۵0 ۵/ 0۹۹/1 [11/00 8110/1 00101۹0 ۷۷۷۷۷۷۰۵۷1۵0 2/ 000110 1621111/00 2110/0021 1 هه هر و ناو یاد و و و نو هر [ ۷۷۷۷۷۷۰0۵۱0۰۵1 ۷۷۷۷۷۷۰۵۵1۰۵۲ ۵/۵/2007/03 [1 5/0869.1[ ۷۷۷۷۷۷۰۵۵1۰۵۲ ۵/۵/2009/101[1 5/0 793.1| ۷۷۷۷۷۷۰ ۳[ 1۱۰۵۲ 2/01/ ۱/6 6۳۳۵1016۰1 1020000/1 100/772 25-۷7 6۳ ۵1016 ۵000/70/772 ۱960-77 165 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- /دعل 05/50 1/1001 105 ۲0۰020۷/11 ۷۷۷۷۷۷ ۱/6 / 1۰0۲۵/001 [۰1۳ ۷۷۷۷۷۷ 5 0 ۷۳ ۷۷۷/۷۷۰۳۵۷ ۵[ 06۳۹111۳۰115 0 ۷۷۷۷۷۷۰۵100۵1 - 1۳-5 ۱۷۷۹۷۷۷۰۹۷۷۵8]. و ۷/۷/۷۷۰۷ ۵۰0۳۵ ۰۵ وروی 1 ان رباع هه ۷۷۷۷۷۷ 8 ۷۷۷۷۷۷۰1۳۵113۰۷1 80۷ ۵/1018 ۷۷۷۹۷۷۷۰01102816. ۷0 هه ادا نها و و ریش هه سا ای هه ۷۷۷۷۷۷۰۵11۷۷۵1۰8 یآ و ۱۱۱۹۱۵ هه 0۹5 ۹/۵11/۷1۵ ۷۷۷۷۷۷۰۵۵۵111۵00 وا وان فد نا وه و اراک ای درد هرادا هه ( 1 انا نم هه ۷۷۷۷۷۷۰۲1060 1۲00۲۵۰/4 ]۷۷۷۷۷۷۰ زو و انا 6 ان هه ۲۸11۳۲۲۲] ۳۱۲۸۵110۱۲۵۱۵ ۷۷:۱۲ 0 ۷۷۷۷۷۷ ۰1۳۲0۹۳810۵-0 ریگ دپ کش هه نو رنه ۱11۱ و۱1 هه اش رها ری ان دزی ان روا هه ۷۷۷۷۷۷۰۳۵۷۷1۱۰۲۵ :/ ۵۵۳ ۷۷۷۷۷/۰11 ۰20۷/۵116 010۹/201۵ 0۳۵13111 [ 0۳16۵, [ ۷۷۷/۷۷۰۵020۷ /1 01 00/101/002 100[ 1 و ی هه |۰1۲۳ 00۷/0,0۷ 1۵0۳/۳ 0/ 0۵10106001 1727111۹-۵10[ ۷۷۷۷۷۷ ند اه ۱ نت و کت هه 0 /۰۲۵/۷ع ۵20۷101۲۵ ۷/۷۷۷/۰۷۹ 11۳7۸, ۰ ۷ ۱۲-656 ۸۳۳۸۵۱۱۱۷۲۳۵۳۳۵۵ ۹۳۵ ۲۳۹۵۲۲1۳۸۵۳۵ رن هه رگد مره مس ار نوی زرد که ها نز نا را زرا او ی اک هه |۳1۲۳ .2/1071 20۳110211 ۰137/011 101111121۰0۲8 ۷/۷۷۷۷ ۷/۷۷۷۷ ۰۵/۹۰] ۹۰ ۴/۵11۳ ۹۵1 8(۷ ۷۷۷۷۷۷۰۳۵10۵۵110 8/0010 8۷/110 01 114 1 166 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ -------- صفحهٔ بعد -------- [ 84.1 2/ 20-۵11 /۵۹ 1016/۷0 / 0110/1200 /2 1۵1۷0010۲0۲ 0 1 61/012 ک 110/10 ۹/0۳01 00۱1110 / ۷۷۵۹۵11۰20 ۵۹۰1110۳۵۳۷۰1۹۰۷ ۷/۷/۷۷ ]۷۷۷۷۷۰ ۷۷۷۷۷۲۰۸0 10 - 0/۷/016۹ ۷۷۷۷۷۷۰۳۲08۰0۲۵۰ ورین جهن 5 دا 10 20/00. 13۰۷10۰80۷ ۷۷۷۷۷/۰۵1 انا مه اوه نا هه ی- ۰۵۲۱ ۷۷۷۷۷۷ او رو خی هه ناو راهن هو و اک هه .60111000 101 ۷۷۷۷۷۷۰1011025 ( 5/100 0 / که 00/1 0۳۵/10031 با 2 ۹10/ 1ب ۹/۹102 00 / 6۵11۳/306 1/ 11.80۷ [ ۰1۱100۰3 ۷/۷/۷۷ 0 اد [0 ۷۷۷۷۷۷۰11۵1۵ [‏ تج وا که مهن ۰ ۰11102۰13116 ۷/۷/۷۷ ۷۷۷/۷۷۰۹۵۰۹۰ 168 ۷۷۷۷۷۷۰۸۱۳۵۲۵۳1۵ ۰۵0-0 ۷۷۷۷۷۷ و و ی خسن هه وروی 1۱( 0 ۱41 واگ مها [و هه اک ری 1 ور هروه ره اش هه |[ ۰ع02/ ۰۵2۵1111161.001 ۷/۷۷۷۷ .00۹.00 ۹۵0111۹13 ۷/۷/۷۷ 0 320 ۰1۵ .۷/۷۷۷/۰۵0 1 .47/7/4785 ۹۰0۳/۵1/0۳۱1 ۰.۵11۱۵ ۷۷۷۷۷۷ بدوا ری 1 1 نوی ار هه [17 .202113 0۹/۳ [ 1160 11۰۵20۷/۵۵ 1۱۰1 ]۷۷۷۷۷۷۰۲1 [۵ .۵1/117 1۳/ 000۱/۳0۵1 / 0/100/01۲ 011 / ۲۵1۷۵0010۳0 ۵1/0 180۳16۹/20 / ۰1۱1۹۰133۰00۷ ۷/۷۷۷۷ ۰۱0 0ع. ۷۷۷۷۷۷۰11۳101161 ۷۷۷۷۷۷۰۲1۱1۵10 0-0 001-0۷100 ۷/0۵11 ۰۷۷۵۳۹۵016۰۹۰ ۷۷۷۷۷۷ هه هر ۱۱ 1 0011 نه یا 5۲06121101۳۹۰0۹۵ 167 ٍ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱ ۱