2725

 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی معاونت بهداشت ، دبیرخانه تحول حوزه بهداشت نظام نامه شبکه جامع و همگانی سالمت پیش نویس سوم ، 32 خرداد ماه 3232 مقدمه به استناد سیاست های سالمت و سیاست جمعیت ابالغی مقام معظم رهبری ، ماده23 قانون برنامه پنجم توسعه کشور در استقرار سامانه خدمات جامع و همگانی سالمت و برنامه تحول سالمت در حوزه بهداشت دولت یازدهم، تحلیل وضعیت موجود و بار بیماری های کشور و آسیب شناسی اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران نظام نامه شبکه جامع و همگانی سالمت شهرستان در پنج فصل32 ماده71 تبصره و چهار پیوست مورخ ....... به تصویب ستاد تحول سالمت رسیده است ، پس از اجرای مرحله اول در دو استان پیشرو و شهرستان های منتخب سایر استان ها در پایان سال7232 ارزشیابی شده و برای گسترش آن در سایر شهرستان ها تصمیم گیری می شود . فصل اول ) هدف ، اصول و راهبردها ماده7 ) هدف نظام نامه عبارت است از ارتقای امید و کیفیت زندگی سالم با دستیابی به اهداف اختصاصی زیر : الف ) اهداف در سطح اثر نهایی( Impact ) 7. بهبود عادالنه شاخص های سالمت جمعیت شامل :  کاهش ، مرگ بروز و شیوع بیماری ها ی غیرواگیر ، واگیر ، آسیب ها و ناتوانی های ناشی از آن  کنترل بیماری های مزمن غیرواگیر  ارتقای شاخص های سالمت اجتماعی[ و روان] 3 . ارتقای رضایت مندی و اعتماد گیرندگان خدمت و ارایه دهندگان خدمت 2 . کاهش شاخص پرداخت از جیب و هزینه های کمرشکن خانوارهای تحت پوشش در بستر پوشش همگانی ب ) اهداف در سطح پیامدها( Outcome ) 7. ارتقای سواد سالمت گروه های جمعیتی تحت پوشش برنامه [ در هر چهار بعد سالمت] 3 . کاهش عوامل خطر سالمت فردی و محیطی 2 . افزایش محیط های حامی سالمت( محل کار ، محل تحصیل ، محل زندگی جمعی و سایر محیط ها) 4 . ارتقای دسترسی ، بهره مندی ، کیفیت ، عدالت و کارایی خدمات سالمت 2 . دستیابی به معیارهای موفق نظام ارجاع 6 . بهبود عملکرد مالی نظام سالمت شهرستان :یکپارچه شدن ص ن دوق بیمه های سالمت و ارتقای پوشش همگانی سالمت ، محاسبه دقیق تر هزینه سرانه ، کسب منابع جدید برای سرمایه گذاری در سالمت مردم ( بهبود کیفیت و کنترل قیمت خدمات سالمت اصالح نظام پرداخت و شیوه خرید خدمت) 1 . مصرف منطقی دارو ، خدمات و فن آوری های سالمت 8 . ارتقای بهره مندی از ظرفیت های محلی شامل :  نهادینه شدن مشارکت مردم در ارتقای سالمت از جمله شوراهای مشارکت مردم در سالمت شهرستان ، بخش شهر ، روستا و محالت  نهادینه شدن همکاری های بین بخشی(خصوصی ، غیردولتی و دولتی )برای اقدام سالمت محور و اثرگذاری بر مولفه های اجتماعی سالمت از جمله سواد عمومی ، امنیت غذایی ، اشتغال ، تکامل دوران کودکی ، سرمایه اجتماعی و ..با تولید شواهد ، حمایت طلبی و هدایت جامعه  استفاده از نیروهای محلی و بومی و ایجاد اشتغال در بخش سالمت  ارتقای عملکرد مشارکتی حوزه پژو هش و آموزش دانشگاه علوم پزشکی منطقه در استقرار شبکه تبصره7 : ستاد شهرستان هماهنگ با اهداف ملی و استانی حوزه بهداشت باید اهداف عملیاتی خود را به طور ساالنه در بند های الف و ب تعیین کرده و به کلیه مراکز بهداشتی درمانی زیر مجموعه ابالغ کند ، مبنای دیده بانی عملکرد مراکز بهداشتی درمانی در مجموعه شهرستان بر اساس میزان م وفقیت هر مرکز در دستیابی به اهداف از پیش تعیین شده خواهد بود . ماده3 ) اصولی که در طراحی و استقرار شبکه جامع و همگانی سالمت مبنا بوده است : 1. مردم محوری شبکه از طریق استقرار حقوق و تکالیف سالمت شهروندان(خودمراقبتی و مشارکت ) 2 . جامعیت و تداوم خدمات مبتنی بر شواهد منطبق با باربیماری های کشور در همه ابعاد سالمت( جسمی روانی اجتماعی و معنوی ) و همه گروه های سنی ( ، کودک نوجوان ، جوان ، میانسال و سالمند ) 3 . بهره مندی راهبردی از نیروهای با تحصیالت کافی و دارای توانایی روزآمد شدن 4 . فعا ل بودن خدمات و بازاریابی اجتماعی مصرف خدمات 5 . همکاری بین بخشی 6 . استفاده از همه ظرفیت ها اعم از دولتی ، خصوصی و غیردولتی در ارایه خدمات 7 . استفاده از نوآوری و فن آوری متناسب 8 . مراقبت تیمی و ادغام یفته از موارد شناسایی شده بیماری ها و ادغام 9 . حفظ و تقویت دستاوردهای قبلی نظام سالمت در بیماری های واگیر و تامین سالمت گروه سنی مادر و کودک 11 . عدالت جغرافیایی در ارایه خدمات برای شهر و حاشیه شهر ، روستا و عشایر 11 . قیمت خدمات سطح یک برای مردم حداقل باشد. 12 . ورود منظم گیرندگان خدمت به نظام سالمت از طریق سطح ب ندی خدمات و ارجاع 72 . ا طمینان سیاست گذار و اعتماد مردم ماده2 )در این نظام نامه سه راهبرد اصلی در دستیابی به اهداف فوق بر مبنای اصول مندرج در ماده دو به شرح زیر است :  راهبرد اول : افزایش توانمندی مردم از طریق خودمراقبتی و مشارکت آنان در همه سطوح  راهبرد دوم : ارایه خدمات سالمت جامع و همگانی  راهبرد سوم : توسعه همکاری های فرابخشی برای تاثیر گذاری در بهبود مولفه های اجتماعی سالمت( سیاست های سالم ) و ایجاد محیط های سالم  فصل 2 )ارکان اجرایی ماده4 : ارکان اجرایی و وظایف در این نظام نامه عبارتند از : الف )ستاد برنامه تحول سالمت به ریاست وزیر بهداشت درمان و آموزش پزشکی که به عنوان زیر مجموعه کارگروه طرح تحول سالمت و هماهنگی دستگا ه های اجرایی فعالیت می کند ، بررسی و تصویب آئین نامه های اجرایی ، هماهنگی و حمایت طلبی منابع درون بخش و فرا بخش و نظارت کالن بر عهده این ستاد می باشد . ب ) کارگروه تخصصی تحول حوزه بهداشت به ریاست معاون بهداشت وزیر فعالیت می کند که وظیفه بررسی و تائید برنامه هاای تحاول و گازارش هاای پیشارفت ، آئاین ناماه هاای اجرایی و بسته های خدمتی ، ومدیریت مشارکت ذینفعان را برعهده دارد .اعضای کارگروه جمعی ا ز خبرگان و ذینفعان اجرایی اولویت دار هستند که با حکم معااون بهداشات وزیار منصوب می شوند. دبیرخانه این کارگروه در مرکز مدیریت توسعه شبکه قراردارد .وظیفه دبی رخانه برنامه ریزی ، سازماندهی ، رهبری و نظارت عملیات پروژه های مصوب کارگروه تخصصی در سطح ملی است. انتصاب مدیران برنامه ها و پروژه های تحول به عهده معاون بهداشت است .تصمیمات کارگروه پس از طرح موضوع و تصاویب در ساتاد برناماه تحاول و ابالغ وزیر بهداشت قابلیت و اجرا دارد .چهار کمیته در زیر مجموعه دبیرخانه فعالیت می کند :  کمیته فنی : اعضای این کمیته از افراد حقیقی و نمایندگان حقوقی واحدهای فنی دستگاه های اجرایی مرتبط در بخش ساالمت باا انتخااب دبیار ساتاد ملای(معااون بهداشاتی ) برای انجام وظایف زیر تشکیل می گردند: طراحی برنامه های اجرایی شبکه جامع و همگانی سالمت شامل تامین خدمات سالمت در حاشیه شاهر و ساکونتگاه هاای غیررسامی و .. ، ،تاادوین بسااته خاادمات تاادوین راهنماهااای ملاای خاادمات سااالمت ،تاادوین اسااتانداردهای فناای، عملیاااتی و اجرایاای ،تاادوین چااارچوب قاارارداد/ تفاااهم نامااه بااا اساتان/دانشاگاه/ارا یاه کننادگان خادمات ، ، تادوین تعرفاه خادمات ساالمت تادوین ، اساتانداردهای تخصیصای و گاردش ماالی ، تادوین چاارچوب آماوزش ساطوح ملا استانی/دانشگاهی و شهرستانی ،تدوین برنامه پایش و ارزشیابی ،نظارت بر حسن اجرای مقررات ابالغی  کمیته اجرایی :ا عضای این کمیته توسط دبیر ستاد ملی(معاونت بهداشاتی )بارا انجاام وظاایف زیار مشاخص می گردناد.تشاکیل ساتادهای اجرایای در ساطوح پاایین تار ، طراحی و اجرا برنامه های توجیهی و آموزشی برای نیروهای درگیر در سطوح مل/استانی ،تامین، برنامه ریزی و مدیریت مالی ،هماهنگی با ذینفعان در سطوح ملی ، عقاد تفاهم نامه /قرارداد با سطوح استانی/دانشگاهی ، مدیریت و نظارت بر حسن اجرای ،مدیریت آمار و اطالعات سالمت ،تهیه و انتشار گزارشات دوره ای برای ذی نفعان  کمیته حمایت طلبی و رسانه :ساماندهی اطالع رسانی مردمی ، تحلیل ذینفعان ، طراحی برنامه اطالع رسانی و بازاریابی اجتماع ی در سطح ملی و ارایه راهنماا و آماوزش هاای الزم به استان ها و شهرستان ها  کمیته رصد :تیم مدیریت پایش و ارزشیابی روند پیشرفت اهداف نظام نامه که فعالیت های برون سپاری به مراکز تحقیقاتی و نظارت بر روند اجارا و کار بسات نتاایج را بار عهده دارند. ج ) ستاد اجرایی شبکه جامع و همگانی سالمت در استان /دانشگاه/دانشکده . ستاد اجرایی استان همان کارگروه تخصصی سالمت و امنیت غذایی است که ذیل شورای برنامه ریزی و توسعه استان به ریاست معاون سیاسی امنی تای اساتاندار و دبیاری رئایس دانشاگاه منتخب تشکیل می شود . تبصره 2 :دبیرخانه ستاد اجرایی شبکه جامع و همگانی سالمت در استان همان دبیرخانه کارگروه تخصصی سالمت و امنیت غذایی استان اسات کاه در حاوزه رئایس دانشاگاه منتخاب، بار اساس بخشنامه مربوط به نظام نامه استانی مدیریت سالمت همه جانبه تشکیل می گردد. 1 ماده5 ) ستاد اجرایی استان ، موظف است براساس دستورعمل ابالغی نسبت به بسیج و تجمیع منابع مالی و غیرمالی با جلب مشارکت بخش غیردولتی به ویژه بخش خصوصا ، خیارین و شهردار برای تدارک خدمات مورد نیاز کلیه مناطق تحت پوشش اقدام کند؛ و وظایف زیر را پیگیر و اجرایی نماید: 1. هماهنگی و یکپارچگی برای تامین، برنامه ری زی و مدیریت مالی 2 . هماهنگی با ذینفعان در سطوح استانی 3 . نظارت عالیه بر حسن انجام کار وظایف کارگروه اجرایی عبارتند از: 1. عقد تفاهم نامه /قرارداد با شبکه بهداشت و درمان شهرستان 2 . طراحی و اجرا برنامه های توجیهی و آموزشی برای نیروهای درگیر در سطوح استانی /دانشگاهی و شهرستانی 3 . مدیریت و نظارت بر حسن اجرای قراردادهای منعقده و فرایند اجرای برنامه در سطح استان 4 . ارائه گزارش های دوره ای بر اساس چارچوب های ابالغی از طرف دبیرخانه شبکه مل جامع و همگانی سالمت تبصره 3 : کلیه روسای دانشگاه ها و دانشکده ها مستقل استان عضو ستاد اجرایی استان می باشند .تصمیمات ستاد در سطح استان برای تمامی دانشگاه ها و دانشکده های مزبور، الزم االجرا است . تبصره 4 :در کلیه دانشگاه ها و دانشکده های مستقل استان ستاد اجرایی به ریاست رئیس دانشگاه و دبیری معاون بهداشتی برای هماهنگی های الزم درون و بین د ستگاه های اجرایی مرتبط برای اجرای دستورعمل ملی و تصمیمات کارگروه تخصصی سالمت و امنیت غذایی استان تشکیل می شود . تبصره5 : گروه گسترش و هماهنگی شبکه در معاونت بهداشتی، دبیرخانه ستاد دانشگاهی/ ،دانشکده است و مدیر آن به عنوان هماهنگ کننده دانشگاهی برنامه با تشکیل کمیته اجرایی تصمیمات ستاد را جاری می کند . د )ستاد عملیاتی شبکه جامع و همگانی سالمت شهرستان ستاد عملیاتی شهرستان هم ان شورای سالمت شهرستان است که به ریاست فرماندار و دبیری مدیر شبکه بهداشت و درمان برای عملیاتی نماودن برناماه ها و تصامیمات ابالغا از ساطوح ملی و استانی، تشکیل می شود . دبیرخانه این ستاد در شبکه شهرستان ایجاد می شود . تبصره6 : منظور از شورای سالمت شهرستان ، شورای متناظر کارگروه تخصصی سالمت و امینت غذایی استان است . وظایف ستاد عملیاتی شهرستان عبارت است از: 7. شناسایی ظرفیت های موجود و نیازهای مالی ، انسانی ، تجهیزاتی و اطالعاتی شهرستان برای استقرار شبکه جامع و همگانی سالمت شهرستا ن و تصویب برنامه در شورای فرمانداری و مکاتبات الزم با سطوح تصمیم گیر بخش نامه مشترک وزارت بهداشت و وزارت کشور شماره069 / 191 مورخ22 /5/ 1902  3 . برنامه ریزی برای تامین کمبود نیروی انسانی مراکز با هماهنگی ستاد اجرایی استان و وزارت بهداشت ، انتخاب نیرو و انعقاد قرارداد ک اری با نیروها 3 . شناسایی مناطق جغرافیایی و جمعیت حاشیه نشین و س کونتگاه ها غیررسم مشمول این دستورعمل با هماهنگ ستاد توانمندساز سکونتگاه ها غیررسم استان/ شهرستان(مستقر در اداره کل مسکن و شهر ساز) 4 . ارزیابی دوره ای از وضعیت سالمت جمعیت و جامعه تحت پوشش ، دریافت خدمت و عوامل موثر بر آنها . 5 . شناسایی ظرفیت های موجود ارائه خدمات اعم از بخش خصوصی، عمومی، تعاون ، خیریه، مردم نهاد، شرکت های دانش بنیان براساس استانداردهای فنی، عملیاتی و اجرایی اعالم شده از سو ستاد مل . 6 . تعیین سازوکارهای عملیاتی براساس استانداردهای فنی، عملیاتی و اجرایی سطح ملی برای خرید راهبردی خدمات سالمت از طریق عقد قرارداد با واحدهای عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه و همچنین عقد قرارداد/تفاهم نامه با واحدها وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشک شامل شرکت های دانش بنیان، مراکز تحقیقاتی و... 7 . طراحی و اجرا برنامه آموزش نیرو های درگیر در طرح در سطح حوزه استحفاظ 8 . بازاریابی اجتماعی بهره مندی از خدمات شبکه براساس سیاست های ابالغی 9 . هماهنگی با ذینفعان 11 . یکپارچگی در تامین منابع مالی و مدیریت هزینه کرد منابع به منظور دستیابی به اهداف ذکر شده در طرح. 11 . نظارت بر حسن اجرای مفاد قرارداد و ر سیدگی به شکایات طرفین قرارداد 12 . تصمیم گیری درخصوص تمدید یا لغو قراردادهای مورد شکایت . 13 . ارائه گزارش های دوره ای بر اساس چارچوب های ابالغی از طرف دبیرخانه شبکه مل جامع و همگانی سالمت 14 . مدیریت تغییر کاربری مرکز آموزش بهورزی به مرکز آموزش عالی شهرستان 15 . یکپارچه سا زی مدیریت اطالعات سالمت و ایجاد دبیرخانه دیده بان سالمت در دبیرخانه شورای سالمت شهرستان و روزآمدسازی داشبورد سالمت شهرستان 76 . نظارت بر روند استقرار شبکه جامع و همگانی سالمت و روند ارجاع بیماران در سطوح ارایه خدمات شهرستان 17 . همکاری با ناظران ، مشاوران و تیم سنجش پایه سالمت در شهرستان ه )شورای خرید راهبردی خدمات سالمت که توسط ستاد عملیات شهرستان و با تایید ستاد اجرایی دانشگاه و استان با ترکیب مدیر شبکه بهداشت و درمان شهرستان(رئایس شاورا) ، رئیس اداره بیمه سالمت ایرانیان شهرستان(دبیر شورا) ،رئیس مرکز بهداشت ش هرستان ، معااون درماان شابکه شهرساتان ،رئایس اداره یاا نمایناده بیماه های تاامین اجتمااعی، نیروهاای مسلح، کمیته امداد امام خمینی(ره) شهرستان و نماینده مجمع خیرین شهرستان شکل م گیرد .وظایف شورای خرید راهبردی خدمات سالمت عبارت است از: 1. ایجاد سازوکار شناسایی، گردآوری و تجمیع منابع مالی سالمت 2 . شناسایی اشخاص حقیق و حقوق ارائه دهنده خدمات سالمت 3 . اعتبارسنجی اشخاص حقیق و حقوق ارائه دهنده خدمات سالمت 4 . بستن قرارداد با ارائه دهنده خدمات سالمت(مستقیم یا از طریق بیمه معین.) 5 . تصمیم گیری درخصوص تمد ید یا لغو قرارداد . 6 . نظارت بر کیفیت و کمیت خدمات سالمت ارائه شده . 7 . بررسی و کاربست ارزشیابی پیامدهای خدمات سالمت ارائه شده. 8 . پرداخت به ارائه دهندگان حقیقی و حقوقی خدمات سالمت(بطور مستقیم یا از طریق بیمه معین.) 9 . تهیه گزارشات عملکردی و مدیریتی به صورت دوره ای و ارایه به ذی نفعان تبصره :دبیرخانه شورای خرید راهبردی خدمات سالمت در اداره بیمه سالمت شهرستان مستقر می شود و مسئول هماهنگی های الزم برای اجرای مصوبات ا بالغی شوراست . ماده6 ) ساختار تدارک خدمات در شهرستان به شرح زیر خواهد بود : 7. سطح یک خدمات در هر واحد جمعیتی73211 نفر ه شامل یک مرکز بهداشتی درمانی به عنوان اولین نقطه ورود به نظام سالمت است که یک پزشک خانواده و تیم سالمت( مطابق استاندارد پیوست ) در آن مستقر هست به انضمام چهار پایگاه سالمت خانواده شامل یک پزشک خانواده و یک نفر ماما در هر پایگاه که وابسته به این مرکز می باشند. تبصره 1 : پایگاه های سالمت خانواده برای هر3211 نفر می تواند درون ( تیپ یک ) یا برون مرکز( تیپ دو ) باشد. تبصره8 : نام مراکز بهداشتی درمانی به مرکز سالمت خانواده تغییر یافت . تبصره3 :ایستگاه های سیاری خدمات سالمت در مناطق حاشیه ای شهرها و سکونت گاه های غیررسمی به تشخیص رئیس شبکه پیشنهاد و پس از تصویب مرکز م دیریت شبکه ایجاد می شود. تبصره71 : برای جمعیت های باالی21 هزار نفر در کالن شهرها ، حاشیه شهرها و شهرهای با جمعیت بیشتر از211 هزار نفر مجموعه ای به نام مرکز مدیریت سالمت منطقه منطبق با مناطق یا نواحی شهرداری تشکیل شده و خدمات تخصصی سطح دوم را بعالوه نظارت بر عملکرد مراکز زیر مجموعه را د ر جمعیت تحت پوشش انجام می دهد . 3 . سطح دو خدمات : دی کلینیک ها و کلینیک های تخصصی در بیم ارستان شهرستان ، مراکز ورزشی ، مراکز مشاوره تحت نظر سازمان های دیگر و مراکز دندانپزشکی و ترک اعتیاد 2 . سطح سه خدمات : بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی تبصره77 : سطح پایه خدمات عبارت است از خدمات خودمراقبتی که در موقعیت های محل زندگی ، کار ، تحصیل ، تفریح و عبادت و رسانه ها از طریق سفیر ان سالمت( داوطلبان سالمت ) ارایه می شود . تبصره73 : در صورت تصویب ستاد برنامه تحول سطح بندی خدمات شامل دو سطح مراقبت های اولیه سالمت و خدمات تخصصی( سرپایی و بستری) خواهد بود .  فصل سوم ) فرایند ، روال و استاندارد( بسته خدمتی ) ماده8 )خدمات سطح یک شامل ده بسته خدمتی اصلی و چهار بسته مکمل است : 7. خدمات خودمراقبتی ( خود فرد و خانواده )که در موقعیت های محل زندگی ، کار ، تحصیل ، تفریح و عبادت و رسانه ها از طریق سفیران سالمت( داوطلبان سالمت) و با هدایت کارشناس خودمراقبتی و مشارکت مردم ارایه می شود.( بسته شماره7 ) 3 . غربالگری هدفمند و شناسایی زودرس عوامل خطر و بیماری ها(صدور کارت سالمت/تندرستی ایرانیان) توسط مراقب سالمت(بهورزکارشناس) و ارجاع به پزشک عمومی در محدوده جمعیت تحت پوشش و یادآوری دوره ای برای کلیه گروه های سنی از هشت سال به باال(. بسته شماره3 ) 2 . ارزیابی کامل ، تشخیص و شروع درمان بیماری های مزمن ، طراحی برنامه مراقبت مستمر از بیماران ، مدیریت ارجاع بیماران ، درمان بیماری های شایع و فصلی ( بسته شماره2 ) 4 . خدمات مراقبت از سالمت مادر باردار ، کودک( تا8 سال تمام) و سالمت باروری ( بسته شماره4 ) 2 . مشاوره و مراقبت روانشناختی از جمعیت تحت پوشش برای موارد شناسایی شده پزشک مرکز شامل رفتاردرمانی ترک دخانیات و الکل ، مشاوره و مراقبت از بیماران افسرده، مضطرب و خودکشی ناموفق ، آموزش مهارت های زندگی و والدی ، آموزش خانواده بیماران دارای فرد مبتال به اختالالت سایکوز و همکاری مشترک در بسته شماره یک( بسته شماره2 ) 6 . مشاوره و مراقبت از رژیم غذایی و تحرک فی زیکی جمعیت تحت پوشش برای موارد شناسایی شده پزشک مرکز به ویژه افراد مبتال به چاقی ، فشارخون باال ، اختالالت چربی ، پوکی استخوان ، کم خونی و دیابت و همکاری مشترک در بسته شماره یک( بسته شماره6 ) 1 . مشاوره ، مراقبت از سالمت اجتماعی و ارجاع برای موارد شناسا یی شده مراقب سالمت و پزشک مرکز و همکاری مشترک در بسته شماره یک( بسته شماره1 ) 8 . خدمات حفظ و ارتقای نظام مدیریت بیماری های واگیر ( بسته شماره8 ) 3 . خدمات سالمت دهان و دندان ( بسته شماره3 ) 71 . خدمات سالمت محیط و کار ( بسته شماره71 ) تبصره 72 : بسته خدمات مراقبت در منزل توسط انجمن پرستاری طراحی و شش ماه بعد از شروع خدمات سطح یک آغاز می شود. خدمات پاراکلینک و داروخانه و خدمات اورژانس و فوریت ها در سطح یک مطابق شیوه نامه ای خواهد بود که متعاقبا ابالغ خواهد شد خدمات فوریت های سالمت در بالیا مطابق شیوه نامه ای خواهد بود که متعاقبا ابالغ خواهد شد. تبصره74 : مرکز بهداشت استان می تواند حداکثر تا31 درصد از محتوی خدمات سالمت ابالغی را با توجه به مسائل بومی ، فرهنگی و اجتماعی منطقه تغییر دهد و موارد را با ذکر شواهد علمی قبل از اقدام به ستاد معاونت بهداشت وزارت خانه اعالم نمایند. تبصره72 : تعداد نیروهای انسانی یک مرکز ارایه دهنده خدمات اولیه سالمت برای73211 نفر بر اساس تحلیل نهایی و زمان سنجی بسته های خدمتی ابالغ خواهد شود ، زمان سنجی اولیه نشان می دهد عالوه بر2 پزشک خانواده ، هفت نفر نیرو شامل مراقب سالمت ، کارشناس روان ، کارشناس تغذیه و تحرک فیزیکی ، کارشناس سالمت اجتماعی ، کارشناس بهداشت خانواده( مادر باردار و کودک و سالمت باروری ) ، کارشناس خودمراقبتی و همیاری و کارشناس بهداشت محیط و حرفه ای الزم است. ماده3 ) خدمات سطح دو شامل درمان و مراقبت از بیماران ارجاعی( پیوست3 ) سطح یک در قالب های زیر سازماندهی می شود : 7. خدمات پزشکان متخصص( مطب ها و کلینیک های خصوصی ، غیردولتی و دولتی ) 3 . مرکز جامع تشخی ص و درمان سرطان شهرستان[یا قطبی استان ] 2 . خدمات دندان پزشکی ( مطب ها و کلینیک های خصوصی ، غیردولتی و دولتی ) 4 . خدمات حمایت اجتماعی توسط واحدهای متولی برون بخشی( سازمان بهزیستی ، کمیته امداد ، سازمان های مردم نهاد و خیریه ها) 2 . خدمات مشاوره تخصصی روانشناختی به خانواده و افراد(مراکز تحت نظارت سازمان بهزیستی ، سازمان و ، رزش و جوانان وزارت بهداشت و. ) 6 . خدمات حمایت و مراقبت از سالمندان و شیرخواران 1 . خدمات نوتوانی و بازتوانی افراد آسیب دیده و اورژانس اجتماعی 8 . خدمات ترک اعتیاد و کاهش آسیب 3 . باشگاه ها و امکانات تفریحی و ورزشی تبصره 76 : فهرست ظرفیت کلیه مراکز در اختیار تیم سالمت سطح یک خواهد بود تا به موقع و برخط تعیین وقت بکنند . ثبت کلیه مراحل خدمات سطح دوم در پرونده الکترونیک سالمت فرد درج می شود تا تیم سالمت در سطح یک در جریان روند سالمت فرد ارجاعی قرار گیرند. ماده71 ) خدمات سطح سه شامل کلیه خدمات بستری است . ماده77 ) نظام مشارکت مردم در سالمت شهرستان در سطوح شهرستان ، بخش ، روستا و شهرها تشکیل می شود که نمایندگی گروه های میانجی مختلف از قبیل شورای اسالمی شهر و روستای شهرستان ، سمن ها ، نماینده دانشجویان ، کارمندان و کارگران ، رابطان بهداشتی ، روحانیون ، هنرمندان ، ور زشکاران و ... را در بر می گیرد . این شوراها زیر نظر دبیرخانه مشارکت مردم در ستاد شبکه بهداشت درمان حمایت و توانمند شده و بر اساس برنامه ساالنه هر شورا در جمعیت به سه طریق در ارت قای سالمت مشارکت می کند : انتقال مطالبات مردم ، انتقال پیام های سالمتی و مشارکت در پروژه های سالمت تبصره76 : راهنمای اقدام سالمت محور ویژه شوراهای مردمی متعاقبا ابالغ می گردد . ماده73 ) همکاری بین بخشی در سالمت شهرستان در سطوح شورای فرمانداری( کمیته برنامه ریزی شهرستان و شورای سالمت) ، شورای بخشداری و شورای دهیاری شکل گرفته و بر اساس برنامه پیشنهادی ستاد شبکه شهرستان و دبیرخانه متناظر کارگروه تخصصی سالمت و امنیت غذایی استان در شهرستان فعالیت می کند .رابطان دست گاه های شهرستان به عنوان پیام گزاران سالمت حامی و پایش کننده سیاست ها و بر نامه های سالمت محور دستگاه ها است  فصل 4 ) شیوه مدیریت ماده72 ) مرحله یک استقرار شبکه جامع و همگانی سالمت حدود71 % شهرستان های کشور را شامل شده و ترجیحا یک شهرستان در هر استان بر اساس معیارهای زیر تعیین و طی مکاتبه رسمی رئیس دانشگاه و تائید معاون بهداشت وزارت نهایی می شود : معیارهای اصلی( :هر سه مورد باید وجود داش ته باشد )  مدیر شبکه توانمند و عالقمند به استقرار شبکه جامع و همگانی سالمت شهرستان و ماندگار بودن وی به پیشنهاد معاون بهداشتی و تائید رئ یس دانشگاه  فرماندار عالقمند ، توانمند و همراه با تائید استاندار  وجود بیمارستان عمومی شهرستان معیارهای فرعی ( : بیش از نصف معیارها باید وجود داشته باشد)  جمعیت شهرستان بین21 تا321 هزار نفر( ترجیحا دارای شهرهای زیر21 هزار نفر باشد)  بخش خصوصی همراه  نیروی انسانی شاغل در حد قابل قبول در واحدهای دولتی  همگرایی و همسویی مدیران ارشد شهرستان امام جمعه ، نماینده مجلس ، شهردار  مهیا بودن خدمات پاراکلینیک  سهولت دسترسی به شهرستان  تعدد نهادهای مدنی فعال و سابقه موثری از مشارکت مردم در شهرستان  ترجیحا پوشش بیمه ای .... ماده74 ) مسئولیت استقرار نظام نامه و نظار ت بر روند آن بر عهده معاون بهداشتی وزارتخانه است که از طریق مرکز مدیریت شبکه وزارت و مدیران پروژه های مربوطه انجام و گزارش می شود . ماده72 ) انتظارات از استان و شهرستان های معین در چارچوب یک موافقت نامه تجمیع و حداقل سه ماه قبل از فراخوان مردمی برای خدمات منعقد می شود . ماده76 )حمایت طلبی از نمایندگان مجلس مربوط به شهرستان ها و مناطق جغرافیایی تحت پوشش منتخب ، اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ، استانداران ، فرمانداران شهرستان های معین و شوراهای اسالمی شهر و روستای کشور بر عهده کارگروه تخصصی تحول در حوزه بهداشت است که به روش های مقتضی از جمله تشکیل فوروم ، چاپ و انتشار مستندات حمایت طلبی و برگزاری جلسات می باشد. ماده71 ) رسانه ها باید در جریان مراحل اجرایی طرح قرار گرفته و زمان فراخوان مردمی در شهرستان های منتخب به عموم مردم اطالع داده شود. ماده78 )جهت نظارت دقیق بر عملیات استقرار شبکه در شهرستان ها کشور به شش منطقه تقسیم و تیمی متشکل از ستاد وزارت ، مرکز بهداشت استان( مسئول گسترش شبکه ) ، نماینده استانداری استان ( از معاونت برنامه ریزی و بودجه) و ناظر قطب( از طرف سطح ملی ) از نزدیک عملیات را کنترل و گزارش ارایه می کنند. ماده73 ) جلسات ماهانه در سطح ملی با حضور روسای شبکه های شهرستان تشکیل شده و مراحل کار پایش می شود . رتبه بندی عملیات شهرستان ها به صورت فصلی انجام شده و اعالن عمومی می شود و شهر ستان های موفق به طرق مقتضی تشویق می شوند. ماده31 ) سنجش شاخص های پایه سالمت در شهرستان مربوطه بر اساس ماده یک این نظام نامه از طریق موسسه ملی تحقیقات سالمت جمهوری اسالمی ایران به مرکز تحقیقاتی دارای سوابق مرتبط سفارش داده می شود ، این سنجش در میانه و پای ان مرحله یک انجام می شود و محققان از تمام داده های موجود کمی و کیفی ، اولیه و ثانویه باید برای نشان داده وضعیت استفاده نموده و استانداردهای ارزشیابی برنامه را رعایت کنند . ماده37 ) انتصاب مدیران سطوح مختلف شبکه بهداشتی درمانی بر اساس آئین نامه ابالغی از سوی وزیر بهداشت ، درما ن و آموزش پزشکی خواهد بود .  فصل5 ) منابع ماده33 )نیروی انسانی : 7. نیروهای الزم برای ارایه خدمات در جایگاه مراقب سالمت و خود مراقبتی می بایس ت از تغییر جایگاه و آموزش نیروهای موجود در مراکز تامین شود در صورت عدم امکان تامین از این طریق خرید خدمت خواهند شد. 3 . نیروهای الزم برای مراقبت و مشاوره در حیطه های روان ، شناختی تغذیه و تحرک فیزیکی و مددکاری اجتماعی باید از طریق فراخوان فعال و ترجیحا به صورت بومی از طریق خرید راهبردی خدمات تامین شود . 2 . قرارداد نیروهای جدید به صورت خرید راهبردی از فرد حقیقی یا حقوقی بوده و می بایست ضمانت سه ساله برای قرارداد وجود داشته باشد. 4 . کلیه نیروهای جدید و شاغل در مراکز می بایست دوره توجیهی و آموزشی ویژه شبکه جا مع و هم گانی سالمت شهرستان را بگذرانند ، آموزش در این دوره با همکاری تیمی مربیان مراکز آموزشی بهورزی سابق( که دوره مذکور را در سطح ملی گذرانده اند ) و کارشناسان مرکز بهداشت استان و ستاد شبکه شهرستان انجام خواهد شد . 2 . پزشکان شاغل در مراکز بهداشتی ترکیبی از ن یروهای استخدامی مراکز ، نیروهای طرحی و خرید خدمت خواه ن د بود . سایر پزشکان همکار مرکز به طور کلی خرید خدمت خواهند شد . 6 . برای اداره امور مراکز بهداشتی و ایجاد رضایت مندی در گیرندگان و ارایه کنندگان خدمت فردی از کارکنان درون مرکز به عنوان مدیرداخل ی مرکز با حکم رئیس شبکه شهرستان منصوب می شود .در صورت کسب مجوز جذب نیرو از طریق خرید خدمات راهبردی این نیرو عالوه بر نیروی های موج ود جذب خواهد شد . وظیفه مدیر داخلی برنامه ریزی ، سازماندهی ، رهبری و نظارت بر کلیه وظایف اداری مرکز است . مسئول فنی مرکز پزشک خانواده مرکز است . 1 . فرایند و جزئیات خرید راهبردی خدمات در پیوست سوم آمده است . ماده32 ) تامین مالی : 7. نحوه حمایت بیمه ها از بسته های خدمتی ده گانه هر سال در قالب تفاهم نامه مشخص و حداکثر تا پایان فروردین ماه همان سال ابالغ خواهد شد . 3 . محل تامین مالی خدمات مندرج در این نظام نامه از محل اعتبارات پیش بینی شده در سازمان های بیمه ، قانون بودجه ساالنه و سهم مردم( حق فرانشیز دریافتی از مردم ) تامین خواهد شد. 2 . جزئیات تامین و محاسبات مالی در پیوست چهار آمده است . ماده34 )مدیریت اطالعات سالمت : کلیه افراد مراجعه کننده پس از مرحله غربالگری هدفمند کارت سالمت دریافت کرده و بر اساس وضعیت مشخص شده(قرمز ، زرد و سبز ) به پزشک خانواده منتخب سطح اول ارجاع می شوند و پرونده الکترونیک سالمت توسط پزشک خانواده برای وی تکمیل خواهد شد .کلیه مراحل مراقبت در هر سه سطح به صورت الکترونیک ثبت و پردازش و با ملحوظ کردن موارد ذیل به اجرا در می آید : 1. برای طراحی و اجرای نظام اطالعات سالمت که مبتنی بر محیط الکت رونیک و بسته های خدمات تعریف شده، خواهد بود، تمامی ابعاد سخت ،افزاری، نرم افزاری ،زیرساخت شبکه ارتباطی، استانداردها، قوانین و مقررات، آموزش فرهنگ سازی، تحقیقات بنیادین، توسعه ای و کاربردی در نظر گرفته خواهد شد . برای طراحی نظام اطالعات سالمت به منظور تبادل اطالعات و تشکیل بانک داده ها در سطوح دانشگاهی و ستادی وزارت متبوع الزم است استانداردهای مورد نیاز( استاندارد پرونده الکترونیک-سپاس )رعایت گردد. دبیرخانه ستاد ملی شبکه جامع و همگانی سالمت باید نسبت به طراحی و اجرای نظام اطالعات سالمت با تشکیل کارگر وه ویژه با مشارکت کلیه ذی نفعان شامل مراکز/دفاتر تخصصی معاونت بهداشت، معاونت درمان و سازمان های بیمه گر و دفتر مدیریت آمار و فن آوری اطالعات، اقدام کند . 2 . الزم است در طراحی پرونده الکترونیک سالمت از همه پتانسیل ها و تجارب موجود کشور در این زمینه از جمله :س امانه سپاس، سامانه خدمات سالمت ایران، برنامه ساختار شبکه(2HNIS) ، پورتال معاونت های بهداشت و درمان، پرونده الکترونیک بیمارستانی و شبکه ملی سالمت(شمس3 ) استفاده شود و نظام اطالعات یکپارچه اطالعات واحد های بهداشتی درمانی( بر اساس استانداردهای تعریف شده13616 در پروژه سپاس )طراحی و اجرا شود. 3 . تا شش ماه بعد از شروع برنامه در حاشیه شهر، ستاد عملیاتی شهرستان موظف است همکاران طرف قرارداد را بگونه ای ساماندهی کند که اطالعات مورد نیاز از طریق سامانه یکپارچه براساس استانداردهای موجود، قابل انتقال باشد. 4 . ستاد عملیاتی شه رستان باید نسبت به در اختیار گذاشتن کمک هزینه خرید رایانه، سخت افزارها و نرم افزارهای الزم(به صورت وام قرض الحسنه3 ساله از طریق بانک عامل ) به طرف قرارداد به میزان51 میلیون ریال اقدام نماید. تبصره71 ) دیده بانی سالمت شهرستان بر اساس شیوه نامه ای خواهد بود که متعاقبا ابالغ می گردد. ماده32 ) امکانات فیزیکی 7. ت جهیزات : تجهیزات مراکز بر اساس الگوی های تیپ تامین خواهد شد. 3 . فضای فیزیکی : تغییرات فضای فیزیکی مراکز بهداشتی درمانی موجود متناسب با نقشه تیپ در الگوی نوین خدمات به شرح شیوه نامه ابالغ مرکز مدیریت شبکه خواهد بود. 2 . فضای فیزیکی مراکز می بایست برای هر جمعیت73211 از طریق مشارکت شهرداری ، خیریه ها و سمن ها و بخش تعاونی تامین شود. 4 . اصول چیدمان فضا ، ارگونومی و استانداردهای ایمنی و کیفیت یک مرکز سالمت مطابق شیوه نامه ارسالی خواهد بود.. 2 . در صورت وجود تناسب جغرافیایی و تضمین دسترسی مردم در جمعیت های73211 نفری ، مرکز بهداشتی نزدیک به این جمعیت می تواند در دو شیفت با دو تیم مجزا کار بکند، به این ترتیب چنین مراکزی32111 نفر را پوشش خواهند داد. 6 . ساعات کار مراکز روزانه هشت ساعت خواهد بود. Health Network Information System 9 راه اندازی شبکه ملی سالمت یکی از تکالیف وزارت ارتباطات و فناوری اطالعات بر اساس ماده66 قانون برنامه پنجم توسعه است که زیرساخت ارتباطی را میان مراکز بهداشتی، تشخیصی و درمانی سراسر کشور و برقراری ارتباط میان این مر اکز ممکن می کند .همچنین تبادل اطالعات به صورت الکترونیکی و ارائه خدمات الکت رونیکی سالمت در کشور از طریق این شبکه فراهم می شود.  پیوست اول ) تعاریف واژه ها و اصطالحات به کار رفته در این نظام نامه دارا معان زیر م باشند: 1. سکونتگاه غیررسامی/غیرمجااز :بار اسااس تعریاف ساتاد ملای توانمندساازی و سااماندهی ساکونتگاه های غیررسامی4 ، "بافت هاایی هساتند کاه عمادتا مهااجرین روساتایی و تهیدستان شهری را در خود جای داده اند و بدون مجوز و خارج از برنامه ریزی رسمی و قاانونی توساعه شاهری(طرح هاای جاامع و تفصایلی ) در درون یاا خاارج از محادوده قانونی شهرها بوجود آمده اند، عمدتا فاقد سند مالکیت هستند و از ن ظر ویژگی های کالبدی و برخورداری از خادمات رفااهی، اجتمااعی و فرهنگای و زیرسااخت های شاهری شدیدا دچار کمبود هستند . " 2 . حاشیه شهر :سکونتگاه های غیررسمی هستند که خارج از محدوده و در حریم شهر قرار دارند5 . 3 . خدمات سالمت :فعالیت هایی است که منجر به پیشگیری، تشخیص، درم ان و مراقبت از ناخوشی و بیماری، جراحت و سایر اختالالت جسامی، روانای، اجتمااعی و[معناوی ] در انسان می شود .مجموعه فعالیت ها و فرایند هایی است که بستر الزم برای حصول سالمت همه جانبه را برای فرد و اجتماع فراهم می کند .خادمات ساالمت باه طاور اعام در برگیرنده امور مربوط به تغذیه، بهداشت، پیشاگیر ، تشاخیص، درماان، باازتوان ، بیماه خادمات ساالمت، آماوزش و تحقیقاات و فنااور در حوزه ،هاا ذیاربط و همچناین کنترل کیفیت و ایمن مواد و فرآورده هاا دارویا ، بیولوژیاخ، خاوردن ، آرایشا ، بهداشات و ملزوماات و تجهیازات پزشاک و اثربخشا فرآورده هاا دار ویا و بیولوژیاخ می باشد6. 4 . خدمات جامع سالمت : ارائه هماهنگ تمامی خدمات سالمت مورد نیاز یا درخواست افراد(بیمار/خدمت گیرنده )که شامل طیفی از مراقبت های ارتقای سالمت، پیشگیری از بیماری، تشخیص، درمان و مدیریت، توانبخشی، تسکینی و مراقبت های مزمن طوالنی در منزل می شود و از طریق سطوح و واحدهای مختلف خدمات در نظاام ساالمت در طول زندگی(از بدو تولد تا مرگ )تضمین می شود7. 5 . خدمات همگان سالمت :خدمات که بدون توجه به سن، جنسیت، نژاد، ملیت، قومیت، معلولیت، دین، مذهب . در دسترس آحاد کشور قرار داده م شود . خدمات همگان به این م عن نیست که همه افراد، تحت پوشش تمام خدمات قرار م گیرند؛ خدمات همگان سالمت با سه بعد زیر تعریف م شوند8:چه کس تحت پوشش است؟ چه خدمات تحت پوشش هستند؟چه میزان از هزینه تحت پوشش است؟ 6 . مراقبت های اولیه سالمت:خدمات اساسی سالمت است مبتنی بر روش ،های کاربردی از نظر علمی معتبر و از نظر اجتماعی پاذیرفتنی، کاه از طریاق مشاارکت کامال افاراد و خانواده های جامعه در دسترس همگان قرار می گیرد، با هزینه ای که جامعه بتواند در هر مرحله از توسعه با روحیه خوداتکایی و خودگردانی از عهده آن برآید .این مراقبت ،هاا هم بخشی جدایی ناپذیر از نظام سالمت کشور و وظیفه محوری کانون اصلی توجه آن است و هم بخشی تفکیک ناپذیر از توساعه کلای اقتصاادی و اجتمااعی جامعاه را تشاکیل می دهد .این مراقبت ها اولین سطح تماس افراد، خانواده و جامعه با نظام سالمت کشور است و خدمات ساالمت را تاا آنجاا کاه ممکان اسات باه جاایی کاه ماردم زنادگی و کاار می کنند نزدیک می کند و نخستین جزء فرایند مراقبت مستمر سالمت را تشکیل می دهد( بند6 اعالمیه آلماآتا) 9 . 7 . خدمات بهداشت عمومی:خدمات سالمتی هستند که کل جمعیت را هدف قرار می دهد . همچون تحلیل وضعیت سالمت، نظاام مراقبات ساالمت، تارویج ساالمت، خادمات پیشگیری، کنترل بیماری واگیردار، حفاظت محیط و گندزدایی، آمادگی و پاسخ در بحران و بهداشت حرفه ای11 . 8 . ارجاع و سطح بندی در نظام ارائه خدمات سالمت : تعریف ارجاع:  فرآیندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سالمت و استفاده وی از سطوح خدمات این نظام را تعیین می کند .ار جاع درون سطح به عناوان ارجااع افقای و ارجااع در بین سطوح به عنوان ارجاع عمودی نامیده می شود.  سازوکاری برای ارائه خدمات سالمت است که متقاضیان(آحاد مردم شناسایی شده/تحت پوشش ) بارای دریافات خادمات مزباور باه پزشاک خاانواده مراجعاه کرده و نزد وی تشکیل پرونده می دهند .مر اجع در نقطه تماس اول توسط گروه سالمت(بهورز/ماماا/پرساتار/ پزشاک خاانواده و )... ،در ساطح اول خادمات ویزیت شده و اقدامات الزم برای وی صورت می گیرد .در صورت نیاز به خدمات سطح بااالتر پزشاک خاانواده او را باه صاورت هدایت شاده باا رعایات سلساله مراتب پس از تکمیال ناماه ارجااع باه ساطوح بااالتر سارپایی و بساتری(متخصاص، فاوق تخصاص، مراکاز پااراکلینیکی خااص و بیمارساتان )ارجااع می دهاد و مسئولیت پیگیری و تداوم خدمات سالمت او در هر صورت با پزشک خانواده است .پزشک متخصص یا بیمارس تان و ... پس از انجاام اقادامات ضاروری بارای بیمار، اطالعات مربوط به نتایج درمان، الگوی تشخیصی درمانی و سایر نیازها را به صورت بازخورد(در فرم بازخوراند ) باه ارجااع دهناده( در هماان ساطح یاا سطوح پایین تر )منعکس می کند و باید در انتها کلیه موارد برای درج در پرونده ب یمار، به پزشک خانواده مربوطه اعاده شود . 9 . سطح بندی :چیدمان خاص واحدها ارایه کننده خدمت ها و مراقبت ها سالمت برا آنکه دسترس مردم به مجموعه خدمات مورد نیاز تا جای که ممکن است سهل و سریع، عادالنه ، با کمترین هزینه و با بیشترین کیفیت باشد .سطح بند قرارد اد است و به مقتضا شرایط توسط برنامه ریزان انجاام ما گیارد11 .خادمات و مراقبت هاا سالمت در دو سطح در اختیار افراد و جامعه تحت پوشش گذاشته م شود:  سطح اول ارجاع :شامل خدمات/مراقبت های اولیاه ساالمت فارد و جامعاه اسات .خادمات فارد محاور عبارتناد از :پیشاگیری و آماوزش ساال مت فاردی، تشاخیص و درماان بیماری ها، تدبیر فوریت ها، مدیریت افراد تحت پوشش و خدمات جامعه محور(بهداشت عمومی ) شامل خدمات بهداشت محیط و کار، بهداشت مادارس، مباارزه باا بیمااری های واگیر و غیرواگیر و آسیب ها و جراحات، پیشگیری و ترویج سالمت هستند که هدف آنها جامعه اسات . خادمات ساطح اول در نقطاه آغاازین در واحادی باا ناام عماومی واحد خدمات اولیه سالمت تعریف شده با استاندارد نیرو انسان مشخص در حاشیه شهرها مبتنی بر اصول سااختار و ساطح بنادی نظاام شابکه بهدا شات و درماان کشاور ارائه می شوند. سایر خدمات ساالمت مانناد خادمات دارویای، پاراکلینیاک(آزمایش هاا و تصاویربرداری ها )نیاز در مراکاز و موسساات دولتای و غیردولتای مانناد داروخاناه ،ها آزمایشگاه ها و مراکز تصویربرداری ارائه می شوند . ،واحد خدمات اولیه سالمت به طور معمول در جای نزدیخ باه محال زنادگ گاروه هادف ایان برناماه قارار دارد و در آن نخستین تماس فرد با نظام سالمت از طریق پزشخ خانواده یا گروه سالمت اتفاق م افتد .این دسته از خادمات باا اولویات برون ساپار و خریاد خادمت از بخاش غیردولتا ارائه می گردد .در صورت نبود داوطلب واگذار ، باید خدمات از طریق بخش دولت ارائه شود .سایر خدمات از طریق ارجاع به سطح دوم و با پاذ یرش مسائولیت پیگیاری و تداوم خدمات به بیمار توسط واحد ارائه کننده خدمات سطح اول انجام می گیرد . تصویب نامه هیات وزیران به شماره66899 /ت20291 هـ تاریخ10 / 11 / 1982 راجع به سند توانمند ســازی و سامــاندهی سکونتگاههای غیررسمی ریاست ستاد یاد شده را برعهده وزیر مسکن و شهرسازی[راه و شهرسازی ] و دبیرخانه آن را در این وزارت خانه قرار داده است . 5 تصویب نامه هیات وزیران به شماره66899 /ت20291 هـ تاریخ10 / 11 / 1982 راجع به سند توانمند ســازی و سامــاندهی سکونتگاههای غیررسمی 6 7 8 0 .شادپور کامل، پیله رودی سیروس .بهداشت برای همه و مراقبت های بهداشتی اولیه در قرن های29 و21 .انتشارات تندیس . ،چاپ اول1981 . صفحه0. 10 11 وزارت بهداشت، درمان و آ موزش پزشکی . دستورعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری، نسخه92 . 1909  11 . ساطح دوم ارجااع :شاامل خادمات تخصصا می شاود کاه توساط واحادها سارپای و بساتری در نظاام ساالمت ارائاه می شاود .همانناد : خادمات تشخیصای درماانی و توانبخشی/نوتوانی تخصصی، تادبیر فوری ت هاای تخصصای، اعماال جراحای انتخاابی و اورژاناس، اقادامات باالینی، خادمات دارویای و فارآورده هاای مربوطاه , آزمایشاگاهی و تصویربرداری می گردد . این دسته از خدمات در اختیار ارجاع شدگان از سطح اول قرار م گیرند . ،واحد خدمات سالمت ساطح دوم موظاف اسات باا ارائاه باازخورد کتبای پزشخ خانواده ارجاع دهنده را از نتیجه یا پیشرفت کار مطلع سازد . این خدمات در سطح تخصصی در نقطه ارجااع، در واحادهای دولتای و غیردولتای طارف قارارداد شاکل می گیرد .اولویت خرید خدمت از بخش غیردولت می باشد. 11 . نحوه مشارکت بخش دولتی با بخش غیردولت: ارائه خدمات از طریق توسعه بخش تعاون و خصوص و نهادها و موسساات عماوم غیردولتا تعیاین صاالحیت شاده باا نظارت و حمایت دولت و با استفاده از شیوه ها زیر انجام می شود :  اعمال حمایت ها الزم از بخش تعاون ، خصوص و نهادها و موسسات عموم غیردولت مجر این وظایف.  خرید خدمات از بخش تعاون ، خصوص و نهادها و موسسات عموم غیردولت .  مشارکت با بخش تعاون ، خصوص و نهادها و موسسات عموم غیردولت از طریق اجاره ، واگذار امکانات و تجهیزات و منابع فیزیک.  واگذار مدیریت واحدها دولت به بخش تعاون ، خصوص و نهادها و موسسات عموم غیردولت با پرداخت تمام یا بخش از هزینه سرانه خدمات12 . 12 . پزشخ خانواده: فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که عالوه بر ارائه خدمات سطح اول(خدمات پایه سالمت) ، مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سالمت را بر عهده دارد13 . پزشک اسات کاه حاداقل دارا مادر دکتار حرفاه ا پزشاک و مجاوز معتبار فعالیات حرفاه ا پزشاک در محال ارائاه خدمت باشد .پزشخ خانواده، در نخستین سطح خدمات، عهده دار ارائه و مدیریت خدمات سالمت سطح اول اسات و مسائولیت ها زیار را برعهاده دارد : تاامین جامعیات خدمات، تداوم خدمات، مدیریت سالمت، تحقیق و هماه نگ با سایر بخش ها .پزشخ خانواده مسائولیت دارد خادمات ساالمت را در محادوده بساته خادمات تعریاف شاده؛ بدون تبعیض سن ، جنس ، ویژگ ها اقتصاد اجتماع و ریسخ بیمار در اختیار فرد، خانواده، جمعیت و جامعه تحت پوشش خود قارار دهاد . پزشاخ خاانواده م تواناد برا حفظ و ارتقا سالمت؛ برابر دستورعمل، از ارجاع فرد به سایر ارائه دهندگان خدمات سالمت و سطوح باالتر استفاده کند، ول مسائولیت تاداوم خادمات باا او خواهاد بود .یک از وظایف پزشخ خانواده مدیریت و نظارت بر عملکرد تیم سالمت تحت سرپرست خود است14 . 13 . گروه سالمت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی که با مسئولیت پزشک خانواده بسته خدمات پایه سالمت را در اختیار افراد قرار می دهند . بیمار و خانواده وی نیز جزو این گروه محسوب می شوند. 14 . سازمان بیمه گر پایه:سازمان بیمه ای(دولتی /تجاری یا غیرتجاری )است که بار عایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی بیمه سالمت کشور فهرستی از خدمات و کاالهای سالمت را تامین مالی می نماید که زیرمجموعه ای از بسته خدمات سالمت در سطوح نظام ارائه خدمات سالمت می باشد و با توجه به محادودیت های ماالی، سیاسای و اجتماعی در یک فرآیند اول ویت گذاری و سهمیه بندی تعیین می شود16 . تا قبل از اجرای برنامه منظور یکی از4 بیمه گر اصلی یعنی سازمان بیمه سالمت ایاران، ساازمان تاامین اجتماعی، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد اماام خمینای(ره )اسات، اماا بعاد از اجارای برناماه تماامی افاراد، تحات پو شاش شاورای خریاد راهباردی خدمات سالمت(به طور مستقیم یا از طریق بیمه معین )می باشند. 15 . بسته خدمات سالمت مورد تعهد این برنامه:مجموعاه ای از خادمات هزیناه اثاربخش و دارا اولویات همچاون خادمات خاود ،مراقبتی، خادمات ساالمت ساطح اول ارجااع خدمات ویژه(تغذیه، سالمت روان و آسیب ه ای اجتماعی ) است که توسط پزشخ خانواده یا گروه سالمت ارائه یا فراهم م شود . 16 . خرید راهبردی خدمات سالمت:جستجو مستمر روش های برا ارتقا عملکرد نظام سالمت از طریق تصمیم گیر در خصوص ترکیب بسته مزایا، انتخااب ارائه دهناده خدمت، چگونگ خرید و قیمت گذار خدمات، تع یین افراد تحات پوشاش یاا انتخااب ناوع خادمت، خریاد از چاه کسا ، چگاونگ خریاد و خریاد بارا چاه کسا بارا رساندن عملکرد نظام سالمت به حداکثر مطلوبیت17 . 17 . نظام پرداخت به ارائه دهندگان خدمات:شیوه خرید یا جبران مال خدمات و مراقبت های که پزشخ خانواده یا گروه سالمت، در اختیار افراد یا جامعه م گذارند18 . پرداخت در این برنامه، به صورت ترکیبی از روش های سرانه وزن دهی شده، به ازای خدمت یا کارانه، پرداخت ثابت، مبتن بر عملکرد کمی و کیفی و تشویقی م باشد . 18 . شیوه پرداخت سرانه وزن دهی شده :واحد پرداخت بر مبنا به ازا هر فرد که با در نظ ر گرفتن سن، جنس و وضعیت سالمت بیماار و محال جغرافیاای خادمت متفااوت است و برا یخ دوره زمان مشخص تعریف م شود . برا تمام خدمات که ممکن است فرد در یخ دوره زمان(مثال یخ ماه یا یخ سال ) از آنها اساتفاده کناد، پرداخات ثاابت انجام م شود19 .بدیهی است این پرداخت به می زان پوشش خدمات و کیفیت خدمات ارائه شده ارتباط مستقیمی دارد و در صورتی کاه کیفیات یاا پوشاش خادمات مطاابق باا شاخص های طراحی شده پایین تر از سطح قابل قبول(استاندارد تعریف شده )باشد، کسوراتی به آن تعلق می گیرد. 19 . پرداخت ثابت به ازای حضور :این شیوه پرداخت برای اطمینا ن از حضور اعضای تیم سالمت اعمال می شود . بدیهی است این پرداخت به سااعات حضاور فیزیکای نیروهاای درگیر ارتباط مستقیمی دارد و در صورت عدم تطابق با استاندارد تعریف شده، کسوراتی به آن تعلق می گیرد. 21 . پرداخت به ازای خدمت/کارانه:این شیوه پرداخت به منظور خرید خدمات تشخیصی و درمانی اعمال می گردد و به ازای هر خدمت ارائاه شاده در واحاد ارائاه خادمت بار اساس مندرجات نظام اطالعات سالمت پرداخت می گردد .بدیهی است این پرداخت باه میازان کیفیات خادمات ارائاه شاده ارتبااط مساتقیمی دارد و در صاورتی کاه کیفیات مطابق با شاخص های طراحی شده پایین تر از سطح قابل قبول(استاندارد تعریف شده )باشد، کسوراتی به آن تعلق می گیرد . 21 . پرداخت به ازای کیفیت و پوشش خدمات:این شیوه پرداخت به عنوان مکمل و برای اطمینان از کیفیت و پوشش خدمات به صاورت ضاریبی از هار یاک از3 پرداخات فاوق اعمال می گردد .ضریب حاصل از این پرداخت از عدد یک بزرگتر می باشد که به منظور تشویق ارائه دهندگان خدماتی است که خدمات خود را در سطحی باالتر از پوشش یاا کیفیت استاندارد ارائه می دهند .از سویی دیگر ضریب کمتر از یک برای مواردی است که خدمت در مقوله پوشش یا کیفیت، پایین تر از سطح استاندارد ارائه گردیده ا ست. 22 . پرونده الکترونیک سالمت: پرونده الکترونیک سالمت مبتنی بر شناسه(کد )ملی که برای هر ایرانی ایجاد می شود و همه اطالعات مربوط به سالمت وی، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت می شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات الزم و حفظ حریم خصوصی، امکان دسترسی به ا ین اطالعات توسط وی یا پزشک معاالج او در سراسار کشاور باه وجود می آید21 . 12 ماده19 قانون مدیریت خدمات کشوری . مصوب8/9/ 1986 مجلس شورای اسالمی اساسنامه سازمان بیمه سالمت ایران، تصویبنامه شماره192828 / ت69666 هـ مورخ22 /5/ 1901 16 ،وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی . دستورعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری، نسخه92 . 1909 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی . دستورعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری، نسخه92 . 1909و اساسنامه سازمان بیمه سالمت ایران، تصویبنامه شماره192828 / ت69666 هـ مورخ22 /5/ 1901 اساسنامه سازمان بیمه سالمت ایران، تصویبنامه شماره192828 / ت69666 هـ مورخ22 /5/ 1901 و آیین نامه اجرایی بند(ز ) ماده( 92 ) قانون برنامه پنجم توسعه ، تصویبنامه شماره6201 / ت68061 هـ مورخ28 /1/ 1902 آیین نامه اجرایی بند(ز ) ماده( 92 ) قانون برنامه پنجم توسعه ، تصویبنامه شماره6201 / ت68061 هـ مورخ28 /1/ 1902 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی . دستورعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری، نسخه92 . 1909 آیین نامه اجرایی بند(ز ) ماده( 92 )قانون برنامه پنجم توسعه ، ت صویبنامه شماره6201 / ت68061 هـ مورخ28 /1/ 1902 اساسنامه سازمان بیمه سالمت ایران، تصویبنامه شماره192828 / ت69666 هـ مورخ22 /5/ 1901  23 . دستور عمل اجرایی:تمامی نکات اجرای برنامه تامین خدمات سالمت در حاشیه شهر و سکونتگاه های غیررسمی، در سطوح ارائاه خادمت در دساتورعمل اجرایا مشاخص می شود .موارد ذکر شده در دستورعمل مطابق با استا نداردهای تعریف شده در وزارت بهداشت خواهد باود و باا اباالغ وزارت بهداشات، درماان و آماوزش پزشاکی قابلیات اجرای دارد . 24 . ارکان اجرا برنامه:سازماندهی واحدهای ستادی، در سطوح کشوری، استانی/دانشگاهی و شهرستانی برای تامین خدمات سالمت است. 25 . قارارداد :قرارداد توافق نامه ا است که شرایط خرید در آن درج و ثبت م شود .معموال قرارداد بین دولت و یا سازمان ها بیمه سالمت و ارائه دهنادگان خادمات ساالمت ( بیشتر اوقات خصوص ) برقرار م گردد .باید توجه داشت که در قرارداد معموال دو طرف دارا شخصیت حقوق مستقل وجاود دار ناد . قارارداد را تاوافق نوشاتار( یاا گفتار ) بین دو طرف م دانند که توسط قانون تنفیذ و اجرا م گردد . در اصل قرارداد بیانیاه و یاا مادرک اسات کاه کاه در آن حقاوق و وظاایف هار طارف را در یاخ مبادلاه مشخص م نماید .  پیوست2 ) نظام ارجاع 1. مرکز مدیریت سالمت منطقه موظف است با کمک واحدهای ارائه کننده خدمات سالمت موجود در منطقه، خدمات تشخیصی درمانی تخصصی سرپایی مورد نیااز را در چهار تخصص اصلی و دو تخصص به تشخیص خود برای جمعیت تحت پوشش فراهم کند . تبصره: سایر خدمات تخصصی مورد نیاز از طریق طراحی زنجیره ارجاع توسط مرکز و هماهنگی با بیمارساتان هاای عماومی و تخصصای شهرساتان /اساتان / قطاب و ملای فراهم می شود . 2 . بیماران نیازمند به خدمات بستری همانند سایر مردم می توانند از خدمات ارائه شده در طرح هدفمندی یارانه،های سالمت استفاده کنند. تبصره : کلیه ساکنین این مناطق م توانند در صورت که از مسیر ارجاع استفاده کنند به بیمارستان ها دولتی مراجعه و با پرداخت5 درصد از هزینه ها(براسااس تعرفاه ) به عنوان فرانشیز به صورت بستر از این خدمات استفاده کنند . بدیهی است95 درصد از هزینه ها ی بستری از محل اعتبارات در اختیار معاونت درمان در طارح تحاول درمان و بیمه ها، تامین خواهد شد. 3 . بیمارستان باید نسبت به مشخص نمودن فرآیند پذیرش بیماران ارجاع شده از طریق نظام ارجاع اقدام و گردش کار را در پذیرش و در محل من اسب و قابل دید، نصاب کنند. هر بیماری بنا به تشخیص خود می تواند به عنوان بیمار اورژانسی به بیمارستان مراجعه نماید .تشخیص این مسئله با مسئول یا پزشک اورژانس بیمارستان است. برگه ارجاع باید توسط پزشک خانواده و قبل از مراجعه بیمار به مرکز درمانی بستری تکمیل شده باشد .بدیهی است که دستور بستری با نظار مت خصاص مقایم بیمارساتان انجام می گیرد و در صورت بستری مراتب به پزشک ارجاع دهنده اعالم می گردد. تبصره1 :خدمات ارائه شده در بیمارستان باید منطبق بر درخواست اولیه پزشک خانواده باشد. تبصره2 : پزشک ارجاع دهنده باید پیگیر بیماران ارجاع شده به سطوح باالتر باشد و تا ا نتهای درمان بیمار را پیگیری کند. 4 .بیمارستان باید اقدامات الزم را در خصوص تکمیل بخش بازخورد برگه های ارجاع ارائه شده بر اساس دستورالعمل اجرایی، را انجام دهد. تبصره :آنچه از اهمیت بسزای برخوردار است، لزوم اطالع رسان به ساکنین حاشیه شهرها درمورد امکان استفاده از چنین خدمت است . شرایط :  برای طراحی و اجرای نظام اطالعات سالمت که مبتنی بر محیط الکترونیک و بسته های خدمات تعریف شده، خواهد بود، تمامی ابعاد سخت ،افزاری، نرم افزاری ،زیرساخت شبکه ارتباطی، استانداردها،قوانین و مقررات، آموزش فرهنگ سازی، تحقیقات بنیادین، توسعه ای و کاربردی در نظر گرفته خواهد شد . برای طراحی نظام اطالعات سالمت به منظور تبادل اطالعات و تشکیل بانک داده ها در سطوح دانشگاهی و ستادی وزارت متبوع الزم است استانداردهای مورد نیاز(استاندارد پرونده الکترونیک-سپاس )رعایت گردد.  دبیرخانه ستاد ملی شبکه جامع و همگانی ساالمت بایاد نسابت باه طراحای و اجارای نظاام اطالعاات ساالمت باا تشاکیل کاارگروه ویاژه باا مشاارکت کلیاه ذی نفعاان شاامل مراکز/دفاتر تخصصی معاونت بهداشت، معاونت درمان و سازمان های بیمه گر و دفتر مدیریت آمار و فن آوری اطالعات، اقدام کند .  الزم است در طراحی پرونده الکترونیک سالمت از همه پتانسیل ها و تجارب موجود کشور در این زمینه از جمله : سامانه سپاس، سامانه خدمات سالمت ایران، برنامه ساختار شبکه(21HNIS)، پورتال معاونت های بهداشت و درمان، پرونده الکترونیک بیمارست انی و شبکه ملی سالمت(شمس22 ) استفاده شود و نظام اطالعات یکپارچه اطالعات واحد های بهداشتی درمانی( بر اساس استانداردهای تعریف شده13616 در پروژه سپاس )طراحی و اجرا شود.  تا شش ماه بعد از شروع برنامه در حاشیه شهر، ستاد عملیاتی شهرستان موظف است همکاران طرف قرارد اد را بگونه ای ساماندهی کند که اطالعات مورد نیاز از طریق سامانه یکپارچه براساس استانداردهای موجود، قابل انتقال باشد.  ستاد عملیاتی شهرستان باید نسبت به در اختیار گذاشتن کمک هزینه خریاد رایاناه، ساخت افزارها و نرم افزارهاای الزم(باه صاورت وام قرض الحسانه3 سااله از طریاق باناک عامل ) به طرف قرارداد به میزان51 میلیون ریال اقدام نماید. Health Network Information System 22 راه اندازی شبکه ملی سالمت یکی از تکالیف وزارت ارتباطات و فناوری اطالعات بر اساس ماده 66 قانون برنامه پنجم توسعه است که زیرساخت ارتباطی را میان مراکز بهداشتی، تشخیصی و درمانی سراسر کشور و برقراری ارتباط میان این مر اکز ممکن می کند .همچنین تبادل اطالعات به صورت الکترونیکی و ارائه خدمات الکترونیکی سالمت در کشور از طریق این شبکه فراهم می شود.  پیوست3 ) نحوه خرید راهبردی خدمات سالمت23 7) شورای خرید راهبردی در زیر رده ستاد عملیاتی شهرستان تشکیل می شود و وظایف زیر را به عهده دارد: 1. اعتبارسنجی داوطلبان ارائه خدمات. 2 . اعطای گواهینامه در هر یک از سطوح ارائه خدمت به پذیرفته شدگان. 3 . اجرای ضوابط خرید خدمات، در سطح شهرستان در چارچوب این آیین نامه. 4 . جانمایی مراکز ارائه خدمت در مناطق شهرستان. 5 . ابالغ انتظارات، اهداف و شاخص های مورد انتظار از ارائه دهندگان و خریداران خدمت. 6 . بررسی و تحلیل عملکرد هر یک از مراکز ارائه خدمات و تعیین شرایط پرداخت به آن ها براساس شاخص های ارزیابی عملکرد و در چارچوب این شیوه نامه. 3 ) فرآیند خرید: 1. شورای خرید راهبردی شهرستان با توجه به رهنمودها، اصول و شاخص های اعالم شده توسط کمیته فنی خرید راهبردی و انتخاب ارائه دهندگان در چارچوب این شیوه نامه و با در نظر گرفتن شرایط منطقه اقدام می کند . 2 . شورای خرید راهبردی شهرستان، پس از نیازسنجی نسبت به فراخوان عمو می از طریق به درج آگه در روزنامه ها و سایر رسانه های معتبر اقدام می کند . 3 . شورای خرید راهبردی پس از دریافت مدارک و مستندات متقاضیان ابتدا نسبت به اعتبارسنجی آنان اقدام می کند و با ایشان برای توجیه شرایط و ضوابط همکاری وارد مذاکره می شود . 4 . پس از توجیه ارائه دهندگان، در صورت لزوم آموزش های الزم به ارائه دهنده خدمت با توجه به تایید ستاد عملیاتی و ستادهای باالتر شبکه جامع و از طریق مرکز آموزش و پژوهش شهرستان، دانشگاه منطقه یا سایر مراکز کشوری انجام می شود و در صورت تایید دانش و مهارت های ارائه دهنده، گواهینامه معتبر از سوی شورای خرید راهبردی /دانشگاه ... / به ارائه دهنده اعطا می شود . 4.1 . اعطای گواهی نامه آموزشی تا زمان بستن قرارداد، مجوز ارائه خدمت نیست و تعهدی برای شورای خرید راهبردی ایجاد نمی کند، هر چند که در رتبه بندی، اولویت بندی و تعیین شایستگی ارائه دهندگان م وثر است و هر گاه باعث ارتقای سطح و رتبه ارائه دهنده شود، در میزان و نوع قرارداد تاثیر مثبت خواهد داشت . 5 . پس از موفقیت در دوره آموزشی قرارداد همکاری بین شورای خرید راهبردی و ارائه دهنده بسته می شود . 5.1 . نمونه قرارداد با اشخاص حقیق یا حقوق و دستورعمل آن پیوست این شیوه نامه است. 6 . همزمان با قرارداد امضا شده، گواهی نامه شایستگی ارائه خدمت(رتبه بندی شده )منطبق با سطح ارائه، به مرکز داده می شود . 7 . تمام قراردادها حداقل3 ساله تنظیم م شود و پس از مدت3 سال در صورت توافق و رضایت از عملکرد، قابل تمدید و تعدیل هستند. 8 . د رصورت نیاز به بکارگیری نیروهای رسمی یا پیمانی دولت، شورای خرید راهبردی درخواست خود را برای اخذ مجوز موردی از ستاد ملی به سطح باالتر ارائه می کند . 9 . در صورت خرید خدمات از کارمند رسم یا پیمان دولت، مالک پرداخت محاسبات این آئین نامه خواهد بود و پیش از پرداخ ت، کلیه دریافتی های سازمانی محاسبه و از میزان پرداخت بر اساس آئین نامه کسر می شود و تنها تفاوت مبلغ آن تا محاسبه این آئین نامه پرداخت می گردد . 11 . درصورت واگذاری واحدهای موجود به بخش غیر دولتی، با کارمندان رسمی و پیمان واحدهای فوق، به یکی از روش ها زیر عمل خواهد شد. 11.1 . انتقال به سایر واحدها همان دانشگاه علوم پزشکی، سایر موسسات و یا دستگاه ها اجرای دیگر. 11.2 . بازخرید سنوات خدمت . 11.3 . موافقت با مرخصی بدون حقوق برا مدت 3 تا 5 سال . 11.4 . انجام وظیفه در بخش تفویض اختیار شده به شکل مامور. 11.5 . آماده به خدمت . 11.6 . موافقت با درخواست کارمند حسب مورد بر اساس ماده31 قانون برنامه پنجم توسعه . 11.7 . موافقت با بازنشستگ در صورت تحقق شرایط مندرج در آیین نامه ادار استخدام مصوب سال1391 . کارمند می تواند 3 روش از روش های هفتگانه باال را به ترتیب اولویت انتخاب و به دانشگاه علوم پزشکی اعالم کند .دانشگاه مربوطه مکلف است با توجه به اولویت تعیین شده کارمند و صرفه و صالح دانشگاه، یکی از روش ها را انتخاب و اقدام کند. کارمندان فوق تا زمان تعیین تکلیف( حداکثر4 ماه )از حقوق و فوق العاده ها مستمر برخوردار خواهند بود . 11 . کلیه ارائه دهندگان خدمات سالمت که حداکثر ظرف6 ماه از ابالغ این دستورعمل، با شورای خرید راهبردی خدمات سالمت، قرارداد نبندند، مشمول تبصره یک بند"د " ماده32 قانون پنجم برنامه توسعه اجتماعی و اقتصادی کشور، می باشند. 24 11.1 . پس از مهلت فوق، با نسخ بیمه ای که توسط این دسته از ارائه ده ندگان، تجویز می شود، همانند نسخ آزاد رفتار خواهد شد. 2 )گردش مالی 1. برای کنترل گردش نقدینگی، یک بانک عامل توسط ....انتخاب و خدمات مورد انتظار در قالب تفاهم نامه با بانک منعقد خواهد شد. 2 . به منظور تجمیع منابع، حساب درآمدی خرید راهبردی شهرستان در یکی از بانک های عامل ایجاد می شود و هر یک از تامین کنندگان اعم از شبکه شهرستان، بیمه ،های پایه شهرداری، نهادهای خیریه و ...ایجاد می شود و هر یک از تامین کنندگان سهم خود را در زیرحساب با نام خود واریز می کنند. 3 . فرایند گردش نقدینگی با هماهنگی بانک عامل به گونه ای تدوین می شود که حساب درآمدی به عنوان پشتیبان یک حساب هزینه برای پرداخت به ارائه دهندگان عمل کند. 4 . کلیه ارائه دهندگان خدمت، باید حساب درآمدی خود را طبق ضوابط موضوع تفاهم نامه با بانک، در بانک عامل ایجاد نمایند . 5 . دستور پرداخت با امضای مشترک رئیس شورای خرید ر اهبردی و رئیس اداره بیمه سالمت شهرستان صادر می شود. 6 . در هر پرداخت سهم هر یک از تامین کنندگان تعیین و به بانک عامل اعالم می شود .پرداخت سهم هر یک از تامین کنندگان به حساب درآمدی ارائه دهنده واریز خواهدشد. برای مثال جدول زیر می تواند کمک کند : بر اساس مصوبه هیات وزیران در جلسه29 / 1 / 1909 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند(ز ) ماده( 98 ) قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسالمی ایران خرید راهبردی خدمات :جستجوی مستمر روش هایی برای ارتقای عملکرد نظام سالمت از طریق تصمیم گیری در خصوص ترکیب بسته مزایا، انتخاب ارائه دهنده خدمت، چگونگی خرید و قیمت گذاری خدمات و تعیین افراد تحت پوشش و یا انتخاب نوع خدمت، خ رید از چه کسی، چگونگی خرید و خرید برای چه کسی برای رساندن عملکرد نظام سالمت به حداکثر مطلوبیت. 26 تبصره1ـ کل یه ارائه دهندگان خدمات بهداشت ی و درمان ی کشور اعم از دولت ی و غ یردولتی موظفند از خط ی مش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشک ی تبع یت نما یند .ارائه کنندگان خدمات بهداشت ی و درمان ی غ یردولتی که تما یل به همکار ی با سامانه جامع و همگان ی سالمت را ندارند، طرف قرارداد نظام ب یمه یه پا و تکم یلی نبوده و از یارانه ها و منابع عموم ی کشور مرتبط با امور سالمت بهره مند نم ی شوند.  ردیف بسته خدمت ارائه دهنده معیار خرید شیوه پرداخت خریدار 1 درمان عمومی پزشک بارمراجعه/جمعیت ثبت نام شده/ تعرفه بخش خصوصی پرداخت ترکیبی شبکه بیمه های پایه 2 مراقبت های اولیه سالمت پزشک جمعیت ثبت نام شده سرانه شبکه 3 مراقبت های اولیه سالمت مراقب سالمت جمعیت ثبت نام شده/تعرفه سرانه شبکه 4 خدمات سیاری پزشک و... به ازای خدمت/ پاداش به ازای خدمت شبکه بیمه های پایه 4 )پرداخت به ارائه دهندگان خدمات و مراقبت های سالمت(سرپایی :) پرداخت به تیم سالمت به4 شیوه زیر و با شرایط مشخصی از لحاظ نحوه توزیع و سطح پرداخت، شیوه ،قرارداد روش نظارت و پرداخت و تشویق اهداف راهبردی خواهد بود که در بندهای زیر می آید: 1. پرداخت ثابت: در این شیوه محاسبه بر اساس الف- حضور55 ،ساعت کار در هفته پزشک ب- کارشناس مراقب سالمت ج- ارائه مراقبت های اولیه سالمت توسط پزشک که حدودا معادل61 میلیون ریال ماهانه خواهد شد . 2 . شیوه پرداخت سرانه(متوسط و وزن دهی شده :) این شیوه محاسبه براساس بخشی از کارانه خواهد بود که براساس گروه های هدف( که در شش ماه دوم و پس از استقرار برنامه و ثبت نام مردم مشخص می شود ) که فعال براساس سرانه متوسط برای هر نفر8111 ریال معادل21 میلیون ریال خواهد شد .مبنای محاسبه به این صورت است : تبصره1 :هزینه این دو بند به صورت پیش پرداخت و در دوره اول قرارداد( 3 ماهه )در ازای تضمین مشخص پرداخت می گردد .کمک هزینه خرید رایانه و نرم افزار مربوطه بصورت جداگانه محاسبه و به همین پرداخت اضافه خواه د شد. تبصره2 : در شش ماهه اول قرارداد پرداخت ثابت و سرانه طبق بند1 و2 خواهد بود و ارتباط مستقیمی به افراد ثبت نام شده ندارد . پس از شش ماه وزن پرداخت ثابت و سرانه هر کدام41 میلیون ریال خواهد بود و متوسط سرانه16،111 ریال بر اساس هر ماه تعیین و پرداخت م ی شود(باید توجه داشت که وزن دهی سرانه بر اساس فرمولی خواهد بود که پس از ابالغ، همان متوسط را محقق می کند .) 3 . پرداخت به ازای خدمت/کارانه : پرداخت به صورت کارانه در ازای برگه بیمه و51 %تعرفه خصوصی خواهد بود . تبصره3 :در سه ماهه اول اجرای طرح به تعداد برگه ه ای بیمه و براساس51 %تعرفه خصوصی پرداخت خواهد شد . شایان ذکر است که در این مدت برای رعایت فرصت مناسب برای ثبت نام افراد، پرداخت تعداد437 برگه( 71 % ضربدر625 برگه در ماه )در ماه تضمین می شود . ضمنا محاسبه بیش از437 برگه براساس فرمول است. تبصره4 :در سه ماه دوم اجرای طرح به تعداد برگه های بیمه و براساس51 %تعرفه خصوصی پرداخت خواهد شد . شایان ذکر است که در این مدت برای رعایت فرصت مناسب برای ثبت نام افراد، پرداخت تعداد313 برگه( 51 % ضربدر625 برگه در ماه )در ماه تضمین می شود . ضمنا محاسبه بیش از313 برگه براساس فرمول است. تبصره5 : پس از شش ماهه اول اجرای طرح، پرداخت براساس متوسط مراجعه جمعیت ثبت نام شده و صرفا به تعداد برگه های بیمه و براساس51 % تعرفه خصوصی صورت می پذیرد . تبصره6 :برای جلوگیری از ارائه خدمات اضافه، نحوه محاسبه به گونه ای اعمال می شود که پرداخت ،تنها در ارائه خدمت درمانی به حداکثر جمعیت تحت پوشش حداکثر دریافتی از این بابت را خواهد داشت و بعد یا قبل از آن از این میزان کسر می گردد .فرمول مورد محاسبه به شرح زیر است : با توجه به اینکه میانگین عدد625 ( برای2.511 جمعیت ) و حدود معقول برای متغیر بین125 تا1125 است بنابراین میانگین پاسخ625 و2 برابر انحراف معیار برابر با511 است که در نتیجه توزیع نرمال با میانگین625 و انحراف معیار251 مناسب است . Density توزیع در نقطه میانگین نیز برابر0.001595769 است . با استفاده از جدول توزیع نرمال یا با استفاده از نرم افزار تابع توزیع تجمعی به صورت زیر محاسبه می شود: 125000 ) 625 250 ( 2 ) 625 ( 2 ) ( 2 2 2 2 2 0015957691 .0 2 250 1 2 1 ) ( Pr             x x x e e e x f function density obability      ) 250 625 ( 1 0015995769 .0 2 250 1 ) ( 125000 ) 625 250 ( 2 ) ( 2 2 2                  x e e x F x x x x    که تابع توزیع تجمعی نرمال استاندارد است. تبصره5 :نحوه محاسبه فرمول پرداخت به شرح زیر است: کل پرداختی به پزشک و مراقب سالمت = (((F*      x x e 125000 ) 625 ( 2 1 0015995769 . 0 )+C+S)*Q)+(P*(T/10)) F = 75 درصد درمان سرپایی منهای ورودیه( بار مراجعه ضربدر15111 تومان ضربدر75 .)% C = هزینه مراقبت های اولیه سالمت ماهانه پزشک( 25 % ضربدر625 نفر ضربدر15111 تومان .) S = هزینه مراقبت های اولیه سالمت ماهانه مراقب سالمت( 1.311.111 تومان ضربدر1.6 .) P = هزینه پرداختی بابت حضور11 ساعته پزشک( 25 % ضربدر625 ضربدر15111 تومان.) Q = کیفیت به ازای عملکرد( فعال81 % تا121 %محاسبه می شود.) T = ساعات حضور موظفی. V = تعداد ویزیت ماهانه. N =تعداد افراد تحت پوشش. بدیهی است که مالک محاسبه625 برای2511 نفر افراد تحت پوشش است و در مواقعی که جمعیت تحت پوشش بیشتر باشد، این امر در فرمول پرداخت محاسبه شد ه و منظور می گردد . 4 . پرداخت به ازای کیفیت و پوشش خدمات :این پرداخت به دو صورت اعمال می گردد : أ‌. پرداخت برای استاندارد پوشش و کیفیت استاندارد خدمت به صورت ضریبی خواهد بود که مقدار آن از111 % - 81 % است و در کل مبلغ پرداخت ضرب می شود .در صورت کسب ضرایب پایین امکان لغو قرارداد پیش می آید( تبصره3 .) ب‌. پرداخت برای کیفیت باالتر از استاندارد که کیفیت واقعی از این نقطه آغاز می شود نیز به صورت ضریبی خواهد بود که مقدار آن از121 % - 111 % است که در کل مبلغ پرداخت ضرب می شود . تبصره: تعداد جمعیت تحت پوشش هر پزشک که به تنهایی کار می کند حداکثر2511 نفر است. درصورتی که پزشکان پایگاه چند نفره یا مجتمع متمرکز تشکیل دهن د، به ازای افزایش هر پزشک111 نفر به سقف تعداد افراد تحت پوشش اضافه و در محاسبات اعمال می گردد . ،حداکثر تعداد پزشک در این بند7 نفر و جمعیت تحت پوشش3.111 نفر است . در مورد اضافه ،شدن اولین پزشک زن به پایگاه چند نفره یا مجتمع متمرکز111 نفر به سقف همه افزود ه می گردد . در هر صورت حداکثر تعداد افراد تحت پوشش3111 نفر خواهد بود( . برای مثال در پایگاه 3 نفره که همه پزشکان مرد باشند سقف2711 نفر و اگر یکی زن باشد سقف افراد تحت پوشش2811 نفر خواهد بود .) تبصره: بستن قرارداد با پزشک منفرد به81 %مبالغ فوق امکان پذیر است، در پایگاه چند نفره یا مجتمع متمرکز درصورتی که با ایجاد موسسه و نهاد طرف قرارداد باشند( موسسه یا تعاونی و ...که شرایط آن بعدا اعالم خواهد شد ) بستن قرارداد با91 %اعداد و مبالغ پیشگفت امکان پذیر است .کسب دوره های آموزشی ضروری اولیه پیش نیاز بستن قرار داد است . اما گذراندن دوره های بالینی و مدیریتی تعریف شده که منجر به کسب ستاره خواهد شد به ازای ستاره اول95 %اعداد فوق و به ازای هر ستاره بعدی5 % به قرارداد اضافه خواهد شد، یعنی با پزشک2 ستاره111 % و پزشک5 ستاره(حداکثر امتیاز ) با115 %ارقام باال قرارداد بسته خواهد شد . تبصره : بستن قرارداد3 ساله مد نظر است و قراردادهای کمتر از آن به ازای هر سال11 %از کل مبلغ کسر می شود( . برای مثال در قرارداد یک ساله81 % از مبلغ در این ماده و با لحاظ تبصره7 را می تواند در قرارداد پرداخت شود . 5 )درمورد پرسنل رسم و پیمان نظام سالمت کشور که در منطقه حاشیه نشین مشغول خدمت هستند، چنانچه حقوق معمول آنها از مبلغ اعالم شده کمتر باشد باید کارانه ا باه آنهاا تاا سقف مبلغ مذکور پرداخت گردد . در صورت که، حقوق آنها از مبلغ پیشگفت، بیشتر یا مساو باشد بر اساس نتیجه عملکرد، کارانه ا ب ه آنها تعلق م گیرد . 6 )براساس قانون، ارائه خدمات بهداشت به مردم رایگان است و بهای این خدمات به صورت سرانه به تیمهای طارف قارارداد از مناابع دولتا و براسااس نتاایج ارزیااب عملکارد پرداخات م کنند .مبلغ دریافت طرف قرارداد در سقف تعیین شده در قرارداد و بر اساس ضو ابط تعریف شده پرداخت می گردد. 7 ) بر اساس نتیجه ارزیاب عملکرد مالی که هر3 ماه یکبار برای ارائه دهنده خدمت انجام می شاود، عاال( کساب امتیااز بایش از91 از111 امتیااز ) 111 درصاد مبلاغ تعیاین شاده، پرداخات م شود و به ازای هر1 امتیاز بیشتر از91، دو درصد تشویق به سق ف پرداخت اضافه می گردد . بنابراین، در نتیجه پایش111 % معادل21 %افزایش پرداخت خواهد داشات .باه ازای هار1 امتیاز کمتراز91 پرداخت از111 % کم م شود یعن اگر نتیجه پایش87 % شد به میزان13 %از مبلغ قرارداد کسر می گردد. تبصره : درصورت نتیجه ارزیابی زیر71، به ازا هر1 امتیاز کمتر از71 ، دو درصد از سقف پرداخت کسر می گردد .از این رو، در نتیجه پایش امتیاز61 معادل51 % از مبلغ قرارداد را دریافت خواهد کرد . همزمان به طرف قرارداد تذکر کتب داده م شود و در صورت تکرار نمره زیر71 در فصل بعد(سه ماهه)، قرارداد لغو می گردد. تبصره : در صورت لغو قرارداد بدلیل عملکرد ضعیف، طرف قرارداد موظف به پرداخت خسارت بر اساس مفاد قرارداد است. تبصره : شورای خرید راهبردی موظف است به هنگام بستن قرارداد تضمین های الزم برای قرارداد را اخذ نمایند. 8 )پرداخت به خدمات دارویی پاراکلینیک و رادیو لوژی :فعال بصورت معمول و به شرط تجویز توسط پزشک مراقبت اولیه پرداخت خواهد شد. تبصره: نظام پرداخت مدیریتی و نظارتی در سطوح مختلف این برنامه که منابع آن از محل سرانه مدیریتی تامین شده است، توسط دبیرخانه ستاد ملی تهیه و پس از تصویب و تایید وزیر ابالغ خواهد شد. 0.00159957691  پیوست4 ) شیوه تامین مالی تامین منابع مالی برنامه :ابتدا میزان هزینه ها با معیارهای مشخصی مانند سطح پرداخت، روش محاسبه، منشا تامین هزینه، روش نظارت و مدیریت و پرداخت و تشویق خرید راهبردی، تعیین خواهد شد که در بندهای زیر می آید: برآورد تامین منابع و سطح پرداخت :سطح کل پرداخت براساس بهای بسته های خدمات قابل ارائه و برای ارتقاء شرایط موجود و تکمیل آن و ایجاد ثبات و اعتماد در ارائه دهندگان خدمات تعیین می شود .در این راستا ارائه خدمات درمانی ویزیت اولیه و نیاز فعلی به آن به عنوان مبنا در نظر گرفته شد : بخش اول: بابت بسته خدمات درمان عمومی است که براساس محاسبات بعمل آمده، تعداد بار مراجعه به پزشک عمومی بابت دریافت خدمات درمان سرپایی عم ومی حدود3 بار مراجعه در سال است . این تعداد در جمعیت تحت پوشش پزشک( 2511 تا3111 نفر )ضرب شده و براساس تعرفه بخش خصوصی محاسبه و بر ای یک ماه در نظر گرفته می شود ( برای مثال در جمعیت تحت پوشش پزشک خدمات اولیه منفرد که2511 نفر است این مبلغ93،751،111 ریال خواهد شد .) 93،751،111 = 12 ÷ ( 15،111 - 165،111 ) × 3 × 2511 این مبلغ به دو جزء زیر تقسیم می گردد: 1) بابت سهم پزشک بر اساس نقش وی در ارائه بسته خدمات تشخیصی درمانی عمومی محاسبه می شود . سهم پزشک در ارائه خدمات درمانی(کارانه ) 71،751،111 = 75 % × 93،751،111 2 )بابت سهم پزشک بر اساس نقش وی در ارائه بسته مراقبت های اولیه سالمت محاسبه می شود .یعنی اینکه بر اساس محاسبات مراقبت های او لیه سالمت، میزان خدمت ارائه شده توسط پزشک با توجه به زمان سنجی خدمات، حدود266 / 1 از کل حجم کاری می شود که در محاسبه25 %در نظر گرفته شد . سهم پزشک در ارائه مراقبت های اولیه سالمت23،437،511 = 25 % × 93،751،111 بخش دوم: بمنظور ایجاد دسترسی و بابت ح ضور55 ساعت در هفته پزشک در واحد ارائه خدمات است که معادل21 %کل مبلغ محاسبه شده در بخش اول است . 18،751،111 = 21 % × 93،751،111 بخش سوم: سهم مراقب سالمت/ بهداشتی( کارشناس، کاردان، ماما )...بر اساس حقوق و هزینه های مترتب بر آن به عنوان مبلغ ثابت در تامین مالی محاسبه شد : سهم هزینه ای مراقب سالمت در خدمات21،451،111 = 65 /1 × 13،111،111 بخش چهارم: سهم پرداخت مستقیم مردم که به هنگام دریافت خدمت درمانی و ویزیت پزشک(و نه برای خدمت بهداشتی) ، مبلغ ورودیه ثابت اکنون15،111 ریال تعیین شده و باید دریاف ت شود . محدوده آن بین31،111 - 11،111 ریال در سال1393 می باشد .مقدار این ورودیه بر اساس شهرستان ها و استان های مختلف، نحوه رفتار مردم و ارائه ،دهندگان شاخص ها و پیش بینی های در میزان مصرف، درآمد و دیگر موارد با پیشنهاد کمیته فنی و نظر دبیرخانه ستاد مل شبکه جامع و همگانی سالمت می تواند تعدیل گردد . بخش پنجم :برآورد مالی سرانه دارو، خدمات آزمایشگاهی و خدمات تصویربرداری در مناطق حاشیه به شرح زیر است : سرانه دارو : 261.111 = 114.111 ریال(متوسط هزینه هر نسخه) × 5 / 2 (بار مراجعه دارویی در سال .) سرانه آزمایشگاه : 61.111 = 311.111 ریال(متوسط هزینه هر نسخه آزمایشگاه) × 2 / 1 (بار مراجعه آزمایشگاه در سال .) سرانه رادیولوژی : 31.111 = 311.111 ریال(متوسط هزینه هر نسخه رادیولوژی) × 1/ 1 (بار مراجعه رادیولوژی در سال .) جمع سرانه دارو، آزمایشگاه و رادیولوژی ساالنه = 351.111 ریال سرانه . سرانه ساالنه داروهای مکمل شامل داروهای بهداشتی و واکسن پنتاواالن = 48.111 ریال . بخش ششم: برآورد مالی هزینه نظارت و مدیریت ساالنه111.111 ریال است . بخش هفتم : بابت هزینه مطالعات میدانی و عملیاتی مبلغ ساالنه21.111 ریال است . بخش هشتم: هزینه پرسنل و فضای فیزیکی و .... مجتمع سالمت خانواده ماهانه16.111 ریال است. بخش نهم: هزینه آموزش تیم سالمت در سطوح مختلف، تیم مدیریت ستاد ملی، دانشگاه / دانشکده، شهرستان و سایر ذینفعان مبلغ4.111 ریال ساالنه بخش دهم: هزینه ارجاع به متخصص برای ارائه پس خوراند سرانه متخصص : 165.111 = 111.111 ریال( هزینه هر ویزیت دولتی متخصص) × 5 /1 (بار مراجعه به متخصص در سال .) ماهانه13.751 ریال تبصره: براساس موارد باال، کل سرانه ماهانه132.751 ریال است که از این مبلغ3.451 ری ال توسط مردم بابت ورودیه پرداخت می شود. نحوه تامین منابع به شرح زیر است:  سهم سازمان های بیمه پایه در خرید خدمات راهبردی  از محل ردیف اعتباری برنامه پزشک خانواده شهری  از برنامه های بهداشتی موجود  از برنامه طرح تحول بخش درمان  ورودیه  سایر شامل فرمانداری، شهرد اری، بیمه های خصوصی، سایر ادارات، خیرین و...