رخواران به صورت همزمان انجام شده و کم

⚠ این متن با نرم‌افزار از روی تصویر خوانده شده و ممکن است خطا داشته باشد؛ برای استناد، اصلِ سند را ببینید. سنجه7. ترخ صی مادران و ش ی رخواران به صورت همزمان انجام شده و کم ته ی جی ترو مان یزا یعی طب من یا بر ا ی جرا آن نظارت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ترخ یص همزمان مادران و ش ی رخواران در صورت سالمت آنها و دستور پزشک مصاحبه 2 نظارت ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب من یا و ترو جی تغذ هی با ش ری مادر بر ترخیص همزمان و استمرار تغذیه با شیر مادر مصاحبه توضیحات دستورال عمل ی ها مرتبط : راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ب ی مارستان دوستدار کودک هدایت کن نده سی رئ / مدیرعامل ب ی،مارستان ته یمک جی ترو تغذ هی با ش ری مادر ، کمیته جی ترو مان یزا یعی طب ،و ایمن سی رئ بخش زنان و زا مان ی سنجه8. ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب من یا با تع ن یی مسئول یت بر ها اجرا ی قانون ش ری مادر و کد ب نی الملل ی بازار ی اب ی جانش نی شونده ی ها ریش م ادر و م نع غات ی تبل ریش مصنوع ی، شه یش و گول زنک نظارت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیاب ی 1 ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب من یا با تع ن یی مسئول تی ها و اجرا ی قانون ش ری مادر و کد ب نی الملل ی بازار ی اب ی جانش ین ش ونده ها ی شیر مادر و منع تبل غات ی ریش مصنوع ی، شه یش و گول زنک نظارت می نماید. بررسی مستند 2 تعیین ناظران با مسئولیت های معین جهت ارزیابی نحوه اجرا ی قانون ش ری مادر و کد ب نی الملل ی توسط ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر ب ررسی مستند 3 نظارت بر رعایت است یس جی ترو تغذ هی با ش ری مادر در داروخانه* مصاحبه توضیحات * بر اساس راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ب ی مارستان دوستدار کودک از جمله عدم ارائه ش ری مصنوع ی، ممانعت ا ز حضور نما ی ندگان شرک ت ی ها ی تول دکننده ریش مصنوع ی، عدم در افت ی نمونه ها ی گان یرا و هدا ای نی از ا شرکت ها، عدم ارائه پک جی ی غات ی تبل در زم نه ی تغذ هی ری ا ش ب مصنوع ی ، عدم وجود بطری و گول زنک در داروخانه بیمارستان. هدایت کننده ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر، مسئول فن ی داروخانه سنجه3. شی پا دوره ا ی، با زمان بند ی مشخص در خصوص برنامه ش ری مادر انجام شده و همکار ی الزم با مرکز بهداشت شهرستان و استان در انجام ارز یاب ی مجدد صورت م رد ی پذ ی و در صورت لزوم اقدام اصالح ی /برنامه بهبود تدو نی و ابالغ م ی گردد. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام شی پا شش ماه یکبار ده اقدام ب ی مارستان دوستدار کودک توسط کمیته جی ترو مان یزا عی طب* ی طبق دستوالعمل بررسی مستند 2 انجام اقدام اصالح ی / تدو ین برنامه بهبود بر اساس نتایج پایش توسط ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر برررسی مستند 3 مشارکت و همکاری بیمارستان **در ا نجام ارز ی اب ی مجدد /ده اقدام دوستدار کودک توسط مرکز بهداشت استان شهرستان بررسی مستند توضیحات * راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ب ی مارستان دوستدار کودک ** بیمارستان حداقل ی یک از اعضاء کم ته ی ترویج تغذیه با شیر مادر جهت همراه ی و مشارکت در ارزیابی میت مرکز بهداشت شهرستان و استان معرف ی .نموده است هدایت کننده سی رئ / مدیرعامل یب مارستان، ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر ۲۰۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه14 . ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب یا،من نشر ات ی آموزش ی ی برا مادران را ته هی و با روش مشخص در اخت ار ی مادران باردار قرار م ی .دهد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بی مار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 /تهیه پمفلت نشریه آموزشی برای مادران با موضوع مراقبت ی ها دوران باردار ی، مان یزا و پس از زا مان ی * مشاهده 2 /توزیع پمفلت نشریه آموزشی برای ما دران با موضوع مراقبت ی ها دوران باردار ی، مان یزا و پس از زا مان ی با روشی مشخص** برای تمامی مادران باردار مصاحبه توضیحات * دستورالعمل برنامه ترو جی مان یزا یعی طب در طرح تحول نظام سالمت ** ضمن بر گزاری کالس ها ی آمادگ ی ی برا مان یزا ( 8 جلسه آموزش ژه ی ) و ی مادران بارد ار در ب ی مارستان ، توزیع پمفلت ها ی آموزش ی مراقبت ی ها دوران باردار ی، مان یزا و پس از زا مان ی .صورت پذیرد هدایت کننده ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر، ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن ب5 11بی مارستان از رعا تی دستورالعمل" یب مارستان دوستدار مادر" اطم نان ی حاصل می نماید. دستاورد استاندارد  اخذ لوح بیمارستان دوستدار مادر  ارائه مراقبت ها ی ایمن به مادران و نوزادان سنجه. یب مارستان در راستا ی استقرار گام ها ی ده گانه استاندارد دوستدار مادر" برنامه ر یزی .و اقدام نموده است سطح سنجه  الزامی اساسی ا یده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اجرای گام ها ی ده گانه استاندارد دوستدار مادر* مشاهده و بررسی مستند 2 اخذ لوح دوستدار مادر برر سی مستند توضیحات *آخر نی نسخه ابالغ ی کتاب"راهنما ی کشور ی ارائه خدمات مامائ ی مان ی و زا"، بازنگر ی دوم ا نی کتاب ط ی بخشنامه11451 / 044 د مورخ 23 /8/ 31 هدایت کننده سی رئ / مدیرعامل یب،مارستان سیئر بخش مان یزا، ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن ب5 11بی مارستان از رعا تی دستورالعمل" یب مارستان دوستدار کودک" اطم نان ی حاصل می نماید دستاورد استاندارد  اخذ لوح بیمارستان دوستدار کودک  ارائه مراقبت ها ی ایمن به مادران و نوزادان سنجه. یب مارستان در راستا ی استقرار گام ها ی ده گانه استاندارد دوستدار کودک برنامه ر یزی و اقدام نموده..است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اجرای گام ها ی ده گانه استاندارد دوستدار ماد ر* مشاهده و بررسی مستند 2 اخذ لوح دوستدار کودک بررسی مستند توضیحات *دستورالعمل ی ها مرتبط : راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ب ی مارستان دوستدار کودک هدایت کننده سی رئ /مدیرعامل یب،مارستان سی رئ بخش مان یزا، سی رئ بخش ،کودکان سی رئ بخش ،زنان سی رئ بخشNICU ، سی رئ بخ ش نوزادان ۲۰۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ج. مدیریت خدمات پرستاری ج-۱) مهارت سنجی و بکارگیری کار کنان پرستاری توضیحات کلی پرستار یکی از اعضاء کلیدی در گروه مراقبت‌های بهداشتی و درمانی است که نقش‌های متعدد مراقبتی» درمانی» آموزشی, مدیریتی و می‌باشند. از این رو نقش مهمی در حفظ سلامتی و ایجاد اعتماد در بیماران را دارند. با توجه به گستردگی خدمات و مراقبت‌های پرستاری و سهم جشمگیر این خدمات در مجموع خدمات تشخیصی. مراقبتی و درمانی بیمارستان. بدیهی است ارائه این خدمات نیاز به مدیریت و برنامه ریزی ویژه دارد که با بکارگیری دانش مدیریت پرستاری که همان فراهم کردن مراقبت اثربخش و اطمینان از ارائه خدمات مراقبتی با کیفیت پرستاری است. این مهم. محقق می‌شود. از طرفی تفاوت‌های فنی و اجرایی مدیریت و برنامه‌ریزری در حوزه پرستاری با سایر حوزه‌های پشتیبانی و برنامه‌ریزی بیمارستان و ماهیت مراقبت محوری آن ضرورت و جایگاه محور مستقل مدیریت پرستاری را در 9 اطمینان از ارائه خدمات مراقبتی ایمن پرستاری در بخش‌های تشخیصی درمانی دایر توسط کارکنان پرستاری ماهر و با صلاحیت * بکارگیری پرستاران ذیصلاح و فارغ التحصیل از دانشگاه‌های کشور و مورد تایید وزارت بهداشت سنجه ۱. مدیریت پرستاری نسبت به محاسبه و برآورد منابع انسانی مورد نیار با رویکرد مراقبت‌های یکپارچه در بخش‌های بالینی اقدام می‌نماید. گام اجرایی / ملاک ارزیابی ۱ بررسی مستند #برآورد کمی نیروی انسانی با استفاده از استانداردها و ضرایب اعلام شده ازسوی وزارت بهداشت در بخش‌های مختلف بیمارستان, با لحاظ قوانین دیگر از جمله قانون استخدام کشوری, قانون ارتقاء بهره وری و وزارت کار و تامین اجتماعی و یا با استفاده از یکی از روش‌های سازمان بهداشت جهانی. نگرش نظام گراء حجم کارء روش کالیفرنیا و سایر روش‌های علمی معتبر صورت می‌پذیرد. همچنین لحاظ مدیر پرستاری ضروری است. ##مدیر پرستاری ضمن بررسی برآورد کمی و کیفی صورت پذیرفته توسط سرپرستاران. با رویکرد آرائه مراقبت‌های یکپارچه در بخش‌های بالینی نسبت به بازنگری و جمع بندی برآورد کمی و کیفی منابع انسانی پرستاری مورد نیاز هریک از بخش‌های تشخیصی درمانی, اقدام می‌نماید. توصیه مهم. مدیر پرستاری بر اساس برآورد کمی و کیفی منابع انسانی پرستاری مورد نیاز اقدامات ذیل را به عمل آورد: باز توزیع متوازن نیروهای پرستاری موجود اعلام کمبود نیروی پرستاری به تیم مدیریت اجرایی جبران کمبود از طریق جذب نیروهای جدید (درصورت وجود مجوز ازسوی تیم مدیریت اجرایی) پیش‌بینی روش‌های جایگزین برای تامین نیروی انسانی مورد نیاز با در نظر گرفتن مشوق‌های لازم مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی و سریرستاران ۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه ۲. مدیریت پرستاری صلاحیت نیروهای پرستاری جدیدالورود را بررسی و در صورت تایید نسبت به بکارگیری و چینش آنان در بخش‌های بالینی اقدام #ارزیابی صلاحیت کارکنان پرستاری جدیدالورود توسط سرپرستاران براساس برنامه‌ریزی مدیر پرستاری موضوع استاندارد ج- ۲-۱ توضیحات #موضوع سنجه ۱ (همین استاندارد ج-۱-۱) توصیه . کارکنان جدیدالورود صرفاً تازه استخدام نیستند و تمامی پرستاران انتقالی از سایر بخش‌ها نیز بایستی قبل از بکارگیری احراز # چیدمان پرستاران در بخش‌های مختلف بر اساس جمع بندی نهایی مدیریت پرستاری در خصوص برآورد منابع انسانی مورد نیاز هر بخش ##مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزرهاء برنامه‌های پیشنهادی بخش‌ها را بررسی و پس از اعمال تغییرات (درصورت نیاز) تایید می‌نماید. اقدام می‌نماید. #مدیر پرستاری با مشارکت سوپر وایزرها و سرپرستاران با طراحی فرآیندی از جمله فرم مصاحبه و مشاهده عملکرد میدانی و سایر روش‌ها | ##معیارهای ادامه و یا خاتمه خدمت با استفاده از اسناد و قوانین بالادستی از جمله قوانین استخدامی. قانون کار و سایر موارد انضباطی به تشخیص بیمارستان توسط مدیر پرستاری و مدیر منابع انسانی تهیه و در دسترس کارکنان قرار گیرد. ۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ۹ ۳ دستاورد استاندارد 9 اطمینان از مهارت و توانمندی پرستاران جدیدالورود قبل از بکارگیری و اعطای مسئولیت ارائه خدمات مراقبتی ایمن در بیمارستان با رعایت حدود فعالیت و قوانین مرتبط توسط پرستاران جدیدالورود # توسط مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر آموزشی. سوپروایزرهای بالینی و سرپرستاران با توجه به فعالیت تخصصی هریک از بخش‌ها و شرح وظایف پرستاران و تجهیزات مرتبط با فرآیندهای مراقبتی تهیه و اطلاع رسانی می‌شود. 4 مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر آموزشی. سوپروایزرهای بالینی و سرپرستاران و پرستاران خبره براساس حداقل مهارت‌های عمومی بالینی تعیین شده. چک لیست آرزیابی را تدوین و ابلاغ می‌نماید. تحت نظارت سوپروایزر آموزشی و درصورت لزوم برنامه‌ریزی‌های آموزشی برای آنها تنظیم و اجراء می‌شود. توضیحات 4 کارشناس خبره بخش با معیارهای تعیین شده شناسایی و پس از تایید مدیر پرستاری در ارزیابی صلاحیت کارکنان جدید مشارکت می‌نماید. 4 کارکنان جدیدالورود صرفاً تازه استخدام نیستند و تمامی پرستاران انتقالی از سایر بخش‌ها نیز بایستی قبل از بکارگیری احراز توصیه. ملاک‌های ارزیابی با استفاده از شرح وظایف پرستاران و ذکر حداقل مهارت‌های مورد نیاز برای انجام شرح وظایف عمومی تعیین می‌گردد. سنجه ۲. براساس برنامه‌ریزی مدیر پرستاری حداقل مهارت‌های ارتباطی کارکنان پرستاری ارزیابی شده و در صورت لزوم برنامه‌ریزی آموزشی فردی/گروهی # توسط مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر آموزشی, سوپروایزرهای بالینی و سرپرستاران, با توجه حداقل مهارت‌های ارتباطی مندرج در شرح وظایف پرستاری هریک از بخش‌های بالینی و فعالیت تخصصی مرتبط تهیه و اطلاع رسانی می‌شود. مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر آموزشی. سوپروایزرهای بالینی و سرپرستاران و پرستاران خبره براساس حداقل مهارت‌های توضیحات ار تباطی تعیین شده. چک لیست آرزیابی را تدوین و ابلاغ می‌نماید. تحت نظارت سوپروایزر آموزشی و درصورت لزوم برنامه‌ریزی‌های آموزشی برای آنها تنظیم و اجراء می‌شود. توصیه. ملاک ارزیابی با استفاده از شرح وظایف پرستاران و ذکر حداقل مهارت‌های مورد نیاز برای انجام شرح وظایف عمومی تعیین گردد. ۳/۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- دستاورد استاندارد 9 پرستاران ذیصلاح و فارغ التحصیل از دانشگاه‌های کشور و مورد تایید وزارت بهداشت بکارگیری می‌شوند. سنجه ۱. مدیریت پرستاری معبارهای ارزیابی صلاحیت مهارت‌های تخصصی پرستاران را برای اشتغال در بخش‌های بالینی بیمارستان شناسایی. تدوین و صلاحیت کارکنان جدیدالورود را بر همین اساس ارریابی می‌نماید. " ۱ | تعیین معیارهای ارزاای مهارت‌های تخصصی برستران جددالورود در هریک ار بخش‌های بالینی * #توسط مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر ری سوپروایزهای بالینی و سرپرستاران بر اساس شرح وظایف پرستاران حداقل مهارت و توانمندی‌های تخصصی و تجهیزات مرتبط با فرآیندهای مراقبتی مورد نیاز هر یک از بخش‌های درمانی و تشخیصی, تعیین و اطلاع رسانی می‌شود. #مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر آموزشی» سوپروایزرهای بالینی و سرپرستاران حداقل مهارت و توانمندی‌های تخصصی تعیین شده هر مر یک از پخش های تشخیصی و درمانی. چک لیست ارزیابی را تدوین و ابلاغ می‌نماید. #تحت نظارت سوپروایزر آموزشی و درصورت لزوم رنامه‌ریزی‌های ام موزشی برای آنها تنظیم و ۳ می‌شود. ۴ کارکنان جدیدالورود صرفاً تازه استخدام نیستند و تمامی پرستاران انتقالی از سایر بخش‌ها نیز بایستی قبل از بکارگیری احراز توصیه. شرح وظایف پرستاران (ابلاغیه وزارت بهداشت) در تعیین ملاک‌های ارزیابی مد نظر قرار گیرد. مدیر پرستاری, سوپروایزراموزشی» سوپروایزرهای بالینی و سرپرستاران سنجه ۲ پراسانی ن برنامه‌ریزی مدبر پرستاری حداقل مهارت‌های کار کنان پرستاری جدیدالورود به بخش‌های ویژه (ن]11) ارزیابی و احراز صلاحیت نهایی توسط سرپرستار/کارشناس خبره بخش صورت می‌پذیرد. گام اجرایی / ملاک ارزیابی چک‌لیست ارزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش لآل)اً بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده مدیریت پرستاری ( موضوع سنجه ۱) و تحت نظارت سوپروایزر بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. بخش مراقبت ویژه جراحی قلب باز نیز یز شامل این سنجه است. #درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکارگیری رفع شود. مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی. سوپروایزر آموزشی, سرپرستار بخش 1۱۳۳۵۳۹۶۱۷۵ 3۲6 ۱۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- اس سربرستاراکارشناس خبره بخش صورت می‌پذیرد. 8و سای گام اجرابی ‏ ملاک ارزیای * چک‌لیست ارزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش لأالحل) بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده مدیریت پرستاری ( موضوع سنجه ۱) و تحت نظارت سوپروایزر بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. #درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکارگیری رفع شود. مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی. سوپروایزر آموزشی, سرپرستار بخش سنجه ۴. براساس برنامه‌ریزی مدیر پرستاری حداقل مهارت‌های کارکنان پرستاری جدیدالورود به بخش‌های ویژه ((ا0الا) ارزیابی و احراز صلاحیت نهایی گام ماجرابی | ملاک ارزیابی روش ارزیابی ت ارزیایی مهارت‌های تخصصی پرستارا جدیدالو ود به به بخش ۸101 توسط سرپرستار /اکارشناس خبره ای # چک‌لیست آرزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش ]۷1 بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده مدیریت پرستاری ( موضوع سنجه ۱) و تحت نظارت سوپروایزر بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. #درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیایی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکار گیری رفع شود. مدیر پرستاری» سوپروایزرهای بالینی, سوپروایز آموزشی, سرپرستار بخش ۱ ۲3۲0136 3۲6 ۲ 2 ٩10۵۳۵۹۲۵۱ ‏اجا ۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سرپرستار/کارشناس خبره بخش صورت می‌پذیرد. #* چک‌لیست ارزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش آتاق عمل بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده ۱ درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکارگیری رفع شود. # چک‌لیست ارزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش اورژانس بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده ۱ #درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکارگیری رفع شود. + چک‌لیست ارزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش ۳10 بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده 1 ##درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکارگیری رفع شود. اع | 1۳۵۵۱۵۲۲۱ ۳۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه ۸. براساس برنامه‌ریزی مدیر پرستاری حداقل مهارت‌های کارکنان پرستاری جدیدالورود به بخش‌های لا8|0 آرزیابی و احراز صلاحیت نهایی توسط لاالزامی ‏ لاساسی لا ایدهال گام اجرایی / ملاک ارزیابی روش ارزیابی ۱ وجود چک‌لیست ارزبای ‏ صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش 8101۲ # | بررسی مستند سا # چک‌لیست ارزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش ل]-)1] بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده مدیریت پرستاری ( موضوع سنجه ۱) و تحت نظارت سوپروایزر بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. #درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل محدودیت بکارگیری رفع شود. مدیر پرستاری. سوپروایزرهای بالینی, سوپروایز آموزشی. سرپرستار بخش سنجه ‎.٩‏ براساس برنامه‌ریزی مدیر پرستاری حداقل مهارت‌های کارکنان پرستاری جدیدالورود به بخش‌های دیالیز ارزیابی و احراز صلاحیت نهایی توسط ی /کا رشناس ن خبره بخش صورت می پذیرد. ری 87 اساسی ‏ لا ایده ال # چک‌لیست آرزیابی صلاحیت و مهارت‌های تخصصی پرستاران جدیدالورود در بخش دیالیز بر اساس معیارهای تدوین و ابلاغ شده مدیریت پرستاری ( موضوع سنجه ا۱) و تحت نظارت سوپروایزر بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. #درصورت عدم احراز مواردی از مهارت‌های مورد نیاز بخش لازم است ضمن بکارگیری محدود. برنامه آموزشی مرتبط با هماهنگی سوپروایزر آموزشی تنظیم و اجراء شود و صرفاً پس از ارزیابی مجدد و احراز صلاحیت کامل, محدودیت بکارگیری رفع شود. مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی, سوپروایز آموزشی». سرپرستار بخش لاح| 8۲۳ ۲ ۳۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ارتقاء علمی ۰ کاهش خص توضیحات هدانت کننده دستاورد استاندار 9 نهادینه سار ۹ پاسخگویی د و مهارت تخصصی کارکنان پرستاری لاهای مراقبتی آموزشی کارکنان پرستاری حداقل سالی یک‌بار تعیین و به همه بخش‌هالواحدهای مرتبط ابلاغ و بر اجرای آن نظارت می‌شود. 1 الزامی ۵ اساسی 4 ایده ال ی نیازهای آموزشی سالیانه کارکنان و متناسب با نیازهای مراقبتی بیماران توسط مدیر پرستاری4* بررسی مستند بر پرستاری بر اجرای برنامه ریزی آموزشی و تامین منابع آموزشی و کمک آموزشی مورد نیاز #44 # با محوریت مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزر آموزشی. سرپرستاران مطابق استاندارد الف-۱۰-۷ مدیریت منابع انسانی موضوع توانمندسازی کار کنان بر اساس آموزش‌های هدفمند". برنامه‌ریزی و اجراء می‌شود. الویت‌بندی برنامه‌های آموزشی شامل همه کارکنان مرتبط با بیمار کادر پرستاری (پرستار. تکنسین/کاردان/کارشناس اتاق عمل و هوشبری, بهیار. کمک پرستار/کمک بهیار و نیازهای مراقبتی در راستای ایمنی بیمار باشد. #مدیریت پرستاری با مشارکت تیم مدیریت اجرایی برنامه‌های مصوب را اجراء و بودجه آن توسط تیم حاکمیتی تامین. و مدیر پرستاری بر اجرای برنامه‌های آموزشی نظارت می‌نماید. ۱ نیازسنجی آموزشی بر مبنای توسعه فردی کارکنان پرستاری ۲ تعیین الویت‌های آموزشی در هربخش توسط سرپرستار و با مشارکت سوپروایزر آموزشی که به تایید مدیرپرستاری می‌رسد ۳ برنامه‌های آموزشی بر اساس سیاست‌های کلان آموزشی مدیریت پرستاری در موضوع مراقبت‌های عمومی یا اختصاصی توصیه ۳. ملاک اصلی برنامه‌ریزی آموزشی شرح وظایف پرستاران و مهارت‌های مورد نیاز برای انجام وظایف عمومی. تخصصی و صلاحیت حرفه ای مصوب پرستاری (ابلاغیه وزارت بهداشت) است. مدیر پرستاری, سوپروایز آموزشی. سرپرستاران د توام با اجرای صحیح وظایف در چارچوب شرح وظایف محوله آن عملکرد پرستاران دربخش را در زمینه ارزیابی‌های اولیه پرستاری پایش و کنترل نموده و با مشارکت پرستاران مداخلات اصلاحی را برای تدوین و اجراء می‌نمایند. ل] الزامی اساسی ل] ایده آل گام اجرایی / ملاک ارزیابی د پرستاران بخش در زمینه ارزیابی‌های اولیه پرستاری توسط سرپرستاران ن اصلاحی توسط سرپرستاران بر اساس نتایج ارزیابی عملکرد پرستاران بخش در زمینه ارزیابی‌های اولیه پرستاری #* ملاک ارزیابی استانداردهای مراقبت‌های عمومی بالینی در موضوع آرزیابی اولیه پرستاری است. مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی. سرپرستاران -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه ۲. سرپرستاران عملکرد پرستاران بخش را مطابق مراجع مراقبتی پرستاری پایش و کنترل نموده و با مشارکت پرستاران مداخلات اصلاحی را برای بهبود #توسط مدیریت پرستاری با مشارکت سوپروایز بالینی» سرپرستاران | توصیه. مدیریت پرستاری با کمک سوپروایزرهای بالینی به منظور ایجاد یکپارچگی مراقبت‌های پرستاری و پرهیز از سلیقه گرایی در انجام مراقبت‌ها. در کلیه بخش‌های تشخیصی درمانی عملکرد پرستاران را بر اساس مراجع مراقبتی ابلاغی, پایش و کنترل نماید. سنجه ۳. سرپرستاران عملکرد پرستاران بخش را در زمینه روش ثبت صحیح اقدامات مراقبت‌های پرستاری پایش و کنترل نموده و با مشارکت پرستاران #ملاک ارزیابی مراجع مراقبت پرستاری ابلاغ شده است. توصیه. مدیر پرستاری با مشارکت سوپروایزرها و سرپرستاران بر اساس توصیه‌ها و دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت. روش ثبت توضیحات صحیح اقدامات و مراقبت‌های پرستاری را در تمامی بخش‌های بالینی. حداقل شامل: چگونگی وضعیت عمومی بیمار در هر نوبت کاری شرح اقدامات درمانی و دارویی پیگیری‌های بعدی نظیر مشاوره پزشکی نتایج اقدامات به عمل آمده و ثبت موارد خاص. تدوین و به بخش‌ها اطلاع رسانی نماید. ۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ج. مدیریت خدمات برستاری ج-۲ )مدیریت مراقبت‌های پرستاری ۸ ۳۲ 9 اولویت بخشی در تخصیص بودجه‌ها به برنامه‌های دارای اولویت ارتقای ایمنی بیماران. بهبود کیفیت 9 تخصیص بودجه مورد نیاز برای اجرای برنامه‌های مراقبتی سنجه ۱. مدیریت پرستاری بودجه سالیانه لازم را بر اساس برنامه‌های عملیاتی و فعالیت‌های پرستاری برآورد و ردیف‌های صرف بودجه را به صورت مکتوب درخواست نموده و پس از تصویب و تخصیص عملیاتی می‌نماید. 3االزامی ‏ [اساسی ‏ ل]ایده ال گام اجرایی / ملاک ارزیابی روش ارزیابی بر آورد بودجه سالیانه و ردیف‌های صرف بودجه برنامه‌های عملیاتی حوزه پرستاری توسط مدیر پرستاری توضیحات ‏ | مسئول آمورمالی و سرپرستاران تعیین» و در جلسه تیم مدیریت اجرایی مطرح و مصوب می‌شود. سنجه ۲. نیازهای اعلام شده از طرف سرپرستاران برای اجرای وظایف کاری تعیین شده توسط مدیریت پرستاری الویت‌بندی و درخواست شده و پیگیری لازم به منطور تامین منابع به عمل میاید. گام اجرایی / ملاک ارزیابی روش ارزیابی ۳ پیگیری مدیر پرستاری و تامین منابع نیازهای اعلام شده از سوی مدیریت بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه #در بیمارستان‌های مختلف از سامانه‌های متنوع استفاده می‌شود آنجه اهمیت دارد دسترسی مدیر پرستاری بر درخواست‌های توضیحات توصیه. سر پرستاران نیازهای بخش‌ها /واحدهای تحت نظارت خود را تعیین و الویت‌بندی نموده و در بازه زمانی تعیین شده از طریق سامانه مرتبط درخواست می‌نمایند. مدیر پرستاری درخواست‌های واصله را بررسی و الویت‌بندی و در صورت تایید. به تیم اجرایی مدیر پرستاری, مدیر بیمارستان. مسئول آمور مالی و سرپرستاران ۷۳۱۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ط دستاورد استاندارد * تامین نیازهای : اولویت‌بندی ز برنامه ریزی و ند آموزش‌ها برای بیماران و همراهان در راستای ارائه خدمات پرستاری آموزشی بیماران به منظور ارتقاء کیفیت خدمات و تسریع در روند بهبودی و خود مراقبتی وزشی برای بیماران / همراهان به بخش‌های بالینی ابلاغ شده و مدیر پرستاری براجرایی شدن این سیاست‌ها نظارت می‌نماید. الزامی ۵ اساسی ل] ایده ال گام اجرایی / ملاک ارزیابی های آموزشی بیماران و همراهان#با محوریت سوپروایزر آموزشی بازهای آموزشی بیماران و همراهان متناسب با الویت‌های مراقبتی تامین منابع آموزشی و کمک آموزشی مورد نیاز برنامه‌های آموزشی بیماران و همراهان ت پرستاری بر اجرای صحیح برنامه‌های آموزشی بیماران و همراهان 4:44 #با محوریت سوپروایزر آموزشی و مشارکت سرپرستاران و تحت نظارت مدیر پرستاری ##سیاست گذاری مدیری پرستاری از طریق الویت‌بندی برنامه‌های آموزشی بیماران و همراهان متناسب با الویت‌های مراقبتی توصیه ۱. تشکیل کارگروه آموزش به بیمار در هریک از بخش‌های بالینی متشکل از: ۱ رئیس بخش (یا یکی از پزشکان به نمایندگی از طرف ایشان) ۳ سوپروایزر آموزشی ۴ مسئول آموزش به بیمار توصیه ۲. نیازهای آموزشی بیماران با توجه به نوع فعالیت تخصصی و سطوح دانش گیرندگان خدمت و مراقبت‌های پرستاری مورد نیاز در بخش‌های مختلف براساس بیماریهای شایع هر بخش, توسط کارگروه آموزش به بیمار شناسایی و الویت‌بندی شده و پس از تایید # انواع روش‌های آموزش به بیمار شامل چهره به چهره. استفاده از پمفلت و جزوات آموزشی. نمایش فیلم آموزشی و برگزاری مدیر پرستاری,» سوپروایز آموزشی. سرپرستاران ۳۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ۹ ۳ دستاورد استاندارد 9 نظارت هدفمند و برنامه ریزی شده به منظور ارائه مراقبت متناسب با نیاز بیماران و برنامه درمانی طراحی شده ۵ | تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش ابراس ۳ را برسو‌متت | #با محوریت مدیر پرستاری و مشارکت سوپروایزرهای بالینی و آموزشی و سرپرستاران توضیحات ۱ توصیه . روش اجرایی بایستی تمامی جزئیات بازدیدهای نظارتی را در تمام سطوح مدیریت پرستاری تبیین نماید. به نحوی که بازدیدهای برای بهبود عملکرد سرپرستاران انجام می‌شود. 1 توصیه . مدیر پرستاری با توجه به نتایج پایش و کنترل انجام شده توسط سرپرستاران نسبت به مداخلات اصلاحی نظارت می‌نماید. ۱۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه۳. مدیریت پرستاری "مراجع مراقبتی پرستاری" را حداقل سالی یک‌بار مشخص و به پرستاران ابلاغ می‌نماید و بر اساس آن پایش و تحلیل عملکرد را سنجه۴. مدیریت پرستاری "روش ثبت اقدامات و مراقبت‌های پرستاری" را حداقل سالی یک‌بار بازنگری و به کارکنان پرستاری ابلاغ می‌نماید و اطمینان مدیر پرستاری باتوجه به لزوم بروز رسانی روش ثبت صحیح اقدامات و مراقبت‌های پرستاری, روشهای مربوطه را حداقل سالیانه بازنگری نموده, نسبت به تعیین روشهای یادشده تصمیم گیری و منابع تایید شده را به بخش‌هااواحدها ابلاغ می‌نماید. با نظارت توضیحات بر روند بکارگیری روش ثبت صحیح اقدامات و مراقبت‌های پرستاری تعیین شده توسط سرپرستاران در بازه زمانی مشخص عملکرد کارکنان پرستاری پایش می‌نماید. با مشارکت سرپرستاران نتایح پایش را تحلیل نموده. در صورت نیاز برنامه اصلاحی را تدوین می‌نماید و بر روند اجرای مداخلات اصلاحی کنترل و نظارت می‌نماید. # اجرای مراقبت موردی بر اساس سطوح مراقبتی علمی از جمله انطباق فعالیتهای پرستاری با سطوح مراقبتی بیماران و توانمندی پرستاران توضیحات توصیه . مدیر پرستاری با مشارکت سرپرستاران به منظور ارائه خدمات مورد نیاز بیماران» سطوح مراقبتی را براساس منابع موجود بررسی و ۱ تدوین نموده به کارکنان بخش‌هااواحدها ابلاغ می‌نماید. همچنین اجرای مراقبت‌های موردی براساس گزارشات نوبت‌کاری سوپروایزرها و بازدیدهای مختلف از بخش‌ها و مندرجات دفاتر تقسیم کار بر اساس توانمندی کارکنان پرستاری ارزیابی و کنترل می‌شود. ۹۵ و3 ۱ ۱۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه‌۶. روش اجرایی "نحوه تشویق و کنترل‌های انضباطی کارکنان پرستاری" تدوین شده است و کارکنان و مسولان بخش‌ها از آن اطلاع داشته و براساس آن 0 ۹ ۳ دستاورد استاندارد : * مدیریت بیماران و تخت‌ها با رعایت حدود فعالیت و قوانین مرتبط 9 ارائه خدمات ایمن به بیماران در زمان انتقال و اعزام #درمواردی که مرتبط با عملکرد پرستاری است مستقیما اقدام اصلاحی برنامه‌ریزی و اجراء می‌شود و در موارد پزشکی با هماهنگی ریاست بیمارستان/ کمیته اورژانس. اقدامات اصلاحی طراحی و اجراء می‌شود. توضیحات توصیه . گزارش نوبت کاری سوپروایزری و مدیریت تخت بیماران با الویت بیماران اورژانس و موارد مشکلات رخداده, مطابق بخش‌نامه شماره ۷ مورخ ۱۳۹۵/۵/۱۹ ثبت می شود. با نتایج تحلیل گزارشات ثبت شده در صورت نیاز اقدامات اصلاحی را پیشنهاد و نسبت به رفع مشکلات با طرح در کمیته اورژانس و تیم مدیریت اجرایی اقدام می‌نماید. ۳۱۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه ۲. مدیریت پرستاری با روش مشخص بر روند جابجایی بین‌بخشی بیماران نظارت می‌نماید و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی ب ارم سای ال گام اجرایی / ملاک ارزیابی تدوین#* روش اجرایی "نظارت بر جابجایی بین‌بخشی بیماران " مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی شناسایی منابع, امکانات و کارکنان مرتبط ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی ۵ | تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی تامین منابع, امکانات و کار کنان مرتبط انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابلاغ #این روش اجرایی بر نحوه نظارت و اقدامات اصلاحی و پیشگرانه مدیریت پرستاری بر جابجایی‌های بین‌بخن توضیحات 1 ۳ : , دستورالعمل جابجایی ایمن بیماران در محور مراقبت‌های عمومی بالینی استاندارد ب-۱۵-۱ پیش‌بینی شده است. هدایت کننده ۱ مدیر پرستاری» سوپروایزرهای بالینی اصلاحی/ پیشگیرانه به عمل می‌آورد گام اجرایی / ملاک ارزیابی تدوین#* روش اجرایی "نظارت برانتقال موقت بیماران جهت اخذ خدمات به خارج از بیمارستان بیماران " مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی شناسایی منابع, امکانات و کار کنان مرتبط ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی ۵ تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی اطلاع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی تامین منابع, امکانات و کار کنان مرتبط ۹ . انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابلاغ #این روش اجرایی بر نحوه نظارت 0 اقدامات اصلاحی و پیشگرانه مدیریت پرستاری بر انتقال موقت بیماران جه توضیحات ‏ | بیمارستان متمرکز است و دستورالعمل بر انتقال موقت بیماران جهت اخذ خدمات به خارج از بیمارستان در محور هدایت کننده | مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی پشگیرانه به عمل می‌آورد. روش ارزیابی بررسی مستند مصاحبه بررسی مستند بررسی مستند بررسی مستند مصاحبه ی بیماران متمرکز است و ۵ و در صورت نیاز اقدامات روش ارزیابی بررسی مستند مصاحبه مشاهده بررسی مستند بررسی مستند بررسی مستند بررسی مستند و مصاحبه مشاهده مشاهده ت آخذ خدمات به خارج از مراقبت‌های عمومی بالینی ۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- [] الزامی اساسی لا ایده ال ۱ | تدوین#* روش اجرایی "نظارت بر اعزام بیماران به سایر مراکز " | بررسی مستند مشارکت صاحبان فرآً یند** در تدوین روش اجرایی شناسایی منابع, امکانات و کار کنان مرتبط ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی اطلاع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی تامین منابع, امکانات و کار کنان مرتبط #این روش اجرایی بر نحوه نظارت و اقدامات اصلاحی و پیشگرانه مدیریت پرستاری بر اعزام بیماران به سایر مراکز. متمرکز است و رعایت توضیحات ‏ | دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت. در موضوع اعزام بیماران به سایر مراکز در محور مراقبت‌های عمومی بالینی استاندارد ب-۱۵-۱ پیش‌بینی هدایت کننده | مدیر پرستاری, سوپروایزرهای بالینی سنجه۵. مدیریت پرستاری با روش مشخص بر روند مشاوره‌های داخل و خارج از بیمارستان نظارت می‌نماید و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی / پیشگیرانه به عما اس تدوین#* روش اجرایی "نظارت بر روند انجام مشاوره‌های پزشکی داخل و خارج از بیمارستان" #در این روش اجرایی نحوه پایش مدت انتظار برای انجام مشاوره‌ها عادی و اورژانس در بخش‌های بستری و بخش اورژانس و اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه مورد نظر بیمارستان با محوریت مدیریت پرستاری برنامه‌ریزی می‌شود. هدایت کننده | مدیر پرستاری,» سوپروایزرهای بالینی و روسای بخش های بالینی (معاون آموزشی در بیمارستان‌های آموزشی) ۲۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6 .مستند ا ت مربوط به نحوه آمادگی نوبت دهی نحوه ا م/نت اجنا یج خدم ا ت در و ا حده ا ارا ی پ کلینیک در ا ا ختی ر سرپرست نارا ا قر ر گرفته ا.ست سطح سنجه  ا لز ا می اسا سی ا یده ال اگ ا جر ا م یی / مال بی ا رزی ا ک روش بی ا رزی ا 1 اعالم نحوه نو ،بت دهی آمادگی ها ی الزم بیماران و زمان نتایج اقدامات توسط واحدهای پاراکلینیک ،به بخش ها ی بالینی* بررسی مستند 4 آ گاهی نا رکن اک پرست ری ا ،از نحوه نوبت دهی آمادگی ها ی الزم بیماران و زمان نتایج اقدامات توسط واحدهای پاراکلینیک ا مص حبه توضیح ات *مدیر پرستاری برا ی تحقق این استاندارد با هماهنگی مسئوالن بخش ها ی تصویر ب ،رداری، آزمایشگاه بخش ها ی اسکوپی و سایر بخش ها ی تشخیصی اطالعات مورد نظر را تهیه و در اختیار سرپرستاران قرار می.دهد توصیه. مدیریت ا جر ا یی بیم ا رست ان به منظور ا رتق ا ء کیفیت ارا ئه خدم ا ت و رض ا یت مندی بیم نارا و همر اهان و همچنین مدیریت من ا ،بع ا قد ا م به شن اسا یی فرآیند ها ی ا ز قبیل نحوه آمادگی / نوبت دهی/ نحوه اجنا/م ا نت یج خدم ا ت و اما قد ا ارا ت پ کلینیک ب ا ا مش رکت مسئوالن فنی و ا حده ا ارا ی پ کینیک و مدیریت پرست ا ری ا قد ا م نم ید ا ا هد یت کننده مدیریت پرست ری ا ،مسئوالن و روسای واحد های پارا کلینیک و تشخیصی ج 2 5 مدیریت پرست ا ری بر نحوه تع ا مل بخش های با لینی ب ا اس یر بخش ا /و اه حده ا ا نظ رت می ید ا نم. دست ا ورد ادنا ست ا رد  ا یف ا ی نقش تعیین شده در ارا ئه خدم ا ت سال مت توسط بیم ا رست نا اب ا رع یت حدود فع ا لیت و قو ان ین مرتبط  ارا ئه خدم ا ت مر ا قبتی ا یمن و ب ا کیفیت و یکپ ا رچه در بیم ا رست ان سنجه. مدیریت پرست ا ری ب ا روش مشخص بر روند تع ا مل بخش های با لینی ب ا اس یر بخش اه ا نظ رت ید ا نم می و در صورت نی ا اما قد ا ز صال ا ت/ حی پیشگیر نا ه به عمل می آورد. سطح سنجه  ا لز ا می اسا سی ا یده ال اگ ا جر ا م یی / مال بی ا رزی ا ک روش بی ا رزی ا 1 تدوین روش یی ا جر ا" نظارت بر روند تعامل بخش ها ی بالینی با سایر بخش ها" بررسی مستند 4 ا مش رکت ص نا حب ا فرآیند در تدوین روش یی ا جر ا ا مص حبه 3 اسا شن یی من ا ،بع انا مک ا ت و ک نا رکن ا مرتبط ا مش هده 2 ترتیب و تو ا لی منطقی ا ز آغاز ات نایاپ روش یی ا جر ا بر رسی مستند 5 تعیین مسئول اجنا م هریک ا ز سطوح روش یی ا جر ا بررسی مستند 6 طال ا ع رس نا ی روش ا جر ا یی به ک نا رکن ا مرتبط ب ا ا ا ستف ا ز ف ا ده یل ا لکترونیکی بررسی مستند 7 هی اگآ نا رکن اک مرتبط ا ز روش یی ا جر ا ا مص حبه 6 تا مین من ا ،بع انا مک ا ت و ک نا رکن ا مرتبط ا مص حبه 1 ا طب نا ق عم لکرد ک نا رکن ا مرتبط ب ا روش ا جر ا یی تدوین شده ا ز ت ا ریخ غ بال ا ا مش هده توضیح ات نقش محوری مدیر پرستاری در تقویت تعامالت بین بخشی به منظور تسریع و تسهیل در روند ارائه خدمات به بیماران حائز اهمیت است و تدوین یک روش اجرایی موجب سارختارمندی این اقدامات با رویکردی س یستماتیک شده و انتظار می رود در گام ها ی اجرایی این روش شیو ها ه ی تقو یت تعامل و رفع موانع همکاری بین بخشی از طریق اقدامات اصالحی و پیشگیرانه پیش بینی .شود ا هد یت کننده مدیریت پرست ری ا، سرپرست اران ۲۱۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . تیری مد د دارو و تجه زات ی د- 5 ) مدیریت دارویی  منظور از مسئول فنی در سنج ها ه .مسئول فنی داروخانه است  منظور از رئ یس بخش مراقبت ها ی دارویی در سنج ها ه رئ یس بخش مراقبت ها ی داروی.ی، ملزومات و تجهیزات پزشکی است  منظور از داروساز / بالینی داروساز ،داروساز بالینی یا داروس از شاغل در بیمارستان است.  منظور از کمیته دارو درمان همان کمیته ،درمان.دارو تجهیزات و ملزومات پزشکی است د 1 1 بی مارستان از دسترس ی به ،دارو ملزومات و تجه زات ی مصرف ی مورد از ین مار یب اطم نان ی حاصل دی نما یم. دستاورد استاندارد  تعیین فارماکوپه یب مارستان در ریز مج موعه فهرست رسم ی داروها ی ران یا ( IDL )  تامین به موقع و مدیریت هزینه دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی از طریق آنالیز مصرف آن ها  کسب اطمینان از دسترسی بیماران به داروهای حیاتی و ضروری سنجه1 . کمیته دارو درمان با محوریت ،مدیریت دارویی فارماکوپه دارویی بیمارستان ر ا تدوین، و به تمامی گرو ها ه ی درمانی و پزشکان اطالع رسانی نموده و ی ک نسخه از آن در هر بخش موجود است. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین فارماکوپه دارویی در کمیته دارو درمان بیمارستان با م*حوریت مدیریت دارویی بررسی مستند 2 نام ژنریک، نام تجاری،کد احتصاصی، شکل دارویی، قدرت دارو، **قیمت دارو در فارماکوپه بیمارستان بررسی مستند 3 ابالغ فارماکوپه به صورت فایل الکترونیکی به پزشکان و بخش ها ی بالینی بررسی مستند 4 آگاهی پزشکان و کارکنان مرتبط ها ش بخ ی بالینی از فارماکوپه ابالغی بیمارستان مصاحبه 5 بازنگری فارماکوپه بیمارستان حداقل سالیانه و در فواصل زمانی کمتر با تشخیص کمیته دارو و درمان بررسی مستند توضیحات * مسئول ی فن داروخانه /سی رئ بخش مراقبت ی ها دارو یی ف ا رماکوپه پیشنهادی را جهت بررسی و تصوی ب به کمیته دارو درمان ارائه می.دهند ** فارماکوپه یب مارستان دی با یز رمجموعه فهرست رسم ی داروها ی ران یا ( IDL ) باشد و هیچ بیمارستانی مجوز درج دارویی خارج از فارماکوپه کشوری را .در فارماکوپه بیمارستان ندارد فارماکوپه و فرمولری یب مارستان یک .مفهوم دارد توصیه1 .آنال یزABC فارماکوپه هرسه ماه یکبار انجام شود و برای5 داروی پرهزینه گروه A ، دستورالعمل تجویز و مصرف تدوین شود و براساس آن عمل شود تا هزینه کرد دارو، ملزومات و .تجهیزات پزشکی بهتر مدیریت شود توصیه2. به علت احتمال خطا و اشتباه درنگارش و بروز خطاها ی دارو یی درج منوگرا ف دارو یی در فارماکوپه ضرورت ی ندارد. هدایت کننده ،کمیته دارو درمان مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2 . کمیته دارو درمان با محوریت،مدیریت دارویی فهرست داروهای ضروری را بر مبنای نام ژنریک،تدوین و در فارماکوپه بیمارستان لحاظ نموده است و حداقل سالی یکبار این فهرست به روز رسانی می شود. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین فهرست داروهای ضروری در فارماکوپه بیمارستان بررسی مستند 2 بازنگری فهرست دارو ها ی ضروری در فارماکوپه بی مارستان حداقل سالیانه و در فواصل زمانی کمتر با تشخیص کمیته دارو و درمان بررسی مستند 3 تعیین فهرست دارو ها ی ضروری هریک از بخش ها طبق فارماکوپه بررسی مستند توضیحات توص هی . فهرست داروها ی ضرور ی به صورت جداگانه و براساس الفبا مه ی ضم فارماکوپه باشد. هدایت کنن ده ،کمیته دارو درمان مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . کمیته دارو درمان با محوریت،مدیریت دارویی فهرست داروهای حیاتی ،را تدوین و در فارماکوپه بیمارستان لحاظ نموده است و حداقل سالی یکبار این فهرست به روز رسانی می شود. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین فهرست داروهای ات یح ی در فارماکوپه بیمارستان بررسی مستند 2 بازنگری فهرست دارو ها ات یح ی ی در فارماکوپه بیمارستان حداقل سالیانه و در فواصل زمانی کمتر با تشخیص کمیته د ارو و درمان بررسی مستند 3 تعیین فهرست دارو ها ات یح ی ی هریک از بخش ها طبق فارماکوپه بررسی مستند توضیحات توص هی. فهرست داروها ی حیاتی به صورت جداگانه و براساس الفبا مه ی ضم فارماکوپه باشد. هدایت کننده ،کمیته دارو درمان مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ی ها دارویی سنجه4. داروهای حیاتی براساس فهرست تدوین شده در فارماکوپه، در بخش ها ی تشخیصی و درمانی وجود دارند و در دسترس می.باشند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دارو ها ات یح ی ی طبق فارما کوپه بیمارستان در بخش ها مشاهده هدایت کننده ،کمیته دارو درمان مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و سرپرستاران سنجه5 . روش اجرایی" نحوه فعالیت داروخانه بیمارستان در ساعات شبانه روز " با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 *مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 5 پیش بینی جدول زمان تی فعال و ارائه خدمات داروخانه مرکزی / اورژانس بدون وقفه در تامین داروی مورد نیاز در روش اجرایی ب ررسی مستند 7 نحوه بکارگیری مسئول ی فن ی برا تمام ساعات شبانه روز و روزها ی هفته در روش اجرایی بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 9 آگاهی کارکنان داروخانه از روش اجرایی مصاحبه 11 ،تامین منابع امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان بخش مدیریت دارویی با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * م سئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و سرپرستاران بخش ها ی عادی، ویژه و اورژانس و سایر افراد با تشخیص بیمارستان هدایت کننده رئیس بیمارستان، معاون درمان، مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6 . دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی مورد نیاز بیماران بستری در بخش ها و مراجعین اورژانس به صورت شبانه روزی/تامین شده و بیمار همر اه او برای ته یه دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی به خارج از بیمارستان ارجاع نمی.شود سطح سنجه*  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین دارو* * ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی مورد نیاز بیماران بستری در بخش ها در تمام ساع ات شبانه روز بررسی مستند و مشاهده 2 تامین دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی مورد نیاز بیماران بخش اورژانس در تمام ساعات شبانه روز بررسی مستند و مشاهده توضیحات * سطح این سنجه در مراکز مشمول برنامه تحول نظام سالمت الزامی .است و در سایر مراکز اساسی است **طب ق فهرست فارماکوپه بیمارستان هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه7 . روش اجرایی"مدیریت کمبود دارویی در مقاطع زمانی موقت" تدوین شده و همه کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اس اسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی روش ها ی جایگزین داروهای ی که در شرایط کمبود موقت قرار می گیرند در روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه تعیین شیو ها ه ی اطالع رسانی به بخش ها در شرایط کمبود ها ی دارویی در روش اجرایی بررسی مست ند 8 پیش بینی ها ه را ی کنترل موجودی دارو ها ی استراتژیک و را ها ه ی جایگزین تامین در روش اجرایی بررسی مستند 9 پیش بینی ها ه را ی تعیین نقطه سفارش اطمینان بخش برای داروهای استراتژیک در روش اجرایی بررسی مستند 11 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفا ده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان داروخانه از روش اجرایی مصاحبه 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 13 انطباق عملکرد کارکنان بخش مدیریت دارویی با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * مسئول فنی داروخانه و ر ئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و سایر افراد به تشخیص بیمارستان توص هی. به طور معمول ره ی ذخ استراتژ کی دارو، ملزومات و تجه زات ی پزشک ی مصرف ی معادل نی انگ یم 3 ماه مصرف یب مارستان، موجود می باشد. هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 2 انب ارش ایمن دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی تحت نظارت مسئول فنی داروخانه صورت می.پذیرد دستاورد استاندارد  پیشگیری از عوارض دارویی بدنبال نگهداری غیر استاندارد  مدیریت داروهای مخدر  انبارش شیوه مند و مبتنی بر اصول فنی انباردارویی سنجه1. دستورالعمل" انبا رش ایمن داروها " با محوریت مسئول فنی داروخانه تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل انبارش ایمن داروها* بررسی مستن د 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط* از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکن ان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * تدوین دستورالعمل با محوریت مسئول ی فن داروخانه /سی رئ بخش مراقبت ی ها دارو یی توصیه1. این دستورالعمل هر2 سال یکبار بازنگری می شود. توصیه2. برچسب گذار ی داروها ی ،پرخطر مشابه و ی خچال ی در ،انبار داروخان ه و بخش مد نظر باشد. هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2.داروهای یخچال ی در یخچال ها یی که در فواصل زمانی مشخص دمای آن ها کنترل و ثبت می شود نگهداری می.شوند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرای ی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کنترل دمای*یخچال ها ی دارویی در انبار دارویی و داروخانه مشاهده و بررسی مستند 2 کنترل دمای*یخچال ها ی دارویی در اتاق درمان بخش ها ی بستری و اورژانس مشاهده و بررسی مستند 3 داروها ی ی خچال ی با برچسب مشخص ی در خچال مناسب واجد دماسنج و رطوبت سنج مشاهده توضیحات * : مالک ارزیابی ثبت الکترونیک دما با رسم من ح نی نوسانات دما در ساعات مختلف یا ثبت دستی بر روی فرم ه ای ویژه که دما، نام مسئ ول و ساعت ارزیابی.به صورت واقعی برآن ثبت شده باشد توصیه1 .فهرست داروها ی موجود در هر ی خچال با ی جا قی دق هر رو دا در طبقه ودما ی مورد از ین و در درب ی خچال نصب شده است. توص هی 2. فهرست داروهای یخچالی در بخش ها یا در سامانه اطالعات یب مارستان در دسترس باشد. توصیه3 .. حجم و تعداد داروها نبایستی آنقدر زیاد باشد که دمای یخچالی مناسب در همه طبقات فراهم نشود هدایت کننده مسئ ول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و سرپرستاران سنجه3 . داروهای مخدر در انبار داروخانه در یک قفسه قفل دار محفوظ .هستند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود قفس ها ه ی قفل دار با دس ترسی کارکنان مسئول و معین جهت نگهداری داروهای مخدر در انبار دارویی / داروخانه مشاهده 2 نگهداری داروهای مخدر *در قفسه ای قفل دار با دسترسی معین در انبار داروخانه مشاهده توضیحات *رعایت دقیق دستورالعمل ابالغی سازمان غذا و دارو در خصوص مدیریت دارو ها ی مخ ،در از نظر انبارش، توزیع مصرف و ها ه پوک و ی رس دها الزامی .است هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 . انبار داروخانه و فضای عمومی داروخانه دارای فضای فیزیکی مشخص و مجزا از سایر بخش ها /واحدها بوده و از دسترسی غیر مجاز محفوظ یم.باشد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 فضای فیزیکی مستقل داروخانه طبق استاندارد فضا ی یکیزیف بخش مراقبت ی ها دارو یی مشاهده 2 فضای فیزیکی مستقل انبار طبق استاندارد فضا ی یکیزیف بخش مراقبت ی ها دارو یی مشاهده 3 عدم دسترسی افراد و کارکنان غیر مرتبط به انبار دارویی و دارو خ انه مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی د 1 3 نسخه پیچی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی یک بار مصرف، تحت نظارت مسئول فنی وبراساس دستور پزشک انجام می ش.ود دستاورد استاندارد  پیشگیری از خطاهای دارویی  مدیریت درخواست دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی  پیشگیری از تداخالت دارویی  مدیریت ساخت و مصرف داروهای پرخطر و سیتوتوکسیک سنجه1. مدیر دارویی/مسئول فنی برروند ثبت دستورات دارویی پزشکان در پرونده بالینی بیماران از نظر خوانا بودن و ذکر نام کامل دارو، شکل دارو، قدرت دارو ، ر اه مصرف و زمان مصرف نظارت نموده و در صورت لزوم از طریق کمیته دارو و درمان برنامه ریزی واقدام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تعیین شیوه نظارت* بر روند ثبت دستورات دارویی پزشکان در بخش ها و اتاق ی ها عمل در پرونده بیماران توسط کمیته دارو و درمان بررسی مستند 2نظارت مدیر دارویی/مسئول فنی بر روند ثبت دستورات دارویی پزشکان در پرونده بیماران طبق مصوبه کم یته دارو و درمان مصاحبه و بررسی مستند 3گزارش موارد عدم انطباق به کمیته دارو و درمان و اخذ تصمیمات، شامل اقدامات اصالحی یا برنامه بهبود کیفیت** بررسی مستند توضیحات * حداقل بر موارد خوانا بودن نام ،دارو ذکر نام کامل دارو، شکل دارو، قدرت ،دارو راه ،مصرف ان زم مصرف نظارت می.شود **داروساز به فه ی وظ خود آگاه ی داشته و به صورت راندوم دستورات دارویی پروند ها ه ی بالینی بیماران را کنترل و درصورت امکان با هماهنگی پزشک ا مع لج دستور دارویی اصالح می شود و موارد تکرار شونده در کمیته دارو و درمان مطرح و تصمیمات اصالحی اخذ می.شود قدرت اثر در حیطه داروشناسی یک معیار سنجش فعالیت داروها می باشد که به صورت مقدار مورد نیاز جهت بروز یک اثر دارویی بیان می شود. هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2. انتقال اطالعات دستورات دارویی توسط کارکنان درمانی از پرونده بیمار به سامانه اطالعات بیمارستان به د رستی انجام می شود و مدیر دارویی/مس ئ ول فنی کنترل ها ی الزم را در خصوص اطمینان از صحت و دقت درخواست ها اعمال می نماید در صورت لزوم از طریق کمیته دارو و درمان اقدام اصالحی برنامه ریزی و اقدام می .شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین بر ر کا مسئول ورود اطالعات درخواست ها ی دارویی در سامانه اطالعات بیمارستان توسط کمیته دارو و درمان ب ررسی مستند 2 تعیین بر کار مسئول کنترل مجدد درخواست ها ی دارویی و روش اصالح اشتباهات احتمال ی در سامانه اطالعات بیمار ستان توسط کمیته دارو و درمان ب ررسی مستند 3تعیین شیوه نظارت ب ر روند انتقال دستورات دارویی از پرونده بیماران به سامانه اطالعات بیمارستان توسط کمیته دار و و درمان بررسی مستند 4 /نظارت مدیر دارویی مسئول فنی بر روند انتقال دستورات دارویی از پرونده بیماران به سامانه اطالعات بیمارستان مصاحبه و بررسی مستند 5 **گزارش موارد عدم انطباق به کمیته دارو ودرمان و اخذ تصمیمات، شامل اقدامات اصالحی یا برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند هدایت کننده ،کمیته دارو درمان مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. نسخه پیچی دارو تحت نظارت مسئول فنی و براساس دستور پزشک انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام نسخه پیچی دارویی توسط کارشناس / تکنسین دارویی تحت نظارت مسئول فنی مشاهده 2 انطب اق نسخه پیچی با دستورات پزشک در سامانه اطالعات بیمارستان برای بیماران بستری مشاهده توضیحات توص هی . مراقبت مسئول فنی از تداخالت دارو یی، عوارض ی جانب دارو یی و دستورالعمل داروها ی خود بخود متوقف شونده با استفاده از نرم افزا ر هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئ یس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه4. انتقال اطالعات مصرف تجهیزات و ملزومات پزشکی یک بار مصرف از پرونده به سامانه اطالعات بیمارستان، با شرح کامل انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تعی ین کاربران معین و آموزش دیده برای انتقال اطالعات مصرف تجه زات ی و ملزومات پزشک ی یک بار مصرف از پرونده به سام انه اطالعات بیمارستان مصاحبه و مشاهده 2ا نتقال اطالعات کامل و دقیق میزان مصرف تجهیزات و ملزومات پزشکی یک بار مصرف ازپرونده به سامانه اطالعات بیمارستان بررسی مستند توضیحات توص هی .حداقل الزامات مورد نظر سازمان ی ها مه یب گر و اداره کل تجه زات ی پزشک ی دردستورالعمل لحاظ شود. هدایت کننده سرپرستاران، مسئول فنی داروخانه سنجه5 . داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک تحت نظارت داروساز و با شرایط ایمن آماده سازی می شوند. سط ح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اتاق زی تم، تجه زات ی، دستگا ی ها ه مورد از ین م شاهده 2آماده ی ساز داروها ی پرخطر و یس توتوکس کی توسط / تحت نظارت مستقیم مسئول ی فن و کارشناس واجد طی شرا در شرای ط ای من* م صاحبه و مشاهده توضیحات * توسط کارشناس دارویی آموزش دیده و تحت نظارت مسئول فنی هدایت کننده مسئول فنی داروخانه ۲۲۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 4 تامین و توزیع دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی، تحت نظارت مسئول فنی و به صورت برنامه ریزی شده انجام می ش.ود دستاورد استان دارد  مدیریت بهینه تامین ،دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی  ،مدیریت بهینه انبارش دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی  ،مدیریت بهینه توزیع دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی سنجه1 .روش اجرایی" خرید دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی" تدوی ن شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 نحوه و معیارهای انتخاب تامین کنندگان در روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه اولویت بندی منابع نی تام دارو و ملزومات و تجه زات ی مصرفی در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه برآورد و تعیین نقطه سفارش هریک از اقالم در روش اجرایی بررسی مستند 9 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارک نان مرتبط مشاهده 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ومسئول تجهیزات پزشکی و سایر افراد به تشخیص بیمارستان توصیه . کمیته تخصصی دارو و تجهیزات پز شکی با حضور مسئول فنی / رئیس بخش و مسئول مهندسی پزشکی و متخصصین بالی نی مرتبط با تجهیزات مصرفی دراین زمینه تشکیل شود یا درکمیته دارو درمان مطرح گردد. هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و مسئول واحد مهندسی تجهیزات پزشکی سنجه2. تو زیع دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی تحت نظارت مسئول فنی انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت مسئول فنی بر نحوه توزیع دارو به بخش ها ی بستری مشاهده 2 نظارت مسئول فنی بر نحو ه توزیع تجهیزات پزشکی مصرفی به بخش ها ی بستری مشاهده توضیحات .توصیه ِتعیین نحوه و تواتر عی توز دارو، ملزومات وتجه زات ی پزشک ی از انبار ی ها مربوطه به ،داروخانه از داروخانه به بخش و موارد استثنا یی خارج از شیپ ینیب . هدایت کننده ،مسئول فنی داروخانه رئیس بخش مراق بت ها ی دارویی و مسئول تجهیزات پزشکی ۲۲۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. حمل و نقل دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی، از انبار دارویی تا بخش ها به صورت ایمن و با رعایت اصول نگهداری آن ها انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزی ابی روش ارزیابی 1 حمل و نقل ایمن دارو با رعایت شرایط نگهداری از جمله دما و شرای ط بسته بندی از انبار دارویی تا بخش ها* مشاهده 2 حمل و نقل ایمن تجهیزات پزشکی مصرفی با رعایت شرایط نگهداری از جمله دما و شرایط بسته بندی از انبار دارویی تا ها ش بخ مشاهده توضیح ات * ،به نحوی که داروهای یخچالی در زمان طوالنی خارج از یخچال قرار نگیرند دارو ها از بسته بندی خارج نشوندکه موجب آلودگی آن ها ،بشود آسیبی به بسته بندی و.تجهیزات با توجه به شیوه حمل و نقل وارد نشود هدایت کننده مسئول فنی داروخانه، رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و مسئول تجهیزات پزشکی سنجه4 . مدیر دارویی درخصوص کیفیت نگهداری و میزان موجودی دارویی بخش ها به تفکیک نوع دارو آگاهی داشته و به صورت منظم نظارت میدانی نموده و در صورت لزوم در کمیته دارو درمان اقدام اصالحی طراحی و انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت میدانی مدیریت دارویی* از اتاق درمان و نحوه نگهداری و مصرف داروهای موجود در بخش**در بازه زمانی معین بررسی مستند و مصاحبه 2طرح موارد عدم انطباق در کمیته دارو درمان نظارت ها ی میدان ی مدیریت دارویی از نحوه نگهداری و استفاده دارو در بخش ها بررسی مستند 3اتخاذ تصمیمات اصالحی / برنامه بهبود کیفیت بر اساس نتایج ارزیابی نحوه نگهداری و مصرف د اروهای بخش ها ی بست ری در کمیته دارو و درمان بررسی مستند توضیحات * مسئول فنی داروخانه یا رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی در بازه زمانی حداقل هر سه ماه یکبار از تمامی بخش ها ی بالینی ** خروج دارو ها از بسته بندی بهداشتی و خرد کردن ورق ها.ی دارو به نحوی که امکان قرائت تاریخ انقضا میسر نباشد مغایر استاندارد است توص هی. نحوه نگهدار ی داروها ی پرخطر و یقی تزر و گران قیمت .در کمیته دارو و درمان تدوین و ابالغ شود هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه5 . دارو و ملزومات مصرف نشده، به صورت ایمن به داروخانه عودت شده و ثبت آن ها به نحوی است که از صورتحساب بیمار کسر می.شود سط ح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1دارو ها و ملزومات مصرف نشده بیماران با حفظ شرایط نگهداری به داروخانه عودت شده بررسی مستند 2دارو ها و ملزومات مصرف نشده بیماران از صورت حساب بیماران کسر و در پ رونده بیمار و در سامانه اطالعات بیمارستان ثبت می شود. بررسی مستند هدایت کننده سرپرستاران و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه6. تحویل دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی صرفا به افراد معین و ذیصالح تعیین شده در بخش ها ی بالینی صورت می.پذیرد سطح سنجه  ال زامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین کارکنان ذیصالح مسئول تحویل دارو در هریک از بخش ها ی بالینی بررسی مستند 2 تحویل دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی صرفا به افراد معین مصاحبه و مشاهده توضیحات * کار کنان ذیصالح تحویل گیرنده دارو در بخش ها می.تواند از بین منشی یا سایر کارکنان به تشخیص سرپرستار انتخاب و بکارگیری شوند هدایت کننده رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و سرپرستاران ۲۲۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 5 بیمارستان از مصرف دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی اطمینان حاصل می.نماید دستاورد استاندارد  مدیریت مصرف دارو ها ی مخدر و پرخطر  کاهش خطاهای دارویی و ارتقای ایمنی بیماران سنجه1 . روش اجرایی" استفاده از ملزومات و تجهیزات پزشکی صرفاً یکبار مصرف " با م شارکت مدیریت دارویی و مسئول/سرپرستار کنترل عفونت منطبق با دستورالعمل ها ی وزارت بهداشت تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرا یی* بررسی مستند 2 *مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی رو ش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *در این رو ش اجرایی ها هرا ی کسب اطمینان از استفاده یک بار .مصرف و نظارت بر این فرآیند مهم پیش بینی شود * * مسئول فنی / رییس بخش مراقبت ها ی با مشارکت مسئول/ سرپرستار کنترل عفونت. توصیه . روش ها ی مورد قب و ل سازمان بیمه گر در این مورد لحاظ شود. هدایت کننده مسئول فنی داروخا نه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2 . دستورالعمل" اصول استفاده از انواع داروهایMultiple dose " براساس الزامات کارخانه سازنده تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرا یی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگ اهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * اصول استفاده از انواع داروها ی Multiple dose بر اساس الزامات کارخانه سازنده و حداقل شامل نحوه آ ماده ی ساز، مدت زمان مطلوب نگهدار ی، روش ها ی جلوگ یری از آلودگ ی و نحوه امحای آن ها .باشد هدایت کننده مسئول فنی داروخانه، رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . با محوریت کمیته دارو و درمان، فهرست داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک برای هریک از بخش ها تدوین و این داروها با نشان گذاری های هشدار دهنده و شرای ط ایمن، تحت نظارت سرپرستار / مسئول شیفت در یک قفسه مستقل نگهداری می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مال ک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین فهرست داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک برای هریک از بخش ها در کمیته دارو و درمان برررسی مستند 2 تعیین شیوه واحد* نشان گذاری ها ی هشداردهنده واحد برای داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک در سطح بیمارستان برررسی مستند 3 نگهداری داروهای پ ر خطر و سیتوتوکسیک در یک قفسه مستقل و تحت نظارت سرپرستار / مسئول شیفت مشاهده 4 استفاده ایمن و تحت کنترل داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک و نظارت سرپرستار / مسئول شیفت مصاحبه و مشاهده توضیحات توصیه. اولین آموزش ها ی الزم برای کارکنان جدید الورود آشنایی با دارو ها ی پرخطر بخش و مالحظات ایمن در استفاده از آن ها تحت نظارت .سرپرستار / مسئول شیفت است هدایت کننده کمیته دارو درمان، مسئول ایمنی،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و سرپرستاران سنجه4 . داروهای مخدر در بخش ها ، در قفس ها ه ی قفل دار محفوظ و مصرف آن ها تحت کنترل می .باشد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود قفس ها ه ی قفل دار با دسترسی کارکنان مسئول و معین جهت نگهداری داروهای مخدر در بخش ها ی بستری مشاهده 2 نگهداری داروهای مخدر* در قفسه ای قفل دار با دس ترسی معین در بخش ها ی بستری مشاهده توضیحات *رعایت دقیق دستورالعمل ابالغی در خصوص مدیریت دارو ها ی مخدر از نظر انبارش، توزیع، مصرف و ها ه پوک و ی رس دها الزامی .است هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۲۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 6 روند تجویز و مصرف دارو1 DUE ملزومات و تجهیزات مصرفی به صورت مستمر ارزیابی می.شود دستاورد استاندارد  جلوگیری از تجویز و مصرف بی رویه دارو  مدیریت اقتصاد درمان و داروی بیمارستان  پیشگیری از از عوارض دارویی حاصل از مصرف بی رویه داروها سنجه1. روش اجرایی" ارزیابی روند تجویز و مصرف دارو " با مشارکت کمیته دارو درمان و محوریت مدیر دارویی/مسئول فنی تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مس تند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی نحوه ارزیابی تجویز و مصرف دارو در روش اجرایی** بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه ،اصالح پیگیری و بازخورد به پزشکان در روش اجرایی** بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 9 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تا مین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 11 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * با مشارکت کمیته دارو ودرمان، / اعضای هیات علمی داروسازی داروسازان بالینی و سایر افراد به تشخیص بیمارستان ** لحاظ الزامات دستو رالعمل ابالغی1118 / 111 مورخ26 / 11 / 1394 وزارت بهداشت،کمیته اقتصاد درمان دارو و تجهیزات مصرفی بیمارستان در این روش اجرایی برای بیمارستان ها ی دانشگاهی الزامی و برای سایر بیمارستان ها توصیه می.شود هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی 1 Drug Use Evaluation ۲۳۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. روش اجرایی"مدیریت تجویز خارج از فارماکوپه دارویی" با مشارکت کمیته دارو درمان و پزشکان تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ار زیابی 1 تدوین روش ا جرایی* بررسی مستند 2 *مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تبیین فرایند تجویز دارو خارج از فارماکوپه و تعیین مسئول تایید کننده در روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول تایید کننده برای تهیه داروی خارج فارماکوپه روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه پایش تجویز داروهای خارج از فارماکوپه و نحوه هماهنگی با پزشک در بازنگری تجویز در روش اجرایی بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 9 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 11 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *منظور مدیریت تجویز داروهای خارج از فارماکوپه بیمارستان است اما تجویز دارو ی خارج از فهرست رسمی دارو ها ی ایران که توسط سازمان غذا و دارو اعالم می ،شود یا تعریف داروهای خارج از فهرست رسمی داروهای ایران در فارماکوپه بیمارستان نیز.مجاز نیست **کمیته دارو و درمان، پزشکان متخصص و سایر افراد به تشخیص بیمارستان هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه3. معرفی داروهای جدید و آموزش الزم در خصوص این داروها، توسط مدیریت دارویی برای تمامی گرو ها ه ی درمانی و پزشکان انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 معرفی و برگزاری برنام ها ه ی آموزشی در خصوص داروهای جدید برای ی ها ه گرو درمان ی و پزشکان توسط مسئول فنی داروخانه/ رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات توص یه1. دستورالعمل معرف ی دارو ی ها دی جد و آموزش ی ها الزم ی برا ی ها ه گرو درمان ی و پزشکان درخصوص دارو ها ی جدید توسط مسئول ی فن /سی رئ بخش مراقبت ها ی دارویی و با مشارکت معاونت آموزش ی بی مارستان نی تدو و اجرا.شود در نیا دستورالعمل نحوه انتخاب دارو، محتوا ی ،آموزش جدول زمانبند ی ن یی تع و گروه مخاطب و زمان اجرا ی قی دق برنامه آموزش و نحوه درج شناسنامه آموزش ی مخاطب ین لحاظ .شود توصیه2. مسئول فنی آموزش ها ی مربوط به نسخه نویسی صحیح، عوارض جانبی داروها، تداخالت دارویی، دارویی استاندارد ها،ی ایمنی دارو تلفیق دارویی، اشتباهات دارو یی، تجهیزات و ملزومات پزشکی ،تجویز و مصرف منطقی داروساز ی بیمارستان، تکن سین ها ی دارویی را در ب رنامه آموزشی ساالنه لحاظ نماید و حداقل یک جلسه با هریک از عناوین فوق برای مخاطبین مرتبط در سال برگزار نماید و برای پزشکان و مشمولین امتیاز باز آموزی و برای سایرین .امتیاز آموزش ضمن خدمت در نظر گرفته شود توصیه3. در بیمارستان ها ی آموزشی داروساز /داروساز بالینی در جلساتcase report / journal club با بحث ها ی دارویی حضور و مشارکت فعال .داشته باشد هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۳۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی بیمارستان تدوین، به تمامی پزشکان اطالع رسانی شده و یک نسخه از آن د ر هر بخش موجود است. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین فهرست تجه زات ی پزشک ی مصرف ی توسط مسئول ی فن با مشارکت ته ی کم دارو و درمان و کارشناس مهندس ی پزشک ی بررسی مستند 2 تدوین فهرست تجه زات ی پزشک ی مصرف ی براساس اقالم مجاز اعالم شده توسط اداره کل تجه زات ی پزشک ی سازمان غذا و دارو بررسی مستند 3 تصویب فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی بیمارستان در کمیته دارو و درم ان بررسی مستند 4 اطالع رسانی فهرست تجه زات ی پزشک ی مصرف ی بیمارستان به پزشکان مرتبط مصاحبه 5 وجود نسخه الکترونیک فهرست تجه زات ی پزشک ی مصرف ی بیمارستان در هر بخش مشاهده توضیحات توص هی. زی آنال سه ماهه اقالم پر نه ی هز تجه زات ی پزشک ی مص رفی با روشABC مانند فارماکوپ ه دارو یی انجام و در صورت از ین مداخالت الزم جهت کنترل نه ی هز یب مارستان در نیا خصوص .به عمل آید هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و مسئول مهندسی تجهیزات پزشکی سنجه5. روش اجرایی"کنترل تجویز خارج از فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی" تد وین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تبیین فرایند تجویز خارج از فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی تعیین مسئول تایید کننده در روش اجرایی بررسی مست ند 7 پیش بینی نحوه پایش تجویز خارج از فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی و نحوه ه ماهنگی با پزشک در بازنگری تجویز در ر وش اجرایی بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 9 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مص احبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 11 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * توجه شود تجهیزات پزشکی مصرفی خارج از فارماکوپه بایدًالزاما جز فهرست اعالم شده در سامان Imed .باشد هدایت کننده م سئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی و مسئول مهندسی تجهیزات پزشکی سنجه6. کمیته دارو درمان با مشارکت مدیریت دارویی و پزشکان، تجویز و مصرف صحیح داروهای مهم و شایع مانند آنتی بیوتیک ها را ارزیابی نموده و در صورت نیاز اقدامات اصالحی الزم به عمل می.آید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی فهرست دارو ها ی مهم و شایع مو رد مصرف در بیمارستان مانند آنتی بیوتیک ها در کمیته دارو و درمان بررسی مستند 2 ی ها یاب ی ارز الگوهای تجویز و مصرف دارو ها ی مهم و شایع در کمیته دارو درمان بررسی مستند 3 برنامه ریزی و مداخله اختصاص ی ی برا اصالح الگو ی مصرف داروهای مهم و شایع در کمیته دارو و درمان بررسی مستند و مصاحبه توضیحات توص هی 1. بر اساس زی آنال ABC ، ی ها کی وت یبی آنت پر نه ی هز و زین عی وس فی الط که در جاد یا مقاومت یبو کر یم موثرترند ی برا شروع انتخ اب شوند. هدایت کننده کمیته دارو و درمان و مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۳۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 7 بیمارستان درخصوص داروهای تاریخ گذشته و ریکال به صورت برنامه ریزی شده اقدام می.نماید دستاورد استاندارد  پیشگیری و جلوگیری از مصرف داروهای ریکال و تاریخ گذشته در بیمارستان سنجه1 .انهدام داروها و تجهیزات پزشکی مصرفی تاریخ مصرف گذشته مطابق دستورالعمل ابالغی با تدوین صورتجلسه برای هر مورد با حضور مسئول فنی داروخانه انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساس ی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *دسترسی و آگاهی کارکنان مدیریت دارویی به دستورالعمل ابالغی سازمان غذا و دارو بررسی مستند و مصاحبه 2 انهدام دارو ها تاریخ گذشته بر اساس دستورالعمل ابالغی سازمان غذا ودارو صورت می گیرد بررسی مست ند و مصاحبه 3 انهدام تجهیزات پزشکی مصرفی تاریخ گذشته بر اساس دستورالعمل ابالغی سازمان غذا ودارو صورت می گیرد بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *دستورالعمل امحاء ضایعات دارویی مورخ11 /8/ 1393 سازمان غذا و دارو هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2 . روش اجرایی مدون"فراخوان دارو و تجهیزات پزشکی مصرفی )(ریکال" تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرا یی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش ا جرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط* از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *کارشناسان دارو یی، انبار ،دار مسئول ی فن، پرستاران بخش هدایت کننده مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۳۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 8 مدیریت دارویی به اطالعات بیماران دسترسی دارد و با درخواست پزشک معالج بازنگری داروهای تجویز شده انجام می.شود دستاورد استاندارد  مشارکت دارو سازان در ارتقای کیفی درمان  اخذ نظریه تخصصی در موضوع دارو درمانی سنجه1. مدیر دارویی / ،مسئول فنی حداقل به اطالعات،نام جنس ،وزن ،سن ،هر نوع حساسیت یا آلرژی، تشخیص فعلی ، نتایج آزمایشگاهی و داروهای تجو یز شده .بیمار دسترسی دارد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی/مدیر دارویی مسئول فنی به اطالعات بیماران از طریق سامانه اطالعات بیمارستان مشاهده 2 وجود دسترسی حداقل به ،نام جنس ،وزن ،سن ،هر نوع حساسیت یا آلرژی، تشخیص فعلی ، نتایج آزمایشگاهی و داروهای تجو یز شده در بخش ها ی مختلف و)سوابق دارویی قبلی بیمار(فرم تلفیق دارویی /برای مدیر دارویی مسئول فنی از طریق سامانه اطالعات بیمارستان* مشاهده و مصاحبه توضیحات *یا روش ها ی جایگزین اخذ اطالعات تکمیلی بدون ایجاد تاخیر در روند ارائه خدمات دارویی به بیماران توصیه. الزم است فرم تلفیق دارویی ابالغی از سازمان غذا و دارو و معاونت درمان در پرونده موجود باشد. هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان ،، مسئول واحد فن آوری اطالعات مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2. متخصص داروسازی بالینی ح داقل در بخش ها ،ی ویژه داروهای تجویز شده را بازنگری کرده و نظریه خود را در پرونده بیمار ثبت می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی داروهای تجویز شده برای بیماران در بخش ها ی ویژه ت وسط متخصص داروسازی بالینی بررسی مستند 2 ثبت پیشنهادات بازنگری داروهای تجویز شده در صورت لزوم در پرونده بیمار یا سامانه اطالعات بیمارستان بررسی مستند 3 بررسی نظریه متخصص داروسازی بالینی در پرونده بیمار و تایید/عدم تایید توسط پزشک معالج* بررسی مستند توضی حات *مالک اجرایی شدن دستورات حاصل از مشاور ها ه.ی دارویی متخصصین داروسازی بالینی صرفا تایید پزشک معالج است ت وصیه. اخذ مشاوره از متخصصین داروسازی بالینی سایر مراکز یا مشارکت داروسازان عمومی بیمارستان در امر مشاوره دارویی در بخش ها ی ویژه و سایر بخش ها ی کلیدی. هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان، روسای بخش ها ی ویژه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی غیر قابل ارزیابی *دربیمارستان ها.ی فاقد متخصص داروسازی بالینی این سنجه قابل ارزیابی نیست ۲۳۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 1 9 خطاهای دارویی به صورت برنامه ریزی شده کنترل می شود. دستاورد استاندارد  پیشگیری از خطاهای دارویی  ارتقای ایمنی بیماران سنجه1. روش اجرایی" مدیریت خطاهای دارویی " تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآمو زش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 لحاظ نحوه گزارش یریگ خطا وعوارض احتمالی از بخش ها / واحدها ، در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه نظارت میدانی برای شناسا یی خ طاهای دارویی ب ررسی مستند 8 پیش بینی نحوه لی تحل شه یر یا خطا با مشارکت افراد و کمیت ها ه ی مرتبط، در روش اجرایی بررسی مستند 9 پیش بینی نحوه اطالع رسانی ،خطاهای دارویی به مراجع ربط یذ داخل و خارج یب مارستان بررسی مستند 11 تعیین مرجع تصمیم گیری در خصوص ا نجام اقدامات اصالح ی / رانه ی شگ یپ بررسی مستند 11 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 12 آگاهی کارکنان مرتبط** از روش اجرایی مصاحبه 13 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 14 انطباق عملکرد کارکنان مرتب ط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات *اعضای کمیته دارو ودرمان و سایر افراد به تشخیص بیمارستان / **مسئول ایمنی مسئول فن ی بیمارستان، مسئول فنی داروخانه اعضا ی ته ی کم دارو درمان، پزشکان، پرستاران هدایت کننده ،کمیته دارو درمان مس ئول فنی/ ایمنی، مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه2. با محوریت کمیته دارو درمان، داروهای مشابه (دارای تشابه اسمی،تشابه ظاهری و تشابه تلفظی) مورد استفاده در بیمارستان شناسایی، فهرست ها نآ تدوین، به بخش ها اعالم و به روز رسانی می شود. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و فهرست ،داروهای دارای تشابه اسمی ظاهری و تلفظی مورد استفاده در بیمارستان توسط کمیته دارو و درمان بررسی مستند 2 اطالع رسانی و به روز رسانی فهرست داروهای دارای تشابه اسمی، ظاهری و تلفظی به تمامی بخش ها ی بستری بررسی مستند 3 آگاهی پرستاران از داروی های دارای تشابه اسمی، ظاهری و تلفظی در ب شخ خود و آگاهی از اهمیت پیشگیری از خطا ی دارویی مصاحبه توضیحات توصیه1. کمیته دارو درمان بر اساس9 راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی دستورالعمل نحوه پیشگیری از بروز خطاهای دارو دهی در موارد تشابه اسمی، ظاهری و تلفظی تدوین ، ابالغ و آموزش د.اده شود توصیه2. د ر صورت مشاهده هرگونه عارضه و اشتباه دارویی (منجر به وقوع عارضه یا بدون ایجاد عارضه در بیمار) طبق" دستورالعمل عوارض و خطاهای دارویی" شماره21118 مورخ21 / 11 / 1385 و"راهنمای گزارش عوارض و اشتباهات دارویی مشاهده شده در بیمارستان ها" به مرکز ثبت و بررسی عوارض ن اخواسته داروها( ADR ) سازمان غذا و دارو گزارش می.شود هدایت کننده ،کمیته دارو درمان مسئول فنی/ایمنی ،مسئول فنی داروخانه و رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۳۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 ،. کمیته دارو درمان با محوریت/مدیر دارویی مسئول فنی بر روند خطاهای دارویی و عوارض جانبی ن ظارت می نماید و ضمن شناسایی موارد و اولویت بندی گزارش ها/ ی واصله اقدامات پیشگیرانه اصالحی تدوین و اجرا می .نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک  ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 2 اجرای نظارت میدانی اعضای کمیته دارو و درمان با محوریت مسئول فنی/مدیر دارویی بر اساس روش اجرایی مدیریت خطاهای دارویی در بخش ها ی بستری و بخش ها ی تشخیصی،درمانی و اتاق عمل ها بررسی مستند 3 ،شناسایی موارد خطای دارویی اولویت بندی و ارائه گزارش به کمیته دارو و درمان* توسط مسئول فنی/مدیر دارویی بررسی مستند 4 / انجام اقدامات پیشگیرانه اصالحی توسط کمیته دارو و درمان مشاهده و بررسی مستند توضیحات *حضور مسئول ی فن / مسئول ایمنی بی مارستان درجلسات ته ی کم دارو درمان با دستور کار خطاها ی دارو یی الزامی است. نحوه گزارش گی ری خطا و عوارض بر اساس دستورالعمل ابالغی سازمان غذا و دارو می باشد. هدایت کننده مسئول ی فن / مسئول ایمنی و /مسئول فنی رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی سنجه4 . فهرست دارو های مشمول دستورات خود به خود متوقف شونده مشخص شده و کارکنان براساس آن اقدام و مدیریت دارویی بر اجرای صحیح آن نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 2 شناسایی و فهرست داروهای خود به خود متوقف شونده*توسط مس ئول ی فن /سی رئ بخش مراقبت ها ی دارویی بررسی مستند 3 اطالع رسانی فهرست داروهای خود به خود متوقف شونده توسط کمیته دارو و درمان مصاحبه بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان به فهرست داروهای خود به خود متوقف شونده در بخش خود مصاحبه توضیحات * فهرست داروهای مشمول دستور خود به خود متوقف شونده از طریق سیستم اطالعات.بیمارستان اجرایی شده است هدایت کننده کمیته دارو درمان، مسئول فنی/رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۲۳۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . تیری مد د دارو و تجه زات ی د- 2 )مدیریت تجهیزات پزشکی د 2 1 مدیریت، برنامه ریزی، پایش و ارزیابی عملکرد تجهیزات پزشکی انجام می.شود دستاورد استاندارد  بهره وری و کاهش هزینه نگهداشت تجهیزات پزشکی  رعایت اصول مستند سازی تجهیزات پزشکی  سیاست گذاری و تامین تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه1 .فایل الکترونیک یا فیزیک شناسنامه کامل تجهیزات پزشکی حداقل شامل نام دستگاه، محل استقرار، مارک، مدل، شرکت نمایندگی و کد شناسه د ر بخش تجهیزات پزشکی موجود .است سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود شناسنامه الکترون یکی / یکیزیف تجه زات ی پزشک ی موجود بخش ها / واحدها ی بیمارستان در واحد تجهیزات پزشکی* بررسی مستند 2 حداقل قید نام دستگاه، محل استقرار، مارک، مدل، شرکت نمایندگی و کد شناسه در شناسنامه تجهیزات پزشکی بررسی مستند توضی حات *ت جهیزاتی که امکان نصب برچسب اموال ندارد از قبیل گوشی معاینه، فشارس نج عقرب ای ه ،، فلومتر اکسیژن چراغ قوه و از این قبیل موارد ن یاز .به شناسنامه ندارد. اما تعداد آن در هر بخش باید مشخص و معلوم باشد توصیه .ثبت شناسنامه تجهیزات پزشکی در نرم افزار ها ی مخصوص با امکان قابلیت اخذ گزارش ها .ی متنوع هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه2. دستورالعمل"نگهداری و ب رو ه رسانی شناسنامه تجهیزات پزشکی"تدوین وکارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی  اسا سی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 آگا*هی کارکنان مرتبط* از دستور العمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *کارشناسان واحد مهندسی تجهیزات پزشکی توصیه . پس از اسقاط و یا خرید تجهیزات پزشکی جدید نسبت به اصالح و یا تکمیل شناسنامه اقدام گردد و همچنی ن در صورت جابجایی محل استقرار دستگا ها ه شناسنامه آن اصالح شده و به رو رسانی .شود هدایت کننده مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۲۳۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . روش اجرایی"اقتصاد سنجی و نظارت بر به روز بودن و افزایش بهره وری تجهیزات پزشکی" با رعایت حداقل ها ی مورد ا نتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین نحوه بررسی قابلیت های کیفی و مورد انتظار دستگاه مطابق نیاز مرکز در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی راه های ارتقای قابلیت های تجهیزات پزشکی در روش اجرایی بررسی مستند 8 لحاظ شیوه های اقتصاد سنجی تجهیزات پزشکی در روش اجرایی بررسی مستند 9 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط** از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * با تشخیص بیمارستان انتخاب می.شوند ** کارشناسان واحد مهندسی تجهیزات پزشکی توصیه. با ارتقای قابلیت ها ی تجهیزات پزش کی با تهیه لوازم جانبی (نرم افزاری، سخت افزاری) خرید و جایگزینی دستگاه جدید صورت ن یم پذیرد و منابع مالی جدید مدیریت می.شود هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه4 . آموزش فنی کاربران برای استفادهء صحیح و ایمن دستگا ها ه به صورت برنامه ریزی شده انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین برنامه آموزش کاربر ی ایمن و صحیح تجهیزات پزشکی * بررسی مستند 2 آموزش کاربران مطابق برنامه تدوین شده مصاحبه 3 ف هرست پرسنل آموزش دیده مشخص باشد بررسی مستند 4 صدور گواهینامه الکترونیکی / فیزیکی پس از گذراندن دور ی ها ه آموزشی جهت کاربران تجهیزات پزشکی بررسی مستند توضیحات * برنامه بایستی حداقل ش امل :موارد ذیل باشد o فهرست تجهیزا ت پزشکی منتخب که کاربران نیاز به آموزش دارند مشخص باشد آن بایستی .آموزش ببینند o نحوه، مسئول، مکان و مدت آموزش مشخص باشد. o تعیین مخاطبین آموزش برای هریک از تجهیزات پزشکی منتخب مشخص باشد. ت وصیه1. آموزش از طریق /کارشناس ستادی/ بیمارستان نمایندگی رسمی دستگاه صورت می پذیرد و فیلم آموزشی تهیه شود و فیلم ها ی آموزشی در سامانه بیمارستان .بارگذاری شود توصیه2. استفاده از وسایل کمک آموزشی مانند فیلم ی ها آموزشی جهت آموزش ها ی مورد نیاز هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۲۳۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . انبارش تجهیزات پزشکی غیر مصرفی مطابق ضوابط ابالغی وزارت بهداشت انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *آگاهی کارشناسان تجهیزات پزشکی از ضوابط ابالغی انبارش تجهیزات پزشکی غیر مصرفی در انبار بخش ها و ا نبار تجهیزات پزشکی بیمارستان مصاحبه 2 نظارت کارشناسان تجهیزات پزشکی بر انبارش تجهیزات پزشکی مطابق ضوابط ابالغی وزارت بهداشت بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * ضوابط ابالغی انبارش تجهیزات پزشکی غیر مصرفی در سامانه اداره کل تجهیزات پزشکی توصیه1. ضوابط ابالغی انبارش تجهیزات پزشکی به مسئوالن انبار تو سط کارشناسان تجهیزات پزشکی آم.وزش داده شود توصیه 2 .دسترسی مسئول واحد تجهیزات و ملزومات پزشکی به موجودی انبار و سوابق ورود و خروج کاال جهت امکان نظارت دقیق هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه6. اسقاط تجهیزات پزشکی مطابق با ضوابط ابالغی وزارت بهداشت انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارشناسان تجهیزات پزشکی از ضوابط ابالغی اسقاط * تجهیزات پزشکی غیر مصرفی مصاحبه 2 نظارت کارشناسان تجهیزات پزشکی بر اسقاط تجهیزات پزشکی مطابق ضوابط ابال غی وزارت بهداشت. مصاحبه 4 اسق ا ط تجهیزات پزشکی منطبق بر ضوابط ابالغی وزارت بهداشت مشاهده توضیحات * ضوابط ابالغی انبارش تجهیزات پزشکی غیر مصرفی در سامانه اداره کل تجهیزات پزشکی توصیه1 . در بیمارست آن ها ی غیر دانشگاهی این سنجه الزامی نبوده اما توصیه موکد بر اجرای آن.است توصیه2. انتقال تجهیزات پزشکی کاندید اسقاط ی به انبار تجهیزات اسقاط در بیمارست آن ها ی غیر دانشگاهی این سنجه الزامی نبوده اما توصیه موکد بر اجرای آن است. هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه7.روش اجرایی "سرویس ،تیری مد ها سی سرو و بازد ی ی دها ایه دور1 ( pm )تجهیزات پزشکی" تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآین د* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط** از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * کارشناسان واحد مهندسی تجهیزات پزشکی ** کارشناس ان واحد مهندسی تجهیزات پزشکی توصیه .فهرست تجهیزات پزشکی منتخب که اجرایpm برای آن ها الزامی است با جداول و برنامه زمان بن دی مشخص گرد د. هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی 1 Preventative Maintenance ۲۳۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. بخش تجهیزات پزشکی با استفاده از آخرین ویرایش دستورالعمل های اداره کل تجهیزات پزشکی، دستورالعمل ها و چک لیست ها ی بخش تجهیزات پزشکی را به روز نموده و نگهداری می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارشناسان تجهیزات پزشکی از آ خ رین دستورالعمل ها و چک لیست ها ی تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت م صاحبه 2 به رو رسانی دستورالعمل ها و چک لیست ها ی تجهیزات پزشکی مطابق دستورالعمل ها و ضوابط وزارت بهداشت بررسی مستند توضیحات توصیه . کارشناسان تجهیزات پزشکی روزانه از سایت اداره کل تجهیزات پزشکی بازدید نمایند و از اخبار مرتبط با آئین نام ها ه ، ضواب ط و بخشنام ها ه آگاه شوند و نسبت ب.ه اجرای آن در مرکز اقدام نمایند هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی د 2 2 راهنماهای کاربری تجهیزات پزشکی و کاربری سریع تجهیزات پزشکی به زبان فارسی بر روی دستگاه نصب می.باشد دستاورد استاندارد  کاهش خطاهای فردی در کاربری تجهیزات پزشکی  ارتقای کیفی ت خدمات مرتبط با تجهیزات پزشکی و بهبود ایمنی بیماران در کاربری ها ی سریع تجهیزات سنجه1. بخش تجهیزات پزشکی براساس راهنمای اصلی تجهیزات، دفترچه راهنمای نگهداری و کاربری خالصه شد ای ه ر ا به زبان فارسی تهیه نموده و در دسترس کاربران قرار می.دهد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود راهنمای نگهداری و کاربری تجهیزات پزشکی** به زبان ساده و قابل فهم در تمامی بخش ها ی درمانی و تشخ یصی* مصاحبه 2 وجود راهنمای نگهداری و کاربری تجهیزات پزشکی به زبان ساده و قابل فهم در بخش ها ی تشخیصی مشاهده 3 دسترسی و آگاهی کارکنان از راهنمای نگهداری و کاربری تجهیزات پزشکی بخش کاری مربوط** مشاهده و مصاحبه توضیحات * در بخش ها ی اورژانس، اتاق عمل و بخش ها ی مراقبت ویژه و تمامی بخش ها ی درمانی و تشخیصی ً **درصورتی که نیازی به نصب راهنما بر روز دستگاه نیست بایستی الزاما فایل الکترونیکی تهیه و در دسترس مستمر کارکنان ق.رار گیرد هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی و مسئوالن بخش ها / واحدها سنجه2. در بخش ها/واحد های بیمارستان راهنماهای تصویری کاربری سریع تجهیزات برای روشن و خاموش کردن و کاربردهای متداول و شایع تهیه شده و در کنار دستگاه (با پوشش قابل شستشو برای ضدعفونی در مواقع ضروری) یا در پوش ای ه در محل کاربری دستگا ها ه .موجود است سطح سنجه  الز امی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود راهنمای کاربری سریع دستگاه به صورت تصویری دارای پوشش مناسب قابل شستشو و ضد عفونی* مشاهده 2 الصاق راهنمای کاربری سریع به دستگاه و یا دسترس ی مستمر کاربران جهت بهره بردا ری در بخش ** مشاهده توضیحات * حد اقل در بخش ها ی اورژانس، اتاق عمل و بخش ها ی مراقبت ویژه ** .منظور راه اندازی، کاربری و نگهداری با سرعت و دقت باالی صورت پذیرد توصیه .کاربری سریع بهتر است به صورت تصویری باشد هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی و مسئوالن بخش ها / واحدها ۲۴۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 2 3 تامین تجهیزات پزشکی مصرفی و غیر مصرفی بیمارستان مطابق ضوابط ابالغی برنامه ریزی شده.است دستاورد استاندارد  خرید تجهیزات و ملزومات پزشکی با در نظر گرفتن صرفه و صالح بیمارستان  خرید تجهیزات و ملزومات پزشکی با رعایت کلیه ق وانین، ضوابط و مقررات ابالغی سنجه1. خرید تجهیزات پزشکی غیر مصرفی بیمارستان مطابق ضوابط ابالغی اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت صورت می.گیرد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارشنا سان تجهیزات پزشکی از ضوابط ابالغی نحوه خرید تجهیزات و ملزومات پزشکی در سامانه اداره کل تجهیزات پزشکی مصاحبه 2 وجود سوابق نیاز سنجی و اولویت بندی نیاز ها ی تجهیزات پزشکی بیمارستان بررسی مستند 3 *بررسی کیفی و قیمت تجهیزات پزشکی قبل از خرید بررسی مستند 4 خ** رید تجهیزات پزشکی از زنجیره توزیع بررسی مستند توضیحات * اولویت خرید از تجهیزات پزشکی تولید داخل رعایت می.شود ** زنجیره توزیع شامل وارد کننده اصلی، تولید کننده اصلی و نمایندگان مجاز آن ها .که در سامانه اداره کل ثبت شده است توصیه . کارکنان واحد مه ندسی تجهیز ات پزشکی الزم است از ،نحوه برگزاری مناقصات مقررات، ضوابط و بخشنام ها ه ی مرتبط با تامی ن )(خرید ،تجهیزات پزشکی و همچنین نحوه کشف قیمت و قیمت گذاری تجهیزات پزشکی .آگاهی داشته باشند هدایت کننده مدیر، ،مسئول تدارکات واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه2. مسئول یا نماینده ای از بخش تجهیزات پزشکی در جلسات تصمیم گیری کمیته دارو و تجهیزات بیمارستان حضور دارد و نظرات کارشناسی خود را در خصوص خرید تجهیزات پزشکی را ارائه می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سوابق تشکیل جلسات کمیته دارو درمان با دستور کار تجهیزات پزشکی بررسی مستند 2 عضویت و مشارکت فعال مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی در کمیته دارو و درمان بررسی مستند و مصاحبه توضیحات توصیه . مسئول یا نماینده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی در تمام کمیت ها ه ی دارو و تجهیزات شرکت داشته باشد و از نقطه نظرات کارشناسی ج.هت تصمیم گیری بهره برداری شود هدایت کننده ،کمیته دارو درمان واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۲۴۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 2 4 ،پایش ارزیابی و کنترل کیفی تجهیزات پزشکی برنامه ریزی و انجام می.شود دستاورد استاندارد  کسب اطمینان از کالیبراسیون تجهیزات پزشکی  بهبود کیفیت خدمات و ارتقای ایمنی بیماران در ارائه خدمات وابسته به تجهیزات پزشکی سنجه1. روش اجرایی" کنترل کیفی تجهیزات پزشکی یا آزمون کالیبراسیون” تدوین شده و کارکن ان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی * بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و ک ارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 نحوه شناسایی و اخذ همکاری از شرکت ها ی مجاز کنترل کیفی معرفی شده در سامانه اداره کل تجهیزات پزشکی در روش اجرایی بر رسی مستند 7 پیش بینی زمان سنجی صحیح در انجام آزمون کالیبراسیون تجهیزات پزشکی در روش اجرایی بررسی مستند 8 رعایت تعرفه خدمات آزمون کالیبراسیون تجهیزات پزشکی ابالغی در روش اجرایی بررسی مستند 9 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکت رونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات توصیه . حضور یک نفر از کارشناسان تجهیزات پزشکی جهت نظارت بر نحوه و عملکرد انجام آزمون و کسب اطمینان از کالیبراسیون تجهیزات هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی و مسئوالن بخش ها / واحدها سنجه 2. بیمارستان برنامه زمان بندی شده انجام کنترل کیفی براساس دستورالعمل مدیریت نگهداشت و دستورالعمل صدور موا فقت اولیه و پروانه فعال یت ابالغی اداره کل نظارت بر تجهیزات و ملزومات پزشکی قابل دسترسی در را تدوین نموده و براساس آن عمل می نماید و بر چسب ها ی الصاقی مطابق با دستورالعمل ها و نتایج آزمون، الصاق شده است. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و تهیه فهرست تجهیزات پزشکی مشمول انجام آزمون کالیبراسیون بررسی مستند 2 تدوین برنامه زمان بندی انجام آزمون کالیبراسیون تجهیزات پزشکی بررسی مستند 3 انجام آزمون کالیبراسیون مطابق برنامه زم ان بندی تدوین شده ب ررسی مستند 4 نظارت بر نحوه آزمون کنترل کیفی و الصاق برچسب توسط شرکت ها ی مجاز بررسی مستند و مصاحبه 5 الصاق برچسب ها ی کالیبراسیون مطابق دستورالعمل* و نتایج آزمون کالیبراسیون مشاهده توضیحات * دستورالعمل مرتبط در در سامانه اداره کل تجهیز ات هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی و مسئوالن بخش ها / واحدها ۲۴۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. لیست شرکت ها ی دارای صالحیت مورد تایید اداره کل تجهیزات پزشکی یا نمایندگی شرکت سازنده در این بخش برای کنترل کیفی و برنامه کنترل کیفی زمان بندی شده(به عنوان بخشی از برنامه نگهداشت) موجود است و براساس آن عمل می شود و گزارش انجام آزمون ها ی کنترل کیفی و مستندات مرتبط در بخش تجهیزات پزشکی موجود می.باشد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسای ی و فهرست شرکت ها ی دارای صالحیت آزمون کالیبراسیون تجهیزات پزشکی در بیمارستان بررسی مستند 2 انجام آزمون کالیبراسیون تجهیزات پزشکی توسط شرکت ها ی دارای پروانه معتبر بررسی مستند 3 مجوز انجام آزمون کالیبراسیون برای تجهیزات پزشکی مورد کالیبراسیون در پروانه شرکت ب ررسی مست ند 4 وجود سوابق آزمون ها ی کنترل کیفی در واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی بررسی مستند توضیحات توصیه . قبل از شروع آزمون کالیبراسیون به تاریخ اعتبار پروانه و صالحیت شرکت براساس سامانه اداره کل و تجهیزات پزشکی رز ا یابی شود. هدایت کننده مدیر بیمارستان، و احد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه4. در دستگا ها ه یی که نتیجه حاصله از کنترل کیفی آن ها مردود و یا مشروط اعالم شده است؛ مستندات و سوابق اقدامات اصالحی و مرتفع نمودن اشکاالت گزارش شده موجود بوده و نسبت به انجام کنترل کیفی مجدد و الصاق برچسب جدید اقدام شده.است سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سوابق اقدامات اصالحی برای تجهیزات با سابقه مردود یا مشروط*در آزمون کالیبراسیون بررسی مستند 2 اقدام برای تعمیر توسط شرکت نمایندگی رسمی برای تج هیزات با سابقه مردود یا مشروط در آزمون کالیبراسیون بررسی مستند 3 .انجام آزمون کالیبراسیون مجدد و الصاق برچسب تایید نهایی پس از رفع مشکالت تجهیزات بررسی مستند توضیحات * تجهیزاتی که نتیجه حاصل از کنترل کیفی آن ها مشروط و ی ،ا مردود ارزیابی شده است جمع آوری و به هیچ عنوان بهره برداری ن ود ش می. هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه5. برنامه زمان بندی شده جهت پایش، جمع آوری و تحلیل داد ها ه و مستند سازی تجهیزات پزشکی و نتایج آن ها .موجود است سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین برنامه زمانبندی جهت پایش، جمع آوری و تحلیل داد ها ه ی حاصل از انجام کنترل کیفی بررسی مستند 2 مستند سازی نتایج حاصل از تحلیل داد ها ه ی آزمون ها ی کالیبراسیون در واحد مهندسی پزشکی ب ررسی مستند 3 مستند ی ساز نتایج حاصل از تحلیل داد ها ه ی تعمیرات بررسی مستند توضیحات توصیه. نتایج حاصل از انجام کنترل کیفی تجهیزات پزشکی با توجه به اهمیت کنترل تجهیزات پزشکی به مسئوالن .گزارش شود هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی س نجه6. تجهیزات پزشکی معیوب با اس تفاده از سیستم فراخوان (ریکال) جمع آوری و از گردش کار خارج می.شوند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تجهیزات غیر قابل تعمیر مطابق روش اجرایی اسقاط می شود. / وجود انبار اسقاط بررسی مستند 2 جمع آوری تجهیزات معیوب* از گردش کار در بخش ها / واحدها مشاهده و مصاحبه 3 جمع آوری تجهیزات و ملزوماتی که توسط اداره کل تجهیزات پزشکی فراخوان شده است بررسی مستند توضیحات * از کار افتاده و یا دارای نتایج کنترل کیفی مردود و مشروط توصیه 1. جایگزینی تجهیزات پز.شکی اسقاط شده با اولویت خرید تامین شود توصیه2 .ثبت حوادث ناگوار در خصوص تجهیزات و ملزومات پزشکی و ارائه گزارش به اداره کل تجهیزات پزشکی هدایت کننده واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۲۴۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- د 2 5 تعمیرات و سرویس ها ی دوره ای به صورت برنامه ریزی شده انجام می.شود دستاورد استاندارد  کاهش هزین ها ه ی نگهداشت تجهیزات پزشکی  پیشگیری از کارافتادگی تجهیزات پزشکی مستعمل  استمرار خدمات وابسته به تجهیزات کلیدی و حیاتی بیمارستان در تمام ساعات شبانه روز سنجه1 . برنامه مکتوب نحوه انجام تعمیرات تجهیزات پزشکی از طریق شرک)تهای نمایندگی و یا مجاز (ثالث صورت می.پذیرد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و فهرست شرکت ها ی نمایندگی و یا مجاز)(ثالث تجهیزات پزشکی در واحد مهندسی پزشکی* بررسی مستند 2 انجا م تعم یرات صرفا از طریق نمایندگی رسمی یا شرکت ها ی ثالث**مجاز بررسی مستند توضیحات *بویژه برای دستگا ها ه ی با تکنولوژی باال صورت می .پذیرد * *تعمیرات تجهیزات پزشکی با قدمت باال تر از11 سال و یا بدون نمایندگی رسمی از طریق شرکت ها ی ثالث دارای مجوز از اداره کل تجه یزات پزشکی وزارت بهداشت هدایت کننده مدیر بیمارستان، واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه2 . سوابق تعمیرات تجهیزات پزشکی در بخش تجهیزات پزشکی نگهداری می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نگهداری سوابق انجام تعمیرات تجهیزات پزشکی در واحد مهندسی پزشکی مصاحبه 2 تحلیل نتایج تعمیرات و شناسایی تجهیزات پزشکی ناکارامد و با هزینه با الی نگهداشت و قرار گرفتن آن ها در اولویت جایگ زینی بررسی مستند توضیحات توصیه1 .شرکت ها یی که انجام خدمات آن ها به موقع و با قیمت و کیفیت مناسب صورت ن می پذیرد، حتما به اداره کل تجهیزات پزشکی اطالع رسانی گردد و در خریدهای بعدی به موضوع عدم رضایت از خدمات پس از .فروش توجه جدی شود توصیه2. اسکن و الکترونیکی نمودن فابل ها ی کاغذی و سوابق تعمیرات تجهیزات به منظور افزایش عمر مفید مستندات و دسترسی سریع به .طبقه بندی سوابق تعمیرات هدایت کننده مدیر،بیمارستان واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه3. سوابق سرویس ها ی دوره ای فنی و کاربری براساس برنامه نگهداری پیشگیرانه در بخش تجهیزات پزشکی موجود است و برچسب تاریخ آخرین سرویس دوره ای انجام شده و همچنین تاریخ سرویس دور ها ه ی بعدی بر روی تمام تجهیزات نصب می.باشد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گا م اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و فهرست تجهیزات پزشکی منتخب*به منظور برنامه زمان بندی سرویس ها ی دور ه ای و پیشگیرانه در سطح بیمار ستان بررسی مستند 2 انجام سرویس ها ی دور ایه و پیشگیرانه تجهیزات پزشکی شناسایی شده توسط نمایندگان رسمی /کارشناس واح د مهندسی تج هیزات و ملزومات پزشکی طبق زمان بندی بررسی مستند 3 سوابق سرویس ها ی دور ای ه .نگهداری پیشگیرانه در بخش تجهیزات پزشکی موجود است بررسی مستند 4 نصب برچسب تاریخ آخرین سرویس دوره ای انجام شده و تاریخ سرویس بعدی بر روی تجهیزات مشمول سرویس دور ای ه مشا هده توضیحات * تجهیزات پزشکی سرمای ای ه و حیاتی با تشخیص واحد مهندسی پزشکی انتخاب و براساس توصی ها ه ی کارخانه سازنده سرویس ها ی د ایه ور نگهداری پیشگیرانه می.شود توصیه . جهت جلوگیری از خراب شده تجهیزات سرمای ای ه و حیاتی در صورتی که قر ار داد سرویس نگهداری سالیانه با شرکت نمایندگی رسم ی ندارد انجام سرویس ها ای هرو ی د .نگهداری پیشگیرانه مفید است هدایت کننده ،مدیر بیمارستان واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۲۴۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. تجهیزات پزشکی بر قراردادهای سرویس و نگهداری سالیانه ی دستگا ها ه ی حیاتی و سرمای ای ه نظارت نموده و سوا بق مربوط، نگهداری می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انعقاد قرارداد سرویس نگهداری سالیانه جهت تجهیزات پزشکی حیاتی و سرمای ای ه با شرکت ها ی نمایندگی رسمی بررسی مستند 2 نظارت واحد مهندسی پزشکی بر اجرای تعهدات شرکت مطابق قرارداد سرویس نگهداری سالیانه مصاحبه توضیحات توصیه1. عقد قراردادهای س رویس نگهداری سالیانه برای تجهیزات سرمای ایه و حیاتی بویژه تجهیزات پزشکی با قدمت بیشتر به منظ ور پیشگیری از خرا ب آن ی ها و صرفه جویی در هزین ها ه توصیه میشو.د توصیه2. فهرست تجهیزاتی که قرارداد سرویس نگهداری آن ها ضروری است در کمیته دارو تجهیزات و ملزومات پزشکی بیمارستان مصوب .گردد هدایت کننده ،مدیر بیمارستان واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه5 . روش اجرایی تأمین تجهیزات پشتیبان و یا تعمیر آن ها در کوت اه ترین زمان ممکن و در طول شبانه روز و ایام تعطیالت با رعایت حداقل ها ی مورد ان تظار تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوی ن روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی نحوه تامین تجهیزات پشتیبان در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه شناسایی تجهیزات نیازمند به پشتیبانی شبانه روز در روش اجرایی بررسی مستند 8 پیش بینی نحوه انجام تعمیرات در کوتاه ترین زمان بویژه خارج از وقت اداری در روش اجرایی بررسی مستند 9 اطالع رس انی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کنن ده مدیر بیمارستان، واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۲۴۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . هـ و یری شگ یپ بهداشت هـ5 ) مدیریت بهداشت محیط توضیحات کلی بهداشت محیط کنترل عواملی از محیط زیست انسانی (محیط داخلی و بیرونی) است که می توانند از طریق ایجاد بیماری، ناتوانی یا رنجش و ناراحتی، تاثیر سوء بر سالمت جسمی، روحی ،روانی افراد و سالمت جامعه داشته باشند. عمده مخاطرات سالمت در بیمارستان ناشی از عدم اجرای ،مقررات بهداشتی مربوط به آب و مواد غذایی، پسماند، فاضالب، تمامی بیماران مالقات کنندگان، کارکنان و در نهایت جامع ه را در معرض مخاطرات قرار می دهد. بسیاری از عوامل محیطی تأثیر مستقیم در عفونت های بیما رستانی دارند. عوامل مذکور شامل کیفیت آب، هوا، بهداشت م وادِ غذایی ، پسم اندهای بیمارستانی هستن د. همچنین طراحی بخش ها، تسهیالت ، فرایند های استریلیزاسیون ، رختشویخانه و نظافت نقش بسزایی در پیشگیری از عفونت های .بیمارستانی دارند رعایت اصول و موازین بهداشت محیط، ن ه تنها کنترل کننده کانون تمرکز عفونت های بیمارستانی است، بلکه تامین کن نده رفاه جسمی و روانی خ واهد .بود با اجرای برنامه بهداشت محیط در بیمارستان ها می توان تهدیدهای ناشی از مشکالت بهداشتی را کاهش داد و با برقراری فرایند های ،بهداشتی نسبت به ارتقاء .کیفیت خدمات اطمینان حاصل نمود اجرای استانداردهای این محور بر عهده تمام کارکنان بیمارستان و نظارت بر اجرای آنها با مسئول واحد بهداشت محیط بیمارستان می.باشد هـ1 1 کیفیت آب بیمارستان با استانداردهای کشوری آب آشامیدنی .مطابقت دارد دستاورد استاندارد  ،اطمینان از سالمت میکروبی شیمیایی و مصرفی آب آشامیدنی بیمارستان  اطمینان از عملکرد مناسب سیستم گندزدایی سنجه1. کلر سنجی به صورت روزانه و متناوب با استفاده از کیت ها ی کلر سنجی مورد تایید وزارت بهداشت انجام می.گیرد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود کیت کلرسنج* و معرف ها ی مورد تایید وزارت بهداشت بررسی مستند 2 انجام کلر سنجی روزانه و متناوب** مشاهده توضیحات *کیت ها ی کلر سنجی با تاییدیه سازمان غذا و دارو و معرف ها با تاریخ مصرف.معتبر در بیمارستان موجود است ** کلر سنجی حداقل در سه نقطه در بیمارستان به صورت روزانه و متناوب انجام می.گیرد .توصیه تمامی نتایج کلر سنجی با استاندارد مطابقت دارد و در صورت عدم تطابق نتایج کلر سنجی با استاندارد ملی1501 حتی در یک مستند بررسی شده ، پیگیری و مداخالت اصالحی صورت می.گیرد هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۴۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنج ه2. آزمایشات میکروبی و شیمیایی .آب مطابق دستورالعمل انجام شده و سوابق آن موجود است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام نمونه برداری برای آزمایشات میکروبی حداقل در هر ماه یک بار* بررسی مستند 2 وجود سوابق آزمایشات میکروبی در تمامی ماههای سال بررسی مستند 1 انجام نمونه برداری برای آزمایشات میکروبی حداقل در هر شش ماه یک بار** بررسی مستند 4 وجود سوابق آزمایشات شیمیایی آب در هر شش ماه بررسی مستند توضیحات * بر اساس استاندارد شماره4254 تحت عنوان"کیفیت آب-نمونه برداری از آب برای آز مون ها ی میکروبی"حداقل تعداد نمون ه برای آز مون باکتری ها ی نشانگر آ لودگی مدفوعی برای جمعیت کمتر از0555 نفر12 .نمونه در سال در نظر گرفته شده است سوابق حداقل12 نمونه در سال وج.ود دارد * * برای نمونه برداری شیمیایی از دستورالعمل تواتر نمونه برداری برای آزمون ی ها شیمیایی در شبکه توزیع آب آشامیدنی اعالم شده از سوی معاونت بهداشت استفاده .شود حداقل دو نمونه در سال وج.ود دارد .توصیه تمامی نتایج انجام آزمایشات میکروبی و شیمیایی با استاندارد ملی 1151 و1501 و 4254 مطابقت دارد و در صورت عدم تطابق نتایج آزمایشات میکروبی و شیمیایی با استاندارد ، پیگیری و مداخالت اصالحی صورت می.گیرد هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه1 . آب مورد نیاز بیمارستان حداقل برای24 ساعت در مخزن اختصاصی ذخیره شده و در گردش می باشد و ماهیانه از نظر آلودگی میکروبی و روزانه از نظر کلر باقی مانده بررسی می.شود و سوابق آن موجود است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وج ود مخزن اختصاصی با امکان گردش دائم آب مشاهده 2 سوابق بر آ ورد نیاز آبی بیمارستان و تناسب ظرفیت مخزن با نیاز آبی بیمارستان در24 ساعت بررسی مستند 1 ذخیره آب مورد نیاز بیمارستان حداقل برای24 ساعت در مخزن مذکور مشاهده 4 وجود سوابق انجام ماهیانه آزمایشات میکروبی* آب مخزن بررسی مستند 0 وجود سوابق سنجش روزانه کلر باقی مانده آب مخزن بررسی مستند توضیحات * بر اساس استاندارد شماره4254 تحت عنوان"کیفیت آب-نمونه برداری از آب برای آز مون ها ی میکروبی" حداقل تعداد نمونه برای آزمون باکتری ها ی نشانگر آ لودگی مدفوعی برای جمعیت کمتر از0555 نفر12 نمونه در سال در .نظر گرفته شده است .توصیه تمامی نتایج انجام آزمایشات میکروبی و کلر سنجی با استاندارد ملی4254 و1151 مطابقت دارد در صورت عدم تطابق با استاندارد پیگیری و مداخالت اصالحی صورت می.گیرد هدایت کننده ،مدیر بیمارستان مسئول بهداشت محیط سنجه4 . کنترل کیفی آب مصرفی دستگاه های دیالیز طبق دستورالعمل وزارت بهداشت انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی سوابق آزمایشات میکروبی آب مصرفی دستگاه های دیالیز* بررسی مستند 2 بررسی سوابق آزمایشات شیمیایی آب مصرفی دستگاه های دیالیز* بررسی مستند توضیحات * آزمایشات میکروبی بصورت ماهانه و آزمایشات شیمیایی سه ماه یکبار انجام می.گیرد هدایت کننده سر پرستار بخش دیالیز و مسئول بهداشت محیط ۲۴۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 2 صالحیت بهداشتی کارکنان در واحد های مرتبط با موادِ غذایی ، استریلیزاسیون، پسماند و رختشویخانه احراز می شو.د دستاورد استاندارد  پیشگیری از انتقال و گسترش بیماری ها ی واگیر بین کارکنان و بیماران  حفظ سالمت کارکنان در معرض خطر ابتال به بیماری سنجه 1 . تصویرگواهینامه"دوره ویژه بهداشت عمومی" برای کارکنان تهیه، توزیع و فروش موادِ غذایی ، استریلیزاسیون مرکزی، مدیریت پسماند و رختشویخانه بر اساس دستورالعمل.ها و قوانین معتبر از نظر زمان و مرجع صادر کننده در واحدهای مذکور وجود دارد سطح سنجه ا لزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تصویر گواهینامه دوره ویژه بهداشت عمومی برای تمام کارکنان مرتبط * براساس دستورالعمل ها و قوانین** بررسی مستند 2 اعتبار گواهینامه از نظر زمان و مرجع صادر کننده بررسی مستند توضیحات * کارکنان مرتبط شامل کارکنان تهیه، توزیع و فروش موادِ غذایی.، استریلیزاسیون مرکزی، مدیریت پسماند و رختشویخانه است .توصیه تصویر گواهینامه"دوره ویژه بهداشت عمومی" صادره شده از آموزشگاه های اصناف در واحدهای مذکور نصب شده است. **قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی ،از مراکز تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط سنجه 2 . تصویر کارت بهداشتی معتبر از نظر زمان و مرجع صادر کننده برای تمامی کارکنانی که در تهیه، توزیع و فروش موادِ غذایی در بیمارستان مشارکت دارند، در محل قابل رویت محل خدمت کارکنان مذکور نصب شده .است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تصویر کارت بهداشتی برای تمام کارکنان مرتبط* بررسی مستند 2 اعتبار کارت بهداشتی از نظر زمان و مرجع صادر کننده بررسی مستند 1 نصب کارت بهداشتی در محل قابل رویت در واحدهای مذکور مشاهده توضیحات * برای تمامی کارکنانی که در تهیه، توزیع و فروش موادِ غذایی در بیمارستان مشارکت دارند. توصیه. در تمامی مراحل تهیه و توزیع موادِ غذایی عدم بکار گیری کارکنان پسماند رعایت می گردد و کارکنان فعال در مراحل تهیه و توزیع موادِ غذایی نیز در فرایند مدیریت پسماندها دخالت ندارند. بر اساس قانون ماده11 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط ۲۴۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 3 ارزیابی مواد اولیه غذایی، روش حمل و نقل آنها مطابق ضوابط بهداشتی صورت می پذیرد. دستاورد استاندارد  پیشگیری از شیوع بیمار ها ی منتقله از راه موادِ غذایی سنجه1. ر وش اجرایی"نظارت بر نحوه تهیه و نگهداری مواد اولیه غذایی" مطابق با ضوابط و مقررات و با مشارکت مسئول واحد بهداشت محیط و مسئول واحد تغذیه، تدوین و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی ،منابع امکانات و زیرساخت های الزم به منظور نظارت بر تهیه و نگهداری مواد اولیه غذایی بررسی مستند 1 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش بررسی مستند 4 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش بررسی مستند 0 ابالغ فایل الکترونیک روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 4 آموزش بهداشت موادِ غذایی ، نکات مربوط به تهیه موادِ غذایی سالم، ها هو شی ی نگهداری بهداشتی به کارکنان مرتب ط بررسی مستند و مصاحبه 4 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی ت دوین شده مشاهده و مصاحبه توضیحات بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 2 . مواد اولیه غذایی صرفاً به وسیله وسایط نقلیه مخصوص حمل و نقل موادِ غذایی دارای شماره مجوز درج شده بر روی وسیله نقلیه به صورت برچسب صادره از معاونت بهداشتی، مطابق آیین نامه اجرایی ابالغی وزارت بهداشت حمل می شوند. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تصویر پروانه بهداشتی صادر شده از سوی معاونت بهداشتی دانشگاه /دانشکده وسایط نقلیه، مخصوص حمل و نقلِمواد غذایی بررسی مستند 2 ب ررسی اعتبار پروانه بهداشتی صادر شده از سوی معاونت بهداشتی دانشگاه /دانشکده بررسی مستند توضیحات بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول واحد بهداشت محیط سنجه 1 . بیمارستان از موادِ غذایی بسته بندی مجاز و محصوالت واحد های تولیدی دارای پروانه ها ی معتبر بهداشتی استفاده می.نماید سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود موادِ غذایی بسته بندی مجاز* در انبار موادِ غذایی و سردخانه بررسی مستند و مشاهده 2 وجود محصوالت غذایی تولیدی واحد های دارای پروانه معتبر بهداشتی* * بررسی مستند و مشاهده توضیحات * مشخصات مواد غذایی بسته بندی مجاز شامل نام محصول، ترکیبات ،آدرس کارخانه، شماره پروانه ساخت از وزارت بهداشت ،تاریخ تولید و انقضا می باشد. **پروانه صادره از معاونت غذا و دارو وزارت بهداشت؛ بر اساس دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از ،مراکز تهیه ،تولید، توزیع نگهداری، حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی، شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط و مسئول تدارکات ۲۴۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 4 نگهداری مواد اولیه غذایی با رعایت اصول ایمنی و ضوابط بهداشتی صورت می.پذیرد دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز بیماری ها ی منتقله از راه موادِ غذایی سنجه1 . انبار/سردخانه اختصاصی برای نگهداری موادِ غذایی مطابق آیین نامه.مربوط موجود است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود انبار/ سرد خانه ها ی اختصاصی زیر صفر درجه و باالی صفر درجه برای نگهداری موادِ غذایی مشاهده 2 تطابق شرایط سردخانه موادِ غذایی با دستورالعمل و آیین نامه * بررسی مستند و مشاهده توضیحات * بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه2 . تمام مواد و فرآورده ها ی غذایی باالتر از سطح زمین و جدا از مواد شوینده نگهداری می.شوند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود پالت ، قفسه برای نگهداری مواد و فرآورده ها ی غذایی* مشاهده 2 وجود قفسه برای نگهداری مواد و فرآورده ها ی غذایی جدا از مواد شوینده در انبار موادِ غذایی مشاهده توضیحات * بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 1. ثبت درجه حرارت یخچال ها و فریزر های نگهداری موادِ غذایی دو نوبت در روز انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دماسنج در تمامی یخچال ها و فر زی رهای نگهداری موادِ غذایی مشاهده 2 ثبت دما ی یخچال ها و فر زی رهای نگهداری موادِ غذایی در دو نوبت صبح و عصر بررسی مستند توضیحات بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط و مسئول واحد تغذیه سنجه 4. مکانیسم ها ی ایمن و تمام خودکار برای ورود و خروج به یخچال ها، فریزرها و سردخانه ها وجود دارد، درب یخچال از داخل قفل نمی شود و داخل یخچال .کلیدی جهت توقف سرد کننده وجود دارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود کلیدی ج هت توقف سیستم سرمایش در تمامی یخچال ها، فریزرها و سردخانه ها مشاهده 2 وجود درب با قابلیت قفل شدن از بیرون سردخانه مشاهده توضیحات دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی ،از مراکز تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی ، شماره14511251 ، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۵۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 5 ،آماده سازی و طبخ مطابق ضوابط بهداشتی انجام می.شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز بیماری های منتقله از راه موادِ غذایی سنجه 1 . روش اجرایی"نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی آماده سازی و طبخ" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی ،منابع امکانات و زیرساخت های الزم به منظو نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی آماده سازی و طبخ موادِ غذایی بررسی مستند 1 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش بررسی مستند 4 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش بررسی مستندو مصاحبه 0 ابالغ فایل الکترونیک روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی آماده سازی و طبخ موادِ غذایی مصاحبه 4 آموزش نکات بهداشتی و آماده سازی و طبخ ،بیماری ها ی منتقله از راه موادِ غذایی یا کارکنان آشپزخانه بررسی مستند 4 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده مصاحبه و مشاهده هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد تغذیه سنجه 2. ا بزار، لوازم و ظروف مورد استفاده .در مراحل آماده سازی، طبخ و توزیع دارای شرایط بهداشتی مطابق آیین نامه است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ابزار، لوازم و ظروف دارای شرایط بهداشتی * در مرحله آماده سازی مشاهده 2 وجود ابزار، لوازم و ظروف دارای شرایط بهداشتی در مرحله طبخ مشاهده 1 وجود ابزار، لوازم و ظروف دارای شرایط بهداشتی در مرحله توزیع مشاهده توضیحات * ابزار، لوازم ظروف ،سالم بدون شکستگی زنگ زدگی و دارای جنس مورد تایید وزارت بهداشت ، مطابق با مواد20 الی24 و سایر بندهای مرتبط در دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشت ،از مراکز تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی ، شماره 14511251 می.باشد توصیه . تعداد ابزار، لوازم و ظروف مورد استفاده در مراحل آماده ساز ی، طبخ و توزیع متناسب با فعالیت آشپزخانه است. بر اساس قانون ماده11 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 1 . مواد مصرفی که در تهیه غذا به کار می رود مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت آماده می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آماده سازی مواد مصرفی ، با رعایت شرایط بهداشتی مطابق دستورالعمل* بررسی مستندو مشاهده توضیحات * آماده سازی مواد مصرفی شامل یخ زدایی مواد پروتئینی، سرد کردن و گرم کردن موادِ غذایی آماده مصرف .است توصیه. تجهیزات برای آماده سازی مواد مصرفی وجود .دارد بر اساس دستورالعمل ا،جرایی بازرسی بهداشتی از مراکز تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۵۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 4. میوه و سبزیجات خام مصرفی مطابق دستورالعمل سالم سازی سبزیجات آماده مصرف می.شوند سطح سنجه لزا ا می  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دستورالعمل سالم سازی میوه و سبزیجات در آشپزخانه بررسی مستند 2 انجام چهار مرحله سالم سازی میوه و سبزیجات* بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه 1 آگاهی کارکنان مرتبط آشپزخانه از دستورالعمل مصاحبه توضیحات * چهار مرحله سالم سازی،شامل، شستشو انگل زدایی ،گندزدایی و شستشو نهایی با آب می.باشد .توصیه .تجهیزات و مواد الزم برای سالم سازی سبزیجات در آشپزخانه وجود دارد بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط س نجه 0 .موادِ غذایی فاسد شدنی، در یخچال و یا سردخانه نگهداری می شوند و غذای پخته و خا ،م شسته و نشسته جدا از هم نگهداری می شوند. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود یخچال و یا سردخان ه با شرایط بهداشتی و دمای مناسب* مشاهده 2 رعایت تمامی شرایط مناسب نگهداری غذای پخته و خا م ، مطابق دستورالعمل مشاهده و مصاحبه 1 نگهداری جدا از هم موادِ غذایی شسته و نشسته ، مطابق دستورالعمل مشاهده 4 نگهداری موادِ غذایی فاسد شدنی با توجه به نوع ماده غذایی و شرایط مناسب نگهداری آنها، در یخچال و یا سرد خانه مشاهده و مصاحبه توضیحات *مواد غذائی فاسد شدنی نباید بیش از دو ساعت در محدوده دمای بین 0 تا 65 درجه سلسیوس نگهداری شود، الزم است در دمای پایین تر از 0 درجه سلسیوس یا در دمای باالتر از 65 درجه سلسیوس در شرایط پخت نگهداری گردد. بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 6 . طبخ غذا در فضای مجزا از محل آماده سازی صورت می.پذیرد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فضای مجزا دارای شرایط بهداشتی برای آماده سازی و طبخ* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * مطابق ماده ها ی1 - 11 ، 10 - 11 و4 - 11 ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۵۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 6 توزیع و سرو غذا مطابق ضوابط بهداشتی انجام می.شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز بیماریهای منتقله از راه موادِ غذایی سنجه1 . روش اجرایی" نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی توزیع و سرو غذا" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی ،منابع امکانات و زیرساختهای الزم به منظور نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی توزیع و سرو غذا بررسی مستند 1 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش بررسی مستند 4 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش بررسی مستند و مصاحبه 0 ابالغ فایل الکترونیک روش اجرایی بررسی مستندو مصاحبه 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی توزیع و سرو غذا مصاحبه 4 ،آموزش نکات بهداشتی و سرو غذا بیماری ها ی منتقله از راه موادِ غذایی یا کارکنان آشپزخانه بررسی مستند 4 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده مصاحبه و مشاهده هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه2. بیمارستان از ترالی ها ی گرم خانه دار مخصوص توزیع غذا یا آسانسور ها ی مخصوص حمل مستقیم غذا از آشپزخانه به داخل بخش ها، برخوردار است و غذاها با دمای مناسب بین بیماران و همراهان آن ها توزیع می شود، کنترل تصادفی و دقیق درجه حرارت غذا به روشی بهداشتی توسط مسئول واحد بهداشت محیط .انجام می گیرد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ترالی ها ی گرم خانه دار یا آسانسور ها ی مخصوص حمل غذا و مخصوص توزیع غذا برای تامین زنجیره گرم مشاهده 2 وجود دماسنج مناسب جهت کنترل تصادفی و دقیق درجه حرارت غذا مشاهده 1 انجام کنترل تصادفی و دقیق درجه حرارت غذا به روشی بهداشتی توسط مسئول واحد بهداشت محیط مشاهده و مصاحبه 4 توزیع غذاها با دمای مناسب بین بیماران و همراهان مشاهده و مصاحبه توضیحات توصیه 1. شرایط برای تامین زنجیره گرم و رسیدن به دمای باالتر از65 درجه سلسیوس از مرحله تولید تا زمانی که مواد خوردنی و آشامیدنی به دست مصرف کننده می.رسد فراهم شده است توصیه 2. اقدامات و تجهیزات الزم برای تامین زنجیره سرد و رسیدن به دمای پایین تر از0 درجه سلسیوس (از مرحله تولید تا زمانی که مواد خوردنی و آشامیدنی به دست مصرف کننده می رسد ) فراهم شده است. هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۵۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 7 آشپزخانه و فضاهای پشتیبانی آن و محل ارائه موادِ غذایی.، دارای معیارها و شرایط بهداشتی هستند دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز بیماری های منتقله از راه موادِ غذایی سنجه 1 . واحد بهداشت محیط در فواصل زمانی تعیین شده، بهداشت آشپزخانه و موادِ غذایی را ب راساس ضوابط ابالغی وزارت بهداشت ، ارزیابی و گزارش نتایج ارزیابی در کمیته بهداشت محیط بیمارستان مطرح و اقدامات اصالحی/برنامه بهبود کیفیت اجرا می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود چک لیست ارزیابی بهداشت آشپزخانه و موادِ غذایی بررسی مستند 2 ارزیابی بهداشت آشپزخانه و موادِ غذایی در فواصل زمانی تعیین شده بررسی مستند 1 بررسی نتایج ارزیابی در کمیته بهداشت محیط بیمارستان بررسی مستند 4 انجام اقدامات اصالحی/برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه توضیحات بر اساس قانون ماده11 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 ، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول بهبود کیفیت سنجه 2. انبار، محل آماده سازی ،محل پخت، محل توزیع و ظرفشویی .چیدمان مناسب دارد و مسیر یک طرفه تمیز به کثیف رعایت میشود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 چیدمان مناسب انبار، محل آماده سازی ،محل پخت، محل توزیع و ظرفشویی مشاهده 2 وجود مسیر یک طرفه تمیز به کثیف* مشاهده توضیحات * جهت جلوگیری از انتقال آلودگی توالی استقرار فضای انبار، محل آماده سازی ،محل پخت، محل توزیع و ظرفشویی به نحوی است م که سیر یک طرفه تمیز به کثیف رعایت می. شود هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 1. سالن ها ی غذا خوری و محل سرو غذا مطابق آیین نامه.مربوط است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سالن ها ی غذا خوری و محل سرو غذا مشاهده 2 تط بیق شرایط فیزیکی و محیطی سالن ها ی غذا خوری و محل سرو غذا با شرایط بهداشتی* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * ،شرایط فیزیکی از قبیل کف، دیوار،سقف ،سیستم تهویه در و پنجره و شرایط مح،یطی از قبیل دما رطوبت ، نور .است بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۵۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 4. جهت استفاده کارکنان آشپزخانه، اتاق استراحت دارای معیارهای بهداشتی و متناسب با ،تعداد کارکنان سرویس بهداشتی مستقل، حمام دارای شرایط بهداشتی، رختکن و جاکفشی فراهم شده و کارکنان از آن استفاده می.کنند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اتاق ،استراحت سرویس بهداشتی، حمام، رختکن و جاکفشی برای کارکنان آشپزخانه مشاهده 2 تناسب مساحت اتاق ،استراحت تعداد سرویس بهداشتی، حمام، رختکن و جاکفشی با تعداد کارکنان بررسی مستند و مشاهده 1 تطابق وضعیت اتاق ،استراحت سرویس بهداشتی، حمام، رختکن و جاکفشی با شرایط بهداشتی بررسی مستند و مشاهده توضیحات بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 0. شرایط م حل فروش مواد غذایی مانند بوفه در داخل بیمارستان مطابق آیین نامه اجرایی ابالغی وزارت بهداشت بوده و موادِ غذایی مجاز عرضه می نمای.ند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تطابق شرایط م حل فروش مواد غذایی با شرایط بهداشتی مندرج در دستورالعمل بررسی مستند و مشاهده 2 عرضه موادِ غذایی مجاز درمحل ها ی مذکور بررسی مستند و مشاهده توضیحات بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 6 . شرایط آبدارخانه بخش ها و واحد های مختلف بیمارستان مطاب ق آیین نامه ابالغی وزارت بهداشت .است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود آبدارخانه در بخش ها و واحد های مختلف بیمارستان مشاهده 2 تطابق شر ایط آ بدارخانه با آیین نامه و دستورالعمل* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراک ز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره1451125 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، سرپرستاران، مسئول خدمات ۲۵۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 8 اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذایی برای بیماران بستری در بخش های ویژه و ایزوله رعایت می.شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز بیماریهای منتقله از راه موادِ غذایی سنجه1 . روش اجرایی"رعایت اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در بخش های ویژه" شامل تمامی موارد مرتبط از جمله پوشش کارکنان توزیع کننده، تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 * شناسایی و مشارکت ذینفعان بررسی مستند 1 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 0 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین ،نوع پوشش کارکنان توزیع کننده غذا در روش اجرایی بررسی مستند 4 تعیین کارکنان مجاز در ارائه خدمات غذا به بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 4 پیش بینی آموزش رعایت اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در روش اجرایی مشاهده 1 ابالغ فایل الکترونیک روش اجرایی بررسی مستند و مشاهده 15 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص رعایت اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در بخش های ویژه مصاحبه 11 انطباق عملکرد کارکنان با اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در بخش های ویژه مشاهده و مصاحبه توضیحات *انتخاب ذینفعان با تشخیص بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه2 . بیمارستان جهت جلوگیری از انتقال عفـونت از طریق ظروف غذا براس اس بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت از ظروف یک بار مصرف مورد ت أ یید، برا ی بیماران اتاق ها ی ایزوله و واحده ای عفونی و بیماران بخش اورژانس استفاده می.نماید سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ظروف یک بار مصرف مورد ت یید أ* به تعداد کافی در بیمارستان مشاهده 2 نگهداری ظروف یک بار مصرف، **در شرایط بهداشتی مشاهده 1 استفاده از ظروف یک بار مصرف مورد ت أ یید، برای بیماران اتاق ها ی ایزوله و واحدهای عفونی و بیماران بخش اورژانس*** مشاهده و مصاحبه توضیحات *ظروف و وسایل یکبار مصرف سالم، تمیز ،عاری از رگه، سوراخ ریز، ذرات یا اجسام خارجی، خراش، پارگی، جمع شدگی ، لبه ها ی تیز، بو و ،حباب دارای پروانه ساخت یا یا پروانه ورود به کشور، متناسب با نوع پروانه برای موادِ غذایی سرد یا گرم. ** ظروف یکبار مصرف در د اخل کیسه ها ی پالستیکی تمیز و مستحکم و در بسته و دور از نور مستقیم خورشید نگهداری گردد. ***استفاده از ظروف یکبار مصرف صرفا در"اتاق ایزوله عفونی بخش اورژانس" الزامی می باشددرمورد سایر بیماران بخش اورژانس به تشخیص بیمارستان. بر اساس قانون ماده11مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی و آیین نامه اجرایی آن ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی از مراکز ،تهیه ،تولید، توزیع ،نگهداری حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی شماره14511251 هدایت کننده ،مدیری بیمارستان مسئول بهداشت محیط ۲۵۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 9 اصول بهداشتی نحوه تردد به آشپزخانه رعایت می.شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از انتقال الودگی به آشپزخانه سنجه1. محدودیت تردد برنامه ریزی شده و از ورود افراد متفرقه به داخل آشپزخان ه جلوگیری می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب تابلوهای نشان دهنده محدودیت تردد در ورودی آشپزخانه مشاهده 2 رعایت محدودیت تردد و جلوگیری از ورود افراد متفرقه به آشپزخانه مشاهده و مصاحبه هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه2 . مسیرهای کثیف و تمیز در آشپزخانه رعایت می شوند و امکانات ،تسهیالت الزم برای جلوگیری از انتقال آلودگی از کفش ها در ابتدای ورودی به واحد هایی نظیر محل طبخ، انبار و سردخانه مواد غذا ی ی وجود دارد و رعایت می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جلوگیری از تداخل مسیرهای کاری کثیف و تمیز درآشپزخانه مشاهده 2 وجود امکانات ،تسهیالت الزم* برای جلوگیری از انتقال آلودگی از کفش ها مشاهده توضیحات * امکانات و تسهیالت الزم برای جلوگیری از انتقال آلودگی از کفش ها از قبیل خط قرمز، کفش مخصوص آ ،شپزخانه، جا کفشی در ابت دای ورودی به واحد هایی نظیر محل طبخ، انبار و سردخانه مواد غذا یی .وجود دارد هدایت کننده مسئول بهداشت محیط هـ 1 11 ارزیابی مستمر بهداشت محیط در فضاهای فیزیکی بیمارستان برنامه ریزی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  ارتقاء وضعیت بهداشت محیط در بیمارستان  جلوگیری از انتقال عفونت از طریق عوامل محیطی سنجه1 .وضعیت بهداشت محیط بیمارستان مطابق ب خش نامه ابالغی وزارت بهداشت توسط کارکنان واحد بهداشت محیط در فواصل زمانی برحسب نوع فعالیت در بخش ها و واحدهای مختلف بیمارستان با استفاده از چک لیست ها ی مرتبط ارزیابی می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود چک لیست ارزیابی بهداشت محیط بیمارستان بررسی مستند 2 ارزیابی بهداشت بخش ها و واحدهای مختلف بیمارستان در فواصل زمانی تعیین شده* بررسی مستند توضیحات *حداقل یک بار در هفته بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان ،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات ۲۵۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. گزارش نتایج ارزیابی های مستمر بهداشتی در کمیته بهداشت محیط بیمارستان مطرح شده و در صورت لزوم، اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیف یت تدوین و اجرا می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش نتایج ارزیابی انجام شده بر اساس چک لیست بهداشت محیط بی مارستان، در کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 2 اجرا ی اقدامات اصالحی/برنامه بهبود کیفیت بر اساس نتایج ارزیابی بررسی مستند، مشاهده و مصاحبه توضیحات براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده ،کمیته بهداشت مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات سنجه 1 . روش اجرایی"پیشگیری و کاهش آالینده ها ی ناشی از ساخت و ساز در بیمارستان" تدوین شده و همه کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 1 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 0 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی *روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 4 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 1 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده مشاهده و مصاحبه توضیحات * اطالع رسانی به کارکنانی که دسترسی به فایل الکترونیکی نداشته و یا با توجه به سطح دانش و تجربه امکان استفاده از آن ر ا ندارن د بایستی .آموزش به صورت چهره به چهره صورت پذیرد هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختمان و تاسیسات، مسئول خدمات سنجه 4. واحد بهداشت محیط بر اساس راهنمای تهویه د ر بیمارستان ابالغی وزارت بهداشت ارزیابی های تهویه بخش ها/واحدها را انجام داده و گزارش آن به کمیته بهداشت ارائه و در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود و مسئول بهداشت محیط بر اجرای آن نظارت می.نماید سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان مرتبط از راهنمای تهویه در بیمارستان* مصاحبه 2 انجام ارزیابی های تهویه بخش ها/واحدها** بررسی مستند 1 ارائه نتایج ارزیابی انجام شده بر اساس چک لیست، در کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 4 اجرا ی اقدامات اصالحی/برنامه بهبود کیفیت بر اساس نتایج ارزیابی بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه توضیحات *وجود فایل الکترونیک راهنمای تهویه در بیمارستان ** ارزیابی تهویه بر اساس چک لیست راهنمای سیستم ها ی تهویه در بیمارستان ها ، در تمامی بخش ها و واحدها انجام می.گیرد هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۵۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 0. اصول کنترل دخانیات در بیمارستان رعایت می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت ممنوعیت استعمال دخانیات در تمامی بخش/واحد ها / راهروهای بیمارستان* مشاهده 2 عدم عرضه محصوالت دخانی در بیمارستان بررسی مستند و مشاهده توضیحات *در بخش روانپزشکی، اتاقی با هواکش قوی ، فاقد مواد اشتعال زا و دارای سیستم اطفا ء ،حریق برای سیگار کشیدن بیماران این بخش ا ختصاص .داده شود بر اساس ماده4 آیین نامه اجرایی قانون جامع کنترل و مبارزه ملی با دخانی ات مصوب شورای اسالمی مورخ10 /6/ 1140 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 6 .کمیته بهداشت محیط بر اجرای استانداردهای بهداشت محیط در بیمارستان نظارت نموده و در صورت نیاز اقدام اصالحی / برنامه بهبود تدوی ن و ا جرا می.نماید سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت کمیته بهداشت محیط بر اجرای استانداردهای بهداشت محیط بررسی مستند 2 ارائه نتایج ارزیابی انجام شده، در جلسات کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 1 اجرا ی اقدامات اصالحی/برنامه بهبود کیفیت بر اساس نتایج ارزیابی بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه هدایت کننده مسئول بهداشت محیط هـ 1 11 اصول بهداشتی ساختار ها ی فیزیکی مسیرهای عمومی و بخش ها / واحدها رعایت می.شود دستاورد استاندارد  ارتقاء وضعیت بهداشت محیط بیمارستان  جلوگیری از انتقال عفونت از طریق عوامل محیطی سنجه 1. کف، دیوار و سقف همه قسمت ها ی بیمارستان مطابق ضوابط بهداشتی می.باشد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مطابقت شرایط دیوار، سقف و کف بخش/واحدها با * ضوابط بهداشتی مشاهده توضیحات * همه قسمت ها ی بیمارستان مطابق با فصل هشتم آیین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات سنجه 2. پنجره ها ی تمامی قسمت ی ها بیمارستان مطابق ضوابط بهداشتی می.باشد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * مطابقت شرایط پنجره ها با ضو ا بط بهداشتی مشاهده توضیحات * ضوابط بهداشتی شامل مجهز بودن تمامی پنجره ها،ی بازشو به توری سالم، ضد زنگ دوجداره بودن پنجره ها ی مشرف به خیابان ها و محل ها ی پر ،سرو صدا سالم بودن چهارچوب پنجره ها ، نظا فت عمومی پنجره ها مطابق با فصل هشتم آیین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان رعایت .شود هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات ۲۵۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 12 اصول بهداشتی ساختار ها ی فیزیکی و مسیرهای تردد در اتاق عمل و استریلیزاسیون مرکزی رعایت می.شود دستاورد استاندارد  ارتقاء وضعیت بهداشت محیط بیمارستان  جلوگیری از انتقال عفونت از طریق عوامل محیطی سنجه 1. مسیرهای ورود و خروج، تجهیزات و لوازم اتاق عمل با هم تداخل ندارند. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 عدم تداخل مسیرهای ورود و خروج، تجهیزات و لوازم اتاق عمل مشاهده توض حات ی بر اساس آ ن یی نامه تاس سی و بهره بردار ی ی از ب مارستان و چک ل ست ی وضع تی بهداشت مح یط بی مارستان هدایت کننده ،مدیر بیمارستان ی رئ س بخش و سرپرستار اتاق عمل سنجه 2. امکانات الزم .برای انتقال تجهیزات و لوازم اتاق عمل به صورت جداگانه برای وسایل استریل و غیر استریل وجود دارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود امکانات الزم *و سالم برای انتقال تجهیزات و لوازم اتاق عمل مشاهده 2 وجود امکانات جداگانه برای وسایل استریل و غیر استریل مشاهده توضیحات *امکانات الزم و سالم شامل ترا لی قابل شستشو و گندزدایی برای انتقال تجهیزات و لوازم اتاق عمل به صورت جداگانه با برچسب ها ی مش خص برای وسایل استریل و غیر استریل وجود دارد. بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده ،رئیس بخش و سرپرستار اتاق عمل مسئول بهداشت محیط سنجه1. تهویه و هوای اتاق ها ی عمل دارای شرایط بهداشتی است و به فیلتر ها ی اولیه و نهایی هپا مجهز می باشد. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود شرایط بهداشتی* در تهویه و هوای اتاق عمل مشاهده و بررسی مستند 2 مجهز بودن سیتم تهویه اتاق عمل به فیلتر ها ی اولیه و نهایی هپا مشاهده توضیحات * شرایط بهداشتی شامل برقرار بودن فشار مثبت نسبت به فضاهای بیرون، تعویض هوا حداقل10 - 25 بار، مجهز بودن به فیلترهای اولیه برای گرد و غبار و فیلتر نهایی هپا است. بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، راهنمای سیستم تهویه هدایت کننده تیم مدیریت ،اجرایی ،رئیس بخش و سرپرستار اتاق عمل مسئول بهداشت محیط ۲۶۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 4 . مسیرهای کثیف و تمیز حداقل در بخش اتاق عمل و استریلیزاسیون مرکزی، رعایت می.شوند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی تمهیدات الزم و استف*اده از امکانات و تجهیزات مناسب بررسی مستند و مشاهده 2 رعایت عدم تداخل مسیرهای کثیف و تمیز در بخش اتاق های عمل و استریلیزاسیون مرکزی مشاهده و مصاحبه توضیحات *تمهیدات الزم از قبیل مسیرهای جداگانه بر ای انتقال وسایل تمیز و کثیف، ترا لی ها ی مخصوص جهت جلوگیری از تداخل مسیرهای کثیف و تمیز ، وجود حائل یا خط قرمز، تعویض کفش یا استفاده از کاور یکبار مصرف حداقل در بخش اتاق عمل و استریلیزاسیون مرکزی ، .پیش بینی شده است بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول استریلیزاسیون مرکزی سنجه0. جانمایی اتاق استریلیزاسیون مرکزی و ارتباط مناسب آن با اتاق ها ی عمل و بخش های ویژه رعایت شده.است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت جانمایی اتاق استریلیزاسیون مرکزی مشاهده 2 ارتباط مناسب * با اتاق ها ی عمل و بخش ها ی ویژه مشاهده توضیحات *ارتباط مناسب استریلیزاسیون مر کزی با اتاق ها ی عمل و بخش های ویژه در کوتاه ترین فاصله زمانی و مکانی از ق بیل ارتباط م ستقیم به صورت افقی واقع شدن در هم ان طبقه از بیمارستان یا عمودی به واسطه آسانسور مخصوص حمل وسایل وتجهیزات استریل. بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول استریلیزاسیون مرکزی سنجه 6. محل شستشوی پوتین ها ، کفش ها در اتاق ها.ی عمل با شرایط بهداشتی وجود دارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 محل شستشوی پوتین ها ، کفش ها در اتاق ها ی عمل مشاهده 2 شرایط بهداشتی* در محل شستشوی پوتین ها ، کفش ها در اتاق ها ی عمل مشاهده توضیحات * محل شستشوی مجهز به سیستم آب گرم و سرد و تسهیالتی برای تمیز کردن و ضدعفونی کردن پوتین ها، چمکه ها و کفش ها بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، رئیس و سرپرستار اتاق عمل ، مسئول خدمات ۲۶۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 13 اصول بهداشتی در نظافت، شستشو و گندزدایی محیط رعایت می.شود دستاورد استاندارد  جلوگیری از انتقال عفونت از طریق عوامل محیطی سنجه 1 . کتابچه/مجموعه الکترونیکی راهنمای گندزدای ی شامل روش های فیزیکی و شیمیایی و نحوه استفاده از مواد گندزدا مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت تدوین و به روز رسانی شده و کارکنان مرتبط از محتویات آن مطلع هستند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین *کتابچه راهنمای گندزدایی توسط کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 2 وجود راهنمای گندزدای ی و مطابق با دستورالعمل وزارت بهداشت بررسی مستند 1 بروز رسانی کتابچه/مجموعه الکترونیکی راهنمای گندزدایی توسط کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان مرتبط از مفاد، مراحل و توالی این روش ها گندزدایی مصاحبه 0 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط مشاهده و مصاحبه توضیحات *کتابچه / مجموعه راهنمای گندزدایی با اطالعات به روز رسانی ،شده شامل روش ی ها فیزیکی و ش یمیایی مورد استفاده در بیمارستان مشتمل بر روش صحیح ،استفاده احتیاط ها ی انجام ،کار غلظت موردنیاز و طریقه ساخت محلول ی ها رقیق گندزدایی ،شیمیایی توسط واحد بهداشت محیط تهیه و به.روز رسانی شده است توصیه. لیست مواد گندزدای مجاز موجود در سایت سازمان غذا و دارو هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه 2. دستورالعمل" ،نظافت، شستشو گندزدایی و لکه زدایی بخش ها/واحدها" با حداقل ها ی مورد انتظار، تدوین شده وکارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 0 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول بهداشت محیط، مسئول خدمات سنجه1 . دستورالعمل" نظافت و گندزدایی و لکه زدایی آمبوالنس" تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 0 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول بهداشت محیط، مسئول خدمات ۲۶۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 4. برچسب گذاری محلول ها ی گندزدایی انجام می.گیرد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برچسب بر روی ظروف محلول ها ی گندزدایی* مشاهده توضیحات * برچسب گذاری محلول ها ی گندزدایی بر اساس دستورالعمل نحوه طبقه بندی و برچسب گذاری مواد شیمیایی انجام می گیرد برچسب مشخصات ماده شیمیایی خطرناک شامل هشدارهای الزم برای حفاظت کارکنان به منظور اطمینان از در دسترس بودن اطالعات الزم در زمینه خطرات فیزیکی و اثرات سمی و زیست محیطی مواد به منظور ارتقاء سالمت انسان و محیط می باشد. توصیه. در تمامی بسته ها و ظروف مواد گندزدا موجود در انبار برچسب گذاری انجام شده اس بر اساس نامه شماره01441 /س مورخ4/4/ 1144 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط، مسئول خدمات سنجه 0. در بخش.ها محل مشخصی برای تی شویی، نگهداری و شستشوی وسایل نظافت مستقل از اتاق کثیف وجود دارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 محل مشخصی مستقل از اتاق کثیف برای تی شویی، نگهداری و شستشوی وسایل نظافت مشاهده 2 شرایط بهداشتی* در محل فوق مشاهده توضیحات * محل شستشوی مجهز به سیستم آب گرم و سرد و تسهیالتی برای تمیز کردن و ضدعفونی کردن تی بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات سنجه 6. نظافت و گندزدایی سطوح و تجهیزات سردخانه متوفیان براساس دستورالعمل ابالغی انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام نظافت و گندزدایی سطوح و تجهیزات سردخانه متوفیان بر اساس دستورالعمل توسط کارکنان مشاهده و مصاحبه 2 رعایت شرایط بهداشتی* در سردخانه متوفیان مشاهده توضیحات * سردخانه متوفیان و تجهیزات آن دارای شرایط بهداشتی شامل فضای کافی جهت نگهداری متوفیان، دارای تهویه ،مناسب کف شور و سیستم فاضالب مناسب، تجهیزات الزم جهت شستشوی ،منظم کف و دیوارها تا سقف کاشی قابل شستشو، سردخانه متوفیان در مکان مناسب و به دور از انظار عمومی واقع شد،ه است دور از دسترس و دید بیماران و مراجعین، دور از محل نگهدای مواد غذایی ،و آشپزخانه تردد آمبوالنس حمل متوفی به آسانی و در مسیری غیر از ورود و خروج بیماران و همراهان می .باشد براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول خدمات ۲۶۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 4. شرایط بهداشتی و نظافت سرویس ها ی بهداشتی عمومی رعایت می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تناسب*تعداد سرویس ها ی بهداشتی با تعداد مراجعان مشاهده 2 *وجود شرایط بهداشتی* در سرویس ها مشاهده 1 نظافت، شستشو و گندزدایی در سرویس ها***ی بهداشتی مشاهده و مصاحبه توضیحات *در اتاق ها ی خصوصی،یک سرویس در هر اتاق در اتاق ها ی عمومی یک سرویس به ازای هر4 ،بیمار برای کارکنان به ازای هر 15 نفر یک دستگاه توالت برای مردان و یک دستگاه توالت برای زنان به صورت مجزا در نظر گرفته شود. * *سرویس ها ی بهداشتی دارای کاسه توالت سال م و بدون ترک خوردگی به رنگ روشن، فالش تانک، تهویه مناسب و دستشویی و صابون مایع و فضای کافی ب رای همراه کمکی بیمار داشته باشد . توالت و حمام برای زنان و مردان وجود داشته باشد. وجود توالت فرنگی ضرورت دارد. نصب دستگیره جهت استفاده بیمار از توالت الزامی است. قفل توالت و حمام بخشها بایستی با کلید مخصوص قابل بازشدن از بیرون باشد. در کلیه اتاق ها نصب دستشویی با اطراف کاشی کاری شده به ابعاد یک متر و اتصال فاضالب آن به سیست ف م . اضالب بیمارستان ضروری است ***نظافت، شستشو و گندزدایی سرویس ها ی بهداشتی حداقل در هر شیفت کاری انجام می .شود بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات سنجه 4. شرایط بهداشتی و نظ افت اتاق بیمار و لوازم مصرفی آن رعایت می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت شرایط بهداشتی در اتاق بیمار و لوازم مصرفی* مشاهده 2 انجام نظافت اتاق بیمار و*لوازم مصرفی* مشاهده و مصاحبه توضیحات * سقف، کف و دیوار تمامی اتاقها مطابق با فصل هشتم آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان و چک لیست وضعیت بهداشت محیط .بیمارستان باشد ** مطابق برنامه ی زمان،بندی اتاق ها و وسایل و تجهیزات آنها نظافت می ،شود. نظافت اتاق بیمار حداقل شستشوی روزانه و گندزدایی کف نظافت پنجره ها ، در و دیوار، سقف، پرده ها انجام می.شود لوازم مصرفی اتاق بیمار از قبیل ملحفه ها، ،تشک ،پتو بالش و روتختی ها باید بطور مرتب و حداقل روزی یکبار تعویض گردد به نحوی که پیوسته سالم، تمیز و عاری از آلودگی باشد. بر اساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول خدمات سنجه 1. شرایط بهداشتی و نظافت بخش ها /واحدها و فضاهای عمومی بیمارستان رعایت می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت شرایط بهداشتی در بخش ها /واحدها و فضاهای عمومی بیمارستان مشاهده 2 انجام نظافت بخش ها /واحدها و فضاهای عمومی بیمارستان* مشاهده و مصاحبه توضیحات * نظافت بخش ها /واحدها، راهروهای عمومی و حیاط از قبیل حداقل شستشوی روزانه و گندزدایی کف، نظافت پنجره ها ، در و دیوار، سقف رعایت می گردد. .توصیه امکانات و تسهیالت الزم برای نظافت بخش ها /واحدها و فضاهای عمومی از قبیل مواد گندزدا، ترجیحاً ماشین ها ی نظافت خودکار وجود .دارد بر اساس فصل هشتم آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده ،مسئول بهداشت محیط مسئول خدمات ۲۶۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 14 شبکه جمع آوری فاضالب بیمارستان از نظر تناسب با نیازها، با اصول فنی و بهداشتی مطابقت دارد. دستاورد استاندارد  جلوگیری از انتقال آلودگی به محیط و ارتقای سطح سالمت جامعه ومحیط زیست سنجه 1. بیمارستان مطابق تفاهم نامه وزارت نیرو و وزارت بهداشت و راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی عمل می نماید. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تطابق شرایط مدیریت فاضالب بیمارستان با تفاهم نامه مشترک *وزارت نیرو و وزارت بهداشت بررسی مستند و مشاهده 2 آگاهی کارکنان مرتبط**ازمفاد تفاه م نامه مشترک وزارت نیرو و وزارت بهداشت و راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی مشاهده و مصاحبه 1 تطابق عملکرد کارکنان مرتبط با راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی مشاهده و مصاحبه توضیحات *بیمارستان دارای تصفیه خانه فعال فاضالب، متنا سب با تخت ها ی بیمارستان می باشد یا در صورت وجود شبکه جمع آوری متصل به تصفی ه خانه فعال و کارآمد فاضالب شهری به شبکه فوق متصل است و بررسی مستندات .استاندارد خروجی فاضالب بیمارستانی انجام شود ** کارکنان مرتبط از مفاد تفاهم نامه مشترک وزارت نیرو و وزارت بهداشت و راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی از قبیل عدم تخلیه مواد شیمیایی خطر ناک، داروهای خطرناک، داروهای رادیواکتیو در بیمارستان آگاهی دارند و رعایت می کنند. بر اساس تفاهم نامه وزارت نیرو و وزارت بهداشت راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی، آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده کمیته بهداشت محیط سنجه 2. پساب خروجی تصفیه خانه بیمارستان با استانداردهای اعالم شده از سوی سازمان حفاظت محیط زیست مطابقت دارد. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تطابق نتایج آزمایشات خروجی فاضالب بیمارستانی با استانداردهای سازمان حفاظت محیط زیست بررسی مستند 2 پیگیری و مداخالت اصالحی در صورت عدم تطابق با استاندارد بررسی مستند ، مشاهده و مصاحبه توضیحات رب اساس تفاه م ن امه وزارت نیرو و وزارت بهداشت و راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ۲۶۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 15 کنت رل حشرات و جانوران موذی با رعایت نکات بهداشتی انجام می.شود دستاورد استاندارد  جلوگیری از انتقال بیماری و آلودگی از طریق حشرات وجانوران موذی  ارتقاء سطح بهداشت و سالمت عمومی از طریق کنترل حشرات وجانوران موذی سنجه1 .برنامه کنترل حشرات و جانوران موذی با استفاد ه از روش های تلفیقی ،با تاکید بر آشپزخانه، رختشویخانه و واحد استریلیزاسیون مرکزی، اتاق عمل انبارها، محل انجام فعالیت ها ی ساختمانی بکار گرفته می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین برنامه کنترل *حشرات و جانوران موذی بررسی مستند 2 استفاده از روش ها ی تلفیقی* * کنترل حشرات بررسی مستند و مشاهده 1 استفاده از سموم مجاز بررسی مستندو مشاهده و مصاحبه توضیحات * برنامه کنترل با تاکید بر آشپزخانه، رختشویخانه و واحد استریلیزاسیون مرکزی، اتاق عمل، انبارها، محل انجام فعالیت ها ی ساختمانی تو سط کمیته بهداشت محیط .تدوین شده است * * از روش تلفیقی با هدف کنترل طوالنی مدت، نه از بین بردن موقت حشرات و جانوران موذی، از قبیل بهسازی محیط، کنترل فیزیکی ، ایج اد موانع در راه ها ی ورود کنترل حشرات و جانوران ، استفاده از مصالح ،مناسب ترمیم شکاف دیوار،کف و سقف ، استفاده می شود. توصیه .کنترل شیمیایی با استفاده از سموم مجاز با کمترین سمیت انجام می گیرد. بر اساس کتاب"کنترل نا قلین بیماری ها و عوامل محیطی مر تبط با آنها" ،ضوابط شرکتهای خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عموم ی و خانگی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول بهداشت محیط، مسئول خدمات سنجه 2. برنامه کنترل حشرات و جانوران موذی با رعایت اصول ایمنی، بهداشت و براساس جدول زمان بندی منظم برای تمام بخش ها/واحدهای بیمارستان انجام شده و اثربخشی سم پاشی ارزیابی شده و درصورت لزوم اقدام اصالحی انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اجرا ی برنامه کنترل حشرات و جانوران موذی* بررسی مستند 2 رعایت اصول ایمنی، بهداشت بررسی مستند 1 ارزیابی اثربخشی سم پاشی مشاهده و مصاحبه 4 انجام مداخالت اصالحی بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه توضیحات * براساس جدول زمانبندی منظم انجام می.شود بر اساس کتاب"کنترل ناقلین بیماری ها و عوامل محیطی مر تبط با آنها"، ضوابط شرکتهای خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول بداشت محیط، مسئول خدمات سنجه1 ،. مستندات ارائه اطالعات فرموالسیون سموم مورد استفاده نوع ماده موثر و غلظت ،مورد نیاز مصرف، نحوه کاربرد پادزهر و اقدامات احتیاطی الزم در .مواجهه با این ترکیبات توسط شرکت خدمات دهنده به بیمارستان، موجود است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اطالعات فرموالسیون سموم مورد استفاده، نوع ماده موثر و غلظت مورد نیاز مصرف، نحوه کاربرد، پادزهر بررسی مستند 2 وجود دستورالعمل اقدامات احتیاطی الزم در مواجهه با سموم مورد استفاده در بیمارستان بررسی مستند توضیحات بر اساس کتاب"کنترل ناقلین بیماری ها و عوامل محیطی مر تبط با آنها"، ضوابط شرکتهای خدماتی مبارزه با حشرات و جانوران موذی در اماکن عمومی و خانگی ،دستورالعمل اقدامات احتیاطی الزم در مواجهه با سموم مورد استفاده در بیمارستان رعایت می.گردد هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول بهداشت ۲۶۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 1 16 اقدامات بهداشت و حفاظت پرتویی واحدهای پرتو پزشکی تشخیصی- درمانی در بیمارستان انجام می.شود دستاورد استاندارد  کاهش بروز اثرات احتمال ی پرتو ها، حفاظت پرتویی و ایمنی بیماران وکارکنان سنجه1. مسئول فیزیک بهداشت بیمارستان از شرح وظایف محوله طبق ضوابط سازمان انرژی اتمی ایران اطالع دارد و براساس آن عمل می.نماید سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در دسترس بودن شرح وظایف مسئول فیزیک بهداشت مطابق ضوابط انرژی اتمی بصورت فایل الکترونیک* بررسی مستند 2 تعیین مسئول فیزیک بهداشت بیمارستان مطابق با ضوابط سازمان انرژی اتمی ایران بررسی مستند و مصاحبه 1 آگاهی مسئول فیزیک بهداشت بر اساس شرح وظایف محوله طبق ضوابط سازمان انرژی اتمی ایران مصاحبه توضیحات * فایل الکترونیک در واحد ها ی رادیو ترا،پی ،تصویربرداری پزشکی هسته ای و آزمایشگاه ها ی دارای مواد.رادیو اکتیو وجود دارد هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول فیزیک بهداشت سنجه 2. خط مشی و روش کسب اطمینان از اثر بخشی اقدامات بهداشت و حفاظت پرتوها با در نظر گرفتن حداقل های مورد انتظار و مشارکت صاحبان فرایند تدوین شده، کارکنان مرتبط از آن اطالع داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان * *در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 1 رعایت همسویی با سیاست ها ی اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 *** شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 0 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 رعایت حداقل ها ی مورد انتظار شامل مدل انتخابی ارزیابی وشرایط تکرار ارزیابی بررسی مستند 4 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 4 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند و مشاهده 1 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 15 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده مشاهده و مصاحبه توضیحات * خط مشی اصول بهداشت پرتوها و حفاظت پرتو ها در بخش ی ها ،رادیو تراپی ،تصویربرداری پزشکی هسته ای و آزمایشگاه ها ی دارای مواد رادیو اکتیو طبق ضوابط سازمان انرژی اتمی ایران وجود دارد. ** مسئول فیزیک بهداشت و سایر ذینفعان با تشخیص بیمارستان ***کارکنان مربوط به رادیو،تراپی ،تصویربرداری پزشکی هسته ای و آزمایشگاه ها ی دارای مواد رادیو اکتیو در مراحل اجرایی از مفاد، مراحل و .توالی این روش آگاهی دارند .توصیه فعالیت ها.ی مرتبط، با روش اجرایی تدوین شده انطباق کامل دارند هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول فیزیک بهداشت ۲۶۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . هـ و یری شگ یپ بهداشت هـ- 2 ) مدیریت پسماند توضیحات کلی مدیریت پسماندهای بیمارستانی به دلیل دارا بودن پتانسیل عفونت زایی و وجود زایدات خطرناک دارای اهمیت بسزایی است و عدم توجه به مدیریت و کنترل پسماندهای بیمارستانی در مراحل مختلف تولید، ذخیره سازی، ج مع آ وری، حمل و نقل و دفع نهایی مشکالت عدیده ای را ایجاد می کند به طوری که پیامد آن، محیط زیست و سالمتی انسان را در معرض خطر جدی قرار.می دهد بیمارستان ها مسئولیت های ویژه ای در رابطه با پسماندهایی که تولید می کنند بر عهده دارند و ال زم است مطمئن باشند که پسمان دهای تولیدی، اثرات نامطلوبی برای محی ،ط و بهداشت عمومی ایجاد نمی کند با بکارگیری مدیریت صحیح پسماند، در راستای دستیاب ی .به یک محیط سالم و بی خطر برای کارکنان و جامعه خود حرکت کنند اجرای مؤثر برنامه مدیریت پسماندها مستلزم همکاری تمامی کارکنان بخش ها /واحدها ا.ست مدیریت اجرایی پس ماندهای پزشکی بر اساس"ضواب ط و روش های مدیریت اجرایی پسم اندهای پزشکی وپسماندهای وابسته" مصوبه هیئت دولت صورت می گ .یرد ،سنجه های مدیریت پسماند در ارتباط با قانون مدیریت پسماند آیین نامه اجرایی قانون مدیریت پسماند و ضوابط و روش های مدی ریت اجرائی پسماندهای پزشکی ، و پسماندهای وابسته به شماره ی41989 مورخ52 /3/ 18 و سایر دستورالعمل های مربوطه .هستند اطالع رسانی دستورالعمل های تدوین شده به کارکنانی که دسترسی به فایل الکترونیکی نداشته و یا با توجه به سطح دانش و تجربه امکان استفاده ازآن را ند.ارند بایستی آموزش به صورت چهره به چهره صورت پذیرد هـ 2 1 بیمارستان درخصوص مد تیری پسماند برنامه ر یزی نموده، و بر اساس دستورالعمل ها اقدام م ی دی نما. دستاوردهای استاندارد  مدیریت صحیح پسماندهای بیمارستانی به منظور ارتقاء سطح سالمت وایمنی وکاهش خطرات آن برای افراد و محیط سنجه8. برنامه عملیاتی مدیریت پسماند های پزشکی ویژه تدوین و اجرا می .شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین برنامه عملیاتی مدیریت پسماند های پزشکی ویژه * بررسی مستند 5 آگ اهی کارکنان مجری از برنامه عملیاتی ** مصاحبه 3 مدیریت پسماندهای پزشکی ویژه مطابق برنامه عملیاتی تدوین شده مشاهده توضیحات *برنامه عملیاتی مدیریت پسماند های پزشکی ویژه با توجه ب ه مشکالت و اولویتهای بیمارستان که شامل تفکیک، جمع آوری، نگ هداری، دفع نهایی ،ب رنامه ریزی جهت ارتقای وضعیت تفکیک ، بهبود سیستم حمل و نقل و افزایش آگاهی کارکنان می باشد ا و ب توجه به ط ضواب و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته و راهنمای مدیریت پسماندهای شیمیایی و داروی ی در بیمارستان تدوین شده ا.ست **کارکنان مجری شا مل کادر درمانی.، نیروهای خدماتی و مسئولین بیمارستان هستند پسماندهای پزشکی ویژه ، تمامی پسماند های عفونی و زیان آور ناشی از بیمارستان ها که به دلیل باال بودن حداقل یکی از خواص خطرناک از قبیل سمیت، بیماریزایی، قابلیت انفجار یا اشتعال، خورندگی و عوامل مشابه، نی از به مدیریت خاص دارند. هدایت کننده ته ی کم بهداشت مح طی ،مسئول بهداشت محیط ۲۶۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . کمیته بهداشت محیط درخصوص کاهش میزان تولید و مدیریت پسماندها، سیاست گذاری و برنامه ریزی نموده در صورت لزوم اقدام اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین روش های کاهش میزان تولید پسماند * بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مجری** مصاحبه 3 ارزیابی اجرای روش های کاهش میزان تولید پسماند توسط مسئول و احد بهداشت محیط بررسی مستند 9 مطرح شدن نتایج ارزیابی روش های کاهش میزان تولید پسماند درکمیته بهداشت محیط بررسی مستند 2 اجرای اقدامات اصالحی /برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مصاحبه ومشاهده توضیحات *روش های کاهش میزان تولید پسماند از قبیل کن ترل استفاده از لوازم یکبار مصرف ،ترجیح بر استفاده از کاالهایی با تولید پسماند کمتر و غیرخطرناک، .رعایت کامل موازین تفکیک پسماند تدوین شده است **کارکنان مجری شامل کادر درمانی و نیروهای خدماتی هستند. هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط سنجه3. دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" رعایت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 در دسترس بودن دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و وابسته*بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مجری از دستور کار** مصاحبه 3 انطباق فعا لیتهای کارکنان مربوطه با دستور کار مشاهده ومصاحبه توضیحات *دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" شامل83 بند و به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 . می باشد ** کارکنان مجری شامل کاد ر درما، نی مسئول واحد بهداشت محیط .است هدایت کننده ، کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط هـ 2 2تفکیک پسماندها در بخش ها/واحدها طبق ضوابط بهداشتی انجام می.شود دستاوردهای استاندارد :  تفکیک در مبدا و کاهش تولید پسماند وآلودگی های ناشی از آن جهت حفظ و ارتقاء سطح سالمت انسان و محیط سنجه8 .دستورالعمل "تفکیک در مبدا پسماندهای عفونی"، تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل تفکیک در مبدا پسماندهای عفونی* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکان ات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات * تدوین دستورالعمل با رعایت اصول والزامات ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی وپسماندهای وابسته و براساس دس تور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۶۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . دستورالعمل"تفکیک در مبدا پسماندهای تیز و برنده" ، تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل تفکیک در مبدا پسماندهای تیز و برنده* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امک انات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *تدوی ن دستورالعمل با رعایت اصول و الزامات ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته و براساس د ستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هد ایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه3. دستورالعمل" تفکیک در مبدا پسماندهای شیمیایی و دارویی" ت دوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی وش ر ا زیابی 8 تدوین دستورالعمل تفکیک در مبدا پسماندهای شیمیایی و دارویی* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامی ن منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده ومص احبه توضیحات * تدوین دستورالعمل با رعایت اصول والزامات ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی وپسماندهای وابسته و براساس د ستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د م ورخ8/ 80 / 49 و راهنمای مدیریت پسماندهای شیمیایی و دارویی در مراکز بهداشتی درمانی هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه9 . دستورالعمل"تفکیک پسماند در مبدا پسماند عادی” تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل تفکیک پسماند در مبدا پسماند عادی* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات وکارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملک رد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات *تدوین دستورالعمل با رعایت اصول و الزامات ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی وپسماندهای وابسته و براساس د ستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرای ی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۷۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . دستورالعمل" تفکیک در مبدا پسماند رادیواکتیو و پرتوزا" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل تفکیک در مبدا پسماند رادیواکتیو و پرتوزا* بر رسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه توضیحات *براساس دستو ر العمل پسمانداری سازمان انرژی اتمی و وزارت بهداشت هدایت کننده کمیته بهداشت محیط غیر قابل ارزیابی در در بیمارستانهای فاقد پسماندهای رادیواکتیو و پرتوزا سنج ه8. کدبندی رنگی و برچسب گذاری پسماندهای تفکیک شده .رعایت می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ار زیابی روش ارزیابی 8 وجود امکانات وتسهیالت الزم* جهت جمع آوری انواع پسماند و برچسب با مشخصات مندرج در ضوابط** مشاهده 5 رعایت کدبندی رنگی پسماندهای تفکیک شده مشاهده 3 رعایت برچسب گذاری پسماندهای تفکیک شده مشاهده توضیحات *امکانات و تسهیالت الزم از قبیل سط ل و کیسه با رنگ بندی زرد ،مشکی،سفید/قهوه ای،ظروف مستحکم و مقاوم جهت ج مع آوری پسماندهای تیز و برنده با رعایت اصول و الزامات"ضوابط و روش های اجرائی مدیریت پسماندهای پزشکی"موجود است . ** براساس ر اهنمای مدیریت پسماندهای دارویی و شیمیایی در مراکز بهداشتی درمانی،دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای"ض وابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۷۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 2 3جمع آوری و نگهداری موقت پسماندها در بخش ها / واح دها طبق ضوابط انجام می شود. دستاوردهای استاندارد :  رعایت موازین بهداشتی وارتقاء بهداشت ، سالمت وایمنی کارکنان ،بیماران وهمراهان بیمار سنجه8. دستورالعمل"جمع آوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرت بط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل جمع آوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیک ی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات * براساس بخشنامه شماره41989 مورخ52 /3/ 18 ،ر اهنمای مدیریت پسماندهای دارویی و شیمیایی در مراکز بهداش تی درمانی، دستور کار یکسا ن سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه5. هر بخش دارای ظروف مستحکم و ایمن8 مناسب جهت دفع پسماندهای تیز و برنده می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود ظروف مستحکم و ایمن جهت جم ع آوری پسماندهای تیز وبرنده در بخش ها* مشاهده 5 وجود ظروف مستحکم و ایمن متناسب با مقدار پسماند مشاهده توضیحات * براساس دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته"،اس تاندارد ملی ایران به شماره 1205 و ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره41989 مورخ52 /3/ 18 هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط 1 safty box ۲۷۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . در اتاق بیماران، راهروها و سالن های عمومی ظروف مستحکم و ایمن برای پسماندهای تیز و بر نده و ظروف جمع آوری پسماندهای عفونی کیسه و .سطل زرد رنگ وجود ندارد و در موارد لزوم به همراه ترالی به بالین بیمار آورده می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 مجهز بودن ترالی ها به ظروف مستحکم و ایمن* مشاهده 5 عدم قرار گرفتن ظروف نگهداری پسماندهای تیز وبرنده و ظروف جمع آوری پسماندهای عفونی)(کیسه و سطل زرد در اتاق بیماران ، راهروها و سا*لن های عمومی* مشاهده توضیحات * برای جمع آوری پسماندهای تیز و برنده و ظروف جمع آوری پسماندهای عفونی)(کیسه و سطل زرد * * در اتاق بیماران، راهروها و سالن های عمومی ظروف مستحکم و ایمن برای پسماندهای تیز و برنده و ظروف جمع آوری پسماندهای عفون ی کیسه و سطل زرد ر ،نگ وجود ندارد نصب ظروف مستحکم و ایمن برای پسماندهای تیز و برنده در اتاق های بستری و تحت نظر مانند اورژانس ،ممنوع است. پسماند های تیز و برنده این مکا نها درداخل سیفتی باکس که با ترا لی توسط ارائه دهنده خدمت درمانی به اتاق آورده می شود ،قرار دا ده می شوند. و لی در بخش های ویژه و اتاق ایزوله، اتاق خون گیری آزمایشگاه و اتاق عمل به جز بخشهای ، دیالیزCCU وPICU ، در یونیت هر بیمار می توان ظروف مستحکم و ایمن برای پسماندهای تیز و برنده را در محل مناسب بصورت ثابت و فیکس شده مورد استفاده قرار داد و امکانات مذکور در.موارد لزوم به همراه ترالی به بالین بیمار آورده می شود بر اساس دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط سنجه9 . " جمع آوری و حمل و نقل بهداشتی از بخش تا جایگاه موقت نگهداری پسماند در بیمارستان" ، طبق ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماند های پزشکی و پسماندهای وابسته صورت می.پذیرد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود امکانات وتسهیالت الزم*جهت جمع آوری وحمل ونقل بهداشتی و مناسب پسماند مشاهده 5 جمع آوری پسماندها از بخش ها طبق**ضوابط مشاهده 3 حمل ونقل بهداشتی از بخش تا جایگاه موقت نگهداری پسماند طبق ضوابط مشاهد توضیحات * امکانات و تسهیالت الزم از قبیل کانتینر چرخ دار و یا چرخ دستی جهت جمع آوری و حمل و نقل بهداشتی و مناسب پسماند به تعداد کافی جهت انتقال پسماند به جایگاه موقت ترالی در انتهای بخش تعویض می گردد. ** براساس دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" به شماره88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 و ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ۲۷۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 2 4 .محل نگهداری موقت پسماندها، اتاقک زباله مطابق ضوابط در بیمارستان موجود است دستاوردهای استاندارد :  رعایت موازین بهداشتی وارتقاء سطح سالمت انسان و محیط زیست سنجه8 . محل نگهداری موقت پسماندها در بیمارستان فعال .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود اتاق نگهداری موقت پسماندها و دارای شرایط بهداشتی* در بیمارستان مشاهده 5 ذخیره تمامی پسماندها درمحل مذکور طبق ضوابط بهداشتی** مشاهده توضیحات * محل نگهداری موقت پسماندها در بیمارستان دارای شرایط بهداشتی مطابق ضوابط از قبیل تناسب مساحت اتاقک با حجم پسماند د ور بودن از محل خ دمت کارکنان، آشپزخانه، سیستم تهویه و تبرید و محل رفت و درآمد پرسنل، بیماران و مراجعان، فـضای کافی ، تهویه، نور و دمای ،مناسب وصل بودن به سی ،ستم فاضالب، وجود آب گرم و سرد.بهداشتی بودن کف و دیوار و سقف می باشد ** براساس ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسم اندها ی پزشکی و پسماندهای وابسته به شماره41989 مورخ52 /3/ 18 هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط سنجه5. برای کاربر دستگاه بی خطر ساز، سرویس دستشویی، توالت و حمام مجزا و محل استراحت با شرایط بهداشتی پیش بینی شده است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود سرویس دستشویی، توالت و حمام مجزا و محل استراحت دارای شرایط بهداشتی برای کاربر دستگاه بی خطر ساز* مشاهده 5 استفاده ی اختصاصی کاربر از امکانات مذکور مشاهده و مصاحبه توضیحات * بر اساس قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده83 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی ، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی ،مراکز تهیه توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده ، کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط سنجه3 . زمان نگهداری پسماندها در اتاقک، مطابق ماده92 * .رعایت می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 رعایت زمان نگهداری پسماندها در اتاقک مطابق ماده92 * مشاهده ومصاحبه 5 تجهیز اتاقک نگهداری به سیستم مبرد در صورت عدم رعایت زمان نگهداری مشاهده توض یحات * زمان نگهداری پسماندها در اتاقک، مطابق ماده92 در شرایط آب و هوایی معتدل 85 ساعت در فصل سرد و91 ساعت در فصل گرم و در شرایط آب و هوایی گرم 91 ساعت در فصل سرد و59 ساعت در فصل گرم ، .رعایت می شود هدایت کننده کمیته بهداشت محی،ط مسئول بهداشت محیط ۲۷۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ2 5بی خطرسازی، تصفیه و دفع بهداشتی پسماندها طبق دستورالعمل های ابالغی انجام می.شود د ستاوردهای استاندارد  رعایت موازین بهداشتی وارتقاء سطح سالمت انسان و محیط زیست سنجه8. دستورالعمل" بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده" تدوین وکارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه هدایت کننده مسئول بهداشت محیط سنجه5. بیمارستان دارای دستگاه بی خطر ساز فعال و براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت است و اظهار نامه بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز .و برنده تکمیل می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجر ایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود دستگاه فعال بی خطر ساز پسماند* در بیمارستان وبی خطر نمودن پسماندهای عفونی وتیز وبرنده مشاهده 5 دردسترس بودن دستورالعمل برای مسئول واحد بهداشت محیط بررسی مستند 3 آگاهی واحد بهداشت محیط از دستورالعمل** مصاحبه 9 تکمیل و ارسال اظهارنامه بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده منضم به نتایج میکروبی ماهیانه به مرکز/شبکه بهداشت مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت بررسی مستند توضیحات *دارای مجوز معتبر از سازمان غذا و دارو در بیمارستان و بی خطر نمودن پسماندها ی عفونی وتیز وبرند ه ** بر اساس دستورالعمل اظهارنامه بی خطرسازی پسماند های عفونی و تیز و برنده ،دستورالعمل ارزیابی عملکرد فیزیکی، شیمیایی و بیولوژیکی دستگاه بی خطر ساز و دستورالعمل نحوه تهیه و انتخاب دستگاههای بی خطر ساز پسماند هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محی ط سنجه3. حجم دستگاه بی خطر ساز ، متناسب با مقدار پسماند عفونی و تیز و برنده تولید شده است و توزین پسماندها .انجام می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تناسب حجم دستگاه با مقدار پسماند عفونی وتیز وبرنده* بررسی مستند ومشاهده 5 توزین پسماندها** بررسی مستند ومشاهده 3 بی خطر سازی تمامی پسماندهای عفونی وتیز وبرنده بررسی مستند و م شاهده و مصاحبه توضیحات * بر اساس دستورالعمل نحوه تهیه و انتخاب دستگاه های بی خطرساز پسماند .کاتالوگ دستگاه و میزان پسماند تولید شده باید بررسی شود. **توزین پسماندها روزانه .انجام می شود هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط و مشارکت واحد خدما ت ۲۷۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه9. دستورالعمل" دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی" منطبق بر ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته تدوین شده وکارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با د ستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه توضیحات *دستورالعمل " دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی" با توجه به شرایط بیمارستان و منطبق بر الزامات ابالغ شده شامل روش های مجازدفع بهداشتی از قبیل محفظه سازی ، لیست سایت ها و شرکت های دارای مجوز از معاونت به داشتی جهت حمل و نقل و دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی تدوین شده است.ب ا رعایت مفاد راهنمای مدیریت پسماندهای دارویی و شیمیایی در مراکز بهداشتی درمانی وضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئ ول بهداشت محیط سنجه2. کارشناس بهداشت محیط بیمارستان بر حسن اجرای مفاد قانون پسماندهای پرتو زا و رادیواکتیو نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 نظارت مسئول واحد بهداشت محیط برحسن اجرای مفاد دستورالعمل مدیریت پسماندهای پرتوزا ورادیواکتیو بررسی مستند 5 مطرح شدن نتایج نظارت درکمیته بهداشت محیط بررسی مستند 3 اجرای اقدامات ا صالحی /برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مشاهده ومصاحبه توضیحات براساس دستو ر العمل پسمانداری سازمان انرژی اتمی و وزارت بهداشت هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط غیر قابل ارزیابی در بیمارستان های فاقد پسماندهای پرتو زا و رادیواکتیو سنجه 8 .. در رابطه با اعضا واندام قطع شده بدن و جنین مرده مطابق بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت اقدام می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 جمع آوری، حمل و دفع اعضا و اندام قطع شده بدن و جنین مرده مطابق بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت* بررسی مستند ومشاهده توضیحات *اعضا و اندامهای قطع شده بدن و جنین مرده بایستی مطابق با" ضوابط و روش های اجرایی م دیریت پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" مجزا جمع آوری ، بسته بندی و برای دفع به گورست ان محل حمل شده و به روش خاص خود و با رعایت احکام شرعی دفع می.گردد براساس دستور کار یکسان سازی و رفع ابهامات اجرای" ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندها ی وابسته" به شماره 88319 / 308 د مورخ8/ 80 / 49 هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ۲۷۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8 دستورالعمل"نظارت برعملکرد دستگاه های بی خطر ساز پسماند" تدوین وکارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل نظارت برعملکرد دستگاه های بی خطر ساز پسماند* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 8 انطباق عم لکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه توضیحات * تدوین دستورالعمل با توجه به شرایط بیمارستان ومنطبق براصول و الزامات ضوابط و روش های مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و .پسماندهای وابسته انجام شود هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط سنجه1 . ممنوعیت بازیافت پسماند پزشکی مطابق ماده83 .قانون مدیریت پسماند در بیمارستان رعایت می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 رعایت ممنوعیت بازیافت پسماند پزشکی در بیمارستان* مشاهده توضیحات *ممنوعیت بازیافت پسماند پزشکی از طری ق مشاهده اتاقک موقت پسماند ،وسایر محل های احتمالی دیگر مطابق ماده83 قانون مدیریت پسماند در بیمارستان رعایت می شود. هدایت کننده واحد خدمات با نظارت مسئول بهداشت محیط هـ 2 6 محلی مناسب در بخش برای شستشو و گندزدایی سطل های زباله وجود دارد. دستاوردهای استاندارد :  کنترل عفونت و پیشگیری از انتقال آلودگی سنجه8 . محل مناسب جهت شستشو و گندزدایی س طل های زباله ،داخل بخش وجود دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود محل مناسب جهت شستشو و گندزدایی سطل های زباله داخل بخش مشاهده 5 انطباق شرایط محل فوق با شرایط بهداشتی* مشاهده توضیحات * محل مذکور دارای شرایط بهداشتی شامل آب سرد و گرم، سیستم تهویه مناسب، وصل بودن به سیستم فاضالب بیمارستا ن ، مجهز به کف ،شوی شرایط بهداشتی دیوار و کف می باشد و و از محل مذکور جهت شستشو و گندزدایی سطل های زباله درداخل بخش استفاده می شود. هدایت کننده ، کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ۲۷۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . تمامی تسهیالت و ظروف نگهدارنده پسماند مطابق ماده30 در بیمارستان رفع آلودگی و گندزدایی می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود مواد گندزدا ویا آب داغ جهت گندزدایی* مشاهده 5 گندزد ایی تمامی ظروف نگهدارنده پسماند** مشاهده توضیحات *مواد گندزدا و یا آب داغ حـداقـل15 درجه سانتیـگراد .جهت رفع آلودگی و گندزدایی تسهیالت و ظروف نگهدارنده پسماند وجود دارد ** تمامی ظروف نگهدارنده پسماند در بیمارستان مطابق ماده30 " ضوابط و روش های اجرایی مدی ریت پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" .رفع آلودگی و گندزدایی می شود هدایت کننده ، کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط سنجه3 . دستورالعمل" کنترل ظروف نگهداری و انتقال پسماند ها" تدوین وکارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نمایند سطح س نجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین دستورالعمل کنترل ظروف نگهداری و انتقال پسماند ها* بررسی مستند 5 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاح به 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه توضیحات *دستورالعمل " کنترل ظروف نگهداری و انتقال پسماند ها " با توجه به شرایط بیمارستان و منطبق بر الزامات ابالغ شده با حداقل الزامات شامل شرایط کیسه ها و ظروف ، زمان تعویض کی سه ...ها و ظروف مستحکم و ایمن و . تدوین شده است هدایت کننده کمیته بهداشت محیط هـ 2 7لیست ی از انواع پسماندهای پزشکی ویژه یا خطرناک و محل.تولید آنها موجود است دستاوردهای استاندارد  سهولت در تفکیک پسماند ها ومدیریت صحیح پسماند های پزشکی ویژه یا خطرناک سنجه8. لیستی از انواع پسماندهای پزشکی ویژه که نیاز به مراقبت دارند با ذکر محل تولید در بخش ها/واحدها موجود است و لیست مذکور به تفکیک محل تولید دراختیار بخش ها و واحدهای مربوطه قرار گرفته و اقدامات احتیاطی الزم درخصوص مدیریت ایمن دفع آن .انجام می شود س طح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 وجود لیستی از انواع پسماندهای پزشکی ویژه با ذکر محل تولید بررسی مستند 5 قراردادن لیست مذکور به تفکیک محل تولید در اختیار بخش ها وواحدها بررسی مستند 3 انجام اقدامات احتیاطی در خصوص مدیریت ایمن پسماند های پزشکی ویژه بررسی مستند ومشاهده هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ۲۷۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 2 8ارزیابی عملکرد و پایش دستگاه بی خطر سازی پسماند.انجام می شود دستاوردهای استاندارد :  اطمینان از عملکرد صحیح دستگاه بی خطر ساز پسماند در بی خطر سازی پسماندها  حفظ سالمت و ایمنی کارکنان، بیماران و محیط زیست سنجه8 . ارزیابی عملکرد و پایش دستگاه بی خطر سازی پسماندها انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 تدوین برنامه بازدید روزانه از عملکرد و پایش دستگاه بی خطر ساز بررسی مستند 5 پایش روزانه عملکرد دستگاه بررسی مستند 3 اجرای اقدامات اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه توضیحات براساس دستورالعمل ارزیابی عملکرد و ،پایش میکروبی شیمیایی و مکانیکی دستگاه های غیرسوز بیخطرساز پسماند هدایت کنن ده مسئول بهداشت محیط سنجه5 ،. ارزیابی میکروبی مکانیکی .و شیمیایی دستگاه بی خطرساز انجام می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 8 قرار گرفتن دستورالعمل در اختیار کاربر ان دستگاه وآزمایشگاه بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مربوطه*از دستورالعمل مصاحبه 3 ارزیابی میکروبی دستگاه بی خطر ساز مطابق دستورالعمل بررسی مستند 9 ارزیابی مکانیکی دستگاه بی خطرساز مطابق دستورالعمل بررسی مستند 2 ارزیابی شیمیایی دستگاه بی خطرساز مطابق دستورالعمل بررسی مستند 8 مطرح کردن نتایج ارزیابی در کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 8 اجرای اقدامات اصالحی /برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مشاهده توضیحات *مسئول واحد بهداش ت محیط ، کارکنان آ زمایشگاه و کاربر دستگاه از آن آ.گاهی دارند براساس دستورالعمل ارزیابی عملکرد و ،پایش میکروبی شیمیایی و مکانیکی دستگاه های غیرسوز بیخطرساز پسماند هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط ۲۷۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- .ه پیشگیری و بهداشت هـ- 9 )مدیریت استریلیزاسیون هـ 3 1بیمارستان ازصحت عملکرد دستگاه های استریل کننده اطمینان حاصل می کند. دستاورد استاندارد  اطمینان از عملکرد استریلیزاسیون به منظور ارتقاء ایمنی بیمار و کاهش عفونت بیمارستانی در بیماران سنجه1. چرخه ،زمان دما و فشار دستگاه های استریل کننده توسط کاربران استریلیزاسیون مرکزی به صورت دوره ای ارزیابی وکنترل می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی و ثبت روزانه نتایج مربوط به چرخه زمان، دما و فشار دستگاه های استریل کننده* بررسی مستند و مشاهده 2 آگاهی پرسنل از چگونگی و صحت عملکرد دستگاه های استریل کننده مصاحبه توضیحات *براساس دستورالعمل استریلیزاسیون مرکزی سال 1811 و کتابچه راهنمای دستگاه که توسط شرکت سازنده ارائه گردیده است. هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه2. آزمون اسپور به صورت هفتگی برای استریل کننده ها انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی پرسنل بخش استریلیزاسیون مرکزی از نحوه انجام آزمون ا سپور برای استریل کننده ها مصاحبه 2 انجام و ثبت نتایج هفتگی آزمون اسپور* استریل کننده ها در واحد استریلیزاسیون مرکزی بررسی مستند توضیحات * دستورالعمل چگونگی استفاده از تست اسپور توسط شرکت سازنده )در ویال اندیکاتور بیولوژیک(تست اسپور از میکروارگانیسم های مقاوم به صورت اسپور استئاروترموفیلوس و باسیلوس آتروفتوس استفاده می شود و به صورت هفتگی و به تعداد مناسب (سه عدد) در اتوکالو جای گذاری می.گردد مکانیسم عملکرد آن بر اساس توانایی از بین بردن میکروارگانیسم های زنده و مقاوم توسط دس تگاه اتوکالو است.. پس ا ز اتوکالو ویال ها خارج و در صورت وجود انکوباتو ،ر دیجیتال و تست سریع یک ساعت و در غیر این صورت81 ساعت در انکوباتور قرار داده شده و نتایج آن طبق دستورالعمل شرکت سازنده ارزیابی و برای هر دستگاه اتوکالو ثبت و بایگانی ش.ود هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسی ون ۲۸۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. آزمون بووی– ،دیک روزانه قبل از شروع کار دستگاه بر روی استریل کننده های ی دارا سیکل پری وکیوم انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی پرسنل بخش استریلیزاسیون مرکزی از زمان و نحوه انجام صحیح آزمون بووی– دیک مصاحبه 2 انجام و ثبت نتایج آزمون بووی– ،دیک رو زانه قبل از شروع کار دستگاه در واحد استریلیزاسیون مرکزی بررسی مستند توضیحات .توصیه وجود دستگاه های اتوکالو پری وکیوم و عدم استفاده از دستگاه گراویتی برای استریل کردن ابزار و اقالم جراحی هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه6 . شاخص های شیمیایی کالس8 در هر بسته یا پک استریل استفاده می شوند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان استریلیزاسیون مرکزی و اتاق عمل و بخش های بستری درخصوص کاربرد شاخص شیمیایی کالس8 در هر بسته یا پک استریل (کمتر از 5 قلم ) * مصاحبه 2 انجام و ثبت شاخص شیمیایی کالس8 در هر بسته یا پک استریل (کمتر از 5 قلم) ** بررسی مستند 8 ثبت شاخص شیمیایی کالس8 در هر بسته یا پک استریل (کمتر از 5 قلم) در پرونده بیمار * ** بررسی مستند توضیحات *بسته یا پک استریل کمتر از5 قلم شامل پک های استریل کوچک مانند ست پانسمان ** ثبت در فرم مخصوص طراحی شده توسط بیمارستان *** با استفاده از اندیکاتور شیمیایی کالس8 پس از انجام پروسیجر یا عمل جراحی و ثبت آن در پرونده بیماران سیستم رهگیری جهت ست های استریل ایجاد م ی .شود هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون ، رئیس و سرپرستار اتاق عمل سنجه8. آزمون اسپور در زمان راه اندازی دستگاه استریل کننده و پس از هر بار تعمیر کلی انجام می.شود سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی و ثبت نتایج آزمون اسپور در زمان راه اندازی دستگاه استریل کننده و پس از هر بار انجام تعمیر ات کلی* بررسی مستند توضیحات * دستورالعمل چگونگی استفاده از تست اسپور توسط شرکت سازنده هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه5 . آزمون اسپور در هر ار ب جای گذاری اسباب و تجهیزات حاوی ایمپلنت در دستگاه های استریل ،کننده انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان استریلیزاسیون مرکزی از لزوم انجام آزمون اسپور برای استریل کنن ده ها در هر بار جای گذاری اسب اب و تجهیزات حاوی ایمپلنت در دستگاه های استریل کننده مصاحبه 2 انجام و ثبت آزمون اسپور در هر بار جای گذاری اسباب و تجهیزات حاوی ایمپلنت در دستگاههای استریل کننده در ین ا بخش و در پرونده بیمار * بررسی مستند 8 آگاهی پرسنل اتاق عمل از نتیجه تست اسپور و ثبت در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * دستورالعمل چگونگی ارزیابی تست اسپور توسط شرکت سازنده تست هدایت کننده ،مسئول فنی مسئول بهداشت محیط، تیم کنترل ،عفونت مسئول واحد مهندسی پزشکی و مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه7. شاخص های شیمیایی کالس 6 در هر بسته یا پک استریل استفاده می شوند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارک نان استریلیزاسیون مرکزی و اتاق عمل و بخش های بستری درخصوص کاربرد شاخص شیمیایی کالس6 در هر بسته یا پک استریل (بیش از 5 قلم ) * مصاحبه 2 انجام و ثبت شاخص شیمیایی کالس 6 در هر بسته یا پک استریل (بیش از 5 قلم) ** بررسی مستند 8 ثبت شاخص شیمیایی کالس6 در هر بسته یا پک استریل (بیش از 5 قلم) در پرونده بیمار *** بررسی مستند توضیحات * بسته یا پک استریل بیش از5 قلم شامل ست ی های مانند ست های الپاراتومی ، سزارین و ... است ** ثبت در فرم مخصوص طراحی شده توسط بیمارستان *** با استفاده از اندیکاتور شیمیایی کالس6 پ س از انجام پروسیجر یا عمل جراحی و ثبت آن در پرونده بیماران سیستم رهگیری جهت ست های استریل ایجاد می.شود اندیکاتور کالس6 یکی از مهمترین اندیکاتورهای شیمیایی است که به شاخصه های فشار، میزان دما، غلظت بخار، وکیوم و زمان استریل حساس می باشد، بطوری که این اندی کاتور برای اطمینان از اعمال صحیح کلیه پارامترهای موثر در استریلیزاسیون با حساسیت .باالتری طراحی شده است تست کالس6 حاوی مشخصاتی از قبیل تاریخ و شیفت استریل، کد و سیکل اتوکالو و کد کاربر می باشد. با استفاده از این اندی کاتور و چسبانیدن آنها در پرونده بیمارا ن، پس از انجام پروسیجر یا عمل جراحی، سیستم رهگیری جهت ست های استریل ایجاد می ش .ود هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه1 . ثبت شماره کد مخصوص هر استریل ،کننده نتایج انجام آزمون های ،روزانه نتایج آزمون های ،اسپور نمودار یا پرینت دستگاه که مدت زمان مواجهه و درجه حرارت را مشخص نموده ،باشد نام مسئول هر مرحله ،بارگذاری هرنوع اقدام وخدمات نگهداری از جمله نگهداری پیشگیرانه و آزمون های کالیبراسیون ی برا هر دستگاه استریل ،کننده موجود است و حداقل برای یک سال نگهداری می شود. سطح سنجه  الزامی  سا ا سی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود مستندات اختصاصی هر دستگاه که شامل تمامی تست های انجام شده برای هر دستگاه با م شخصات مندرج در سنجه* بررسی مستند 2 وجود مستندات مربوط به شماره کد مخصوص هر استریل ،کننده نتایج آزمون های روزانه و آزمون های اسپور یا پرینت دستگاه* بررسی مستند 8 ثبت نام مسئول هر مرحله بارگذاری وخدمات نگهداری از جمله نگهداری پیشگیرانه و آزمون های کالیبرا سیون برای هر دستگاه مشاهده 8 نگهداری مستندات مذکور حداقل برای یک سال مصاحبه 5 وجود شاخص های شیمیایی پایش فرایند استریلیزاسیون در بسته ها و پک های استریل مشاهده توضیحات * بایستی مستندات هر دستگاه استریل کننده ب ه صورت متمرکز در بخش وجود داشته و حداقل شا:مل موارد ذیل باشد  شماره کد مخصوص هر اتوکالو  نتایج آزمون اسپور  .نمودار یا پرینت دستگاه که زمان مواجهه و درجه حرارت را ثبت کرده باشد  نام مسئول هر بار بارگذاری  ( هر نوع اقدام و خدمات پیشگیرانهpm ) و آزمون های کالیبراسیون هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 3 2بیمارستان از گندزدایی و استریل کردن اقالم حساس به حرارت اطمینان حاصل می نماید دستاورد استاندارد  حفظ و ایمنی وسایل حساس به حرارت  کسب اطمینان از استریلیزاسیون ابزار حساس به حرارت سنجه1. روش اجرایی" گندزدایی و استریل اقالم حساس به حرارت" تدو ین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 8 شناسایی م نابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 8 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارک نان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات . توصیه تدوین روش اجرایی" گندزدایی و استریل اقالم حساس به حرارت" با استفاده از آخرین دستورالعمل کشوری هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه2. در صورت استفاده از محلول استریل ،کننده جهت اطمینان از صحت عملکرد و اعتبار ،محلول از سواپینگ استفاده می شود و تاریخ آماده سازی مح لول و تاریخ انقضای مصرف محلول حاضر روی ظرف حاوی آن ثبت است ه شد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت تاریخ آماده سازی و تاریخ انقضای مصرف محلول و زمان الزم جهت استریلیزاسیون ضدعفونی کننده* بر روی ظرف حاوی نآ بررسی مستند 2 وجود محلول هایی که ابزار س واپینگ آنها توسط شرکت سازنده تهیه و در اختیار مصرف کنندگان قرار *گرفته مشاهده 8 آگاهی پرسنل بخش های مذکور از روش سواپینگ جهت ارزیابی صحت عملکرد و اعتبار محلول مصاحبه 8 عملکرد مجریان واحد استریلیزاسیون مرکزی و بخش های مرتبط همانند اتاق عمل ، آندوسکوپی و .....منطبق بر دستورالعمل رد انجام سواپینگ. مشاهده توضیحات * ضدعفونی کننده سطح باال با قابلیت استریلیزاسیون **ابزار سواپینگ هر محلول ارزیابی کننده میزان غلظت محلول بوده و کاربرد آن توسط شرکت های سازنده مشخص می گردد. . توصیه ظرف حاوی محلول ضد عفونی سطح باال می بایست از جنسی انتخاب شود که پس از استفاده دچار خوردگی و ...نگردد و شفاف .بوده و درب دار باشد هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 3 3 بیمارستان از روش های ،شستشو پاک سازی و گندزدایی ابزار و ،وسایل قبل از استریلیزاسیون اطمینان حاصل ن می.ماید دستاورد استاندارد  حصول اطمینان از ضد عفونی موثر و ارسال ایمن و مطلوب ابزار و وسایل قبل از استریلیزاسیون  حذف و کاهش میزان میزان میکروارگانیسم های موجود بر روی وسایل قبل از استریلیزاسیون سنجه1. دستورالعمل" شستشوی دستی یا اتوماتیک و پاک سازی ، ابزار و وسای ل" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 تامین م نابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 5 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 6 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 7 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات . توصیه رعایت حداقل زمان برای پاک سازی قبل از خشک شدن بافت بر روی ابزار و وسایل هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه2 . تجهیزات مولد آب پرفشار برای شستشو و هوای پرفشار برای خشک کردن در دسترس و قابل استفاده است. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ا یده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تجهیزات مولد آب پرفشار برای شستشو و هوای پرفشار برای خشک کردن در دسترس کارکنان مشاهده 2 استفاده از تجهیزات مولد آب پرفشار برای شستشو و هوای پرفشار برای خشک کردن در استریلیزاسیون مرکزی/ اتاق عم و ل سایر بخش های مرتبط مانند ا سکوپی ها و سایر مداخالت تهاجمی در بیمارستان مشاهده هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه8 . بسته بندی براساس دستورالعمل اتوکالو اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بسته بندی براساس دستورالعمل اتوکالو اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت * بررسی مستند 2 آگاهی پرسنل از روش بسته بندی ابزار منطبق بر دستورالعمل اتوکالو اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت مصاحبه و مشاهده 8 استفاده از لفانه های استاندارد و عدم استفاده از کاغذ گرافت و پارچه های مستهلک به عنوان ابزار بسته بندی اقالم است ریل مشاهده توضیحات *دستورالعمل اتوکالو اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت 1811 هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه8 . آماده سازی محلول استریل ،کننده و به کارگیری آن توسط کارکنان آموزش دیده و در شرایط تهویه مناسب و ایمن ورت ص می گیرد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فضایی با تهویه مناسب و شرایط ایمن جهت آماده سازی محلول مشاهده 2 استفاده از محلول های استریل کننده توسط افراد *آموزش دیده مشاهده و مصاحبه توضیحات *آگاهی کارکنان در خصوص نحوه آماده سازی محلول و محدوده بکارگیری آن ارزیابی می.شود هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. دستورالع مل"گندزدایی ابزارهای جراحی با قابلیت استفاده مجدد" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ا ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستد ار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین* دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 5 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با ا ستفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 6 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 7 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * عدم مغایرت با دستورالعمل های ابالغی استریلیزاسیون هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه5 . برچسب هر بسته ای که استریل می،شود حاوی حداقل شماره ای که نشان دهنده دستگاه استریل ،کننده تاریخ ،استریل شماره چرخه بارگذاری ا ستریل ،کننده فرد مسئول پاک ،سازی بسته ،بندی جمع کردن و بارگذاری بسته ،تاریخ انقضاء استریل و محتوای بسته،ست یا وسیله است. سطح سن جه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تجهیزات مرتبط با ثبت برچسب بسته استریل در دسترس کارکنان مرتبط مشاهده 2 برچسب هر بسته استریل دارای شماره ای که نشان دهنده دستگاه استریل کننده است مشاهده 8 برچسب هر بسته استریل دارای تاریخ استریل است مشاهده 8 برچسب هر بسته استریل دارای شماره چرخه بارگذاری استریل ،کننده فرد مسئول پاک ،سازی بسته ،بندی جمع کردن و بار گذاری بسته .است مشاهده 5 برچسب هر بسته استریل دارای تاریخ انقضاء استریل و محتوای ،بسته ست یا وسیله مشا هده هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون بیمارستان سنجه 6 .کنترل کیفی آب استریلیزاسیون مرکزی مطابق دستورالعمل راهنمای کشوری نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی کشور انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزی ابی روش ارزیابی 1 انجام و ثبت نتایج کنترل کیفی آب استریلیزاسیون مرکزی توسط واحد بهداشت محیط * بررسی مستند 2 پی گیری کنترل کیفی آب استریلیزاسیون مرکزی در صورت عدم انطباق با دستورالعمل در کمیته بهداشت ** بررسی مستند توضیحات * دستورالعمل راهنمای کشوری نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی کشور ** صورت جلسه کمیته بهداشت محیط هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون و ئ مس ول بهداشت محیط ۲۸۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 3 4 مراقبت از وسایل استریل شده با شرایط ایمن انجام می شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از آلودگی مجدد وسایل استریل از طریق نگ هداشت ایمن و تحت کنترل  رهگیری و بازخوانی لوازم استریل به صورت برنامه ریزی شده سنجه1. هرگونه جابجایی وسایل استریل شده با استفاده ازجعبه های ،دربسته ترالی های کمددار،کانتینرهای درب دار انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی پرسنل از روش جابجایی وسایل استریل شده استاندارد ابزار منطبق بر دستورالعمل مصاحبه 2 وجود جعبه های ،دربسته ترالی های ،کمددار کانتینرهای درب دار از جنس استیل یا آلومینیوم * مشاهده 8 جابجایی وسایل استریل شده با استفاده ازجعبه های دربسته،ترالی های ،کمددار کانتینرهای درب دار مشاهده توضیحات * از جنس استیل یا آلومینیوم هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون س نجه2 . نگهداری و انبار داری تمام وسایل استریل شده به صورت جداگانه و مستقل از سایر تجهیزات و ،وسایل رد سطحی باالتر از سطح زمین و در قف سه های مشبک باسطوح صاف است براساس دستورالعمل اتوکالو انجام می شوند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نگهداری و انبار داری تمام وسایل استریل شده به صورت جداگانه و مستقل از سایر تجهیزات و ،وسایل در سطحی باالتر زا سطح زمین و در قفسه های مشبک با سطوح صاف* مشاهده 2 وجود فضاهایی ،محصور دارای فشار مثبت و تهویه و دما و نور مناسب و به دور از تابش نور مستقیم خورشید در CSSD و اتاق عمل و سایر بخش های دارای بسته های استری ل مشاهده توضیحات *رعایت گام های سنجه در بخش،آنژیوگرافی اسکوپی،ها بخش های بستری جراحی و سایر بخش های مرتبط هدایت کننده مسئول واحد بهداشت محیط، تیم کنترل ،عفونت مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه8 . دستورالعمل " نحوه بازخوانی ابزار و وسایل استریل از بخش اه " تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 8 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند/ مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده ،کمیته کنترل عفونت مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. روش اجرا یی" نحوه رهگیری وسایل و تجهیزات استریل بکار رفته بیمار " تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند وبراساس آن عمل می شود سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 8 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 8 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرا یی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات . توصیه شاخص های شیمیایی موجود در تمامی بسته های ،استریل پس از بازنمودن بسته توسط پرسنل در فرمی مخصوص (طراحی ده ش توسط بیمارستان )الصاق شده و در پرونده بیمار بایگانی می شود. هدایت کننده ،کمیته کنترل عفونت مسئول بخش استریلیزاسیون هـ 3 5 شرایط و تفکیک فضاهای فیزیکی ،کثیف تمیز و ،استریل در بخش استریلیزاسیون مرکزی انجام می شود. دستاورد استاندارد  کنترل عوامل محیطی در ایجاد اخالل در روند استریلیزاسیون در فضای فیزیکی بخش سنجه1 . حداقل گردش هوا 6 تا 11 بار در عت سا صورت می پذیرد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1ارزیابی وضعیت هوای قسمت های مختلف استریلیزاسیون مرکزی براساس تفکیک فضاهای مختلف این واحد بصورت م*نظم بررسی مستند 2حداقل گردش هوا 6 تا 11 ار ب در ساعت مشاهده و بررسی مستند هدایت کننده مسئول بهداشت محیط، و مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه 2 .به منظور تفکیک کامل فضاهای فیزیکی قسمت های ،کثیف تمیز و ،استریل با رعایت توالی انجام و نشانه گذاری شده،است به نحوی که و سایل مورد استفاده در هر یک از سه ف ضای ،کثیف تمیز و ،استریل ًمنحصرا در همان قسمت استفاده می شوند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تفکیک کامل فضاهای فیزیکی قسمت های ،کثیف تمیز و استریل با رعایت توالی انجام بررسی مستند 2 نشانه گذاری فضاهای فیزیکی قسمت های ،کثیف تمیز و ،استریل با رعایت توالی انجام مشاهده 8 چیدمان و استفاده از وسایل مورد استفاده در هر یک از سه فضای ،کثیف تمیز و ،استریل ًمنحصرا در همان قسمت مشاهده هدایت کننده ،مدیر بیمارستان مسئول بخش استریلیزاسیون سنجه8 .در واحداستریلیزاسیون مرکزی مسیر عبور یکطرفه از محیط کثیف به تمیز و استریل،نشانه گذاری شده و جداسازی آنها رعایت میشود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1رعایت مسیر عبور یکطرفه براساس نشانه گذاری ها و توالی انجام در فضاهای فیزیکی قسمت های ،کثیف تمیز و استریل ت وسط کارکنان مشاهده 2تحویل ست های استریل و غیر استریل از دو مسیر جداگانه مصاحبه هدایت کننده مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 8 .فضایی که اتوکالو / استریل کننده در آن قرار ،دارد از محلی که سایر فعالیت های بخش در آن انجام می شود مستقل می باشد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جانمایی اتوکالو بین دو فضای تمیز و استریل به نحوی که اقالم استریل شده ، از سمت فضای استریل خارج شود مشاهده 2 مستقل بودن مکان استقرار اتوکالوها از سایر فعا یت ل های بخش مشاهده هدایت کننده مسئول واحد مهندسی پزشکی و مسئول بخش استریلیزاسیون ۲۸۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . هـ و یری شگ یپ بهداشت هـ- 4 ) مدیریت خدمات رختشویخانه توضیحات کلی رختشویخانه بیمارستان یکی از گلوگاه های مهم کنترل عفونت های بیمارستانی است. ملحفه والب سه آلوده در بیمارستان می تواند ب ه عنوان منبعی از میکروارگانیسم های پاتوژن باشد. فرآیندهای کاری در داخ ل رختشویخانه باید به نحوی طراحی شود که مانع از ا نتشار آلودگی و عفونت گردند و احتمال انتقال آ الینده ها را به حداقل برساند. نظر به سطح دانش و تجربه کارکنان این واحد ضروری ا ست اطالع رسانی دستورالعمل های تدوین شده و روش های اجرائی به کارکنان از طریق آموز.ش چهره به چهره صورت پذیرد هـ 4 1 ،تفکیک و جمع آوری لباس ها و ملحفه ها با رعایت اصول ایمنی و مطابق موازین بهداشتی انجام می.شود دستاوردهای استاندارد  پیشگیری از انتقال بیماری های عفونی از طریق ملحفه و البسه بیماران در صورت آغشته بودن به مایعات بدن سن جه1. روش اجرایی"جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های کثیف از بخش ها" تدوین شده وکارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه هدایت کننده کمیته بهداشت محیط، مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۸۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. روش اجرایی"جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه ه ای آغشته به مواد آلوده خطر ناک یا مایعات بدن" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اج رایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با ر وش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه3. دستورالعمل" رعایت موازین کنترل عفونت در هنگام کار با لباس ها و ملحفه های آلوده" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمای .ند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 مشارکت کارکنان در تدوین دستورالعمل مصاحبه 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان دستورالعمل بررسی مستند 5 ا طالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 6 آگاهی کارک نان مرتبط از ر وش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 7 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه هدایت کننده کمیته بهدا شت محیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه4. دستوالعمل" احتیاط در خصوص اجسام تیز و برنده جا مانده در لباس ها و ملحفه های کثیف" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 مشارکت کارکنان در تدوین دستورالعمل مصاحبه 3 شن اسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان دستورالعمل بررسی مستند 5 ا طالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاح به 7 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات .توصیه این روش عالوه بر رعایت الزامات مشترک تدوین و اطالع رسانی روش های اجرایی حداقل شامل مدل انتخابی ارزیابی و شرایط .تکرار ارزیابی است هدایت کننده کمیته بهداشت محی ط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. کمیته بهداشت محیط درخصوص مدیریت خدمات رخشویخانه، اعم از برنامه های اجرایی و روش های انجام آن، سیاست گذاری وبرنامه ریزی می نماید و بر روند ارائه خدمات نظارت نموده، در صورت لزوم اقدام اجرایی / برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا م ی.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 سیاست گذاری وبرنامه ریزی کمیته بهداشت محیط در خصوص مدیریت خدمات رختشویخانه بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان خدمات مربوط و رختشویخانه ازآن مصاحبه 3 ارزیابی مسئول بهداشت محیط بیمارستان براجرای روش های فوق بررسی مستند 4 مطرح شدن نتایج درکمیته بررسی مستند 5 اجرای اقدامات اصالحی / برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 2 ترالی حمل لباس ها، ملح فه و اقالم پارچه ای تمیز وکثیف در بخش ها مجزا و قابل تشخیص هستند دستاوردهای استاندارد  پیشگیری از انتقال وانتشار آلودگی وعوامل بیماریزا سنجه1 . ترالی حمل لباس ها، ملحفه و اقالم پارچه ای تمیز وکثیف کامال” .از یکدیگر مجزا و قابل تشخیص هستند سطح سنجه  الز امی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ترالی حمل لباس ها، ملحفه و اقالم پارچه ای متناسب ب ا مقدار آنها* مشاهده 2 استفاده از برچسب های مخصوص جهت مجزا کردن ترالی ها مشاهده 3 استفاده از ترالی حمل لباس ها، ملحف ه و اقالم پارچه ای تمیز وکثیف بصورت جداگانه مشاهده توضیحات *ترالی حمل لباس ها، ملحفه و اقالم پارچه ای تمیز وکثیف توسط برچسب های مخصوص و یا رنگ بندی کامال از یکدیگر مجزا و قابل .تشخیص هستند براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان ، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ، سرپرستاران ، مسئول خدمات سنجه2 .. محلی برای شستشوی ترالی ها در این واحد وجود دارد و شستشو و گندزدایی ترالی ها به طور روزانه انجام می شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندار د مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود محلی با ضوابط بهداشتی برای شستشوی ترالی* مشاهده 2 شستشوی روزانه ترالی مشاهده ومصاحبه 3 رعایت ضوابط بهد اشتی در شستشو ی ترالی** مشاهده و م صاحبه توضیحات * محلی با ضوابط بهداشتی دیوارها و کف، وصل بودن به شبکه فاضالب، مجهز به آب گرم و سرد، موجود بودن مواد گندزدای مجاز معرفی .شده در سایت سازمان غذا و دارو، تهویه مناسب برای شستشوی ترالی ها وجود دارد **ضوابط بهداش تی از جمله رعایت دمای شستشو، آماده سازی مواد گندزدا طبق دستورالعمل استفاده از مواد گندزدای مجاز در شستشو و .گندزدایی ترالی ها رعایت می شود براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان ،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. البسه عفونی و غیر عفونی و آغشته به مواد دفعی در بخش ها به طور جداگانه جمع آوری و با اصول بهداشتی به رختشویخانه حمل می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جمع آ وری البسه عفونی وغیر عفونی وآغشته به مواد دفعی در بخش ها بطور جداگانه* مشاهده 2 حمل البسه عفونی وغیر عفونی وآغشته به مواد دفعی به رختشویخانه با رعایت اصول بهداشتی** مصاحبه ومشاهده توضیحات * البسه عفونی و غیرعفونی و آغشته به موا د دفعی در بخش ها به طور جدا گانه توسط بین های مشخص شده و برچسب گذاری شده (اطالعات برچسب شامل تعداد، نوع البسه و نام بخش) جمع آوری می شود. بین ها ترجیحاً از جنس پالستیک و قابل شستشو باشند در .صورت استفاده از بین های پارچه ای بصورت مداوم شستشو و گندزدایی شوند **حمل البسه عفونی و غیر ع فونی و آغشته به مواد دفعی با اصول بهداشتی از قبیل استفاده کارکنان از وسایل حفاظت فردی نظیر ماسک و دستکش، استفاده از کیسه های مقاوم و غیر قابل نفوذ زرد رنگ برای ال،بسه عفونی که گره زده شده باشند کیسه ها نبایستی بیش از اندازه پر شده باشند، حمل و نقل از مسیری مجزا از مسیر عبور و مرور عیادت کنندگان، بیماران و کارمندان به رختشویخانه انجام می .شود براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان ،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 3 شستشو، خشک نمودن و ذخی ره سازی لباس ها و ملحفه ها مطابق موازین بهداشتی انجام می.شود دستاوردهای استاندارد  کنترل عفونت و جلوگیری از انتشار آلودگی سنجه1 . نظارت بر کاربرد صحیح مواد شوینده و گندزدا در رختشویخانه انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دستورالعمل کاربرد صحیح مواد شوینده وگندزدا* بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان رختشویخانه از دستورالعمل وعمل به آن مصاحبه 3 وجود مواد شوینده وگندزدا به میزان کافی در رختشویخانه مشاهده 4 نظارت برکاربرد صحیح موا د شوینده وگندزدا توسط مسئول بهداشت محیط در رختشویخانه بررسی مستند ومصاحبه توضیحات *دستورالعمل کاربرد صحیح مواد شوینده و گندزدا شامل نحوه رقیق سازی مواد گندزدا، زمان تماس با البسه، زمان ماند مواد گندزدا، نحوه نگهداری محلول های رقیق شده، رعایت ضوابط بهداشت ی و ایمنی در کار با مواد گندزدا، اقدامات احتیاطی هنگام مواجهه با مواد گندزدا در رختشویخانه .وجود دارد براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه2. درجه شس تشوی ماشین های رختشویی برای تمامی البسه و ملحفه ها و سایر پارچه ها متناسب با جنس، نوع آنها و دستورالعمل کارخانه رعایت می شود.و کنترل و اندازه گیری درجه حرارت آب ، زمان شستشو ماشین های رختشویی انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت درجه شستشوی ماشین های رختشویی* بررسی مستند ومصاحبه 2 نظارت برکنترل واندازه گیری درجه حرارت آب و زمان شستشو** مصاحبه توضیحات *درجه شستشوی ماشین های رختشویی برای تمامی البسه و ملحفه ها و سایر پارچه ها مت ناسب با جنس، نوع آنها و دستورالعمل کارخانه رعایت می.شود ** کنترل و اندازه گیری درجه حرارت آب ، زمان شستشو ماشین های رختشویی توسط مسئول رختشویخانه و با نظارت مسئول بهداشت محیط انجام می .شود هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. دستورا لعمل"ذخیره ، توزیع و تحویل لباس / ملحفه تمیز" تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی* بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل ب ررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کار کنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده ومصاحبه توضیحات * اطالع رسانی به کارکنانی که دسترسی به فایل الکترونیکی نداشته ویا با توجه به سطح دانش وتجربه امکان استفاده ازآن را ندارند .بایستی آموزش به صورت چهره به چهره صورت پذیرد .توصیه این روش عالوه بر رعایت الزامات مشترک تدوین و اطالع رسانی روش های اجرایی حداقل شامل مدل انتخابی ارزیابی و .شرایط تکرار ارزیابی است هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 4 شرایط بهداشتیِ محیط رختشویخانه براساس دستورالعمل.های ابالغی است دستاوردهای استاندارد  ارتقاء وضعیت بهداشت محیط و کنترل عفونت در بیمارستان سنجه1 . جهت اطمینان از رعایت ضوابط ومقررات وزارت بهداشت وشرایط مندرج در فصل هشتم آیین نامه تاسیس بیمارستان، قسمت رختشویخانه" چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان در فواصل زمانی تعیین شده از سوی بیمارستان تکمیل می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 قرار گرفتن چک لیست ارزیابی شرایط بهداشت محیط رختشویخانه دردسترس مسئول بهداشت محیط بررسی مستند 2 ارزیابی بهداشت محیط رختشویخانه * در فواصل زمانی تعیین شده بررسی مستند توضیحات * حداقل یک بار در هفته هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه2 . گزارش ت حلیل چک لیست های مذکور در کمیته بهداشت محیط بیمارستان مطرح شده و به همراه پیشنهادات اصالحی به تیم مدیریت ارشد بیمارستان ارائه می شود و پیشنهاد ات تایید شده مراجع ذیصالح بیمارستان(واحد بهداشت محیط، کمیته مربوطه و تیم مدیریت ارشد بیمارستان) توسط مسئول بهداشت محیط .بیمارستان پیگیری شده و به نتیجه رسیده است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مطرح شدن نتایج ارزیابی شرایط بهداشت محیط رختشویخانه در کمیته بهداشت محیط بیمارستان بررسی مستند 2 اجرای اقدامات اصالحی /برنامه بهبود کیفیت بررسی مستند ومشاهده ومصاحبه هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. محل استقرار رختشویخانه و م سیر ارتباطی آن با بخش .های مختلف بیمارستان مناسب است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارتباط مناسب رختشویخانه با بخش های مختلف بیمارستان* مشاهده 2 در صورت امکان مجهز بودن به آسانسورهای اختصا صی مشاهده توضیحات *در محل استقرار رختشویخانه و ارتباط آن با بخش های مختلف بیمارستان مواردی از قبیل دم ع ایجاد مزاحمت برای مردم و بیماران . رعایت شده است براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده مدیر ،بیمارستان ک ،میته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه4 ،. کف سالن رختشویخانه سالم ،بادوام قابل ،شستشو غیر قابل نفوذ به آب و بدون ترک خوردگی .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت ضوابط بهداشتی کف سا لن رختشویخانه* مشاهده توضیحات *ضوابط بهداشتی در کف سالن رختشویخانه از قبیل ،سالم بودن ،بادوام بودن قابل ،شستشو بودن غیر قابل نفوذ به آب و بدون ترک ، خوردگی بودن .مقاوم بودن به مواد گندزدا و خورندگی رعایت می گردد براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از ب یمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی، دستورالعمل ،اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختمان سنجه5. دیوارهای رختشویخانه ،سالم فاقد شکستگی و ترک ،خوردگی ،تمیز، روشن قابل شستشو و ،ضدعفونی بدون خلل و ،فرج تا ارتفاع حداقل 8/1 متر از کف از جنس مقاوم و .صیقلی است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *رعایت ضوابط بهداشتی دیوارهای رختشویخانه مشاهده توضیحات * ضوابط بهداشتی در دیوارهای سالن رختشویخانه از قبیل سالم بودن، فاقد شکستگی و ترک خوردگی، تمیز بودن، روشن بودن، قابل شستشو و ضدعفونی، بدون خلل و فرج و استفاده از کاشی یا س نگ تا زیر سقف رعایت می گردد. براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی، ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه توزیع، نگهداری ، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختمان سنجه6. سقف رختشویخانه ،سالم فاقد شکستگی و ترک خوردگی، تمیز و به رنگ روشن می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت ضوابط بهداشتی سقف سالن رختشویخانه* مشاهده توضیحات * ضوابط بهداشتی در سقف سالن رختشویخانه از قبیل،سالم بودن فاقد شکستگی و ترک خوردگی بودن ، تمیز و به رنگ روشن بودن . رعایت می گردد براساس آیین نامه تاسیس و بهر ه برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان،قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل و نقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته ،بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختمان ۲۹۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه7 .. مساحت رختشویخانه متاسب با حجم کار بیمارستان است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تناسب مساحت رختشویخانه با حجم کار بیمارستان* مشاهده توضیحات *منظور ا ز تناسب مساحت رختشویخانه با حجم کار بیمارستان وجود حداقل5.5 - 5.6 متر م ربع به ازای هر تخت بیمارستان می باشد. براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدن ی ،آرایشی و بهداشت ی، ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختمان سنجه8. محل استراحت با شرایط بهداشتی برای .کارکنان رختشویخانه وجود دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت شرایط بهداشتی محل استراحت کارکنان رختشویخانه* مشاهده توضیحات * محل استراحت کارکنان رختشویخانه دارای شرایط بهداشتی از قبیل نور ، تهویه، رطوبت، دما ، صدا در حد مجاز، ام کانات و تسهیال ت نظیر کمد، جاکفشی، تخت خواب می.باشد براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراک ز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده ،کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختمان ، مسئول واحد ر ختشویخانه شرایط بهد هـ 4 5 .امکانات و تسهیالت بهداشتی، مطابق ضوابط بهداشت محیط در رختشویخانه موجود است دستاوردهای استاندارد  ارتقاء وضعیت ب هداشت محیط و وضعیت بهداشت فردی در رختشویخانه سنجه1 . ،سرویس بهداشتی.رخت کن و محل استراحت با شرایط بهداشتی موجود است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سرویس بهداشتی به تعداد مناسب و باشر ایط بهداشتی در رختشویخانه* مشاهده 2 وجود رخت کن و محل استراحت با شرایط بهداشتی برای کارکنان رختشویخانه** مشاهده توضیحات *تعداد توالت و دستشویی باید متناسب با تعداد کارکنان رختشویخانه برای زن و مرد ب ه صورت جداگانه در نظرگرفته شود، برای هر دستگاه تو الت یک دستشویی در نظر گرفته شود، تعداد توالت برای کارکنان رختشویخانه به ازای هر35 نفر یک دستگاه توالت برای مردان و یک دستگاه توالت برای زنان به صورت مجزا در نظر گرفته شود و کف، د یوار، سقف، نظافت روزانه و تهویه سرویس بهداشتی دارای شرایط بهداشتی مطابق ماده46 دستور العمل ،اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه ت وزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی . است **رخت کن دارای شرایط بهداشتی از قبیل کمد اخت صاصی ، سالم، فاقد زنگ زدگی است و امکانات جهت نگهداری لباس و وسایل شخصی کارگران در رختکن فراهم شده .باشد براساس آ یین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان،قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته بهداشت م حیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول ساختما ن ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. کارکنان از سینک دستشویی مجهز به صابون مایع، دستمال کاغذی و ظروف آشغال پدال دار استفاده می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وج ود سین ک دستشویی با شرایط بهداشتی و متناسب با تعداد کارکنان* مشاهده توضیحات * سینک دستشویی مجهز به صابون مایع، دستمال کاغذی و ظروف آشغال پدال دار متناسب با تعداد کارکنان در رختشویخانه موجود و استفاده .میشود براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان،قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته بهداشت م حیط،، مسئول ساختمان و تاسیسات مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه3. ا نبار با شرایط بهداشتی .برای نگهداری و ذخیره مواد شوینده، پاک کننده و گندزدا موجود است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود انبار برای نگهداری و ذخیره مواد شوینده، پاک کنند ه و گندزدا دارای شرای ط بهداشتی* مشاهده توضیحات *شرایط بهداشتی مطایق با دستورالعمل شرایط و ویژگیهای انبار های مواد شیمیایی و سموم براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان،قانون و آیین نامه اجرایی اصالح ماده13 مواد خوردنی ،آشامیدنی ،آرایشی و بهداشت ی،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط با نظارت مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 6 شرایط بهداشتی و ایمنی ت أ سیسات، تجهیزات و ماشین آالت واحد رختشویخا نه رعایت می.شود دستاوردهای استاندارد  عملکرد صحیح تاسیسات ، تجهیزات وماشین آالت واحد رختشویخان ه سنجه1 . نصب و راه اندازی تأسیسات ، تجهیزات و ماشین آالت این واحد براساس توصیه های کارخانه سازنده، انجام می .شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب وراه اندازی تاسیسات ، تجهیزات وماشین آالت رختشویخانه براساس توصیه های کارخانه سازنده بررسی مستند و مشاهده توضیحات براساس دستورالعمل کارخانه سازنده دستگاه هدایت کننده واحد تاسیسات، با نظارت کمیته به داشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه2 .سرویس و خدمات نگهداری ماشین های رختشویی وخ شک کن ها شامل قطعات مورد معاینه در طی سرویس و خدمات دوره ای دستگاه ها" انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام سرویس وخ دمات نگهداری تجهیزات وماشین آالت رختشویخانه* بررسی مستند و مشاهده ومصاحبه توضیحات *سرویس و خدمات نگهداری ماشین های رختشویی وخشک کن ها شامل قطعات مورد معاینه در طی سرویس و خدمات دوره ای دستگاه ها براساس دستورالعمل کارخانه سازنده دستگاه انجام می .شود هدایت کننده واحد تاسیسات، با نظارت کمیته بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. حداقل دو دستگاه ماشین .لباس شویی تمام اتوماتیک براساس برآوردهای ظرفیت مورد نیاز بیمارستان موجود و فعال است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیاب ی 1 فعال بودن حداقل دو دستگاه ماشین لباس شویی تمام اتوماتیک براساس برآوردهای ظرفیت مورد نیاز بیمارستان مشاهده توضیحات .توصیه حداقل یک دستگاه ماشین لباس شویی تمام اتوماتیک جهت لنژ عفونی تخصیص یافته است. هدایت کننده مدیر ،بیمارستان واحد تاسیسات، با نظارت کمیته بهداشت محیط سنجه4 . دستگاه اطوی برقی .دارای سوئیچ خودکار قطع جریان برق است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دستگاه اطوی برقی مناسب دارای سوئیچ خودکار قطع جریان برق در واحد رختشویخانه مشاهده هدایت کننده ،، مدیر بیمارستان واحد تاسیسات، با نظارت کمیته بهداشت محیط سنجه5. جهت شستشو منحصرا” از ماشین های رختشویی صنعتی استفاده می شود که ظرفیت آن متناسب با برآورد حجم کار و تعداد تخت بیمارستانی .محاسبه شده از سوی بیمارستان است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ماشین رختشویی صنعتی با ظرفیت متناسب با برآورد حجم کار و تعداد تخت بیمارستانی محاسبه شده از سوی بیمارستان بررسی مستند و مشاهده 2 استفاده از ماشین های رختشویی صنعتی جهت شستشو مشاهده هدایت کننده واحد تا سیسات، با نظارت کمیته بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 7میزان لباس ها و ملحفه ها وسایر اقالم پارچه ای مورد نیاز برآورد شده و تحت نظام سرجمع داری اموال در انبار می.باشد دستاوردهای استاندارد  ارتقاء وضعیت بهداشت وسالمت بیماران عم سنجه1 .نظام سرجمع داری اموال ب ه منظ ور تفکیک لباس ها و ملحفه های در گردش از لباس ها و ملحفه های موجود در انبار موجود است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود نظام سرجمع داری اموال به منظور تفکیک لباس ها و ملحفه های در گردش از لب اس ها و ملحفه های موجود در انبار بررسی مستند هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه2 . محل.نگهداری و ذخیره لنژ تمیز و کثیف تداخل نداشته و دارای شرایط بهداشتی است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 عدم تداخل محل نگهداری و ذخیره لنژ تمیز و کثیف مشاهده 2 وجود شرایط بهداشتی در محل نگهداری و ذخیره لنژ تمیز و کثیف* مشاهده توضیحات *تمهیدات الزم از قبیل پیش بینی فضای های جداگانه لنژ تمیز و کثیف ، قفسه بندی مناسب، حفاظت لنژ تمیز از گرد و غبار و آلودگی پیش .بینی شده است محل نگهداری و ذخیره لنژ تمیز و کثیف دارای شرایط بهداشتی مناسب از قبیل ، قابل شستشو و گندزدایی بودن دیوار و کف، تهویه من اسب به نحوی که خروجی به سمت بخش ها نباشد ، ممانعت از ورود افراد متفرقه می باشد. براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیما رستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. براساس برآوردهای آماری بیمارستان، میزان لباس، ملحفه و اقالم پارچه ای مورد نیاز برای شرایط باالترین ضریب اشغال تخت و بحران به صورت مدون تعیین شده و براساس آن تامین می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برآورد آماری میزان لباس ، ملحفه واقالم پارچه ای مورد نیاز * بررسی مستند 2 تامین میزان لباس ، ملحفه واقالم پارچه ای مورد نیاز براساس برآورد آما ری مشاهده ومصاحبه توضیحات *برای شرایط باالترین ضریب اشغال تخت و بحران به صورت مدون هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 8 محیط رختشویخانه از نظر نور ،سروصدا ،رطوبت ،تهویه و دما مناسب می باشد. دستاوردهای استاندارد  ارتقاء وضعیت بهداشت محیط رختشویخانه سنجه1 . محیط رختشویخانه از نظر نور مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین نور مناسب در محیط رختشویخانه* مشاهده ومص احبه توضیحات * نور مناسب155 - 255 لوکس در محیط رختشویخانه .تامین شده است براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامی دنی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه2 . محیط رختشویخانه ازنظر میزان صدا مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیاب ی روش ارزیابی 1 رعایت استاندارد صدا درمحیط رختشویخانه* مشاهده ومصاحبه توضیحات * استاندارد صدا در محیط رختشویخانه رعایت شده و حداکثر85 db در هر شیفت کاری است . براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، دستورالعم ل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده ، کمیته بهداشت محیط مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه3 . محیط رختشویخانه از نظر رطوبت مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آیین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می با.شد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مناسب بودن میزان رطوبت درمحیط رختشویخانه* مشاهده ومصاحبه توضیحات * میزان رطوبت در محیط رختشویخانه 55 - 55 % .است براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارس تان ، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان، ،دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 . محیط رختشویخانه از نظر دما مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین دما ی مناسب درمحیط رختشویخانه* مشاهده ومصاحبه توضیحات * در فصل گرما حداکثر درجه حرارت در داخل محیط رختش ویخانه نباید بیشتر از35 درجه سانتی گراد باشد . براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان ، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی ،مراکز تهیه توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی هدایت کننده کمیته ب هداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه5. محیط رختشویخانه از نظر تهویه هوا مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهویه من اسب در محیط رختشویخانه* مشاهده ومصاحبه توضیحات * تهویه.مناسب باید به نحوی صورت گیرد که همیشه هوای داخل اماکن سالم، تازه، کافی و عاری از بو باشد در صورت استفاده از شوتینگ برای جمع آوری لباس ،ها باید در شرایط فشار منفی نگهداری شود تا مانع از انتشار آئروسل ها در سایر بخش ها گردد.فضای رختشویخانه باید از نظر ،طراحی تجهیزات و سیستم تهویه به گونه ای باشد تا از مخلوط شدن هوای تمیز با آلوده جلوگیری شود. محل پذیرش لباس ها و ملحفه های آلوده نسبت به منطقه تمیز رختشویخانه و محیط اطراف فشار منفی داشته باشد برای اینکه منا طق تمیز و کثیف عمال از یکدیگر مجزا شوند باید از سیستم فشار منفی در ناحیه آلوده و انتقال جریان هوای مثبت از ناحیه تمیز به سمت منطقه آلوده استفاده نمود. براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان،چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان ، دستورالعمل اجرایی بازرسی بهداشتی مراکز تهیه،توزیع، نگهداری، حمل ونقل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی،راهنمای سیستم تهویه در بیمارستان ها هدایت کننده کمیته بهداشت محیط ،مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه هـ 4 9 محدودیت های محیط رختشویخانه طبق ضوابط رعایت می.شود دستاوردهای استاندارد  جلوگیری از انتقال آلودگی و کنترل عفونت سنجه1 . هیچگونه ماده آشامیدنی ، خوردنی و یا دخانیات در داخل محیط رختشویخانه خورده، آشامیده و یا استعمال نمی.شود . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 عدم مصرف موادآشامیدنی، خوردنی وعدم استعمال دخانیات در داخل رختشویخانه* مشاهده توضیحات * براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط، قانون جامع دخانبات مصوب شورای اسالمی مورخ15 /6/ 1385 و ماده7 آیین نامه اجرایی آن کنترل و مبار زه ملی هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه سنجه2 .. مسیرهای کثیف و تمیز تفکیک شده و افراد متفرقه حق ورود به داخل رختشویخانه را ندارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی تمهیدات الزم جهت جل وگیری از تداخل مسیرهای کثیف و تمیز* مشاهده 2 رعایت محدودیت تردد افراد به داخل رختشویخانه** مشاهده توضیحات * محوطه داخلی رختشویخانه به وسیله خط کشی جداسازی ،شود این جداسازی شامل محوطه ،ورودی محوطه تمیز، محوطه کثیف می باشد **تابلوهای نشان دهنده محدودیت تر دد افراد در ورودی رختشویخانه.نصب شده است براساس آیین نامه تاسیس و بهره برداری از بیمارستان، چک لیست وضعیت بهداشت محیط هدایت کننده مسئول بهداشت محیط ، مسئول واحد ر ختشویخانه ۲۹۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . هـ و یری شگ یپ بهداشت هـ- 1) بهداشت حرفه ای و سالمت کارکنان وجود خطرات بالقوه شغلی در بیمارستان سبب شده از میان محیط ه ای کاری بیشمار و در نتیجه مواجه های شغلی مربوطه، تعداد محدو د ی محیط کاری وجود داشته باشند که شرایط کاری و مواجهات شغلی در آنها به سختی شرایط موجود در بیمارستان باشد، بنابراین شناخت کافی از عوامل آسیب رسان شیم یایی بیولوژیکی، فیزیکی ، ا رگونومیک و مکانیکی و خطرات احتمالی ایجاد شده از این عوامل، رعایت کلیه اصول ایمنی در این محیط و آشنایی با راهکارهای مقابله با این عوامل به همراه ارزی ابی و انجام اصول کنترل مهندس.ی و مدیریتی را الزامی واجتناب ناپذیر می سازد هزینه هایی که جامعه در صورت بیماری، از کارافتادگی شاغلین و بروز حوادث شغلی ه گرو های مختلف کارکنان بیمارستان متحمل می شود نیز از دیگر مسا ئلی است که توجه ویژه به حفظ سالمت گروه های پز شکی، پرستاری و سایر افراد شاغل در بیمارستان را ضروری می نماید. هـ 5 1 ارزیابی1 و کنترل مواجهه با عوامل زیان آور محیط کار، برنامه ریزی و انجام می شود2. دستاورد استاندارد  ،حفظ ، تامین ارتقاء سطح سالمت کارکنان ، افزایش بهره وری و رضایتمندی نیروی کار  پیش گیری از بروز بیماری های ناشی از کار  افزایش رضایتمندی بیماران و همراهان آنها از ارائه کنندگان خدمات و محیط دریافت خدمات سنجه1 . حداقل یکـ بار در ،بیمارستان اندازه ،گیری ارزیابی و کنترل عوامل زیان آور فیزیکی محیط کار شامل روشنایی ، ارتعاش، پرتوها ی غیر یون ی زان، مید ان های الکتریکی و مغناطیسی، صدا شرایط جوی متناسب با فعالیت بخش/ها واحدها انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حداقل یک بار اندازه گیری عوامل زیان آور فیزی کی* محیط کارحداق ل در بخش های پرخطر* * بررسی مستند و مصاحبه 2 شناسایی عوامل زیان آور فیزیکی محیط کار بررسی مستند 3 کنترل عوامل زیان آور فیزیکی محیط کار، در موارد باالتر ا ،زحد مجاز براساس نتایج ارزیابی بررسی مستند و مشاهده توضیحات * بر اساس فرم گ زارش اندازه گیری صدا به ش ماره17091 / 303 مورخ23 /3/ 70 * *بخش های پرخطر به تفکیک عو امل زیان آور به شرح زیر می باشد عامل زیان آور بخش / واحد پرخطر صدا آشپزخانه، تأسیسات، اتاق عمل، بخش زنان و زایمان ، اتاق گچ بری، بخش ام آرآی و سی تی اسکن ، الندری و استرایلیزاسیو ن م رکزی و اتاقک امحا ء )زباله (در صورت موضوعیت روشنایی تمامی بخش ها و اتاق بیماران و محوطه بیمارستان پرتوغیریونیزان اتاق عمل، NICU، اتاق ایزوله، تاسیسات، فیزیوتراپی ، اتاق جراحی لیزر و بخش های درمانی و پاراکلینیک که توسط اشعه ماورإ بنفش .گندزدایی می شوند ارتعاش تاسیسات، اتاق )های برش گچ و جراحی ارتوپدی، خدمات( دستگاه چمن زنی فضای سبز میدان مغناطیسی اتاق های برق، ، تابلو برق بخش ام آر آی و سی تی اسکن، رادیولوژی و،اتاق سرور، تاسیسات آشپزخانه، اتاق عمل و استرایلیزاسیون مرکزی، از لحاظ شاخص آسایش دمایی تمامی بخش ها و اتاق بیمار ان شرایط جوی شاخص استرس های حرارتی الندری . توصیه بازدید انجام و آنالیز شغ لی توسط کارشناس بهداشت حرفه ای صورت می گیرد. هدایت کننده ،کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار مسئول بهداشت حرفه ای 1 مقایسه نتایج اندازه گیری عوامل زیان آور محیط کار در سنجه های1 الی3 ( با استفاده از استاندارد کتابچه حدود مجاز مواجهه شغلیOccupational exposure limit ) ا بالغی وزارت بهداشت به شماره 1323 / 300 د مورخ20 /5/ 75 و نامه شماره5339 / 300 د مورخ22 /5/ 72 ۲درصورت هرگونه تغییر در ساختار، فرآیند، شکایت کارکنان و عدم تایید نتایج ارزیابی پیشین بنابر تشخیص و ارزیابی کارشناس مسئول و طرح درکمیته حفاظت فنی و بهداشت ک ار بیما رستان .بایستی نسبت به اندازه گیری مجدد اقدام نماید ۳۰۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . حداقل یک بار در بیمارستان، اندازه گیری، ارزیابی و کنترل عوا مل زیان آور شیمیایی ،محیط کار شامل گازها و بخارات شیمیایی، گرد و غبار دود و دمه، متناسب با فعالیت بخش/ها واحدها انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حداقل یک بار اندازه گیری عوامل زیان آور شیمیایی محیط کار حداقل در بخش های پرخطر* بررسی مستند و مصاحبه 2 شناسایی عوامل زیان آور شیمیایی محیط کار بررسی مستند 3 کنترل عوامل زیان آور شیمیایی محیط کار، در موارد باالتر ا ،ز حد مجاز براساس نتایج ارزیابی بررسی مستند و مشاهده توضیحات * واحد ه ا ی پر خطر مرتبط با عوامل ز یان آور شیمیایی محیط کار شامل آزمایشگاه ها، پاتولوژی، اتاق عمل و ریکاوری، الندری ، شیمی درمانی و تاسیسات ، استرایلیزاسیو ن مرکزی ، دیالیز ، انبار مواد شیمیایی . توصیه بازدید انجام و آنالیز شغلی توسط کارشناس بهداشت حرفه ای صورت می گیرد. عوامل زیان آور شیمیایی تمامی مواد شیمیایی و آالینده های محیطی که تماس با آنهاًمعموال به مرور موجب اثرات زیان آور روی سالمتی انسان و موجودات ده زن یم وش د نظیر گازها و بخارات، و گرد و غبارها و بطور کلی سایر آئروسل ها هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت ک ،ار مسئول بهداشت حرفه ای سنجه3. حداقل یک بار در بیمارستان، اندازه گیری، ارزیابی و کنترل عوامل زیان آور بیولوژیک محیط کار متناسب با فعالیت بخش ها/واحدها انجام می .شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی رو ش ارزیابی 1 حداقل یک بار اندازه گیری عوامل زیان آور بیولوژیک محیط کار حداقل در بخش های پرخطر* بررسی مستند و مصاحبه 2 شناسایی عوامل زیان آور بیولوژیک محیط کار بررسی مستند 3 کنترل عوامل زیان آور بیولوژیک محیط کار، در موارد باالتر ا ،ز حد مجاز براساس نتایج ارزیابی انجام شده بررسی مستند و مشاهده توضیحات * واحدهای پر خطر مرتبط با عوامل زیان آور بیولوژیک محیط کار شامل بخش های ویژه (اتاق ع مل، اورژانس ، NICU (، ،آنژیوگرافی مراقبت های ویژه ، اتاق های ایزوله و اتاق زایمان، آزمایشگاه، پاتولوژی ، جنین شناسی عوامل زیا ن آور بیولوژیک تمامی پاتوژن ه ا و عوامل بیماریزای میکروبی شامل ویروس،ها باکتری ها ،انگل،ها قارچ ها هدایت کننده ،کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار مسئول بهداشت حرفه ای سنجه4 .حداقل یکبار در بیمارستان، اندازه گیری، ارزیابی وکنترل عوامل زیان آور استرس شغلی محیط کار متناسب با فعالیت بخش ها/واحدها انجام می .شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حداقل یکبار اندازه گیری عوامل زیان آور استرس شغلی محیط کار حداقل در بخش های پرخطر* بررسی مستند و مصاحب ه 2 شناسایی عوامل زیان آور استرس شغلی محیط کار بررسی مستند 3 کنترل عوامل زیان آور استرس شغلی محیط کار، در موارد شناسایی شده براساس نتایج ارزیابی بررسی مستند و مشاهده توضیحات * واحدهای پر خطر مرتبط با عوامل زیا ن آور استرس شغلی محیط کار شامل تمامی بخش ها ی اداری، درمانی ، پاراکلینیک بیمارستان . توصیه اندازه گیری عوامل زیان آور استرس شغلی محیط کار از طریق ابزارهای معتبر شا مل پرسشنامه ی استرس شغلی انجام می شود و ن تایج حاصل از پرسشنامه ها توسط نرم ا فزارهای موجود تجزیه و .تحلیل شود عوامل زیان آور استرس شغلی تمامی عواملی که موجب بروز اختالالت روحی و روانی در محیط کار می شوند. هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، م سئول بهداشت حرفه ای ۳۰۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 .حداقل یکبار در بیمارستان، اندازه گیری، ارزیابی و کنترل عوامل ارگونومیک محیط کار متناسب با فعالیت بخش/ها واحدها انجام می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حداقل یک بار ب ررسی میزان شیوع آ سیب های اسکلتی- عضالنی شاغلین و ایستگاه های بخش های مختل ف بررسی مستند و مصاحبه 2 تعیین مشاغل با ریسک فاک تورهای ارگونومیک باال* بررسی مستند 3 کنترل عوامل ارگونومیک محیط کار، براساس اولویت بندی در مشاغل با ریسک فاکتور ارگونومیک باال* * بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه توضیحات * شیوع آ سیب های اسکلتی عضالنی شاغل ین و ایستگاه ها در بخش ،های مختلف مش و اغل دارای ریسک فاکتورهای ارگونومیک از طریق یکی از روش های معت بر اندازه گیری شود. ارزیابی نتایج اندازه گیری و در نتیجه تعیین مشاغل با ریسک ف اکتورهای ارگونومیک باال انجام می شود. ** مشاغل دارای ریسک فاکتور ارگونومی شامل تمامی بخش های اداری، درمانی ، پاراکلینیک بیمارستان م.ی باشد . توصیه اقدامات اصالحی برای کنترل عوامل زیان آور ارگ ونومیک مانند اصالح ایستگاه کاری، اص الح پوسچر مناسب براساس اول ویت ب ندی انجام شده صورت می گیرد. براساس آیین نامه حفاظتی حمل بار دستی به شماره333 / 100 مورخ11 /5/ 70 عوامل ارگونومیک شامل وضعیت نامطلوب بدنی ،وارد شدن فشار بیش از حد بر روی اندام ،نبود تناسب جسمانی و روانی میان انسان و کار ،هل دادن و بلند کردن،کشیدن بار و ابزار نامناسب هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه3 .حداقل یکبار در بیمارستان، بررسی و اقدامات اص الحی و بهسازی سیستم های تهویه متناسب با فعالیت های بخش ها/واحدها انجام می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بازدید حداقل یک بار از سیست م های تهویه بخش ها ی مختلف توسط کارشناس بهداشت حرفه ا ی بررسی مستند 2 ارزیابی شیمیایی، بیولوژیکی نتایج بازدید و شرایط جوی و کارایی تهویه بررسی مستند 3 انجام اقدامات اصالحی* براساس ارزیابی انجام شده حداقل در بخش های پرخطر** مصاحبه و مشاهده توضیحات *اقدامات اصالحی در صورتی که شرایط زیان آ ور مواجهه محیط باالت ر از حد مواجهه مجاز ،است در زمینه کنترل مواجهه مواد شیمیایی و شرایط جوی با استفاده از تهویه عمومی و موضعی، در زمینه کنترل بیولوژیکی به ص ورت تعویض به موقع فیلتر های هپا در محیط های با فشار )مثبت (اتاق تمیز ، نصب اگزوز فن جهت مکش هوا در سقف و اندازه گیری تع داد دفع ات تعویض هوا در منابع تولید آلودگی و نصب هود های موضعی در منابع تولید آلودگی (اتاق های با فشار منفی) و وجود هود بیولوژیکی کالس1 تا3) در بخش هایی که از داروهای شیمی درمانی استفاده می شود مثل بخش های شیمی درمانی و آزمایشگاه ها به منظور بهبود کارآیی و تأمین سالمت کارکنان انجام شود. * * بخش های پرخطر شامل آزمایشگاه، پاتولوژی، الندری، خدمات، اتاق جراحی، اتاق های ایزوله، اتاق عمل ، مراقبت( های ویژهICU ، CCU ،) تاسیسات ،استرایلیزاسیون مرکزی ، اتاق تی شور، آشپزخانه، انبار مواد شیمیایی، اتاقک امحا ء زباله ، شیمی درمانی. توصیه. حداقل هر شش ماه یک بار از سیستم های تهویه بخش های مختلف بیمارستان بازدید .شود هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای ۳۰۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 5 2 بیمارستان از انجام کنترل ایمنی و سالمت شغلی همه گروه های ذینفع اطمینان حاصل.می نماید دستاورد استاندارد  ارتقا سطح سالمت و کارایی همه کارکنان بیمارستان  افزایش دسترسی کارکنان به خدمات بهداشت حرفه ای  حفظ سرمایه های انسانی بیمارستان  افزایش اعتماد به نفس شاغلین به دلیل کار درمحیط ایمن سنجه1 .مسئول بهداشت حرفه ای براساس زمان بندی م عین، از بخش ها/واحدهای پرخطر بیمارستان بازدید نموده و نحوه استفاده کارکنان از وسایل حفاظت فردی را ارزیابی نموده و گزارش آن را به کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار ارائه می نماید و اقدام اصالحی به عمل می آید. سطح سنجه ا لزامی اساسی اید ه آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بازدید کارشناس بهداشت حرفه ای از بخش ها و واحدهای پرخطر بیمارستان* براساس زمان بندی معین بررسی مستند 2 ارزیابی نحوه استفاده کارکنان از وسایل حفاظت فردی بررسی مستند 3 ارائه گزارش نتایج ارزیابی به کمیته حفاظت فنی وبهداشت کار بررسی مستند 4 انجام اقدامات اصالحی براساس ارزیابی انجام شده مشاه ده توضیحات *واحد ها ی پر خطر جهت تهیه و است فاده از وسایل حفاظت فردی شامل تمامی بخش های درمانی، پاراکلینیک، خدمات ، ، الندری، آشپزخانه ،تاسیسات استرایلیزاسیون مرکزی ، داروخانه ت وصیه. کارشناس بهداشت حرفه ای ،پس از نیازسنجی لیست وسایل حفاظت فردی مورد نیاز را به تفکیک هرشغل براساس تعداد و نوع آ ن مطاب.ق با استاندارد تعیین نموده است هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه2. بیمارستان نسبت به شناسایی، اجرا و کنترل ایمنی و سالمت شغلی همه گروه،های ذینفع از جمله پیمانکاران ،تامین کنندگان مشتریان و بازدید .کنندگان از محیط کار اقدام نموده است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی فرایند کاری پرخطر کارکنان بخش ها و واحدهای برون سپاری شده بیمارستان از ابتدای ورود با همکاری کارشناس بهداشت حرفه ای بررسی مستند 2 انجام ارزیابی ریسک* بررسی مستند 3 تدوین برنامه ایمنی و بهداشت گروه های ذینفع ونظارت بر حسن اجرای آن بررسی مستند 4 اقدامات اصالحی براساس نتایج ارزیابی ریسک گروه های ذینفع مصاحبه و مشاهده توضیحات *پنج گام ارزیابی ریسک عبارت است از شناسایی خطرات، تعیین اینکه چه کسی و چگونه ممکن است صدمه ببیند، بررسی ریسک ها ی موجود و اجرای اقدامات پیشگیرانه، ثبت یافته ها و نتایج، بازبینی ار زیاب ی صورت گرفته و روزآمد کردن آ ن در صورت لزوم ، بررسی دقیق ای نکه چه چیز در محل کار می تواند به کارکنان آسیب برساند و آیا اقدامات پیشگیرانه موجود کافی است یا الزم است اقدامات بیشتری برای جلوگی ری از آ سیب انجام گیرد. هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئ ول بهداشت حرفه ای ۳۰۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 5 3 مدیریت مخاطرات شغلی متناسب با فعالیت بخش ها و واحدهای مختلف انجام می.شود دستاورد استاندارد  شناسایی ، معرفی و اعالم کانون های ایجاد خطرات در بخش ها و واحدها  پیشگیری از بروز حوادث وبیماری های شغلی  برآورد خسارات ناشی از بروز حوادث  کسب آمادگی مقابله با شرایط خطر سنجه1 . ارزیابی و ارزشیابی مخاطرات شغلی متناسب با فعالیت بخش ها و واحدهای مختلف انجام می .شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام ارزیابی ریسک کارک نان بیمارستان به تفکیک هر شغل در بخش ها و واحد ها بررسی مستند 2 تعیین ا و لویت بندی ریسک های شناسائی شده در ب خش ها و واحد ها بررسی مستند هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه2 .مدیریت کنترل مخاطرات شغلی در محیط کار بر ا ساس ارزیابی و ارزشیابی به عمل آمده، انجام می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 او لویت بندی اقدام ات اصالحی در بخش ها و واحد ها بررسی مستند 2 کنترل و تعیی ن اقدامات اصالحی برای کاهش سطح ریسک های شناسائی شده بررسی مستند 3 ارزیابی اثربخشی روش های کنترلی بررسی مستند و مشاهده هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه3 .بیماری های شغلی به تفکیک هر بخش/واحد شناسایی و ارزیابی شده و کارکنان مرتبط در خصوص این بیماری ه ا و روش های پیشگیری از آنها آموزش دیده اند .و براساس آن عمل می کنند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی بیماری های شغلی بر اساس سوابق معاینات دوره ای به تفکیک هر بخش/واحد بررسی مستند 2 رز ا یابی بیماری های شغلی به تفکیک هر بخش/واحد بررسی مستند 3 تدوین برنامه آموزشی درخصوص بیماری های شغلی وروش های پیشگیری از آنها بررسی مستند 4 اجرای برنامه آموزشی درخصوص بیماری های شغلی بررسی مستند 5 مداخله الزم در خصوص پیشگیری از بیماری های شغلی از طریق نظارت برحسن اجرای برنامه آموزشی و حذف یا کاهش عوامل زیان آور محیط کار فیزیکی، شیمی ،ایی، ارگونومیکی روانی، در بخش ها و واحد ها بررسی مستند هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای ۳۰۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. ثبت ، بررسی و تحلیل حوادث و شبه حوا،دث شغلی شکواییه ها و نظرات بهداشت حرفه ای و طب کار در واحدهای مختلف انجام می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی فرم های تکمیل شده ثبت وقوع حوادث یا شبه حوادث و شکواییه های شغلی واحد ها و بخش های مختلف بیمارستان توسط کارشناس بهداشت حرفه ای بررسی مستند 2 تجزیه و تح لیل علل وقوع حوادث و شبه حوادث و فرم های شکواییه توسط کارشناس بهداشت حرفه ای ب ر اساس روش های مربوطه و تهیه شاخص های مقایسه ای بررسی مستند هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهدا شت کار، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه5 .پیشگیری از وقوع حوادث و شبه حوادث برنامه ریزی شده و اقدامات اصالحی و کنترلی در چارچوب زمانی تعیین شده انجام می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تد وین برنامه پیشگیری از وقوع حوادث و شبه حوادث بر اساس بررسی و تجزیه و تحلیل علل وقوع حوادث بررسی مستند 2 اطالع رسانی برنامه تدوین شده جهت پیشگیری از تکرار وقوع حوادث و شبه حوادث در بخش ها و واحدها بررسی مستند و مصاحبه 3 مطرح شدن حوادث درکمیته وانجام اقدامات اصالحی پس از تصویب کمیته بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای هـ 5 4 مدیریت ایمنی مواد شیمیایی در بیمارستان انجام می.شود دستاورد استاندارد  اطمینان از حفظ سالمت انسان و محیط در مقابل اثرات زیانبار مواد شیمیایی  پیشگیری از استفاده ناایمن و کنترل بروز حوادث شیمیایی در بیمارستان و محیط زیست سنجه1.کتابچه/مجموعه الکترونیک راهنمای استفاده از مواد شیمیایی مورد استفاده در بیمارستان با حداقل های مورد انتظار تدوین و کارکنان مرتبط از محتوی ات راهنما آگاهی د ارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین /کتابچه مجموعه الکترونیک راهنمای استفاده از مواد شیمیایی مورد استفاده در بیمارستان بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط یا کارکنان درمعرض خطر بررسی مستند 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با محتویات راهنما مصاحبه هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای ۳۰۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .برچسب گذاری مواد شیمیایی برابر دستورالعمل های ابالغی انجام می شود. سطح سنجه لز ا امی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برچسب گذاری اطالعات و مشخصات فنی و بهداشتی م واد شیمیای ی بر اساس فرمتGHS 3 بر روی ظروف مواد شیمیایی در بخش / ها واحدها* بررسی مستند 2 آگاه ی کارکنان مرتبط از برچسب گذاری اطال عات و مشخصات فنی و بهداشتی مواد شیمیای ی** مصاحبه توضیحات *نظام یکپارچه جهانی طبقه بندی و برچسب گذاری مواد شیمیایی، در این نظام مواد بر حسب نوع خطرات آنها طبقه بندی می شوند . این سیستم برای رویارویی صحیح با خطرات مواد شیمیایی و به منظور اطمینان از کاربرد من ای مواد در تمامی مراحل از تولید تا ،استفاده حمل ونقل و دفع مواد زائد ارتقاء یافته است. **آ موزش کارکنان برای شناخت اطالعات فنی ب رچسب گذاری و رعایت اصول ایمنی در بخش ها و واحدها .انجام شود هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار ، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه3 .استفاده صحیح از برگه های اطالع رسانی در خصوص ایمنی مواد ٤( SDS ) انجام می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهیه فهرست مواد شیمیایی موجود در بیمارستان براساس برگه اطالعات ایمنی مواد شیمیایی طبق فرمتGHS بررسی مستند 2 وجود مشخصات13 قسمتی SDS * بررسی مستند 3 تدوین برنامه آموزش SDSمواد شیمیائی** بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان مرتبط از برگه اطالعات ایمنی مواد شیمیایی مصاحبه توضیحات * برگه اطالعات ایمنی شامل نام ماده شیمیایی، خطرات رک ، ت یب و اطالعات مواد تشکیل دهنده ، اقدامات کمک های اولیه مواد و سایر قسمت ها .باشد ** اگر در بیمارستانی از برگه های1 قسمتیMSDS استفاده می شود نیز مورد قبول است. توصیه . تدوین برنامه آموزشی با اولویت نکات ضروری مثل انبارداری ، وسایل حفاظت فردی ، اطالعات آتش نش انی و کمک های اولیه انجام شو.د هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار ، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه4. برنامه ایمنی شیمیایی برای انبار ها (حمل و نقل، انباشت، چیدمان، توزیع، مصرف و دفع بهداشتی) تنظیم شده .است سطح سنجه ا لزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان مرتبط به آیین نامه* انبارش مواد شیمیائی بررسی مستند 2 مطابقت نحوه انبارش و چیدمان ، حمل و نقل ، توزیع و دفع بهداشتی مواد شیمیائی با آیین نامه مشاهده 3 تدوین برنامه آموزش کارکنان در خص وص ایمنی و بهداشت مواد شیمیائی در انبار بررسی مستند 4 تطابق عملکرد کارکنان مرتبط با موازین آیین نامه مشاهده و مصاحبه توضیحات * آیین نامه اجرایی کنترل و نظارت بهداشتی بر سموم و مواد شیمیایی موضوع نامه شماره32001ت17391 مورخ 13 /3/ 13 هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای 3 Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals ۳۰۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- هـ 5 5 کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار در امر بهبود ایمنی و سالمت کارکنان برنامه ریزی و مشارکت می نماید دستاورد استاندارد  جلب مشارکت ک ارکنان و نظارت بر حسن اجرای مقررات حفاظت فنی و بهداشتی در محیط کار  پیش گیری از حوادث و بیماری،ها از طریق طرح مسائل ومشکالت حفاظتی و بهداشتی درجلسات کمیته  انعکاس تمامی ایرادات و نواقص حفاظتی و بهداشتی و پیشنهادات الزم جهت رفع آنها  برخورد سیستماتیک، مدرن و سازمان یافته با اصول بهداشت حرفه ای در بیمارستان سنجه1 .ک میته حفاظت فنی و بهداشت کا ر براساس دستورالعمل اجرایی ابالغی وزارت بهداشت .فعال است سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی اعضا ی اص لی کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، به دستورالعمل ک میته حفاظت فنی و بهداشت ر کا* بررسی مستند 2 وجود صورتجلسات ماهانه کمیته با امضای اعضای اصلی کمیته طبق آیین نامه کمیته های حفاظت فنی و بهداشت کار** بررسی مستند توضیحات * دستورالعمل اجرایی کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار بیمارستان ها به شماره192312 / 303 مورخ19 /7/ 17 **اعضای اصلی کم یته شامل ر ییس بیمارستان یا نماینده تام اال ختیار او، م ترون بیمارستان، مسئول تجهیزات پزشکی، نماینده کارکنان، مسئول به ،داشت حرفه ای و ایمنی بیمارستان دبیر کمیته بر طبق ماده73 قانون کار ، کارشناس بهداشت حرفه ای می باشد. هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت ک ار، مسئول بهداشت حرفه ای سنجه2 .ک میته حفاظت فنی و بهداشت کا ر برنامه ریزی آموزشی کارکنان در زمینه ایمنی و ،سالمت کارکنان انجام، اثربخشی آموزش های ارائه شده در کمیته بررسی و مداخالت الزم انجام می .شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نیا زسنجی ساالنه آ موزشی ازکارکنان متناسب با شرایط کاری آنها، از طریق پرسشنامه بررسی مستند 2 تدوین برنامه آ موز شی بر اساس نی ،از سنجی انجام شده در زمینه ایمنی و بهداشت توسط کمیته بررسی مستند 3 بررسی اثربخشی آموزش به کار کنان در کمیته بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار، مسئول بهداشت حرفه ای ۳۰۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . ه پیشگیری و بهداشت ه- 6 )پیشگیری و کنترل عفونت توضیحات کلی افزایش روزافزون ،انتقال عفونت میان بیماران مراجعین و کارکنان در بیمارستان ها همچنا ن از معضالت مراکز بهداشتی درمانی محسوب می گردد ، که عالوه بر افزایش میزان مرگ و میر و بروز عوارض جبران ناپذیر، منجر به افزایش هزینه ها ،ی درمانی طول مدت اقامت بیماران و مقاومت آنتی بیوتیکی نیز می گردد . پیشگیری و کنترل عفونت ها ی ناشی از خدمات بهداشتی درمانی1 نیازمند برنامه ریزی دقیق، تدوین خط مشی ها و روش ها ،، تأمین امکانات و تسهیالت اجرای دقیق خط مشی ها و ها ش رو توسط نیروی انسان ی آموزش د یده می باشد. همچنین نقش رهبران سازمان در موفقیت برنامه ی ها پیشگیری و کنتر ل عفونت بیمارستانی اهمیت .ویژه ای دارد ﻫ 6 1 بهداشت دست ها مطابق بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت رعایت و بر اجرای آن نظارت می.شود دستاورد استاندارد  ساده ترین، کم هزینه ترین و موثرترین روش برای پیشگیری و کاهش خطر عفونت ها ی مرتبط با مراقبت ها ی بهداش تی درمانی  کاهش هزینه ها ی درمانی و مدت اقامت بیماران  ارتقاء سالمت بیماران، مراجعین و کارکنان سنجه1. خط مشی و روش"ارزش گذاری و فرهنگ سازی رعایت اصول بهداشت دس ت در بین پزشکان /پرستاران و سایر کارکنان بالینی" با حداقل های مور د انتظار تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان * در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی و تا مین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه فرهنگ سازی رعایت اصول بهداشت دست در بین کارکنان در روش اجرایی** بررسی مستند 8 کسب اطمینان از ارزش گذاری بهداشت دست در محیط بیمارستان در روش اجرایی*** بررسی مستند 9 پیش بینی روش های انگیزشی در جهت مشارکت کارکنان در ترویج و ارزش گذاری به اصول رعایت بهداشت دست بررسی مستند 11 ابال غ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند و مشاهده 11 آگاهی کارکنان بالینی در خصوص خط مشی و روش مصاحبه 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 13 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات ،* در کمیته کنترل عفونت و با مشارکت مسئول ایمنی مسئوالن واحدها / بخش ها و نمایندگان گ روه پزشکان تدوین می گردد ؛ طبق نام ه شماره 2175 /2 /س مورخ12 /3/ 1388 و ویرایش سال1392 وزارت بهداشت در خصوص رعایت بهداشت دست. **از طریق ارائه آموزش ها به کارکنان، ....بیماران و مراجعین و استفاده مؤثر از ابزارهای رسانه ای (پوستر، پمفلت آموزشی، فیلم و) ***از طری ق ترویج رفتارهای اثربخش توسط افراد مؤثر و الگو در بین کارکنان هدایت کننده کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان 1 Health-Care Associated Infections (HAI) ۳۰۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت در خصوص بهداشت دست ها توسط کارکنان مرتبط رعایت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 موجود و در دسترس بودن دستورالعمل بهداشت دست ها* برای کارکنان بررسی مستند 2 آموزش کلیه کارکنان در خصوص دستورالعمل بهداشت دست بررسی مستند 3 مطلع بودن کارکنان از دستورالعمل بهداشت دست مصاحبه 4 رعایت بهداشت دست توسط کارکنان بالینی** مشاهده توضیحات *نامه شماره 2175 /2 /س مورخ 12 /3/ 1388 و شیرا یو سال 1392 وزارت بهداشت، درخصوص تی رعا بهداشت دست ** اصول بهداشت دست توسط کارکنان در موارد ذیل رعایت می شود:  شستن دست ها با آب و صابون  ضدعفونی کردن دست ها  آماده سازی دست ها )برای اعمال جراحی (تهاجمی و نیمه تهاجمی هدایت کننده کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان، ر وسای ب خش ها و سرپرستاران سنجه3. براساس چک ل ست ی زان ی ، م تی رعا و پذ رش ی بهداشت دست در تمام بخش ها /واحدها ی درمان ی یاب ی ارز یم شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی سوپروایزر/پرستار کنترل عفونت از دستورالعمل، چک لیست تخصصی* و نحوه ارزیابی، زان یم تی رعا و پذ یرش بهداشت دست** مصاحبه 2 انجام ارزیابی ها توسط سوپروایزر/پرس تار کنترل عفونت طبق برنامه زمان**** بندی*** و ارائه گزارش ارزیابی بررسی مستند 3 بررسی نتایج ممیزی بهداشت دست در کمیته کنترل عفونت بررسی مستند 4 ارائه نتایج ارزیابی به واحدها / بخش های مربوطه بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * بخشنامه 13331 / 419د مورخ 23 / 11 / 1392 مدیر کل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت ** رابطین کنترل عفونت و سوپروایزر/پرستار کنترل عفونت مطابق با دستورالعمل"اندازه گیری میزان رعایت پذیرش بهداشت دست" .وزارت بهداشت در خصوص نحوه ارزیابی میزان رعایت بهداشت دست، آموزش دیده و آگاهی دارند *** در کمیته کنترل عفونت بر اساس رسالت هر بخش و تعداد تخت بیمارست ان زمان بندی انجام ارزیابی ها مشخص شده است. بازه ارزیاب ی حداقل سالیانه و در مقطع چهار هفته ای می.باشد **** گزارش ارزیابی شامل میزان پذیرش براساس گروه های حرفه ای و اندیکاسیون ها(ی بهداشت دست5 موقعیت) می .باشد هدایت کننده کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستا ن ۳۰۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. اسکراب دست منطبق با آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت، جهت تمام اقدامات تهاجمی انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدا ر کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی جراحان، پرستاران اسکراب، ماماها، در اتاق هاِی عمل بستری و سرپایی از مفاد راهنمای بهداشت دست* مصاحبه 2 وجود امکانات الزم جهت اسکراب جراحی مطابق با راهنمای رعایت بهداشت دست در ا تاق هاِی عمل بستری و سرپایی مشاهده و مصاحبه 3 وجود لیست اقدامات تهاجمی در بخش ها ی بستری و سرپایی مطابق با آخرین دستورالعمل وزارت بهداشت** بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان بالینی از لیست اقدامت تهاجمی اختصاصی بخش مربوط مصاحبه 5 انجام اسکراب دست توسط پزشکان ، پرستاران، تکنسین ها قبل از اعمال جراحی و اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی*** مشاهده توضیحات * دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت طی نامه شماره 11757 / 419 د مورخ 12 /6/ 1393 درخصوص راهنماها من یا ی مار یب ی * *نامه شماره 12843 / 411 د مورخ 27 /4/ 1395درخصوص دستورالعمل را هنماها من یا ی مار یب ی مرتبط با استانداردها ی اعتباربخش ی ***در بخش های آنژیوگرافی، آندوسکوپی و بخش های بستری که اقدامات تهاجمی در آن انجام می شود. هدایت کننده روسا و سرپرستاران بخش ها ی اتاق عمل، اسکوپی ها و آنژیوگرافی ﻫ 6 2 کارکنان از وسایل حفاظت فردی به صورت ایمن استفاده می.نمایند دستاورد استاندارد  ارتقاء ایمنی کارکنان  کاهش خطر انتقال میکروارگانیسم ها در بیمارستان و ایمنی بیماران و مراجعین سنجه1 . دستورالعمل"استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت" با حداقل های مورد انتظار تدوین و کا رکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط** بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 *آگاهی کارکنان مرتبط* * از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * با توجه به کتاب نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی و آخرین دستورالعملهای وزارت بهداشت طی نامه شماره2687 / 314 د مورخ 18 /3/ 1392 کوروناویروس و راه نمای کشوری نظام مراقبت عفونت ی ها بیمارستانی (فصل4 )تدوین گر .دد در دستورالعمل با توجه به نوع مراقبت (تماسی- قطره ای و هوابر)د، وسایل حفا ظت فردی الزم ذکر شده و ترتیب و نحوه پوشیدن و .خارج کردن وسایل نیز ذکر شود ا ین دستورالعمل با مشارکت اعضاء کمیته کنترل عفونت تدوین می شود. ** با توجه به نوع مراقبت (تماسی- قطره ای و هوابرد)، وسایل حفاظت فردی شناسایی و در بخش ها ی بستری با توجه ب ه نوع مراقبت ،موجود ورودی اتاق های ایزوله و بخش ها ی بستری بیماران با نقص سیستم ایمنی/ پیوند / شیمی درمانی برای کارکنان و مراقبت دهن دگان بیماران تأمین شده است. *** کلیه کارکنان بالینی و گروه خدمات هدایت کننده کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان، /روسا مسئوال ن و سرپرستاران ،مسئول بهداشت حرفه ای و سالمت کارکنان ۳۱۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. تمام ا فرادی که با بیمار در تماس هستند، طبق دستورالعمل"استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت" اصول حفاظت فردی را رعایت می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در دسترس بودن امکانات لی وسا حفاظت ی فرد رای ب تمام افرادی که با بیمار در تماس هستند مصاحبه و مشاهده 2 آگاهی افراد در تماس با مار یب در خصوص استفاده از وسایل حفاظت فردی مصاحبه 3 رعایت احتیاطات استاندا رد و احتیاطات ایزوالسیون طبق مفاد دستورالعمل توسط افراد در تماس با مار یب مشاهده توضیحات *افرادی که با بیمار در تماس هستند شامل مراقبت دهندگان به بیمار و مالقات کنندگان می باشند . مراقبت دهندگان می توانند حر فه ای ( کارکنان بالینی ) و یا غیر حرفه ای مانند همراهان بیمار باشن د. ت وصیه 1. موقعیت ها ی استفاده از ماسک95 N برای مراقبت از بیماران و قبل از انجام پروسیجرهای تولید کننده آئروسل در کمیته کنترل عفونت تعیین شده است و به تعدا د کافی در دسترس بخش ها / واحدها قرار دارد و کارکنان و افرادی که با بیمار در تماس ه ستند قب ل از مواجهه با بیمار از آن استفاده می دن کن. توصیه2. در دسترس بودن امکانات لی وسا حفاظت فرد در ی ورود ی اتاق ها یا ی زوله و بخش ها یب ی ماران با نقص یس ستم ی من یا /وند یپ / شیم ی درمان ی /ی راد ودرمان و ی بخش ها ی بستر با ی توجه به نوع بیماری و مراقبت موجود برای مرا قبت کنندگان /مالقات کنندگان مار یب هدایت کننده کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ،سرپرستاران و مسئوالن بخش ها ی تشخیصی و درمانی ،مسئول بهداشت حرفه ای ۳۱۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ﻫ 6 3 مدیریت مواجهه شغلی برای کارکنان برنامه ریزی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  ارتقاء ایمنی کارکنان  کاهش هزینه ها ی بیمارستان  حمایت از بیماران با سابقه مواجهه شغلی سنجه1. روش اجرایی" مدیریت مواجهه شغلی" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ا رزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اج رایی بررسی مستند 6 پیش بینی اقدامات پیشگیری مواجهه شغلی در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی اقدامات درمان مواجهه شغلی در روش اجرایی بررسی مستند 8 پیش بینی اقدامات پی گیری مواجهه شغلی در روش اجرایی بررسی مستند 9 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط ب ا استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط** از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * با مشارکت اعضاء ته یمک کنترل عفونت یب مارستان و مسئول بهداشت حرفه ای نی تدو می شود. ** کلیه کارکنان بالینی و گروه خدمات اقدامات یری شگ یپ :شامل ارزیابی تر یت آنتی بادی و ن یی تع افراد ی که به واکس ون ی ناس ی پاسخ نداد ه اند و اتخاذ تمه دات ی الزم ی برا نش یچ ین روها و کسان ی که تر یت ن یی پا نتی آ بادی )(ایمنی کمتر دارند - آموزش کارکنان- تشکیل پرونده بهداشت ی و نات ی معا شغلی در بدو شروع به کار - دسترس ی کارکنان به آخر نی دستورالعمل ها – وجود پوستر / فلوچارت و سایر روش های آموزشی و اطالع رسانی تیری مد مواجهه شغل ی- تامین امکانات ی کاف حفاظت فردی و Safety Box اق دامات درمان :شامل پیش بینی فرآیند ارزیابی متخصص عفونی بالفاصله پس از مواجهه ها ی پرخط ر و تامین ال یو ی ها ای مونوگلوبول ین مورد نیاز آنها جهت تیری مد مواجهه ی شغل افراد non-response و کسان ی که تر یت ن یی پا آنتی بادی دارند . اقدامات یریگیپ :شامل ِاقدامات بعد از مواجهه ی شغل در خصوص نحوه انجام آزما ی شات /استفاده از ی آنت روس یو ها مواجهه شغلی، ک ارکنان با خطر سرایت عفونت ها ی HBV ، HCV یا HIV با یکی از سه احتمال تماس زیر رخ می دهد: 1 - مواجهه از راه پوست ) ًمثال فرو رفتن سوزن به پوست یا انسان گزیدگی ها 2 - مواجهه غش اهای مخاطی) ًمثال پاشیدگی مایعات آلوده به ،چشم بینی یا دهان( 3 - مواجهه پوست ناسالم )ًمثال پوستی که بریده یا ،خراشیده ترک خورده یا دچار درماتیت است( هدایت کننده کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان، مسئول بهداشت حرفه ای و سالمت کارکنان ۳۱۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . کمیته کنترل عفونت نتایج مواجهه شغلی را بررسی و اقدامات اصالحی / بهبود کیفیت تدوین و اجرا می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی و تحلیل موارد ثبت شده مواجهه شغلی در جلسات کمیته کنترل عفونت برر سی مستند 3 طراحی اقدامات اصالحی و پیشگیرانه* بررسی مستند 4 / ابال غ برنامه تدوین شده جهت اجرا به واحدها بخش ها ی مرتبط بررسی مستند 5 مطلع بودن مسئوالن / واحدها بخش ها از برنامه و نقش واحد مربوط مصاحبه 6 اجرای برنامه تدوین شده طبق زمان بندی مشاهده-مصاحب ه توضیحات * اعضاء کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت مسئول بهداشت حرفه ای ،و سالمت کارکنان نتایج مواجهه شغلی را در کمیته بررس ی نموده و اقدامات اصالحی و پیشگیرانه را طراحی و توسط کمیته به بخش ها / واحدهای مرتبط ابال غ می.گردد هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ،مسئول بهداشت حرفه ای و سالمت کارکنان ﻫ 6 4 خطر انتقال شایع عفونت به بیماران، ناشی از ارائه خدمات مراقبتی به صورت برنامه ریزی شده پیشگیری و کنترل می.شود دستاورد استاندارد  ارتقاء ایمنی بیماران  کاهش هزینه ها ی درمانی  کاهش متوسط اقامت بیماران در بیمارستان سنجه1. روش اجرایی" پیشگیری و کنترل عفونت ها ی موضع جراحی یا محل نمونه برداری" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایم نی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی * بررسی مستند 2 شناسا* یی صاحبان فرایند و ذینفعان *در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط*** با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی ک ارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * در تدوین روش ها ی اجرایی از کتاب نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی وزارت بهداشت استفاد ه شود. ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت روسا و مسئوالن بخش ها ی جراحی و اتاق عمل * * *کارکنان بالینی هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ،روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالینی و اتاق عمل ۳۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. روش اجرایی"پیشگیری از عفونت مجا ری تنفسی که از طریق انتوباسیون، حمایت تنفسی با ونتیالتور یا تراکئوستومی ایجاد می،شود" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ  دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان **در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط ***با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش ا جرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * در تدوین روش ها ی اجرایی از کتاب نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی وزارت بهداشت استفاده شود. ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت با مشارکت متخصصین بیهوشی و مسئوالن بخش ها ی ویژه *** کارکنان بالینی هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالینی سنجه3 : روش اجرایی"یری شگ یپ و کنترل عفونت ی ها کتترها ی عروق ی" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ار زیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان **در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط ***با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکن ان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * در تدوین روش ها ی اجرایی از کتاب نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی وزارت بهداشت استفاده شود. ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت روسا و مسئوالن بخش ها / واحدها *** کارکنان بالینی هدایت کن نده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی مرتبط ۳۱۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. روش اجرایی"یری شگ یپ و کنترل عفونت ی ها کتترهای ادراری " تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان **در تدوین روش اجرایی بررسی م ستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی *** روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل ال کترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * در تدوین روش ها ی اجرایی از کتاب نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی وزارت بهداشت استفاده شود. ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت روسا و مسئوالن بخش ها / واحدها *** کارکنان بالینی هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالی نی سنجه5. روش اجرایی"پیشگیری و کنترل عفونت اقدامات درمانی و اسکوپی ها" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان **در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ت رتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط ***با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحب ه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات *در تدوین روش اجرایی حداقل در مورد نحوه پاک سازی، ضدعفون ی و استر ون ی زاس یلی تجه زات ی اسکوپ ،ی ضرورت استفاده از لی وسا با کی رمصرف در حین اسکوپی ها ( با توجه به نامه شماره3515 / 411 د مورخ13 /3/ 1391 وزارت بهداشت در خصوص ضرورت نظارت بر استفاده مجدد از ،)وسایل یکبارمصرف نحوه نگهدار ی تجه زات ی اسکوپ ی و پایش فرایندها ی ضدعفونی و استریلیزاسیون با توجه به کتاب نظام کنترل ع فونت ها ی بیمارستا.نی اشاره گردد ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت روسا و مسئوالن بخش ها / واحدها و مسئوالن بخش ها ی اسکوپی *** کارکنان بالینی هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی مرتبط ۳۱۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6 . روش اجرایی"مصرف منط قی آنتی بیوتیک ها" حداقل شامل پروتکل تجویز آنتی بیوتیک پروفیالکسی قبل از اعمال جراحی، دستورالعمل ها ی مصرف آنتی بیوتیک برای عفونت ها ی مهم و شایع مرکز درمانی و محدودیت مصرف آنتی بیوتیک با توجه به الگوی مقاومت میکروبی، تدوین شده و کارکنان ا ز آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان **در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مست ند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط ***با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاری خ ابال غ مشاهده توضیحات * در تدوین روش اجرایی از کتاب نظام کنترل عفونت ها ی بیمارستانی استفاده شود و حداقل شامل پروتکل تجویز آنتی بیوتیک پروف یالکسی قبل از اعمال جراحی، دستورالعمل های مصرف آنتی بیوتیک برای عفونت ها ی مهم و شایع مرکز درمانی و محدودیت مصرف آنتی بیوتیک با ت وجه ،به الگوی مقاومت میکروبی.مد نظر قرار گیرد ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت ری مد دارو یی و پزشکان متخصص داخل ی، جراح ی، هوش یب و ی مسئول فن ی آزما ی شگاه در بیمارستان ها تک ی تخصص ی متخصص نی رشته مربوطه و روسا و مسئوالن بخش ها / واحدها تدو ین می شود. *** کارکنان بالینی هدایت کننده ،معاون درمان اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالینی سنجه 7. روش اجرا یی "حفاظت ب ی ماران دچار نقص ا ی من ی" با حداقل های مورد انتظار تدو نی شده و کارکنان از آن آگاه ی دارند و بر اساس آ ن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 ** شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اط الع رسانی *** روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابال غ مشاهده توضیحات * در تدوین روش ها ی اجرایی از کتاب نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی وزارت بهداشت استفاده شود و حداقل شامل موارد تی رعا احت طات ای استاندارد، آموزش کارکنان و ب ی ماران و شرا طی خاص استفاده از اتاق ا ی زوله فشار مثبت ، جهت ب ی ماران وند یپ اعضاء تدوین گر.دد ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت روسا و مسئوالن بخش ها / واحدها *** کارکنان بالینی هدایت کننده ،معاون درمان اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالینی مرتبط ۳۱۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. در موارد الزام برای انجام کشت براساس دستورالعمل ابالغی اقدام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان مرتبط به دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت * مصاحبه و مشاهده 2 رعایت نمونه بردار از ی طی مح یب مارستان و ی کشت از لی وسا و دستگاه ها طبق مفاد دستورالعمل بررسی مستند توضیحات * براساس بخشنامه ابالغی 12145 / 114ب مورخ 12 /1/ 1387 رئیس مرکز مدیریت بیماری ی ها واگیر، نمونه برداری از محیط بیمارستانی و کشت از وسایل و دستگاه ها بصورت روتین انجام ن می شود و تنها بر اساس تشخیص کمیته ک ( نترل عفونت بیمارستان در موارد خاص د ر مواقع بروز طغیان عفونت بیمارستانی، نمونه بر )داری هدف دار از منابع مشکوک باید انجام گیرد. هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ،مسئول فنی و سوپروایزر آزمایشگاه سنجه 9 : مع ی ارها ی" ای زوالس ون ی یب ماران ی ها ی مار یب با دار ری واگ احتمال ی" طبق دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت تی رعا یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان مرتبط به دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت * مصاحبه و بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان نی بال ی از دستورالعمل مصاحبه 3 وجود اتاق ایزوله معمولی و امکانات و تجهیزات الزم مشاهده 4 وجود اتاق ایزوله فشار منفی و امکانات و تج هیزات الزم مشاهده 5 استفاده صحیح از اتاق ایزوله معمولی و فشار منفی براساس شرایط بیماران مشاهده توضیحات *بخش نامه 2317 / 314 مورخ 29 /7/ 1393 رئیس مرکز تیری مد ها ی مار یب ری واگ ی و چک ست یل مربوطه هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرست اران بخش ها ی بالینی ۳۱۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ﻫ 6 5 بیمارستان از نظام مراقبت عفونت ها ی بیمارستانی ابالغ شده از سوی وزارت بهداشت پیروی می.نماید دستاورد استاندارد  کاهش میزان خطر عفونت ها ی بیمارستانی  ارتقاء ایمنی بیمار، کارکنان و مراجعین  کاهش هزینه ها ی درمانی  کاهش مقاومت میکرو بی سنجه1. روش اجرایی" شناسایی و گزارش دهی عفونت ها ی بیمارستانی" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تدوین روش اجرایی بررسی مس تند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان **در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط ***با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ا بال غ مشاهده توضیحات * روش اجرایی با توجه به کتاب نظام کنترل عفونت ها ی بیمارستانی .تدوین گردد ** توسط کمیته کنترل عفونت بیمارستان با مشارکت روسا و مسئوالن بخش ها / واحدها *** کارکنان بالینی هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ، روسا و سرپرس تاران بخش ها ی بالینی سنجه2 . اطالعات الزم از طریق نرم افزار گزارش دهی عفونت ها ی بیمارستانی در ایران1 به صورت ماهیانه گزارش دهی می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب نرم افزار گزارش ده ی عفونت ها ی بیمارستانی در ایران بر روی کامپیوتر سوپروایزر/پرستارکنترل عفونت ها ی بیم ارستانی مصاحبه و مشاهده 2 ورود اطالعات مربوط به عفونت ها ی بیمارستانی به نرم افزار مشاهده 3 گزارش گیری ماهیانه از خروجی نرم افزار و گزارش دهی ماهیانه میزان عفونت ها ی بیمارس تانی مشاهده هدایت کننده ،مدیر پرستاری/سوپروایزر پرستار کنترل عفونت ها ی بیمارستانی 1 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) ۳۱۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. کمیته کنترل عفونت با محوریت کنترل عفونت بر رعایت دستورالعمل ها و روش ها ی اجرایی پ یشگیری و کنت رل عفونت بیمارستان و سایر ا لزامات ابالغی /وزارت بهداشت، نظارت نموده و در صورت لزوم اقدام اصالحی برنامه بهبود تدوین و بر اجرای آن نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین چک ست یل براساس دستورالعمل ی ها ابالغ ی توسط میت کنترل عفونت یب مارستان و تصویب ته ی کم ک نترل عفونت*بررسی مستند 2 انجام اب ی ارز ی بخش ها / واحدهای مرتبط براساس چک لیست و برنامه زمان بندی انجام شده بررسی مستند 3 بررسی و تحلیل نتایج ارزیابی ها در کمیته کنترل عفونت بررسی مستند و مصاحبه 4 تدوین اقدامات اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت و ابال غ برنامه به بخش ها /واحدها ی مرتبط بررسی مستند 5 مطلع بودن مسئوالن / واحدها بخش ها از برنامه و نقش واحد خود مصاحبه 6 نظارت میت کنترل عفونت بر اجرا ی برنامه طبق زمان بندی وگزارش شی پا برنام ه به ته ی کم کنترل عفونت بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *چک لیست با هدف ارزیابی دستورالعمل ها ی ابالغی و روش ها ی اجرایی تپیشگیری و کنترل تدوین شده توسط بیمارستان موضوع استانداردهای این محور تدوین می.شوند هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان و م سئول هماهنگ کننده ایمنی ب یماران سنجه3. بررسی و تحلیل روند عفونت ها ی بیمارستانی درکمیته کنترل عفونت به صورت منظم انجام می شود و اثربخشی اقدامات انجام شده در کاهش خطر عفونت ها ی بیمارستانی ارزیابی می/شود و اقدامات اصالحی بهبود کیفیت تدوین و اجرا می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش منظم میزان عفونت ها ی بیمارستانی * توسط میت کنترل عفونت به ته ی کم کنترل عفونت بررسی مستند 2 بررس ی و تحلیل نتایج عفونت ها ی بیمارستانی بررسی مستند 3 تدوین اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت درکم ته ی کنترل عفونت و ابال غ برنامه به مسئوالن مرتبط جهت اجرا بررسی مستند 4 مطلع بودن مسئوالن / واحدها بخش ها از برنامه و نقش واحد خود مصاحبه 5 اجرای برنامه تدوین شده طبق زمان بندی مشاهده و مصاحبه توضیحات * حداقل سه ماه یک بار و به تفکیک4 نوع عفونت شایع بیمارستانی هدایت کننده تیم کنترل عفونت و کمیته کنترل عفونت ،مسئول هماهنگ کننده ایمنی بیماران سنجه4. نتایج مقاومت ها ی میکروبی توسط آزمایشگاه به کمیته کنترل عفونت گزارش شده و بررسی و تحلیل مقاومت میکروبی به صورت منظم انجام و براساس / آن اقدامات اصالحی بهبود کیفیت تدوین و اجرا می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش نتایج مقاومت های میکروب ی توسط آزما ی شگاه در فواصل زمان ی*معین بررسی مستند 2 بررسی و تحلیل گزارشات و تدوین اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت در ته ی کم کنترل عفونت** بررسی مستند 3 ابال غ برنامه ها ی نی تدو شده به مسئوالن مرتبط جهت اجرا بررسی مستند 4 مطلع بودن مسئوالن / واحدها بخش ها از برنامه و نقش واحد خود مصاحبه 5 اجرای برنامه تدوین شده طبق زمان بندی مشاهده و مصاحبه توضیحات *حداق سه ماه یکبار * * با استفاده از نرم افزارها ی معتبر یا محاسبه دست ی توصیه. در صورت وع یش مقاومتها ی می کروب ی در یک بیمارستان و جهت هشدار با سایر بیمارستان ی ها ،منطقه گزارش آن و نوع مق اومت می کروب ی به کمیته کنترل عفونت دانشگاه .ارائه گردد هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ،مسئول فنی آزمایشگاه ۳۱۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه۶. کمیته کنترل عفونت. گزارش بیماری‌های واگیر را مطابق مقررات الزامی شده را شنا سایی و تو سط تیم کنترل عفونت به مراجع ذیربط گزارش دهی 0 الزامی اساسی لا ایده آل گام اجرایی / ملاک ارزیابی ۱ | شناسایی موارد قابل گزارش بیماریهای واگیردار توسط کمیته کنترل عفونت براساس دستورالعمل بررسی مستند در دسترس بودن لیست بیماری‌های واگیردار مشمول گزارش دهی برای کارکنان مرتبط گزارش بیماربهای واگیر مشمول گزارش دهی توسط کارکنان مرتبط گزارش بیماریهای واگیر مشمول گزارش دهی به مراجع ذیربط توسط تیم کنترل عفونت بررسی مستند ۴ فهرست بیماری‌های واگیر مشمول گزارش دهی نظام مراقبت بیماریها و چگونگی گزارش دهی آنها که توسط مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت ارسال گردیده به شرح ذیل می‌باشد : الف - بیماری‌های مشمول گزارش فوری (تلفنی) شامل وباء فلج شل حادء سیاه سرفه, سرخک. سندرم سرخجه مادرزادی. دیفتری, کزاز نوزادان. مننژیت. طاعون, تیفوس, تب زرد. مالاریاء بوتولیسم. سیاه زخم تنفسی, هر نوع حیوان گزیدگی, تب‌های خونریزی دهنده ویروسی (۴۲۱۴۴) عوارض ناخواسته متعاقب ایمن سازی (مرگ. بستری در بیمارستان, آبسه. لنف آدنیت و هر عارضه‌ای که منجر به نگرانی عمومی شود) و افزایش ناگهانی هر بیماری واگیر (طغیان یا همه گیری) ب - بیماری‌های مشمول گزارش غیر فوری (کتبی) سل. جذام. کزاز بالفین, ایدز و عفونت 11۷[]. بیماری‌های مقاربتی» انواع هپاتیت‌های ویروسی, تیفوئید. شیگلوزیس, لپتوسپیروزیس» سیاه زخم جلدی, کالاآزاره سالک. تب مالت. فاسیولیازیس., شیستوزومیازیس, تب راجعه. کیست هیداتید. پدیکولوز. عوارض ناخواسته متعاقب ایمن سازی غیر از موارد فوری. بررسی عملکرد بخش‌ها و دستیابی به مشکلات و چالش‌های اجرای برنامه‌های کنترل عفونت در بخش‌ها / واحدها * تدوین برنامه بهبود جهت کاهش خطر عفونت‌های بیمارستانی سنجه ۱ : ممیزی بخش‌ها/ واحدها درموضوع اصول کنترل عفونت براساس چک لیست‌های معین* انجام می‌شود. ۵] الزامی ها اساسی لا ایده آل گام اجرایی ! ملاک ارزیابی تدوین چک لیست ممیزی جهت بخش‌ها / واحدهای بیمارستان توسط تیم کنترل عفونت توصیه ۲. در طراحی چک لیست بر ارزیابی ساختارهای لازم برای اجرای فرایندهای کنترل عفونت (امکانات و تجهیزات. منابع انسانی, دستورالعمل‌ها و روش‌های لازم) مد نظر باشد. توصیه ۱. براساس فعالیت‌های اختصاصی برای هر بخش/ واحد چک لیست‌های اختصاصی تدوین شود. توصیه ۳. در طراحی چک لیست بر ارزیابی اجرای صحیح فرایندها به تفکیک نوع مراقبت‌های ارائه شده در بیمارستان و براساس آخرین ۳۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. میت کنترل عفونت نتا یج اطالعات عفو نت ی ها یب مارستان ی و مم ی ها یزی انجام شده را به کم ته ی کنترل عفونت و مسئوالن بخش ها / واحدهای مرب وطه گزارش م ی دهند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش جی نتا اطالعات عفونت ی ها یب مارستان ی و نتا یج ی ها یزی مم انجام شده به کمیته توسط تیم کنترل عفونت بررسی مستند 2 گزارش جی نتا اطالعات عفونت ها ی بیمارستانی و ی ها یزی مم انجام شده به بخش ها /واحدها ی مربوطه بررسی مستند 3 در دسترس بودن نتایج عفونت ها ی بیمارستانی و مطلع بودن مسئوالن بخش ها /واحدها از جی نتا واحد خود بررسی مستند و مصاحب ه 4 در دسترس بودن نتایج ممیزی کنترل عفونت و مطلع بودن مسئوالن بخش ها /واحدها از جی نتا واحد خود بررسی مستند و مصاحب ه هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ﻫ 6 7 شاخص ها ی الزم برای کاهش خطر عفونت ها ی بیمارستانی تعیین، پایش و مداخالت اصالحی صورت می.گیرد دستاورد استاندارد  پایش عملکرد بیمارستان در خصوص کنترل عفونت ها ی بیمارستانی و بررسی وضعیت موجود  ارتقاء شاخص ها و ایمنی بیمار، کارکنان، مراجعین سنجه 1. ته ی کم کنترل عفونت شاخص یی ها ی برا شی پا عملکرد ی ها تی فعال ک نترل عفونت تع ن یی و با نظارت ت می کنترل عفونت پا شی و ارز ی اب ی شده و نتا یج به نیا ته ی کم گزارش م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین شاخص ی ها عملکرد ی کنترل عفونت توسط ک ته یم کنترل عفونت با مشارکت اعضاءکم ته ی* بررسی مستند 4 پایش شاخص ها در محدوده ی زمان ن یی تع شده تو سط مسئول جمع ی آور نتایج شاخص ها بررسی مستند 5 گزارش جی نتا شاخص ها ی عملکرد ی کنترل عفونت طبق زمانبند ی توسط تی م کنترل عفونت به ته ی کم کنترل ع فونت بررسی مستند توضیحات * با توجه به کتاب نظام کنترل عفونت ها ی بیمارستانی شاخص ها تدوین می شود و حداقل شامل موارد لیذ می باشد :  زان یم عفونت ی ها یب مارستان ی براساس نوع ،عفونت نوع اقدامات تهاجم ی، نوع بخش  تعداد مواجهات ی شغل  زان یم تی رعا بهداشت دست  زان یم تی رعا استفاده از لی وسا حفاظت ی فرد هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان سنجه2 . کمیته کنترل عفونت براساس گزارش نتایج شاخص ها ی عملکرد کنترل عفونت اقدام اصالحی /برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می نماید و تیم کنترل عفونت بر اجرای آن نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررس ی و لی تحل جی نتا شاخص ها درکم ته ی کنترل عفونت بررسی مستند 2 تدوین اقدامات اصالح ی /برنامه بهبودک یفیت و ابال غ به بخش ها /واحدها ی مرتبط بررسی مستند 3 مطلع بودن مسئوالن بخش ها / واحدهای مرتبط از برنامه ها و نقش واحد خود مصاحبه 4 اجرا ی اقدامات اصالح ی /برنامه بهبود تیفیک طبق زمان بندی و نظارت کمیته کنترل عفونت بر اجرای صحیح آن ها مصاحبه هدایت کننده اعضاء کمیته و تیم کنترل عفونت بیمارستان ،مسئوالن / واحدها بخش ها ۳۲۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . و مدیریت خدمات پاراکلینیک و- 5)مدیریت آزمایشگاه بر اساس آیین نامه تاسیس و اداره امور آزمایشگا ها ه ی تشخیص پزشکی ، تمامی فرآیند ها ی آزمایشگاه بایستی تحت نظارت مسئول فنی و اجد شرایط صورت پذیرد لذا . ارزیابی آزمایشگاه منوط به بکارگیری و اشتغال مسئول فنی واجد شرایط در آزمایشگاه است. در غیر این صورت امتیاز این محور صفر .محاسبه خواهد شد دستورالعمل ها ،ی پایه آزمایشگاهی شامل5 دستو رالعمل از جمله دستورالعمل مستند سازی در آزمایشگاه است و درسنج ها ه به آن اشاره شده است، در تاریخ13 /6/ 3136 به شماره5555 / 35 /س ابالغ گردیده است و اجرای آن برای کلیه آزمایشگا ها ه .الزامی است و 1 1 مدیریت نمون ها ه ی آزمایشگاه با رعایت اصول کیفی به صورت برنامه ریزی شده، انجام می.شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از خطا ها ی قبل از انجام آزمایش  ارتقای ایمنی بیماران در مراحل تشخیص و درمان ها ی متعاقب آن سنجه3 فهرست آزمایش ها ی مستلزم ناشتایی و سایر آمادگی ها ی الزم مشخص شده و آمادگی بیماران متناسب با آن بررسی و اقدام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین فهرست* آزمایش ها یی که نمونه گیری آن ها نیازمند رعایت مواردی مانند پرهیز غذایی و دارویی است بررسی مستند 2 دسترسی کارکنان بخش ها ی نمونه گیری و پذیرش به فهرست * آزمایش ها و آمادگی ها ی الزم برای نمونه برداری مشاهده 1 آگاهی کارکنان**بخش ها ی پذیرش و نمونه گیری از آزمایش ها ی مستلزم ناشتایی و سایر آمادگی ها مصاحبه 4 انجام نمونه گیری برای آزمایش ها ی نیازمند به ناشتایی و سایر آمادگی ها با رعایت الزامات تعیین شده*** مصاحبه و مشاهده توضیحات *این فهرست توسط مسئول فنی با مشارکت سوپروایزر یا کارکنان مرتبط تدوین گردیده است **مسئول فنی آموزش ها ی الزم در این خصوص را به کارکنان بخش پذیرش و نمونه گیری و کارکنانی که در بخش ها اقدام به نمونه ری گی می نمایند ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. ***آمادگی بیماران در بخش ها ی بستری توسط پرستاران توضیح داده می شود و کارکنانی نمونه برداری بایستی قبل از نمونه برداری از .رعایت آن اطمینان حاصل کند هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول آزمایشگاه سنجه2. مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها تا زمان انجام آزمایش مشخص شده و رعایت می .شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها و شرایط نگهداری تا زمان انجام آزمایش بررسی مستند 2 ارسال جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها به بخش ها ی بستری و اورژانس مشاهده 1 دسترس ی و آگاهی کارکنان مسئول نمونه گیری در بخش ها به جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها مشاهده و مصاحبه 4 رعایت فاصله زمانی قابل قبول از نمونه گیری تا انجام آزمایش بر اساس جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها* مشاهده توضیحات *محاسبه زمان قابل قبول برای پذیرش نمونه از نمونه گیری تا انجام آزمایش براساس ساعت نمونه برداری درج شده بر روی ظرف نمونه و ساعت ورود نمونه به آزمایشگاه محاسبه می.شود البته منوط به انتقال بالفاصله نمونه برای انجام آزمایش، در غیر این صورت این ز مان تا زمان انجام آزمایش محاسبه می.شود توصیه3 . نصب جدول راهنمای م دت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها و شرایط نگهداری تا زمان انجام آزمایش در محل تحویل نمون ها ه ی ارسالی از بخش ها .در آزمایشگاه توصیه2. در جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها عالوه بر شرایط نگهداری و زمان قابل قبول از نمونه گیری تا انجام آزمایش، در خصوص نحوه انتقال امن و ایمن نمون ها ه به آزمایشگاه نیز .اشاره شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه ۳۲۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 1. برچسب بر روی ظروف حاوی نمونه دارای حداقل :شامل دو نشانه برای شناسایی و تعیین هویت بیمار، تاریخ و زمان دقیق نمونه گیری ، بخش و شم اره تخت و نوع یا گروه آزمایش در مورد بیمار بستری می باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 اطالع رسانی به بخش ها ی بستری در خصوص نحوه ل و ا زامات برچسب گذاری نمون های ه آزمایش مصاحبه 2 آگاهی کارکنان بخش های بستری به نحوه و الزامات برچسب گذاری نمون های ه آزمایش مصاحبه 1 تعیین هویت بیمار حداقل با دو کد ش ناسایی* روی ظروف حاوی نمونه بیماران بستری مشاهده 4 ثبت زمان دقیق نمونه گیری ** روی ظروف حاوی نمونه بیماران بستری مشاهده 5 درج آزمایشات درخواستی یا گروه آزمایش روی ظروف حاوی نمونه بیماران بستری مشاهده 6 قید نام نمونه گیر بر روی ظروف حاوی نمونه بیماران بستری*** مشاهده توضیحات *بر اساس بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت در استاندارد ب- 3 - 6 محور مراقبت ها.ی عمومی بالینی **تاریخ، ساعت و دقیقه نمونه برداری توصیه. دستورالعمل نحوه و الزامات برچسب گذاری نمون ها ه توسط مسئول فنی با مشارکت سوپروایزر و کارکنان مرتبط تدوین ش ود و به صورت مکاتبه رسمی به بخش ها ی بالینی اطالع رسانی .شود ***قید نام نمونه گیر صرفا.برای نمونه های ارسالی به بانک خون جهت تعیین گروه و کراسماچ الزامی است  درصورت ذکر حداقل دو شناسه و سایر اطالعات ،تعیین شده در استاندارد .ذکر شماره تخت الزامی نیست هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول،سوپروایزر آزمایشگاه و سرپرستاران سنجه 4. در بخش نمونه برداری آزمایشگاه، در خصوص جمع آوری نمونه توسط بیماران آموزش ها ی الزم ارائه می .شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 وجود راهنما ها ی مکتوب در بخش نمونه گیری آزمایشگاه و بخش ها ی ب،ستری درخصوص نحوه جمع آوری نمون ها ه یی که توسط بی ماران یا پرستاران جمع آوری می ن شو د* بررسی مستند 2 ارائه توضیحات به زبان ساده و قابل فهم به بیماران درخصوص نحوه جمع آوری نمون ها ه یی که توسط آن ها جمع آوری می شود توس ط پرستار یا متصدی نمونه گیری آزمایشگاه مصاحبه و مشاهده 1 آگاهی بیماران، همرا ها ن از نحوه جمع آوری نمون ها ه یی که بایستی توسط خود آن ها جمع آوری شود مصاحبه توضیحات *مانند نمون ی ها ه اد رار24 ساعته و سایر مواردی که نمونه برداری توسط بیماران، همرا ها ن انجام می.شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و سرپرستاران سنجه5 .معیار ها ی پذیرش (رد و قبول) نمون ها ه ی ارسالی از سایر بخش ها و مراکز خارج از آزمایشگاه تعیین شده و براساس آن اقدام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تعیین معیار ها ی رد یا قبول نمونه توسط مسئول فنی آزمایشگاه بررسی مستند 2 کارکنان نمونه گیری و پذیرش آزمایشگاه از معیار ها ی رد یا قبول نمون ها ه ی ارسالی آگاهی دارند مصاحبه 1 پذیرش نمون ها ه ی ارسالی بر اساس معیار ها رد ی* یا قبول نمونه تحویل گرفته می شود مشاهده توضیحات * مسئول پی گیری نمون ها ه ی غیر قابل قبول در آزمایشگاه تعیین شده و در صورت رد ،نمونه ارسالی بالفاصله با بخش مربوط یا آزمایشگاه ارجاع دهنده هماهنگی و اقدام اصالحی به عمل می آید . سوابق این موارد توسط کارشناس مسئول،سوپروایزر آزمایشگاه و در جلسات تعاملی بین بخشی و یا با آزمایشگاه ارجاع دهنده، اقدام اصالحی، پیشگیرانه با مشارکت سرپرستارا ن و مدیریت پرستاری تعیین و اجراء می.شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و سرپرستاران ۳۲۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 1 2 مدیریت آزمایش ها ی ارجاعی به صورت برنامه ریزی شده انجام می.شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از خطا ها ی قبل از انجام آزمایش  ارتقای ایمنی بیماران در مراحل تشخیص و درمان ها ی متعاقب آن سنجه3 .فهرست آزمایش ها ی فعال و ارجاعی به آزمایشگا ها ه ی طرف قرارداد مشخص شده و براساس آن اقدام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین فهرست تمامی آزمایش ها ی قابل ارائه در آزمایشگاه به تفکیک آزمایش ها ی فعال و آزمایش ها ی ارجاعی به سایر آزمایشگا ها ه مشاهده 2 انطباق عملکرد آزمایشگاه با فهرست آزمایش ها ی فعال و ارجاعی مشاهده توضیحات توصیه: وجود فهرست آزمایش ها ی فعال و ارجاعی در نرم افزار HIS یا LIS می تواند از طریق هشدار یا گزارش مقطعی ناقصی پرونده آزمایشگاهی بیماران را اعالم نماید. این روش به کاهش کسورات بیمه کمک می کند. هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه2 . مالک انتخاب آزمایشگاه طرف قرارداد برای آزمایش ها ی ارجاعی مشخص شده و براساس آن اقدام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تعیین مالک ی ها معین برای انتخاب طرف قرارداد برای آزمایش ها ی ارجاعی* مصاحبه 2 عقد قرارداد آزمایش ها ی ارجاعی بر اساس مالک ها ی انتخاب طرف قرارداد بررسی مستند توضیحات * در مراکز دانشگاهی انتخاب آزمایشگاه ارجاع با نظر مسئول فنی آزمایشگاه و معاونت درمان دانشگاه و بر اساس دستورالعمل ارجاع نمون ها ه ی بالینی آزمایشگاه مرجع سالمت است و در سایز مراکز توسط مسئول فنی تعیین می شود هدایت کننده ،مدیر بیمارستان مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه1. نحوه کسب اطمینان بیمارستان از کیفیت عملکرد آزمایشگاه طرف قرارداد برای آزمایش ها ی ارجاعی تعیین، و براساس آن اقدام می شو.د سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 پیش بینی ارزیابی صالحیت دوره ای آزمایشگاه ارجاع در مفاد قرارداد* بررسی مستند 2 ارزیابی ها ی دوره ای توسط مسئول فنی یا سوپروایزر بر اساس دستورالعمل ارزیابی صالحیت پیش بینی شده در ق رارداد مصا حبه و ب ررسی مستند توضیحات * ارزیابی صالحیت دوره ای آزمایشگاه ارجاع زیر نظر مسئول فنی آزمایشگاه در مراکز دانشگاهی و سایر مراکز بر اساس دستورالعمل ارجا ع نمون ها ه ی بالینی آزمایشگاه مرجع سالمت انجام می.شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه4. قرارداد مشخصی که ارتباط و مسئولیت دو آزمایشگاه را مشخص نماید مطابق با دستورالعمل ارجاع نمون ها ه ی بالینی منعقد و مفاد آن رعایت می .شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 عقد قرارداد بین آزمایشگاه و آزمایشگاه ارجاع توسط مدیر بیمارستان با نظارت مسئول فنی آزمایشگاه* بررسی مستند 2 رعایت مفاد قرارداد آزمایش ها ی ارجاعی حداقل شامل ،شرایط انتقال نمونه مسئولیت، وظایف و اختیارات طرفین مصاحبه و مشاهده توضیحات * ،در مراکز دانشگاهی ار قر داد تدوین شد ه توسط معاونت درمان دانشگاه در آزمایشگا ها ه ی شبکه آزمایشگاهی دانشگاهی طرح تحول نظام سالمت مالک است و مفاد قرارداد حداقل شامل اطالعات مندرج در دستورالعمل ارجاع نمون ها ه ی بالینی آزمایشگاه مرجع سالمت.است هدایت کننده ،مدیر بیمارستان مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه ۳۲۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. دستورالعمل"نحوه بسته بندی، انتقال امن و ایمن نمونه، زمان چرخه کاری3 و بایگانی گزارشات نمون ها ه ی ارجاعی" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 *آگاهی کارکنان مرتبط* از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * این دستورالعمل حداقل شامل شرایط انتقال نمونه، نحوه بسته بندی )استاندارد(پوشش سه الیه، زمان چرخه کاری آزمایشات، نحوه ثبت سوابق مربوط به ارجاع نمون ها ه شامل مشخصات بیمار و نمونه، تاریخ ارسال، گزارش و تاریخ دریافت آن.است ** کارکنان مسئول ،آماده سازی بسته بندی و ارجاع نمونه به آزمایشگاه ارجاع هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه 1 Turn around time(TAT) ۳۲۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- !یاد آوری مهم  اطمینان از کیفیت عملکرد وسایل تشخیصی آزمایشگاه پزشکی ( IVD )به ویژه برای انجام آزمایش ی ها اورژانس و همچنین بخش ی ها تخصصی در کلیه آزمایشگا ها ه از فرآیند ها ی مهم آزمایشگاهی است که باید توسط مسئول فنی از طریق روش ها یی مانند اطمینان از مجوز ی ها کسب شده از آزمایشگاه مرجع سالمت برای وسایل تشخیص آزمایشگاهی و کنترل کیفیت و ارزیابی کیفیت عملکرد آن ها در آزمایشگاه، احصا گردد.(مطابق بخشنامه شماره3221،151 د مورخ31،1،3125 ) و 1 3 دستورالعمل ها ی انجام آزمایش براساس ضوابط ابالغی برای همه بخش ها ی آزمایشگاه تدوین و اجراء می.شود دستاورد استاندارد  یکپارچه سازی روش ها و دستورالعمل ها ی انجام آزمایش ها  کاهش خطا ها ی فردی در انجام آزمایش ها  مدیریت کیفیت آزمایشگاه در مراحل تامین زیرساخت و اجرای فرآیند ها ی تشخیصی آزمایشگاه سنجه3 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه بیوشیمی انجام می ،شود تدوین و براساس آن عمل می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها .ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش بیوشیمی تدوین شده است  در هر نوبت کاری نام و سری ساخت و تاریخ اعتبار کیت مورد استفاده، نام فرد انجام دهنده و ساعت انجام آزمایش در لیست کاری همان شیفت ثبت گردد. هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپ روایزر آزمایشگاه و مسئول بخش بیوشیمی سنجه2. دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه هماتولوژی انجام می شود تدوین ،و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین *دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش هماتولوژی .تدوین شده است  لحاظ کاربری دستگا ها ه ی شمارش سلولی در دستورالعمل بخش هماتولوژی الزامی است هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش هماتولوژی ۳۲۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه1 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه میکروب شناسی انجام می شود تدوین ،و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل * بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط** بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش میکروب شناسی .تدوین شده است **پیش بینی و تامین کامل محیط ی ها مغذی، محیط های تشخیصی، معرف ها و لوازم و تجهیزات برای هریک از نمون ها ه ی بیولوژیک برابر استاندارد ی ها کشت، تشخیص افتراقی و آنتی بیوگرام در دستورالعمل.الزامی است د ر صورتی که آزمایشگاه محیط ها ی مورد نیاز بخش میکروب شناسی می را سازد بایستی لوازم و تجهیزات مانند اتوکالو استاندارد و لوازم شیشه ای و دستورالعمل ها ی مستقل ساخت هریک از محیط ها و معرف ها متناسب با نمون ها ه ی و نیاز ها.ی آزمایشگاه تدوین شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش میکروب شناسی سنجه4 .دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه بیوشیمی ادرار انجام می شود تدوین ،و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی ،منابع امکانات و کارکنان مرتبط** بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت ، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش بی وشیمی ادرار .تدوین شده است **پیش بینی و تامین کامل معرف ها و محلول ها ی تشخیصی و لوازم و تجهیزات الزم جهت بررسی ماکروسکپی و بررسی میکروسکپی ادرار د ر .دستورالعمل الزامی است در صورتی که آزمایشگاه محلول ها ی تشخیصی مورد نیاز بخش بیوشیمی ادرار می را سازد بایستی دستورالعمل ها ی مستقل ساخت هریک از آن ها توسط.آزمایشگاه تدوین شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش بیوشیمی ادرار ۳۲۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه انگل شناسی انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط** بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش انگل شناسی .تدوین شده است * *در صورتی که آزمایشگاه محلول ها و معرف ی ها تشخیصی مورد نیاز بخش انگل شناسی می را سازد بایستی دستورالعمل ها ی مستقل س اخت هریک از آن ها .توسط آزمایشگاه تدوین شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش ل انگ شناسی سنجه6 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه سروایمنولوژی و هورمون انجام می شود، تدوین و براساس آن عمل می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش سروایمنولوژی و هورمون .تدوین شده است ** در هر نوبت کاری نام و سری ساخت و تاریخ اعتبار کیت مورد استفاده، نام فرد انجام دهنده و سا عت انجام آزمایش در لیست کاری همان شیفت ثبت گردد. هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش سروایمنولوژی و هورمون ۳۲۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه1. دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاهPCR و ژنتیک انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش PCR و ژنتی ک .تدوین شده است  وجود دستورالعمل کاربری دستگا ها ه یPCR الزامی است هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش آزمایشگاهPCR و ژنتیک سنجه3. دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه پانولوژی انجام می شود تدوین ،و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 **شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * ضمن رعایت اصول تدوین دستورالعمل ها ی کاری مندرج در بخش مستند سازی دستورالعمل ها ی آزمایشگاه مرجع سالمت، دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها ی بخش توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش ت پا ولوژی .تدوین شده است * *پیش بینی و تامین کامل رنگ ها،معرف ها و لوازم و تجهیزات متناسب با تعداد نمون ها ه ی پاتولوژی.در دستورالعمل الزامی است در صور تی که آزمایشگاه معرف ها ی رنگ آمیزی را آماده سازی می کند دستورالعمل ها ی مستقل ساخت هریک از رنگ ها و معرف ها متناسب با نمون ها ه و .نیاز آزمایشگاه تدوین شود همچنین دستورالعمل کاربری دستگا ی ها ه یت شوپروسسور ، فرش فروزن و میکروتوم و سایر تجهیزات اصلی بخ ش در دستوالعمل بخش پاتولوژی لحاظ شود. هدایت کننده ،مسئول فنی کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش پاتولوژی ۳۲۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 1 4 کنترل کیفیت آزمایش ها در همه بخش ها ی آزمایشگاه به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود دستاورد استاندارد  اطمینان از کیفیت نتایج آزمایش ها  کاهش خطا ها ی تشخیصی  اثربخشی اقدامات تشخیصی نظیر انجام آزما یش ها ی بالینی و تشریحی سنجه3. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش بیوشیمی به صورت مدون و در هر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ها ی بیوشیمی* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی در شیفت ها ی مختلف با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ی بیمار، روش ها ی آم ،اری ،تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی می باشد. **مستندات الزم شامل مشخصات نمونه کنترل، نمودار ها ،ی کنترل کیفی، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل مراحل ا نجام اقدامات اصالح ی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی است که بایستی.ثبت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش بیوشیمی سنجه2. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش هماتولوژی به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می.آید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ی ها هماتولوژی* بررسی مستند 2 شناسایی ،منابع امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی در شیفت ها ی مختلف با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ی بیمار، روش ها ی آم ،اری تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل ،قبول نبودن نتایج کنترل کیفی می باشد. **مستندات الزم شامل مشخصات نمونه کنترل، نمودار ها ،ی کنترل کیفی، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل مراحل انجام اقدامات اصالح ی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی دستگا ها ه ی شمارش سلولی و سایر تجهیزات بخش هماتولو ژی است که بایستی ث.بت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش هماتولوژی ۳۳۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه1. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش میکروب شناسی به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می.آید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ها ی میکروب شناسی * بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 ،تامین منابع امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ی بیمار، تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات اصال حی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی می باشد. **مستندات الزم شامل ،مشخصات نمونه کنترل، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل مراحل انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی است که بایستی.ثبت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش میکروب شناسی سنجه4. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش بیوشیمی ادرار به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می.آید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ها ی بیوشیمی ادرار * بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ،ی بیمار تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات ا صالحی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی می باشد. **مستندات الزم شامل ،مشخصات نمونه کنترل، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل مراحل انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی است که بایستی .ثبت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش بیوشیمی ادر ار ۳۳۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش سروایمنولوژی و هورمون به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می.آید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ها ی سروایمنولوژی و هورمون* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی در شیفت ها ی مختلف با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ی بیمار، روش ها ی آم ،اری ،تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی می باشد. **مستندات الزم شامل مشخصات نمونه کنترل، نمودار ها ی کنترل کیفی، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل، انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی است که بایستی.ثبت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش سروایمنولوژی و هورمون سنجه6. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش مولکولی و ژنتیک به صورت مدون و در هر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت و تفسیر نتایج، در صورت ن یاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ها ی مولکولی و ژنتیک* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی در شیفت ها ی مختلف با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ی بیمار، روش ها ی آم ،اری تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل،قبول نبودن نتایج کنترل کیفی می باشد. **مستندات الزم شامل مشخصات نمونه کنترل، نمودار ها ،ی کنترل کیفی، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل مراحل انجام اقدامات اصالح ی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی دستگا ها ه یPCR و سایر تجهیزات بخش مولکولی و ژنتیک است که بایستی.ثبت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش مولکولی و ژنتیک ۳۳۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- س نجه1. کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش پاتولوژی به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت آزمایش ها ی پاتولوژی * بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات * دستورالعمل حداقل شامل نحوه انجام کنترل کیفی با استفاده از نمونه کنترل و یا نمون ها ه ،ی بیمار تفسیرنتایج، چگونگی انجام اقدامات ا صالحی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی در بخش ها ی پاتولوژی و نمون ها ه ی سیتولوژی می باشد. در بخش پاتولوژی کنترل ک یفیت شماره گذاری نمونه، مراحل آماده سازی بافت، برش (کار با میکروتوم) و رنگ آمیزی های مختلف بایستی برنامه.ریزی شود **مستندات الزم شامل مشخصات نمونه کنترل با مراحل کنترل کیفی، ،نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل مراحل انجام اقدامات اصالحی در صورت قابل قبول نبودن و نتایج کنترل کیفی است که بایستی.ثبت گردد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئول بخش پاتولوژی سنجه3. آزمایشگاه در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت شرکت می نماید و براساس نتایج بدست آمده، اقدامات اصالحی به عمل می.آورد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 شرکت آزمایشگاه در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت ح داقل سه نوبت در سال بررسی مستند 2 بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاه در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت و انجام اقدامات اصالحی الزم بررسی مستند 1 ثبت سوابق نتایج آزمایشگاه در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت و انجام اقدامات اصالحی انجام شده بررسی مستند هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه2 . روش اجرایی نظارت مستمر بر تعیین و تغییر محدوده مرجع آزمایش ها تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین روش اجرایی نظارت مستمر بر تعیین و تغییر محدوده مرجع آزمایش ها بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند * در تدوین روش اجرایی مصاحبه 1 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی نحوه نظارت بر محدوده مرجع بالینی آزمایش ها ی مختلف بر اساس روش ها و کیت ها ی مورد استفاده در روش اجرایی* *بررسی مستند 1 پیش بینی نحوه کسب اطمینان از تغییر دامنه مرجع در صورت تغییر کیت و یا روش انجام آزمایش در روش اجرایی بررسی مستند 3 اطالع رسانی *روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط** از روش اجرایی مصاحبه 35تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 33انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه با مشارکت مسئوالن بخش ی ها داخلی آزمایشگاه ** تغییر دامنه مرجع آزمایش ها ًصرفا با تایید مسئول فنی است و توسط مسئوالن تعیین شده بر اساس روش اجرایی پی گیری یم شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه ۳۳۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 1 5 کنترل کیفیت ابزار پایه و آب آزمایشگاه انجام می شود دستاورد استاندارد  پیش گیری از بروز خطا ها ی آزمایشگاه به علت اشکاالت ابزار پایه  پیشگیری از خطا ها ی آزمایشگاه به علت استفاده از آب غیر استاندارد سنجه3 . ابزار پایه حداقل شامل فتومتر، ترازو، سمپلر، تجهیزات برودتی و گرمایشی دارای برنامه مدون کنترل کیفی می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 انجام کنترل کیفی دستگاه فتومتر طبق دستورالعمل * بررسی مستند و مصاحبه 2 وجود سوابق کنترل کیفی*سمپلر* طبق دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 1 وجود سوابق کنترل کیفی تجهیزات برودتی و گرمایشی** * طبق دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 4 انجام اقدامات اصالحی بر اساس نتایج کنترل کیفی ابزار پایه بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *دستورالعمل کنترل کیفی ابزار پایه توسط مسئول فنی تدوین می شود و حداقلِشامل تعیین فرد مسئول انجام کنترل کیفی برای هر اب ،زار زمان، توالی و نحوه انجام و پارامتری که در هر ابزار کنترل می ،شود همچنین اقدام اصالحی در صورت قابل قبول نبودن نتیجه است. **الزم است هریک از سمپلر ها دارای.شناسنامه باشند و سوابق کنترل کیفی هر سمپلر نگهداری شود *** تجهیزات برودتی و گرمایشی شامل یخچال، فریز،ر، بن ماری انکوباتور و سای ر تجهیزاتی است که دمای آن ها در نتایج آزمایشات تاثی ر می.گذارد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و مسئوالن بخش ها ی داخلی آزمایشگاه سنجه2 . کیفیت آب آزمایشگاهی با استفاده از روش هدایت سنجی ارزیابی و سپس مورد استفاده قرار می گیرد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 انجام کنترل کیفی آب مقطر مصرفی آزمایشگاه با روش هدایت سنجی الکتریکی بررسی مستند و مشاهده 2 اطمینان از میزان هدایت الکتریکی آب مقطر با توجه به نوع مصرف آن قبل از استفاده بررسی مستند و مشاهده توضیحات :هدایت الکتریکی آب مقطر در سه گروه تقسیم بندی میشود I. آب مقطر با هدایت الکتریکی کمتر از3 میکرو زیمنس برای مصارف آزمایش ها ی حساس آنزیمی و هورمونی II. آب مقطر با هدایت الکتریکی3 تا35 میکرو زیمنس برای مصارف آزمایش ها ی غیر آنزیمی بیوشیمی III . آب مقطر با هدایت الکتریکی35 تا355 میکرو زیمنس صرفاً برای مصارف لوله شویی و محیط سازی میکروب شناس هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه ۳۳۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 1 6 اعالم اضطراری نتایج بحرانی آزمایش ها صورت می.پذیرد دستاورد استاندارد  ارتقای ایمنی بیماران  واکنش سریع تیم درمانی در موارد مخاطره آمیز برای بیماران سنجه3 .دامنه یا مقا د یر بحرانی3 آزمایش ها براساس اجماع نظر متخصصین رشت ها ه ی تخصصی بیمارستان شناسایی و در معرض دید کارکنان نصب شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تعیین دامنه یا مقادیر بحرانی آزمایش ها توسط آزمایشگاه با مشارکت پزشکان متخصص بررسی مستند 2 دامنه یا مقادیر بحرانی آزمایش ها در معرض دید کارکنان آزمایشگاه مشاهده توضیحات توصیه. اخذ مشارکت از پزشکان متخصص در کمیت ها ه ی دارو درمان و کمیته اورژانس تسهیل می.شود هدایت کننده مسئول فنی، مسئول ایمنی بیمارستان، مدیریت پرستاری مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه2. کارکنان آزمایشگاه قبل از کنترل مجدد نتایج بحرانی، با اس تفاده از خطوط تلفن یکطرفه اقدام به اعالم اضطراری نتیجه به بخش می نمای ند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 گزارش آنی نتایج بحرانی بیماران با استفاده از تلفن یک طرفه به *بخش بستری بیمار بررسی مستند و مصاحبه 2 کنترل مجدد نتایج بحرانی بر اساس پس از اعالم اضطراری نتیجه اولیه به بخش بررسی مستند و مصاحبه توضیحات توصیه. تدوین دستورالعمل گزارش آنی نتایج بحرانی بیماران توسط مسئول فنی که،حداقل شامل نحوه برخورد با مقادیر بحرانی مانند سا تفاده از خطوط تلفن یک طرفه جهت اطالع رسانی ،آنی به بخش تعیین فرد، افراد مشخص در آزمایشگاه که می تواند نتیجه را اطالع رسانی ک،نند نحوه ،تکرار آزمایش نحوه ثبت آن در بخش و اطالع رسانی نتیجه تکرار آزمایش. هدایت کننده مسئول فنی، مسئول ایمنی بیمارستان، مدیریت پرستاری مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و 1 7 پاسخ دهی آزمایش ی ها روتین و اورژانس مدیریت می.شود دستاورد استاندارد  ارتقای ایمنی بیماران پرخطر  امکان برنامه ریزی بالینی دقیق تر مبتنی بر مدت زمان پاسخگویی مشخص آزمایش ها ی روتین و اورژانس سنجه3. فهرست آزمایش ها ی روتین و جدول زمان بندی پاسخ آن ها تعیین ، و اطالع رسانی شده و براساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 ت دوین جدول فهرست*آزمایش ها ی روتین آزمایشگاه و زمان پاسخگویی آن ها توسط آزمایشگاه برررسی مستندات 2 اطالع رسانی جدول فهرست آزمایش ها ی روتین آزمایشگاه و زمان پاسخگویی به بخش ها ی بستری برررسی مستندات و مصاحبه 1 انجام تمامی آزمایش ها ی اعالم شده و رعایت زمان پاسخگویی تعیین شده از سوی آزمایشگاه برررسی مستندات توضیحات *این فهرست در بخش پذیرش آزمایشگاه و بخش ها ی بستری نصب می.شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه 1 Panic Value ۳۳۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. فهرست آزمایش ها ی اورژانس وجدول زمان بندی پاسخ توسط آزمایشگاه باهمکاری گرو ها ه ی بالینی تعیین، اطالع رسانی و رعایت می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تدوین جدول فهرست* آزمایش ها ی اورژانس آزمایشگاه و زمان پاسخگویی آن ها توسط آزمایشگاه برررسی مستندات 2 اطالع رسانی جدول فهرست آزمایش ها ی روتین آزمایشگاه و زمان پاسخگویی به بخش ها ی بستری برررسی مستندات و مصاحبه 1 انجام تمامی آزمایش ها ی اعالم شده و رعایت زمان پاسخگویی تعیین شده از سوی آزمایشگاه برررسی مستندات توضیحات *این فهرست در بخش پذیرش آزمایشگاه و بخش ها ی بستری و ارژانس نصب می.شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه1 . نظارت و پایش منظم جهت اطمینان از رعایت چارچوب زمانی انجام آزمایش ها ی روتین و اورژانس، صورت می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 نظارت دوره ای مسئول فنی بر رعایت زمان پاسخگویی نتایج آزمایش ها ی روتین طبق زمان بندی تنظیم شده بررسی مستند و مصاحبه 2 نظارت دوره ای مسئول فنی بر رعایت زمان پاسخگویی نتایج آزمایش ها ی روتین طبق زمان بندی تنظیم شده بررسی مستند و مصاحبه 1 انجام اقدام اصالحی در موارد عدم انطباق زمان پاسخگویی آ زمایش ها با زمان بندی اعالم شده قبلی* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *وجود سوابق اقدامات اصالحی که منجر .به بهبود زمان پاسخ دهی شده است هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه سنجه4 . مسئول فنی آزمایشگاه پس از اطمینان از همخوانی نتایج آ ن را تایید نموده و در صورت لزوم اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیرطبیعی*بر نامه ریزی و اجراء می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی، مالک ارزیابی روش ارزیابی 3 تعیین مسئول تایید اولیه نتایج از بین کارشناسان در هریک از بخش ها ی آزمایشگاه بررسی مستند و مصاحبه 2 تایید اولیه آزمایش ها توسط کارشناس مسئول بخش بررسی مستند و مصاحبه 1 بررسی نتایج آزمایشات توسط مسئول فنی و تایید ن ها یی یا*دستور اخذ شرح حال یا تکرار و یا هر دستور فنی مورد نیاز بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *درمواردی نتیجه طبیعی یک بیمار نیز با توجه به سوابق قبلی احتمال عدم انطباق را مطرح می کند این فرآیند مهمترین بخش ک نترل کیفی بعد از آزمایش است که بایستی به دقت برنامه ریزی شده و بطور کامل در آزمایشگاه و در همه شیفت ها .رعایت شود هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول، سوپروایزر آزمایشگاه و کارشناس ها ی مسئول بخش ها ی داخلی آزمایشگاه ۳۳۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و)خدمات پاراکلینیک و- 2) مدیریت تصویربرداری و 2 1 .اطالعات مراجعین تصویر برداری اخذ شده و براساس آن اقدامات الزم انجام می پذیرد دستاورد استاندارد  ارائه خدمات باکیفیت و ،مطلوب ،شناسایی صحیح بیمار جلوگیری از عدم تکرار غیر ضرور پروسیجرها  افزایش ایمنی کارکنان و بیماران  مدیریت زمان و جلوگیری از تحمیل هزینه اضافی به بیمار و مراکز درمانی  همکاری بیمار در زمان انجام پروسیجر، عدم تکرار غیر ضرور پرسیجر(ایمنی بیمار و کارکنان)، صرفه جویی در زما ن و هزینه سنجه1 . مسئول پذیرش ساعت، تاریخ، ،علت مراجعه شکایت فعلی بیما،ر نوع تصویر برداری، سوابق حساسیت دارویی (در موارد مداخله ای) نام پزشک درخواست کننده، و شماره تماس بیمار را در دفتر پذیرش یا فایل الکترونیک این بخش ثبت و اطالعات مورد استفاده قرار می.گیرد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت اطالعات دموگرافیک* بیمار در دفتر پذیرش / فایل الکترونیک بررسی مستند و مشاهده 2 استفاده از اطالعات در گزارش های تصویر برداری بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *اطالعات دموگرافیک شامل ساعت، تاریخ، ،علت مراجعه شکایت فعلی بیما،ر نوع تصویر برداری، سوابق حساسیت دارویی (در موارد مداخله ای) نام پزشک درخواست کننده و شماره تماس بیمار هدایت کننده مسئول فنی، رییس بخش تصویر برداری سنجه2 . توضیحات الزم درخصوص آمادگی های قبل از انجام پروسیجرهای مختلف، به صورت شفاهی و کتبی به بیماران ارائه می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و فهرست پروسیجرهای که نیاز به آمادگی دارند بررسی مستند 2 تهیه فرم های اطالعات و آمادگی برای تمام پروسیجرهای شناسایی شده بررسی مستند 3 ارائه توضییحات کامل و **قابل درک به صیورت شیفاهی و کتبی درخصیوص آمادگی های قبل از انجام پروسییجرهای شناسایی شده به بیماران بررسی مستند و مصاحبه 4 آگاهی بیمار ان / همراهان آن ها از مآ ادگی های الزم قبل از انجام پروسیجرهای نیازمند آمادگی مصاحبه توضیحات *آمادگی ها شامل وضعیت تغذیه ای، تداخالت دارویی وسایر اطالعات مورد نیاز ** تو ضیحات ارائه شده ،درخصوص آمادگی های قبل از انجام پروسیجرهای مختلف باید به گونه ای باشد که برای تمام بیماران به ویژه ا فراد بی سواد ،کم سواد ، افراد مسن وکسانی که به زبان رایج منطقه مسلط نمی باشند واضح، روشن و قابل درک.باشد د ر صورتی که بیماران اظ هار کنند که اطالعات مکتوب به آنها داده شده ولی توضیحات شفاهی به آنها ارائه نشده است و یا بالعکس این ح الت مورد قبول نبوده و باید هر دو نوع اطال عات .کتبی و شفاهی به شیوه ای قابل درک به بیماران ارائه گردد هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری، رییس بخش تصویر برداری ۳۳۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . توضیحات و آموزش های الزم در زمان انجام تصویربرداری به بیمار برحسب مورد توسط پزشک متخصص ادیولوژی /کارکنان فنی بخش ارائه می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان فنی تصویر برداری در خصوص آموزش های الزم به بیماران/ همراهان به تناسب نقش خود در زمان انجام تصویربرداری مصاحبه 2 ارائه آموزش های الزم به ب یمار ان در زمان انجام تصویربرداری توسط پزشک /کارکنان فنی مصاحبه هدایت کننده مسئول فنی، رییس بخش تصویر برداری و 2 2 بخش تصویربرداری دارای فضای مستقل، محصور و ایمن می.باشد  دستاورد استاندارد  حفاظت بیماران/ همراهان و پرتوکاران از تابش گیری غیرضرور  آگاهی و ایمن سازی کارکنان ، بیماران و همراهان از اعمالexpose و دور نگه داشتن آنها از منطقه تشعشع و میدان مغناطیس ی  رعایت حریم خصوصی، حفظ امنیت روانی، آمادگی و ریکاوری بیماران در تصویربرداری های مداخله ای و بیهوشی ها و آرام بخشی ها سنجه1 . بخش تصویربرداری دارای فضای مستقل فیزیکی و دارای هشدارهای ایمنی الزم می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *فضای فیزیکی مستقل برای بخش تصویر برداری مشاهده 2 نصب عالئم تصویری و نوشتاری هشدار دهنده**در خصوص خطرات این بخش به صورت شفاف، به تعداد م**ناسب* مشاهده 3 تایید و آگاهی بیماران / همراهان در خصوص گویا ، شفاف و موثر بودن هشدارهای ایمنی بخش مصاحبه توضیحات * به علت وجود خطرات پرتوها وبه منظور حفظ ایمنی بیماران/ همراهان این بخش باید مستقل بوده و گذر گاه / محل عبور و مرور به سایر قسمت ها نباشد ** خطر تشعشع و آگاه سازی بیمار در خصوص چگونگی قرار گیری در محیط مغناطیس * ** الزم است عالیم با توجه به وسعت بخش تصویر برداری و هم چنین برای گروه های پر خطر همچون خانم های باردار در نظر گرفته شود و در قسمتها یی که در معرض دید بیماران/ همراهان می باشد نصب.شود هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری، رییس بخش تصویر برداری سنجه2. بخش تصویر برداری فضا و امکانات الزم برای آماده سازی و ریکاوری بیمارانی که نیازمند بیهوشی و آرام بخشی، مراقبت بعد از انجام تصویر برداری های .مداخله ای و یا آمادگی های الزم قبل از انجام تصویر برداری های مداخله ای بوده اند را ایجاد نموده است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فضای آماده سازی و ریکاوری بیمارانی که نیازمند بیهوشی و آرام بخشی یا تصویر برداری مداخله ای مشاهده 2 شناسایی و فهرست امکانات الزم برای این فضا و تایید توسط رییس / مسئول فنی بخش بررسی مستند 3 تامین ا مکانات و سالم بودن تجهیزات مطابق امکانات الزم شناسایی شده در بخش بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری / رییس بخش تصویر برداری ۳۳۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . چراغ های هشداردهنده در باالی درب ورودی اتاق های تصویر برداری وجود دارد و هماهنگ با تابش دستگاهها عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود چراغ ها ی هشدار دهنده* باالی درب ورودی تمام اتاقهای تصویر ب رداری و عملکرد هماهنگ با تابش دستگاه ها مشاهده 2 عملکرد به موقع و صحیح چراغ ها ی هشدار دهنده مشاهده توضیحات * چراغ هشداردهنده به منظور آگاه کردن کارکنان ، بیماران و همراهان از اعمالexpose و دور نگه داشتن آنها از منطقه تشعشع به جهت کاهش مخاطرات پرتویی و افزایش ایمنی افراد و حذف پرتوگیری های غیرضرور می باشد به همین منظور در صورتیکه چراغ ها ی هشدار دهنده وجود داشته باشند ولی به درستی عمل نکند و یا حتی در باالی درب یکی از اتاق ها چراغ هشدار دهنده وجود نداشته باشد امتیازی به این سنجه تعلق نمی.گیرد توصیه .عالوه برنصب عالیم ،هشداردهنده بهره گیری ازسیستم های قفل کننده موقت ورودی ها همزمان با expose هدایت کننده مسئول فنی، رییس بخش تصویر برداری و 2 3 .مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی در بخش تصویر برداری به صورت برنامه ریزی شده ارائه می شود دستاورد استاندارد  اجرای الزامات و استانداردهای بیهوشی و انجام مداخالت به موقع درصورت بروز عوارض احتمالی مربوطه در فرایندهای مداخله ای  حفظ ایمنی بیمار، ارائه خدمات، با کیفیت ، کنترل و اقدام مناسب در صورت ایجاد واکنش سنجه1 . بیهوشی و آرام بخشی بیماران، در واحد تصویر برداری توسط پزشک متخصص بیهوشی با رعایت الزامات مراقبت های بیهوشی انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و فهرست امکانات الزم برای انجام تصویر برداری تحت بیهوشی توسط مسئول فنی تصویر برداری با م شارکت متخصصان بیهوشی* بررسی مستند و مصاحبه 2 تامین امکانات الزم برای انجام تصویر برداری تحت بیهوشی شناسایی شده بر اساس فهرست شناسایی شده مشاهده 3 وجود برنامه نوبت کاری ماه یا نه متخصصان بیهوشی مسئول همکاری با بخش تصویر برداری بررسی مستند و مصاحبه 4 آگاهی متخصصان بیهوشی از برنامه همکاری و حضور به موقع آنها مصاحبه 5 حضور کامل و مستمر پزشک متخصص بیهوشی تا پایان تصویر برداری های نیازمند به بیهوشی و آرام بخشی، ری کاوری و اطمینان از ترخیص ایمن بیمار مشاهده و مصاحبه توضیحات * رعایت تمامی الزامات بیهوشی ایمن اعم از تجهیزات، ترالی های دارو مراقبت های قبل، حین و پس از بیهوشی.الزامی است هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری ،رئیس بخش تصویر برداری، متخصصین بیهوشی ۳۳۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنج ه2 . دستورالعمل" نحوه استفاده از مواد حاجب" تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاهی.داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 5 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *با توجه به اهمیت آگاهی و استفاده صحیح از مواد حاجب، حتی یک مورد عدم رعایت ،دستورالعمل موجب آسیب های جبران ناپذیری برای بیماران خواهد شد لذا انطباق کامل عملکرد کارکنان.مفاد دستور العمل مد نظر است . توصیه لحاظ نمودن نحوه استفاده، خطرات ، موارد احتیاط، در خصوص هر یک از مواد حاجب ق ابل استفاده در دستورالعمل هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری ، رئیس بخش تصویر برداری و 2 4 نتایج تصویر برداری پس از کسب اطمینان از ارزیابی های به عمل آمده، در زمان معین گزارش می شود. دستاورد استاندارد  ،ارتقاء کیفیت تصاویر خروجی بهبود تشخیص و درمان و پیشگیری از تکرار خدمات تصویربرداری  طراحی چ ارچوب استاندارد و حفظ ارکان یک گزارش تصویربرداری مناسب  جلوگیری از اتالف زمان ، تسریع در روند درمان بیماران، افزایش رضایت مندی بیماران  شناسایی سریع، جلوگیری از مفقود شدن، جلوگیری از تعویض تصاویر و پیگیری سریع موارد قانونی  ارتقاء کیفیت و تضمین ایمنی بیماران و کارکنان و ایجاد هماهنگی و انسجام در ارائه خدمات سنجه1 . / کیفیت تصاویر بررسی شده و در صورت هرگونه عدم انطباق اقدامات اصالحی پیشگیرانه اعمال می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کنترل و بررسی کیفیت تصاویر در دوره های زمانی حداقل ماهیانه توسط مسئول فنی* بررسی مستند و مصاحبه 2 تحلیل نتایج کنترل و بررسی کیفیت تصاویر** و انجام اقدامات اصالحی / تدوین برنامه بهبود کیفیت توسط مسئول فنی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *مسئول فنی بخش تصویر برداری * به منظور اطمینان از کیفیت تصاویر وجود بر نامه ای مشخص حداقل شامل شناسایی و بررسی عوامل تاثیر گذار و اقدامات اصالحی جهت رفع نواقص ضروریست و بایستی کارکنان فنی بخش از آن آگاهی داشته و بر طبق آن عمل می نمایند. هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری/ رئیس بخش تصویر برداری سنجه2. متخصص رادیولوژی ساعت و تاریخ، شرح حال و اطالعات بالینی بیمار و نتایج ارزیابی انجام شده و پیشنهادات و توصیه های خود را در زمینه های مراقبتی و تشخیصی در برگه گزارش تصویر برداری ثبت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *ثبت اطالعات ضروری، شرح حال،نتایج و پیشنهادات و توصیه ها در برگه گزارش تصویر برداری بررسی مستند و مصاحبه 2 مهر و امضاء گزارشات تصویر برداری توسط رادیولوژیست بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *گزارشات تصویر برداری بیماران بستری و سرپایی عالوه بر مشخصات دموگرافیک بیمار، دارای ساعت و تاریخ، شرح حال و اطال عات بالینی بیمار ، روش انجام کار، مشاهدات و نتایج ارزیابی انجام شده ودر موارد لزوم به صالحدید پزشک رادیو لوژیست پیشنهاد / توصیه در زمینه ی مراقبتی و تشخیصی می باشد هدایت کننده مسئول فنی تصویر برداری ،رئیس بخش تصویر برداری ۳۴۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . گزارش تصویر برداری ها ی تایید شده توسط رادیولوژیست در موارد غیر اورژانس حداکثر ظرف مدت24 ساعت در پرونده بیمار قرار می گیرد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش های تصویر برداری در موارد غیر اورژانس ظرف مدت حداکثر 24 ساعت در پرونده بیماران بررسی مستند و مصاحبه توضیحات مطابقت دفتر/فایل الکترونیک پذیرش بخش تصویر برداری و گزارش تصویر برداری های انجام شده با تایید رادیو لوژیست نشان می دهد که تصویر برداری های انجام شده غیر اورژانس ظرف مدت24 ساعت توسط پزشک متخصص رادیو لوژی گزارش شده و در پرونده بیماران .قرار گرفته است هدایت کننده مسئول فنی بخش تصویر برداری ،رئیس بخش تصویر برداری سنجه4 . .اطالعات دموگرافیک بیمار و مشخصات مرکز بر روی تمام تصاویر خروجی از بخش تصویر برداری وجود دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اطالعات الزم* برروی تصاویر خروجی از بخش تصویر برداری بررسی مستند و مصاحبه 2 وجود مشخصات مرکز تصویر برداری حداقل بر روی سربرگ گزارش بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * / تمام تصاویر خروجی از بخش تصویر برداری شامل کلیشه CD دارای مشخصات مرکز ، نام کارشناس انجام دهنده، نوع درخواست (نوع )تصویربرداری انجام شده جهت بیمار.، پزشک در خواست کننده است هم چنین ق سمت هایی از بدن که دارای طرف چپ و راست می .باشد استفاده از مارکر برای مشخص شده آن قسمت از بدن و جلوگیری از خطاهای تشخیصی و پزشکی ضروری است هدایت کننده مسئول فنی تصویر برداری /رئیس بخش تصویر برداری سنجه5 . فهرست اقداماتی که توسط/تحت نظارت مستقیم متخصص رادیولوژی انجام می شود تعیین شده و براساس آن اقدام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و فهرست اقدامات ی * که توسط یا تحت نظارت مستقیم پزشک متخصص رادیولوژی بررسی مستند و مصاحبه 2 انطباق عملکرد پزشک متخصص رادیولوژی و کارکنان فنی بر اساس آن بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *اقداماتی که ضروری ا ست توسط یا تحت نظارت مستقیم پزشک متخصص رادیولوژی براساس شرح وظایف ابالغی وزارت متبوع انجام شود تهیه شده و توسط رئیس / مسئول فنی بخش و رئیس. بیمارستان بخش تایید شده است هدایت کننده مسئول فنی تصویر برداری /رئیس بخش تصویر برداری ۳۴۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- )و مدیریت خدمات پاراکلینیک و- 9) مدیریت فیزیوتراپی و 3 1 خدمات فیزیوتراپی با دسترسی مناسب برای بیماران .وجود دارد دستاورد استاندارد  اطمینان از دسترسی بیماران به خدمات باز توانی  ارائه به موقع خدمات فیزیوتراپی سنجه1 .دسترسی به خدمات فیزیوتراپی توسط ت أ مین کننده داخلی یا برون سپاری با رعایت الزامات و استانداردهای بخش فیزیوتراپی .میسر است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارائه خدمات خدمات فیزیوتراپی برای تمامی بیماران نیازمند بر اساس دستورات پزشکی توسط بیمارستان/ ن برو سپاری* بررسی مستند و مشاهده 2 حضور ب ه موقع کارشناسان فیزیوتراپی بر بالین بیماران پس از دریافت درخواست از بخش ها ی بالینی مصاحبه 3 ارائه خدمات از نظر دفعات ، زمان اجرا و ناحیه بازتوانی طبق دستور پزشک برسی مستند توضیحات * در صورت برون سپاری وجود کارشناس فیزیوتراپی به عنوان ناظر فنی در قرارداد منعقده الزامی است. هدایت کننده مسئول بخش فیزیوتراپی و 3 2 در دفتر ثبت ،بخش فیزیوتراپی موارد مورد انتظار ثبت می.شود دستاورد استاندارد  مستند سازی سوابق خدمات فیزیوتراپی .سنجه در دفتر ثبت ،موارد انجام فیزیوتراپی نام و مشخصات بیمار، شماره بخش و ا ت اق بیمار )(جهت بیماران بستری، نام بیماری، ضایعات و محدودیت ها ی ایجاد شده برای بیمار از نظر توانب خشی، ذکر نوع فیزیوتراپی درخواست،شده تاریخ درخواست برای درمان، پزشک معالج، تاریخ شروع درمان، تاریخ پایان درمان، سابقه مراجعه به بخش فیزیوتراپی برای ضایعه ثبت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت اطالعات دموگرافیک بیماران دردفتر/فایل الکترونیک بخش* بررسی مستند 2 ثبت کد شناسایی بیماران بستری، پزشک معالج نام بخش دردفتر/فایل الکترونیک بخش بررسی مستند 3 درج نام بیماری، ضایعات و محدودیت ها ی ایجاد شده برای بیمار از نظر توانبخشی دردفتر/فایل الکترونیک بخش بررسی مستند 4 درج نوع خدمات فیزیوتراپی درخواست شده دردفتر/فایل الکترونیک بخش بررسی مستند 5 ثبت تاریخ درخواست برای درمان، تاریخ شروع درمان، تاریخ پایان درمان، سابقه مراجعه به بخش فیزیوتراپی برای ضایعه در دفتر/فایل الکترونیک بخش بررسی مستند توضیحات * .در همه موارد در این سنجه منظور از بخش، بخش فیزیوتراپی است هدایت کننده مسئول بخش فیزیوتراپی سنجه2. خدمات فیزیوتراپی مورد نیاز بیماران در بخش ها ی ویژه و سایر بیماران بصورت روزانه انجام می.شود گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 3انجام خدمات فیزیوتراپی درخواستی جهت بیماران بخش ها ی ویژه بصورت روزانه طبق درخواست اعالم شده در سامانهHIS بررسی مستند و مصاحبه 4 انجام خدمات فیزیوتراپی درخواستی جهت بیماران سایر بخش،ها بصورت روزانه طبق درخواست اعالم شده در سامانهHIS بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده مسئول بخش فیزیوتراپی ۳۴۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 3 3 حداقل موارد مورد انتظار در انجام خدمات فیزیوتراپی در پرونده بیمار ثبت می د شون. دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز قصور / خطا بدنبال ثبت کامل مستندات فیزیوتراپی در پرونده بیماران  اخذ توصیه ها ی بازتوانی در ترخیص بیماران .سنجه در خصوص خدمات فیزیوتراپی به بیماران بستری، تمام موارد ارزیابی بیمار در شروع درمان، محدودیت ها ی بیمار جهت یادآوری به کادر مراقبتی ،ب رنامه ی درمان، ارزشیابی درمان ارائه شده،)(درصد بهبود حاصل شده به بهبود قابل انتظار پزشک معالج توصیه ها ی بعد از ترخیص در پرونده بیمار ثبت می ود ش. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت موارد ارزیابی بیمار در شروع درمان *، در پرونده بیماران بررسی مستند 2 ثبت محدودیت ها ی درمان و ارزشیابی نتایج فیزیوتراپی انجام شده نسبت به بهبود قابل انتظار پزشک در پرونده ب یماران بررسی مستند 3 ثبت توصیه ها ی بعد از ترخیص توسط کارشناس فیزیوتراپی در پرونده بیماران بررسی مستند هدایت کننده مسئول بخش فیزیوتراپی و 3 4 افراد معلول، دسترسی آسان به بخش فیزیوتراپی.دارند دستاورد استاندارد  حمایت از مراجعین کم توان و دارای معلولیت جسمی .سنجه ا مکان دسترسی آسان به بخش فیزیوتراپی برای افراد معلول فراهم شده.است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود رمپ / آسانسور برای استفاده افراد معلول و کم توان در مسیر دسترسی به بخش فیزیوتراپی مشاهده و مصاحبه توضیحات * .طبقات اول بدون اختالف سطح نیازی به رمپ ندارد در واقع محل استقرار فیزیوتراپی بایستی به نحوی باشد که پله بدون جایگ زین آسانسور/باالبر/ رمپ در مسیر دسترسی ب.خش فیزیوتراپی نباشد هدایت کننده مدیر، مسئول ساختما ن ،مسئول بخش فیزیوتراپی ۳۴۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- . و مدیریت خدمات پاراکلینیک و- 4 )طب انتقال خون بر اساس " آیین نامه فعالیت بانک خون و بخش ها ی مصرف کننده خون و فرآورد ها ه ی آن در مراکز درمانی" بانک خون، بخشی از آزمایشگاه تشخیص طبی بیمارستان است که بر اساس ضوابط قانونی و با تایید نهایی سازمان انتقال خو ن، کد بهره برداری اخذ می نماید و ضمن درخواست خون و فرآورد ها ه ی آن از سازمان، وظیفه انجام آزمایشات سازگاری، ذخیره و نگهداری خون و فرآورد ها ه ی آن را بر عهده می گیرد و تحت سرپرستی مسئول فنی آزمایشگاه فعالیت می.نماید ،فعالیت بانک خون42 ساعته خواهد بود. پاسخگ ویی در مقابل عملکرد بانک خون مرکز درمانی و بخش های مصرف کننده خون و فرآورد ها ه ی آن در مرکز درمانی در مقابل مراجع بازرسی و نظارتی بر عهده رئیس مرکز درمانی و بازرسی و نظارت عالیه بر عهده سازمان انتقال خون می.باشد و 4 1 روش های آزمایشگاهی بانک خون با روش های معتبر و تحت کنترل، برنامه ریزی می شود. دستاورد استاندارد  پیشگیری از خطاهای قبل از انجام آزمایش  ارتقای ایمنی بیماران در مراحل تجویز و تزریق خون  یکپارچه سازی روش ها و دستورالعمل ها ی انجام آزمایش ها  کاهش خطاهای فردی در انجام آزمایش ها سنجه1 دستورالعمل انجام آزمایش ی ها سازگاری از جملهAntibody screening وCross match خون و فرآورد ها ه ی خونی تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین د ستورالعمل* بررسی مستند 4 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط** بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتب ط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ*** مشاهده توضیحات *این دستورالعمل توسط مسئول فنی آزمایشگاه با مشارکت مسئول بانک خون یا کارکنان مرتبط و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط سازمان انتقال خون تدوین گردیده است **مسئول فنی آزمایشگاه آموزش های الزم در این خصوص را به کارکنان بانک خون ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. *** روشCross match استاندارد و ثبت مراحل آن شامل آزمایشCross match در فازهای مختلف آزمایش در دمای اتاق یا Immediate spin فاز 33 درجه سانتی گراد (آلبومین) و ف ازAHG (آ نتی هیومن گلوبولین) می باشد. انجامO.cell به عنوان غربالگری آنتی بای در نظر گرفته می ن.شود استفاده از محلولLiss .بجای آلبومین قابل قبول است هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون ۳۴۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 . دستورالعمل انجام آزمایش ها ی تعیین گروهABO گلبول قرمز و سرم به روش لوله ای، و آزمایشRh(D) به روش لوله ای، تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 4 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط** بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این دستورالعمل توسط مسئول فنی آزمایشگاه با مشارکت مسئول بانک خون یا کارکنان مرتبط و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط سازمان انتقال خون تدوین گردیده است **مسئول فنی آزمایشگاه آموزش ها ی الزم در این خصوص را به کارکنان ب انک خون ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. توصیه . نصب پوستر" آگلوتیناسیون و درجه بندی واکنش آنتی ژن-آنتی بای" تهیه شده در آزمایشگاه رفرانس ایمونوهماتولوژی سازمان انتقال خون در محل مناسب و قابل رویت در بانک خون برای کمک به تفسیر بهتر نتایج آزمایش. هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون سنجه 3 . دستورالعمل انجام آزمایش ها ی جستجوی آنتی بای ها ی غیرمنتظره، انجام آزمایش آنتی گلوبین مستقیم تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 4 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان** بررسی م ستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این دستورالعمل توسط مسئول فنی آزمایشگاه با مشارکت مسئول بانک خون یا کارکنان مرتبط و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط سازم ان انتقال خون تدوین گردیده است. **مسئول فنی آزمایشگاه آموزش ها ی الزم در این خصوص را به کارکنان بانک خون ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون ۳۴۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. دستورالعمل تهیه سوس پانسیون3 درصد گلبول قرمز، خواندن و درجه بندی شدت آگلوتیناسیون، تهیه گلبول قرمز ها ی حساس شده، تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوی ن دستورالعمل* بررسی مستند 4 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط** بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان م رتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این دستورالعمل توسط مسئول فنی آزمایشگاه با مشارکت مسئول بانک خون یا کارکنان مرتبط و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط ساز مان انتقال خون تدوین گردیده است. **مسئول فنی آزمایشگاه آموزش ها ی الزم در این خصوص را به کارکنان بانک خون ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. توصیه. نصب پوستر" آگلوتیناسیون و درجه بندی واکنش آنتی ژن-آنتی بای" تهیه شده در آزمایشگاه رفرانس ایمونوهماتولوژی سازمان انتقال خون در محل مناسب و قابل رویت در بانک خون برای کمک به تفسیر بهتر نتایج آزمایش هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون سنجه5 .کنترل کیفی روزانه آنتی سرم های مورد استفاده در بانک خون انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام کنترل کیفی آنتی سرم ها ی گروه بندی خون روزانه قبل از مصرف مشاهده و مصاحبه 4 مستندات مبنی بر کنترل کیفی کلیه آنتی سرم ها بر اساس هرLot. No بررسی مستند هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون سنجه6 . پس از آماده سازی خون و ف رآورد ها ه ی آن جهت ارسال به بخش به منظور تزریق به بیمار، برچسبی شامل مشخصات دریافت کننده، وضعیت .سازگاری با خون اهدایی، نام فرد انجام دهنده آزمایشات سازگاری و بخش مصرف کننده خون الصاق شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جداسازی و مشخص ساختن خون هایCross match شده در یخچال به وسیله برچسب استاندارد Cross match مشاهده 4 ،اصالعات برچسب حداقل شامل نام، نام خانوادگی، بخش بستری کد رایانه ای(ID) بیمار و نام و نام خانوادگی فرد انجام دهنده آزمایش سازگ اری بر روی کیسه های خون با قید وضعیت سازگاری مشاهده هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون سنجه3 .ها ه داد ی مربوط به درخواست و ثبت نتایج آزمایشات قبل از تزریق و گزارش عوارض تزریق خون ثبت رایانه ای شده و در نرم افزار و سامان ها ه ی الکترونیکی مورد تایید سازمان انتقال خون وارد می شود . خون و فرآورد ها ه ی خونی واجد بارکد (شماره اختصاصی) هستند که در صورت استفاده از بارکدخوان در بیمارستان این فرآورد ها ه قابل پیگیری می باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهیه و استفاده از نرم افزار * مورد تایید ساز مان انتقال خون مشاهده و مصاحبه 4 سامانه یا روش ثبت و بایگانی برای نگهداری سوابق خون و آزمایش ها ی انجام شده روی نمونه خون بیماران، باید به نحوی باشد که ردیابی خون و فرآورد ها ه ی آن به راحتی امکان.پذیر باشد مشاهده و مصاحبه توضیحات * تازمان ابالغ نهایی سازمان انتقال خون ثبت دستی قابل قبول است. هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون ۳۴۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 4 2 حمل و نقل خون و فرآ وردهای خونی در داخل و خارج بیمارستان با رعایت اصول فنی انجام می.شود دستاورد است اندارد  حفظ کیفیت خون وفرآورد ها ه ی آن به من ظو ر ایجاد اثر بخشی مناسب پس از تزریق  ارتقای ایمنی بیماران از طریق کاهش عوارض تزریق خون ناشی از حمل و نقل نامناسب و عدم رعایت زنجیره سرما سنجه1 . حمل و نقل خون و فرآورد ی ها ه خونی از مرکز پخش سازمان انتقال خون به ب یمارستان و داخل بیمارستان با رعایت زنجیره سرد و ایمن انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از ماشین مخصوص حمل و نقل خون و فرآورد ها ه از مرکز پخش سازمان انتقال خون به بیمارستان مشاهده 4 استفاده از محفظ ها ه ی مخصوص حمل و نقل مشاهده 3 استفاده از ثبت کننده دما در باکس حاوی ک ها ه یس ی خون در زمان حمل از مرکز پخش سازمان انتقال خون به بیمارستان مشاهده 2 ثبت دمای فرآورده در هنگام تحویل در بانک خون بیمارستان مشاهده و یررسی مستند 5 تحوی ل دادن فرآورده از بانک خون به بخش های بیمارستان با باکس ها ی جداگانه* مشاهده توضیحات * جهت حمل و نقل فرآورد ها ه ی خونی استفاده از ظرف درب پوش دار و دارای دستگیره به جهت جلوگیری از وارد آمدن ضربه فیزیکی به فرآورد ها ه .ضروری است هدایت کننده مسئول فنی آزمایش گاه ،مسئول بانک خون سنجه4 .فرد مس ئ ول حمل ونقل فرآورد ها ه ی خونی دارای کارت یا گواهینامه آموزشی معتبر و تاریخ دار از سازمان انتقال خون است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حمل و نقل توسط افر اد آموزش دیده دارای کارت مشاهده و بررسی مستند 4 کارت یا گواهی صادر شده از سازمان انتقال خون برای فرد مسئول حمل و نقل دارای اعتبار باشد بررسی مستند هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون و 4 3 مدیریت مصرف خون و فرآورد ها ه ی خونی با توجه به تار یخ انقضاء، .وجود دارد دستاورد استاندارد  مصرف بهینه خون و فرآورد ها ه ی آن سنجه1 . اولویت مصرف خون و محصوالت خونی با مواردی است که تاریخ انقضای آن نزدیک تر است بجز مواردی که به دستور پزشک و در موارد خاص خون تازه درخواست می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 چید ما نRBC-WHOLE BLOOD در یخچال به ترتیب تاریخ انقضاء * مشاهده 4 نگهداری فرآورد ها ه ی پالسمایی منجمد وکرایو به ترتیب تاریخ انقضاء * مشاهده 3 نگهداری فرآورد ها ه ی پالکتی به ترتیب تاریخ انق ضاء مشاهده توضیحات * رعایت اصلFIFO قراردادن فرآورد ها ه ی خونی نزدیک تر به تاریخ انقضا ء جلوتر از فرآورد ها ه ی خونی که تاریخ انقضا ء بیشتری دارند. هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون ۳۴۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .براساس روش اجرایی مشخص، نگهداری خون و محصوالت خونی .به نحوی است که پیش از انقضای تاریخ به مصرف برسد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کنترل روزانه خون و فرآورد ها ه ی آن از نظر تاریخ انقضاء واطمینان از اینکه هیچ گونه فرآورده تاریخ انقضاء گذشته د ر واحد نباشد* مشاهده 4 تنظیم مصرف خون و فرآورد ها ه *با روش مشخصی که قبل از انقضای تاریخ آنها مصرف شوند مصاحبه توضیحات *منظور از روش اجرایی مشخص مدیریت مصرف بر اساس تاریخ انقضای کیس ها ه است ب ه نحوی که همه کارکنان طوری عمل ک نند که منجر به عبور کیس ها ه از تازیخ انقضا ء .نشود هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون و 4 4 نگهداری و آماده سازی خون و فرآورد ها ه ی خونی طبق ضوابط انجام و تحت برنام ها ه ی کنترل کیفی انجام می.شود دستاورد استاندارد  اطمینان از کیفیت خون و فرآورد ها ه ی آن با شرایط نگهداری منا سب سنجه1 .ثبت دما برای تمام تجهیزات سرمایشی انجام می شود و جدول م ب تنی بر ،اطالعات تاریخ ،ساعت کارشناس مس ئ ول چک آالرم و نتیجه ارزیابی حداقل هفتگی آالرم وجود دارد و ثبت الزم صورت می.گیرد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرای ی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت دمای یخچال و فریزر و شیکر انکوباتوردار پالکتی با ترمومتر دی جی تالی- ترموگراف بررسی مستند 4 ثبت دستی** دمای یخچال و فریزر و شیکر انکوباتوردار پالکتی با ترمومتر کالیبره* ** هر2 ساعت یکبار بررسی مستند 3 وجود سیستم هشدار دهن ده شنیداری (آالرم) برای اعالم دمای خارج از محدوده مجاز* مشاهده 2 تهیه و تکمیل چک لیست ارزیابی آالرم**** بررسی مستند توضیحات * تنظیم سیستم هشدار دهنده یخچال مخصوص بانک خون به شکلی باشد که در کمتر از5/4 درجه سانتی گراد و بیشتر از5/5 درجه سانتی گراد هشدار .دهد تنظیم سیستم هشدار دهنده فریزر مخصوص بانک خون به طوری که در بیشتر از41 - درجه سانتی گراد هشدار .دهد تنظیم سیستم هشدار دهنده شیکر انکوباتور پالکتی به طوری که در بیشتر از5/ 43 درجه سانتی گراد و کمتر از5/ 42 درجه سانتی گراد هشدار دهد. ** در صورت ثبت دست.ی مدت زمان و حداکثر دمای خارج از حد متعارف یادداشت شود ***ترمومتر کالیبره : ترمومتری است که در فواصل مشخص کالیبره شده و مورد تائید قرار گرفته است و مستندات آن نیز موجود است **** کنترل سیستم هشدار دهنده به صورت روزانه انجام شود. هدایت کننده مسئول فنی آزما یشگاه ،مسئول بانک خون سنجه4 .ثبات درجه حرارت یخچال ها ی بانک خون از نوع خودکار هستند و حداقل کی بار در روز بررس ی می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت دمای یخچال و فریزر و شیکر انکوبا توردار پالکتی با ترمومتر دیج یتالی- ترموگراف بررسی مستند 4 بررسی ترموگراف ها ی تجهیزات ذکر شده در بند یک حداقل روزی یک بار بررسی مستند هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون ۳۴۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 .پالکت ها در دمایC ° 42 - 42 با تکان آرام و با استفاده از روتات ور ذخیره می دن شو. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود شیکر انکوباتور دار پالکتی یا آژیتاتور پالکتی در بانک خون مشاهده 4 بررسی ترموگراف تجهیز مذکور به منظور بررسی طیف دمایی بررسی مستند 3 موجود بودن سیستم هشداردهنده توقف حرکت در شیکر انکوباتور دار پالکتی یا آژیتاتور پالکتی مشاهده 2 موجود بودن سیستم هشداردهنده دما در شیکر انکوباتور دار پالکتی یا آژیتاتور پالکتی مشاهده هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون سنجه2 .ذوب پالسما م طابق دستورالعمل سازمان انتقال خون با استفاده از دستگاه ذوب پالسما یا بن ماری مستقل از آزمایشگاه صورت می.گیرد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 موجود بودن دستگاه ذوب پالسما یا بن ماری مجزا از س ایر بخش ها ی آزمایشگاه برای ذوب پالسما در بانک خون مشاهده 4 دارای گواهی کالیبراسیون دما در33 برای تجهیز فوق الذکر بررسی مستند 3 دارای سیستم هشداردهنده برای تجهیز فوق الذکر* مشاهده و مصاحبه 2 استفاده از کیس ها ه ی نایلونی پلی اتیلن غیر قابل نفوذ جهت ذوب ف رآورد ها ه ی پالسمایی منجمد مشاهده و مصاحبه توضیحات * تنظیم سیستم هشدار دهنده بن ماری به طوری که در دمای بیشتر از22 درجه سانتی گراد هشدار دهد. هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون و 4 5 ارزیابی های الزم برای خون و محصوالت خونی ارسالی و برگشتی از بخش انجام می .شود دستاورد استاندارد  پیش گیری از بروز عوارض با عدم تزریق فرآورد ها ه ی مشکل دار سنجه1 .در زمان ارسال کیس ها ه ی خون و فرآورده به بخش های مصرف کننده و در زمان تحویل و دریافت آن در بخش وضعیت ظاهری کیسه از نظر وجود نشت، همولیز، لخته، کدورت، حباب گاز در کیسه و مخدوش نبودن برچسب روی کیسه بررسی می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی وضعیت ظاهری کیسه از نظر وجود نشت م شاهده 4 بررسی وضعیت ظاهری کیسه از نظر وجود همولیز مشاهده 3 بررسی وضعیت ظاهری کیسه از نظر وجود لخته مشاهده 2 بررسی وضعیت ظاهری کیسه از نظر وجود حباب گاز مشاهده 5 مخدوش نبودن برچسب روی کیسه مشاهده هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون ۳۴۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنج ه4 .کمیته طب انتقال خون در خصوص پایش میزان خون ها ی برگشتی از بخش به بانک خون اقدام و در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برگزاری جلس ه کمیته انتقال خون بیمارستان به صورت ماهیانه * بررسی مستند و مصاحبه 4 بررسی و ارزیابی موارد تزریق خون و موارد عدم مصرف و میزان خون ها ی برگشتی بررسی مستند 3 تدوین اقدام اصالحی/برنامه برای مصرف بهینه خون و کاهش موارد برگشتی بررسی مستند توضیحات * جلسات کم یته انتقال خون بیمارستان حداقل هر ماه یک بار تشکیل می شود. برای مراکز درمانی با مصرف کمتر از422 واحد فرآورده خون در ماه به فواصل حداقل4 یا3 ماه یکبار می باشد و در صورت بروز مشکل و خطاهای انسانی چه در بخش ها و چه در آزمایشگاه .بالفاصله جلسه برگزار گردد ه دایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون و 4 6 دربیمارستان طرح سیستم مراقبت ازخون (هموویژالنس) اجرا می شود دستاورد استاندارد  ارتقای ایمنی بیماران  واکنش سریع تیم درمانی در موارد مخاطره آمیز برای بیماران سنجه1 .در بیمارستان نظام مراقبت ازخون (س)یستم هموویژالنس اجرا می شود و بیمارستان دارای گواهی استقرار نظام مراقبت از خون از سازمان انتقال خون می.باشد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اجرای نظام مراقبت از خون (هموویژالنس) در بیمارستان (بانک خون و بخش ها ی مصرف کننده خون و فرآورد ها ه)ی آن * مشاهده 4 موجود بودن گواهی معتبر است ق رار نظام مراقبت از خون صادره از سازمان انتقال خون بررسی مستند توضیحات * در تمامی مراکز درمانی که خون و فرآورد ها ه ی آن مصرف می شود، مسئول یا مسئوالن فنی مرکز درما نی موظف به استقرار نظام سیستم مراقبت از خون (هموویژالنس) و مدیریت خون بیمار در مرکز درمانی خود می باشند. هدایت کننده ،رئیس /مدیرعامل ،کمیته طب انتقال خون مسئول فنی/ ایمنی بیمارستان ،مدیریت پرستاری و مسئول فنی آزمایشگاه سنجه4 .بیمارستان از فرم ها ی استان دارد به منظور درخواست خون و فرآورد ها ه ی خونی استفاده می نماید و تمامی مندرجات آن تکمیل می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از فرم استاندارد درخواست خون تهیه شده توسط سازمان انتقال خون مشاهده 4 تکمیل بودن تمام آیتم ها ی فرم مذکور * بررسی مستند توضیحات *فرم ها ی درخواست خون که ناقص باشند به ویژه فاقد کد ملی و فاقد مهر و امضاء پزشک غیر قابل قبول است. هدایت کننده ،کمیته طب انتقال خون روسای بخش ها ،ی بالینی مدیریت پرستاری ،مسئول فنی آز مایشگاه / م سئ ول بانک خون سنجه3 .بیمارستان از فرم ها ی استاندارد نظارت بر تزریق خون و فرآورد ها ه ی خونی استفاده می نماید و تمامی مندرجات آن تکمیل می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاد ه از فرم استاندارد نظارت بر تزریق خون تهیه شده توسط سازمان انتقال خون مشاهده 4 تکمیل بودن تمام آیتم ها* ی فرم مذکور بررسی مستند توضیحات *فرم ها ی نظارت بر تزریق خون که ناقص باشند غیر قابل قبول است هدایت کننده ،کمیته طب انتقال خون روسای بخش ها ،ی بالینی م دیریت پرستاری /مسئول فنی آزمایشگاه/ مسئول بانک خون ۳۵۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .فرم درخواست پالکت فرزیس و فرم نظارت بر تزریق پالکت فرزیس به طورکامل تکمیل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از فرم استاندارد درخواست پالکت فرزیس* تهیه شده توسط سازمان انتقال خون مشاهده 4 تکمیل بودن تمام آیتم ها* ی فرم مذکور بررسی مستند توضیحات *در صورتی که در بیمارستان پالکت آفرزیس مصرف می شود استفاده از این فرم ضرورت دارد هدایت کننده ،کمیته طب انتقال خون روسای بخش ها ،ی بالینی مدیریت پرستاری /مسئول فنی آزمایشگاه/ مسئول بانک خون سنجه5 .فرم درخواست خون و فرآورد ها ه ی خونی درموارد اورژانس به طورکامل تکمیل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از فرم استاندارد درخواست خون و فرآورد ها ه ی خونی درموارد اورژانس* تهیه شده توسط سازمان انتقال خون مشاهده 4 تکمیل بودن تمام آیتم ها* ی فرم مذکور بررسی مستند توضیحات *در صورتی که در بیمارستان خون به صورت اورژانس (بدونCross match ) مصرف می شود استفاده از ای ن فرم ضرورت دارد. هدایت کننده ،کمیته طب انتقال خون ،رئیس بخش اورژانس مدیریت پرستاری /مسئول فنی آزمایشگاه/ مسئول بانک خون سنجه5 .پزشکان، پرستاران وپرسنل بانک خون، گواهی مربوط به گذراندن دوره آموزشی هموویژالنس مورد تایید سازمان انتقال خون را دارند سطح س نجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گذراندن دوره آموزشی هموویژالنس مورد تایید سازمان انتقال خون توسط پزشکان بررسی مستند 4 گذراندن دوره آموزشی هموویژالنس مورد تایید سازمان انتقال خون توسط پرستاران بررس ی مستند 3 گذراندن دوره آموزشی هموویژالنس مورد تایید سازمان انتقال خون توسط پرسنل بانک خون بررسی مستند هدایت کننده ،کمیته طب انتقال خون ،کمیته طب انتقال خون /مسئول فنی بیمارستان مدیریت پرستاری /مسئول فنی آزمایشگاه/ مسئول بانک خون و 4 7 عوارض ناخواسته ا حتمالی تزریق خون به صورت برنامه ریزی شده مدیریت می.شود دستاورد استاندارد  ارتقای ایمنی بیماران پرخطر سنجه1. روش اجرایی" مدیریت عوارض ناخواسته احتمالی به دنبال تزریق خون "تدوین وکارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 4 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی ب ررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 3 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق ع ملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات توصیه. پوستر"راهنمای نحوه برخورد با شایعترین عوارض حاد تزریق خون برای پزشکان و پرستاران" تهیه شده توسط سازمان انتقال خون در بانک خون و تمامی بخش ها ی مصرف کننده خون نصب باشد و در صو.رت لزوم مورد استفاده کادر درمانی قرار گیرد هدایت کننده مسئول فنی بیمارستان ،، مدیریت پرستاری مسئول فن،ی آزمایشگاه مسئول بانک خون ۳۵۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .فرم گزارش عوارض ناخواسته احتمالی تزریق خون برای تمامی عوارض ناخواسته به طورکامل تکمیل می شود و حداکثر ظرف 4 روز به دفتر هموویژالنس سازمان انتقال خون ارسال می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از فرم استاندارد گزارش عوارض ناخواسته احتمالی تزریق خون برای تمامی عوارض ناخواسته تهیه شده توسط سازمان انتقال خون مشاهده 4 تکمیل بودن تمام آیتم ها ی فرم مذکور برررسی مستند 3 ارسال فرم مذکور حداکثر ظرف28 ساعت از وقوع عارضه به دفتر هموویژالنس سازمان انتقال خون برررسی مستندات هدایت کننده مدیریت پرستاری /مسئول فنی آزمایشگاه/ مسئول بانک خون سنجه3 .عوارض ناخواسته انتقال خون و فراورد ها ه ی خونی در کمیته طب انتقال خون مطرح و پس از بررسی علل ریشه ،ای اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی گزارش هرگ ونه عارضه به دنبال تزریق خون و فرآورد ها ه ی آن در کارگروه (کمیته) انتقال خون بررسی مستند و مصاحبه 4 تدوین اقدام اصالحی/برنامه به منظور جلوگیری از وقوع مجدد عوارض تزریق خون بررسی مستند و مصاحبه 3 پیگیری انجام اقدام اصالحی در موارد تصویب شده در جلسه قبلی کم یته انتقال خون* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *وجود سوابق اقدامات اصالحی که منجر کاهش بروز عوارض تزریق خون شده است شده است. هدایت کننده مسئول فنی بیمارستان/ مدیریت پرستاری /مسئول فنی آزمایشگاه/ مسئول بانک خون و 4 8 نتایج کنترل کیفی خارجی و نتایج ممیزی ها ی پایگاه انتقال خون در آزمایشگاه بانک خون تحلیل و اعمال می شود. دستاورد استاندارد  ارتقای کیفی خدمات بانک خون  شناسایی چالش ها ی احتمالی در فرآیندها و فرصت رفع نواقص سنجه1. آزمایشگاه بانک خون در برنامه کنترل کیفی ها ی خارجی مربوط به آزمایشات ایمونوهماتو لوژی شرکت می نماید و نتایج حاصله بررسی و در صورت لزوم، اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شرکت در کنترل کیفی خار جی(External Quality Control) نمون ها ه ی آزمایشات ایمونوهماتولوژی برررسی مستندات 4 تدوین برنامه بهبود انجام آزمایشات ایمونوهماتولوژی بررسی مستند هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون سنجه4. نتایج ممیزی خارجی پایگاه انتقال خون توسط مسئول فنی تحلیل، و اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود و نتایج اقدامات به پایگاه انتقال خون استان ارسال می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تحلیل نتایج کنترل کیفی خار جی(External Quality Control) نمون ها ه ی آزمایشات ایمونوهم اتولوژی توسط مسئول فنی آزمایشگاه برررسی مستندات 4گزارش اقدامات انجام شده به سازمان انتقال خون بررسی مستند هدایت کننده مسئول فنی آزمایشگاه ،مسئول بانک خون ۳۵۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- و 4 9 آماده سازی بیمار برای تزریق خون به صورت برنامه ریزی شده و رعایت اصول ایمنی بیمار انجام می .شود دستاورد استاندارد  ارتقای ایمنی بیماران پرخطر  پیشگیری از خطاهای ناسازگاری سنجه1 . ِروش اجرایی"نحوه شناسایی بیمار، نحوه نمونه گیری، نحوه آماده سازی بیمار قبل از تزریق خون " تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 4 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان ر وش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط** بررسی مستند 3 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق عملکرد کارکنان مرت بط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این روش اجرایی توسط مدیر پرستاری و مسئول فنی آزمایشگاه با مشارکت مسئول بانک خون و مسئول ایمنی بیمار و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط سازمان انتقال خون تدوین گردیده است **مدیر پرستاری و س وپروایزر آموزشی و مسئول فنی آزمایشگاه آموزش ها ی الزم در این خصوص را به پرستاران و کارکنان بانک خون ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. توصیه. نصب پوستر"اقدامات مورد نیاز قبل از تزریق خون توسط پرستاران" تهیه شده در دفتر ه موویژالنس سازمان انتقال خون در محل مناسب و قابل رویت در بخش هدایت کننده ،مدیر پرستاری سوپروایزر آموزشی ،مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون ۳۵۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .روش اجراییِ نحوه تزریق خون و فرآورد ها ه ، تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمای.ند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 4 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط** بررسی مستند 3 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق ع ملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این روش اجرایی توسط مدیر پرستاری با مشارکت مسئول ایمنی بیمار و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط سازمان انتقال خون تدوین گردیده است **مدیر پرستاری و سوپروایزر آموزشی آموزش ها ی الزم در این خصوص را به پرستاران ارائه نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است. توصیه. نصب پوستر"اقدامات مورد نیاز قبل از تزریق خون توسط پرستاران" تهیه شده در دفتر هموویژالنس سازمان انتقال خون در محل مناسب و قابل رویت در بخش هدای ت کننده مدیر پرستاری، سوپروایزر آموزشی، مسئول فنی آزمایشگاه، مسئول بانک خون ۳۵۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . روش اجرایی" درخواست و تزریق خون برای نوزادان و شیرخواران با سن کمتر از2 ماه " تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 4 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط** بررسی مستند 3 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرای ی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این روش اجرایی توسط مدیر پرستاری و مسئول فنی آزمایشگاه با مشارکت مسئول بانک خون و مسئول ایمنی بیمار و با استفاده از راهنمای ها ی ابالغ شده توسط سازمان انتقال خون تدوین گردیده است. **مدیر پرستاری و سوپروای زر آموزش ی و مسئول فنی آزمایشگاه آموزش ها ی الزم در این خصوص را به پرستاران و کارکنان بانک خون ارائه .نموده است و از صالحیت آنان برای این امر اطمینان حاصل کرده است توصیه. نصب پوستر"اقدامات مورد نیاز قبل از تزریق خون توسط پرستاران" تهیه شده در دفتر هموویژالنس سازمان انتقال خون در محل مناسب و قابل رویت در بخش هدایت کننده ،مدیر پرستاری، سوپروایزر آموزشی مسئول فنی آزمایشگاه /مسئول بانک خون ۳۵۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز- تیری مد اطالعات ز - 1 ) مدیریت اطالعات سالمت ثبت و نگهداری داده ها در حطیه پزشکی از اهمیت ویژه ای برخوردار است هیچ عاملی در ایجاد ارزش افزوده قادر به رقابت با اطالعات نیست، یکی از نقش های حیاتی واحد ،مدیریت اطالعات سالمت بکارگیری ،مقررات استانداردهای حرفه ای ،عملی ،برای جمع آوری حفظ امنیت ، دسترسی آسان به اطالعات گیرندگان خدمت است هدف اصلی استانداردهای این محور حفظ و طبقه بندی مدارک پزشکی و فراهم آوردن امکان دسترسی آسان، صح یح و سیستماتیک به مدارک .است ز 1 1 بی مارستان از شرایط و معیارهای دسترسی به اطالعات یب،مار اطم نان ی حاصل دی نما یم. دستاورد استاندارد  حفظ محرمانگی اطالعات، اسناد و مدارک موجود در پرونده پزشکی  محدود نمودن سطوح دسترسی به اطالعات بیماران . سنجه روش اجرایی" شرایط و معیارهای دسترسی درون سازمانی، برون سازمانی به اطالعات بیماران "با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و .کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتب ط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * تا زمان ابالغ دستورالعمل واگذاری اطالعات بیمار و پرونده پزشکی معیار های دسترسی درون سازمانی برون سازمانی براساس س یاست ب یمارستان و قوانین موجود صورت می گیرد. هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات ۳۵۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز1 2 بی مارستان از خالصه بردار ی و امحاء پرونده ی ها پزشک ی پس از دوره ی زمانی تعیین شده اطم نان ی حاصل دی نما یم. دستاورد استاندارد  آزاد سازی فضای بایگانی اشغال شده با حذف پرونده هایی که عمر قانونی آن ها به اتمام رسیده است  کاهش هزینه های دسترسی، نگه داری و بازیابی پروندها . سنجه خالصه بردار ی و امحاء پرونده ی ها پزشک ی پس از دوره ی زمانی تعیین شده طبق دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت انجام یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 خالصه برداری )( الکترونیک/ کپی از پرونده ها ی پزشکی بیماران در زمان مشخص براساس *دستورالعمل بررسی مستند 2 امحاء پرونده ها در بازه زمانی مشخص براساس دستورالعمل بررسی مستند توضیحات *پرونده ها بر طبق دستورالعمل سامانده ی اسناد موضوع نامه شماره307682 / 101 مورخ25 / 12 / 89 است و خالصه پرونده ی ها امحا یی نگهدار ی می .شود کارکنان مربوطه از نحوه خالصه برداری پرونده اطالع دارند. توصیه1 . دسته بندی و نگهداری پرونده ها ی پزشکی براساس دستورالعمل ابالغی انجام می شود و روش ی برای کسب اطمینان از صحت عملکرد سیستم خالصه برداری وجود دارد. توصیه2. برای پرونده ها ی امحا شده صورتجلسه تنظیم شده است. هدایت کننده تیم مدیریت ،اجرایی کمیته مدیریت اطالعات ، مسئول واحد مدیریت اطالعات ز 1 3 بی مارستان از مدیریت طراحی و بروز رسان ی فرم های یب مارستان ی مورد از ین اطم نان ی حاصل دی نما یم. دستاورد استاندارد  ی کپارچگ ی آموزش پزشک ی به دانشجو ان ی علوم پزشک ی در دانشگاه ی ها علوم پزشک ی  حذف فرم های بال استفاده، ادغام فرم ها به منظور به حداقل رساندن تالش های اضافی و به حداقل رساندن هزینه چاپ  برآورد کارآیی فرم با مشارکت کارکنان مرتبط . سنجه هرگونه جاد یا فرم دی جد با رعایت حداقل های مورد انتظار و براساس"ند ی فرا و فلوچارت طراح ی و اصالح فرم ی ها پرونده پزشک ی" ابالغ ی وزارت بهداش ت صورت ی پذ یم،رد و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ایجاد فرم جدید براساس فرآیند طراحی و جاگذاری فرمهای جدید در پرونده ها ی پزشکی* بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از فرآیند اضافه نمودن فرمها و نحوه درخواست اضافه کردن فرم در پرونده مصاحبه 3 تطابق عملکرد کارکنان مرتبط با ند ی فرا و فلوچارت طراح ی و اصالح فرم ی ها پرونده پزشک ی مشاهده توضیحات *فرآیند طراحی و جاگذاری فرم های جدید فوق توسط رئیس یا مدیر بیمارستان به کارکنان مرتبط ابالغ شده است. . توصیه18 فرم اصلی پرونده پزشکی بدون تغییر در پرونده وجود دارد ، سایر فرم ها بجز18 ،فرم براساس دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت و پس از تایید تیم مدیریت اجرایی و کمیته مدیریت اطالعات بیمارستان در پرونده قرار می گیرند. هدایت کننده ،تیم اجرایی کمیته مدیریت اطالعات و مسئول واحد مدیریت اطالعات ۳۵۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز 1 4 تطب قی پرونده ی ها ورود ی به واحد مدیریت اطالعات سالمت با فهرست یب ماران رش ی پذ شده کنترل یم شود. دستاورد استاندارد  کسب اطمینان از صحت آمارهای دریافتی ازبخش های مختلف بیمارستان  پیشگیری از سرقت یا مخدوش و مفقود شدن پرونده ها . سنجه کنترل و مطابقت پرونده ها ی ورودی به واحد مدیریت اطالعات با فهرست بیماران پذیرش شده انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سیستم دستی یا الکترونیک کنترل فهرست بیماران پذیرش شده با پرونده ها ی ورودی در واحد مدیریت اطالعات بررسی مستند و مشاهده 2 تطابق فهرست بیماران پذیرش شده با پرونده ها ی ورودی به واحد مدیریت اطالعات بررسی مستند توضیحات فهرست بیمار ان بستری شده بر طبق ایندکس اصلی1 در واحد مدیریت اطالعات وجود دارد. . تو صیه ،به منظور پی شگیری از ت شابه نام بیماران ثبت،نام پدر کد ملی و تاریخ مراجعه در فهر ست بیماران پذیرش شده، پر ونده ها و سیستمHIS بیمارستان انجام می گیرد. هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات ز 1 5 بی مارستان ی برا بازب ینی پرونده مار یب ی دارا کی ند ی فرآ مشخص است. دستاورد استاندارد  کسب اطمینان از ثبت کا مل داده ها در پرونده پزشکی  به حداقل رساندن کسورات بیمه ای ناشی از عدم تکمیل پرونده سنجه1 .واحد تیری مد اطالعات سالمت با مشارکت ی نما ندگان همه تخصص ی ها مختلف که در پرونده پزشک ی، اطالعات ی وارد کرده ،اند چک ست یل یزی مم تمام ی اوراق پرونده ی پزشک ی را جهت اطم نان ی از خوانا ،بودن کامل بودن محتوا ی پرونده پزشک ی و تی رعا بی ترت قرارگرفتن اوراق هی ته نموده است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهیه چک لیست ممیزی محتوایی بررسی پرونده ها ی پزشکی* توسط کمیته مدیریت اطالعات بررسی مستند 2 چک لیست، حداقل شامل ارزیابی خوانا ،بودن کامل بودن محتوا ی پرونده پزشک ی و تی رعا بی ترت قرارگرفتن اوراق .است بررسی مستند 3 آگاهی کارکنان بالینی از وجود چک لیست ممیزی پرونده های بالینی و اهمیت کاربرد آن مصاحبه 4 ممیزی پرونده های بالینی با استفاده از چک لیست توسط بخش انجام و رفع نقص می.شود بررسی مست ند و مصاحبه توضیحات . توصیه نقص احتمالی محتوای چک لیست یزی مم پس از بررسی نظرات ی نما ندگان تخصص ی ها مختلف برطرف می شود هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات درمان بیمارستان و مدیر بیمارستان سنجه2 . پرونده ی ها پزشک ی قبل از ارسال به واحد تیری مد اطالعات سالمت توسط منش ی بخش و براساس چک ست یل یزی مم اوراق پرونده پزشک ی مورد ینی بازب قرار رند یگیم و جی نتا حاصل از ینی بازب پرونده ی ها پزشک ی به افراد ی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یب ماران هستند بازخورد داده یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود چک لیست ممیزی اوراق تکمیل شده پرونده پزشکی در بخش ها بررسی مستند 2 تکمیل چک لیست اوراق ممیزی پرونده پزشکی در بخش ها بررسی مستند 3 گزارش موارد نقص به افراد ی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یب ماران هستند توسط منش ی بخش بررسی مستند و مصاحبه توضیحات . توصیه چک مجدد پس از رفع نقص انجام می شود و بازخورد بازبینی فرم ها به کارکنان مستندساز اعم از پزشک و پرستار ارائه یم شود هدایت کننده سوپروایزر بالینی ،سرپرستار بخش/پرستار مسئول شیفت و منشی بخش 1 Master Patient Index ۳۵۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. روش اجرا یی"سازمانده ی درون ی پرونده ی ها پزشک ی از نظر مشخص بودن بی ترت محتو ات ی پرونده مار یب" با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *بنا به سیاست بیمارستان یکی از روش هایTOMR - POMR - SOMR برای سازماندهی درونی پرونده ها ی پزشکی در بخش استفاده می.گردد هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات و فن آوری سالمت سنجه4 . پرونده ی ها پزشک ی پس از ارسال به واحد تیری مد اطالعات سالمت توسط نیا واحد و براساس چک ست یل مجددا مورد ینی بازب قرار رند یگیم و جی تا ن به افراد ی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یب ماران ،هستند بازخورد داده یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارسال چک لیست تکم یل شده ی ممیزی پرونده پزشکی توسط بخش به واحد تیری مد اطالعات سالمت بررسی مستند 2 بازبینی نتایج ممیزی پرونده پزشکی توسط واحد تیری مد اطالعات سالمت بررسی مستند 3 اطالع رسانی موارد نقص به افراد ی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یب ماران هستند بررسی مستند و مصاحبه 4 رفع نواقص پرونده توسط افراد ی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یب ماران هستند بررسی مستند توضیحات . توصییه روشی ی برای کسیب اطمینان از صیحت عملکرد بازبینی پرونده ها ی در واحد تیری مد اطالعات سیالمت ، وجود دارد بازنگری مجددپس از رفع نقص پرونده .انجام می گیرد هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات و فن آوری سالمت ۳۵۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . واحد تیری مد اطالعات حداکثر ظرف 14 روز پس از ترخیص یب ماران بررس ی ی کم و یفیک پرونده ها را انجام داده و با مشارکت سرپرستاران و پزشکان بخش ی ها ینی بال نسبت به رفع نواقص پرونده ی ها پزشکی اقدام دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تکمیل پرونده ها حداکثر ظرف 14 روز پس از ترخیص یب ماران بررسی مستند 2 بررسی کمی* و کیفی**پرونده ها توسط واحد تیری مد اطالعات بررسی مستند 3 مشارکت سرپرستاران و پزشکان بخش ی ها ینی بال نسبت به رفع نواقص پرونده ی ها پزشکی حداکثر تا14 روز بررسی مستند توضیحات *در تحلیل کمی پرونده بیمار برای اطمینان از رعایت 4 مورد به شرح ذیل بررسی می گردد. 1 .تعیین کاستی های پرونده از لحاظ تعداد گزارشات الزم 2 . تعیین عناصر اطالعاتی نانوشته در فرم های پرونده 3 .تعیین گزارشات فاقد امضا 4 .تعیین گزارشات فاقد تاریخ و زمان  این تحلیل توسط کارکنان بخش مدیریت اطالعات انجام می شود. ** تحلیل کیفی بعد از تحلیل کمی انجام می شود. در تحلیل کیفی برر سی پرونده برا ساس دو ویژگیaccuracy وadequency صورت می گیرد و برخی از مواردی که مور د بررسی قرار می گیرد عبارتند از: 1 . وجود پیوستگی و توالی منطقی میان داده ها 2 . قابل فهم بودن و درک همگان از داده ها 3 . واریز به موقع داده ها .  تحلیل کیفی توسط کارکنان بخش مدیرت اطالعات با همکاری کادر پزشکی انجام می.شود هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات و فن آوری سالمت ز 1 6 سیستم بایگانی ی برا پرونده ی ها بستر ی، اورژانس و سرپا یی با تی رعا الزامات وجود دارد. دستاورد استاندارد  نگهداری، بازیابی و امنیت مدارک پزشکی  دسترسی آسان به مدارک جمع آوری شده سنجه1 . ی گان ی با پرونده ی ها بستر ی، اورژانس و سرپا یی متناسب با طی شرا واحد مدیریت اطالعات سالمت (فضا ی ی گان ی با، تعدادپذ رش ی و ترخ صی و درخواست پرونده پزشک ی )وجود دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فضایی برای بایگانی پرونده ها ی پزشکی مشاهده 2 ی جا گذا ری کلیه پرونده ها ی پزشکی بستری ، اورژانس و سرپایی در بایگانی مشاهده توضیحات توصیه1 .بایگانی براساس یکی از روشهای استاندارد ترمینال دیجیت، میدل دیجیت و یا سریال. انجام گرفته است توصیه2. لیست بیماران بستری با پرونده ها ی بایگانی شده م طابق ت دارد. هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات و فن آوری سالمت سنجه 2. طی شرا محل نگهدار ی پرونده ی ها پزشک ی منطبق با دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت یم باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مطابقت شرایط محل نگهداری پرونده ها ی پزشکی ب ا دستورالعمل های ابالغی وزارت متبوع* مشاهده توضیحات * رعایت شرایط محل نگهداری براساس دستورالعمل ساماندهی اسناد موضوع نامه شماره307682 مورخ25 / 12 / 89 هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، کمیته مدیریت اطالعات ،مسئول واحد مدیریت اطالعات ۳۶۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 3 .واحد تیری مد اطالعات سالمت پرونده ی ها پزشک ی بی ماران (سرپا یی، بستر ی، اورژانس )را حداقل براساس مدت زمان ی ها ذکر شده در قسمت ی گان ی با ی جار و راکد نگهداری می کند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نگهداری و بایگانی پرونده ها سرپا یی، بستر ی، اورژانس براساس مدت زمان رسیدگی به پروند ها مشاهده 2 وجود فضای بایگانی جاری و راکد* مشاهده توضیحات * رعایت مدت زمان های ابالغی وزارت بهداشت طی نامه شماره1811 / 409 د مورخ21 /1/ 95 . توصیه در تمام بیمارستان ها حتی بیمارستان های جدید التاسیس محلی برای نگهداری پرونده ها ی راکد تعیین شده است ،لی ست پرونده ها ی بایگانی راکد درHIS قابل ردیابی است. هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی و مسئول واحد مدیرت اطالعات بیمارستان سنجه 4 .ند ی فرآ ی اب ی باز به گونه یا است که در ساعات تی فعال واحد تیری مد ،اطالعات ی اب ی باز پرونده ی ها پزشکی توسط پرسنل آموزش دیده در کمتر زا ده قه ی دق امکان ری پذ است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فر یند آ ی اب ی باز پرونده ی ها پزشکی در ساعات تی فعال واحد در کمتر از ده قه ی دق بررسی مستند و مشاهده 2 وجود کارکنان آموزش دیده و مطلع از فرآیند ی اب ی باز پرونده ها* مصاحبه توضیحات *انط ب ،اق عملکرد کارکنان مربوط با فرایند بنا به درخواست بخش ها و واحد ها پرونده ها ی پزشکی بیماران ظرف کمتر از10 دقیقه از زمان درخواست در اختیار واحد درخواست کننده قرار می گیرد. . توصیه بخش ها و واحدها از روند تحویل پروندها ظرف مدت مذکور رضایت دارند هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات سنجه 5 .روش اجرا یی "محافظت و تی امن یس ستم ی ها ره ی ذخ و ی اب ی باز اطالعات" ی تدو،ن کارکنان مربوطه از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *شرایط و معیارهای حفاظت از پرونده پزشکی در براب.ر دسترسی های غیر مجاز تدوین شده است هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات و مسئول واحد مدیریت اطالعات ۳۶۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 6 .واحد تیری مد اطالعات درخصوص پرونده ی ها مفقود/بی آس ده ید، برابر مقررات یریگیپ الزم را به عمل آورده و جی نتا بدست آمده به اطالع میت تیری مد اجرا یی رسانده یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فر آ یند پ یگیری پرونده ها ی مفقودی و یا آسیب * دیده بررسی مستند 2 وجود لیست پرونده ها ی مفقودی بررسی مستند 3 اطالع رسانی جی نتا پیگیری پرونده ی ها مفقود/بی آس ده ید ب میت ه تیری مد اجرا یی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * کارکنان مرتبط از فرایند پ یگیری پرونده ها ی مفقودی و یا آسیب دیده اطالع دارند و عملکرد آنها منطبق با فرایند است. . توصیه مستندات پیگیری پرونده ها و رفع اسیب ها وجود دارد هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات سنجه 7 .روش اجرا یی "ثبت و کنترل خروج پرونده پزشک ی از واحد تیری مد اطالعات سالمت" با استفاده از روش مدون ابالغ ی و با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات ز 1 7 بی مارستان ی برا هر مار یب کی پرونده پزشک ی تشک لی یم دهد. دستاورد استاندارد  ثبت جریان بیماری، درمان و اطمینان ا ز ادامه مراقبت صحیح گیرنده خدمت  کمک و پشتیبانی از گیرنده خدمت ، پزشکان کارکنان مسئول و ارائه دهندگان خدمات در بیمارستان سنجه 1 .در پرونده ی ها بستر ی، اورژانس و سرپائ ی، مشخصات ،بیماران برگه رضایت ،بیمار شرح ،حال شرح اقدامات پزشکی و ،پرستاری آزمایش ها و تصوی،ربرداری ثبت نتیجه نهایی و خالصه پرونده تکمیل شده است و کی شماره ی پرونده اختصاصی دارد و از نظر دسترسی و سایر مقررات مربوط با پرونده ی ها بست ری انطباق دارند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تکمیل تمام اوراق پرونده برای بیماران بستر ی، اورژانس و سرپائ ی* بررسی مستند 2 وجود سیستم شماره گذاری و شماره پرونده اختصاصی بررسی مستند 3 وجود شرایط دسترسی یکسان برای پرونده ی ها اورژانس و سرپائ ی بررسی مستند توضیحات * بیماران سرپایی اورژانس دارای پرونده هستند. هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات ۳۶۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2 .اسامی و مشخصات بیماران از دو روش شماره پرونده پزشک ی و نام و نام خانوادگی در فهرست اسامی اصلی که شامل بیماران جدید و قدیم است موج ود بوده و به سرعت قابل بازیابی است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ا ندکس اصلی بیماران1 برای بیماران قدیم و جدید ب ررسی مستند 2 بازیابی پرونده ها براساس شماره پرونده بیماران موجود در ایندکس اصلی مشاهده 3 پرونده ها براساس نام و نام خانوادگی بیماران موجود در ایندکس اصلی مشاهده هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات سنجه 3 .اطالعات یتی هو و دموگراف کی مار یب در فرم رش ی پذ و خالصه ترخ ی،ص و مشخصات مار یب در سربرگ ری سا فرم ی ها پرونده پزشک ی بطور کامل لی کم ت شده است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تکمیل تمامی اطالعات دموگرافیک*بیماران در فرم رش ی پذ و خالصه ترخ صی بررسی مستند 2 تکمیل مشخصات مار یب در سربرگ سایر فرم های پرونده بررسی مستند توضیحات *اطالعات دموگرافیک شامل نام و نام خانوادگی، نام پدر ،تاریخ تولد، محل تولد، شماره شناسنامه، کد ملی، وضعیت تاهل، آدرس ، شم اره تلفن در سربرگ فرم های پرونده ها ی ارسالی از بخش های بستری. . توصیه به ازاء مشخصات دموگرافیک برای بیمار شماره پرونده وجود دارد. هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات و سوپروایزر/ سرپرستار یا پرستار مسئول بخش ز1 8ثبت داده ها در سامانه تیری مد آمار و اطالعات یب مارستان ی (آواب )با رعایت حداقل های تعیین شده صورت می گیرد. دستاورد استاندارد  تجمیع، یکسان سازی و بروز رسانی آمار و اطالعات بیمارستانی سنجه 1 .ثبت داده های مربوط به اطالعات شناسنامه ای و بخش های بیمارستانی و فعالیت بخش ها/واحدها در سامانه تیری مد آمار و اطالعات یب مارستان ی با ر عایت حداقل های تعیین شده وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت داده ی ها مربوط به اطالعات شناسنامه ای و بخش های بیمارستانی و فعالیت بخش ها/واحدها در سامانه تیری مد ار آم و اطالعات یب مارستان ی با رعایت حداقل های تعیین شده وزارت بهداشت انجام می شود مصاحبه و مشاهده هدایت کننده مسئول واحد مدیرت اطالعات 1 MASTER PATIENT INDEX ۳۶۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2 .داده ی ها ثبت شده مربوط به اطالعات شناسنامه ای و بخش های بیمارستانی و فعالیت بخش ها/واحدها در سامانه تیری مد آمار و اطالعات یب مارستان ی با وضعیت موجود بیمارستان مطابقت دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مطابقت داده ی ها ثبت شده اطالعات شناسنامه ای در سامانه با پروانه تاسیس و بهره برداری بیمارستان* بررسی مستند 2 مطابقت داده ی ها ثبت شده بخش های بیمارستانی در سامانه با وضعیت موجود بیمارستان و مستندات دفتر فنی بررسی مستند و مشاهده 3 مطابقت داده ی ها ثبت شده فعالیت بخش ها/واحدها در سامانه با دفاتر وفرمهای آماری موجود بیمارستان بررسی مستند توضیحات *ثبت داده ها در سامانه مشاهده شود هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات سنجه 3 .کنترل ثبت و بروزرسانی داده ی ها مربوط به پرسنل و ،پزشکان تجهیزات پزشکی و تجهیزات سرمایه ای در سامانه تیری مد آمار و اطالعات میب ارستان ی براساس حداقل های تعیین شده وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1کنترل ثبت داده ی ها مربوط به پرسنل، ،پزشکان تجهیزات پزشکی و تجهیزات سرمایه ای در سامانه تیری مد آمار و اطالع ات * بررسی مستند و مشاهده 2 کنترل بروزرسانی داده ها در سامانه تیری مد آمار و اطالعات بیمارستان بررسی مستند و مشاهده توضیحات * مسئولیت ثبت اطالعات پرسنل و پزشکان با امور اداری و کارگزینی بیمارستان و مسئولیت ثبت اطالعات تجهیزات پزشکی و سرمایه ای با اداره تجهیزات پزشکی بیمارستان یا معاون ت درمان است. واحد مدیریت اطالعات مسئولیت نظارت بر ثبت اطالعات و بروز رسانی آن در این قسمت ها.می باشد هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی ،، مسئول کارگزینی مسئول تجهیزات پزشکی بیمارستان و کمیته مدیریت اطالعات ز 1 9ثبت داده ها در یس ستم اطالعات یب مارستان ی1 با تی رعا حداقل ی ها مورد نظر وزارت بهداشت صورت رد یگیم دستاورد استاندارد  مدیریت و کنترل فرایندهای مدیریتی و مراقبت ی  افزایش سرعت و دقت در ارائه خدمات به بیماران  کاهش زمان پذیرش و ترخیص  یکپارچه نمودن ثبت داده ی ها بیمارستان سنجه 1 .ثبت داده ها در یس ستم اطالعات یب مارستان ی مطابق مجموعه حداقل اقالم اطالعات ی2 قابل دسترس ی در تی سا گروه آمار و فناوری اطالعات درمان دفتر تیری مد یب مارستان ی و ی تعال خدمات ینی بال وزارت بهداشت صورت رد یگیم و با پرونده کاغذی بیماران مطابقت دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت داده ها در یس ستم اطالعات یب مارستان ی مطابق مجموعه حداقل اقالم اطالعات ی* بررسی مستند 2 مطابقت داده ها ی ثبت شده با با پرونده کاغذی بیماران بررسی مستند توضیحات *حداقل داده ها ی بیماران در سایت دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی گروه مدیریت آمار و اطالعات درمان3 شامل دو گروه عمده داده ها ی اداری و داده ها .ی بالینی می باشد داده ها ی اداری شامل داده ها،ی هویتی، اطالعات دموگرافیک داده ها ی مربوط به ،پذیرش بیماران داده ها ،ی ترخیص داده ها .ی مالی و صورت حساب بیماراست داده ها ی بالینی شامل داده ها ،ی تشخیصی داده ها ی مربوط ،به اقدامات پاراکلینیکی داده ها ی مربوط به اقدامات درمانی است. هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی و کمیته مدیر ی ت اطالعات 1 Hospital information system 2 Minimum Data Set(MDS) 3 medcare.behdasht. ۳۶۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2 .کنترل محتوا ی داده ها وصحت آمارها و گزارش های ی افت ی در از یس ستم اطالعات یب مارستان ی به طور منظم انجام یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کنترل محتوا ی داده ها و صحت آمارها و گزارش های ی افت ی در از یس ستم اطالعات* بررسی مستند توضیحات * آمارها و گزارش های دریافتی یس ستم اطالعات یب مارستان ی با دفاتر و فرم های آماری موجود مطابقت کامل دارد. هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی و کمیته مدیریت اطالعات ز 1 10 اطالعات پرونده ی ها پزشک ی تکم یل می شود. دستاورد استاندارد  ثبت تمامی اقدامات بالینی در نتیجه کاهش خطاهای پزشکی سنجه 1 .فرم ی ها پرونده اصل یم باشد و تمام عناصر اطالعات ی موجود در فرم ها به طور کامل تکم لی شده است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فرم های اصل در پرونده بیمار به غیر از فرم اعزام بیمار بررسی مستند 2 تکمیل فرم های پرونده بیمار بررسی مستند هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات سنجه 2 .تشخ صی نها یی توسط پزشک معالج در فرم رش ی پذ و خالصه ترخ ی،ص و خالصه پرونده به طور قی دق ثبت شده است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت تشخیص نهایی در فرم پذیرش ،و خالصه پرونده توسط پزشک معالج بررسی مستند 2 مهر و امضاء هر دو فرم توسط پزشک معالج بررسی مستند هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات و سرپرستار بخش سنجه 3 .از زبان فارسی یا انگلیسی جهت ثبت تمامی گزارش ی ها پزشکی حداقل شامل شرح ،حال سیر ،بیماری شرح عمل و مشاوره ها در کل بیمارستان استفاده می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت تمامی گزارش ی ها پزشکی به زبان فارسی یا انگلیسی * بررسی مستند 2 حداقل عناصر تشخیص نهایی، اقدام درمانی و عوارض و پیامدها و علت خارجی بیماری و صدمه، و علت فوت به زبان انگلیسی ثبت شده است بررسی مستند توضیحات *ثبت گزارش های شرح ،حال سیر ،بیماری شرح عمل و مشاوره ها به زبان فارسی یا انگلیسی انجام می شود. هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات ۳۶۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. فرم شرح حال شامل مشخصات دموگراف کی بیمار(جمع تی شناخت ی )، شکایت اصلی بیمار، تاریخچه بیماری فعلی، تاریخچه بیماریهای قبلی ، د اروهای در حال مصرف و سایر اعتیادات، حساس تی و ناسازگار ی دارو یی، سوابق فامیلی ، معاینات بدنی و بررسی های بالینی ، نتایج معاینات با،لینی تشخ صی هی اول ای افتراقی .طرح درمان در پرونده موجود است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت مشخصات دموگراف کی بیمار(جمع تی شناخت ی) د ر فرم شرح حال بررسی مستند 2 ثبت شکایت اصلی بیمار، تاریخچه بیماری فعلی، تاریخچه بیماری های قبلی د ر فرم شرح حال بررسی مستند 3 ثبت داروهای در حال مصرف و سایر اعتیادات، حساس تی و ناسازگار ی دارو یی، سوابق فامیلی ، د ر فرم شرح حال بررسی مستند 4 ثبت معاینات بدنی و بررسی های بالینی ، نتایج معاینات با،لینی د ر فرم شرح حال بررسی مستند 5 ثبت تشخ صی هی اول ای افتراقی و طرح درمان د ر فرم شرح حال بررسی مستند هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات،، رئیس بخش سرپرستار بخش ز 1 11 در صورت اعزام به ری سا ،مراکز گزارش اقدامات انجام شده ی برا مار یب به اطالع یب مارستان مقصد رسانده یم شود. دستاورد استاندارد  ایجاد هماهنگی برای ارائه خدمات با سایر مراکز درمانی سنجه .پزشک معالج در زمان اعزام مار یب به ری سا ،مراکز گزارش اقدامات انجام شده را در فرم اعزام به صورت خوانا و کامل ثبت نموده و نسخه ی اصل به میب ارستان مقصد ارسال و تصو ری آن م همور به مهر و امضا ی اصل پزشک معالج در پرونده مار یب ی گان ی با یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت گزارش اقدامات انجام شده در فرم اعزام بیمار به ری سا مراکز توسط پزشک معالج بررسی مستند 2 ارسال اصل فرم اعزام به بیمارستان مقصد بررسی مستند 3 بایگانی کپی فرم اعزام داخل پرونده بیمار بعد از امضاء و مهر اصل بررسی مستند هدایت کننده ،مدیر پرستاری سرپرستار بخش و مسئول واحد مدیریت اطالعات ز 1 12 بیمارستان دارای سیستم کدگذار ی ی رنگ می باشد. دستاورد استاندارد  جلوگیری از اشتباه و تسهیل در بازیابی داده ها ی بیمار سنجه .بیمارستان برای هجده برگ ابالغی پرونده ها از سیستم کدگذاری رنگی1 استفاده می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از سیستم کدگذاری رنگی برای هجده برگ اصلی پرونده بیماران بررسی مستند هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات 1 Color Coding ۳۶۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز1 13 کد گذاری اقدامات تشخیصی و درمانی در پرونده بیماران براساس دستورالعمل کشور ی انجام می.شود دستاورد استاندارد  تشخیص و تفکیک بیماری ها و روش های درمانی از یکدیگر و طبقه بندی مدارک پزشکی براساس تشخیص ها  افزایش سرعت و سهولت مراجعه به اطالعات و ارائه آمارها سنجه 1 .ی برا تمام ی پرونده ی ها پزشک ی، قبل از ی گان ی با ،پرونده کدگذار ی تشخ صی نها یی پرونده ها براساس کتاب طبقه ی بند نیب الملل ی ها ی مار یب انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کدگذاری قبل از ی گان ی با پرونده براساس کتاب طبقه ی بند نیب الملل ی ها ی مار یب بررسی مستند هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات سنجه 2 .درکدگذار ی پرونده ها، عالوه بر کدگذار ی تشخ صی نها یی، کدگذار ی همه تشخیص ها و اقدامات درمان ی (علل خارج ی حوادث و مسموم یت ،ها و علت یا نه ی زم مرگ)، براساس دستورالعمل کشور .می ذپ ی در تروص ی سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کدگذاری تمام تشخیص ها و اقدامات درمانی در پرونده براساس دستورالعمل بررسی مستند توضیحات رد ،پرونده پزشکی قبل از ی گان ی با ،پرونده ( ،در موارد حادثه یا فوت علل خارج ی حوادث و مسموم یت ،ها و علت نه ی زم یا مرگ)، و سای ر تشخیص ها براساس کتاب طبقه ی بند نیب الملل ی اقدامات درمان ی و بیماری ها .موجود است هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات سنجه 3 .از اطالعات کدگذار ی شده تشخ یصی و اقدامات درمان ی جهت گزارش ی ده در فواصل ن یی تع شده و انجام تحق قات ی استفاده یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از اطالعات کدگذار ی شده تشخ یصی و اقدامات درمان ی جهت گزارش ی ده و انجام تحق قات ی بررسی مستند هدایت کننده مسئول واحد مدیریت اطالعات سنجه 4 .روش اجرا یی" استفاده از حروف اختصار ی مجاز و کاربرد آن ها در ،مستندات به ژه یو در پرونده مار یب" با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 7 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 8 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 9 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * فهرستی از اختصارات مجاز جهت استفاده در پرونده پزشکی و تشخیص ها و اقدامات در هر بخش تنظیم و در بخش نصب شده است، و نسخه ای از آن به واحد مدیریت اطالعات ابالغ شده و کارکنان این واحد از آن اطالع دارند و در بررسی پرونده و کدگذاری براساس آن عمل می نمایند. هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی و کمیته مدیریت اطالعات ۳۶۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز 1 14 ته ی کم تیری مد اطالعات سالمت و فناوری اطالعات در راستا ی اهداف و مامور تی ی ها تعر فی شده فعال تی دارد. دستاورد استاندارد  فراهم شدن ام کان اندازه گیری پیشرفت و بهبود عملکرد  ایجاد هماهنگی و وحدت در روند اجرای فرایند های اطالعات سالمت سنجه 1 .تکم لی حی صح 18 برگ ی اصل پرونده یب،ماران در ته ی کم تیری مد اطالعات سالمت و فناوری اطالعات بررس ی و در صورت از ین اقدامات اصالح ی انجام می شود .همچن نی جاد یا هرگونه فرم ی ها یب مارستان ی دی جد توسط واحد ها و بخش ها منوط به د یی تا نیا ته ی کم ده ی رس و سوابق آن در صورتجلسات هتی کم وجود دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی پرونده ها از تکمی ل صحیح18 برگ اصلی پرونده های ب الینی بیماران در کمیته مدیریت اطالعات بیمارستان بررسی مستند 2 انجام اقدامات اصالحی در موارد عدم انطباق بررسی مستند 3 ممانعت از تولید فرم های غیر ابالغی وزارت*بهداشت خارج از فرآیند استاندارد بررسی مستند توضیحات *ه رگونه فرم ی ها یب مارستان ی دی جد توسط واحد ها و بخش ها منوط به د یی تا نیا ته ی کم ده ی رس و سوابق آن در صورتجلسات ته ی کم وجو د دارد هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات سنجه 2 .سوابق بررس ی مشکالت و رفع ین ازها ی بخش ها/واحدها در خصوص سامانه یس ستم اطالعات یب مارستان ی در صورتجلسات ته ی کم موجود است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررس ی مشکالت بخش ها/واحدها در خصوص سامانه یس ستم اطالعات یب مارستان ی در جلسات کمیته مدیریت اطالعات بررسی مستند 2 رفع ین ازها و مشکالت سامانه یس ستم اطالعات یب مارستان ی *توسط کمیته مدیریت اطالعات بررسی مستند توضیحات * با همکاری مسئول فنآوری اطالعات بیمارستان در صورتجلسات مصوبات یکسال اخیر کمیته مدیریت اطالعات درمان بیمارستان سوابق مربوط به بررس ی مشکالت و رفع ین ازها ی اطالعاتی و عناصر داده ای محتوای سامانه یس ستم اطالعات یب مارستان ی بخش ها/واحدها موجود است هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات سنجه 3 .ته ی کم تیری مد اطالعات سالمت و فناوری اطالعات یب مارستان حداقل ی کبار در ماه تشک لی جلسه یم دهد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تشکیل ماهیانه جلسات کمیته مدیریت اطالعات * بررسی مستند توضیحات * مصاحبه با اعضائ کمیته در خصوص برگزاری ماهانه جلسات کمیته توصیه 1 . تصمیات اتخاذ شده درکمیته در اسرع وقت به مسئولین واحدهای مرتبط اطالع رسانی و اجرای مصوبات پیگیری می شو.د توصیه 2 . یک نسخه از تمامی صورتجلسات کمیته جهت نظارت بر پیگیری مصوبات این کمیته به واحد بهبود کیفیت ارسال یم.شود هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات ۳۶۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- .ز تیری مد اطالعات ز- 2) فناوری اطالعات توضیحات کلی واحد فناوری اطالعات، ب ه منظور پشتیبانی از سخت افزار ها، نرم افزارها، مدیریت و امنیت اطالعات بیمارستان فعالیت می نماید، این واحد بر تمامی امکان ات و تجهیزات رایانه ای بیمارستان از مرحله خرید، نصب، اجر اء، تا پشتیبانی نظار ت دارد. حوزه های کاری شامل سخت افزار، نرم افزار، شبکه، مدیریت ارتباطات درون و بیرون سازمانی، امنیت و مدیریت اطالعات بیمارستانی می باشد. ز 2 1 سیستم اطالعات بیمارستان1 .مطابق ضوابط و مقررات وزارت بهداشت در دسترس است دستاورد استاندارد  ت امین حد اقل نیازمندی های کارکرد ی سیستم های اطالعات بیمارستانی  ارزیابی دوره ای عملکرد سیستم های اطالعات بیمارستانی  بررسی وضعیت عملکرد سیستم بر اساس شاخص های ارزیابی عملکردی سیستم های اطالعات بیمارستانی  بهبود کی فیت اطالعات پرونده بیماران و کاهش بروز خطا در ثبت اطالعات سنجه1. بیمارستان، دارای گواهی نامه ارزیابی عملکردی سیستم اطالعات بیمارستانی، معتبر از نظر زمان از وزارت بهداشت است. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تصویر گواهینامه معتبر ار زیابی عملکردی سیستم اطالعات بیمارستانی بررسی مستند 2 اعتبار تاریخ گواهینامه ارزیابی عملکرد در محدوده زمانی بررسی* بررسی مستند توضیحات * (تصویر گواهینامه ارزیابی عملکردی سیستم اطالعات بیمارستانیHIS ) .در واحد فناوری اطالعات نگهداری می شود تاریخ اعتبار گواه ین امه .ارزیابی عملکردی سیستم اطالعات بیمارستانی، مشاهده شده و در محدوده زمانی بررسی معتبر باشد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه2. نرم افزارهای مورد استفاده بیمارستان، از کد ها یِ ابالغی، سامانه مکسا2 .(مرجع کدینگ سالمت ایران) استفاده می نمایند سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود کد ها یِ ابالغی سامانه مکسا (مرجع کدینگ سالمت ایران) در نرم افزار های بیمارستانی مشاهده 2 استفاده از کد ها در ثبت داده ها در سیستم اطالعات بیمارستان* مشاهد ه و بررسی مستندات توضیحات *کارشناسان مرتبط از کدها.ی مصوب وزارت بهداشت موجود در سامانه مکسا آگاهی داشته و از آن استفاده می نمایند بر اساس دستورالعم ل اجرای الزامات اتصال بیمارستان های کشور به سپاس در راستای طرح تحول نظام سالمت کشور به ش ماره94 / 201 /د مورخ23 / 01 / 1343 و بخشنامه نحوه تهیه صورتحساب متحدالشکل توسط سیستم های اطالعات بیمارستانی به شماره151 / 110 / /د مورخ10 / 01 / 1343 . توصیه ،کارکنان ثبت کننده داده ها در سیستم اطالعات بیمارستان با سامانه مکسا و سیستم های کد گذاری معرفی شده در آ ن آش .نا باشند به طور مثا ل کارکنان ثبت کننده اطالعات ب ا آ خرین نسخه کدهای مصوب تشخیص (برای نمونهICD و کدهای ارائه خدماتRVU ) و یا سیستم های کد گذاری پرونده الکترونیک سالمت، آشنا باشد. هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات 1 Hospital information system 2 Coding.behdasht. ۳۶۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. در قرارداد پشتیبانی سیستم اطالعات بیمارست انی الزام شرکت ارا ئه دهنده خدمت بر فراخوانی سرویس های ت بادل اطالعات با سپاس شامل سرویس های روکش اسناد بیمارستانی، نتایج تست های آزمایشگاهی، مدیریت تخت.های بیمارستانی، ثبت آنفوالنزا، سکته های قلبی و ثبت مرگ آورده شده است سطح سنجه  ا لزامی اسا سی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود بند الزام فراخوانی سرویس های تبادل اطالعات با سپاس در قرارداد پشتیبانی سیستم اطالعات بیمارستانی* بررسی مستند 2 مشاهده سرویس های تبادل* * در قرارداد پشتیبانی فیمابین بیمارستان و متولی** * سی ستم اطالعات بیمارستانی بررسی مستند توضیحات *در نسخه کاغذی / الکترونیک قرارداد پشتیبانی سیستم اطالعات بیمارستانی الزام فراخوانی س رویس های تبادل اطالعات با سپاس آ و رده شده * *سرویس های تبادل شامل سرویس های روکش اسناد بیمارستانی، نتایج تست های آزمایشگاهی، مدیر یت تخت های بیمارستانی، ثبت آنف والن ،زا ،سکته های قلبی و ثبت مرگ )... /در قرارداد پشتیبانی فیمابین بیمارستان و متولی سیستم اطالعات بیمارستانی(شرکت/دانشگاه * **متولی می تواند شرکت/دانشگاه ارائه دهنده خدمات باشد ، در مواردی که بیمارستان خود متولی سیستم اطالعات بیمارستانی مستقر است این سنجه باید در شرح وظایف پشتیبانی سی س.تم اطالعات بیمارستانی درج شده باشد هدایت کننده مدیر بیمارستان و مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه9. تجهیزات تصویربرداری بیمارستان دارای خروجی دیجیتال1و مطابق استاندارد است و سیستم اطالعات بیمارس تانی امکان اتصال به سیستم ارتباطی ذخیره تصاویر2 .را دارد سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انطباق تصاویر خروجی با آخرین استانداردهای وزارت بهداشت* مشاهده و بررسی مستند 2 اتصال سیستم اطالعات ب یمارستانی به سیستم ارتباطی ذخیره تصاویر مشاهده و بررسی مستند توضیحات *خروجی دیجیتال تجهیزات تصویربردا . ری بیمارستان مشاهده شود تصاویر دیجیتال خروجی مطابق با آخرین استانداردهای وزارت بهداشت است و امکان اتصال سیستم اطالعات بیمارستانی به سیستم ارتباطی ذخیر .ه تصاویر وجود دارد با مراجعه به تارنما3 از آخرین نسخه استانداردهای .تبادل داده مطلع شوند به طور مثال دارای حداقل اطالعات کالس اصلی9 "سیستم های آرشیو و مخابره تصاویر پزشکی" .باشد . توصیه سند راهنمای تبادل داده ها با سامانه پرونده الکترونیک سالمت ایران، سی ستم های آرشیو و مخابره تصاویر پزشکی مطالعه ش ود. هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه5. حداقل یک دستگاه رایانه متصل به سیستم اطالعات بیمارستانی برای ثبت داده ها در بخش های بالینی و غیربالینی وجود دارد و دارای برنامه پ یشگیرانه نگهدا شت و سرویس دوره.ای می باشد سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دستگاه رایانه متصل به سیستم اطالعات بیمارستانی در بخش های بالینی و غیربالینی* مشاهده 2 برنامه منظم و دوره ای پ یشگیرانه نگهداشت و سرویس رایانه ها بررسی مستند توضیحات *حداقل یک دستگاه رایانه در بخش های بالینی و غیربالینی بیمارستان مشاهده شود که از طریق شبکه محلی بیمارستان به یکدیگر و سیستم .اطالعات بیمارستانی ارتباط دارند ب رای مثال امکان ثبت خدمات در بخش های ارائه دهنده خدمات بالینی و غیر بالینی در سیستم اطالعات بیمارستانی وجود دارد و اطالعات ثبت شده ، توسط افراد/ فرد ذیصالح با تعیین سطوح دسترسی مجاز ، در سایر نقاط بیمارستان ق ابل مشاهده .است . توصیه واحد فناوری اطالعات بیمارستان فرایندی برای اجرای برنامه نگهداشت و سرویس دوره ای پیشگی رانه رایانه.ها دارد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات 1 Digital Imaging and Communications in Medicine 2Picture Archiving Communication System 3 4 Medical Image Report Message VO ۳۷۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز 2 2 ثبت یافته های تشخیصی و درمانی در سیستم اطالعات بیمارستان صورت می گیرد.1 دستاورد استاندارد  ثبت هماهنگ و یکپارچه اطالعات تشخیصی و درمانی گیرنده خدمت بر اساس فیلدهای اطالعاتی مربوط م طابق اسناد راهنمای سرویس های تبادل اطالعات با سامانه پرونده الکترونیک سالمت سنجه1 . سیستم اطالعات بیمارستان، قابلیت پشتیبانی فیلد های اطالعاتی فرم های استاندارد از جمله فرم پذیرش بیمار، فرم ثبت عالیم حیاتی، فرم شرح ح ال .بیمارستانی را دارد سطح سنجه  لا زامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پوشش فیلد های اطالعاتی فرم های استاندارد در سیستم اطالعات بیمارستان * مشاهده 2 وجود کنسولی در سیستم اطالعات بیم ارستانی جهت مشاهده وضعیت پرونده های تبادل شده با سپاس** مشا هده توضیحات *ویژگی ،های اطالعاتی پذیرش بیمار، ثبت عالیم حیاتی و خدمات تشخیصی درمانی ارائه شده به گیرنده خدمت، در سیستم اطالعات بیمارستان مطابق با مندرجات اسناد راهنما ی سرویس های تبادل اطالعات با سامانه پرونده الکترونیک سالمت پوشش داده می شود و با سپاس در ح ال .تبادل اطالعات است با ،مراجعه به واحد فناوری اطالعات د ر سیستم اطالعات بیمارستان شناسه های مراجعه پرونده بیماران، که پس از ارسال .اطالعات به سپاس دریافت شده اند مشاهده شود **امکان گزارش گیری از وضعیت تراکنش های صورت گرفته با سپاس بصورت خطادار و بدون طا خ .وجود دارد منظور از فرم ها ، کالس های اطالعاتی مندرج در اسناد راهنما ی سرویس.های تبادل اطالعات پرونده الکترونیک سالمت است هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه2. ثبت اطالعات مربوط به تمام اقدامات درمانی و دستورات پزشک با واژگان، اصطالحات و کدها ی استاندارد در سیستم اطالعات بیمارستان انجام می شود. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پوشش ویژگی های اطالعاتی اقدامات درمانی و دستورات پزشک ارائه شده به گیرنده خدمت در سیستم اطالعات بیمارستان م طابق با اسناد راهنمای تبادل اطالعات با سپاس * مشاهده 2 وجود کنسولی در سیستم اطالعات بیمارستانی جهت مشاهده وضعیت پرونده های تبادل شده با سپاس** مشاهده توضیحات * نسخه های به روز کدهای استاندارد از طریق تارنما2 .قابل دسترس است سیستم های کد گذاری استاندار د در اسناد راهنما تبادل اطالعات با .سپاس اورده شده است ویژگی های اقدامات درمانی و دستورات پزشک ارائه شده به گیرنده خدمت ، مطابق با مندرجات اسناد راهنما ی سرویس های تبادل اطالعات پرونده الکترونیک سالمت در سیستم اطالعات بیمارستان پوشش داده می شود و با سپاس در حال تبادل اط العات .است * * با ،مراجعه به واحد فناوری اطالعات در سیستم اطالعات بیمارستان شناسه های مراجعه پرونده بیماران، که پس از ارسال اطالعات به سپاس .دریافت شده اند مشاهده شود امکان گزارش گیری از وضعیت تراکنش های صورت گرفته با سپاس بصورت خطادار و بدون خطا .وجود دارد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات ۱اگر در تبادل داده با سپاس بر اساس استانداردها صورت نگیرد شناسه مراجعه به عنوا.ن خروجی فرایند ارسال دریافت نخواهد شد 2 Coding.behdasht. ۳۷۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. ثبت شرح عمل و شرح بیهوشی طبق فرمت و ساختار تعیین شده در سیستم وجود دارد و امکان گزارش فرم فراهم است. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پوشش ویژگی های اطالعاتی مربوط به خدمات ارائه شده به بیمار شامل اتاق عمل و بیهوشی، پزشک جراح و کمک جراح درHISمشاهده 2 وجود کنسولی در سیستم اطالعات بیمارستانی جهت مشاهده وضعیت پرونده های تبادل شده با سپاس مشاهده توضیحات ویژگی های اطالعاتی مربوط به اقدامات اتاق عمل و بیهوشی، پزشک جراح و کمک ج راح، مطابق مندرجات اسناد راهنما ی سرویس های تبادل .اطالعات پرونده الکترونیک سالمت در سیستم اطالعات بیمارستان پوشش داده می شود و با سپاس در حال تبادل اطالعات است با ،مراجعه به واحد فناوری اطالعات در سیست م اطالعات بیمارستان شناسه های مراجعه پرونده بیماران، که پس از ارسال اطالعات به سپاس .دریافت شده اند مشاهده شود امکان گزارش .گیری از وضعیت تراکنش های صورت گرفته با سپاس بصورت خطادار و بدون وجود دارد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه9. ثبت نتای ج آزمایشات بیمار و داروهای مصرفی در پرونده ال کترونیکی بیماران با رعایت حداقل های * تعیین شده وزارت بهداشت صورت می پذی.رد سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پوشش ویژگی های اطالعاتی مربوط به خدما ت ارائه شده به بیمار آزمایشات تشخیص طبی ، داروهای مصرفی بخش و داروهای مصرفی اتاق عمل در سیستم اطالعات بیمارستان بر اساس سند راهنمای تبادل اطالعات با سپاس مشاهده 2 وجود کنسولی در سیستم اطالعات بیمارستانی جهت مشاهده وضعیت پرونده های تبادل شده با سپاس مشاهده توضیحات ویژگی های اطالعاتی مربوط به اقدامات آزمایشات تشخیص طبی ، داروهای مصرفی بخش و داروهای مصرفی اتاق عمل مطا بق مندرجات اسناد راهنمای سرویس های تبادل اطالعات پرونده الکترونیک سالمت در سیستم اطالعات بیمارستان پوشش داده می شود و با سپاس در حال تبادل اطالعا.ت است با ،مراجعه به واحد فناوری اطالعات در سیستم اطالعات بیمارستان شناسه های مراجعه پرونده بیماران، که پس از ارسال اطالعات به سپاس .دریافت شده اند مشاهده شود امکان گزارش گیری از وضعیت تراکنش های صورت گرفته با سپاس بصورت خطادار و بدون خطا .وجود دارد هدای ت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه5 .تشخیص نهایی بیمار، حداکثر تا29 ساعت پس از ترخیص انجام شده و در پرونده الکترونیکی بیمار با کدینگ معتبر.ثبت شده است سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فیلدهای مرتبط با درج تشخیص نهایی بیمار با کدینگ معتبر در سیستم اطالعات بیمارستانی مشاهده 2 درج تاریخ و ساعت ترخیص در پرونده الکترونیکی بیمار مشاهده 3 ثبت تشخیص نهایی تا حداکثر29 ساعت پس از ترخیص در سیستم اطالعات بیمارستانی مشاهده توضیحات توصیه1 .در صو رت عدم ثبت پیام هشدار صادر گردد .پرونده الکترونیکی گیرندگان خدمت با پرونده کاغذی متنا ظر آن بررسی شود ، ت اریخ و ساعت ترخیص و درج تشخیص نهایی در پرونده الکترونیک برای اطمینان از ثبت تا حداکثر29 .ساعت مطابقت داده شود توصیه2 .کارنامه ارزیابی ک یفیت محتوای پرونده الکترونیک در خصوص شاخص ثبت تشخیص نهایی برای بیمارستان در بازه زمانی یکسال .گذشته موجود باشد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات ۳۷۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز 2 3 .ثبت اطالعات بیماران، و ارائه دهندگان خدمات در سیستم اطالعات بیمارستان صورت می گیرد دس تاورد استاندارد  تعیین هویت گیرندگان خدمت، امکان پیگیری خدمات ارائه شده، سابقه بیماری و سیر درمان  مشخص شدن هویت حرفه ایی ارائه دهنده گان خدمت، امکان پیگیری خدمات ارائه شده سنجه1. اطالعات هویتی و شماره ملی بیماران بستری، در پرونده الکترونیکی بیمار تا زما ن ترخیص ثبت می شود. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فیلدهای مرتبط با درج شناسه ملی بیمار در سیستم اطالعات بیمارستانی مشاهده 2 وجود سیستم هشدار در صورت عدم ثبت اطالعات هویتی و شماره ملی بیماران بستری مشاهده توضیحات توصیه1. یکی از مدارک شناسایی بیمار که شامل شناسه ملی وی باشد حداکثر تا هنگام ترخیص از وی اخذ گردد و در پرونده کاغذی وی .نگهداری شود توصیه2 . .امکان استفاده از سرویس استعالم هویت در سیستم اطالعات بیمارستانی موجود باشد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه2. بیمارستان اطالعات مربوط به زایمان ها اعم از طبیعی، سزارین را در سامانه" ثبت اطالعات سالمت مادر و نوزاد" ثبت می نماید. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ا رزیابی 1 وجود سامانه ثبت اطالعات سالمت مادر و نوزاد مشاهده 2 ثبت اطالعات مربوط به زایمان ها* مشاهده و بررسی مستندات توضیحات بر اساس بخشنامه شماره 11262 / 900 د مورخ6/ 12 / 41 در سامانه1 ثبت .می شود هدایت کننده رئیس/ مدیر عامل بیمارستان و ماما مسئول بلو ک زایمان سنجه3. در سیستم اطالعات بیمارستانی برای هر بیمار شماره های نظام پزشکی، نظام پرستاری و نظام مامائی ارائه دهندگان خدمات سالمت ثبت می ود ش. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فیلده ای مرتبط با درج اطالعات کامل ارائه دهنده خدمت در سیستم اطالعات بیمارستانی* مشاهده 2 وجود سرویس استعالم نظام پزشکی در سیستم اطالعات بیمارستانی مشاهده توضیحات *فیلدهای مرتبط با درج اطالعات کامل ارائه دهنده خدمت شامل شماره نظام پزشکی در سیستم اطالعات بیمارس تانی وجود داشته باشد توصیه .امکان استفاده از سرویس استعالم نظام پزشکی در سیستم اطالعات بیمارستانی موجود باشد. هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات 1 ۳۷۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز2 4 سیستم اطالعات بیمارستانی دارای گواهینامه معتبر" مطابقت با استانداردها ی سپاس" ( سامانه پرونده الکترونیک سالمت) اس.ت دستاورد استاندارد  توسعه و استقرار پرونده الکترونیکی سالمت ایرانیان  حصول اطمینان از احراز قابلیت سیستم اطالعات بیمارستانی  ک سب حد نصاب مطلوبیت الزم در شاخص های کیفی مورد نظر اعطای گواهی سپا س و رعایت تمامی پروتکل های تبادل اطالعات با سپاس سنجه1. سیستم اطالع ات بیمارستانی دارای گواهینامه معتبر"مطابقت با استانداردهای سپاس" .از وزارت بهداشت است سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گواهینامه معتبر مطابقت با استانداردهای سپاس بررسی مستندات 2 اعتبار خ تاری گواهینامه محدوده زمانی بررسی بررسی مستندات توضیحات تصویر گواهینامه مع تبر مطابقت با استانداردهای سپاس .در واحد فناوری اطالعات نگهداری می شود تاریخ اعتبار گواهینامه معتبر مطابقت با استانداردهای سپاس، مشاهده شده و در محدوده زمانی بررسی .معتبر باشد توصیه .از طریق تارنما1 محصوالت دارای گواهینامه مطابقت با استانداردهای سپاس .و تاریخ اعتبار آنها قابل مشاهده است هدایت کننده رئیس/ مدیر عامل بیمارستان و مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه2. ثبت داده ها در سیستم اطالعات بیمارستان مطابق دستورالعمل ها و راهنماها ی فنی سامانه پرونده الکترونیکی سالمت (سپاس) صورت می د گیر. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ماژول تبادل اطالعات با سپاس در سیستم اطالعات بیمارستانی* مشاهده 2 وجود کنسولی در سیستم اطالعات بیمارستانی جهت مشاهده وضعیت پرونده های تبادل شده با سپاس مشاهده توضیحات *امکان گزارش گیری از وضعیت تراکنش های صورت گرفته با سپاس بصورت خطادار و بدون خطا وجود دارد. هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه3 .تعداد پرونده های ارسالی به سپاس در ماه ها ی مختلف، دقیقا به تعداد بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان است. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انطباق تعداد ترخیص شدگان بستری بیمارستان در یک ماه با تعداد پرونده ها ی ارسال شده به سپاس در همان ماه بررسی مستند 2 ا رائه گزارش از تعداد ترخیص شدگان بستری بیمارستان در یک ماه بررسی مستند توضیحات توصیه1 .ماژول تبادل اطالعات با سپ اس در سیستم اطالعات بیمارستانی و کنسولی، در سیستم اطالعات بیمارستانی جهت مشاهده وضعیت پرونده های تبادل شده با سپاس وجو د .دارد توصیه2 .گزارش ی از تعداد ترخیص شدگان بستری بیمارستان در یک ماه ارائه گردد و مطابقت با تعداد پرونده های ارسال شده به سپاس در همان ماه ب ررسی شود ،تعداد پرونده های ارسال شده به سپاس دقیقا به تعداد بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان در همان ماه است. توصیه3. آمار دقیق تعدا د ترخیص شده.گان از منبع معتبر در بیمارستان اخذ گردد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات 1 ۳۷۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه9 .محتوا ی یفیک پرونده ی ها الکترون یکی سالمت مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت است و کارنامه منظم دوره یا از وضع تی یفیک محتوا ی پروند ه بی ماران هی ته می شود. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تطابق محتوای پرونده الکترونیک در خصوص شاخص ثبت تشخیص نهایی و شاخص های کدینگ بررسی مستند 2 وجود کارنامه ارزیابی کیفیت محتوای پرونده ال کترونیک در بازه زمانی یکسال گذشته بررسی مستند هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات سنجه5 . کارکنان مرتبط با سیستم اطالعات بیمارستانی دارای مجوز کار با سامانه پرونده الکترون کی.، از وزارت بهداشت هستند سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود گواهی د وره های آموزشی کارکنان حوزه سیستم های اطالعات بررسی مستند توضیحات توصیه1 . با مراجعه به واحد فناوری اطالعت مدرک دوره آموزش و مجوز کار با سامانه کارکنان حوزه سیستم های اطالعات مشاهد شود. توصیه 2 .فر ایند های جاری مرتبط با سیستم اطالعات بیمارستانی توسط افراد آموزش دیده و دارای مدرک از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی انجام می شود. هدایت کننده مدیر بیمارستان و مسئول واحد فناوری اطالعات ز 2 5 امنیت داده ها در برابر دسترسی غیر مجاز به سیستم اطالعا ت بیمارستان حفظ می شود. دستاورد استاندارد  جلوگیری از مخدوش سازی اطالعات  حفاظت داده های سیستم اطالعات . سنجه روش اجرایی"حفظ امنیت سیستم، امانت داری و جلوگیری از دخل و تصرف در داد ه، تعیین سطوح دسترسی افراد، بخش ها و واحدها، محرمانه ماندن اطالعات الکترو نیکی" بر اساس دستورالعمل های ابالغی تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوی ن روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فا یل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات . توصیه گواهی ارزیابی امنیتی نرم افزار وجود دارد. در صورت روش احراز هویت دو عامله فرم ورود به سامانه با استفاده از کدهای کنترلی ( capcha .) صورت گیرد از راهکارهای امنیتی احراز هویت دو عامله و یا تجهیز سامانه به زیر ساخت کلید عمومی و مکانیسم های ورود امن با .استفاده از توکن سخت افزاری استفاده شود گزارش های امنیتی بر خط از ثبت رویدادهای دسترسی به ا طالعات در قالب دوره های زمانی .مشخص و قابل انتخاب بر اساس نیاز وجود داشته باشد هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات ۳۷۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ز 2 6 برنامه نگهداشت نرم افزارها و سخت افزارهای بیمارستان وجود دارد و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  نگهداشت مناسب سیستم های نرم افزاری موجود در بیمارستان  جلوگیری از دست رفتن داده ها و یا ایجاد خسارت به اطالعات سنجه1 . روش اجرایی"پشتیبانی از سیستم های نرم افزاری و سخت افزاری بیمارستان" تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل می نمای.ند سطح سنجه  ا لزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدو ین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات . توصیه نیروی انسانی متخصص و آموزش دیده جهت نگهداشت تجهیزات سخت افزاری ، نرم افزاری وجود دارد و زیر ساخت های مناسب سخت افزاری و نرم افزاری جهت نگهداشت نسخه های پشتیبان تهیه شده است. هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالع ات سنجه2 . روش اجرایی"نگهداری و پشتیبانی منظم داده ها و اطالعات الکترونیکی و تهیه نسخه پشتیبان" تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و بر اس اس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 9 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مس تند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 6 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 8 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات . توصیه فرایند مدونی برای نگ هداشت و پشتیبان گیری از برنامه های کاربردی و بانک های اطالعاتی وجود دارد و کارکنان مربوط بر اساس آن .عمل می نمایند هدایت کننده مسئول واحد فناوری اطالعات ۳۷۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح . رعایت حقوق گیرنده خدمت ح- 5) اطالع رسانی و ارتباطات توضیحات کلی رعایت حقوق گیرندگان خدمت از منظر پاسخگویی به بیمار و خ انواده او، ی یک از کلیدی ترین محورهای نسل نوین اعتباربخشی است. با توجه به رشد آگاهی بیم ،اران و مراجعین و نیز رسالت مهم بیمارستان در امر پاسخگویی و مسئولیت پذیری، برنامه ریزی و نظارت دقیق مسئوالن در خصوص صیانت از ،حقوق بیماران امری ضروری و اجتناب ناپذیر است. استانداردهای رعایت حقوق گیرندگان خدمت بر پایه اص ول شرعی، حرفه ای و قانونی تبیین ند ا شده و تحقق ها آن مستلزم اهتمام ویژه تیم ،حاکمیتی، مدیریت اجرایی کمیته اخالق پزشکی و رعای ت اصول اخالق و رفتار حرفه ای از سوی پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان بیمارستان می باشد. ضمن آنکه رضایت ذهنی اغلب،گیرندگان خدمت ب سیار متاثر از نوع رفتار کارکنان و فرهنگ پا سخگویی و مسئولیت پذیری بیمارستان است. لذا رعایت حقوق بیمار و خانواده او قطعا یکی از م وثر ترین معیارها در تعیین اعتبار یک بیمارستان محسوب خواهد شد.  در این محور کمیته اخالق پزشکی و رفتار حرفه ای به اختصار کمیته اخالق پزشکی بیان می شود. ` ح 1 1 بیمارستان از اطالع رسانی و رعایت منشور حقوق بیمار اطمینان حاصل می.نماید دستاورد استاندارد  افزایش آگاهی گیرندگان خدمت نسبت به حقوق خود  افزایش آگاهی ارئه دهندگان خدمت نسبت به حقوق بیماران  کسب اطمینان از رعایت منشور حقوق بیمار سنجه1. منشور حقوق بیمار در بیمارستان در مکان هایی که در معرض دید مراجعه کنندگان و گیرندگان خدمت می باشد، نصب شده.است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب منشور حقوق بیمار در البی، ورودی اصلی بیمارستان ، ورودی بخش ها ی بستری* و اور ژانس مشاهده 2 خوانا و قابل رویت بودن از فاصله یک متری مشاهده توضیحات *به استثنای بخش های ویژه هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی، مدیر بیمارستان ، مدیر پرستاری سنجه2. کارکنان از منشور حقوق بیمار آگاهی دارند و به آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی رده های مختلف کارکنان از مفاد منشور حقوق* بیمار متناسب با نقش خود مصاحبه 2 انطباق عملکرد کارکنان بر اساس محتوای بندهای مرتبط با خود در منشورحقوق بیمار مشاهده و مصاحبه توضیحا ت * رده های مختلف کارکنان می بایست براساس ابالغیه شماره659783 مورخ11 /5/ 55 مقام محترم وزارت وقت و براساس مصوبات کمیته اخالق پزشکی نسبت به نقش خود آگاهی داشته باشند. هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی، مس ئ والن و روسای بخش ها / واحدها ۳۷۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6. کمیته اخالق پز شکی آموزش ها ی مفهومی و کاربردی را در زمینه رعایت حقوق گیرنده خدمت و منشور حقوق بیمار برای گروه های مختلف بالینی و سایر کارکنان برگزار می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آموزش و اطالع ر سانی* به کارکنان در خصوص رعایت حقوق گیرنده خدمت و مف اد منشور حقوق بیمار و موازین انط **باق مشاهده و مصاحبه 2 آگاهی کارکنان نسبت به محتوای بندهای منشور و استانداردهای محور حقوق گیرنده خدمت مرتبط با عملکرد خود مصاحبه توضیحات * صرفا برگزاری کالس های آموز شی،مد نظر نیست بلکه ا طالع رسانی و آ موزش(مفهومی و کار بردی) به کارکنان می تواند به طرق مختلف نظیر برو شور، پمفلت، دوره های آموزشی و سایر روش ها.انجام شود **کمیته اخالق پزشکی نسبت به آموزش و رعایت مفاد آیین نامه انطباق امور اداری و فنی موسسات پزشکی به شماره 25362/ت26555 ه مصوب هیات وزیران اقدام می نماید. هدایت کننده رئیس / مدیرعامل، ،کمیته اخالق پزشکی مدیر بیمارستان ، مدیر پرستاری سنجه2. کمیته اخالق پزشکی بر رعایت صحیح منشور حقوق بیمار در بیمارستان نظارت نموده و در صورت لزوم با مشارکت تیم مدیریت اجرایی اق دام .اصالحی/برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت بر رعایت صحیح منشورحقوق بیماربه صورت مستمر توسط کمیته اخالق پزشکی* بررسی مستند و مصاحبه 2 بررسی و ط رح موارد عدم انطباق در کمیته اخالق پزشکی بررسی مستند 6 طراحی اقدام اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت در کمیته اخالق پزشکی و طرح در جلسات تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 2 اجرای اقدامات اصالحی/ برنامه های بهبود کیفیت پس از تصویب و ابالغ تیم مدیریت اجرای ی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *بازدیدهای میدانی، بررسی پرونده های بالینی، مصاحبه با بیماران و بررسی شکایت های بیماران و همراهان روش ها ی گوناگون نظارت کمی ته .اخالق پزشکی بر روند رعایت منشور حقوق بیماران در بیمارستان است هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی با م شارکت تیم مدیریت اجرایی ۳۷۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 1 2 بیمارستان، در خصوص راهنمایی صحیح و به موقع گیرندگان خدمت اطمینان حاصل می.نماید دستاورد استاندارد  افزایش رضایت بیماران با توجه به پاسخگویی موثر و کافی به ابهامات و سواالت بیماران  برقراری ارتباطی صمیمانه و محترمانه با م راجعین و بیماران  حمایت از برنامه های ارتقای سالمت جامعه از طریق آموزش عمومی و اطالع رسانی سنجه1. خط مشی و روش" راهنمایی و هدایت گیرندگان خدمت در سطح بیمارستان " با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناس ایی صاحبان فرایند و ذینفعان * در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 6 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 2 شناسایی امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 3 تعیین مسئول انجام هری ک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 9 پیش بینی شیوه های متنوع راهنمایی* و هدایت گیرندگان خدمت در سطح بیمارستان با توجه به ساختار در روش اجرایی بررسی مستند 5 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش مستند و مشاهده 7 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصا حبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * انتخاب ذینفعان به تشخیص بیمارستان راهنمایی و هدایت می تواند به طرق مختلف نظیر تابلوها، خط کشی ها، واحد اطالعات مراجعین و یا سایر .موارد باشد هدایت کننده مدیر، مدیر پرستاری و کمیته اخالق پزشکی ۳۷۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. وجود واحد اطالعات و پذیرش در البی به نحوی که دید و دسترس ی مناسب ،داشته و فرد مطلع و مسلط به مهارت های ارتباطی جهت راهنمایی بیماران .در این ایستگاه حضور دائم دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود واحد اطالعات *بیمارستان درمحل ورودی مراجعین/البی اصلی م شاهده 2 وجود فرد/ افراد آشنا به مکان بخش ها / واحدهای مختلف بیمارستان در واحد اطالعات به صورت مستمردر البی ** مشاهده و مصاحبه توضیحات *واحد اطالعات و پذیرش به نحوی باشد که درمعرض دیدکامل مراجعین قرارداشته و دسترسی آسان به آن فراهم باشد . در بیمارستان ها ی بیش از111تخت واحد اطالعات و پذ یرش مستقل از یکدیگر ارائه خدمت نم یم ایند. ** این فرد، پاسخگویی به مراجعین را باحوصله و با برقراری ارتباط محترمانه و بیانی شیوا و قابل فهم انجام می دهد و آشنا به گویش های محلی متناسب با موقعیت جغرافیایی استقرار بیمارستان د باش. میزان آگاهی این فرد در خصوص پاسخگویی به نیازها و پرسش های احتمالی مراجعین کافی .است هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول روابط عمومی یا پست متناظر آن در بیمارستان سنجه6. ،در زمان پذیرش به منظور راهنمایی گیرندگان خدمت در خصوص خدمات قابل ارائه، نحوه پذیرش ،بستری، ترخیص، هزینه های قابل پیش بینی ضوابط و بیمه های طرف قرارداد ، اطالع رسانی می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارائه اطالعات الزم به بیماران در زمان پذیرش در خصوص مراحل پذیرش، ب ستری و ترخیص به زبان ساده و قابل فهم * مصاحبه 2 ارائه اطالعات الزم به بیماران در زمان پذیرش در خصوص هزینه های احتمالی و بیمه های طرف قرارداد به زبان ساده و قابل فهم مصاحبه توضیحات * نصب اطالعیه و سامانه های رسیدگی به تخلفات تعرفه ای در پذیرش و ترخیص الز.امی است(سامانه های رسیدگی به شکایات1371 و1871 ) هدایت کننده مدیر، مسئول پذیرش و مسئول امورمالی سنجه2 . بیمارستان دارای وب سایت روزآمد و حداقل دارای اطالعات الزم در خصوص نحوه پذیرش، خدمات، تعرفه،ها قراردادهای بیمه و اطالعات پزشکان .معالج است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود وب سایت اختصاصی روزآمد بیمارستان* مشاهده 2 ثبت حداقل اطالعات مربوط به نحوه پذیرش، خدمات ،ارایه شده ،تعرفه ها قراردادهای بیمه و اطالعات پزشکان معالج در وب سایت مش اهده توضیحات * وب سایت بیمارستان باید به گونه ای باشد که کلیه اطالعات موجود در سایت با اطالعات روز بیمارستان همخوانی الزم را دا شته ب اشد. هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول فن آوری اطالعات و مسئول روابط عمومی/ پست متناظر آن در بیمارستان ۳۸۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 8. تیم م دیریت اجرایی در فواصل زمانی مشخص اثربخش بودن و کفایت اطالعات ارائه شده به گیرندگان خدمت را ارزیابی نموده و در صورت نیاز اقدام های اصالحی/پیشگیرانه/برنامه بهبود کیفیت، تدوین و بر اجرای آن نظارت می.کند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1برنامه ای مشخص برای ارزیابی کفایت و *اثر بخشی اطالعات ارائه شده در فواصل زمانی مشخص بررسی مستند 2 ارائه گزارش نتایج ارزیابی به تیم مدیریت اجرایی توسط مدیر بیمارستان بررسی مستند 6 بررسی گزارش ارزیابی و در صور ت لزوم، طراحی اقدامات اصالحی/پیشگیرانه/برنامه بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اج رایی بررسی مستند و مصاحبه 2نظارت تیم مدیریت اجرایی بر اجرا ی اقدامات مصوب مصاحبه توضیحات * ارزیابی ک ی فیت اطالع رسانی و اثربخشی شیوه های اطالع رسانی از طریق مصاحبه آماری از مرا جعین میسر است که هم در فرم های نظر سنجی و رضایت سنجی از بیماران قابل بارگذاری است و هم درقالب فرم های مستقل که حوزه مدیریت بیمارستان در فواصل زمانی حد اقل 3 ماه یکبار اثربخشی و کفایت اطالعات ارائه شده به گیرندگان خدمت را بررسی می نماید. هدایت کننده تیم مد یریت اجرایی و کمیته اخالق پزشکی سنجه3. مسئول آموزش همگانی در سطح بیمارستان تعیین شده و بیمارستان با رویکرد پیشگیری و تشخیص به موقع در خصوص بیماری های فشارخو ن، دیابت و سرطان برنامه های اطالع رسانی و آموزش همگانی برای مراجعین طراحی و اجرا می.نماید سطح سن جه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین یک نفر با دانش، اطالعات و تجربه کافی ب ه عنوان مسئو آ ل *موزش همگانی توسط رئیس/مدیرعامل بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 2 طراحی برنامه های ی به منظور اطالع رسانی و آموزش در خصوص بیماری های فشار خون، دیابت و سرطان** بررسی مستند 6 اجرای برنامه های آ موزشی فوق برای بیماران/ همراهان/ مراجعین مشاهده و مصاحبه توضیحات * مسئول آموزش ارتقا سالمت در خط مشی ارتقای سالمت کارکنان)(استانداردهای حاکمیتی ،می تواند به عنوان مسئول آموز ش همگ انی نیز ابالغ دریافت نماید و یا به تشخیص بیمارستان از بین کارکنان رشته های بهداشتی، درمانی فرد دیگری.انتخاب شود **اجرای برنامه های اط الع رسانی و آموزشی به بیماران/همراهان/مراجعین از طریق وب سایت بیمارستان، پمفلت ها و بروش ورهای آموزشی، پیام،های بهداشتی برگزاری دوره های آموزش سالمت، برقراری ایستگاه های آموزش سالمت در زمان عیادت بیماران و سایر روش ها .به تشخیص بیمارستان است هدایت کننده ت یم مدیریت اجرایی ، مسئول آموزش همگانی/ ارتقاءسالمت ۳۸۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 1 3 بیمارستان شناسایی رده های مختلف کارکنان را برای گیرندگان خدمت تسهیل می نماید. دستاورد استاندارد  رعایت اصول برقراری ارتباط موثر با بیمار  پیشگیری از مداخله افراد غیر مجاز در امور پزشکی از طریق اح راز هویت ارائه دهندگان خدمت سنجه1. کارکنان بیمارستان، کارت شناسایی خوانا، عکس دار و قابل رویت از فاصله یک متری را روی سینه نصب نموده.اند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدا ر مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تهیه کارت شناسایی* عکس دار بر ای کارکنان /فراگیران رده های مختلف** مشاهده 2 ***الصاق کارت شناسایی عکس دار به سینه کارکنان /فراگیران رده های مختلف بیمارستان به سین ه ودر معرض دید بودن آن مشاهده و مصاحبه توضیحات *کارت شناسایی حداقل حاوی نام خانوادگی و سمت بوده که از یک.متری قابل خواندن می باشد ** سطح و رده آموزشی فراگیر بایستی دقیقا بر روی کارت شناسایی مشخص و خوانا باشد و از به کار بردن عنوان"دکتر" بدون اشاره ب ه سطح .آموزشی خودداری شود ***الصاق مستمر کارت شناسایی در معرض دید مراجعین به نحوی که از قرار دادن کارت شنا س ایی در جیب و یا برگرداندن آن خودداری .شود هدایت کننده ،معاون آموزشی، معاون درمان، مدیر بیمارستان مسئول واحد منابع انسانی و کمیته اخالق پزشکی سنجه2. اعضای گروه پزشکی مسئول ارایه مراقبت به بیمار، در اولین برخورد خود را به بیمار معرفی نموده و رتبه حرفه ای و سمت خود در تیم مراقبتی را به .اطالع بیمار و همراه وی می رسانند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1اطالع رسانی وآگاهی به کادر درمانی* در خصوص اهمیت و چگونگی معرفی خود در اولین برخورد با بیمار توسط کمیته اخالق پزشکی مصاحبه 2معرفی کادر درمانی مسئول مراقبت های پزشکی در اولین برخورد با بیمار مصاحبه توضیحات * پزشکان، پرستاران، فراگیران (د )ر مراکز آموزشی سایر کارکنانی که مسئول مراقبت های پزشکی .هستند هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسای بخش ها ی بالینی ، (در بیمارستان های آموزشی، معاون )آموزشی سنجه6. بیمارستان استانداردهای ملی پوشش بیماران، کارکنان را رعایت می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *آگاهی کارکنان از استانداردهای ملی پوشش بیماران و کارکنان مصاحبه 2 انطباق عملکرد و پوشش بیماران وکارکنان با استانداردهای ملی پوشش بیماران و کارکنان مشاهده توضیحات *بخشنامه شمار/ه س7519 مورخ22 /2 / 1659 ا ستانداردهای ملی پوشش بیماران، کارکنان هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی و کمیته اخالق پزشکی ، روسا و مسئوالن بخش ها /واحدها ۳۸۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. بیمارستان استانداردهای ملی پوشش فراگیران را مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت رعایت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انطباق پوشش رده های مختلف فراگیران**بر اساس آخری ن استاندارد ملی مربوطه مشاهده توضیحات *استانداردهای ملی پوشش فراگیران آیین نامه شماره د311 / 712 مورخ12 /3/ 1671 و بخشنامه شماره311 / 169 مورخ3/ 11 / 1671 ** دانشجویا ن رشته های پزشکی، پرستاری، پیرا پزشکی، انترن ها، رزیدنت ها، فلو های دوره های فوق تخصص درتمام رشته ها و مقاطع تحصیلی هدایت کننده ،معاون آموزشی تیم مدیریت اجرایی وکمیته اخالق پزشکی )(در بیمارستان های آموزشی ح 1 4 .اطالع رسانی درخصوص نحوه دسترسی به پزشک معالج به گیرندگان خدمت صورت می پذیرد دستاورد استاندارد  پاسخگویی پزشک معالج به خانواده بی مار  تقویت مشارکت بیمار و خانواده او در طرح درمان و مراقبت با توجه به اخذ آگاهی کافی از سیر بیماری توسط پزشک معالج سنجه . بیمارستان در طول مدت مراقبت و درمان، تسهیالت الزم برای دسترسی بیمار/ ولی قانونی وی را به پزشک معالج و اعضای اصلی گروه پزشکی فراهم نموده و کارکنان درمانی در این خصوص به گیرنده خدمت اطالع رسانی می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین نحوه دسترسی بیمار/ ولی قانونی وی* به پزشک معالج و اعضای اصلی گروه پزشکی بررسی م ستند و مصاحبه 2 تامین تسهیالت الزم جهت برقراری تماس های فوری با پزشک معالج/ اعضا اصلی گروه پزشکی مصاحبه 6 آگاهی بیماران/ همراهان** از نحوه برقراری ارتباط با پزشک معالج/ اعضا اصلی گروه پزشکی مصاحبه توضیحات * ولی قانونی بیمار شامل والدین و سرپرستان قان ونی افراد صغیر و نمایندگان قانونی وی می.باشد * * .مسئول هماهنگی و اطالع رسانی به بیمار، سرپرستار بخش و پرستار بیمار است هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ،روسای بخش های بالینی، سرپرستاران ۳۸۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 1 5 امکان انتخاب و تصمیم گیری آزادانه و آگاهانه برای گیرندگان خدمت فراهم شده است. دستاورد استاندارد  مشارکت بیمار در تصمیم گیری های بالینی  رعایت حق تصمیم گیری آزاد ا نه بیمار در مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی  کاهش عوارض حقوقی شکایات احتمالی سنجه1. ،پزشکان معالج پیش از اخذ رضایت از بیمار اطالعات الزم در نه ی زم علت بی ،ماری و روش درمانی در نظر گرفته شده خطرات و عوارض احتمالی، سیر ،بیماری محاسن ،روش های جایگزین ممکن و پیش آگهی را به زبان ساده و قابل ،درک دراخت ار ی بیمار/ولی قانونی وی، با رعایت مدت زمانی که امکان انتخاب و ،تصمیم گیری آزادانه برای ایشان فراهم باشد قرار هند د می . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی* و تدوین فهرست اقدامات تشخیصی درمان ی نیازمند اخذ رضایت آگاهانه دارند در هر بخش بررسی مستند 2 آگاهی پزشکان و انجام دهندگان پروسیجرها از نحوه اخذ رضایت آگاهانه** مصاحبه 6 تکمیل فرم* ** رضایت آگاهانه در پرونده بیماران تحت عمل جراحی/ پروسیجرهای تشخیصی درمانی مطابق فهرست اقدامات تشخیصی درمانی نیازمند اخذ رضایت آگاهانه بخش بررسی مستند و مصاحبه 2 تایید بیماران درخصوص ارائه توضیحات و فرصت کافی جهت تصمیم گیری و مشارکت آنها در اخذ تصمیم در نحوه تشخیص یا د رمان مصاحبه توضیحات * فهرست اقدامات تشخیصی درمانی که نیاز به اخذ رضایت آگاهانه دارند با مش ارکت و اجماع پزشکان و مسئول ایمنی بیمار شناسایی و تدوین می گردد. **مطابق دستورالعمل شماره12526 / 211د مورخ 29 /2/ 78 "الزامات اخذ رضایت آگاهانه و تشخیصی درمانی(پروسیجرهای ) تهاجمی" * * * ،تا زمان ابالغ فرم کشوری رضایت آگاهانه این فرم توسط / بیمارستان دانشگاه ط راحی می شود و حداقل شامل بندهای منافع و مضرات و روش پیشنهادی پزشک و سایر روش ها ی جایگزین می .باشد . توصیه تدوین دستورالعمل اخذ رضایت آگاهانه به منظور یکپارچه سازی این فرآیند مهم در سراسر بیمارستان. هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی، روسای بخش ها ی بالینی و مسئول فنی سنجه2. در اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و نیمه تهاجمی و موارد،شوک درمانی ،پرتو درمانی ،پرتو تشخیصی،شیمی درمانی آنژیوگرافی ،بیهوشی و آ رام بخشی متوسط تا عمیق و استفاده از خون و فرآو رده های خونی ؛ رضایت آگاهانه اخذ می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اخذ رضایت آگاهانه* در اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و نیمه تهاجمی** از ب*یماران* * مشاهده و مصاحبه توضیحات * اخذ رضایت آگاهانه مطابق سنجه1 همین استاندارد * * اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و نیمه تهاجمی اعمالی است که مستلزم ایجاد شکاف روی پوست، یا تعبیه ی دستگاه یا وسیله یا مو اد خارجی در داخل بدن می باشد . * **به بیماران تح ت درمان های تشخیصی/ درمانی و تهاجمی قبل از انجام مداخالت ،جراحی، اسکوپی،شوک درمانی ،پرتو درمانی پرتو ،تشخیصی،شیمی درمانی آنژیوگرافی ،بیهوشی و آرام بخشی متوسط تا عمیق و استفاده از خون و فرآورده های خونی در ،خصوص محاسن مخاطرات، عوارض احتمالی، روش درمانی پ یشنهادی پزشک و سایر موارد درمانی جایگزین، توسط پزشکان و انجام دهندگان پروسیجرها توضیحات و آموزش ها ی الزم داده می شود. در بیماران همو دیالیزی، دیالیز صفاقی، پالسما فروز، شیمی درمان ی بایستی مطا بق دستورالعم ل ابالغی به شماره12526 / 211 د مورخ29 /2/ 78 رضایت آگا هانه .اخذ شود اما در موارد اورژانس ( اختالالت هوشیاری، و شرایط تهدید کننده )حیات بیمار .نیاز به اخذ رضایت آگاهانه قبل از اقدام مداخالت درمانی حیات بخش نیست هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسای بخش ها ی بالینی و مسئول فنی ۳۸۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح- 2) تسهیالت و حمایت ها ح 2 1 .محرمانگی اطالعات بیماران در بیمارستان رعایت می شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از عوارض اجتماعی و خانوادگی برای بیماران  مدیریت اطالعات محرمانه درمانی بیماران سنجه2. روش اجرایی" حفظ محرمانگی و تعیین سطح دسترسی افراد مجاز به اطالعات بیماران" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن اطالع داشته و به آن عمل می .نمایند سطح سنجه  لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 6 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 2 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه تعیین کارکنان و رده های شغلی مجاز دارای دسترسی به اطالعات بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 3 نحوه تعیین سطح دسترسی کارکنان مجاز ب ه اطالعات بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 9 نحوه تعیین همراهان مجاز در دسترسی به اطالعات محرمانه بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 5 نحوه صیانت از اطالعات بیماران با رعایت قوانین شرعی و مدنی در روش اجرایی بررسی مستند 7 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکن ان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *انتخاب با تشخیص بیمارس تان هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسای بخش ها ی بالینی، مسئول واحد اطالعات سالمت سنجه2. بیمارستان استفاده از هرگونه عالئم یا نوشته ای که تشخیص بیماری و یا سایر اطالعات درمانی را آشکار نماید، ممنوع کرده و تیم مدیریت اجرایی بر .رعایت آن نظارت می نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع رسانی به تمام بخش های بالینی در مورد ممنوعیت آشکارسازی اطالعات *درمانی بیمار بررسی مستند و مصاحبه 2 آگاهی کارکنان بخش های بالینی نسبت به ممنوعیت آشکارس ازی تشخیص اطالعات درمانی بیماری مصاحبه 6 رعایت محرمانگی اطالعات ،اعم از تشخیص های احتمالی یا قطعی بیماری مشاهده و مصاحبه 2 نظارت تیم مدیریت اجرایی بر رعا یت و انطباق عملکرد کارکنان با ممنوعیت آشکار سازی اطالعات درمانی بیمار بررسی مستند و مصاحبه توض یحات *تشخیص بیماری و سایر اطالعات درمانی در روی جلد پرونده بیمار و تابلوی موجود در بالین بیمار ممنوع می.باشد توصیه 1. با توجه به الزام حفاظت از اطالعات درمانی بیمار و آگاهی او یا ولی قانونی او از تشخیص های احتمالی /قطعی الزم است تمامی نکات ایمنی در گفتار کارکنان، تابلوها و جلد پرونده بیمار توسط سرپرستاران و روسای بخش نظارت و .مراقبت شود توصیه2. درصورت درخواست همراهان بیمار (در صورتیکه یکی از همراهان بیمار پزشک /پیراپزشک و یا سایر رشته های وابسته به گروه پ زشکی است و تقاضای پرونده بیمار را می نماید ) جهت م طالعه محتوای پرونده صرفا با اعالم رضایت.بیمار یا ولی قانونی او موافقت شود نحوه ا خذ رضایت به صورت خصوصی و نامحسوس باشد که موجب عوارض روحی و حاشیه ای.برای بیمار نشود هدایت کننده روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالینی ۳۸۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 2 2 کنترل استفاده از تلفن همراه توس ط کارکنان در قسمت های مختلف بیمارستان صورت می.گیرد دستاورد استاندارد  افزایش تمرکز کارکنان در رسیدگی به بیماران بدحال  ایجاد فضای آرامبخش در محیط های حساس و پرخطر بیمارستان سنجه1. طی شرا استفاده از تلفن همراه توسط کارکنان ینی بال و ریغ ینی بال در فت یش ی ها موظف ی کار از ی سو میت تیری مد اجرا یی نی تدو و ابالغ ده ش است و کارکنان از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ابالغ شرایط استفاده از تلفن همراه توسط کارکنا ن بالینی و غیربالینی در بخش ها ی مختلف توسط رئیس/ مدیرعامل* بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان از شرایط استفاده از تلفن همراه در بخش/ ها واحدها مصاحبه 6 رعایت شرایط ابالغی استفاده از تلفن همراه توسط کارکنان بالینی و غیربالینی در بخش ها ی مختلف مشاهده و مصاح به توضیحات *محدودیت های استفاده از تلفن همراه در سراسر بیمارستان با تعیین حدود آن در بخش هایی که منجر به تضیع حقوق گیرنده خدمت می شود بایستی تعیین و توسط ریاست بیمارستان به تمامی بخش ها .ابالغ شود  محدودیت استفاده از تلفن همراه در بخش ها ی بالینی به مع.نی ممنوعیت نیست هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی روسا و سرپرستاران بخش ها ومسئولین واحدها سنجه2. ورود تلفن همراه در داخل فضاها ی درمان ی بخش ی ها ژه یو یب مارستان و اتاق ،عمل کت لب ممنوع یم باشد و سرپرستار بخش بر اجرا ی حی صح آن نظارت دی نما یم. سطح سنجه  الز امی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1اطالع رسانی به کارکنان* در خصوص ممنوعیت ورود تلفن همراه در داخل فضاها ی درمان ی بخش ی ها ژه یو ،اتاق عمل و کت لب مشاهده 2 آگاهی کارکنان* در خصوص ممنوعیت ورود تلفن همراه در داخل فضاها ی درمان ی بخش ی ها ژه یو ،اتاق عمل و کت لب بررسی مستند 6 رعایت عدم استفاده از تلفن همراه در بالین بیماران در داخل فضاها ی درمان ی بخش ی ها ژه یو ،اتاق عمل و کت لب** مشاهده و مصاحبه توضیحات * کارکنان بخش های ویژه ، اتاق عمل کت و لب ** استفاده از تلفن هم راه صرفا در اتاق های استراحت بخش های ژه یو ،اتاق عمل و کت لب در موارد ضروری و مطابق با رعایت سنجه2 استاندارد ب- 1 - 5 مراقبت های عمومی بالینی جهت تعیین جانشین.مجاز است هدایت کننده /رئیس ،مدیرعامل روسا و سرپرستاران بخش ها ی ویژه ، اتاق عمل و کت لب ۳۸۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 2 3 .بیمارستان از ارائه خدمات، منطبق برموازین شرعی، قانونی و اصول حرفه ای پزشکی اطمینان حاصل می کند دستاورد استاندارد  حفظ حریم خصوصی بیمار، امنیت روانی، افزایش رضایتمندی  رعایت موازین شرعی و اصول حرفه ای پزشکی در ارائه خدمات سنجه1. خط ی مش و روش " تی رعا و حفظ می حر خصوص ی گی رنده خدمت " با تی رعا حداقل ی ها مورد انتظار و مشارکت یب ماران و خانواده آنها نی تدو ،شده و کارکنان از آن آگاه ی داشته و به آن عمل ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلی نگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 6 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 2 شناسایی امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 3 تعیین مسئول انجام هر یک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 9 پیش بینی نحوه محفوظ نمودن فضای اطراف هر تخت در اتاق های عمومی در روش اجرایی ب ررسی مستند 5 پیش بینی پوشش مناسب بیمار با رعایت فرهنگ عفاف و حجاب در اتاق بستری یا زمان جابجایی بیمار در روش اجرای ی بررسی مستند 7 نحوه ورود کارکنان به محل اسقرار محفوظ بیماران )(اتاق / پاروان در روش اجرایی بررسی مستند 11 نحوه رسیدگی به در خواست بیمار و خانواده آنها درخصوص افزایش حدود حریم و رعایت اعتقادات آنه ا در روش اجرایی بررسی مستند 11 نحوه تعیین حضور افراد مجاز با رعایت قوانین انطباق در حریم خصوصی بیمار در روش اجرایی بررسی مستند 12 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش مشاهده 16 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 18 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، مدیر، روسای بخش ،های بالینی مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه2. پوشش یب ماران در طول مدت افت ی در خدمات تشخ یصی، درمان ی و مراقبت ی دی با براساس نی تام تی امن ی روان مار یب و حفظ می حر او و تی رعا مواز ین ی شرع، اخالق پزشک ی و متناسب با خدمات تخصص ی می باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت پوشش بیمار* متناسب با خدمات تخصصی و موازین شرعی و اخالق پزشکی در طول مدت افت ی در خدمات تشخ یصی، درمان ی و مراقبت ی مشاهده و مصاحبه توضیحات * بر اساس استانداردهای ملی پوشش بیماران، در طول مدت دریافت خدمات تشخیصی، درمانی و مراقبتی در بخش (های مختلف به ویژه ،اتاق عمل، ریکاوری بخش ها ی ویژه، تصویر برداری، آنژیو گرافی و هنگام جابجایی بین بخشی)، پوشش بیمار شامل (سایز، تمیزی و آ راستگی )باید امنیت روانی بیمار را تامین نموده و حریم خصوصی وی حفظ گردد، به نحوی که مناطقی از بدن بیمار که در مرا حل فوق نیاز به مدا خله ندارند، پو شانده بماند . هدایت کننده ،معاون درمان ،مدیر بیمارستان ،مدیر پرستاری روسای بخش های بالینی و سرپرستاران ۳۸۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6. ی ارا ه خدمات تشخیص ی، درمانی و مراقبتی ب ه بیماران با رعایت موازین انطباق، توسط کارکنان همگن و با رعایت احترام به شان و منزلت انسانی خدمت گیرندگان انجام می شود. به ویژه در مواردی که بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری است و خود بیمار یا همراه وی درخواست می نماید، به نحوی که مانعی برا ی کمک رسانی فوری به گیرنده خدمت نشود، رعایت این موازین مد نظر قرار گرفته می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرای ی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ی ارا ه خدمات تشخیصی، درمانی و مراقبتی ب ه بیماران توسط *کارکنان همگن مشاهده و مصاحبه 2 جایگزینی کارکنان همگن در اولین فرصت پس از رفع شرایط تهدید کننده حیات بیمار** مشاهده و مصاحبه توضیحات *در صورت کمبود نیروی انسانی هم گن بیمارستان ترتیبی اتخاذ می کند که حداقل، در بیماران ،دچار کاهش سطح هوشیاری یا هر گون ه مراقبت و درمان نافی حریم بیمار و یا به در خواست بیمار/همراه وی ، توسط پرسنل همگن انجام می.شود ** در فرآیند ارزیابی حداقل موارد ذیل ارزیابی:خواهد شد o در معایناتی که بر حسب ضرورت و یا در مواقع اورژانسی توسط افراد غیر همگن انجام می شود حضور یک نفر محرم ( یا معتمد بیم ار )بنا به درخواست وی یا کارکنان فنی هم جنس ضروری ا.ست o کارکنان همگن در بخش ها ی زنان و زایمان و اورولوژی o استفاده از کارکنان همگن در پروسیجرهای خاص مانند(گذاشتن س ،وندshaving ،، سو نوگرافی های وازینال، یوروگرافی، باریم انما هیسترو سالپنگو گرافی، ماموگرافی o مراقبت از بیماران بخش ها ی ویژه توسط همگن o استفادهِبیمار بر همگن در همه انتقال های بین بخشی و درون بخشی (در انتقال به بخش ها)ی کلینیکی و یا پاراکلینیک o بررسی رعای ت استفاده از کارکنان همگن در شیفت های عصر و شب هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسای بخش ،های بالینی مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه2. نیازهای عبادی گیرندگان خدمت توسط پرستاران هر بخش شناسایی و تسهیالت الزم برای ایشان فراهم می.شود سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی ادیان و مذاهب مختلف گیرنده خدمت و نیاز های عبادی مربوطه توسط پرس تاران هر بخش بررسی مستند و مصاحبه 2 *اطالع رسانی به بیماران جهت انجام فرایض دینی مصاحبه 6 تامین امکانات الزم شامل ،قبله نما **ترالی تیمم، امکانات برگزاری نماز در اتاق بستری بررسی مستند و مشاهده 2 وجود م سجد/ نماز خانه به تفکیک(خانم/ آق ا) در محوطه بی مارستان وجود دارد و اطالع رسانی به بیمار/ همراه مشاهده 8 شناسایی و تامین امکانات الزامی جهت فرایض مذهبی سایر ادیان و اطالع رسانی به بیمار/ همراه بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *امکان برقراری ارتباط با رو حانیون یا آگاهان دینی جهت پاسخگویی به سواالت شرعی .بیماران/ همراهان فراهم گردد * * حداقل شامل،سجاده نماز، مهر زیر انداز، قر آ ،ن در صورت درخواست بیمار ان کم توان مساعدت کارکنان در ادای فرایض دینی. هدایت کننده ،مدیر بیمارستان ،مدیر پرستاری و سرپرستاران کمیته اخالق پزشکی ۳۸۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. دستورالعمل" نحوه ح فاظت از اموال گیرنده خدمت " تدوین شده، کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند و در این خصوص به بیماران اطالع رسانی می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 6 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 2 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 3 انطباق عملکرد کا رکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده مدیر، مدیر پرستاری، سرپرستاران و مسئول حراست ح 2 4 بیمارستان از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر، حمایت می نماید. دستاورد استاندارد  حمایت از مراجعین آسیب پذیر و در معرض خطر به صورت برنامه ریزی شده  کاهش عوارض و خطاهای پزشکی در بیماران درمعرض خطر و مجهول الهویه سنجه1 . خط مشی و روش" حمایت از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و بر ساس آن عمل می.نمایند سطح سنج ه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش* بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 6 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 2 شناسای ی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 3 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 9 تعیین فهرست گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر احتمالی به بیمارستان در روش اجر ایی بررسی مستند 5 پیش بینی شیوه های شناسایی گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه حمایت از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر در روش اجرایی بررسی مستند 11 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش مشاهده 11 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 16 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *کودکان ، زنان باردار، افراد ناتوان، سالمندان، بیماران روانی، معلوالن ذهنی و جسمی ،افراد بدون سرپرست و مجهول الهویه شایع ترین آس یب پذیر و جمعیت های در معرض خطر .هستند هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسای بخش ها ،ی بالینی مدیر پرستاری و سرپرستاران ۳۸۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . روش اجرایی" نحوه ارائه خدمات به بیماران مجهول الهویه " بر اساس قوانین و مقررا ت و حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و ا بر ساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش* بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 6 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 8 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 3 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 9 نحوه شناسایی بیماران تا زمان تعیین هویت قبل از انجام هرگونه خدمات تشخیصی و درمانی در روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین حمایت های اختصاصی مانند تعیین همراه داوطب و سایر حمایت های مراقبتی در روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه پی گیری قانونی جهت ا حراز هویت بیماران مجهول الهویه در روش اجرایی بررسی مستند 11 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش مشاهده 11 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 16 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسای بخش ها ،ی بالینی مدیر پرستاری و سرپرستاران، مسئول حراست، مسئول واحد اطالعات سالمت ح 2 5 تسهیالت و امکانات مورد نیاز همراهان و مراجعین به بیمارستان ارائه می.شود دستاورد استاندارد  اف زایش رضایتمندی بیما ران/ همراهان  ارتقای هتلینگ بیمارستان سنجه1. ،در صورت نیاز بیمار به همراه امکانات اقامت، برای ایشان فراهم می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فرآیند شناسایی همراهان بیمار مانند کارت همراه* بررسی مستند و مشاهده 2 تامین امکانات اقامت برای همراه بیمار مشاهده و مصاحبه توضیحات * یا هر روش دیگر به تشخیص بیمارستان * *امکانات اقامت حداقل شامل وجود تخت خواب همراه یا مبل تخت خواب شو . توصیه وجود مهمان سرا در بیمارستان یا امکان رزرو هتل در نزدیکی بیمارستان برای همراهان بیمار بخصوص در بیمارستان های ریفرال هدایت کننده ،مدیر مدیر پرستاری و سرپرستاران ۳۹۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. امکانات رفاهی الزم برای مراجعین و همراهان فراهم می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود مبلمان شهری مناسب (نیمکت ) در محوطه مشاهده 2 وجود آالچیق و فضای استراحت برای مراجعین مشاهده 6 وجود لی وسا باز ی کودک در محوطه ی بیمارستان ( برای استفاده ی عیادت)کنندگان مشاهده 2 وجود دستگاه خودپرداز فعال مشاهده 8 وجود کیوسک تلفن عمومی مشاهده 3 فعالیت فروشگاه خرید مواد غذایی و بوفه مشاهده 9 وجود حداقل یک نوع غذای سرد و آب جوش. مشاهده 5 ارائه صبحانه های گرم و سرد به همراهان مشاهده 7 امکان سرو حداقل دو نوع غذای گرم تازه و با کیفیت در وعده های نهار و شام برای همراهان بیمار مشاهده 11 وجود آبدارخانه بهداشتی و تامین آب جوش یا سرو نوشیدنی های گرم (چای) برای همراهان حداقل6 بار در شبانه روز مشاهده توضیحات * بر اساس استانداردهای هتل ینگ ابالغی وزارت بهداشت هدایت کننده مدیر بیمارستان ،مسئول ساختما ن ، مسئول واحد تغذیه ح 2 6 اقدامات ،تسه الت ی و امکانات الزم ی برا میب ی اران که مراحل ی ان ی پا زندگ ی را یم گذرانند، اختصاص داده می شود. دستاورد استاندارد  حمایت از خانواده بیماران در حال احتضار و ترویج ارزش های انسانی  تداوم تکریم و ارج نهادن به مفهوم انسان ی بیماران سنجه1. کارکنان درمانی شرایطی فراهم می نماید که گیرنده خدمت درحال احتضار، در آخرین لحظات زندگی خویش از مصاحبت و همراهی افرادی که مایل به .دیدارشان است برخوردار شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ایجاد فرصت مصاحبت و حضور خانواده بیماران در حال احتضار * مشاهده و مصاحبه توضیحات * مصاحبت با افرادی که بیمار مایل به دیدارشان است و ایجاد فرصت مالقات برای خانواده بیمار، حتی در ساعات غیر مالقات. هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، روسا و سرپرستاران بخش های بالینی سنجه2. کارکنان درمانی براساس اصول حرفه ایی، اخ الق پزشکی و پرستاری، ضمن تامین آسایش سایر بیماران اقدامات الزم را برای بیمارانی که مراحل یان یاپ زندگ ی را یم گذرانند در حد امکانات و شرایط انجام می.دهند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان بخش ها ی درمانی بالینی/خدماتی در خصوص چگونگی برخورد با بیماران در حال احتضار بررسی مستند و مصاحبه 2 *فراهم کردن فضای مجزا و مناسب و سایر اقدامات به منظور تامین آسایش بیمار در حال احتضار مشاهده توضیحات * حداقل شامل حفظ حریم خصوصی از طریق اختصاص اتاق جداگانه، انتقال بیمار از یک اتاق به اتاق دیگر، ایجاد فضای مجزا از طریق پاراوان یا پرده و هم چنین ایجاد شرایط ویژه از جمله رعایت آداب و رسوم شعایر دینی و ایجاد محیطی آرام .برای بیمار و خانواده هدایت کننده مدیر پرستاری و سرپرستاران ۳۹۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 2 7 بیمارست ان به گیرنده خدمت حق می دهد تا از پزشک دیگری.نظرخواهی نماید دستاورد استاندارد  پاسخگویی به نیازهای بیماران و اطمینان بخشی به آنها در خصوص کیفیت روند درمان و مراقبت سنجه . در صورت درخواست گیرنده خدمت، سرپرستار بخش با همکاری دفتر پرستاری با اطالع و مواف قت پزشک معالج تسهیالتی را برای فراهم کردن امکان نظرخواهی از پزشکان دیگر (داخل یا خارج بیمارستان) مهیا نموده و در صورت تایید پزشک معالج دستورات ایشان اجرا می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع رسانی و آگاهی پرستاران از روند نظرخواهی از سا یر پزشکان* به غیر از پزشک معالج، در صورت درخواست بیمار مشاهده 2 هماهنگی سرپرستار با پزشک معالج و اخذ موافقت او در خصوص نظرخواهی از سا یر پزشکان بنا بر درخواست بیمار بررسی مستند 6 پس از موافقت پزشک معالج هماهنگی سرپرستار با مدیریت پرستاری در خصوص حضور پزشک مورد نظر بیمار جهت نظر خواهی مصاحبه 2 انجام ویزیت مشورتی پزشک دوم بررسی مستند 8 گزارش دستورات پزشک دوم به پزشک معالج پیش از انجام دستورات مصاحبه 3 اجرای دستورات پزشک دوم درصورت تایید پزشک م**عالج مصاحبه توضیحات *پزشکان دیگردر داخل/خارج بیمارستان به غیر از پزشک معالج **مسئولیت قانونی سالمت بیمار و روند درمان بر عهده پزشک معالج است. لذا در صورت درخواست بیمار جهت نظرخواهی از پزشک دوم صرفا جنبه مشورتی داشته و در صورت تایید پزشک معالج دستورات او قابل اجرا می.باشد. مگر آنکه بیمار در سرویس پزشک دوم قرار گیرد هدایت کننده معاون درمان، مدیر پرستاری، روسای بخش ها ی بالینی و سرپرستار ان ح 2 8 بیمارستان درصورت درخواست گیرنده خدمت، تصویر تمام اطالعات ثبت شده در پرونده بالینی را دسترس وی قرار می ده د. دستاورد استاندارد  پاسخگویی به نیازهای بیماران در خصوص مستندات پزشکی سنجه . /در صورت درخواست بیمار/ولی قانونی او، تصویر کاغذی فایل الکترونیکی اطالعات و مستندات مربوط به پرونده و نتایج اقدامات پاراکلینیک، در اختیار آنها قرار داده می شود (مسئول مدارک پز شکی بر اجرای این سنجه نظارت می.)نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان واحد مدیریت اطالعات سالمت ،درخصوص تحویل تصویر مستندات پرونده و نتایج اقدامات پاراکلینیک به بیم ار مصاحبه 2 تحویل/تصویر کاغذی فایل الکترونیکی اطالعات و مستندات مربوط به پرونده و نتایج پاراکلینیک در صورت درخواست بیمار/ولی قانو نی بررسی مستند 6 نظارت بر اجرا و رعایت مراحل مذکور جهت تحویل دریافت تصویر مستندات پرونده توسط مسئول واحد مدیریت اطالعات سالمت مصاحبه هدایت کننده کمیته مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات، مسئول واحد اطالعات سالمتمدارک پزشکی و بایگانی ۳۹۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 2 9 بیمارستان رضایت گیرنده خدمت را مورد سنجش و تحلیل.قرار می دهد دستاورد استاندارد  آگاهی از عملکرد واقعی بیمارستان از نگاه گیرندگان خدمت  ف رصت بازنگری و ارتقای رضایت بیماران و همراهان آنها سنجه 1. در فواصل زمانی معین و حداقل فصلی، رضایت بیماران و همراهان از بخش های مختلف بستری و سرپایی، از طریق پرسشنامه ای که روایی و پایایی آن تایید شده است، مورد سنجش قرار می.گیرد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین پرسشنامه پایا و روا * سنجش رضایت بیماران و همراهان در دو فرم مستقل بررسی مستند 2 رضایت سنجی از)بیماران حداقل سه ماه یک بار (فصلی *با محوریت دفتر بهبود کیفیت* بررسی مستند 6 رضایت سنجی از همراهان حداقل شش ماه یک بار با محوریت دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند 2 بررسی نتایج رضایت سنجی بیماران و همراهان در کمیته پایش و سنجش کیفیت بررسی مستند و مصاحبه 8 **گزارش تحلیلی نتایج رضایت سنجی* بیماران و همراهان به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *الزم است روایی و پایایی پرسشنامه مذکور توسط دفتر بهبود کیفیت.بررسی و توسط کمیته پایش و سنجش تصویب شود **به منظور حذف هرگونه تداخل منافع الزم است ارزیابان مستقل بکار گرفته شوند و پس آموزش آنها توسط دفتر بهبود نسبت به ن ظر سنجی واقعی بیماران و همراهان اقدام نمایند و در این فرآیند هر گ ونه عوامل مداخله کننده که نظر بیمار را تحت تاثیر قرار دهد کنترل شود (مانند حضور کارکنان در زمان نظرسنجی، مهارت ارتباطی پرسشگر و تاکید او بر محرمانگی و بی نام بودن فرم)ها پرسشگ ران از بین ک ارکنان .اداری و یا خارج از بیمارستان (داوطلبین) انتخاب شوند *** حداقل متوسط رضایت کلی، متوسط رضایت در هر محور/پرسش ، رضایت کلی د ر هربخش و رضایت در هر محور/پرسش، در هر بخش و مقایسه نتایج کلی و محور به محور در بخش ها ی مختلف و در نهایت شناسایی موار د بحرانی و موفق، به عنوان گزارش نهایی به تیم م دیریت اجرایی ارائه می شود. همچنین اعضای کمیته پایش و سنجش پ یشنهادات اصالحی خود را پیوست تحلیل نتایج ارائه می.نمایند هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، کمیته پایش و سنجش کیفیت سنجه2. تیم مدیریت اجرایی گزارش تحل یلی رضایت سنجی از گیرندگان خدمت و یا همراهان آنها را بررسی و درصورت لزوم مداخالت اصالحی/برنامه بهبود کیفیت را تعیین و ابالغ می نماید و بر اجرای آن نظارت می.کند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی گزارش تحلیلی نتایج رضایت سنجی بیماران و همراهان در جلسات تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 2 تصویب/اقدام اصالحی تدوین و ابالغ برنامه بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی بر اساس گزارش تحلیلی رض ایت مندی بررسی مستند و مصاحبه 6 ا نظ رت تیم مدی ریت اجرای بر اجرای مصوبات اصالحی بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، روسای بخش ها ی بالینی و سرپرستار ان و مسئوالن واحدهای پشتیبانی ۳۹۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ح 2 11 .نظام کارآمد رسیدگی به شکایات، انتقادها و پیشنهادها در بیمارستان وجود دارد دستاورد استاندارد  پاسخگویی به شکایات و نارضایتی های بیماران و خانواده آنها  استفاده از نظرات و پیشنهادات بیماران و همراهان، در مسیر تعالی خدمات  استفاده از نظرات و پیشنهادات کارکنان ، در مسیر تعالی خدمات  افزایش اعتماد گیرندگان خدمت از طریق رسیدگی به موقع به شکایات سنجه1. آرف یند نحوه اعالم شکایات، انتقادات و پیشنهادات با ذکر نام صاحبان فرآیند تدوین و در محلی قابل ر یت ؤ ،، حداقل در واحد پذیرش، بخش اورژانس حسابداری و سالن های انتظار، در معرض دید گیرندگان خدمت نصب شده است . کارکنان نسبت به این فر آ یند آگاهی داشته و مطابق آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تدوین فر آ یند نحوه اعالم و برسی شکایت /انتقادات/ و پیشنهادات با ذکر نام صاحبان فرایند به صورت فلوچارت ساده و قابل ف هم بررسی مستند 2نصب فر آ یند مذکور ح،داقل در واحد پذیرش، اورژانس *حسابداری و سالن های انتظار و در معرض دید گیرندگان خدمت مشاهده 6 آگاهی کارکنان بیمارستان از فرایند شکایت /انتقادات/ و پیشنهادات اعالم شده مصاحبه 2عملکرد کارکنان بر اساس فرایند شکایت /انتقادات/ و پیشنهادات اعالم شده مشاهده و مصاحبه توضیحات * اندازه آن حداقل3 A باشد و در معرض دید.نصب شود . توصیه آ فر یند نحوه اعالم و بر ر/سی شکایت ا نتقادات و پیشنهادات در کنار صندوق های رسیدگی به شکایات نیز نصب د شو. هدایت کننده مدیر بیمارستان ، ،کمیته سنجش و پایش کیفیت مسئول واحد رسیدگی به شکای ات یا مسئول متناظر آن در بیمارستان سنجه2. دفتر بهبود کیفیت با مشارکت مسئول واحد رسیدگی به شکایت/مسئول معادل، گزارش تحلیل ریشه ای نارضایتی بیمار، خانواده و کارکنان را حداقل سه ماهه تهیه و پس از بررسی و تایید کمیته پایش و سنجش کیفیت به تیم مدیریت اجرایی گز ارش می .دهد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جمع آوری و تحلیل ریشه ای موارد شکایات، انتقادات وِپیشنهادات بیمار، خانواده و کارکنان توسط دفتر بهبو د کیفیت ب ا مشارکت/مسئول واحد رسیدگی به شکایت مسئول معادل، حداقل هر سه ماه یکبار* بررسی مستند 2 گزارش تحلیلی و جمع بندی نتایج موارد شکایات، انتقادات وِپیشنهادات بیمار، خانواده و کارکنان به کمیته پایش و سنجش کیفیت توسط مسئول بهبود کیفیت و مسئول واحد رسیدگی به شکایت/مسئول معادل، حداقل هر سه م اه یکبار بررسی مستند و مصاحبه 6 بررسی گزارش تحلیلی درکمیته پایش سنجش کیفیت و ارائه پیشنهادات اصالحی/ تدوین برنامه بهبود کیفیت به تیم مدیریت اجرایی توسط اعضای کمیته پایش و سنجش کیفیت بررسی مستند 2 ارایه گزارش مصوبات کمیته پایش و سنجش کیفیت در خصوص گزارش تحلیلی و جمع بندی نتایج موارد شکایات ، انتقادات وِپیشنهادات بیمار، خانواده و کارکنان به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت بررسی مستند و مصاحبه توضیحات )*این بازه زمانی(سه ماهه به منظور تحلیل سیستماتیک مجموع پیشنهادات و شکایات واصله است. اما دفتر رسیدگی ب ه شکایت/مسئول معادل آن در بیمارستان موظف است بالفاصله پس از دریافت شکایات حضوری نسبت به طبقه بندی و لویت وا دی بن اقدام و به صورت ،آنی، فوری درالویت اول و در نوبت رسیدگی طبقه بندی و پس از ،هماهنگی با مسئولین مربوط نتایج را به متقاضی گزارش .نماید . توصیه رسید گی به شکایت های آنی به صورت حضور بالفاصله ای در صحنه و پی گیری میدانی صورت پذیرد . رسیدگی به شکایت های فوری حداقل به صورت تلفن بالفاصله ای پی گیری شود و در موارد با الویت اول تا پایان روزکاری و سایر موارد حسب حساسیت موضوع برنامه ری زی و بر همین اساس به شکایت کننده نوبت پی.گیری مجدد اعالم شود هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی کمیته پایش و سنجش کیفیت، دفتر بهبود کیفیت ۳۹۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6. تیم مدیریت اجرایی با مشارکت صاحبان فرآیند مرتبط با شکایت های وارده در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود/بازنگری فرآیندها به مل ع آورده و درصورت وجود خسارت، نسبت به جبران آن اقدام و از متقاضی حمایت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی گزارش کمیته پایش و سنجش کیفیت در خصوص شکایات، انتقادات وِپیشنهادات بی مار، خانواده و کارکنان توسط ت یم مدیریت اجرایی بررسی مستند 2 /تدوین اقدام اصالحی/ برنامه بهبود بازنگری فر آ یند ها در صورت لزوم توسط تیم مدیریت اجرایی با مشارکت صاحبان فر ین آ د* بررسی مستند 6 شناسایی موارد منجر به خسارات به گیرندگان خدمت / کارکنان و اقدام در راستای جبران خ سارت توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند توضیحات * به طور مثال در بررسی شکایت مرتبط با بخش اورژانس بایستی در جلسه رسیدگی و تصمیم گیری تیم مدیریت اجرایی نماینده ا ین بخش حضور داشته باش.د هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی و مسئوالن و روسای بخش ها /واحدها سنجه2. نحوه اجرای استانداردهای حقوق گیرنده خدمت توسط کمیته اخالق پزشکی ارزیابی و در صورت لزوم با مشارکت تیم مدیریت اجرایی اقدام اصال ح ی / برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اج رایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی داخلی محور حقوق گیرنده خدمت طبق برنامه اعالمی از سوی دفتر بهبود کیفیت توسط اعضای کمیته اخالق پزشکی * بررسی مستند 2اخذ تصمیمات /اصالحی تدوین برنامه بهبود کیفیت در پیاده سازی استانداردهای حقوق گیرنده خدمت در جلس ه مشترک ت یم مدیریت اجرایی و اعضای کمیته اخالق پزشکی **در بازه زمانی خود ارزیابی های اعتباربخشی بررسی مستند توضیحات * با توجه به اهمیت این محور تولیت خود ار ز یابی این محور به کمیته اخالق پزشکی سپرده شود. ** طبق سنجه1 از استاندارد الف– 6 – 3 ) محور بهبود کیفیت از مدیریت و رهبری. هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی با مشارکت مدیریت اجرایی ۳۹۵/۳۹۵