هنارت و انا ری او ردان

⚠ این متن با نرم‌افزار از روی تصویر خوانده شده و ممکن است خطا داشته باشد؛ برای استناد، اصلِ سند را ببینید. ۲ ان ۰ و رو این هنارت و انا ری او ردان راهنمای جامع اعتباربخشی ملی بیمارستانها ویراپش سال ۹۵ این سامانه نها مرجم رسمی در آرانه قایل اسلی راطنمای اغتباربخشی می باشد. ۳ زیت و 1 ۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- «1) ۷ - وسع ره جمهوری اسلامی ابران تس 1 کل وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی ۹ ۹ دار ت سامت وا او ۹ ۰ م ۸ با ۹ ۰ ۰ 8 ۰ معاوامت دان استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران /ویرایش سوم / سال ۱۳۹۵ بیشگفتار را یی ۳ 8 ۷۷ ۸ زد ب-۳( مراقبت های اورژانس ی سمش ی ی و ۱0۳ ب -۳( مراقبت های حاد ۱۶۶ ج-۱( مهارت سنجی 9 بکارگیری کار کنان پرستاری ره ۱ ه. پیشگیری و دهداشت شیم ی مم ‏ مم مم ‏ ممی مم مممممممممممممم م۲۴۳۹ هت -۴( مدبربت خدمات ر ختسشو بخانه ی مش ی مش میم ی م۳ و-۱( مدیریت آزمایشگاه مشش مش مخ ی میم و۳۳۳ ح‌ رعایت حقو ق‌ گیرنده سا کر ره ۸اه ح-۱( اطلاع رسانی و ار تباطات ی شمش شش ی ی و ۹ ۱۳ ح-۲( تسهیلات و حمایت ها ی ی ی ی و ۱۳8۵ سِ ۲ ۱/۳۹۵ ۲ -------- صفحهٔ بعد -------- پیشگفتار پیرو ابالغ استانداردهای نسل سوم اعتباربخشی ملی ایران، با همراهی بیش از سیصد نفر از خبر گان عرصه سالمت، اساتید دانشگاه، مدیرا ن و کارشناسان مسئول در معاونت های درمان، آموزش ، غذا و دارو، بهداشت، فرهنگی و دانشجویی، توسعه و منابع انسانی و همچنین مدیران، کارشناسان و صاحب نظران دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور، مجموعه کتاب جامع راهنمای اعتباربخشی ملی بیمارستان ها تدوین گردید. امید است مجموعه پیش رو در راستای تحقق آر مان های اعتباربخشی در امر بهبود کیفیت خدمات و ارتقای ایمنی بیماران راه گشا و موثر باشد. بدیهی اس ت این مجموعه در مسیر اعتالی کیفیت پس از اجرای یک دوره اعتباربخشی و کسب نظرات و پیشنهادات بیمارستان ها و دفاتر ستادی دانشگاه های علوم پزشکی غنی تر خواهد شد. در تدوین این مجموعه تالش شده است با مشورت و راهنمایی های ارزشمند متخصصین در هریک از محورها ضمن صیانت از مبانی فنی، نگارش ج مالت به صورت موجز و حتی االمکان کوتاه و گویا صورت پذیرد. بر همین اساس توصیف گام ها ی اجرای/مالک ارزیابی در هرسنجه با استفاده از جمالت کوتاه، منقطع، بدون فعل و یک خطی صورت پذیرفته است. توضیحات کلی راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی نسل نوین در ؛8 ،محور248 استاندارد و903 سنجه در قالب29 مجموعه فایل الکترونیک تدوین .شده است در هریک از زیر محورها، دستاوردهای هریک از استانداردها ب ه منظور ارائه چشم انداز و بیان پیامد حاصل از پیاده سازی آن استاندارد تبیین شده است. همچنین در ذیل هر استاندارد، سنجه های مرتبط در چارچوپ جداول یکسان معرفی و گام ها ی اجرای آن از ابتدا تا پایان در محدوده مورد انتظار.بیان شده است سنجه ها د ،ر سه سطح الزامی اساسی و ایده آل سطح بندی شده و گام ها ی اجرایی به نحوی تحریر شده است کهًدقیقا معادل مالک های ارزیابی باشند . ،بدین ترتیب هر گام، در هر سنجه یک مالک ارزیابی است و امتیاز دهی آن مستقل .خواهد بود در این ،شیوه عالوه بر بیان مراحل و نحوه پیاده سازی، به واسطه ی تعیین مالک ،های معین و شفاف فرآیند خودارزیابی تسهیل شده و تاثیر سلیقه ارزیاب ان کاهش ابد ی می. همچنین در ستون روش ارزیابی و در مقابل هر گام، ر وش جمع آوری داده با سه شیوه بررسی مستند (بررسی پرونده، دستورالعمل و .)..، مصاحبه (با کارکنان یا ذین ف)...عان و و مشاه ده (ارزیابی عملکرد کارکنان و یا مشاهده وجود زیر ساخت)ها .تعیین شده است حجم جمعیت نمون ه برای ارزیابی هریک از گام ها ی اجرایی / مالک ارزیابی در سامانه الکترونیک اعتباربخشی بر اساس جمعیت داده ها در بیمارستان ها ی مختلف ت عیین .شده است مجموعه کتاب جامع راهنمای اعتباربخشی ملی بیمارستان ها ، ابزاری یاری رسان برای مدیریان ، متصدیان و مجریان بیمارستان ها ب وده و انتظار می .رود، مدیران ارشد ضمن تسلط کامل به تمامی محورها و استانداردهای مربوط پیاده سازی آنها را سرلوحه کاری خود قرار دهند در تدوین این مجموعه بیش از سی صد نفر از متخصصین انواع رشته های تخصصی پزشکی، پیراپزشکی، پرستاری، مامایی، مدیریت خد مات بهداشتی درمانی، داروسازی، مهندسی تجهیزات، تاسیسات، مدیریت اطالعات، فن آوری اطالعات، بهداشت و سایر تخصص های مرتبط با خدمات بیمارستانی مشارکت نموده . اند ضمن تشکر صمیمانه از زحمات بی دریغ و قابل تقدیر ایشان ، اسامی نویسندگان، مشاوران و همکاران تدوین این مجموعه پس از انتشار آن ، در سامانه اعتباربخشی معرفی در و نسخه چاپی کتاب جامع اعتباربخشی ملی بیمارستان ها نیز که بزودی منتشر خ واهد شد، به اطالع عموم خواهد رسید . ۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- توضیحات تکمیلی 1. جمالتی که در ردیف توضیحات هر سنجه با عالمت ستاره ( * )آغاز می شوند، بخشی از گام ها ی اجرایی/ مالک ارزیابی محسوب شده و در فرآیند خود ارزی ابی و ارزیابی نهایی مالک امتیاز.دهی خواهند بود 2. جمالتی که در ردیف توضیحات هر سنجه با واژه"توصیه" آغاز می شوند، ًصرفا به منظور ارائه پیشنهاد بیان شده و در ارزیابی نهای ی نیز مالک ارزیابی و امتیاز.دهی نخواهند بود 3. سایر توضیحات و تعاریف در ردیف توضیحات هر سنجه، جنبه آموزشی داشته و مالک ارزیابی و ام تیاز .دهی نخواهند بود 4. هدایت کنندگان در هر سنجه/فرد/ افراد کمیته های مرتبط با گام ها ی اجرایی استاندارد می باشند . اما جنبه توصیه رد دا و هر یک از بیمارستان ها براساس نحوه توزیع مسئولیت یا مطابق شیوه اجرایی بومی خود، ضمن تکیه بر کار گروهی، مجاز به بازنگری فهرست هدایت کنندگان خواهند بود. 5. براساس مطالعات انجام شده در بیمارستان ها ی پایلوت بخش عمده ای از استانداردها در تم ا می انواع بیمارستان ها قابل اجرا ء و ارزیابی است. اما برخی از استانداردها با توجه به ساختار عملکردی ،و نوع گرایش و ساختار تشکیالتی ممکن است از یک محور تا یک استاندارد و حتی سنجه غیر مرتبط و غیر قابل ارزیاب ی باشد. این موارد براساس نتایج پایلوت در سامانه اعتباربخشی در انواع بیمارستان ها تعیین .شده است اما به منظور افزایش دقت و رعایت اصل خود ارزیابی در اعتبار بخشی، بایستی یک بار دیگر توسط هریک از مراکز براس اس بخش،ها/واحدهای فعال نوع فعالیت و سطح عملکرد ، مجددا براساس کتاب راهنما بررسی و سنجه های غیر مرتبط )(غیر قابل ارزیابی ت وسط هر بیمارستان در سامانه اعتباربخشی خود اظهاری شود، که در صورت تایید دانشگاه متبوع بسته ارزیابی بی مارستان، نهایی ش ده و مبنای خود رزیابی و ممیزی نهایی قرار خواهد گرفت. این شیوه از همکاری برای تعیین و تایید سنجه های غیر قاب ل ارزیابی با توجه به تنوع بس یار گسترده انواع بیمارستان ها در کشور و تفاوت های خرد و کالن آن ها به عنوان مطالبه اصلی بیمارستان ها در ارزیابی های پایلوت و جلسات کشوری ، توسط مراکز مطرح گردید که در پاسخ به این مطالب ه به حق، به شرح پیش گفت برنامه ریزی گردید .بنابراین اولین اقدام ه ریک از بیمارستان ها پس از دریافت نام کاربری و کلمه عبور، تایید نهایی سنجه های غیر مرتبط در سامانه اعتباربخشی .خواهد بود 6. خط مشی وروش ، دستورالعمل، روش های اجرایی، کتابچه و مجموعه های آموزشی و سایر مستندات زیرساختی، بایستی در شکل فایل الکترونیکی ته.یه و در دسترس کارکنان قرار گیرد 7. نقش کمیته های بیمارستا نی به واسطه تکیه بر کارگروهی و استفاده از خرد جمعی بسیار کلیدی و تعیین .کننده است ساختا ر و موارد مشترک کمیته های بیمارستانی در استاندارد الف– 2 – 5 با 10 سنجه در محور تیم مدیریت اجرایی تبیین شده است. اما با عنایت به اهمیت کمیته های مختلف بیمارستانی و نقش مشارکتی آن ها در برنامه ریزی ،و بازنگری مدیریت در محورهای مرتبط و در استانداردهای معین و یا در گام ها ی اجرایی ایفای نقش می نمایند . ضمن آنکه تیم مدیریت اجرایی و کمیته های بیمارستانی در بسیاری از سنجه ها در ردیف هدایت کنندگان کیفیت معرفی شده و در پیا ده سازی استانداردهای اعتباربخشی نقش برجسته ای ایفا می نمایند. بدین ترت یب توجه ۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ویژه مدیران ارشد به توسعه مدیریت مشارکتی و کار گروهی در تحقق است انداردهای اعتباربخشی و در مسیر اعتالی کیفیت خدمات و ارتقای ایمنی بیماران ، بسیار راه گشا خواهد بود . 8. موضوع وزن دهی سنجه ها اولین بار در نسل سوم اعتباربخش ی .پیش بینی شده است این تغییر مهم نیز از مطالبات مراکز و توصیه م و کد اساتید فن بود. چرا که حتی در یک استاندارد حجم عملکرد و تاثیر کیفی سنجه ها .با هم برابر نیستند از طرفی سنجه ها در سه ن وع ترکیب بندی طراحی شده :اند  سنجه ها ی تک بعدی کهًصرفا یکی از موارد زیرساختی ، فر آ یندی یا پیامدی را سنجش می نمایند.  سنجه ها ی دوبعدی که عالوه بر زیر ساخت، به فرآیند یا پیامد هم سنجش می.نمایند  سنجه ها ی سه بعدی که زیرساخت ، فر دن آی و پیامد یک استاندارد را سنجش می.نمایند بنابراین هریک از محورها، زیر محورها، استاندارد ها ، سنجه/ گام ی ها اجرایی وزن و ارزش اختصاصی خود را متناسب با حجم عملکرد و میزان تاثیر بر پیامد های کیفی و ایمنی بیماران دارند . بدین ترتیب ًتعداد سنجه در یک محور یا زیر محور الزاما ، مبین میزان تاثیر آن محو ر بر امتیاز نهایی بیمارستان نخواهد بود . این اوزان در سامانه الکترونیک اعتباربخشی بر اساس معیارهای معین تعیین شده . اند بیشترین وزن به س نجه های ارتقا ء دهنده ایمنی و کیفیت خدمات اختصاص یافته است . به عنوان مثال رعایت اصول جراحی ایمن با یک سنجه در محور مراقبت های بی هوشی و جراحی سنجش می شود . اما وزن این سنجه با توجه به ابعاد و اهمیت آن در ایمنی بیماران باالتر از سای ر سنجه های هم گروه می باشد و نمره خام بدست آمده از ا ین سنجه ، پس از تراز شدن به نمره نهایی سهم زیادی در سقف امتیاز کسب شده بیمارستان دارد. 9. روح اصلی اعتباربخشی ،نسل نوین ارتقای ایمنی بیمار است. استانداردهای که مستقیما مرتبط با ایمنی بیماران هستند از انواع بومی و ی ا استانداردهای توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی در محورهای هشت گانه و در توالی اقدامات کیفی مربوط تعبیه شده اند . در واقع محور مدیریت ایمنی بیماران مجموعه ای از استانداردها ی .کیفی در تمامی محورهای اعتباربخشی است ،پیام اصلی این شیوه از نگارش ضرورت توجه ب ه برنامه ها ، مالک ها و نظارت های مرتبط با ایمنی بیمار در تمامی ابعاد اعتباربخشی و پرهیز از بخش محوری.نمودن ایمنی بیماران با توجه به ابعاد متنوع آن است 10 . سنجه ها در سه سطح الزامی، اساسی و ایده آل سطح بندی شده اند. کتاب حاضر شامل سنجه ها ی الزامی و اساسی بوده و سنجه ها ی ایده آل برای بیمارستان ها ی داوطلب اخذ درجه عالی در سامانه اعالم خواهد .شد سنجه ها ی الزامی، به سنجه ها یی اطالق می شود که تمامی بیمارستان ها ملزم به پیاد ه سازی کامل آن ها بوده و در صورت عدم احراز هریک از آن ها گواهی نامه اعت باربخشی مرکز صادر نخواهد شد . این سنجه ها کمتر از6 % کل سنجه ها را تشکیل داده و شامل امتیازدهی نیز نخواهند بود وًصرفا احراز و عدم احراز آن ها ارزیابی خواهد شد. سنجه های اساسی، بدنه اصلی رتبه بندی بیمارستان ها را تشکیل می دهند و بر اساس امتیاز کسب شده در این سطح از سنجه ها، بیمارستان ها از درجه یک تا سه رتبه.بندی خواهند شد ال زم به ذکر است مالک انتخاب سنجه های سطح الزامی براساس الزامات قانونی و تاثیر سیستماتیک یک سنجه در کیفیت تام و ایمنی بیماران تع یین شده .است ۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- نحوه ارزشیابی پس از ابالغ استانداردهای نسل نوین اعتباربخشی در تاریخ نوزدهم تیر ماه سال1395 ، بسی اری از بیمارستان ها ی کشور بر مبنای تجربه اعتباربخشی سنوات قبلی و تمرکز بر تغییرات بوجود آمده پیاده سازی استانداردها را به طور مستمر پیگیری نموده و اکنون با وجود کتاب ج امع راهنما و رفع ابهامات احتمالی و نیز استفاده از خود ارزیابی،های مکرر انتظار می رود مسیر بهبود درون بخشی، بین بخشی و بیمارستانی در ه مه محورها تسریع و انشاهلل منجر به آمادگی هر چه بیشتر بیمارستان ها برای اعتباربخشی نهایی شود . خود ارزیابی اولین بار فرآیند خودارزیابی با رویکرد بهبود مبت ن ی بر ارزشیابی داخلی در این دوره از اعتباربخشی ملی بیمارستان ها ی ایران، ب رنامه ریزی شده و با مشارکت بیمارستان ها اجرا ء خواهد شد. استاندارد الف –3 – 6 تیم مدیریت اجرایی بیان کننده نحوه خودارزیابی بیمارستان ها .است بازه زمانی و تقویم خود ارزیابی نهایی از طریق دانشگاه متبوع به اطالع مراکز ،خواهد رسید بر این اساس هریک از بیمارستان ها طبق تقویم خود بای ستی در بازه زمانی تعیین شده نسبت به بارگذاری مستندات و ارسال نهایی نتایج ارزیابی داخلی خود در سامانه اقدام نمایند. در غیر این صورت سا مانه .غیر فعال شده و ارزیابی نهایی مالک اعتباربخشی این مراکز خواهد بود از آنجا که نتایج خود ارزیابی در طراحی نقشه ممیزی نهایی بیمارس تان تعیین کننده.می باشد لذا توصیه می شود به منظور پیشگیری از اطاله زمان ارزیابی، بیمارستان ها نتایج خود ارزیابی را منطبق بر عملکر د واقعی بیمارستان ، در سامانه ثبت و ارسال نمایند. ،الزم به ذکر است دسترسی بیمارستان ها ،به سامانه اعتباربخشیًصرفا با نام کاربری و ک لم ه عبور انحصاری که توسط دانشگاه متبوع تحویل رئیس/مدیرعامل بیمارستان یا نماینده وی با ابالغ رسمی می شود ، میسر.خواهد بود اعتباربخشی نهایی با توجه به اهمیت و جایگاه تاثیرگذار ارزیاب ا ن در اعتباربخشی، با استفاده از ظرفیت های دانشگاهی و بین المللی همزمان با بازنگری اس تانداردها و روش ارزیابی، برنامه تربیت ارزیان اعتباربخشی کشو ر در دست اجرا می باشد و براساس برنامه ریزی های به عمل آمده تالش خواهد شد فر د ین آ ارزیابی های متعدد ب ه صورت یکپارچه و با حضور تیم های مشت رک در انواع استانداردهای آموزشی ، دوستدار مادر، دوستدار کودک، هتلینگ، دوستدار ایمنی ، ارتقاء سالمت و سایر ، در قالب یک تیم حرفه ای، برنامه ریزی و اجرا ء شود. مدت زمان ارزیابی نهایی براساس اندازه و نوع تخصص بیمارس تان از 2 الی 3 روز خواهد بود و تعداد نفرات ارزیاب نیز حداکثر6 نفر خواه ن.د بود با توجه به وظیفه محور بودن بسیاری از استانداردها، جمعیت نمونه برای ارزیابی /سنجه گام ها ی اج،رایی متناسب با حجم عملکرد هر بیمارستان از بخش.های مرتبط انتخاب خواهد شد مستندات ارسالی در سامانه و قبل از انجام ارزیابی میدانی و نهایی بیمارستان، امتیاز دهی خواهد شد. لذا در روزهای اعتباربخشی نهایی ارزیابان، متمرکز عملکرد بیمارستان بو ده و نیازی به ارائه مستنداتی از نوع خ ط مشی و روش، دستورا ل عمل، ،روش اجرایی کتابچه های آموزشی و سایر موارد که در استاندارد به الکترونیکی بودن آنها تاکید،گردیده .نخواهد بود ۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- نحوه امتیاز دهی هریک از انواع سنج ه های یک بعدی، دوبعدی و سه بعدی در مسیر پیاده سازی ، دارای گام ها ی اجرایی هستند که در سنجه ها به صورت اج مالی و در گام های اجرایی کتاب راهنما به صورت کامل بیان شده اند. در واقع گام ها ی اجرایی ، بخشی از اجزای راهنمایی برای تحقق استاندارد محسوب می شوند و هرگز مفهوم یک سنجه جدید مستقل را ندارند . به عنوان مثال در گام ها ی اجرایی تمامی خط مشی و روش ها ، دستورالعمل ها و روش های اجرایی گام ، ها ی معینی تک رار و مصادیق حداقل های مورد انتظار در گام ها ی اجرایی بیان شده است، این شیوه از نگارش راهنما موجب کاهش تاثیر سلیقه ارزیابان و شفاف شدن ا نتظارات از بیمارستان خواهد شد . ًبر این اساس ارزیابان صرفا در محدوده راهنما مجاز به ارزیابی هستند و تا مرز تعیین شده در راهنما کیفیت پیاده سازی استانداردها را ارزیابی می نمایند . در بسیاری از موارد به صورت واضح از عبارت ا ب " تشخیص بیمارستان " استفاده شده است ، که ارزیاب ان مجاز به ارزیابی کم یت و کیفیت این موارد نخواهند بود . براساس طراحی جدید جدول امتیازدهی با ، ایجاد شفافیت در مالک های ارزیابی تالش شده است اطالعات ارزیابی شونده و ارزیاب در خصوص مالک های امتیاز دهی برابر شود در . جدول سنجه در کتاب راهنما، هریک از سنجه ها به یک تا چند گام تقسیم شد ه و هریک از این گام ها به عنوان مالک ارزیابی نیز محسوب می شوند. لذا تفسیر ارزیابان از سایر اب عاد کمی و کیفی سنجه مجاز نخواهد بود. ًضمن آنکه صرفا ستاره های (*) ذکر شده در توضیحات ، مالک ارزیابی خواهند بود ًو سایر موارد صرفا جن به توصیه و آموزش دارد. در اد وار گذش ته اعتباربخشی، ارزیابان براساس جد ا ول امتیاز دهی پس از جمع بندی مستندات، مشاهدات و مصاحبه ها به صورت ذهنی و براساس مالک های تع یین شده در جداول شبکه ای، از بین امتیازات صفر، یک و دو ، امتیاز بیمارستان را در سامانه درج می نمودن د. بزرگترین چالش این ش یوه از ارزیابی عدم انطباق مفهومی مالک ها و گام های اجرایی استاندارد در امتیازدهی بود که ا عمال تفسیر شخصی ارزیابان را محتمل می ساخت . در شیوه امتیازدهی جدید ، ارزیابان ، ً صرفا احراز و عدم احراز هریک از گام ها ی اجرایی/مالک ارزیابی را منطبق بر توالی مفهومی و اجرای استاندارد ر د را سامانه ثبت می نمایند. گام ها ًی اجرای و مالک های ارزیابی کامال منطبق تدوین شده ًو اند صرفا یک مالک در هر گام مطرح است. لذا نمره نسبی /تاحدودی که ممکن است تفسیر پذیر باشد، در امتیازدهی گام به گام وجود ندارد . سامانه هوشمند الکترونیک براساس مجموع امتیاز خام کسب شده از گام ها ی اجرایی هر سنجه و پس از اعمال وزن محور، زیر محور، استاندارد، سنجه/ مالک های ارزیابی ، نمره تراز شده نهایی هرسنجه را محاسبه می نماید. در پایان ارزیابی نیز ، م جموع نمره ت راز شده در همه محورها محاسبه و در نهایت درصد تحقق استانداردها براساس نمره نهایی و تراز شده بیمارستان نسبت به نمره تراز شده کل محاسبه و کارنامه اعتباربخشی ص ادر خواهد شد. الزم به ذکر است، تعداد گام ها ی اجرایی ارتباطی با امتیاز سنجه ندارد . به عبارت دیگر تعداد ها م گا ی بیشتر بیان کننده امتیاز بیشتر آن سنجه نیست چراکه امتیاز نهایی با هر تعداد گام با احتساب امتیاز کسب شده در گام ها ی مختلف آن تراز و کسری از عدد یک خواهد شد. وزن د هی سنجه ها در سامانه تعریف شده و با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و بهبود کیفیت بیشترین وزن م ت علق به سنجه ها یی است که به نحوی در جهت ایمنی بیمار و بهبود کیفیت نقش موثرتری ایفا می نمایند. تفاوت مهم دیگر در نحوه امتیاز دهی نسبت به دوره ها ی قبل اعتباربخشی تمرکز ارزیابی بر گام ها ی پیامدی هر سنجه است . به نحوی که عدم کسب امتیاز گام پیامدی نتایج زیرساختی و فرآیندی را تحت تاثیر قرار خواهد داد. به عنوان ۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- مثال در یک خط مشی تدوین اولین گام و آخرین گام عملکرد کارکنان براساس خط مشی و روش تدوین شده است و در صورت عدم احراز حداقل درصد انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش در جمعیت نمونه مورد ارزیابی، امتیاز گام ها ی تدوین تا آگاهی کارکنان در سنجه لحا ، نیز ظ نخواهد شد. با این رویکرد ، ًارزیابی اعتباربخشی کامال عمل گرا بوده و زیرساخت ها و فرآیندها درصورت تحقق نسبی و قابل قبول پیامد امتی از کسب خواهند کرد. به عبارت دیگر در اعتباربخشی نوین مستندات صرف ، امتیازی کسب نخواهند کرد. اعالم نتایج نهایی و ر سیدگی به اعتراض ها پس از انجام ارزیابی نهایی و تایید نتایج توسط کمیته اجرایی اعتباربخشی ، نتایج و بازخورد ارزیابی در سامانه و با استفاده از نام کاربری و کلمه عبور بیمارستان قابل رویت خواهد بود. مدت انتظار بیمارستان ها برای اخذ بازخورد و صدور گواهی نامه بسیار کوتاه تر از دوره های گذشته برنامه ریزی شده است. درصورت اعتراض بیمارستان به نتایج هریک از محورها ، با ذکر دالیل و ارسال مستندات مربوط در بازه زمانی معین کمیته اجرایی اعتراض های وارده را بررسی و در صورت تصویب، بازدید مجد د برنامه ریزی و در نهایت گواهی نامه بیمارستان صادر خواهد شد. سخن آخر همانگونه که تعیین گام های ارزشیابی برای یک کوریکولوم آموزشی برای تربیت نیروی متخصص ، هدف نهایی یک کوریکولوم نیست ا ، رزیابی و تعیین درجه اعتبار بیمارستان ها، بخشی از مفهوم اعتباربخشی است . لذا انتظار می رود، مدیران ارشد بیمارستان ، اعتباربخشی را نه به عنوان هدف بلکه به عنوان مدلی الهام بخش و ابزاری موثر برای بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیماران در سرلوحه کار خود قراردهند. ۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف و تیری مد . رهبر ی الف - 5 ) تیم حاکمیتی توضیحات کلی  استانداردها .ی این محور مربوط به بخش حاکمیتی از جمله هیات امنا، شورای راهبری، مجمع یا هر گروه متناظر آن در بیمارستان است  در بیمارست ی ها نا فاقد بخش حاکمیتی ، مسئولیت اجرای این محور با رئیس/ مدیر عامل/ مسئول پس یا.ت متناظر آن خواهد بود  تفویض اختیارات و پاسخگویی به تمامی یا بخشی از استانداردهای تیم حاکمیتی به مدیرعامل / رئیس بیمارستان ،با تشخیص اعضای تیم حاکمیتی و تنظیم صورت جلسه تفویض با امضای اعضاء.و ابالغ رسمی آن به مدیر عامل / رئیس ، منعی ندارد  در صورت عدم وج ود سوابق تفویض فوق االشاره، اعضای تیم حاکمیتی مسئول پیاده سازی، پاسخگویی، خودارزیابی و حضور کامل و فعال در .ارزیابی نهایی بیمارستان خواهند بود  در بیمارستان هایی که تخصیص منابع انسانی، مالی و تجهیزاتی در حیطه اختیار سازمان / نهاد باالدستی است، استانداردهای مرتبط ب ا تخصیص بودجه / تامین منابع انسانی یا تجهیزات تا مرحله بررسی، تایید و پیگیری توسط تیم حاکمیتی / مدیریت اجرایی، ارزیابی و امتی ازدهی .خواهد شد  سنجه های با سطح ،الزامی شامل امتیازدهی نمی باش ند و درصورت عدم تحقق گواهینامه اعتباربخشی بیمارستان صادر ن.خواهد شد الف1 1تیم حاکمیتی از بکارگیری پزشکان مجاز و فعالیت بیمارستان براساس مجوزهای قانونی اطمینان حاصل می ک.ند دستاورد استاندارد  ایفای نقش تعیین شده در سطح بندی خدمات سالمت در کشور توسط بیمارستان با رعایت حدود فعالیت و قوانین مرتبط  انطباق مستمر عملک رد بیمارستان با قوانین و مقررات در چهار حیطه پروان ها ه،ی قانونی بخش های فعال، بکارگیری کارکنان و تجهیزات مجاز  ارائه خدمات با استفاده از پزشکان مجاز با پروانه معتبر و بدون موانع قانونی در بیمارستان  فعالیت پزشکان مجاز صرفا در فعالیت های مجاز درمانی مرتبط با رشته تحصیلی خود  ب کارگ یر ی پرستاران ذیصالح و فارغ التحصیل از دانشگا ها ه ی کشور و مورد تایید وزارت بهداشت سنجه1 . تیم حاکمیتی درخصوص به روز رسانی پروانه بهره برداری بیمارستان برابر قوانین وزارت بهداشت1 اقدام نموده و ب یمارستان دارای مجوز/پروانه بهره برداری م.عتبر است سطح سنجه ا لزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود پروانه بهره برداری اخذ شده از کمیسیون قانونی وزارت بهداشت بررسی مستند 2 وجود تاریخ معتبر در پروانه بهره برداری * بررسی مستند توضیحات *مستن دات و سوابق ارسال پروانه و ار ا ئه کپی پروانه ارسالی و تاییدیه دانشگاه در خصوص تاریخ اعتبار پروانه بهره برداری قابل قبول .است مجوز فعالیت موقت بیمارستان با تاریخ معتبر که مورد تایید وزارت بهداشت ،باشد قابل قبول است. هدایت کننده تیم حاکمیتی ۱ وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در این مجموعه باختصار وزارت بهداشت بیان می شود. ۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. هرگ ونه توسعه یا تغییر کاربری و تعداد بخش ها / واحدهای پاراکلینیک و تعداد تخت های فعال بیمارستان با رعایت قوانین و براساس پروانه بهره برداری است، و تیم حاکمیتی بر این امر نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انطباق مشخصات بخش های درمانی و تشخیصی فعال در بیمارستان با /پروانه تاسیس *مجوز بهره برداری بررسی مستند و مشاهده 2 هم خوانی تعداد کل تخت فعال بیمارستان حداکثر تا سقف تعداد تخت مصوب مندرج در /پروانه تاسیس مجوز بهره برداری بررسی م ستند توضیحات * هرگونه افزایش بخش ،یا تغییر کاربری با اطالع و مجوزهای سطح بندی ملزم به /تایید دانشگاه علوم پزشکی وزارت بهداشت است. هدایت کننده تیم حاکمیتی سنجه3. تیم حاکمیتی پیش از هرگونه توسعه تجهیزاتی که ملزم به اخذ مجوز قانونی از وزارت بهداشت است در خصوص اخذ مجوزهای قانونی اقدام می نمای د و تجهیزات .بیمارستان دارای مجوزهای قانونی معتبر از وزارت بهداشت است سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود مجوز های قانونی برای تجهیزات* مشمول اخذ مج وز، /از دانشگاه علوم پزشکی وزارت بهداشت طبق نظام سطح بندی بررسی مستند و مشاهده 2 وجود مجوز های قانونی برای تجهیزات مشمول اخذ مجوز، از سازمان انرژی اتمی بررسی مستند و مشاهده توضیحات * موافقت اصولی و مجوز بهره برداری بایستی از کمیسیون ماده22 اخذ شود .ضمن آنکه موافقت ا صولی جایگزین پروانه بهره برداری می ن باشد. فهرست تجهیزات مشمول سطح بندی o انواعCT SCAN وCT SIMOLITOR o انواعMRI (شاملMRI )اندامی o انواعPET,PET-CT ,PET.CT.SPECT ,PET-MRI o Cyclotron o شتاب دهند ی ها ه ،خطیBrachytherapy ، Gamma Knife . Cyber Knife ، IORT o SPECT, GAMMA CAMERA ,CT SPECT o سنگ شکن برون اندامی o سنجش تراکم استخوان o CBCT o excimer laser o femtosecond lasers وFemto cataract o سیستم های آنژیو گرافی هدایت کننده تیم حاکمیتی ۱۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. تیم حاک میتی در خصوص بکارگیری پزشکان و شاغلین حرف وابسته که ملزم به دارا بودن مجوزهای قانونی فعالیت می باشند، نظارت نموده و ا فراد غیر مجاز از منظر قوانین اشتغال پزشکان و حرف وابسته بکارگیری نمی شوند. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بکارگیری پزشکان با مدرک مورد تایید وزارت بهداشت بررسی مستند و مشاهده 2 مجوز مطب/ فعالیت پزشکان در محل جغرافیایی استقرار بیمارستان از سازمان نظام پزشکی بدون منع قانونی* بررسی مستند 3 بکارگیری پرستاران با مدرک مورد تا یید وزارت بهداشت بررسی مستند و مشاهده توضیحات *بکارگیری پزشکان و شاغلین حرف وابسته در موارد ذیل منع قانونی دارد: 1. بکارگیری دانشجویان پزشکی و پرستاری به عنوان پرستار یا پزشک در مراکز غیر آموزشی 2. بک ارگیری دستیاران تخصصی یا فلوشیب های مشغول تحصیل در مراکز غی ر آموزشی 3. بکارگیری پزشکان و پرستاران مشمول تعهدات قانونی (ضریب کا و تمام وقت جغرافیایی) در بیمارستان های خارج از محل خدمت، به استثنای مواردی که با مجوزهای رسمی وزارت بهداشت و در مناطق محروم تفاهم نامه همکاری با سازمان ها و نهادهای عمومی در این زمینه عقد می شود. بدیهی است هرگونه فعالیت پزشکان و پرستاران مشموال ن تعهدات قانونی در بخش خصوصی مطلقا ممنوع می.باشد 4. بکارگیری پزشکان فارغ التحصیل خارج از کشور بدون وجود مستندات تاییدیه مدارک و مجوز طبابت از وزارت هدایت کننده تیم حاکمیتی الف1 2سی است ی ها اصلی و مامو ریت یب مارستان ابالغ شده و برنام ی ها ه بیمارستان براساس آن تدوین می.شود دستاورد استاندارد  جهت گیری و تعیین روال های از پیش تعیین شده در مباحث کالن بیمارستان مبتنی بر سیاست های باال دستی  پیش بینی راهکارهای کالن برای جلب رضایت و مشارکت ذینفعان کلیدی (بیمارا،ن/ همراهان، کارکنان ها ه بیم.. ی طرف قرارداد و.)  پیش بینی راهکاره ای کالن برای ارتقای ایمنی بیمار ، مدیریت خطا و خطر و بهبود مستمر کیفیت  پیش بینی راهکارهای کالن برای جذب و بکارگیری و توانمند سازی نیروی انسانی  پیش بینی راهکارهای کالن برای جلب مشارکت سازمان ای ه مردم نهاد و خی رین، تامین کنندگان مالی، ساز مان های مرتبط ، سهام داران و سایر  کسب اطمینان از دستیابی به نتایجی متوازن و همسو با سیاست های اصلی بیمارستان سنجه1 .میت حاکم تی ،است یس ی ی ها اصلی ،را به منظور دستیابی به اهداف کالن و تحقق ماموریت نی تدو و به اطال ع ذی نفعان کلیدی می.رساند سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و تدوین سیاست های اصلی* بررسی مستند 2 تبعیت و همسویی سیاست های اصلی بیمارستان با سیاست های باال دستی بررسی مستند 3 تعی ین ذینفعان کلیدی هریک از سیاست های اصلی مصاحبه 4 اطالع رسانی سیاست های اصلی به ذینفعان کلیدی* * بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *سیاست های اصلی به منظور جهت گیری و تعیین روال کاری و ا لویت و های ب ،یمارستان برای اجرای منسجم وظایف تدوین می شوند . سیاست های اصلی می تواند .بر اساس اسناد باال دستی بیمارستان تعیین شود * * ذی نفعان کلیدی مخاطب هر یک از سیاست های اصلی بیمارستان، گروهی از ذینفعان هستند که در پیامد نهایی حاصل از اعمال آن سیاست در فعالیت های بیمارستان تاثیر گ ذار هستند این گرو ها ه ،توسط تدوین کنندگان سیاست تعیین می .شوند روش اطالع رسا نی با تشخیص تیم حاکمیتی بوده و مالک ارزیابی آن صرفا آگاهی ذینفعان .تعیین شده است سیاست های اصلی بیمارستان چارچوب برنامه ریزی های تیم مدیریت اجرایی و هدایت گر برنام ها ه و رفتار سازمانی.است هدایت کننده تیم حاکمیتی ۱۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. میت حاکم تی ی، سند استراتژیک و برنام ی ها ه پیشنهادی تیم مدیریت اجرایی را از نظر انطباق با سیاست های اصلی و ماموریت بیمارستان بررسی نمو ده و ابالغ می نماید. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 یر رسی و تصویب سند استراتژیک در جلسات تیم حاکمیتی* بررسی مستند 2 ابالغ سند استراتژیک به بخش ها / واحدها بررسی مستند 3 ب ررسی و تصویب برنام ی ها ه عملیاتی در جلسات تیم حاکمیتی بررسی مستند 4 ابالغ برنامه عملیاتی به بخش ها/ واحدهای مرتبط بررسی مستند و مصاحبه تو ضیحات * تیم مدیریت اجرایی سند استراژیک بیمارستان و برنام ی ها ه عملیاتی را بدون مغایرت با سیاست های اصلی و ماموریت بیمارستان تدوین نموده و جهت بررسی، تصویب و ابالغ به تیم حاکمیتی ارائه می نماید. ،در صورت وجود هرگونه مغایرت تیم حاکمیتی با مشارکت تی م مدیریت اجر ایی برنام ها ه را بازنگری، در صورت لزوم اصالح و پس از تصویب ، ابالغ می نماید. هدایت کننده تیم حاکمیتی سنجه3. تیم حاکمیتی بر اجرای برنام ها ه ی ابالغ شده و دستیابی به نتایج متوازن، نظارت می نماید و گزارش های ارسالی را در فواصل زمانی مشخص بررس ی و در صورت نیا ،ز اصالحات مربوط را اعمال می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش مسئوالن پایش هریک از برنام ها ه در خصوص پیشرفت برنام ها ه ی بیمارستان به تیم حاکمیتی بررسی مستند و مصاحبه 2 بررسی پی شرفت برنام ی ها ه بیمارستان حداقل سه ماه یکبار توسط تیم حاکمیتی بررسی مستند 3 تسلط تیم حاکمیتی به میزان پیشرفت و نتایج بدست آمده از اجرای برنام ها ه مصاحبه 4 انجام مداخله اصالحی در هدایت ، پیشرفت و اخذ نتایج متوازن در برنام ها ه بررسی مستند و مصاحبه توضیحا ت * فواصل زمانی حداقل سه ماه یک بار .است منظور از برنام ی ها ه ابالغ شده کلیه برنام ی ها ه اجرایی بیمارستان (ا عم از برنامه عملیاتی ،بهبود کیفیت و ...) است منظور از نتایج متوازن در برنام ها ه این است که بیمارستان تمامی برنام ی ها ه عملیاتی را بدون تقدم و ت أ خر و بر اساس زمان بندی پیش بینی شده، برنام ها ه در سرلوحه کار خود قرار داده و نتایج آ ن ها را پایش نموده و در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می.آورد هدایت کننده تیم حاکمیتی الف1 3تیم حاکمیتی بیمارستان از تأمین و تخصیص منابع جهت انجام برنام ها ه ی مصوب، اطمینان حاصل می.نماید دستاورد استاندارد  اثر بخشی برنام ی ها ه تدوین شده  اولویت بخشی در تخصیص بودج ها ه به برنام ی ها ه دارای اولویت ارتقای ایمنی بیماران ، بهبود کیفیت  تخصیص بودجه مورد نیاز برای اجرای برنام ی ها ه توسعه و توانمندسازی کارکنان  ترویج فرهنگ برنامه محوری در بیمارستان با حمایت های تیم حاکمیتی سنجه1. برنام ها ه ی پیشنهادی تیم مدیریت اجرایی توسط تیم حاکمیتی تصویب و بودجه مورد نیاز تخصیص یافته .است سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تخصیص بودجه م ورد نیاز برنام ی ها ه تیم مدیریت اجرایی پس از تصویب برنامه و بودجه آن توسط تیم حاکمیتی بررسی مستند 2 تامین بودجه برنام ها ه ی تصویب شده* بررسی مستند و مصاحبه 3 پیش بینی سازوکاری برای تامین بودج ی ها ه فوری جهت برنام ی ها ه بهبود کیفیت ضروری به تشخیص تیم مدیریت ا جرایی مصاحبه توضیحات *در شرایط غیر مترقبه و عدم تامین به موقع منابع مالی جهت برنام ی ها ه ،مصوب بازنگری مدون برنامه توسط تیم مدیریت اجرایی و تایید تیم حاکمیتی.قابل قبول است هدایت کننده تیم حاکمیتی ۱۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . عملکرد بیمارستان بیانگر اولویت بخشی به تخ صیص بودجه جهت برنام ها ه ی ارتقای .ایمنی بیمار و بهبود کیفیت است سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وا لویت تصویب و تخصیص بودجه مورد نیاز برنام ها ه ی ارتقای ایمنی بیمار و بهبود کیفیت در مقایسه با یر سا برنام ها ه* بررسی مستند 2 اولویت تخصیص بودجه به برنام ها ه ی ایمنی بیمار و بهبود کیفیت در مستندات مالی در مقایسه با سایر برنام ها ه بررسی مستند 3 تصویب و تخصیص بودجه مورد نیاز برنام ها ه ی ارتقای ایمنی بیمار و بهبود کیفیت در سال گذشته بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *وا لویت بخشی به برنام ی ها ه ارتقای ایمنی و بهبود کیفیت از قدرالسهم انواع برنام ها ه از بودجه سالیانه توسط تیم حاکمیتی قابل تحلیل است. هدایت کننده تیم حاکمیتی سنجه3. بودجه ساالنه برای آموزش کارکنان با توجه به اولویت های تعیین شده تخصیص یافته است. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تایید اولویت بندی برنام ها ه ی آموزش کارکنان توسط تیم حاکمیتی* بررسی مستند 2 تخصیص بودجه مورد نیاز برنام ها ه ی مصوب آموزش کارکنان براساس اولویت بندی صورت پ ذیرفته** بررسی مستند 3 تصویب و تخصیص بودجه مورد نیاز تمامی برنام ی ها ه مصوب آموزش کارکنان در سال گذشته بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * تیم مدیریت اجرایی برنام ی ها ه آموزشی را براساس اهمیت و در قالب یک فهرست اولویت بندی شده ،به تیم حاکمیتی ارائه و تیم حا کمیت ی فهرست نهایی برنام ی ها ه آموزشی را تصویب می نماید. ** ،تیم مدیریت اجرایی منابع مورد نیاز اجرای برنام ی ها ه آموزشی یک ساله بیمارستان را اعم از مدرس، امکانات و تسهیالت را ب رای هر ی ک از ی ها ه دور آموزشی برآورد نموده و به فهرست اولویت بندی شده برنام ها ه الحاق نمو.ده است هدایت کننده تیم حاکمیتی / تیم مدیریت اجرایی مقدمه ای بر ا ستانداردهای ارتقای سالمت ،ارتقای سالمت ی کی از علوم جد ی د اما کاربردی در حوزه سالمت است که امروزه ب ی ش از پ یش به آن توجه می شود . در واقع در ی ک تعر ی ف ساده، ارتقای سالمت عبارت است از ین آ فر " د توا ن مندسازی مردم در شناخت و کنترل عوامل تاث ی رگذار بر سالمت فردی و اجتماعی و تصم ی م گ ی ری صح ی ح در انتخاب رفتارهای سالمت محور و در نت ی جه رعا ی ی ت ش وه زندگی سالم " "ارتقای سالمت، علم و هنر کمک به مردم برای تغییر شیوه زندگی شان برای داشتن یک وضعیت سالمت پایدار است. " بیمارستان ها به عنوان یکی از مهمترین مراکز ارائه دهنده خدمات سالمت ، بایستی نقش خود را در ارتقای سالمت تعیین نموده و در این خصوص مسئولیت پذیر و پاسخگو باشند. در همین راستا استانداردهای جامع ارتقای سالمت در بسته مستقلی تدوین شده و برای بیمارستان دوس ی ها تدار ارتقای سالمت قابل اجرا می باشد. اما نسل سوم اعتباربخشی ملی بیمارستان ها به واسطه اهمیت موضوع پیشگیری و ارتقای سالمت، فعالیت های مرت بط با ارتقای سالمت بیماران و کارکنان را برای تمامی بیمارستان و ، ها محورهای تغییر سازمان به مکانی جهت ارتقای سالم ت و مشارکت فعال در ارتقای سالمت جامعه در محیط بیمارستان را برای بیمارستان ی ها متقاضی اخذ درجه عالی مدنظر قرار داده.است ن ی اول قدم برای طراحی ی ک برنامه ارتقای سالمت ی ارز ، ابی ن ی ازها می باشد. به عبارت د ی گر تشخ ی ی ص ن ازها و اولویت ها باعث می تا د شود واض دی حی در مورد ن ی ازها ی ی که منجر به ته ی ه برنامه ارتقای سالمت می شود ، ارائه گردد. به عالوه ا ی ن که به وس ی له ارز ی ابی ن ی ازها می توان به راحتی اولو های تی منطبق با ن ی ازهای گرو ی ها ه هدف برای برنام ی ها ه ارتقای سالمت را مشخص .د کر ،فرهنگ مشارکت فاکتور حیاتی در موفق یت برنام ی ها ه ارتقا دهنده سالمت در ساختار و فرهنگ بیمارستانی است و نیازمند برنامه ریزی های میان مدت و دراز مدت است. بیمارستان بایستی از طریق مشارکت کارکنان در سالمت، تخصیص بودجه ویژه بیمارستان ی ها ارتقا دهنده سالمت، استفاده از راهبردهای اطالع رسانی مانند پ مفلت و سمینارهای سالیانه و نیز آموزش های خاص بیمارستان ی ها ارتقا دهنده سالمت استفاده نماید. ۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف1 4 بیمارستان در جهت پیشگیری و ارتقای سالمت اقدام می.نماید دستاورد استاندارد  افزایش اثر بخشی درمان و مراقبت از طریق بهبود روش زندگی بیماران  توسعه فرهنگ پ یشگیری در سطح بیمارستان و ایفای نقش بیمارستان در ارتقای سالمت کارکنان  تقویت انگیزش کارکنان در ایفای نقش سازمانی خود  مشارکت بیمارستان در کاهش سرانه هزین ی ها ه سالمت کشور از طریق پیشگیری و ارتقای سالمت سنجه1 .خط ی مش و روش"مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سالم ت در ح طه ی مار یب" با حداقل های مورد انتظار و با مشارکت ذینفعان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی و مشارکت ذینفعان* بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه ارزیابی سیستماتیک نیازهای انجام فعالیت های ارتقای سالمت ان مار یب در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه ارائه اطالع ات ،شفاف قابل فهم درباره وضعیت ،واقعی ،درمان مراقبت و عوامل تاثیرگذار بر سالمت، به بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 9 پیش بینی فعالیت های ارتقای سالمت برای بیماران با استفاده از ا ستانداردهای دوستدار ارتقای سالمت، در روش اجرایی بررسی مستند 12 تعیین مسئول پیگیری برنام ی ها ه **ارتقای سالمت بیماران بررسی مستند 11 ابال غ فایل الکترونیک خط مشی و روش اجرایی بررسی مستند 12 آگاهی کارکنان بالینی در خصوص خط مشی و روش اجرایی مصاحبه 13 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش و عرضه فعالیت های ارتقای سالمت به تمام ی بی ماران مشاهده توضیحات *حداقل شامل مسئوالن ،ارتقای سالمت حوزه معاونت بهداشتی تیم مدیریت اجرایی، مسئول واحد تغذیه، بهداشت محیط و بهداشت حرفه ،ای نماینده پزشکان مرتبط، نمایندگان بخش ها / واحدهای مرتبط، واحدهای پاراکلینیک، توانبخشی، کنترل عفونت ، نماینده بیماران و ه مراهان بیمار و سایر افراد به تشخیص بیمارستان .باشند ** با تشخیص بیمارستان از بین کارکنان درمانی انتخاب می.شود توصیه 1. آموزش و مشاوره سبک زندگی سالم، ترک سیگار و الکل، تغذیه و رژیم غذایی، ورزش و فعالیت فیزیکی توصیه 2. آموزش و مشاوره به ویژه برای بیمار ان قلبی، ریوی مزمن، آسمی، دیابتی، سرطانی ، سکته مغزی، اختالالت روانپزشکی و جراحی هدایت کننده تیم حاکمیتی ۱۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .خط ی مش و روش"مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سالمت در ح طه ی کارکنان" با حداقل های مورد انتظار و با مشارکت ذینفعان تدوین و کارکنان مرتبط از آ ن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تد وین خط مشی و روش* بررسی مستند 2 شناسایی و مشارکت ذینفعان* * و صاحبان فرآیند بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی منابع، امکانات مورد نیاز بررسی مستند 5 ترتیب و توالی م نطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستن د 6 تعیین مس ئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه ارزیابی سیستماتیک نیازهای فعالیت های ارتقای سالمت کارکنان در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه توانمند سازی کارکنان در جهت خود مراقبتی، مدیریت بیماری های شغلی، توسعه شیوه زندگی در روش اجرایی ب ررسی مستند 9 پیش بینی فعالیت های ارتقای سالمت با استفاده از ا ستانداردهای دوستدار ارتقای سالمت برای کارکنان در روش اجرایی بررسی مستند 12 تعیین مسئول پیگیری برنام ها ه ی ارتقای سالمت کارکنان در روش اجرایی بررسی مستند 11 ابالغ خط مش ی و روش به صورت فایل الکتر ونیک بررسی مستند 12 آگاهی کارکنان از برنام ی ها ه ارتقای سالمت کارکنان در بیمارستان مصاحبه 13 انطباق عملکرد کارکنان مجری با خط مشی و روش ارتقای سالمت کارکنان مشاهده توضیحات *حداقل شامل مسئوالن ار،تقای سالمت حوزه معاونت بهداشتی تیم مدیریت اجرایی، مسئول وا حد ،تغذیه مسئول بهداشت محیط و بهداشت حرفه ای، نماینده پزشکان مرتبط، نمایندگان بخش ها / واحدهای مرتبط، واحدهای پاراکلینیک، توانبخشی، و سایر افراد به تشخیص بیمارس تان ** با تشخیص بیمارستان از بین کارکنان توصیه1. تثبیت محیط کاری سالم، ایمن و حمایت از فعالیت ی ها ارتقای سالمت کارکنان توصیه2. راهبرد جامع منابع انسانی از جمله توسعه و آموزش کارکنان در مورد مهارت های ارتقای سالمت هدایت کننده تیم حاکمیتی الف1 5بیمارستان از مشخص بودن ارتباط سازمانی و پاسخگویی مدیران و مسئوالن در حیطه وظایف شان اطمینان حاصل می کن.د دستاورد استاندارد  افزایش کارآمدی سازمان به واسطه توزیع مسئولیت ها با ترکیب بندی سطوح پاسخگویی در بیمارستان  افزایش مسئولیت پذیری و پاسخگویی مدیران/ مسئوالن سنجه1 .نمودار سازمان ی با روابط و سطوح مسئولیت ها و اختیارات در ب ی مارستان تدوین و ابالغ شده و ا رتباط سازمان ی براساس آن برقرار است. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین نمودار سازمانی با رعایت سطوح ارتباطات بررسی مستند 2 ابالغ نمودار سازمانی به بخش ها / واحدها بررسی مستند 3 انطب اق عملکرد با روابط و سطح مسئولیت کارکنان در نمودار سازمانی* مصاحبه توضیحات * نمودار سازمانی صرفا یک جدول معرفی مسئوالن و اعضای سازمان نیست. بلکه معرف توزیع ساختارمند مسئولیت ها در بیمارست ان است. /لذا تطابق این نمودار با عملکرد واقعی مدیران مسئوالن مد نظر .است توصیه1. قوانین و مقررات سازمان های ِباال دستی مد نظر قرار گیرد و از ایجاد س مت های .مغایر قوانین باالدستی خودداری شود توصیه2. طراحی نمودار سازمانی به نحوی باشد که تداخل اختیارات و حدود مسئولیت ها .بروز نکند هدایت کننده تیم حاکمیتی و تیم مدیریت اجرا یی ۱۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. تیم حاکمیتی، براساس گزارش های دریافتی از تیم مدیریت اجرایی و بررسی های میدانی از شفافیت جریان اطالعات و پاسخگو بودن مدیران و مسئوالن بیمارستان به بیماران/خانواده آنها و کارکنان اطمینان حاصل می کند و در صورت لزوم تصمیمات اصالحی خود را ابالغ می.نماید سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اخذ گزارش تحلیلی پایش شاخص های عملکردی بخش ها / وا حدها حداقل هر سه ماه یک بار از تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 2 اخذ گزارش تحلیلی رضایت سنجی از بیماران/ خانواده بیماران، حداقل هر شش ماه یک بار از تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 3 اخذ گزارش تحلیلی رضایت سنجی از کارکنان حداقل هر شش ماه یک بار به تیم حاکمیتی از تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 4 بررسی گزارش های دریافتی در خصوص عملکرد بیمارستان و رضایت بیماران و کارکنان در جلسات تیم حاکمیتی بررسی مستند 5 انجام بازدید توسط تیم حاکمیتی به صورت میدانی و دوره ای از بخش ها/ واحدها به منظور ارزیابی عملکرد و پاسخگویی مس ئوالن مصاحبه 6 اخذ تصمیمات اصالحی در موارد عدم انطباق عملکرد روسا/ مسئوالن با انتظارات سا زمانی و ابالغ آن به تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند توضیحات *ا هداف بازدید های میدانی ( حضور تیم حاکمیتی در بخش ها ) / واحدها :شامل موارد ذیل است  ارزیابی کیفیت پاسخگویی و مسئولیت پذیری روسا/ مسئوالن بخش ها و واحدها به نیازهای بیماران و همراهان آن ها  ارزیابی نحوه پاسخگویی به نیاز های ب یماران و ارا ئه توضیحات به خانواده بیمار توسط پزشک و پرستاران  رعایت منشور حقوق بیمار ان توسط روسا/ مسئوالن بخش ها / واحدها و کارکنان آن ها  رعایت عدالت و رفتار احترام آمیز در برخورد با کارکنان توسط روسا / مسئوالن بخش ها و واحدها توصیه 1 . بر گزاری جلسات مالقات حضوری با روسا/ مسئوالن بخش ها و واحدها و گوش فرا دادن به مشکالت آن ها توصیه 2. برگزاری جلسات مالقات حضوری با کارکنان و گوش فرا دادن به مشکالت آن ها هدایت کننده تیم حاکمیتی و تیم مدیریت اجرایی ۱۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف- مدیریت و رهبری الف - 2 ) تیم مدیریت اجرایی جایگاه تیم مدیریت اجرایی و کمیت ها ه ی بیمارستانی هدف از تشکیل تیم مدیریت اجر ایی، تقویت سامان ها ه ی تصمیم سازی مبتنی بر اطالعات پردازش شده به جایگزینی مدیریت امری و مب تنی بر تجرب ها ه ی فردی است . بیمارستان سازما نی پیچیده و پر خطر است و اداره موفق آن وابسته به مدیریت و رهبری هوشمند ، ترویج کارِ گروهی و استفاد ه از خرد جمعی است. تیم مدیریت اجرایی براساس استانداردهای اعتباربخشی و با مشارکت کمیت ها ه ی بیمارستانی در تعیین نقش ها ی اجرایی ه ریک از مدیران، مسئوالن بخش ها / و احدها برنامه ریزی و نظارت می نماید . اهم وظایف تیم مدیریت اجرایی ، برنامه ریزی و مدیریت منابع د ر مسیر کارایی بیشتر، پاسخگویی به ذینفعان، ارتقای کیفی خدمات و بهبود ایمنی بیماران است. براساس استانداردهای اعتباربخشی عالوه بر سند استراتژیک و برنامه ی ریز های عملیاتی و بهبود کیفیت ، بخش عمده ای از اطالعات مجریان شامل نتایج ارزیابی ها ی عملکرد بخش ها / واحدها و کمیت ها ه ی بیمارستانی، در بستر تیم مدیریت اجرایی به تصمیم سازی ها ی مهم و مداخالت اصال حی منجر می شود. همچنین فرآیندهای مهم ایمنی بیمار ، مدیریت منابع ان سانی ، اقتصاد درمان، مدیریت مالی و سایر ابعاد مدیریت اجرایی نیز در د ستور کار مستقیم تیم مدیریت اجرایی،است لذا تعداد جلسات و ترکیب اعضای موقت و مشورتی با رعایت حداقل الزامات1 ،با توجه به ،نوع اندازه و ابعاد عملکرد بیمارستان با تشخیص رئیس/ مدیر عامل بیمارستا ن و تیم مدیریت اجرایی تعیین می شود. حذف اعضای تیم مدیریت اجرایی یا ت شریفاتی نمودن جلسات و آن هدایت تصمیم گیری ها توسط ف رد یا سایر تشکیالت مانند هیات رئیسه/شورای مدیران/شورای معاونین/شورای اداری و یا هر عنوان دیگر به جایگزینی تیم مدیریت اجرایی، موجب آسیب ک یفی به ساختار مدیریت و رهبری و حذف امتیازات این محور در ارزشیابی بیمارستان یم.شود عمل گرایی و تمرکز بر نتایج واقعی و عینی عملکرد بیمارستان مد نظر نسل نوین اعتباربخشی بیمارستان است ها . بر همین اساس، ر ِعایت الزامات عمومی ِبرگزاری جلسات تیم مدیریت اج رایی و کمیت ها ه ی بیمارستانی2، صرفا پیش نیاز فرآیند تصمیم گیری است و موفقیت بیمارستان، بر مبنای تصمیم سازی ،مبتنی بر شواهد خرد جمعی و نگرش سیستمی در این جلسات ارزیابی خواهد شد. مالک های ارزیابی این مهم در گام ها ی اجرایی بسیاری از استانداردها مطرح شده اند که نقش تیم مدیریت اجرایی و کمیت ها ه ی بیمارستانی در برنامه ریزی و هدایت عناصر کیفی سازمان ا رزیابی می.شود بنابر این چند استاندارد محدود و مستندیابی درخصوص برگزاری جلسات مالک ارزیابی عملکرد تیم مدیریت اجرایی و کمیت ها ه ی ب یمارستانی نخواهد بود . لذا نگرش سیست می مدیران در تحقق استانداردهای اعتباربخشی راه گشا .خواهد بود در نسل نوین اعتباربخشی ، دفتر بهبود کیفیت به نحوی مسئول آشکارسازی وضعیت واقعی بیمارستان است. نظارت این دفتر بر عملکرد ها ه میت ک ی بیمارستانی و محوریت در ارزیابی عملکرد فرآیندی و پیامدی و سنجش میزان تحقق برنام ها ه ی عملیاتی ، بهبود کیفیت بیمارستان، موید اهمیت این دفتر است. لذا توصیه می ، شود این دفتر مستقیما تحت نظارت رئیس / مدیر عامل فعالیت نم اید. کمیته پایش و سنجش کیفیت در واقع کمیته الحاقی به تیم مدیریت اجرایی است که چرا مسئولیت پردازش اطالعات حاصل از کمیت ی ها ه بیمارستانی ، نتایج شاخص های سه گانه ( فرایندی، پیامدی و برنامه ای و ) رضایتمندی ذینفعان را بر عهده دارد . در واقع حلقه برنامه ریزی، اجرا، ا رزیابی و بازنگ ری با فعالیت دقیق، حرفه ای و اثربخش کمیته پایش و سنجش کامل خواهد شد و تصمیمات مداخله ای تیم م دیریت اجرایی، در بسیاری از موارد م بتنی بر اطالعات پردازش شده در این کمیته طراحی می شود. لذا انتظار می رود، مدیران ارشذ به ویژه مدیر بیمارستان و مدیر پرستاری در این کمیته ن قش فعالی ایفا نمایند. ارتقای جایگاه مسئول فنی بیمارستان به عنوان عضو تیم مدیریت اجرایی و مسئول ایمنی بیمارستان در اعتباربخش ی نسل نوین، ب ه منظور تقویت نظارت پیشگیرانه به عنوان ضرورتی مهم و اثر گذار در امر پیشگیری و کنترل قصور پزشکی و صیانت از ایمنی و حقوق بیماران است.  سنجه های با سطح ،الزامی شامل امتیازدهی نمی باش ند و درصورت عد.م تحقق گواهینامه اعتباربخشی بیمارستان صادر نخواهد شد 1استاندارد الف- 2 - 1 سنجه1 2استاندارد الف- 2 - 1 سنجه1 و استاندارد الف- 2 - 5 سنجه1 ۱۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف2 1میت تیری مد اجرا یی بی مارستان تشکیل شده و نحوه فعالیت و تصمیم.گیری آن مدون و مبتنی بر تحلیل نتایج عملکردی است دستاورد استاندارد  انسجام و هماهنگی مدیران ارشد در تصمیم گیری  اخذ تصمیمات مبتنی ب ر واقعیت و مصلحت به واسطه بررسی اطالعات پردازش شده از محیط اجرایی بیمارستان  ترویج فرهنگ کار تیمی و تکیه بر خرد جمعی  تسهیل و تسریع در اجرای تصمیمات با توجه به مشارکت ذینفعان در فرآیند تصمیم سازی  بهبود هزینه اثربخشی با توجه به جریان اطالعات در تیم مدیریت اج رایی و دوری از تصمیمات فردی و مبتنی بر تجربه شخصی مدیران سنجه1 .میت تیری مد اجرا/یی حداقل با عضویت متصدیان مسئوالن اجرایی ذیل در بیمارستان تشکیل و همه اعضاء در جلسات ، مشارکت فعال.دارند ر / یاست مدیر یت عامل-معاو نت آموزش ی- معاون ت درمان- ری مد یت- ری مد یت پ رستار ی- مسئول فنی- واحد امور مالی- واحد منابع انسان ی - دفتر بهبود تیفیک- واحد فناوری اطالعات سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ابالغ عضویت تمامی اعضاء طبق استاندارد در تیم مدیریت اجرایی* بر رسی مستند 2 مشارکت فعال**و حضور اعضا در جلسات تیم مدیریت اجرایی بر رسی مستند و مصاحبه توضیحات *با توجه ب ه عناوین شغلی و ساختار ها ی سازمانی متنوع در انواع بیمارستان ها، تطبیق کامل اعضای تیم مدیریت اجرایی با عناوین ذکر شده در متن استاندارد الزامی نیست. مبنا ی انتخاب پست متناظردر هریک از اعضا چارت تشکیالتی بیمارستان می باشد. اما مسئول / مسئوال ن / جایگزین بایستی دارای وظایف معادل متصدیان مسئوالن .اجرایی متناظر خود در تیم مدیریت اجرایی باشند :رعایت موارد ذیل الزامی است 1. در صورت وجود/متصدیان مسئوالن اجرایی ذکر شده .در متن استاندارد در بیمارستان، جایگزینی افراد متناظر مغایر استاندارد است 2. عضویت سایر مسئوالن در صورت تشخیص رئیس/ مدیرعامل بیمارستان ، .عالوه بر اعضای الزامی، منعی ندارد 3. سرپرستی تیم مدیریت اجرایی بر عهده رئیس / مدیر عامل بیمارستان است و برای ایشان ابالغ مج.زایی الزم نیست 4. نحوه اداره جلسه، مشارکت افراد و تصمیم های اخذ شده براساس صورت جلسات، مورد ارزیابی قرار می گیرد ** نام خانوادگی و امضای اعضا در صورتجلسات به تنهایی موید مشارکت فعال آنها در جلسات تیم مدیریت اجرایی نیست و مشارکت آنها در اخذ تصمیمات و اجرای آ نها بیان گر مشارکت فعال اعضای تیم مدیریت اجرایی.است هدایت کننده / رئیس مدیرعامل بیمارستان سنجه2. تیم مدیریت اجرایی به صورت منظم و مدون جلسات را برگزار نموده و مصوبات آن موید تصم یریگمی مبتن ی بر اطالعات پردازش شده از نتایج شاخص های فرآیندی/عملکردی/برن امه ای، مصوبات کمیت های ه .بیمارستان و سایر موارد به تشخیص تیم مدیریت اجرایی است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تشکیل جلسات تیم مدیریت اجرایی مطابق آیین نامه داخلی* بررسی مستند و مصاحبه 2 اخ** ذ تصمیمات مبتنی بر اطالعات پردازش شده بررسی مستند 3 استفاده از نتایج سنجش و ارزیابی شاخص ها ی فرآیندی/عملکردی/برنامه ای بررسی مستند 4 استفاده از مصوبات کمیت ها ه ی بیمارستانی در تصمیمات اجرایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *آیین نامه داخلی تدوین شده و در یکی از جلسات تیم مدیریت اجرایی تصویب می شود و حداقل شامل ، ،اهداف تعیین حداقل تعداد اعضا یرای رسمیت بخشیدن به جلسات، تعیین دبیر و برنامه زمانی و تواتر جلسات.است ** تعریف اطالعات پردازش شده : مراجعه شود به واژگان توصیه. ا یجاد ضمانت اجرایی برای تصمیمات مص وبات کمیت ها ه ی بیمارستانی و تعامل نزدیک تیم مدیریت اجرایی با تمامی ها ه میت ک ی بیمارستانی به عنوان بازوی مشورتی تصمیمات اجرایی را به سوی خرد جمعی و مدیریت مبتنی بر شواهد سوق می .دهد هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان ۱۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. تیم مدیریت اجرایی ارزیاب ی مستمری از نتایج تصمیمات اخذ شده را از نظر دستیابی به اهداف و اثربخش بودن آنها به عمل آورده و در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می.آورد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اخذ گزارش از مسئول انج ام مصوبات قبلی مطابق مهلت زمانی انجام آنها در هر جلسه بررسی مستند و مصاحبه 2 اخذ تصمیمات تسریع کننده و تسهیل گر جهت اجرایی شدن مصوبات معوق و اجرایی نشده بررسی مستند و مصاحبه 3 بررسی نتایج نهایی و میزان اثربخشی تصمیمات قبلی و در صورت لزوم تصویب اقدام اصال حی الزم* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *تیم مدیریت اجرایی پس از بررسی شواهد و مستندات در خصوص اثر بخش بودن تصمیمات ،قبلی در صورت عدم دستیابی به نتایج ،مورد نظر نسبت به بازنگری تصمیمات قبلی و ابالغ تصمیمات جدید اقدام می.نماید توصیه. مسئول اجرای هر مصوبه با یستی میزان پیشرفت مصوبه را براساس شاخص مربوط در جلسه بعدی گزارش .نماید هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان الف2 2 سند استراتژیک ب ی مارستان تدوین شده و به صورت دوره ای پایش و بازنگری می.شود دستاورد استاندارد  ترویج فرهنگ برنامه محوری به جایگزینی تجر به محوری در حوزه مدیریت و برنامه ریزی  استفاده از الگوهای معتبر برای برنامه ریزی استراتژیک  یکپارچگی و تداوم سیاست ها ی اصلی در سند استراتژیک بیمارستان و برنام ها ه ی عملیاتی الهام گرفته از اهداف کالن بیمارستان  برنامه ریزی مبتنی بر تحلیل شرایط بیمارستان و اولوی ت بخشی به استراتژی ها ی اصلی بیمارستان  ترویج کار تیمی در مدیریت و برنامه ریزیبا مشارکت ذینفعان هریک از برنام ها ه سنجه1. تیم مدیریت اجرایی سند استراتژیک بیمارستان را با مشارکت کارکنان و هماهنگ با سیاست های اصلی تهیه و به تیم حاکمیتی ارائه نموده و حداقل س الیانه مورد بازنگری قرار می.دهد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین سند استراتژیک براساس یکی از روش ها و الگوهای شناخته شده علمی بررسی مستند 2 مشارکت کارکنان و سایرذینفعان* در تدوین سن د استراتژیک بررسی مستند و مصاحبه 3 هماهنگی و عدم مغایرت اهداف کلی سند استراتژیک با سیاست ها ی اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 تحلیل وضعیت موجود براساس شرایط واقعی و بومی بیمارستان مصاحبه 5 ارسال سند استراتژیک طی نامه رسمی جهت اصالح/تصویب به تیم حاکمیتی بررسی مستند 6 ویرایش و بازنگری سند استراتژیک در بازه زمانی مشخص و حداقل ساالنه بررسی مستند توضیحات * ذینغعان با توجه به سیاست ها ی اصلی و تشخیص مدیران ارشد بیمارستان انتخاب می.شوند هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی ۱۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .بهبود مستمر تیفیک ی من ی و ا مار یب جزو اولو ی ها تی استراتژ یک بیمارستان است و تیم مدیریت اجرایی در قالب برنام ها ه ی ی ات ی عمل با پیش بینی منابع مورد نیاز، این برنام ها ه را تدوین و بر اجرای آن نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ار زیابی روش ارزیابی 1 بهبود مستمر تیفیک جزء ا هداف کلی در سند استراتژ یک* بررسی مستند 2 ی من یا مار یب جزء ا هداف کلی در سند استراتژ یک بررسی مستند 3 تدوین برنامه و بودجه عملیاتی در راستای بهبود کیفیت بررسی مستند 4 تدوین برنامه و بودجه عملیاتی در راستای ارت قای ایمنی بیمار بررسی مستند 5 پایش مستمر برنام ها ه ی عملیاتی بهبود کیفیت و انجام اقدام اصالحی در صورت لزوم بررسی مستند و مصاحبه 6 پایش مستمر برنام ها ه ی عملیاتی ایمنی بیمار و انجام اقدام اصالحی در صورت لزوم بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *برنام ها ه ی عملیاتًی بهبود کیفیت و ایمنی بیمار الزاما نبایستی عناوین مزبور را داشته باشند بلکه نتیجه نهایی برنام ها ه ی عملیاتی بایستی منجر به بهبود کیفیت خدمات و ارتقای ایمن ی بیماران باشد .معیار این همخوانی ارتباط موضوع برنامه،اهداف عینی1 و شاخص برنامه برای دستیابی به اهداف.عینی است هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی سنجه3. سند استراتژیک به صورت فایل الکترونیکی در بخش ها/واحدهای مختلف بیمارستان در دسترس می )باشد و کارکنان حداقل از اهداف اصلی (کالن برنامه آگاهی دارند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان به فایل الکترونیک سند استراتژیک در بخش ها و واحدها بررسی مستند و مصاحبه 2 *آگاهی کارکنان به اهداف اصلی سند استراتژیک مصاحبه توضیحات * )مالک ارزیابی کارکنان آگاهی آنها به اهداف اصلی(کالن مرتبط با بخش کا.ری خود است هرگونه تولید نسخ ه کاغذی سند استراتژیک در بخش ها / واحدها امتیاز این سنجه را صفر می.نماید هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی 1 objective ۲۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف2 3 مسئوالن ایمنی تعیین شده و براساس شرح وظایف معین در بیمارستان فعالیت می.نمایند دستاورد استاندارد  تقویت مدیر یت پیشگیری و ایمنی در بیمارستان با تولیت مشخص و برنام ها ه ی معین  اولویت ،بخشی برنامه ریزی، اجرا و پایش و بازنگری مستمر برنام ها ه ی ارتقای ایمنی بیماران در تمام سطوح بیمارستان سنجه 1 .مسئول فنی بیمارستان ، براساس ابالغ صادره به عنوان مسئول ایمنی نیز فعال یت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 صدور ابالغ کتبی مسئول فنی بیمارستان به عنوان مسئول ایمنی توسط رئیس بیمارستان بررسی مستند 2 ذکر شرح وظایف مسئول ایمنی در ابالغ صادره بررسی مستند 3 ارسال رونوشت ابالغ به تمامی بخش ها */واحدهای بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 4 فعالیت مسئول ایمنی همزمان با انجام سایر وظایف مسئول فنی** .است بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * کارکنان بایستی مسئول فنی را به عنوان مسئول ایمنی شناسایی نموده و از حیطه اختیارات وی آگاه باشند. **در حال حاضر مسئول فنی در بیمارستان ها ممکن است بیش از یک نفر باشد لذا تا زمان ابالغ آیین نامه جدید مسئول فنی از سوی وزارت به،داشت /رئیس مدیرعامل بیمارستان بایستی از بین مسئوالن فنی یک نفر را به عنوان مسئول ایمنی منصوب.نماید ب دیهی است با توجه به عضویت مسئول فنی در تیم مدیریت اجرایی حضور مستمر ایشان درشیفت صبح الزامی است. توصیه . جایگاه قانونی مسئول فنی، از یک طرف و اهمیت ایمنی در بیمارستان موید ضرورت توجه ویژه مدیران ارشد در بکارگیری .اثربخش، مستمر و محوری مسئول فنی به عنوان مسئول ایمنی در همه ابعاد آن در بیمارستان است هدایت کننده رئیس/مدیرعامل بیمارستان سنجه2 .مسئول ی من یا" براساس شرح فی وظا ابالغ ی و حدود اخت ی،ارات تی فعال می دی نما سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 فعالیت مسئول فنی طبق وظایف محوله در ابالغ خود به عنوان مسئول ایمنی * بررسی مستند و مصاحبه 2 مسئول ایمنی بر روند پیشرفت برنام ها ه**ی عملیاتی ایمنی نظارت میدانی دارد بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * سوابق گزارشات در فواصل زمانی منظم به ریاست بیمارستان موید عملکرد مسئول ایمنی طبق وظایف محوله است و کارکنان ف عالیت ایشان را در حیطه برنامه ایمنی بخش تایید می.نمایند ** مسئول ایمنی چالش ها و موانع پیشرفت برنام ها ه ی مرتبط با ایمنی را نظارت و در صورت لزوم با هماهنگی تیم مدیریت اجرایی اقدام اصالحی به عمل می.آید هدایت کننده رئیس / مدیرعامل ، مسئول فنی / ای منی بیمارستان ۲۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 .یط حکم ی از ی سو سی رئ بیم،ارستان کی نفر از پزشکان/پرستاران با سابقه حداقل 5 سال کار در بخش ی ها ینی بال به عنوان" کارشناس هماهنگ کننده من یا مار یب ی" ن یی تع شده است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 صدور ابالغ کتبی به عنوان کارشناس هماهنگ کننده ایمنی* بیمار توسط رئیس بیمارستان بررسی مستند 2 پزشک/ پرستار با سابقه حداقل 5 سال کار در بخش ی ها بال ینی به عنوان کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بررسی مستند 3 ذکر شرح وظایف کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار در ابالغ صادره بررسی مستند 4 تعیین سطح پاسخگویی کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار در ابالغ صادره بررسی مستند 5 ارسا ل رونوشت ابالغ به تمامی بخش ها / *واحدهای بیمارستان* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *مسئول ایمنی پاسخگوی تمامی موارد مرتبط با ایمنی اعم از ایمنی بیماران، مراجعین،کارکنان و بیمارستان است و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار متمرکز برنام ها ه ی ایمنی بیمار بوده و اقدامات خود را با هماهنگی مسئول ایمنی بیمارستان انجام می.دهد * * .کارکنان بایستی کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار شناسایی نموده و از حیطه اختیارات وی آگاه باشند هدایت کننده رئیس/مدیرعامل بیمارستان سنجه 4 . " کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب" براساس شرح و فی ظا ،ابالغی و حدود اختیارات فعالیت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 فعا لیت کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار طبق وظایف محوله در ابالغ صادره بررسی مستند و مصاحبه 2 نظارت میدانی کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار ب ر رعایت اصول ایمنی بیمار در بخش ها ی بالینی* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *سوابق گزارشات در فواصل زمانی منظم به ریاس ت بیمارستان موید عملکرد کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار طبق وظایف محول ه است و کارکنان فعالیت ایشان را در حیطه برنامه ایمنی بخش تایید می.نمایند هدایت کننده رئیس / مدیرعامل ، مسئول فنی / ایمنی بیمارستان سنجه5 .اثربخش ی اقدامات انجام شده ی برا ارتقاء ینمیا توسط مسئول ی من یا در فواصل ی زمان مدون ی اب ی ارز شده و گزارش آن در جلسات میت تیری مد اج یی را مطرح و میت تیری مد اجرا یی در صورت لزوم اقدام اصالح ی ن یی تع و بر اجرا ی آن نظارت می دی نما. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پایش اثربخشی اقدامات* انجام شده برای ارتقا ی ایمنی بیمار بررسی مستند و مصاحبه 2 تحلیل شاخص ها ی ایمنی را در فواصل زمانی منظم توس ط مسئول ایمنی بررسی مستند و مصاحبه 3 گزارش نتایج شاخص ها ی ایمنی توسط مسئول ایمنی حداقل سه ماهه از طریق نامه رسمی به ریاست بیمارستان* * بررسی مستند و مصاحبه 4 نظارت مسئول ایمنی بر اجرای اقدامات اصالحی مصوب تیم مدیریت اجرایی*** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * برنام ها ه ی عملیاتی بهبود کیفیت به منظور ارتقای ایمنی بیمار **گزارش کتبی آن در جلسات تیم مدیریت اجرایی طرح (مستند- صورت جلسا ت جلسات تیم مدیریت اجرایی) و در صورت نیاز اقدامات اصالحی به همراه نحوه نظارت به منظور اجرایی شدن اقدامات اصالحی ابالغ گردیده .است ***کارکنان از اقدامات اصالحی مصوب اطالع دارند. هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول فنی/ ایمنی بیمارستان ۲۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف2 4 بازد ی ی دها یتیری مد به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار و شناسایی خطرات ، بطور منظم انجام می.شود دستاورد استاندارد  اولویت بخشی به موضوع مهم ایمنی بیمار در سطح بخش ها /واحدها  بررسی چالش ها ی ایمنی از نگاه کارکنان  جلب مشارکت و ترغیب کارکنان به توجه ویژه به ایمنی بیمار  ایجاد فرهنگ بیما رمحوری در سطح بیمارستان  شناسایی مشکالت ایمنی بیماران از نزدیک و اصالح میدانی تهدیدات ایمنی سنجه1 .میت تیری مد ا یی جرا با همراه ی مسئول ین ی من یا و کنترل ،عفونت به منظور ارتقا ی فرهنگ ی من یا یب،مار شناسای ی خطرات موجود در یس ستم و اعمال مداخله جهت ارتقا ی فرصت ی ها ،بهبود بازد ی ی دها منظم و مدون یتیری مد را منطبق بر دستورالعمل ابالغ ی وزارت ،بهداشت به اجرا یم گذارد سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تقویم بازد ی ی دها منظم و مدون تیری مد ی با موضوع ارتقا ی فرهنگ ی من یا بررسی مستند 2 اعالم رسمی برنام ها ه ی بازد ی ی دها تیری مد ی با موضوع ارتقا ی فرهنگ من یا ی به بخش ها و واحدها* بررسی مستند و مصاحبه 3 *انجام بازدیدها در فواصل زمانی قید شده بر حسب نوع بخش توسط افراد عنوان شده برنامه* بررسی مستند و مصاحبه 4 شناسایی شرایط تهدید کننده ایمنی بیمار از زبان کارکنان در حین بازدید بررسی مستند 5 ارائه بازخورد ها*ی فردی به افراد گزارش کننده شرایط تهدید کننده ایمنی بیمار* * مصاحبه 6 آگاهی کارکنان در خصوص لزوم بازدیدهای تیری مد ی با موضوع ارتقا ی فرهنگ ی من یا مصاحبه توضیحات * مشاهده تاریخ و زمان بازدید در تابلو اعالنات بخش ها /واحدها ** طبق دستورالعمل ابالغی از طرف وزارت بهداشت * **بررسی سوابق بازخورد فردی از قبیل ایمیل یا نامه اداری رسمی و یا هر روش مقتضی به منظور جلب مشارکت کارکنان در ارتقا ی ایمنی بیماران. هدایت کننده تیم مدیریت ا جرایی سنجه2 .جی نتا بازد ی ی دها منظم و مدون یتیری مد با ی رو کرد ی من یا مار یب در جلسات میت تیری مد اجرا یی مطرح شده و اقدام ی ها اصالح ی / برنام ی ها ه بهبود تیفیک ن یی تع و بر اجرا ی آن نظارت یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد م رتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 /برگزاری جلسه جمع بندی بازدید با حضور تیم بازدید کننده در بخش واحد مورد بازدید* بررسی مستند و مصاحبه 2 پیگیری نتایج بازدید ها ی ایمنی بیمار در جلسات تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 3 انجام اقدامات اصال/حی تدوین بر ن امه بهبود که نیاز به تصمیم گیری در سطح مدیریت اجرایی دارند مشاهده 4 /نظارت تیم مدیریت اجرایی بر اجرای صحیح و به موقع اقدامات اصالحی اجرای برنامه بهبو د کیفیت بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *تنظیم صورتجلسه با ذکر تاریخ و ساعت و فرد مسئول اجر ا/پیگیری فعالیت هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی ۲۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 2 5 کمیت ها ه ی بیمارستانی طبق دستورالعمل های ابالغی تشکیل و بر عملکرد آنها نظارت می.شود دستاورد استاندار د  تصمیم سازی مبتنی بر خرد جمعی  ترویج فرهنگ مدیریت مشارکنی  ترویج کار گروهی در حل مشکالت بیمارستان  گردش ا طالعات و ایجاد درک متقابل مابین کارکنان و مدیران ارشد  اخذ مشارکت پزشکان در برنام ها ه ی بهبود کیفیت و ایمنی بیماران سنجه1 . حداقل کمیت ها ه ی بیمارستانی براساس دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت به شرح ذیل در بیمارستان فعال.هستند پایش و سنجش کیفیت- مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات- اخالق پزشکی و رفتار حرفه ای- کنترل عفونت- بهداشت محیط- حفاظت فنی و بهداشت کار- مدیریت خطرِ حوادث و بالیا- ترویج ز ایمان طبیعی و ایمن- ترویج تغذیه با شیر مادر- )اورژانس/تعیین تکلیف بیماران (مدیریت تخت- اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی- مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج- طب انتقال خون سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ا رزیابی* روش ارزیابی 1 فعال بودن کمیته پایش و سنجش کیفیت در بیمارستان بررسی مستند 2 فعال بودن کمیته مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات بررسی مستند 3 فعال بودن کمیته اخالق پزشکی و رفتار حرفه ای بررسی مستند 4 فعال بودن کمیته کنترل عفونت بررسی مست ند 5 فعال بودن کمیته بهداشت محیط بررسی مستند 6 فعال بودن کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار بررسی مستند 7 فعال بودن کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا بررسی مستند 8 فعال بودن کمیته- ترویج زایمان طبیعی و ایمن بررسی مستند 9 فعال بودن کمیته ترویج تغذیه با شی ر مادر بررسی مستند 11 فعال بودن کمیته/اورژانس تعیین تکلیف بیماران / تریاژ بررسی مستند 11 فعال بودن کمیته درمان، دارو و تجهیزات پزشکی بررسی مستند 12 فعال بودن کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی بررسی مستند 13 فعال بودن کمیته مرگ و میر و عوارض ، آسیب شناسی و نسوج بررسی مستند 14 فعال بودن کمیته طب انتقال خون بررسی مستند توضیحات *استثنا ء های بر زای گ جلسات کمیت ها ه که در ارزیابی مد نظر قرار می گیرد: 1. در بیمارستان ها ی با111 ،تخت فعال و کمتر برگزاری جلسات کمیت ی ها ه : بهداشت محیط با کنترل عفونت- تر ویج زایمان طبیعی و ایمن با ترویج تغذیه با شیر مادر- پایش و سنجش کیفیت با مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات - مدیریت خطرِ حوادث و بالیا با حفاظت فنی و بهداشت کار - مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج با طب انتقال خون به صورت همزمان.قابل قبول است 2. کمیت ها ه ی ترویج زایمان طبیعی و ایمن و ترویج تغذیه با شیر مادر در بیمارستان ها ی فاقد بلوک زایمان و تک تخصصی ها ی غیر از زنان زایمان و مامایی الزامی ن می.باشد و غیر قابل ارزیابی است 3. برگزاری مشترک جلسات کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی و کمیته درمان و دارو و تجهیزات پزشکی با دستور کار ها ی مستق ل بالمانع .است 4. کمیته طب انتقال خون در بیمارستان ها.ی بدون ترانسفیوژن الزامی نبوده و غیر قابل ارزیابی است 5. برگزاری کمیت ها ه ی اورژانس و زیر کمیت ها ه.ی آن به صورت همزمان قابل قبول است هدایت کننده ی رئ س / مدیر عامل بیمارستان ۲۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. جلسات کمیت ها ه حداقل در فواصل زمانی تعیین شده برابر دستورالعمل های ابالغی برگزار می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین فواصل زمانی معین برای تشکیل جلسات هریک از کمیت ها ه در آیین نامه مربوط* بررسی مستند و مصاحبه 2 برگزاری جلسات براساس زمان بندی تعیین شده در آیین نامه کمیت ها ه** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *فاصل ها ه ی زمانی برگزاری جلسات براساس آیین نامه داخلی تعیین می.شود البته در صورت تعیین بازه زمانی معین در دستورالعمل ابالغ ی مالک ارزیابی فاصله زمانی ابالغی است. ** فاصله ز مانی جلسات کمیت ها ه ی بیمارستانی با64 تخت فعال و کمتر تا دوبرابر فاصله زمانی در تواتر برگزاری کمیت ها ه نسبت به دستورالعمل قابل قبول است و امتیاز تعلق می.گیرد (بعنوان مثال بازه زمانی ما هیانه دستورالعمل در بیمارستان ها ی64 تخت فعال و کمتر برگزاری هر دو ماه یک بار امتیاز می)گیرد هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان سنجه3. آیین نامه داخلی کمیت ها ه تهیه شده و اعضاء کمیته از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین آیین نامه داخلی کمیت ها ه ی بیمارستانی* بررسی مستند 2 تصویب آیین نامه داخلی کمیت ها ه ی بیمارستانی ت وسط تیم مدیریت اجرای ی بررسی مستند 3 رعایت حداقل ها ی مورد انتظار در تدوین آیین نامه کمیت ها ه ی بیمارستانی** بررسی مستند توضیحات * درصورت ابالغ دستورالعمل کمیت ها ه ی بیمارستانی مبنای تدوین آیین نامه دستورالعمل ابالغی است و در غیر این صورت با تشخیص تیم مدیریت اجرایی آیین نامه کمیت ها ه تدوین و تصویب می.شود **حداقل ها ی مورد انتظار د ر آیین نامه کمیت ها ه ی بیمارستانی o عدم مغایرت با دستورالعمل ها ی ابالغی کمیت ها ه از وزارت بهداشت/دانشگاه o شرایط و نحوه انتخاب رئیس و دبیر کمیت ها ه o اعضای دائم و موقت کمیته o برنامه زمانی و تواتر جلسات o تعیین حداقل اعضا برای رسمت یافتن جلسات o تعیین اهداف هریک از ها ه یت کم o تعیین نحوه ارزیابی عملکرد کمیت ها ه o نحوه مستند سازی سوابق جلسات o نحوه تعامل با سایر کمیت ها ه و تیم مدیریت اجرایی o نحوه پی گیری مصوبات توصیه. حداقل ی ها مورد انتظار فرم صورتجلسه کمیته :شامل تاریخ و ساعت ،جلسه دستور کار جلسه، افراد حاضر و یب غا، نتایج پ یگیری مصوبات جلسات قبل، مباحث مطر ح شده توسط اعضای جلسه، مصوبات ،جدید مسئول پیگیری مصوبات، مهلت زمانی اجرای مصوب،ات امضای اعضای حاضر در جلسه .است هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان ۲۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. رئیس/مسئول، دبیر کمیت ها ه و اعضای اصلی، متناسب با وظایف و ت خصص های مورد نیاز، توسط رئیس/مدیرعامل بیمارستان تعیین شده اند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 صدور ابالغ برای روسای کمیت ها ه ی بیمارستانی ، طبق آیین نامه داخلی مربوط ، توسط رئیس / مدیر عامل بیمارستان* بررسی مستند 2 صدور ابالغ برای دبیران کمیت ها ه ی بیمارستانی، طبق آیین نامه داخلی مربوط ، توسط رئیس / مدیر عامل بیمارستان* بررسی مستند 3 صدور ابالغ برای اعضای ثابت کمیت ها ه ی بیمارستانی، طبق آیین نامه داخلی مربوط ، توسط رئیس / مدیر عامل بیمارستان* * بررسی مستند توضیحات * ابالغ روسا/ دبیران کمیت ها ه با تغییر رئیس / مدیرعامل تا زمانیکه تصمیم گیری جهت تعویض آنها صورت نگرفته بقوت خود باقی است ونیازی به ابالغ جدید توسط رئیس./مدیرعامل جدید ندارد ** درصورت غیبت اعضای ثابت بیش از سه جلس ه متوالی و یا بیش از31 درصد جلسات سالیانه.بایستی عضو جدید جایگزین شود هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان سنجه5 . دستور کار جلسات کمیت ها ه در راستای اهداف، ماموریت.ها و با اولویت بندی مشکالت واقعی و جاری بیمارستان است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 همسویی دستور کار جلسات کمیت ها ه با اهداف و ماموریت ها ی کمیت ها ه* بررسی مستند 2 همسویی دستور کار جلسات کمیت ها ه با مشکالت واقعی و جاری بیمارستان** مصاحبه و بررسی مستند 3 اطالع رسانی دستور کار کمیته به اعضاء قبل از برگزاری جلسات کمیت ها ه مصاحبه و بررسی مستند توضیحات *معیار همسویی دستور کار جلسات با اهداف و ماموریت ها ی کمیته آیین نامه داخلی کمیته.است **معیار همسویی دستور کار جلسات با مشکالت واقعی و جاری بیمارستان نتایج شاخص ها،ی بیمارستانی نتایج رضایت سنجی ذی نفعان .و مصاحبه با اعضای کمیته است هدایت کننده روسا و دبیران کمیت ها ه ی بیمارستانی سنجه6 . مصوبات کمیت ها ه ی بیمارستانی شامل راه حل های .واضح و مشخص برای حل مشکالت بیمارستان است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین دستور کار ها ی همسو با مشکالت بیمارستان در حوزه عملکردی کمیت ها ه* بررسی مستند و مصاحبه 2 تصویب راه حل ها یی واضح و مشخص همسو با با دستور کار کمیته بررسی مستند و مصاحبه 3 قابلیت اجرایی مصوبات کمیت ها ه بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *مصاحبه با دبیر و اعضای کمیته در خصوص اولویت بندی مشکالت بیمارستان در تعیین دستور کار کمیت ها ه هدایت کننده روسا و دبیران کمیت ها ه ی بیمارستانی سنجه7 . رئیس بیمارستان یا جانشین تام االختیار او در تمامی جلسات کمیت ها ه حضور دارد و م.صوبات کمیته ضمانت اجرایی دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حضور رئیس / مدیر عامل بیمارستان یا جانشین تام االختیار او در جلسات کمیت ها ه* ی بیمارستانی بررسی مستند و مصاحبه 2 *ضمانت اجرایی *** * مصوبات پس از تایید رئیس / مدیر عامل بیمارستان یا جانشین تام االختیار وی در جلسه کمی ته بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *د ر صورت عدم حضور رئیس / مدیر عامل در هریک از کمیت ها ه ی بیمارستانی صدور ابالغ برای ج انشین تام االختیار با قید اختیارات الزم ضروری اس ت. **ضمانت اجرایی به معنی همراهی تیم مدیریت اجرایی بدون تغییر برای اجرایی شدن .مصوبات است لذا رئیس / مدیرعامل یا نماینده تام االختیار او قبل از امضای صورتجلسه بایستی .از تامین منابع اطمینان حاصل کند *** وجود امضای رئی س بیمارستان یا جانشین تام االختیار.در صورتجلسات موید تایید مصوبات و اخذ ضمانت اجرایی است هدایت کننده رئیس / مدیر عامل بیمارستان ۲۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. میزان اثربخشی و نحوه پیگیری و اجرای مصوبات کمیت ها ه توسط دفتر بهبود کیفیت، پایش و ارزیابی می شود و نتایج به کمیته مرتبط و تیم مدیریت اجرایی گزارش می شود، و اقدام اصالحی الزم به عمل می آید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت دفتر بهبود کیفیت * در اجرایی شدن مصوبات کمیت ها ه ی بیمارستانی طبق مهلت زمانی تعیین شده در صورتجلسه بررسی مستند 2 گزارش نتایج ارزیابی کمیت ها ه در خصوص نحوه پیگیری و اجرای مصوبات به کمیت ها ه ی مربوط و تیم مدیریت اجرایی* * بررسی مستند 3 گزارش نتایج ارزیابی کمیت ها ه در خصوص نحوه پیگیری و اجرای مصوبات به کمیت ها ه ی مربوط بررسی مستند توضیحات *حداقل به صورت فصلی ارزیابی کم.یته انجام و نتایج گزارش میشود **عالوه بر نحوه پیگیری مصوبات از سوی مسئوالن اجرای مصوبات و اجرای آنها در موعد مقرر براساس مالک ها ی تعیین شده در آیین نامه داخلی، ارزیابی عملکرد کمیت ها ه ارزیابی می.شود هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول دفتر بهبود کیفیت سنجه9 . کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب و نماینده دفتر بهبود کیفیت، عضو تمامی کمیت ها ه.ی بیمارستانی بوده و در تمامی جلسات حضور فعال دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ابالغ عضویت ح داقل یکی از کارشناسان دفتر بهبود کیفیت در تمامی کمیت ها ه ی بیمارستانی بررسی مستند 2 ح ضور کارشناس دفتر بهبود کیفیت در کمیت ها ه ی بیمارستانی که ابالغ عضویت دارد بررسی مستند و مصاحبه 3 وجود ابالغ عضویت کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب در تمامی کمیت ها ه ی بی مارستانی بررسی مستند 4 حضور کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب در تمامی کمیت ها ه*ی بیمارستانی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * حضور کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب در جلسات کمیت ها ه ی اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی و حفاظت فنی و بهداشت کار، ترویج تغذیه با شیر مادر و مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات در صورت وجود دستور کار مرتبط با ایمنی بیماران و در .سایر کمیته با هر دستور کاری الزامی است هدایت کننده روسا و دبیران کمیت ها ه ی بیمارستانی سنجه11. پزشکان بیمارستان، حداقل در یکی از کمیت ها ه ی بیمارستان ی عضو هستند و در تصمیم گیری ها مشارکت می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 عضویت پزشکان به صورت ثابت یا موقت در کمیت ها ه*ی بیمارستانی بررسی مستند و مصاحبه 2 حضور پزشکان عضو در جلسات ها ه میت ک بررسی مستند توضیحات * به منظور مشارکت پزشکان در امور برنامه ریزی و مدیریت تمامی پزشکان در بیمارستان ها ی کمتر از111 تخت فعال و در بیمارستان ها ی بیش از111 تخت فعال حداقل یک نفر از پزشکان متخصص هریک از گرو های ه تخصصی عضو ثابت ی کی از کمیت ها ه ی بیمارس تا نی هستند و سایر پزشکان براساس برنامه ریزی بیمارستان در تناوب سه یا شش ماهه به عنوان اعضای موقت در جلسات کمیت ی ها ه بیمارستانی مرتبط با تشخیص رئیس /مدیر عامل بیمارستان حاضر می.شوند هدایت کننده ی رئ ،س / مدیرعامل روسا و دبیران کمیت ها ه ی بیمارستانی ۲۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ال ف2 6 تیم مدیریت اجرایی بر نحوه عقد قراردادهای مالی و معامالتی و عملکرد پیمانکاران نظارت می.نماید دستاورد استاندارد  انجام برون سپاری خدمات منطبق بر صرفه وصالح بیمارستان  اولویت بخشی کیفیت در انتخاب پیمانکاران  کسب اطمینان از عملکرد پیمانکاران منطبق بر ق رارداد منعقده سنجه1 . خط مشی و روش"انتخاب پیمانکـاران با لحاظ معیار ها ی کیفی و رعایت"مقررات مالی معامالتی" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ا یده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان * در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست ها ی اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرت بط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه تعیین معیار ها ی کیفی تخصصی در برون سپاری ها با مشارکت متخصصین امر ، در روش اجرایی بررسی مستند 8 لحاظ قوانین باالدستی مالی و معامالتی(آیین نامه )مالی و معامالتی در روش اجرایی بررسی مستند 9 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند و مشاهده 11 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه ومشاهده 12 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *رئیس / مدیرعامل، مدیر/ مدیر داخلی، مسئول امور مالی و سایر صاحبان فرآیند و ذینفعان به تشخیص بیمارستان هدایت کننده ر ئیس / مدیرعامل، مدیر بیمارستان ، مسئول امور مالی سنجه2. دستورالعمل"نظارت بر عملکرد پیمانکاران" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 *آگاهی کارکنان مرتبط* از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مر تبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * حداقل مورد انتظار در تدوین ،دستورالعمل شامل تعیین ناظر فنی، ،نحوه نظارت پاسخگویی پیمانکار به ناظر فنی ، مکانیزم ها ی جریمه و یا فسخ قرارداد و رعایت دقیق الزامات و استانداردهای اعتباربخشی و سایر قوانین و الزام راکنامیپ تا دهعت رد تشادهب تارازو تا د ر متن قرارداد است. * * ناظرین فنی قراردادهای برون سپاری توصیه1.طراحی نظارت ساختارمند بر عملکرد پیمانکاران با استفاده از چک لیست ها ی تخصصی و بکارگیری ناظرفنی متخصص و مرتب ط توصیه2.پیش بینی جریم ها ه ی نقدی معین و شرایط لغو قرارداد و اخذ خسارات وارده در صورت عدم رعایت الزامات کیفی و قانونی در ،مفاد قرارداد منعقده براساس گزارش ناظر فنی قرارداد. هدایت کننده رئیس / مدیرعامل، مدیر بیمارستان، مسئول امور مالی ۲۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف2 7 میزان پرداختی بیماران براساس قوانین و مقررات مرتبط برنامه ر یزی، اجرا و نظارت می.شود دستاورد استاندارد  رعایت قوانین و مقررات ابالغی وزارت بهداشت  رعایت حقوق بیماران  افزایش اعتبار بیمارستان در افکار عمومی و اطمینان بیماران و همراهان به انصاف و رعایت قوانین مالی توسط بیمارستان سنجه1. آخرین تعرف ها ه ی درمانی ابال غی در سامانه اطالعات سالمت بیمارستان به روز رسانی شده و رعایت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی. روش ارزیابی 1 تطبیق تع ها هفر ی بارگذاری شده در سامانه اطالعات بیمارستان(HIS) با آخرین تعرفه ابالغی* ب ررسی مستند 2 رعایت تعرف ها ه ی ابالغی در محاسبه هزین ها ه ی درمانی در پرونده الکترونیک(HIS) بیماران بستری بررسی مستند توضیحات *تعرفه ابالغی هیات دوات تازمان ابالغ تعرفه بعدی تنها مالک قیمت گذاری خدمات است و هرگونه دخل و تصرف در مقادیر آن توسط بیمارستان در ص.ورت حساب الکترونیکی بیمارستان مغایر قانون است هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل ،مسئول فنی مسئول امور مالی و مسئول فن آوری اطالعات سنجه2. میزان پرداختی بیماران منطبق بر دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت و ضوابط بیم ها ه.ی پایه و تکمیلی است سطح سنجه  الزام ی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 محاسبه و دریافت صحیح سهم بیمار ، ،منطبق بر قدرالسهم پرداختی براساس ضوابط پوششش بیمه پایه بیمار* بررسی مستند و مصاحبه 2 محاسبه و دریافت صحیح سهم بیمار ،منطبق بر قدرالسهم پرداختی ،براساس ضوابط پوششش بیمه تکمیلی بیمار بررسی مستند و مصاحبه توضیحات .*میزان پوشش بیمه و هزینه تقریبی خدمات برابر استانداردهای حقوق بیمار قبل از بستری بایستی به اطالع بیمار رسانده شود هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل ،مسئول فنی مسئول امور مالی و مسئول فن آوری اطالعات سنجه3. بیماران هزین ها ه ی حق العالج، هتلینگ، دارو ، لوازم پزشکی و سایر موارد را طبق خدمات ارائه شده در پرونده صرفا به صندوق بیمارستان پرداخت می نماید و هیچگونه وجه جداگانه ای در داخل یا خارج از بیمارستان، بابت خدمات دریافتی و یا دارو و لوازم از بی مار دریافت نمی.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انطباق صورت حساب بیمار با خدمات واقعی ارائه شده بررسی مستند و مصاحبه 2 پرداختی بیماران صرفا به صندوق بیمارستان مطابق صو رت حساب و براساس پرونده بالینی بیمار بررسی مستند و مصاحبه 3 عدم پرداخت هرگونه وجه مازاد پرونده بالینی ب ه صندوق بیمارستان یا هر فر د دیگر در داخل یا خارج از بیمارستان* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * منظور هرگونه پرداخت زیر میزی یا دریافتی ها ی نقدی و یا پرد اخت ها ی دو مرحله ای در دو صندوق و موارد مشابه تخلف از قانون باب ت حق العالج، هتلینگ، دارو ،لوازم پزشکی و سایر موارد .است هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل ،مسئول فنی مسئول امور مالی و مسئول فن آوری اطالعات ۲۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. تعرف ها ه ی مربوط به هتلینگ در کنار آخر ین گواهی نامه ارزشیابی، حداقل در واحد پذیرش، واحد ترخیص یا حسابداری و سالن انتظار اصلی، در معرض دید گیرندگان خدمت نصب گردیده و در صورتحساب بیماران طبق آن محاسبه و دریافت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزی ابی روش ارزیابی 1اطالع رسانی تعرفه هتلینگ در کنار آخرین گواهی نامه اعتبار بخشی در واحد پذیرش در معرض دید مراجعین* بررسی مستند و مصاحبه 2اطالع رسانی تعرفه هتلینگ در کنار آخرین گواهی نامه اعتبار بخشی در واحد ترخیص / حسابداری در معرض دید مراجعین بررسی مس تند و مصاحبه 3انطباق نحوه محاس به هتلینگ بیماران با تعرفه مصوب اعالم شده در آخرین گواهی نامه اعتباربخشی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *بایستی بیمارستان ترتیبی اتخاذ کند که قبل از پذیرش و درزمان ترخیص گیرندگان خدمت(بیمار/ ولی نونی اق وی، از تعر فه هتلینگ بیم ارستان آگاهی داشته باشند. هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل ،مسئول فنی مسئول امور مالی و مسئول فن آوری اطالعات سنجه5. قیمت دارو و لوازم پزشکی طبق قیمت های مصوب سازمان غذا و دارو محاسبه و از بیماران اخذ می شود و مسئول فنی بر این امر نظارت نموده و در صورت مشا هده هرگونه عدم انطباق اقدام اصالحی به عمل می.آورد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 محاسبه قیمت دارو و لوازم پزشکی طبق قیمت های مصوب سازمان غذا و دارو * در صورتحساب بیماران بررسی مستند 2 نظا رت مسئول فنی بر رعایت قیمت ها ی مصوب سازمان غذا و دارو در محاسبه هزین ها ه **در صورتحساب بیماران بررسی مستند و مصاحبه 3 در صورت مشاهد موارد عدم انطباق مسئول ی فن یب مارستان، نسبت به برخورد قانونی و اقدام اصالحی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *قیمت گذاری دارو و لوازم پزشکی توسط سازمان غذا و دارو **مسئول فنی در بازه زمانی معین طبق روش اجرایی نظارت مستمر(استانداردالف- 2 – 9)بصورت اتفاقی تعدادی از صورتحساب ها ی بیماران را بررسی می نماید و در صورت هرگونه عدم انطباق ضمن اصالح قیمت و جبران خسارت بیمار طبق وظایف قانو نی خود غمل می.نماید همچنین / ضمن بررسی عوامل بروز عدم انطباق را شناسایی و ضمن اصالح فرآیند به رئیس مدیرعامل گزارش می.نماید هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل ،مسئول فنی مسئول امور مالی و مسئول فن آوری اطالعات سنجه6.کدهای خدمات ثبت شده در پرونده و صورتحساب ب.یماران منطبق بر خدمات ارائه شده و شرایط بیمار است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انطباق کد های خدمات ثبت شده در پرونده *بالینی و صورتحساب بیماران با نوع خدم ا ت ارائه شده بررسی مستند و مشاهد ه 2 م عد محاسبه و اخذ کدهای خارج از کتاب ارزش نسبی خدمات در پرونده بالینی یا صورت حساب بیمار بررسی مستند و مشاهده توضیحات * شرح عمل و کد ها ی بیهوشی بیهوشی منطبق بر شرایط واقعی بیمار است و خدمات هتلینگ،کمک جراح و سایر موارد کد گذ ری ا طبق تعرفه و واقیت ارائه .خدمات بیمارستان است هدایت کننده رئیس/ مدیرعامل، مسئول فنی، مسئول امور مالی و مسئول فن آوری اطالعات سنجه7. مسئول فنی بر رعایت تعرف ها ه و محاسبه صحیح صورت حساب بیماران نظارت می نماید و در صورت مشاهده هرگونه عدم انطباق، ضمن گزارش موارد به تیم مدیریت ا جرایی اقدام الزم برابر مقررات را تعیین و بر اجرای آن نظارت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت مسئول فنی بر روند محاسبه صورت حساب بیماران براساس برنامه زمان بندی و نمونه برداری مع*ین بررسی مستند و مصاحبه 2 گزارش موارد عدم انطباق به تیم مدیریت اجرایی بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 3 اصالح فرایند اضافه دریافتی و جبران اضاقه پرداختی بیماران با هماهنگی رئیس / مدیرعامل برای بیمار/بیماران بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *با توجه آمار ترخ یص ،روزانه حداقل ب ه صورت ماهیانه یکبار این نظارت برای11 درصد پروند ها ه.ی ترخیصی صورت پذیرد هدایت کننده رئیس/ مدیرعامل و مسئول فنی ۳۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ا لف2 8 ،هزینه دارو و درمان دار و و تجهیزات پزشکی ارزیابی و برنامه ریزی می.شود دستاورد استاندارد  خرید تجهیزات مصرفی و سرمایه ای براساس صرف و صالح و اصول کارشناسی  تجویز من طقی خدمات تشخیصی و درمانی پرهزینه و نادر  بهبود اقتصاد دارو و درما ن سنجه1. طبق آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت، خرید تجهیزات پزشکی مصرفی و غیر مصرفی براساس نظرات فنی و با در نظر گرفتن صرفه و صال ح ،پس از تایید کمیته اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی انجام می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 خرید تجهیزات پزشکی سرمایه ای با درنظر گرفتن صرفه و صالح و تایید ،کمیته اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزش* کی بررسی مستند و مصاحبه 2 خرید تجهیزات پزشکی مصرفی با درنظر گرفتن صرفه، صالح و تایید ،کمیته اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشک* ی* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *ضمن رعایت آیین نامه ها ی مالی و معامالتی موضوع خرید تجهیزات پزشکی غیر مصرفی(سرمایه ای) در ،کمیته اقتصاد درمان دار و و تج هیزات پزشکی با حضور مسئول واحد مهندسی پزشکی مطرح و ضمن بررسی کارشناسی و فنی با در نظر گرفتن صرفه وصالح درخصوص خرید تجهیزات پزشکی سرمایه ای تصمیم گیری می.شود ** ضمن رعایت آیین نامه ها ی مالی و معامالتی موضوع خرید تجهیزات پزشکی مصرفی(غیر سرمایه ای) در ،کمیته اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی با حضور مسئول واحد مهندسی پزشکی مطرح و ضمن ب ررسی کارشناسی و فنی با در نظر گرفتن صرفه وصالح درخصوص خرید تجهیزات پزشکی سرمایه ای تصمیم گیری می.شود توصیه.تدوین فرموالری(فهرست) تجهیزات م ص رفی با استفاده از سامانه اداره کل تجهیزات پزشکی برای بیمارستان، اطالع رسانی به پزشکان(ب ه ویژه در خصوص کاشتنی ها ) و رعایت فرموالری تجهیزات مصرفی و در صورت نیاز بازنگری.آن در کمیته هدایت کننده رئیس ،/ مدیرعامل کمیته ،اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی سنجه2. کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات اطالعات حجم مداخالت تجویز شده توسط پزشکان بیمارستان در امور تشخیصی و درمانی شایع را با استفاده از روش های آماری بررسی و موارد خارج از باز ها ه ی معمول را شناسایی و علت یابی می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جمع آوری اطالعات حجم مداخالت تجویز شده *توسط پزشکان د ر امور تشخیصی و درمانی شایع در بیمارستان بررسی مستند 2 تحلیل آماری حجم مداخالت تجویز شده *توسط پزشکان در امور تشخیصی و درمانی شایع در بیمارستان بررسی مستند 3 استخراج موارد غیر معمول تجویز شده توسط پزشکان در امور تشخیصی و درمانی شایع در بیمارستان بررسی مس تند 4 شناسایی و ثبت دالیل افزایش غیر معمول تجویز امور تشخیص و درمانی توسط یک پزشک یا گروهی از پزشکان بررسی مستند توضیحات *منظور از حجم مداخالت تجویز شده میزان تجویز دارو یا تجهیزات پزشکی یا امور تشخیصی و درمانی شایع در بازه زمانی معین است. هدایت کننده کمیته ،اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی، مسئول فنی داروخانه و مسئول واحد مهن د سی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۳۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. رئیس/مدیر عامل بیمارستان، نتایج بررسی های کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات در خصوص نحوه عملکرد پزشکانی که به صورت معنی د اری مداخالت تشخ یصی و درمانی باالتر از میانگین گروه را دارند، را به همراه مستندات مربوط به صورت مکتوب به آنها متذکر می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و ثبت مواردی از تجویز غیر معمول در امور تشخ یص و درمانی که اختالف معنا داری نسبت به متوسط حجم تجویز پزشکان بیمارستان دارد در کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی بررسی مستند و مصاحبه 2 گزارش مکتوب عملکرد پزشکانی که تجویز غیر معمول در امور تشخیص و درمانی با اختالف معنا داری نسبت به متوسط حجم ت جویز سایر پزشکان بیمارستان دارند به همراه مستندات مربوط به رئیس / مدیر عامل بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 3 تذکر کتبی* رئیس بیمارستان به پزشک / پزشکانی که تجویز غیر معمول در امور تشخیص و درمانی با اختالف معنا داری نسبت به متوسط حجم تجویز سایر پزشکان ب یمارستان دارند بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *تذکرات اولیه جهت اطالع است اما در صورت تکرار برابر تصمیمات تیم مدیریت اجرایی اقدام اصالحی الزم به عمل می.آید هدایت کننده رئیس ،/ مدیرعامل کمیته ،اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی سنجه4. خدمات نادر و پرهزی نه بیمارستان در کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات شناسایی شده و با مشارکت پزشکان متخصص مرتبط؛ پیش از ارائه این خدمات، با بررسی اندیکاسیون هر مورد، مجوز انجام مداخله صادر می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارز یابی روش ارزیابی 1 تهیه فهرست خدمات نادر و پرهزینه تشخیصی/ درمانی توسط کمیته ،اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی با مشارکت پزشکان متخصص* مرتبط بررسی مستند و مصاحبه 2 بررسی اندیکاسیون ارائه این خدمات به هریک ازبیماران با مشارکت پزشکان متخصص مرتبط پیش از ا رائه خدمت* * بررسی مستند و مصاحبه 3 تایید رد یا اندیکاسیون*** خدمات در هر مورد با مشارکت پزشکان متخصص مرتبط و اقدام براساس تصمیم کمیته بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * مشارکت از پزشک معاج و پزشکان همکار به نحوی باشد که ضمن مدیریت خدمات پرهزینه و نادر مسئ.ولیت پزشک معالج خدشه دار نشود ** ..به نحوی برنامه ریزی شود که قبل از بستری بیمار و اطاله زمان در جلسه کمیته مطرح و مصوب شود *** به منظور رعایت حقوق بیماران غیر اورژانسی راه حل ها ی تشخیص یا درمانی جایگزین، شناسایی و پیشنهاد می شود و شامل ارائه خدمات اورژانس ی ،که تهدید کننده حیات بیماران می ن.شود هدایت کننده کمیته ،اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی، مسئول فنی داروخانه و مسئول واحد مهن د سی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه5 . بیمارستان نتایج عملکرد کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی را در گروه مداخالت تشخی ،صی و درمانی شایع به کمیته معادل در ستاد د انشگاه گزارش می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارسال گزارش عملکرد کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی را در گروه مداخالت تشخیصی و درمانی شایع به ر ئیس بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 2 بررسی گزارش عملکرد واصله از کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی در خصوص مداخالت تشخیصی و درمانی شایع توسط رئیس بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 3 ارسال گزارش ع ملکرد کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزش ،کی در گروه مداخالت تشخیصی و درمانی شایع ک به میته معادل در ستاد دانشگاه توسط رئیس بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده رئیس ،/ مدیرعامل کمیته ،اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی ۳۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 2 9مسئول فنی واجد صالحیت بر نحوه ارائه خدمات به بیماران و رع ایت قوانین و مقررات در بیمارستان نظارت می ن.ماید دستاورد استاندارد  تقویت فرآیند پیشگیری خطا و قصور پزشکی  ترویج برنامه خود ارزیابی و خود اظهاری پیش از بروز مشکالت حاد برای بیمار و بیمارستان  رسیدگی فوری به قصور پزشکی طبق مقررات سنجه1. مسئول فنی واجد صال حیت ودارای پروانه معتبر در بیمارستان فعالیت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 / فعالیت مسئول مسئوالن فنی بیمارستان مطابق آخرین دستورالعمل وزارت بهداشت در شیفت ها ی بیمارستان بررسی مست ند 2 / معتبر بودن پروانه مسئولی مسئوالن فنی بیمارستان بررسی مستند هدایت کننده رئیس/مدیرعامل، / مسئول مسئوالن فنی بیمارستان سنجه2 . مسئول فنی بیمارستان از شرح وظایف مسئوالن فنی ابالغی از سوی وزارت بهداشت آگاهی داشته و براساس آن عمل می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 / آگاهی مسئول مسئوالن * فنی از شرح وظایف ابالغی وزارت بهداشت بررسی مستند و مصاحبه 2 انجام وظایف محوله طبق شرح وظایف ابالغی وزارت بهداشت مسئول فنی بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *موضوع این سنجه شرح وظایف مسئو ل ایمنی ن می باشد و صرفا متمرکز م لیت و سئ ها.ی فنی طبق الزامات ابالغی وزارت بهداشت است هدایت کننده / رئیس /مدیرعامل و مسئول م سئوال ن فنی بیمارستان سنجه3. روش اجرایی"نظارت مستمر در تمام ساعات شبانه روز بر رون د ارائه خدمات در بیمارستان" /با محوریت مسئول فنی و مشارکت روسا مسئوالن بخش /ها واحدها با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش ا جرایی بررسی مستند 6 پیش بینی شیو ها ه ی ارزیابی و گزارش گیری از موارد خطا و قصور از بخش ها / واحدها در تمامی ساعات شبانه روز در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی شیو ها ه ی ارزیابی و گزارش گیری از موارد نقض قوانین در تمامی ساعات شبانه روز در روش اجرایی بررس ی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 9 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه ومشاهده 11انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تار یخ ابالغ مشاهده توضیحات / * روسا مسئوالن بخش ها و واحدها و سرپرستاران هدایت کننده روسا /مسئوالن بخش ها و واحدها و سرپرستاران ۳۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. مسئول فنی بیمارستان عضو کمیته مرگ و میر و عوارض است و در جلسات حضور فعال داشته و اقدامات الزم برای پیگیری موارد ق انونی و همکاری ب ا پزشکی قانونی به عمل می.آورد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 صدور ابالغ عضویت مسئول فنی* بیمارستان در کمیته کمیته مرگ و میر و عوارض بررسی مستند 2 حضور کامل مسئول فنی بیمار ستان در تمامی جلسات کمیته کمیته مرگ و میر و عوارض بررسی مستند و مصاحبه 3 پیگیری موارد قصور مورد تایید کمیته مرگ و میر و عوارض برابر مقررات با همکاری متخصصین پزشکی قانونی و سایر *مراجع ذیربط* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *مسئول فنی شیفت صبح **برحسب شرح وظ ایف مسئوالن فنی ابالغی وزارت بهداشت هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان و مسئول فنی ۳۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف.مدیریت و رهبری الف - 9 ) بهبود کیفیت الف3 1فرآیند های اصلی بیمارستان، به صورت مستمر مدیریت می.شود دستاورد استاندارد  شناسایی فرآیند های اصلی بیمارستان  بهبود مستمر فرآیند ها براساس سنجش و بازنگری  ترویج مشارکت گروهی در بهبود فرآیند های اصلی بیمارستان سنجه 1. میت تیری مد اجرا یی، فرآیندهای اصل ی بی مارستان را شناسا یی، تصو ی،ب بازنگر ی و ابالغ م دی نما ی و در بخش ها /واحدها ی مرتبط، کارکنان از آن ها آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی فرآیند های اصلی*توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 2 معرفی فرآیند های اصلی ش ناسایی شده در جلسه تیم مدیریت اج رایی توسط مسئول بهبود کیفیت و مدیر پرستاری بررسی مستند 3 بررسی و تصو بی فرآیند های اصلی شناسایی شده در جلسه تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 4 ابالغ فرآیند های اصلی مصوب به بخش ها /واحدها، توسط رئیس بیمارستان بررسی مستند 5 دسترسی کارکنان مرتبط به فایل الکترونیکی فرآیند های اصلی ابالغ شده مشاهده 6 آگاهی کارکنان مرتبط از فرآیند های اصلی مرتبط با بخش/واحد مرتبط مصاحبه توضیحات * مسئول بهبود ک تیفی به عنوان نما نده ی میت تیری مد اجرا یی با مشارکت سایر اعضا ء و مسئوال ن /واحدها بخش ی ها پاراکل کینی، فرآیند ی ها ی اصل یب مارستان را شناسا یی می دی نما. تعداد فرآیند های اصلی شناسایی .شده مالک ارزیابی نیست و این امر با تشخیص بیمارستان است فرآیند مجموعه ای از فعال ی ها تی متوال ی و مرتبط به هم است که برا ی دی تول محصول یا ارائه خدمت ای دست یاب ی به نتا یج برنامه ریزی شده انجام رد یگ می. شروع و خاتمه مشخص داشته، با تعر فی ورود ها ی و خروج ی ها ی آن و تع ن یی متول ی و صاحبان فرآیند ساختار شفاف برا ی عملکرد ار ائه می کند و به شکل افق ی در سازمان جر ان ی .دارد فرآیند ی ها سازمان ی در سه گروه فرآیند ی ها ی اصل، پشت بان ی و مد یریتی قرار رند یگ می .فرآیند ی ها ی اصل فلسفه وجود ی یک سازمان ای واحد را نشان داده، با مشتر ی ی اصل در ارتباط بوده و ا جاد ی ارزش افزوده می کند . هر کی از گام ی ها فرآیند ی ها ی اصل می توان د شامل یک یا چند فرآیند ی فرع .باشد فرآیند ها می توان ند به صورت فلوچارت و ای نگارش انشا یی (الگور تم ی ) ت نی دو .شوند فلوچارت ای نقشه فرآیند یا نمودار فرآیند کار: نمودار ی است که توال ی مراحل ی که در کی فرآیند ی برا ا جرای کار درست انج ام می شود را نشان می دهد . از طر یق مشاهده فلوچارت می توان تصو یری ی کل از فرآیند به دست آورد و فهم ید کی که فرآیند چ گونه کار می کند و مشکال ت یتیفیک در کجا رو ی می دهد. طراحی شماتیک فلوچارت :ی برا جاد یا ات ی ادب مشترک ب نی افراد و فهم فلوچارت ترس می شده از اشکال هندس ی قرارداد ی اس تفاده می شود، یضیب (شروع و پا ان ی فرآیند)، مستط یل (انجام کی تی فعال) ،لوزی (نشان دادن یک تصمیم گیری) و از عالمت فِلِش ی برا نشان دادن مس ری ان ی جر فرآیند استفاده می شود. نگارش انشائ ی (الگور تم ی:) هر دستورالعمل ی که مراحل انجام کار ی را با زبان ی قی دق و با جزئ ات ی ی کاف ان یب دی نما بطو یر که بی ترت مراحل و شروع و خاتمه عمل ات ی ًدر آن کامال مشخص شده باشد. هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول بهبود کیفیت ۳۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. دفتر بهبود ک یفیت با مشارکت مسئوالن بخش ها /واحدها، شاخص ی ها سنجش فرآیند ی ها ی اصل یب مارستان را تع ن یی و نسبت به پا شی و انداز هگیری آن ها در بازه زمان ی نی مع اقدام و تحل لی جی نتا ی اب ی ارز را به ت می تیری مد اجرا یی ارائه م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین شاخص هایِی سنجش فرآیند های اصلی توسط مسئول بهبود کیفیت با مشارکت مسئوالن / سرپرستاران بخش اه / واحدها* بررسی مستند 2 اندازه گیری شاخص های فرآیند ی تعیین**شده در بازه زمانی معین بررسی مستند 3 گزارش تحلیلی نتایج شاخص های فرآیند ی به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند توضیحات * مسئوالن بخش ها / واحد ها سرپرستاران بخش ها ی تشخیصی و درما نی و مسئوالن واحدهای پاراکلینیک ، اداری و سایر واحدهایی است که در جریان فرآیند های اصلی بیمارستان ایفای نقش می.نمایند ** بازه زمانی اندازه گیری شاخص های فرآیند ی بر اساس نوع شاخص قابل تعریف است اما بازه یک ماهه برای شاخص های اصلی درگلوگا ی ها ه فرآیند ی توصیه می شود. سازمان مانند یک سی ستم است. برای سنجش عملکرد یک سازمان می بایستی برای هر یک از اجزاء سیستم یکسری شاخص تعریف نمود که این شاخص های برای اند ازه گیری میزان دستیابی به آرمان ها یا اهداف از قبل تعیین کننده در یک سازمان مورد استفاده قرار می گیرد. شاخص ی ها سنجش فرآیند ها می توان ند به صو رت شاخصها ی ساختار ی ،فرآیند ی ای و ی امد یپ .باشند شاخص های ساختار ی ای درون ی داد: آنچه به عنوان زیرساخت ضروری برای فعالیت مطلوب و ارتقای سالمت مطرح است که شامل منابع ن ی رو ی انسان ی ، منابع تجه ی زات ی، منابع مال ی ...و خواهد بود و بدون آن ها امکان طراحی و اجرای برنام ها ه و تام ین اهداف وجود ندارد، در ا ین گروه از شاخص ها جای می گیرد .تعداد یب ماران شرکت کننده در کالس ی ها آموزش ی ، تعداد ب ی ماران رش ی پذ شده در آزما ی شگاه، نسبت تعداد کادر پرستار ی در بخش ی ها بستر ی به تخت فعال شاخص های فرآیند ی :برای پایش فعالیت های در حال اجرا استفاده می شود و نحوه ارائه خدمات، روش ها و برنام یی ها ه که برا ی دست ی اب ی به اهداف سازمان ی بکارگرفته شود را پا شی می کند .شاخص ی ها نی انگ یم ی زمان، اغلب شاخص ی ها فرآیند ی هستند. نی انگ یم ی زمان انتظار جواب ی ده بخش پاتولوژ ی ،نی انگ یم ی زمان انتظار تزر قی استرپتوک ناز ی به ب ی ماران با تشخ صی آنفارکتوس قل بی از بدو ورود به ب ی مارستان تا زمان تزر یق شاخص های ی امد یپ: شاخص یی ها که نتا جی ها تی فعال را نشان می دهد . شاخص ی ها ی مند تی رضا ی من ی و ا مار یب و مواردی مانند زان یم بروز زخم بستر در ب ی ماران بستر ،زان یم ی افتادن ب مار ی در طول بستر ،زان یم ی مورتال یتی نوزادان ز یر 22 روز ،جزء شاخص ی ها ی امد یپ .هستند ن یی تع نوع شاخص ها برا ی هر فرآیند به وضع تی موجود سازمان، مطالبات سازمان ی ها باالدست ی ، هدف از ارتقاء فرآیند و.... بستگ ی دارد و می توان د برا ی هر فرآیند از سه نوع شاخص هم باشد. نکته مهم در تدو نی شاخص ی ها ا نست که با دی توازن ی نیب شاخص های ساختار ی ،فرآیند ی ای و ی امد یپ .در سازمان وجود داشته باشد البته مفهوم توازن از منظر تعداد شاخص ها نیست بلکه منظور توجه به توازن در تعیین شاخص ها در هر سه حیطه ساختار ی ،فرآیند ی ی امد ی و پ است . به نحوی که بیمارستان صرفا بر یک حیطه .متمرکز نشود شناسنامه شاخص: برا ی ی کسان ی ساز مفاه می و کسب اطالعات دق قی الزم ا ست برا ی هر شاخص شناسنامه تدو ین شود که حداقل در آن نوع شاخص ، نحوه اندازه گیری ، بازه زمان ی اندازه گیری ، فرد مسئول جمع آور ی شاخص ، نحوه گزارش ده ی بخش ها /واحدها ی مرتبط مشخص شده باشد. هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت ۳۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 3 .میت تیری مد اجرا یی با مشارکت صاحبان فرآیند، نسبت به اقدام اصالح ی /تدو نی و ابالغ برنامه بهبود ک تیفی و در صورت لزوم، بازنگر ی ف رآیند ها اقدام دی نما یم. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی گزارش تحلیلی مسئول بهبود کیفیت در خصوص ن تایج شاخص های فرآیند ی در جلسه میت تیری مد اجرا یی بررسی مستند 2 اقدام اصالحی/ تدوین برنامه بهبود کیفیت/ بازنگری فرآیند ها با مشارکت صاحبان فرآیند در جلسات تیم مدیریت اجر ایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات توصیه . درصورت تصمیم تیم مدیریت اجرایی برای اصالح و بازنگری فرآیند های اصلی گروهی با محوریت مسئول بهبود کیفیت و مشارکت صاحبان فرآیند در بخش ها / واحدهای مرتبط تشکیل وًپیشنهاد اصالحی این گروه مجددا در جلسه تیم مدیریت اجرایی طرح و در صورت .تصویب ابالغ شود هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت الف3 2 میزان پی شرفت و تحقق اهداف برنام ها ه ی ات ی عمل ،ی/بهبودکیفیت ی اب ی ارز و بازنگری یم شود. دستاورد استاندارد  امکان ارزیابی روند پیشرفت برنام ها ه ی عملیاتی و بهبود کیفیت  امکان مداخله به موقع در موانع احتمال ی اجرای بر ها ه ام ن هب دنبال سنجش و پایش مستمر آن ها  مشارکت صاحبان فرآیند در هدایت برنام ها ه به اهداف تعیین شده سنجه 1 .میت تیری مد اجرا یی، شاخص ی ها برنامه یا و مسئول پا شی و اندازه یریگ زان یم یپ شرفت کی هر از برنام ی ها ه ی ات ی عمل /بهبود ک تیفی را تع ن یی نموده و بر روند پا شی و ارز ی اب ی آن ها نظارت م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین شاخص های اندازه گیری پیشرفت برنام ها ه/ ی عملیاتی بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 2 تعیین مسئول پایش و اندازه گیری *پیشرفت هریک از برنام ها ه/ ی عملیاتی بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرای ی بررسی مستند و مصاحبه 3 پایش و اندازه گیری میزان پیشرفت برنام ها ه ی/ عملیاتی بهبود کیفیت توسط مسئول پایش برنام ها ه بررسی مستند 4 نظارت بر روندِپایش برنام ها ه توسط مس ئو ل بهبود کیفیت به نمایندگی از تی م مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * در شناسنامه شاخص مسئول پایش و اندازه گیری .شاخص معرفی می شود .توصیه ی را ب اطم نان ی از اجرا ی حی صح برنام ی ها ه ی ات ی عمل / بهبود کیفیت نی تدو شده.دو معیار (شاخص) طراحی شود 1 -شی پا یپ شرفت برنامه عمل ی ات ی/ بهبود کیفیت یا درصد تحقق اجرا ی برنام ی ها ه شیپ ینیب شده 2 - شیاپ شاخص ی ها ن یی تع شده برا ی دست ی اب ی به اهداف اختصاص ی برنام ها ه شاخص تحقق برنامه که بر اساس اهداف اختصاصی در باز ها ه ،ی زمانی تعیین شده اندازه گیری می شود بیانگر موفقیت برنامه در دستیابی به اهداف از پیش تعیین شده است ،به عنوان مثال ده درصد افزایش رضایتمندی مراجعین به اورژانس. اما شاخص پیشرفت برنامه درصد اجرایی گام ها ی برنامه.بر اساس زمان بندی تعیین شده است این معیار موید همخوانی رفتار م جریان ب ا مراحل اجرای برنامه است وًالزاما بیانگر میزان دست یابی به اهداف اختصاصی برنامه نیست. در همان مثال" افزایش ده درصدی رضایتمندی مراجعین اورژانس از طریق ایجاد امکانات و بهبود مبلمان" ،اگر در گام ها ی اجرایی برنامه خرید و نصب امکانات و مبلمان در نظر گرفته شده، صد درصد بر اساس زمان بندی تعیین شده انجام شودًالزاما به معنی ارتقای ده درصدی شاخص برنامه !نیست و اگر تغییری در رضایتمندی بیماران بوجود نیاید پیشرفت برنامه قابل قبول است اما اهداف برنامه محقق نشده ان.د به عب ارت دیگر روش انتخاب شده ًبه درستی اجرا شده اما الزاما این روش م ن جر به افزایش ده درصدی رضایتمندی نشده .است لذا در هر برنامه توصیه می شود به منظور امکان بازنگری ها ی به موقع و جلوگیری از اتالف منابع و زمان به هر دو بعد پایش نحوه ا جرا و اندازه گیری تحقق برنامه.اهتمام شود چراکه در مقاطع پایش و اندازه گیری فرصت بازنگری در هر دو بعد میسر می شو.د هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت ۳۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2 .مسئوالن شی پا برنام ها ه ، نتا جی شی پا و ارز ی اب ی برنام ی ها ه ی ات ی عمل /بهبود ک تیفی مربوط را به صورت فصل ی، در کم ته ی شی پا و سنجش ک یفیت گزارش و پس از بررس ی جی نتا به ت می تیری مد اجرا یی گزارش م ی شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش نتا جی شاخص /شاخص های برنامه ای به ته ی کم شی پا و سنجش ک یفیت *توسط مسئول مربوط بررسی مستند 2 بررس ی و تحل لی جی نتا شاخص /شاخص های برنامه ای در جلسات کمیته شی پا و سنجش ک تیفی بررسی مستند 3 تهیه گزارش تحلیلی جی نتا شاخص /شاخص ی ها برنامه ای و در صورت لزوم پیشنهادات اصالحی با محوریت مسئول بهبود کیفیت و مشارکت اعضای کمیته شی پا و سنجش ک تیفی جهت ارائه به تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 4 ا ار ئه گزارش یلی تحل ی و پ شنهادات اصالح ی به جلسه میت تیری مد اجرا یی توسط مسئول بهبود ک یفیت بررسی مستند توضیحات * گزارش توسط مسئول پ ا یش و اندازه گیری برنامه و حداقل سه ماهه (فصلی) و در صورت نیاز در باز ها ه ی زمانی کوتاه تر. هدایت کننده کمیته شی پا و سنجش ک تیفی ،مسئول بهبود کیفیت سنجه 3 .میت تیری مد اجرا یی بر اساس گزارش نتا جی ی اب ی ارز یپ شرفت برنام ی ها ه ی ات ی علم در خصوص هر کی از برنام ها ه در صورت لزوم اقدام اصالح /برن ی امه بهبود تیفیک، نی تدو و ابالغ م دی نما ی و دفتر بهبود ک تیفی بر اجرا ی آن ها نظارت م کند ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررس ی گزارش تحلیلی و پیشنهادات اصالحی کمیته پایش و سنجش کیفیت در خصوص پی شرفت برنام ی ها ه ی ات ی علم/ بهبو د کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 2 در صورت لزوم برنامه ر یزی تیم مدیریت اجرایی جهت انجام اقدامات اصالح ی* جهت بازنگری برنامه و به منظور تحقق اهداف آن بررسی مستند توضیحات * با مشارکت صاحبان فرآیند و در صورت ضرورت برنامه بهبود کیفیت ،به منظور رفع موانع پیشرفت برنامه توسط تیم مدیریت اجرایی تدوین وابالغ می.شود هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت ۳۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف3 3 ،عملکرد بالینی و غیر بالینی بیمارستان اندازه گیری شده و براساس آن بازنگری انجام می شود. دستاورد استاندارد  آگاهی بیمارستان از پیامدهای مهم عملکردی در ابعاد بالین ی و غیر بالینی  امکان بازنگری و بهبود مستمر عملکرد بیمارستان با مشارکت همه صاحبان فرآیند  ترویج فرهنگ نتیجه گرایی در بیمارستان سنجه 1. دفتر بهبود ک تیفی با مشارکت کم ته ی شی پا و سنجش ک یفیت و مسئوالن بخش ها /واحدها ی یب،مارستان شاخص های عملکرد ی ینی بال ری و غ ینی بال را اولو تی ی بند، و به ت می تیری مد اجرا یی یپ شنهاد دی نما یم. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 طراحی شاخص های عملکردی بالینی و غیر بالینی در کمیته پایش و سنجش کیفیت* با محوریت مسئول بهبود کیفی ت و مشارکت مسئوالن بخش ها / واحدها** برسی مستند و مصاحبه 2 پیشنهاد شاخص ها ی عملکرد ی**ینی * بال ری و غ ینی بال به صورت ا و لویت بندی شده برحسب درجه اهمیت به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت برسی مستند و مصاحبه توضیحات *کمیته پایش و سنجش کیفیت در جلسات اختصاصی متناسب با بخش ها/ی مخاطب (درمانی /تشخیصی اورژانس/ /اداری / مالی پاراک لینیک و....) جلسات مستقل تشکیل می دهد و با حضور مسئوالن مرتبط شاخص های عملکردی بخش ها / واحدها را طراحی می.نماید **شاخص ها ی عملکردی بالینی.بایستی تحت نظر و با تایید نهایی مدیر پرستاری طراحی شود * * *شاخص های عملکرد ی در اعتباربخشی نسل نوین در دو گروه ارزیابی می شوند: گروه اول شامل شاخص های ی است که با توجه به اهمیت آن ها اندازه گیری .مستمر برابر دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت الزامی است شاخص های ی عملکردی الزامی شامل موارد ذیل می:باشد 1 - شاخصها ی :اورژانس شاخص ی های ی مل اورژانس ابالغ شده ط ی نامه شماره 1333 / 133 مورخ11 /1/ 1313 که شامل: درصد ب ی ماران ن یی تع فی تکل شده ظرف مدت6 ساعت ، درصد ب ی ماران خارج شده از اورژانس ظرف مدت12 ساعت، درصد ترک با مسئول تی شخص ی از اورژانس، م نی انگ ی مدت زمان تر اژ ی رد هر سطح تر اژ ی ، درصد احیای قلبی- ریوی ناموفق 2 - در بخش ها ی مراقبت و ژه ی ( ICU ) :جمع آوری ،تحلیل و گزارش داد ها ه ی مرتبط با مرگ مغزی به استناد نامه تا هی محترم دولت به شماره1121 /ت24234 مورخ7/3/ 1313 و بخش نامه،وزارت بهداشت به شماره771 / 133 مورخ33 /5/ 1313 ، الزامی می باشد. (در بیمارس تان ها ی دارایICU ) 3 - در بخش مراقبت ی ها ژه یو ی قلب ( CCU): جمع آوری ،تحلیل و گزارش داد ها ه ی مرتبط با سکته قلب ی به استناد نامه معاونت سالمت وزارت بهداشت به شماره6133 / 432 /د مورخ16 /5/ 1312 ، الزامی می باشد و در صورت ی که این مورد لحاظ نشده باشد نمره به هیچ یک از سنج ها ه ی این محور تع لق ( .نمی گیرد در بیمارستان ها ی دارایCCU ) .توصیه گروه دوم شاخص/های عملکردی است، که بیمارستان برحسب شرایط خود به هر تنوع تع داد که تشخیص می دهد طراحی ، پایش و تحلیل می.نماید لذا ی برا نکه یا تیفیک خدمات ارائه شده در تمام ی ابعاد بررس ی شود توص هی می شود، حداقل شاخص ها ی عملکردی د ر ی ها هطیح لیذ نی تدو شود: o ی من یا1زان ی : م خطاها ی که منجر به حادثه ناگوار، صدمات و عفونت ها برا ی مار یب یم شود o به موقع بودن خدمات2: انجام خدمات تشخ یصی درمان ی در زمان مناسب و وضع تی ست یل یب ماران o اثربخش ی3: انجام خدمات مؤثر مبتن ی بر شواهد معتبر و راهنما ی طبابت بال ینی o کارآ یی4زان ی : م ی ها هنی هز مار یب و وضع تی مصرف داروها ، فرآورد ی ها ه زان ی ، م ی خون انجام آزما ی شات o عدالت5: انجام خدمات به ب ی ماران بدون توجه به جنس تی ،، نژاد سن ، وضع تی مه یب ، قوم تی و... متناسب با نوع و شدت ن ی ازها ی ان شیا o مار یب محور ی6 زان ی : م ی رضا تمند ی مار یب از نحوه ارائه خدمات و م زان ی مشارکت آگاهانه در ارائه خدمات هدایت کننده کمیته شی پا و سنجش ک یفیت ، مسئول بهبود کیفیت 1SAFETY 2 TIMELINESS 3 EFFECTIVENESS 4 EFFICIENCY 5 EQUITY 6 PATIENT CENTER ENDESS ۳۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2 .میت تیری مد اجرا یی شاخص های عملکرد ی پی شنهاد ی ته ی کم شی پا و سنجش ک تیفی را بررس ی و تصو بی نموده و با تع ن یی مسئول اندازه گیری کی هر از شاخص ها به تمام بخش ها /واحدها ی مرتبط ابالغ م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ِبررسی فهرست شاخص ی ها عملکرد ی پی شنهاد ی ته ی کم شی پا و سنجش ک تیفی، توسط تیم مدیریت اجرایی ر بر سی مستند و مصاحبه 2 انتخاب الویت ها و تصویب شاخص ی ها عملکرد ی ینی بال ری و غ نی بالِی بخش ها /واحدها توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 3 ن یی تع مسئول اندازه یریگ شاخص ی ها عملکرد ی ینی بال ری و غ نی بالِی مصوب و الزامی* توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 4 میت تیری مد اجرا یی شاخص ی ها ن یی تع شده با هر یک از شاخص ها را به تمام بخش ها/ واحدها ی مرتبط ابالغ م دی نما ی. بررسی مستند توضیحات *شاخص ی های است که با توجه به اهمیت آن ها اندازه گیری مستمر برابر دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت الزامی است. (مراجعه به توضیحات سنجه 1 )از همین استاندارد هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت/مسئوالن بخش ها / واحدها سنجه 3 .دفتر بهبود ک تیفی با مشارکت مسئوالن اندازه گیری کی هر از شاخص های عملکرد ی، جی نتا را در فواصل زمان ی ن یی تع شده از بخش ها /واحدها ی بی مارستان افت ی در نموده و پس از تحل لی در کم ته ی شی پا و سنجش ک تیفی به ت می تیری مد اجرا یی گزارش م دی نما ی و پس از تا د یی میت تیری مد اجرا یی، جی نتا ها لی تحل به بخش ها /واحدها ی مرتبط اطالع رسان ی می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش نتایج اندازه گیری هریک از شاخص های عملکردی بالینی و غیر بالینی توسط مسئوالن اندازه *گیری هریک ا ز شاخص ها **به دفتر بهبود کیفیت در فواصل زمانی معین بررسی مستند 2 گزارش نتا جی شاخص /شاخص های عملکردی به ته ی کم شی پا و سنجش ک تیفی توسط مسئول بهبود کیفیت بررسی مستند 3 بررس ی و تحل لی جی نتا شاخص /شاخص های عملکردی در جلسات کمیته شی پا و سنجش ک تیفی بررسی مستند 4 تهیه گزارش تحلیلی جی نتا شاخص / شاخص ی ها عملکردی با محوریت مسئول بهبود کیفیت و مشارکت اعضای کمیته پایش و سنجش ک تیفی جهت ارائه به تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 5 ارائه گزارش یلی تحل به جلسه میت تیری مد اجرا یی توسط مسئول بهبود ک یفیت و درصورت موافقت تیم مدیریت ا جرایی اعالم نتایج به بخش/واحد مربوط توسط دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *مسئول اندازه گیری هریک از شاخص های عملکردی بالینی و غیر بالینی توسط تیم مدیریت اجرایی ت عیین می شود و توصیه می شود از بین کارکنان همان بخش یا واحد انتخاب.نشود ** بر اساس بازه زمانی تعیین شده در شناسنامه شاخص و در همین بازه زمانی هر شاخص اندازه گیری و گزارش می شود. هدایت کننده کمیته شی پا و سنجش ک یفیت ، مسئول بهبود کیفیت سنجه 4 .میت تیری مد اجرا ی با مشارکت صاحبان فرآیند براساس نتا جی و تحل لی شاخص های عملکرد ی، اقدام اصالح ی /برنامه بهبود ک تیفی، نی تدو و ابالغ دی نما یم و دفتر بهبود ک تیفی بر اجرا ی آن ها نظارت م کند ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی گزارش تحلیلی ته ی کم شی پا و سنجش ک تیفی درخصوص ی نتاِج شاخص /شاخص های عملکردی در تیم م دیریت اجرایی با حضور مسوالن و کارکنان کلیدی مرتبط بررسی مستند 2 اخذ تصمیمات اصالحی/برنامه بهبود کیفیت در مورد شاخص های که نتایج آن ها در م ،حدوده هشدار/ بحرانی قرار دارند با مشارکت صاحبان فرآیند* بررسی مستند 3 نظارت دفتر بهبود ک تیفی بر اجرا ی حی صح اقدامات اصالحی / برنامه بهبود کیفیت ابالغ شده از سوی تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * صاحب فرآیند ی کس است که مد تیری فرآیند و بهبود آن را از طر قی نظارت و گزارش کارا یی فرآیند ها .(شاخص) برعهده دارد هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت و مسئوالن بخش ها / واحدها ۴۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف3 4مشکالت جاری و فرصت های بهبود، شناسایی و اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت مرتبط اجرا می.شود دستاورد استاندارد  حل مشکالت ازسطح بخش تا مدیریت ارشد با شیو ها ه ی ساختارمند  بهبود فرآیند ها و پیامدهای بخش ها و واحدها با انجام کارگروهی و خرد جمعی  کاهش هزین ها ه ی فزاینده مشکالت با رفع زودهنگام آن در بخش ها و واحدها سنجه 1 . مسئوالن بخش ها /واحدها با همکار ی کارکنان نسبت به شناسا یی مشکالت و تع ن یی فرصت ی ها بهبود اقدام نموده و پس از اولو ی بند تی، اقدام اص ی الح مورد ن از ی را تع یی،ن اجرا و سوابق آن را به صورت فا لی الکترون کی ثبت، و در بازه زمان ی مشخص اثربخش ی اقدامات را ارز .می امن ی دن ی با ی سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسا یی مشکالت و فرصت ی ها بهبود توسط مسئوالن بخش ها/ واحدها با همکار ی کارکنان مرتبط بررسی مستند و مصاحبه 2 الویت بندی مشکالت و فرصت ها ی بهبود و برنامه ریزی برای اقدام اصالحی * توسط مسئوالن ب خش ها / واحدها بررسی مستند و مصاحبه 3 ذخیره سوابق اقدامات اصالحی با توصیف مشکل و نحوه حل آن با ذکر تاریخ*دریک فایل الکترونیک در رایانه بخش* بررسی مستند و مصاحبه 4 بررسی مجدد اثربخشی اقدام اصالحی توسط مس ئ ول واحد / بخش در بازه زمانی معین به تشخیص مسئول مصاحبه توضیحات *اقدام اصالحی مستقیمًزمانی مورد انتظار است که مسئول بخش / واحد بدون نیاز به منابع برون بخشی صرفا یک مشکل فرآیند ی را بازبینی و حل مشکل می.نماید **نیازی به طراحی فرم و مستند سازی نیست، ًاین ثبت سوابق صرفا برای استفاده آیند ه گان از تجربه مسئوالن قبلی است و ث بت الکترونیکی آن یک در .صفحه کفایت میکند هدایت کننده مسئول بهبود کیفیت و مسئوالن بخش ها / واحدها سنجه 2 .دفتر بهبود ک تیفی برنام ی ها ه بهبود ک یفیت پی شنهاد ی بخش ها /واحدها را در جلسات ت می تیری مد اجرا یی، مطرح و در صورت تصو بی با همکار ی مسئوالن /واحدها بخش ها بر پ ی شرفت و اجرا ی آن نظارت و نتا جی را به ت می تیری مد اجرا یی گزارش م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین برنامه بهبود با مشارکت مسئول بهبود ک تیفی در مواردی که حل مشکل نیاز به منابع خارج از بخش دارد و یا *نیازمند تعامل بیش از یک بخش در حل مشکل است بررسی مستند و مصاحبه 2 معرفی برنام ها ه ی بهبود بخش ها / واحدها در اولین جلسه تیم مدیریت اجرایی جهت تصویب و تامین منابع مورد نیاز توسط مسئول بهبود ک تیفی بررسی مستند و مصاحبه 3 در صورت تایید تیم مدیریت اجرایی ابالغ برنامه بهبود به بخش/ واحد و تامین منابع مورد نیاز بررسی مستند 4 نظارت مسئول بهبود کیفیت بر اجرا و پیشرفت برنامه بهبود کیفیت ابالغ شده و گزارش نتایج به تیم مدیریت اجرایی مصاحبه و بررسی مستند توضیحات *برنامه بهبود ک یفیت در بخش ها / واحدها زمان ی نی تدو خواهد شد که حل مشکالت مطرح شده ن از ی به منابع انسانی مالی و تجهیزاتی .دارد و با اجرای اقدامات اصالحی توسط مسئول بخش امکان رفع مشکل وجود نداشته باشد برنامه بهبود کیفیت با مشارکت مسئول/مسئولین مرتبط و همکاری دفتر بهبود کیفیت تدوین به تصو یب تیم مدیریت اجرایی ر می.سد تعداد برنامه های بهبود م الک امتیازدهی نیست. بلکه.نحوه شناسایی و حل مشکالت بخش ها /واحدها حائز اهمیت است هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئول بهبود کیفیت و مسئوالن بخش ها / واحدها ۴۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف3 5 مستندات مربوط به استانداردهای اعتباربخشی ملی مدیریت می.شود دستاورد استاندارد  مدیریت و کنترل بهینه مستندات اعتباربخشی  یکپارچه سازی مستندات کیفی  مستند سازی الکترونیکی خط مش ها ی ، روش ها و دستورالعمل ها .سنجه دفتر بهبود ک تیفی مستندات ی را که برا ی اجرا ی الزامات اعتباربخش ی ی مل هی ته شده اند، به صورت فا لی الکترون یک در فرمت ی کسان با ذک ر نام ته یه ،کننده د یی تا کننده و تصو یب کننده و شماره و شیرا ی و بازنگر ی کدگذار ی نموده و در دسترس الکترون یکی کارکنان قرار می دهد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ایحاد فرمت الکترونیک ی کسان خط مش ها ی و روشها ، روشها ی اجرا یی، دستورالعمل ها ی بیمارستان* بررسی مستند 2 الکترون یکی** بودن تمامی فرمت ی ها خط مش ها ی و روش ها، روش ی ها اجرا یی و دستورالعمل ها مشاهده توضیحات *ی برا هی ته فرمت مستندات اعتباربخش ی چیه قالب الزام ی وجود ندارد اما در خصوص محتو یا آن با ی ست ی حداقل الزامات عموم ی شامل نام هی ته کننده، تا د یی کننده و تصو بی کننده و شماره و شیرا ی و بازنگر ی کدگذار ی .شوند * * تمامی خط مش ی و روش، روشها ی اجرا یی و دستورالعمل ها بایستی در قابل فایل الکترونیک باشند و نیازی به امضا ندارند اما بایستی با نامه رسمی و امضای تصویب کننده از طریق اتوماسیون ابالغ شود. هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول بهبود کیفیت الف3 6 ارزیابی عملکرد بیمارستان در پیاده سازی اعتباربخشی ملی با رویکرد بهبود مستمر توسط تیم ها ی داخلی انجام می ش.ود دستاورد استاندارد  آگاهی بیمارستان از عملکرد اعتباربخشی پیش از ارزیابی نهایی  فرصت و امکان بازنگری و بهبود استقرار استانداردها پیش از ارزیابی نهایی سنجه 1 .بخش ها/ واحد ها در زمان تع ن یی شده، با رو ی کرد بهبود مستمر ک یفی،ت خود ارزیابی استانداردها ی اعتباربخش ی ی مل ران یا را انجام داده و پس از انجام اقدامات اصالح ی در راستا ی استقرار استانداردها گزارش نها یی آن را به ت می تیری مد اجرا یی ارائه م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام خودارزیابی استانداردها ی اعتباربخش ی ی مل ران یا توسط مسئوالن بخش / واحدها بر اساس کتاب راهنما* بررسی مستند و مصاحبه 2 شناسایی موارد عدم ا نطباق و اقدام اصالحی درون بخشی در جهت استقرار کامل استانداردهای مرتبط با بخش / واحد بررسی مستند و مصاحبه 3 ارسال جی نتا خود ارزیابی و گزارش اقدامات اصالحی درون بخشیِ انجام شده به دفتر بهبود کیفیت ** بررسی مستند 4 بررس ی جی نتا خود ارزیابی بخش ها / واحدها توسط مسئول بهبود ک یفیت و درصورت لزوم ارائه پیشنهاد اقدام اصالح ی /برنامه بهبود کیفیت به ت می تیری مد اجرا یی توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند و مصاحبه 5 ِارائه گزارش نتایج خود ارزیابی بخش ها / واحدها و و ا لویت بندی اقدامات اصالحی / برنام ها ه ی بهبود کیفیت مورد نیاز ب ه تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند 6 بررسی گزارش تحلیلی دفتر بهبود کیفیت در تیم مدیریت اجرایی و تصویب اقدامات اصالحی/ برنام ها ه ی بهبود ک یفیت بر اساس ا و لویت بندی انجام شده و ابالغ آن ها به بخش ها / واحدها بررسی مستند 7 انجام ا خود رزیابی ها ی مکرر با رویکرد بهبود مستمر توسط مسئول بخش ها / واحدها تا زمان اطمینان از استقرار استانداردهای اعتباربخشی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * با توجه به وظیفه (نقش) محوری بودن استانداردها، خودارزیابی در اغلب مواقع نیازمند کارگروهی می باشد و روش ،انجام افراد دخیل و همچنین نحوه گزارش نتایج به دفتر بهبود کیفیت با تشخیص بیمارستان تعیین می.شود **برخی اقدامات اصالحی یا بر نامه بهبود نیازمند منابع انسانی، ملی یا تجهیزاتی است، که بایستی شرح آن ب ه همراه نتایج خود ارزیابی به .دفتر بهبود کیفیت ارسال شود هدایت کننده مسئول بهبود کیفیت ، مسئوالن بخش ها / واحدها ۴۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2 .بی مارستان گروه ارز ی اب ی داخل ی تشک لی داده و طبق دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت، ارز ی اب ی داخل ی را با رو ی کرد بهبود مستمر ک تیفی ا نجام داده و پس از انجام اقدامات اصالح ی جی نتا نها یی را در سامانه اعتباربخش ی بارگذار ی دی نما یم. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تشکیل تیم ارزیابی داخلی اعتباربخشی با محوریت تیم مدیریت اجرایی* مصاحبه 2 انجام ارزیابی داخلی بر اساس استانداردهای اعتب ا ر بخش ی و کتاب راهنما** بررسی مستند و مصاحبه 3 ثبت جی نتا ی اب ی ارز داخل ی در سامانه الکترون یکی نی آنال وزارت بهداشت تحت نظارت رئیس/مدیرعامل*** بررسی مستند 4 تایید نهایی نتایج خود ارزیابی توسط رئیس/ مدیرعامل برای انجام ارزیابی نهایی اعتباربخشی بیمارستان در س امانه الکترون یکی نی آنال وزارت بهداشت و در بازه زمانی مقرر بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *انتخاب اعضای گروه داخلی ارزیابی .با تشخیص رئیس/ مدیرعامل است **تمامی سنج ها ه ی اعتباربخشی در سطح بیمارستان بایستی خود ارزیابی و با استفاده از نام کاربری و کلمه عبور رئیس بیمارستان در سامانه .الکترونیکی وزارت بهداشت نمره دهی شود ***رئیس /مدیرعامل می توان د این مسئولیت را تفویض نماید اما با توجه به اهمیت نتایج خود ارزیابی توصیه ن می شود. توصیه. تعیین افراد پاسخگو برای استانداردها ی اعتباربخشی بیمارستان در هریک از محورها و مدیریت و برنامه ریزی تیم مدیریت اجر ایی با مشارکت همه اعضای در خود ارزیابی اعتباربخشی توصیه می.شود نتایج ارزیابی داخلی جنبه خود اظهاری داشته و الزاما قابل تعمیم به نتایج نهایی بیمارستان.نخواهد بود هدایت کننده رئیس / مدیرعامل، مسئول بهبود کیفیت و اعضای تیم مدیریت اجرایی ۴۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف. مدیریت و رهبری الف- 4 (مدیریت خطا الف 4 1 .اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می شود دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز مجدد خطاهای پزشکی  توسعه فرهنگ بیمار محوری و اولویت بخشی به ایمنی بیماران در فرهنگ سازمانی بی م ارستان سن جه1. روش اجرا یی" ی اب ی ارز رانه ی شگ یپ خطاها ی پزشک ی" با حداقل ها ی مورد انتظار در واحدها / بخش ها، با محور تی مسئول ا ی من ی و با مشارکت ته ی کم ی ها یب مارستان ی و واحدها / بخش ها ی مرتبط تدو نی شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی دارند و بر اساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سن جه الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 *مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مدل وشیوه اب ی ارز ی پیشگیرانه خطاهای پزشکی تجربه شده ،در بیمارستان در روش اجرایی بررسی مستند 7 تعیین شیوه شناسایی و کنترل عوامل مستعد کننده بروز خطای پزشکی در بیمارستان ، در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه شناسایی اعضا و توالی زمانی ارزیابی پیشگیرانه در روش اجرایی بررسی مستند 9 تعیین طی شرا تکرار ارز اب ی ی پی شگیرانه در روش اجرایی بررسی مستند 11 نحوه گزارش و پی گیری نتایج ارزیابی پیشگیرانه در روش اجرایی بررسی مستند 11 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 12 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 13 تامین منابع ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 14 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *انتظار می رود این روش اجرایی برای پیشگیری از بروز مجدد خطاهای پزشکی تجربه شده در بیمارستان تدوین شود. در عین حال امکان شناسای ی عوامل مستعد کننده بروز خطای پزشکی محتمل آتی .را نیز فراهم نماید **تدوین روش اجرایی با محوریت مسئول فنی / ایمنی و مشارکت کمیته های دارو ودرمان، کنترل عفونت، مرگ و میر زایمان طبیعی و سایر کمیته ها و کارکن ان به تشخیص بیمارستان انجام شود ارزیابی پیشگیرانه خطای پزشکی به معنی ارزیابی خطا می ن،باشد چراکه قبل از بروز خطا عوامل (زمینه ساز خطاهای پزشکی ،انسانی تجهیزاتی و ساختاری ) ارزیابی می شوند. این عوامل م عموال پس از تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی شناسایی می شوند(کمیته مرگ و .)میر انتظار می رود بیمارستان با استفاده از تجربیات بدست آمده در سوابق مو ر تالیتی و موربیدتی بیمارستان و موارد شایع در سایر مراکز نسبت به ارزیابی پیشگیرانه برای جلوگیری از بروز مجدد خطاهای پزشکی اقدام.نماید از طرفی در حین ارزیابی ، امکان تخمین احتمال بروز خطا با توجه به عوامل سه گانه پیش گفت ن یز در مواردی میسر است. ،به عنوان مثال عدم کالیبراسیون تجهیز ات پزشکی حیاتی یا وجود نقایص فرآیندی مانند عدم احراز دقیق هویت بیماران قبل از درمان ، و سایر نقاط کلیدی مستعد .کننده بروز خطا قابل شناسایی هستند هدایت کننده کمیته مرگ و میر، مسئول فنی، کارشناس مس ئول هماهنگ کننده ایمنی ۴۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. جی نتا ی اب ی ارز رانه ی شگ یپ خطاها ی پزشک ی در بخش ها/واحدها ی بی مارستان توسط مسئول ا ی من ی پس از تع ن یی اولو تی و ثبت در فهرست خطاها ی احتمال ی، با توجه به نوع خطا در کم ته ی ی ها مرتبط طرح و اقدام اصالح ی/ برنامه بهبود ک تیفی نی تدو و اجر ی ا م شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی عوامل تهدید کننده زیرساختی* در بروز خطا های پزشکی در نتایج ارزیابی رانه ی شگ یپ خطاها ی پزشک ی بررسی مستند 2 ارزیابی و شناسایی عوامل تهدید کننده فرآیندی** در بروز خطا های پزشکی در ارزیابی رانه ی شگ یپ خطاها ی پزشک ی بررسی مستند و مصاحبه 3 تهیه فهرست و اولویت بندی عوامل تهدید کننده زیرساختی و فرآیندی و خطاهای احتمالی پزشکی توسط مسئول فنی بررسی مستند و مصاحبه 4 بررسی فهرست عوامل تهدید کننده زیرساختی و فرآیندی و خطاهای احتمالی پزشکی نتایج ارزیابی پیشگیرانه در کمیته های مرتبط*** و اخذ تصمیمات اصالحی یا تدوین برنامه بهبود کیفیت جهت رفع عوامل زمی نه ساز بروز خطا بررسی مستند 5 اجرای اقدامات اصالحیِ یا برنامه بهبود کیفیت مصوب کمیته ها برای رفع عوامل مستعد کننده بروز خطای پزشکی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * عوامل زیرساختیِ مستعد کننده بروز خطا های پزشکی شامل منابع انسانی ( کمبود)، ضعف عملکردی ، تجهیزا ت (کمبود، نقص فنی) .است ** عوامل فرآیند ی مستعد کننده بروز خطا های پزشکی شامل روش های ار ا ئه مراقبت و درمان (عدم رعایت دستورالعمل ها ، الزامات کیفی و فنی) می باشد . ***کمیته های ِمرتبط شامل کمیته های ،مرگ ومیر ،کنترل عفونت طب انتقال خ ون، دارو درمان و تجهیزات،پزشکی زایمان طبیعی و سایر کمیته ها با توجه به نتایج ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی می.باشد هدایت کننده کمیته مرگ و میر، مسئول فنی، کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی و مسئول بهبود کیفیت سنجه3. ته ی کم مرگ و م ری و عوارض ب ی مارستان ی، کنفرانس ها / ی سم نارها ی مرتبط با مرگ و م ری و عوارض ب ی مارستان ی را با هدف اطالع رسان ی و آگاه ساختن کارکنان در ا نی ی زم،نه ی در ب مارستان برگزار م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوست دار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برگزاری سمینار/کنفرانس هایی با موضوع خطای پزشکی با محوریت کمیته مرگ و میر در بیمارستان در فواصل زمانی معین* بررسی مستند 2 آموزش و اطالع رسانی تجربه های واقعی** بیمارستان و گزارش نتایج ارزیابی های پیشگیرانه خطاهای پزشکی به کارکنان بررسی مستند 3 آموزش و اطالع رسانی نتایج لی تحل شه یر یا ( RCA) موارد مرگ غیر منتظره و عوارض بیمارستانی بررسی مستند توضیحات *تواتر زمانی برگزاری این کنفرانس ها وابسته به حجم عملکرد و تعداد تخت فعال بیمار ستان متفاوت است و با تشخیص تیم مدیریت اجرایی و کمیته مرگ و میر برنامه ریزی می شود. اما در بیمارستان های بیش از111 تخت انتظار می رود که حداقل سه ماه یک بار برگزارشود و در سایر بیمارستان.ها حداقل هرشش ماه یکباربرگزار شود ** استفاده از سوابق خطاها ی پزشک ی بی( مارستان موضوع سنجه2 از استاندارد الف– 4 - 2 این محور) هدایت کننده ،مسئول فنی ،کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی بیماران روسا ی بخش های بالینی ۴۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 4 2 اقدامات برنامه ریزی شده برای پایش و کنترل خطاهای پزشکی اجرا می.شود دستاورد استاندارد  تقویت مشارکت کارکنان در پایش و کنترل خطاهای پزشکی  پیشگیری از تکرار مجدد خطاهای پزشکی از طریق تحلیلی ریشه ای علل بروز  پیشگیری از تکرار مجدد خطاهای پزشکی از طریق به اشتراک گذاری تجربه ها سنجه1. روش اجرا یی" نحوه گزارش دهی همگان ی خطاها ی پزشک ی بدون ترس از سرزنش و تنب هی" توسط مسئول ا ی من ی و کارشناس هماهنگ کننده ا ی من ی مار یب با مشارکت صاحبان فرآ ند ی با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 نحوه شناسایی موانع گزارش خطا در روش اجرایی بررسی مستند 7 راه کارهای رفع موانع گزارش دهی در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه افزایش مشا رکت کارکنان بالینی در گزارش خطاهای پزشکی در روش اجرایی بررسی مستند 9 نحوه جمع آوری گزارش ها در روش اجرایی بررسی مستند 11 پیش بینی شیوه های خود اظهاری بدون ترس از تنبیه در روش اجرایی بررسی مستند 11 پیش بینی فرم ی ها کاغذ ی/ الکترون یکی گزارش خطا، اعم از نزد کی به خطا1 و وقا عی ناخواسته2 در روش اجرایی بررسی مستند 12 نحوه کسب اطمینان از تی رعا محرمانه بودن مشخصات فردگزارش دهنده/خطا کننده در روش اجرایی بررسی مستند 13 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 14 آگاهی کار کنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 15 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحب ه و مشاهده 16 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرا یی نی تدو شده از تار خی ابالغ مشاهده توضیحات *با محوریت کمیته مرگ و میر با حضور مسئول فنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار.سایر کارکنان به تشخیص این کمیته مهمترین گام در مدیریت خطاهای پزشکی ، گزارش به موقع و جامع خطا ، تحلیل ریشه ای و انجام اقدامات پیشگیرانه در بروز م جدد .خطا است (موض وع استاندارد الف– 4 – 1 ) .در مواردی به دلیل ترس از سرزنش و تنبیه، خطاهای پزشکی گزارش نمی شود . این روش اجرایی به منظور شناسایی و رفع موانع گزارش خطا و پیش بینی مدبرانه راه های جایگزین برای ترقیب .کارکنان به گزارش خطاهای پزشکی است قطعا منظور از این روش تشویق کارکنان خاطی نیست. بلکه با توجه به شرایط فرهنگی و بومی هر بیمارستان بایستی شیوه های اخذ گزا رش بدون ترس از تنبیه را طراحی و اجرا نمود . به عنوان مثال حمایت حقوقی بیمارستان از کارکنانی که خطای پزشکی خود را گزارش می نمایند و یا ایجاد صندوق گزارش خطا های با فرم های معین و بدون نام در هر بخش و بسیاری از روش های خالقانه دیگر می تواند موانع را برطرف و پ یش از ت کرار، از بروز مجدد خطا پیشگیری به عمل آید. هدایت کننده کمیته مرگ و میر، مسئول فنی، کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی و مسئول بهبود کیفیت 1 Near Miss 2 Adverse Events ۴۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. دفتر بهبود ک تیفی با مشارکت مسئول ا ی من ی سوابق خطاها ی پزشک ی را به صورت جار ی، کامل، صح ی،ح ثبت نموده و از آن ها برا ی ارتقا ی ی من یا بی ماران و تداوم درمان و مراقبت استفاده م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 جمع آوری سوابق خطاهای پزشکی تایید شده در کمیته های مختلف بیمارستانی*توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند 2 جمع آوری گزارش های عمومی و خود اظهاری خطاهای پزشکی طبق روش اجرایی گزارش دهی همگان ی خطاها ی پزشک ی * * بررسی مستند 3 تدو ین فرم ا لکترون یکی*** ثبت سوابق خطاهای پزشکی توسط مسئول دفتر بهبود ک تیفی با مشارکت مسئول فنی بیمارستان بررسی مستند 4 استفاده از سوابق خطاهای پزش****کی به عنوان تجربه های آموزشی در پیشگیری از بروز خطا و بهبود ایمنی بیماران مصاحبه توضیحات *نماینده دفتر بهب ود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار عضو تمامی کمیته های بیمارستانی هستند لذا انتظار می رود با مشارکت الزم سوابق خطاهای پزشکی احصا شده.در کمیته را جمع آوری نمایند **طبق روش اجرایی"نحوه گزارش ی ده همگان ی خطاها ی پزشک ی بدون ترس از سرزنش و تنب یه " موضوع سنجه1 استاندارد الف– 4 - 2 ** *فرم الکترونیکی ،حداقل شامل نوع خطا رده شغل ی فرد / افراد خطا کننده، زمان و ش فت ی ی کار ،که در آن خطا رخ داده عوامل و شرا یط جاد یا کننده خطا و عوارض ای مشکالت ا جاد ی شده در نت جه ی خطا است. فرم ها بایستی حداقل دو ماه یک بار به روز رسان.ی شود * *** آموخته ها “با محور یت مسئول فنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار به منظور اشتراک گذار ی با ری سا کارکنان مرتبط اطالع رسان ی می شود( موضوع سنجه4 استاندارد الف– 4 - 2 ) و در کنفرانس های آموزشی( موضوع سنجه3 استاندارد استاندارد الف– 4 - 1) مورد استفاد ه قرار می.گیرد هدایت کننده مسئول فنی، کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی ۴۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. گزارش خطاها ی پزشک ی رخ داده به و ژه ی در موارد ذ لی و سا ری خطاها ی پزشک ی به تشخ صی مسئول ا ی من ی مار یب توسط کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب در ته ی کم مرتبط ارائه شده و پس از بر ی رس و تحل لی یا شه یر خطا اقدام اصالح رانه ی شگ ی /پ ی /برنامه بهبود ک تیفی نی تدو شده و پس از تا د یی میت تیری مد اجرا یی ابالغ شده و مسئول ا ی من ی مار یب بر اجرا ی آن نظارت م دی نما ی . مرگ های غیر منتظره و عوارض غ یر : منتظره شامل  واکنش های مهمی که در رابطه با ترانسفوزیون خ ون و فرآورده های خونی، باعث آسیب به بیمار شده اند  خطاهای دارویی مهم که باعث آسیب به بیمار شده اند.  خطا ها و رویدادهای هوشبر ی که باعث آسیب به بیمار شده اند.  تفاوت های مهم بین تشخیص قبل و بعد از عمل براساس یافته های پاتولوژی و جراحی. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برگزاری جلسه کمیته مرگ و میر حداکثر24 ساعت بعد از وقوع مرگ های غیر منتظ ره* با محوریت مسئول فنی بررسی مستند و مصاحبه 2 برگزاری جلسه فوق العاده کمیته طب انتقال خون** در صورت تزریق فرآورده های ناسازگار و بروز عوارض پایدار در بیماران با محوریت مسئول فنی بررسی مستند و مصاحبه 3 برگزاری جلسه فوق العاده کمیته دارو ودرمان در صورت بروز خطاهای دارودهی ،رویدادهای هوشبر ی ،جراحی و سایر مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی که منجر به بروز عوارض پایدار در بیماران با محوریت مسئول فنی بررسی مستند و مصاحبه 4 برگزاری جلسه کمیته آسیب شناسی و نسوج در صورت اخذ گزارش*** تفاوت های مهم بین تشخیص قبل و ب عد از عمل براساس یافته های پاتولوژی و جراحی توسط مسئول ا ی من ی /کارشناس هماهنگ کننده ا ی من ی بررسی مستند و مصاحبه 5 تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی ضمن بررسی دقیق پرونده بالینی بیماران در کمیته های مرتبط با موضوع خطا بررسی مستند 6 اخذ تصمیمات اصالح ی / ه ران ی شگ یپ در کمیته مرتبط و اجرای آنها بر اساس تصمیم کمیته بررسی مستند و مصاحبه 7 در صورت نیاز تدوین برنامه بهبود کیفیت بر اساس نتایج تحلیل ریشه ای خطاهای پزشکی با تشخیص کمیته مرتبط و طرح برنامه در جلسه تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول فنی و مسئول بهبود کیفیت بررسی مستند و مصاحبه 8 تصویب و ابالغ برنامه بهبود کیفیت، توسط تیم مدیریت اجرایی و نظارت مسئول فنی بر اجرای صحیح آن با هماهنگی مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * با تشخیص مسئول فنی/ ایمنی و حضور متخصص پز شکی قانونی ** با حضور مسئول فنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار *** کمیته آسیب شناسی و نسوج با کمیته مرگ و م یر جلسه مشترک برگزار می کند. اخذ گ ز ارش پس از بررسی پرونده های بالینی بیماران جراحی و نتایج پاتولوژی توسط مسئول فنی با مشارکت رئیس بخش جراحی و پا تولوژیست انجام می.شود هدایت کننده کمیته مرگ و میر، مسئول فنی، کارش ناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی سنجه4. علل خطاها ی پزشک ی جهت پ یری شگ ی از وقوع مجدد / کاهش خطاها ی ی آت به صورت" به اشتراک گذار ی آموخته ها “ با محور یت دفتر بهبود تیفیک به سا ری کارکنان مرتبط اطالع رسان ی می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برنامه ریزی برای به اشتراک گ ذاری علل خطاهای پزشکی رخ داده از طریق اطالع رسانی موثر به کارکنان مرتبط با محوریت دفتر بهبود کیفیت و هماهنگی مسئول فنی بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 2 به اشتراک گذاری *علل خطاهای پزشکی رخ داده در سمینارهای مرتبط بررسی مستند و مصاحبه 3 به اشتراک گذاری ع**لل خطاهای پزشکی رخ داده در جلسات درون بخشی و درون گروهی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * موضوع سنجه3 استاندارد الف– 4 - 1 **جلسات درون بخشی در قالب جلسات پرستاری و پزشکی و در بیمارستان های آموزشی در گزارش های صبحگاهی و ژو ر نال کالب هدایت کننده ،مسئول فنی کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی، مسئول بهبود کیفیت ۴۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف4 3ارزیابی عملکرد بیمارستان در اجرای برنامه های مدیریت خطاهای پزشکی و ایمنی بیمار انجام و بازنگری می.شود دستاورد استاندارد  ارتقای ایمنی بیماران از طریق مدیریت شاخص های ایمنی بیماران  بازنگری و بهبود فرآیندها بر اساس ارزیابی مستمر میدانی ایمنی بیمار سنجه1. شاخص ی ها ی من یا مار یب با محور تی مسئول ا ی من ی /و مشارکت پزشکان پرستاران و سا ری کارکنان بال ینی ن یی تع شی و پا شده و ت می تیری مد اجرا یی پس از در افت ی گزارش ارز یاب ی،ها اقدامات اصالح ی/ رانه ی شگ یپ/ برنامه بهبود ک تیفی نی تدو و ابالغ شده و کارشناس هماهنگ کننده ا ی من ی مار یب بر اجرا ی آن نظارت م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین شاخص های ایمنی بیمار* در بخش های تشخیصی و درمانی با محور تی مسئول ا ی من ی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار و مشارکت پزشکان، پرستاران و سا ری کارکنان بال ینی بررسی مستند و مصاحبه 2 پایش و اندازه گیری ش اخص های ایمنی در بخش های تشخیصی و درمانی توسط مسئول اندازه*گیری مربوط* بررسی مستند 3 تحلیل نتایج شاخص ی ها ی من یا مار یب با مشارکت کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار در دفتر بهبود کیفیت بررسی مستند 4 گزارش تحلیل نتایج شاخص های ایمنی در تیم مدیریت اجرایی در بازه زمانی معین توسط مسئول بهبود کیفیت بررسی مستند 5 اخذ تصمیمات اصالح ی/ رانه ی شگ یپ/ تدوین و ابالغ برنامه بهبود ک تیفی توسط تیم مدیریت اجرایی*** بررسی مستند 6 نظارت کارشناس هماهنگ کننده ا ی من ی مار یب بر اجرا ی آن/ اقدامات اصالحی پیشگیرانه و برنامه بهبود کیف یت ابالغی مصاحبه توضیحات * حداقل شاخص های ایمنی شامل: 1. سقوط بیمار منجر به آسیب پایدار یا مرگ 2. واکنش ناش ی از انتقال خون ناسازگار 3. بی آس نیح تولد نوزاد 4. سوختگ ی با کوتر در اتاق عمل 5. انجام عمل جراحی بر روی عضو یا بیمار اشتباه 6. جا ماندن جسم خارجی در بدن بیمار پس از عمل جراحی 7. آمبولی ریوی پس از اعمال جراحی 8. عوارض بیهوشی یا جراحی منجر به مرگ یا عارضه پایدار 9. خون ریزی یا هماتوم شدید بعد از جراحی منجر به مرگ یا عارضه پایدار 11 . ایجاد زخم فشاری درجه3 یا4 و یا زخم های فشاری تونلی در بیمارستان بستری 11 . تزریق یا مصرف خوراکی اشتباه داروهای پرخطر که منجر به مرگ یا عارضه پایدار بیمار شود 12 . تکرار مرگ یا عوارض شدید ناشی از یک نوع درمان دارویی یا جراحی دربازه زمانی کوتاه 13 . شوک آنافیالکسی ناشی از تزریق یا مصرف خوراکی د ارو که منجر به مرگ یا عوارض پایدار شود 14 . عفونت بیمارستانی شدید که منجر به مرگ یا عارضه پایدار شود 15 . سایر خطاهای درمانی یا وقایع ناخواسته ی ایمنی بیمار که منجر به مرگ یا عارضه پایدار شود ** شناسنامه شاخص ی ها ی من یا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار و مشارکت حداقل کی نفر از هر گروه از کارکنان بال ینی نی تدو می.شود در فواصل تعر یف شده در شناسنامه شاخص توسط مسئول اندازه گیری شاخص ، اطالعات مربوط، جمع اور ی ،استخراج و به کارشناس هماهنگ کننده ا ی من ی مار یب ارائه می شود. *** تیم مدیریت اجرایی جلسات مشترک با تیم ایمنی برگزار می کند و در سه محور وضعیت ایمنی بیماران را بررسی نموده و تصمیمات اصالح ی/ رانه ی شگ یپ/ برنامه بهبود ک تیفی تدوین و ابالغ می نماید 1. استاندارد الف– 2 - 4 سنجه های1 و2 با موضوع بازد ی ی دها یتیری مد به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار و شناسایی خطرات احتمالی 2. گزارش تحلیل نتایج شاخص های ایمنی استاندارد الف4 - 3 سنجه1 با موضوع پایش شاخص های ایمنی 3. نتایج ارزیابی ایمنی بیمار توسط تیم ایمنی در سطح بیمارستان استاندارد الف4 - 3 سنجه1 و2 با موضوع ارزیابی تیم ایمنی هدایت کننده ،مسئول فنی ،مدیر پرستاری کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی، مسئول بهبود کیفیت ، روسا و سرپرستاران بخش های بالینی ۴۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. ی /مد سی رئ رعامل یب مارستان نی ازب اعضا ی ته ی کم ی ها یب مارستان ی افراد ی را ی برا عضو تی می درت ی من یا یب مارانتخاب دو ی نما یم در فواصل ی زمان نی مع نسبت به انجام ارز ی اب ی ی من یا مار یب در سطح یب مارستان اقدام نموده و مسئول ا ی من ی جی نتا را به ت می تیری مد اجرا یی و ته ی کم ی ها مرت بط گزارش دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تشکیل تیم ایمنی بیمار با سرپرس تی / مسئول فنی ایمنی * و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بررسی مستند 2 انجام ارزیابی میدانی با موضوع ایمنی بیماران در فواصل زمانی**حداقل هر ماه یک بار بررسی مستند و مصاحبه 3 گزارش نتایج ارزیابی به ت می تیری مد اجرا یی و سا ری ته ی کم ی ها مربوطه توسط مسئول ایمنی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * تیم ایمنی حداقل شامل: مسئول /فنی ی من یا، کارشناس هماهنگ کننده ایمنی یب،مار ری مد پرستار ی، مسئول کنترل عفونت، مسئول بهبود کیفیت و سایر اعضا به تشخیص رئیس/مدیرعامل بیمارستان **فواصل زمانی برحسب حجم فعالیت و تعداد تخت ها ی فعال بیمارستان با تشخیص تیم مدیریت اجرایی زمان بندی می شود و حداقل بایستی هر ماه یکبار انجام شود. در صورتی که مسائل حاد و فوری مطرح نباشد می تواند در فواصل سه ماه یکبار در ت ی م مدیریت اجرایی .مطرح شود هدایت کننده /رئیس/ مدیرعامل بیمارستان،مسئول فنی ایمنی، ،مدیر پرستاری کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی بیمار ،مسئول کنترل عفونت سنجه3. جی نتا ی اب ی ارز میت ی من یا مار یب توسط ت می تیری مد اجرا یی بررس ی و اقدام اصالح رانه ی شگ ی /پ ی / برنامه بهبود ک تیفی نی تدو و ابالغ م دی نما ی و کارشناس هماهنگ کننده ا ی من ی مار یب بر اجرا ی آن نظارت م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارائه جی نتا ی اب ی ارز میت ی من یا به ت می تیری مد اجرا یی توسط مسئول /فنی ی من یا* بررسی مستند 2 نی تدو و ابالغ برنامه اصالح هنرا ی شگ ی /پ ی/ بهبود ک تیفی ی برا موارد تهد دی کننده ا ی من ی مار یب توسط میت تیری مد اجرا یی بررسی مستند 3 نظارت کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بر اجرای برنامه اصالح راته ی شگ ی /پ ی /بهبود ک یفیت ابالغی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *تیم مدیریت اجرایی جلسات مشترک با تیم ایمنی برگزار می کند و در سه محور وضعیت ایمنی بیماران را بررسی نموده و تصمیمات اصالح ی/ رانه ی شگ یپ/ برنامه بهبود ک تیفی تدوین و ابالغ می نماید. استانداردهای همسو با این سنجه به شرح ذیل است: 1. ا ستاندارد الف– 2 - 4 سنجه های 1 و2 با موضوع بازد ی ی دها یتیری مد به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار و شناسایی خطرات احتمالی 2. گزارش تحلیل نتایج شاخص های ایمنی استاندارد الف4 - 3 سنجه1 با موضوع پایش شاخص های ایمنی 3. نتایج ارزیابی ایمنی بیمار توسط تیم ایمنی در سطح بیمارستان استاندارد الف4 - 3 سنجه 1 و2 با موضوع ارزیابی تیم ایمنی هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی کارشناس مسئول هماهنگ کننده ایمنی ۵۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 4 4 کمیته های تخصصی مرگ و میر و عوارض، طبق دستورالعمل های ابالغی فعالیت می.نمایند دستاورد استاندارد  تصمیم سازی مبتنی بر خرد جمعی در موضوع مهم خطاهای پزشکی  فعالیت کمیته های قانونی مرگ و میر در بیمارستان سنجه1. ته ی کم مرگ کودکان1 تا59 ماه به عنوان ز ری مجموعه یا از کم ته ی مرگ و م ری و عوارض ب ی مارستان ی، تی فعال دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ار زیابی روش ارزیابی 1 برگزاری جلسات ته یمک مرگ و م یر کودکان1 تا59 ماهه ب ه عنوان ز ری مجموعه ا ی از کم ته ی مرگ و م یر * بررسی مستند و مصاحبه 2 ع ضویت و حضور/مسئول فنی ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده در ته یمک مرگ و م یر کودکان1 تا59 ماهه بررسی مستند توضیحات *با توجه به تفاوت های عوامل موثر در بروز خطا د ر کودکان و آسیب پذیری آنها بایستی جلسات اختصاصی با موضوع مرگ و میر کودکان 1 تا59 ماهه برگزار شود و ضمن تحلیل ریشه/ای دالیل مرگ و میر کودکان اقدامات اصالحی ،پیشگیرانه و برنامه بهبود کیفیت تدوین ابالغ و اجرا شو .د هدایت کننده ،مسئول فنی/ ایمنی دبیر و رئیس کمیته مرگ و میر سنجه2. ته ی کم مرگ مادران و پر ی ناتال به عنوان ز ری مجموعه یا از کم ته ی مرگ و م ری و عوارض ب ی مارستان ی، تی فعال دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مال ک ارزیابی روش ارزیابی 1 برگزاری جلسات ته یمک مرگ مادران به عنوان ز ری مجموعه ا ی از کم ته ی مرگ و م یر* در موارد مرگ مادر بررسی مستند و مصاحبه 2 برگزاری جلسات ته یمک مرگ ی پر ناتال ب ه عنوان ز ری مجموعه ا ی از کم ته ی مرگ و م یر* در موارد پری تال ان بررسی مستند و مصاح به 3 عضویت و حضور/مسئول فنی ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده در ته یمک مرگ مادران و پر ی ناتال بررسی مستند توضیحات *توجه به تفاوت های عوامل موثر در بروز خطا در مرگ مادران و مرگ پری ناتال و اهمیت جهانی شاخص مرگ مادران بایستی جلسات اختصاصی با موضوع مرگ مادران و مرگ ی پر ناتال برگزار شود و ضمن تحلیل ریشه/ ای دالیل مرگ اقدامات اصالحی پیشگیرانه و برنامه بهبود .کیفیت تدوین، ابالغ و اجرا شود هدایت کننده مسئول فنی/ ایمنی، دبیر و رئیس کمیته مرگ و میر سنجه3. ته ی کم اء ی اح نوزادان مطابق با بسته خدمت ی اء ی اح نوزاد به عنوان ز ری مجموعه یا از کم ته ی مرگ و م ری و عوارض، فعال تی دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیاب ی روش ارزیابی 1 تشک لی ته ی کم اء ی اح نوزادان* ب ه عنوان ز ری مجموعه ا ی از کم ته ی مرگ و م ری بررسی مستند 2 /عضویت دایم مسئول فنی ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده در ته یمک اء ی اح نوزادان بررسی مستند 3 تنظیم دستورالعمل ها و بخشنامه ی ها مرتبط با اح یای نوزادان توسط نیا ته ی کم بررسی مستند 4 سامانده ی لی وسا و تجه زات ی الزم برا ی یای اح نوزادان برای برگزار ی دوره ها ی ی موز آ باز یای اح نوزادان مشاهده توضیحات * برگزاری جلسات این کمیته مطابق با بسته خدمت ی اء ی اح نوزادان و با حضور رئیس / مدیرعامل بی مارستان هدایت کننده رئیس/ ،مدیرعامل بیمارستان مسئول فنی/ ایمنی، دبیر و رئیس کمیته مرگ و میر ۵۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. کم ته ی مرگ و م ری و عوارض ب ی مارستان ی و تمام ی ریز ته ی کم ی ها تخصص ی آن در موارد مرگ و م ری غیر منتظره حداکثر ط ی 24 ساعت تشک یل جلسه داده و با همکار ی صاحبان فرآ ی،ند سوابق بال ینی پرون مار ی ده ب را به صورت ر یا شه ی بررس ی و مستند نموده و اقدام اصالح ی طراح ی و مسئ ول ی فن بی مارستان براساس قوان نی و مقررات مربوط پ یریگی و اقدام الزم به عمل م ی آورد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 لیک تش ته ی کم مرگ و میر*و زیر کمیته های آن، حداکثر24 ساعت پس از وقوع مرگ و میر غیر منتظره و گزارش به دانشگاه بررسی مستند 2 لی تحل یا شه یر1 و بررسی پرونده بالینی بیماران پس از وقوع مرگ و میر ریغ منتظره حداکثر تا72 ساعت و گزارش به دانشگاه بررسی مستند 3 مش ارکت کادر درمانی مرتبط در تحلیل ریشه درالیل مرگ و میری در کمیته بررسی مستند 4 /اخذ تصمیمات اصالحی و نظارت مسئول فنی ایمنی بر اجرای اقدامات اصالحی و پی گیری اقدامات قانونی بررسی مستند توضیحات * کمیته مرگ و میر با حضور مسئول فنی نوعی ارزیابی داخلی از منظر خطا یا قصور پزشکی است که در صورت اثبات، ضمن گزارش فوری به ریاست بیمارستان و دانشگاه علوم پزشکی بایستی مسئول فنی طبق مقررات و شرح وظایف محوله .اقدام نماید هدایت کننده مسئول فنی/ ایمنی، دبیر و رئیس کمیته مرگ و میر سنجه5ی . ب مارستان با همکار ی پزشک ی قانون ی سازوکار ی ی برا انجام اتوپس ی در اول نی فرصت ممکن برا ی اثبات علت مرگ ها فراهم م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برنامه ر یزی اتوپس ی در موارد ی که علت مشخص ی ی برا مرگ و م یر وجود ندارد با ه ماهنگ ی پزشک ی قانون ی * بررسی مستند توضیحات *درصورتی که پس از ت حلیل ریشه ای علت مرگ مشخص نشود، استفاده از فرصت اتوپسی ریشه یابی مرگ های غیر منتظره را میسر می.نماید هدایت کننده مسئول فنی/ ایمنی، دبیر و رئیس کمیته مرگ و میر 1 RCA ۵۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف- مدیریت و رهبری الف - 1 ) مدیریت"خطرِ حوادث و بالیا" بیمارستان ها با توجه به ماهیت و شرایط خاصی که دارند از جمله وابستگی بیماران بستری به تجهیزات پزشکی حیاتی، ناتوانی بیماران در هنگام وقوع حادثه جهت پناه و گریز، وجود دستگا ها ه ی حساس، وجود مواد خطرناک و خطرساز، در معرض انواع حوادث داخلی از جمله آتش سوزی، قطع سیستم برق و سامانه اطالعات بیمارستان ، اپیدمی ها و سایر موارد قرار دار ن.د همچنین در صورت وقوع حوادث خارج از بیمارستان مانند تصادفات، زلزله، سیل و سایر بالیا ها،ی طبیعی ازدحام مصدومین و مراجعین، بیمار ستان ها را با چالش مواجه می.نماید لذا بیمارستان همچون شهری پر خطر، در هر لحظه مستعد حوادث است .این مهم ب ه ویژه در بیمارستان ها ی با قدمت بیشتر با و ازدحام مراجعین از حساسیت بیشتری برخوردار است.ایجاد محیطی ایمن برای بیماران، همراهان و کارکنان مستلزم برنامه ر یزی است. برنامه ریزی در راستای پیشگیری از بروز حوادث در داخل بیمارستان و کنترل و مدیریت مواجهه با حوادث و بالیای خارجی، از طریق ایجاد آمادگی و افزایش ظرفیت بیمارستان صورت می پذیرد. توجه مدیران ارشد به برنامه ریزی ها ی پیشگیرانه و ایجاد آمادگی در مواجهه پیش از وقوع، سرمایه گذاری ارزشمند ی .است که الزم است در دستور کار مدیریت و رهبری بیمارستان قرار گیرد الف 5 1 بیمارستان ارزیابی و اولویت بندی خطرِحوادث و بالیا را انجام داده واقدامات پیشگیرانه را برنامه ریزی می ن.ماید دستاورد استاندارد  شناسایی خطرات بالقوه مو جود در بیمارستان و آمادگی و برنامه ریزی جهت کاهش خطرات  کاهش بروز آسیب به بیماران، مراجعین و کارکنان و کاهش خسارت مالی ناشی از بروز حوادث و بالیا سنجه1. ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای ی در ب مارستان براساس آخر نی مرجع علم ی اعالم شده از سو ی وزارت بهداشت1و در س طه ی ه ح ی من یا عملکرد ی، ی من یا ای ه ساز ری و غ ای ه ساز به صورت سال انه ی انجام م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * تشکیل تیم ارزیابی بررسی مستند ات و مصاحبه 2 انجام ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای در ح طه ی ی من یا عملکرد ی حداقل انه ی سال ، طبق دستو ر العمل ابالغی** بررس ی مستند ات 3 انجام ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای در ح طه ی ی من یا ای ه ساز حداقل انه ی سال ، طبق دستو ر العمل ابالغی*** بررس ی مستند ات 4 انجام ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای در ح طه ی ایمنی ریغ ایه ساز حداقل انه ی سال ، طبق دستو ر العمل ابالغی**** بررس ی مستند ات 5 ثبت جی نتا اب ی ارز ی و امتیازات آن در فا لی اکسل2 بررس ی مستند ات توضیحات *میت ی اب ی ارز خطر حوادث و بال ای حداقل شامل مسئول / فنی ی من یا، مسئوالن ساختمان، تأس ی،سات تجه ی،زات بهداشت مح طی و حرف ایه ، ری دب ته ی کم ری سا و اعضاء منتخب کم ته ی توسط ک ته یم تیری مد خطر حوادث و بال ای می باشن د. **طه یح ی من یا عملکرد ی منطبق با کتاب ارز ی اب ی ی من یا یب مارستان ی شامل ا جاد ی ساختار و برنامه مقابله با حوادث و فوریت ها می باشد که شامل (تشک لی ته ی کم، نی تدو برنامه و راهنماها ی ی ات ی عمل آمادگ ی، پا سخ و بازتوان ی )می.باشد طبق بخشنامه شماره1118 / 401 مورخ 8/ 10 / 1380 درخصوص ی اب ی ارز بیمارستان ها براساس کتاب ارز ی اب ی ی من یا یب مارستان ی. * * *طه یح ی من یا ای ه ساز شامل اجزا یی است که وزن ساختمان را تحمل می کنند مثل ستون ها، یت رآهن ها، صفحات بتون و سقف ها می باش.د طب ق بخشنامه شماره1118 / 401 مورخ8/ 10 / 1380 درخصوص ی اب ی ارز بیمارستان ها براساس کتاب ارز ی اب ی ی من یا یب مارستان ی. * * * * طه یح ی من یا ریغ ایه ساز شامل اجزا یی از سازمان هستند که در تحمل وزن ساختمان نقش ندارند مانند سیستم ی ها ی ات یح ( الکتر یکی ، ارتباط ی، ری ذخا آب، سوخت، گا ی زها پزشک ی )،گرما ی،ش سرما شی و تهو هی هوا، تجه زات ی ادار ی، تجه زات ی پزشک ی و آزما ی شگاه ی و اجزا ی معمار ی هستند. طبق بخش نامه شماره1118 / 401 مورخ8/ 10 / 1380 درخصوص ی اب ی ارز بیمارستان ها براساس کتاب ارز ی اب ی ی من یا یب مارستان ی .توصیه جی نتا ی اب ی ارز خطر بال ای در اتاق رئ یس بی مارستان ای و اتاق مرکز عمل ات ی تی فور ( EOC ) جهت بررسی و پایش برنام ، ن ها ه صب.شود هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا 1Hospital Safety Index (HSI) 2Excel ۵۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. براساس نتا جی ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای در ح ی ها هطی عملکرد ی، اولو ها تی مشخص شده و اقدامات پ رانه ی شگ ی برنا یزیر مه شده.است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 طرح و بررسی جی نتا ی اب ی ارز خطر بال ای در ح طه ی ی من یا عملکردی درکم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال یا بررسی مستندات 2 اولو تی ی بند خطرات* بررسی مستندات 3 تدوین برنامه اقدامات پ رانه ی شگ ی بر اساس اولو ی ها تی ن یی تع شده بررسی مستندات 4 ابالغ برنامه تدوین شده به بخش ها / واحدها ی مرتبط جهت اجرا بررسی مستند و مصاحبه 5 اجرای برنامه تدو ین شده طبق زمان بندی تعیین شده مشاهده توضیحات * اولین مرحله برنامه ریزی مدی ریت خطر ، بررسی وضعیت موجود سازمان و شناسایی خطرات می .باشد مرحله بعد اولویت بندی خط رات است که توسط مدیر ا ن ارشد سازمان با در نظر گرفتن اولو ی ها تی سازمان ی ها باالدست ی و شرا یط بی مارستان (منابع مال ی ، انسان ی، تجه زات ی و ارزش ی ها )سازمان صورت می.گیرد سپس اقدامات رانه ی شگ یپ جهت کنترل خطرات، تدوین و اجرایی خواهد گردید این اقدامات شامل مداخالتی جهت حذف خطر، ،کاهش خطر انتقال خطر و رش ی پذ یا خطر.است هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه3. براساس نتا جی ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای در ح ی ها هطی یا ازه س اولو ها تی مشخص شده و اقدامات پ رانه ی شگ ی برنامه یزیر شده.است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 طرح و بررسی جی نتا ی اب ی ارز خطر بال ای در ح طه ی ی من یا ای ه ساز درکم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال ای ب ررسی مستندات 2 اولو تی ی بند خطرات بررسی مستندات 3 تدوین برنامه اقدامات پ رانه ی شگ ی بر اساس اولو ی ها تی ن یی تع شده بررسی مستندات 4 ابالغ برنامه تدوین شده به بخش ها / واحدها ی مرتبط جهت اجرا بررسی مستند و مصاحبه 5 اجرای برنامه تدو ین شده طبق زمان بندی تعیین شده* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * در بیمارستان ها ی نوساز و قدمت کمتر از5 ،سال الزم است مجوز مقاوم سازی ساختمان و تأسیسات درخصوص اجزای ساز ای ه از مراجع ذیصالح دریافت شود و در بیمارستان ها ی با قدمت بیش از5 سال در صورت لزوم مقاوم سازی اتصاالت سازه در برخی قسمت ها ی بیمارستان اجرا شود و الزاما درهنگام توسعه فضاهای فیزیکی جدید و نصب تجهیزات پزشکی سنگین مانند MRI ، scan CT و ،موارد مشابه مطالعات مقاوم سنجی.صورت پذیرد هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه4. براساس نتا جی ی اب ی ارز خطرِ حوادث و بال ای در ح ی ها هطی یغ رسازه یا اولو ها تی مشخص شده و اقدامات پ رانه ی شگ ی برنامه یزیر شده.است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 طرح و بررسی جی نتا ی اب ی ارز خطر بال ای در ح طه ی ی من یا غیر سا ای هز درکم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال یا بررسی مستندات 2 اولو تی ی بند خطرات بررسی مستندات 3 تدوین برنامه اقدامات پ رانه ی شگ ی بر اساس اولو ی ها تی ن یی تع شده بررسی مستندات 4 ابالغ برنامه تدوین شده به بخش ها / واحدها ی مرتبط جهت اجرا بررسی مستند و مصاحبه 5 اج رای برنامه تدو ین شده طبق برنامه زمان بندی تعیین شده* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * در بخش ها / واحدها اجزای غیر ساز ای ه ساختمان مانند تابلوها، کمدها و وسایل و تجهیزات پزشکی / اداری جهت جلوگیری از سقوط ی ا پرتاب شدن در صورت بروز حوادثی مانند زلزله ثابت شده.باشند هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ۵۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. ب ه صورت سال انه ی تمرین ی ها هی شب ی ساز شده حوادث و بال ای براساس نتا جی ی اب ی ارز خطر انجام م ی شود که حداقل شامل تمر نی دور م یزی و تم رین ی ات ی عمل محدود است و کارکنان در رد ی ها ه مختلف شغ یل در آن شرکت م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ب رنامه ریزی برگزاری تمرین ها ی شبیه سازی شده جهت کارکنان در رد ها ه ی مختلف شغلی* بررسی مستندات 2 ** تدوین سناریوی تمرین بررسی مستندات 3 برگزاری تمر نی دور میزی***حداقل سالیانه بررس ی مستندات و مصاحبه 4 برگزاری تمر نی عملکرد ی محدود****حداقل سالیانه بررس ی مستندات و مصاحبه توضیحات *تمرین ها ی شبیه سازی شده جهت تقویت وارتقای آمادگی سازمان و کارکنان در راستای پاسخ به حوادث و بالیا به کار می رود. کمیته مدیریت خطر حوادث و بالیا براساس نتایج ارزیابی خطر و برنام ها ه ی آمادگی، برنامه ریزی جهت برگزاری تمرین ها ی شبیه سازی شده را ویژه اعضاء کمیته و سایر کارکنان در رد ی ها ه مختلف شغل ی بصورت سالیانه تدوین می کن د که حداقل شامل"تمرین ها ی آتش سوز ی و تخل یه بی مارستان ی" می.باشد ** برای انجام تمرین ها نیاز به سناریو است. سناریو م تن و داستانی است که در آن وقایعی توصیف می شود که به دنبال وقوع حوادث و بالی ا باعث اختالل در عملکرد سازمان می شود.بهتر است سنار وها ی براساس نتایج ارزیابی خطر نی تدو گردند . این تمرین ها در قالب تمرین ها ی دورمیزی و عملیاتی محدود می.باشد * ** تمر نی دور م یزی1 افراد اصل ی مسئول در انجام یک کار دور هم جمع می شوند و به بررس ی کی سنار وی می پردازند. نیا ًکار معموال ی برا بررس ی برنام ها ه، است یس ها و روش ها به کار می .رود (ویژه اعضاء کم ته ی تیری مد خطر حوا دث و بال یا) ****تمر نی ی ات ی عمل محدود2، طرح هماهنگ و نظارت شد ای ه است که برا ی بررس ی کی تی فعال نی مع طراح ی شده است. به عنوان مثال: o تمر نی اطفا ی قی حر o تمر نی اژ ی تر در حوادث با مصدوم نی انبوه o تمر نی فعال سازی سامانه مد تیری حوادث و بال ای ی در ب مارستان o تمر نی فعال ی ساز سامانه هشدار سر یع o تمر نی استفاده از وسا لی حفاظت فرد ی ( PPE) در حوادث ش یی ایمی، هسته ای ی و ب ولوژ یکی o تمر نی آلودگ ی زدایی مصدوم نی در حوادث ش یی ایمی، هست ایه ی و ب ولوژ یکی o تمر نی حفظ ا ی من ی و امن تی یب،مارستان پرسنل و ب ی ماران در زمان وقوع حوادث و بال یا o تمر نی هی تخل اضطرار ی ی افق و یا عمود ی در بخش ی ها مختلف ب ی مارستان به و ژه ی بخش اورژانس دستورالعمل :مرتبط نقشه راه کارگروه سالمت در حوادث غ ری مترقبه ط ی نامه شماره21282 / 401 د مورخ22 / 10 / 1384 هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا 1Tabletop Exercise 2Drill ۵۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 5 2 اقدامات پیشگیری و کنترل آتش سوزی در بیمارستان اجرا می.شود دستاورد استاندارد  کاهش احتمال خطر آتش سوزی  محافظت از جان بیماران، همراهان و کارکنان در برابر خطر آتش سوزی  کاهش خسارات مالی ناشی از آتش سوزی سنجه1. روش اجرا یی "ی من یا در مقابل آتش سوز ی" با محور تی ته ی کم خطرِحوادث و بال ای با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده و کارکنان از آن آگاه ی دارن د و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان ف رآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی طرح مدون ا ی من ی در مقابل آتش سوز ی ِشامل یری شگ یپ، کشف سر ی،ع پاسخ و خروج ا من ی در روش اجرایی بررسی مستند 2 نحوه آغاز عمل ات ی آتش نشان ی بخش ها / واحدها ای ی ها میت مقابله با آتش درصورت بروز آتش سوزی در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی برر سی مستند 8 آگاهی کارکنان مرتبط** از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 10 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات *روسا / مسئوالن بخش ها و واحدها * * روسا /مسئوالن بخش ها و واحدها و کارکنان هدایت کننده ری مد یب مارستان، رئیس و ری دب ری سا اعضاء کم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تیم آتش نشانی سنجه2. مکان ی ها خطر آفر نی ی برا آتش سوز ی شناسا یی شده و تمه دات ی اختصاص ی یری شگ یپ و کنترل در نظر گرفته شده اس.ت سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی مکان ی ها خطر آفر ین* و مستعد آتش سوز ی در کم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال یا بررسی مستند 2 برنامه ر یزی اقدامات پ رانه ی شگ ی** آتش سوز ی بررسی مستند 3 ابالغ برنامه به بخش ها / واحدها ی مرتبط و اجرای برنامه مصاحبه 4 نصب تابلو و مشخص نمودن نیا مکان ها در ب ی مارستان مشاهده 5 نصب امکانات و تجه زات ی الزم جهت شناسا یی عی سر و اطفاء حر قی به تعداد کاف ی مشاهده 6 نگهدار ی مواد قابل اشتعال در یک انبار امن خارج از ساختمان بیم**ارستان* مشاهده توضیحات * فضاها ی ی تأس ی سات و فضاها یی که در آنها گازها ی ی طب (به تعداد قابل توجه )، مواد سوختن ی و قابل اشتعال نگهداری می شوند م انند انبار ،ها بایگانی ها ی کاغذی و سایر موارد به تشخیص کمیته به عنوان مناطق پرخطر و نقاط بحران ی ی در ب مارستان محسوب می شون .د ** برنامه ریزی شامل تعیین و تهیه امکانات الزم و تجهیزات جهت شناسا یی عی سر و اطفاء حر قی ،مشخص نمودن مکان ها و آموزش به کارکنان جهت رعایت ایمنی در این مکان می ها.باشد ***الزم است مواد قابل اشتعال در یک انبار امن خارج از ساختمان بیمارستان نگهدار ی شد ه و محل آن با تصویر گرافیکی ای عالئم ر اهنما .مشخص گردد هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تیم آتش نشانی ۵۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. تعداد و نوع خاموش کنند ی ها ه دست ی مورد ن از ی به تفک کی بخش ها /واحدها و فضاها ی مختلف، مشخص شده و با تار خی م عتبر و آماده اطفاء، در ارتفاع و محل ی با دسترس ی آسان و در معرض د دی نصب شده.اند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین تعداد ، اندازه و نوع خاموش کنند ی ها ه دست ی مورد ن از ی به تفک کی بخش ها / واحده ا و فضاها ی مختلف *بیمارستان بررسی مستند 2 وجود خاموش کنند ها ه در بخش ها / واحدها و فضاها ی مختلف به تعداد کافی و نوع آن منطبق با مصوبات کمیته مشاهده 3 وجود خاموش کنند ها ه در بخش ها / واحدها و فضاها ی مختلف با تاریخ معتبر و آماده اطفاء مشاهده 4 وجود خاموش کنند ها ه در بخش ها / واحدها و فضاها ی مختلف در ارتفاع مناسب و قابل دسترسی مشاهده توضیحات *مصوب ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا توصیه. تدوین چک ل ست ی و کنترل منظم و دور ای ه خاموش کنند ها ه صورت پذیرد. این ارزیابی ها جهت اطم نان ی از شارژ و آماده استفاده بودن خام وش کنند ها ه تدوین می شود و بایستی در فواصل زمان ی منظم تکم لی می.شود هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تیم آتش نشانی سنجه5. مس ی رها ی هی تخل عی سر من ی و ا و پل کان اضطرار ی با عالئم تصو یری مشخص شده اند و در تمام اوقات باز و قابل دسترس ی .هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب عالئم تصو یری خروج اضطرار ی در هر بخش / واحد* مشاهده 2 وجود عالئم و نوشت ی ها ه ی رو آن به رنگ فسفر ی )(شب رنگ مشاهده 3 عدم وجود مانع در مس ی رها ی خروج و پلکان ی ها اضطرار ی مشاهده 4 باز بودن مسیر خروج و پلکان ی ها اضطرار ی در تمام اوقات شبانه روز مشاهده و مصاحبه توضیحات *عالیم به نحوی باشند که افرادی که توانایی خواندن ندارند و یا اف راد خارجی که به زبان فارسی مسلط نیستند ، .آگاهی یابند هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه4ی . س ستم اعالم حر قی و دتکتورها ی حساس به دود/حرارت آماده و سالم بکار گرفته شده.اند سطح سنجه  الز امی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین نوع دتکتورها ی مورد ن از ی *به تفک کی بخش ها واحدها و فضاها ی مختلف براساس ارز زوس شتآ رطخ می ناز ی با ی ی بررسی مستند 2 تعبیه سیستم ی ها اعالم حر قی و دتکتورها ی حساس به دود/حرارت در فضاها ی عموم ی و در بخش ها / واحدها مشاهده 3 کنترل صحت عملکرد دتکتورها و س ی ستم ی ها اعالم حر قی در فواصل زمان ی مناسب بررسی مستندات 4 سالم و آماده به کار بودن دتکتور حساس به حرارت / دود مشاهده توضیحات * نوع و حساس تی دتکتورها، با توجه به خطرحر یق در هر محل تع ن یی شود. به هم نی لی دل الزم است در بخش ی ها مختلف ب ی مارستان براساس صالحد دی کارشناس فن ی ی حر،ق .انتخاب شود توصیه .محدوده حفاظت ی دتکتورها بستگ ی به حساس تی آن و تراکم محصوالت حر یق ،دارد بطور ی که تع ن یی محدوده مؤثر آن، براساس توص ی ها هی سازنده و با آزما ی شات کن ترل ک یفی صورت می رد ی پذ .دتکتورها دی با تابع یکی از استانداردها ی معتبر ب نی الملل ی ( مثالBS و NFPA )ای استاندارد مل ی ( ISIRI-3706 .) باشند هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تیم آتش نشانی ۵۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6. تمه دات ی الزم برا ی جلوگ یری از سرا تی دود و آال ی ها ه ند ی هوا از طر قی موتور خانه و سرا تی آتش و انفجار احتمال ی از موتور خانه به سا ری ساخ تمان ه ا پیش بینی شده و کنترل ی ها الزم به عمل م یآید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین برنامه اطفاء حر قی و دستورالعمل حفظ ا ی من ی واحد موتورخانه * بررسی مستند 2 ابالغ برنامه و اجرا توسط م سئوالن مرتبط بررسی مستند و مصاحبه 3 نصب امکانات و تجه زات ی الزم برا ی شناسا یی عی سر و اطفاء حر قی به تعداد کاف ی و آماده به کار در موتورخانه مشاهده 4 تعبیه ری مس هی تهو و خروج هوا از موتورخانه به سمت فضا ی باز م شاهده توضیحات * ته ی کم در تیری مد خطر حوادث و بال یا هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تیم آتش نشانی سنجه2ی . ب مارستان میت آتش نشان ی تشک لی داده است که به عنوان رابط آتش نشان ی بخش فعال تی نموده و اعضاء به شرح وظا فی خود آگاه ی دارند. سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فهرست* اعضا ی میت آتش نشان ی و رابط نی بخش ها و واحدها بررسی مستند 2 تعیین وظایف رابطین آتش نشانی توسط کمیته تیری مد خطر حوادث و بال ای بررسی مستند 3 مطلع بودن رابط نی از برنام ی ها ه ی من یا آتش مار یب در ستان** مصاحبه 4 مهارت داشتن رابطین جهت ک ار با کپسول و جعب ی ها ه آب آتش نشان ی مصاحبه توضیحات * فهرست اعضا ی میت آتش نشان ی و رابط نی بخش ها / واحدها با ذکر نام ونام خانوادگ ی، مسئول تی می در ت و جزئ ات ی تماس (شامل شماره تل فن ثابت و همراه، آدرس، تلفن خو ی شاوندان و دوستان ی که در صورت لزوم، از طر قی آنها بتوان با فرد تماس گرفت) در اخت ار ی مسئول این واحد و ری سا مسئوالن ی که در برنامه پ یری شگ ی و کنترل آتش سوز ی بی مارستان ،مشخص شده اند می .باشد ** رابط ین حداقل درخصوص مطالب ذیل مطلع باشند : 1. مباحث تئور ی ی من یا در برابر آتش سوز ی. 2. کار با کپسول آتش نشان ی و جعب ی ها ه آب آتش نشان ی به منظور کسب مهارت عمل ی 3. نقش کارکنان در برنامه ا ی من ی آتش (به و ژه ی نگهبان ها و مسؤل نی ی من یا) 4. نگهدار ی من یا از مواد قابل اشتعال و خطرناک هدایت کننده ری مد یب مارستان، ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تیم آتش نشان ی ۵۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 5 3 برنامه ارزیابی، نگهداری و امنیت تأسیسات و ساختمان بیمارستان تدوین شده و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  برقراری بی وقفه و سالم سیستم های تأسیسات و تجهیزات در محیطی امن  حفظ ایمنی ،بیماران مراجعین و کارکنان در برابر حوادث ساختمان و تأسیسات  کا هش خسارات مالی ناشی از حوادث ساختمان و تأسیسات سنجه1. روش اجرا یی" نگهداشت سرما ی،ش گرما شی و تهو یه بی مارستان "نی تدو شده و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیاب ی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی ب ررسی مستند 6 پیش بینی برنام ها ه رات ی تعم ی و نگهدار ی منابع سرما یشی، گرما یشی و تهو یه در روش اجرایی بررسی مستند 2 برنامه ادوار ی سرویس و ن گهدار ی رانه ی شگ یپ وسایل و تجهیزات در روش اجرایی بررسی مستند 1 مدیریت سوابق ها سی سرو و رات ی تعم دستگا ها ه و تجه زات ی در رو ش اجرایی بررسی مستند 8 تعیین فرایندهای درخواست و انجام تعمیرات و فرایند سرویس ها ی دوره ای در روش اجرایی بررسی مستند 10 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط**از روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 13 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط ب ا روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *روش اجرا یی با مشارکت مسئول تأس ی،سات مسئول ساختمان و اعضاء کم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال ای نی تدو می.شود **مسئول تأس ی،سات مسئول ساختمان و کارکنان این واحدها توصیه .پیش بینی موارد ذیل در روش اجرایی o ب رنامه ادوار ی سرویس و ن گهدار ی رانه ی شگ یپ وسایل و تجهیزات سرما یشی، گرما یشی و تهو یه بیمارستان و دستگا ی ها ه حساس و ح ی ات ی در موتورخان ها ه اعم از د ی ها گی بخار، یچ لرها ی ی ذب ج و تراکم ی، الکتروپمپ ها و. .. o برنامه نگهدار ی رانه ی شگ یپ طبق نظر کارخانه سازنده و متخصص نی نگهدار ی راهبر ی ی تأس سات o شناسنامه دار شدن دستگا ها ه و تجه زات ی مهم و اساس ی در موتورخانه ب ی مارستان حداقل شامل نوع و مدل دستگاه، سال ساخت، کارخانه سازنده، خی تار نصب و راه انداز ی .آنها o مدیریت سوابق رات ی تعم دستگا ها ه خی (تار ی تعم،ر شرح فعال تی انجام گرفته و قطعات تعو یض شده و ی ها یاب ی ارز منظم و دور ای ه د ستگا ها ه و تجه زات ی با استفاده از چک ل ست ی ها ی معین o ی ها سی سرو انجام گرفته در شناسنامه دستگاه مشخص و ثبت می.شود o فواصل زمان ی مع ین تعمیرات و سرویس ها ی پیشگیرانه در فرم ی ها نگهدار ی رانه ی شگ یپ .ثبت شود هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای، مسئول تأس ی،سات مسئول ساختمان ۵۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. سوابق بازد ی ی دها دوره یا از تأس ی سات و تجه زات ی یب مارستان یب انگر مداخالت به موقع در ر فع نواقص و مشکالت است و در صورت لزوم به روز رسانی و جایگزینی سیستم ها یا اجزا ی آن انجام م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام بازد ی ی دها ای ه دور و منظم از ساختمان، ی تأس سات و تجه زات ی یب مارستان طبق برنامه زمان بندی *معین بررسی مستند 2 ارائه جی نتا گزارش بازد ی ی دها ایه دور و اقدامات الزم جهت اصالح نواقص به مدیریت بیمارستان بررسی مستند 3 بررس ی و تحل لی نتایج، اولویت بندی اقدامات همراه با برآورد ی ها هنی هز ری تعم ای و ینی گز ی جا سیستم ها یا اجزا ی آن* * بررسی مستند 4 ،تدوین ابالغ و اجرای برنام ی ها ه مداخل ای ه در واحدهای مرتبط بررسی مستند و مشاهده توضیحات *زمان بندی .با تشخیص بیمارستان است * *در هنگام تصویب بودجه جهت تعمیرات و نگهداری به اثربخش بودن هزین ها ه نیز باید توجه شود. بعضی اوقات هزین ها ه ی نگه د اری تجهیزات فرسوده بسیار باالتر از هزینه تعویض و جایگزینی دستگاه طی دوره زمانی یک ساله و یا کمتر می باشد توصیه. تدوین چک لیست بازد ی ی دها ایه دور و منظم از ساختمان، ی تأس سات و تجه زات ی یب مارستان هدایت کننده ری مد یب مارستان ،مسئول تأسیسات ، مسئول تجهیزات پزشکی سنجه3. دستورالعمل ی ها راهبر ی من یا سیستم ی ها الکتر یکی و مکان یکی با توض حات ی کامل در واحد تاس ی سات نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی رو ش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 *آگاهی کارکنان مرتبط* ا ز دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *دستورالعمل راهبر ی و استفاده من یا سیستم ی ها الکتر یکی و مکان یکی مانند سیستم ها و شبک ی ها ه لوله کش ی آب با توض حات ی کامل و با مشارکت مسئول تأس ی،سات مسئول ساختمان و اعضاء کم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال ای نی تدو و ابالغ می.شود **کارکنان تاسیسات هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای ،مسئول تأسیسات ۶۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 . دستورالعمل" ی اب ی ارز و کنترل ایمنی سطوح و دیوارها " با مشارکت مسئول ا ی من ی، مسئول بهداشت و سالمت مح طی کار و حوزه فن ی بی مارس تان نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شن اسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 *آگاهی کارکنان مرتبط* از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتب ط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * دستورالعمل با مشارکت مسئول ایمنی، مسئول بهداشت و سالمت محیط کار، مسئول ساختمان بیمارستان و اعضاء کمیته مدیریت خطر .حوادث و بالیا تدوین شود * *مسئول ایمنی، مسئول بهداشت و سالمت محیط کار، مسئول ساختمان بیمار ستان و اعضاء کمیته مدیریت خطر حوادث و بالیا توصی ها ه ی ایمنی سطوح o تجهیزات نصب شده روی دیوارها ب ه صورت ماهانه توسط واحد ساختمان بازدید و از استحکام آنها اطمینان حاصل می گردد. o جهت جلوگیری از سقوط اجسام و تجهیزات همه آنها به دیوار .ثابت شده اند o در بخش ها ی بستر ی و سرپایی برای بیماران در فواصل مناسب دستگیر ها ه.ی کنار دیوار برای پیشگیری از سقوط تعبیه شده است o نرده پلکان برای تمام راه پل ها ه .وجود دارد o پله فرار در صورت طبقاتی بودن بیمارستان پیش بینی شده است. o رد صورت وجود رمپ در و رودی بخش ها ،یا در محوطه بیمارستان سطو ح آنها مشبک شده تا اصطکاک کافی داشته باشند. o برای رمپ ها و ،مسیرهایی که همسطح با کف نیستند نرده پیش بینی .شده است o درمحلهایی که رمپ در مجاورت دیوار قرار دارد روی رس تاسر دیوار دستگیره در ارتفاع مناسب نصب .شده است o در بازدیدهای دور ای ه کلیه قسمت های بیمارستان از لحاظ ایمنی کنترل می شوند. هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای ،مسئول ایمنی، مسئول ساختمان سنجه5. اکس ژن ی سانترال ب ی مارستان با ظرف تی مورد ن از ی یب مارستان فعال بوده و فشار اکس ژن ی بطور مستمر پا شی و کنترل م ی شود. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین میزان اکسیژن مورد نیاز بیمارستان براساس میزان خدمات بررسی مستند 2 فعال بودن اکس ژن ی سانترال ب ی مارستان منطبق با ظرف تی تعیین شده مشاهده 3 رعایت نکات ایمنی و فنی اکسیژن س ازها* مشاهده 4 وجود چک ل ست ی و ت کمیل فرم ثبت خلوص و فشار و م زان ی مصرف اکس ژن ی ب ه صورت دور ای ه (حداقل5 )مرتبه در روز بررسی مستند توضیحات *نکات ایمنی و فنی اکسیژن سازها 1. به برق اضطراری مجموعه متصل می .باشد 2. دستگاه دارای شناسنامه بوده و سوابق تعمیراتی ثبت)شده و موجود است (مستندات شناسنامه و سوابق تعمیراتی 3. چک لیست ثبت خلوص و فشار و میزان مصرف اکسیژن بصورت دور ای ه (حداقل5 مرتبه در روز) ثبت و کنترل می .شود 4. برنامه نگهداری پیشگیرانه و بازبینی دور ای ه لوله کشی ها ی سانترال به بخش ها، موجود و در دسترس می.باشد 5. س.یستم رزرو کپسول اکسیژن در بیمارستان در مواقع اضطراری موجود است 6. منابع تأمین کننده اکسیژن و مخازن ذخیره آن به علت احتمال خطر انفجار خارج از ساختمان بیمارستان قرار .دارد 2. جایگاه به آسانی در دسترس بوده و ،درمعرض مخاطرات (سیل منابع حرارتی و سقوط اشیاء و اجسام معلق در هوا) قرار ندارد. توص هی. درخصوص یس ستم گازها ی ی طب ی هوا فشرده با توجه به ورود هوا از طر قی دستگاه ونت ی التور به ر هی یب،مار وجود س ی ستم ک امل ف نگ ی لتر ی هوا، ف ی لترها ی ذره گ ری و آنت ی باکتر ال ی و.... ضرور ی .است هدایت کننده ری مد یب مارستان، ته ی کم تیری مد خطر حواد ث و بال ای ،مسئول تجهیزات پزشکی ۶۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6. کنترل و مصرف گازها ی ی طب براساس دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک  ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود و در دسترس بودن دستورالعمل استفاده از کپسول ی ها گازها ی طب*ی ابالغی وزارت بهداشت بررسی مستند 2 رنگ بندی کپسول ها به تفک کی گاز داخل ی منطبق با دستورالعمل ابالغ ی مشاهده 3 کنترل سالیانه کپسول ها توسط اداره استاندارد بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان و خدمات درخصوص نحوه استفاده و رنگ بندی کپسول ی ها گازها ی طب ی مصاحبه توضیحات *نامه ابالغ ی وزارت بهداشت با شمار ه4552 / 402 د مورخ11 /2/ 85 موضوع ؛ استاندارد رنگ س ی لندرها ی گازها ی ی طب توصیه. نکات ایمنی کپسول ی ها گازها ی ی طب شامل موارد ذیل می باشد: o کپسول ی ها گازها ی ی طب در مکان ی ها .خود محکم شده اند o حمل کپسول ی ها گازها ی بی ط پر با کالهک انجام می.شود o بدنه کپسول با پارچه ای ری سا نات ی تزئ پوش ده ی .نشده است o دستورالعمل استفاده از کپسول ی ها گازها ی ی طب بر ی رو بدنه.آنها نصب شده است هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا و مسئول تجهیزات پزشکی الف 5 4 ب رنامه ارزیابی، نگهداری و امنیت سیستم ها ی الکتریکی، تدوین شده و اجرا می.شود دستاورد استاندارد:  برقراری بی وقفه و سالم سیستم های الکتریکی  حفظ ای منی ،بیماران مراجعین و کارکنان در برابر حوادث سیستم ها ی الکتریکی  کاهش خسارات مالی ناشی از حوادث سیستم ها ی الکتریکی سنجه1. بیمارستان حداقل از دو شبکه انتقال نیروی برق شهری تغذیه م ی شود و در مواقع خاموشی یک ی از دو خط شهری قابل استفاده م ی باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از دو شبکه انتقال نیروی برق شهری* بررسی مستند و مشاهده 2 نگ یر بودن ترانس در محل ورود ی برق ب ی مارستان مشاهده توضیحات *درصورت قطع برق از یک شبکه، شبکه دیگر امکان.تغذیه برق شهری بیمارستان را دارد هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تاسیسات سنجه2. بیمارستان حداقل دارای دو دستگاه ژنراتور برق اضطرار ی است، که حداقل یکی از آنها دوگانه سوز بوده و آماده به کار می.باشند سطح سنجه  الزام ی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود حداقل دو دستگاه ژنراتور برق اضطرار ی ی در ب مارستان* مشاهده 2 وجود شناسنامه، چک ل ست ی عملکرد ی و برنامه تعم ری و نگهدار ی دستگا ی ها ه ژنراتور برق اضطرار ی بررسی مستند 3 آماده به کار بودن حداقل یکی از دو دستگاه ژنراتور برق اضطرار ی مشاهده توضیحات * حداقل یکی از آنها دوگانه سوز.باشد توصیه1.بررسی روزانه ژنراتورها از نظر عملکرد و ایمنی با استفاده از چک ل ست ی و اطمینان از صحت عملکرد دستگاه و باطر ها ی که مهمت رین قطعه در زنج ره ی راه انداز ی دستگاه می ،باشند بررس ی منبع سوخت اول ی،ه دستگاه الکتروپمپ گازوئ لی و اتصال پمپ به برق اضطرار ی از مهمتر ین نکات در بحث ا ی من ی دستگاه می باشد. توصیه2. برآورد م زان ی حداقل ی ک هفته سوخت د زل ی ژنراتور و وجود ذخیره سوخت هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای و مسئول تاسیسات ۶۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . دستورالعمل" کنترل عملکرد ژنراتورها و سیستم ی ها نی تأم کننده برق اضطرار ی" توسط حوزه فن ی بی مارستان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آ ن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل ال کترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات توصیه .پیش بینی وجود شناسنامه برا ی دستگا ها ه ، ارز ی اب ی براساس چک ل ست ی، ثبت سوابق تعم ی رات ی در شناسنامه و پیش بینی ب رنامه رات ی تعم و نگهدار ی دستگا ها ه در دستورالعمل. هدایت کننده ری مد یب مارستان ،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای ،مسئول تاسیسات سنجه4. مکان ی ها استفاده از منبع تغذ هی بدون وقفه جر ان ی برق براساس اولو ی ها تی ی من یا یب ماران مشخص شده و پر ی زها ی آن در سطح ب ی مارستان شن اسا یی شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و در صورت قطع موقت برق، فعال م ی شوند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / م الک ارزیابی روش ارزیابی 1 مشخص نمودن مکان ی ها استفاده از منبع تغذ هی بدون وقفه جر ان ی برق براساس اولو ی ها تی ی من یا یب ماران* بررسی مستند 2 وجود ی زها ی پر برقUPS براساس دستورالعمل مشاهده 3 مطلع بودن کارکنان ب ی مارستان از نحوه عملکردUPS و مکان ی ها آن مصاحبه 4 بررسی منظم و دور ای ه عملکرد دستگاهUPS مشاهده 5 فعال شدن دستگاه پس از قطع موقت برق مشاهده توضیحات *مکان ی ها استفاده از منبع تغذ هی بدون وقفه جر ان ی برق براساس اولو ی ها تی ی من یا مار یب و با مشارکت مسئول تأس ی،سات مس ئول ی من یا مار یب و مسئوالن بخش ها / واحدها مشخص شده و از طر قی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای به کارکنان ابالغ گرد ده ی ت اس . هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای ،مسئول تاسیسات سنجه5. سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان از نوع س ی ستم نقطه اتصال مستق می به ز مین .است و سیستم نول و ارت آن از هم جدا هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 هیدی تائ شی پا ای ه ان یرا توسط مراجع ذ ی صالح جهت کنترل فعال بودن س ی ستم اتصال به زم ین1 ب ه صورت ماه انه ی بررسی مستند 2 تدوین برنامه نگهدار ی و ارز اهولبات* رود ه یا ی با ی ی برق اصل ی و فرع ی و تابلوها ی درون بخش ی بی مارستان بررسی مستند توضیحات *برنامه ارز ی اب ی حداقل شامل موارد ذیل می باشد o اندازه گ یری منظم ارت مرکز ی و تأ د یی مقاومت ز ری 2 اهم آن و همچن نی کنترل همبند ها ی در تمام ی ی ها ش بخ درمان ی o ًکنترل محکم بودن اتصاالت ارت مخصوصا در اتاقها ی عمل، استفاده ی زها ی پر از ارت دار و سه راه ی ها ی ارت دار o بررس ی و آچارکش ی و نظافت کامل تابلوها بطور ادوار ی(ماه)یانه o انجام اندازه گ ی ها یری هی اول ان ی جر در فاز ی ها مختلف و اطم نان ی از توال ی فاز و ی کسان تقس می شدن جر ان ی در تابلوها ی 3 فاز هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای ،مسئول تاسیسات 1Earth ۶۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6. سیستم توزیع انرژی الکتریکی در بخش ها ی مراقبت ویژه و اتاق عمل از نوع تابلو ا ی زوله می باشد و سیستم نول و ارت آن از هم ج دا هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تأییدیه نقشه الکتر یکی ساختمان توسط مراجع ذ ی صالح بررسی مستند 2 ایزوله و ترانس1 بودن سیستم توزیع انرژی الکتریکی در بخش ها ی مراقبت ویژه و اتاق عمل مشاهده 3 تدوین و اجرای برنامه نگهدار ی و ارز اهولبات زا رود ه یا ی با ی ی ای زوله یب مارستان* بررسی مستند توضیحات * در تدوین برنامه نگهدار ی و ارز یاب ی ای ه دور از تاب لوها ی ای زوله، چک کردن ترانس و ا ی زوله بودن برق خروج ی گنجانده شود. هرگونه نشت جر ان ی ای و عملکرد ناصح حی ترانس باعث آس بی به ب مار ی خواهد شد. هدایت کننده ری مد یب مارستان، ،مسئول فنی/ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای ،مسئول تاسیسات الف 5 5 فرایندی جهت گزارش حوادث و یا موقعیت.های خطرآفرین برای کارکنان وجود دارد دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز حوادث و حفظ ایمنی بیماران، مراجعین و کارکنان  پیشگیری از بروز مجدد حوادث رخ داده شده  کاهش خسارات مالی ناشی از حوادث سنجه1. روش اجرا یی" گزارش حوادث و موقع ی ها تی خطر نی آفر" با محور تی مسئول ا ی من ی و مشارکت کم ته ی خطرِحوادث و بال ای نی تدو شده و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوس تدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین وه یش گزارش ده ی کارکنان (کتب ی، شفاه ی، الکترون یکی و.).. در روش اجرایی بررسی مستند 2 تعیین شیوه آموزش به کارکنان در روش اجرایی بررسی مستند 1 نحوه و ند ی فرا ی دگ ی رس به حوادث گزارش شده و موقع ی ها تی خطرآفر نی در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه بررس ی آن در کم ی،ته نی تدو ی ها ه ام برن اصالح ی و اطالع رسان ی جی نتا به کارکنان در روش اجرایی بررسی مستند 10 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه و مشاهده 12 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 13 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * در ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای با مشارکت مسئول ا ی من ی ، مسئول بهد اشت حرف ای ه، مسئول ساختمان و تأس ی سات نی تدو یم.شود هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ، مسئول تاسیسات ، مسئول بهداشت حرفه ای 1 ISOLATE AND TRANS (IT) ۶۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. حوادث گزارش شده ب ی مارستان در زم ی ها هنی ساختمان، تاس ی،سات برق اضطرار ی، سی ستم ا طالعات ب ی مارستان، ی خراب تجه زات ی ی اصل و سا ری م وارد رخ داده در کم ته ی تیری مد خطرِ حوادث و بال ای بررس ی، لی تحل و اقدام اصالح ی /برنامه بهبود ک تیفی نی تدو و اجرا م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررس ی و تحل لی جی نتا ها ی اب ی ارز و حوادث گزارش شده در ب ی مارستان در کم ته ی تیری مد خطر حوادث و ای بال* بررسی مستند 2 تدوین و ابالغ برنامه اصالح ی / بهبود ک تیفی به واحدهای مرتبط بررسی مستند و مصاحبه 3 اجرا ی برنام ی ها ه اصالح ی / بهبود ک یفیت طبق زمان بندی مشاهد ه توضیحات *برای پیشگیری از بروز حوادث مشابه در بیمارستان، حوادث گزارش شده در کمیته بررسی شده، در صورت لزوم تحلیل ریش یاه می شود و برنامه مداخل ای ه برای آن تدوین می گردد . نتایج بررسی و اقدامات به سایر کارکنان نیز اطالع رسانی می.شود هدایت کننده ری مد ما یب رستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا الف 5 6 آمادگی بیمارستان برای پاسخ به فوریت ها و عوامل خطر آفرین برنامه ریزی شده .است دستاوردهای استاندارد  افزایش ظرفیت و آمادگی بیمارستان جهت مقابله با حوادث و بالیای خارجی  ،کاهش آسیب به بیماران مراجعین، کارکنان جهت مقابله با حوادث و بالیای خارجی  افزایش ظرفیت و آمادگی بیمارستان جهت مقابله با حوادث و بالیای داخلی  کاهش آسیب به بیماران، مراجعین، کارکنان جهت مقابله با حوادث و بالیای داخلی سنجه1.عوامل خطرآفر نی داخل ی و خارج ی بی مارستان براساس آخر نی مراجع علم ی د یی تا شده ازسو ی وزارت بهداشت، با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ی،ا ی اب ی ارز و اولو تی ی بند شده و حداقل پنج عامل مهم خطر آفر نی داخل ی و خارج ی شناسا یی، و برنام ی ها ه آمادگ ی پاسخ به ا نی عوامل نی تدو و اجرا می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسا یی از ی امت و ی ده*ع وامل خطر آفر نی داخل ی و خارج ی بی مارستان در ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای براساس آخر نی م راجع ی علم د یی تا شده از ی سو وزارت بهداشت* * حداقل ب ه صورت سال انه ی بررسی مستند 2 اولو تی ی بند ع وامل خطر آفر نی داخل ی و خارج ی و تعیین5 اولو تی اول یب مارستان بررسی مستند 3 تدوین و ابالغ برنام ی ها ه آمادگ ی پاسخ به ا نی عوامل، براساس آخر نی مرجع علم ی د یی تا شده ازسو ی **وزارت بهداشت* بررسی مستند 4 اجرای برنام ی ها ه نی تدو شده طبق زمان بندی در بخش /ها واحدها ی مرتبط مشاهده 5 مطلع بودن مسئوالن بخش /ها واحدها ی مرتبط از برنامه آمادگ ی و نقش واحد خود مصاحبه توضیحات * هر عامل خطرآفر نی براساس شدت، احتمال وقوع، م زان ی بی آس یری پذ و دوره بازگشت امت از ی ی ده خواهد شد. عوامل خطرآفر نی به ترت یب ی از ب نی شتر تا کمتر نی ازات ی امت شناسا یی می شوند. در کم ته ی تیری مد خطر حوادث و بال ای جی نتا بررس ی و با توجه به منابع مال ی ، انسان ی، تجه زات ی و شرا طی سازمان( ارزش ها، باورها و اعتقادات و. )..پنج عامل خطرآفر نی اول ب ی مارستان ن یی تع می.شوند * * کتاب ارز ی اب ی ی من یا یب مارستان ی1 *** کتاب آمادگ ی بی مارستان ی در حوادث و بال یا2 عوامل خطر آفر ین )(مخاطره: به پد یی ها هدی گفته شود که بالقوه آس بی زا هستند و می توانند منجر به آس بی ی جان، ی مال و مح یطی به مردم و یا بی مارستان شوند عوامل خطرآفر ین ب ه صورت طب یعی مانند س لی، زلزله و. .. و ای انسان ساخت مانند آتش سوز ی، ی دم ی اپ، حمالت سا ی بر ی و. ... هستند حوادث و بال ای ی در ب مارستان می تواند با منشأ داخل ی بی مارستان باشد مانند (آتش سوز ی، قطع برق ای آب، قطع گازها ی ی طب، قطع سیستم ی ها ارتباط ی، نشت مواد راد ی واکت ی و سایر... ، ای و با منشأ خارج از ب ی مارستان بوده ول ی بیم ارستان را تحت تأث یر قرار داده و باعث ور ود شیب از انتظار مجروحان و مصدومان به ب ی مارستان می شود مانند تصادفات، زلزله، س یل ...و هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا 1 HSI 2 HOSPITAL DISASTER PREPAREDNESS ۶۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. برنام ها ه ی آمادگی با رویکرد تمامی عوامل خطر آفرین و براساس آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت، با محوریت کمیته مدیریت خطرِحوادث و بالیا، تدوین و اجرا می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین و ابالغ برنام ی ها ه آمادگ ی با رو ی کرد تمام ی عوامل خطر آفر ین1 در ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال یا براساس آخر نی دستورالعمل ابالغ ی * وزارت بهداشت بررسی مستند 2 دارا بودن حداقل کارکردها ی تخصص ی ارائه خدمات ب ی مارستان ی در برنام ها ه ی آمادگی** بررسی مستند 3 اجرای برنام ها ه ی تدوین شده منطبق با زمان دی بن بررسی مستند و مشاهده 4 آگاهی مسئوالن بخش /ها واحدها ی مرتبط از برنامه آمادگ ی و نقش واحد خود مصاحبه توضیحات ( * کتاب آمادگی بیمارستانی در حوادث و بالیاHDP ) و کتاب برنامه پاسخ نظام سالمت در بالیا و فوریت ها ( EOP ) ** در برنامه مل ی پاسخ نظام سالمت در بال یا و فوریت ها ( EOP ) کارکردهای تخصصی ارائه خدمات بیمارستانی شامل موارد ذیل است که براساس کتاب های فوق برنامه آمادگی بیمارستانی تدوین می شود: 1. ارزیابی سریع بیمارستانی 2. تریاژ بیمارستانی 3. تیم پاسخ اضطراری بیمارستانی 4. ارائه خدمات درمانی 5. انتقال بین بیمارستانی 6. تخلیه ب یمارستانی 2. آلودگی زدایی در بیمارستان 1. مدیریت ازدحام در بیمارستان د ستورالعمل :مرتبط نقشه راه کارگروه سالمت در حوادث غیر مترقبه طی نامه شماره21282 / 401 د مورخ22 / 10 / 84 هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه3 .سامانه هشدار اول یه* به منظور پاسخ ی ده به عوامل خطر آفر نی داخل ی و خارج ی با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِحوادث و بال ای نی تدو شده و کسان ی که در شرا طی حادثه مسئول تی دارند بطور کامل و سا ری کارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین سامانه هشدار اول هی2 قبل از حادثه براساس آخر نی دستورالعمل ابالغ ی *وزارت بهداشت* در ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال ای بررسی مستند 2 طراحی و ابالغ فلوچارت فعال ساز ی سامانه هشدار اول یه در ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ب ررسی مستند 3 تدوین فهرست موارد قابل گزارش به سوپروا زر ی و ستاد هدا تی دانشگاه براساس آخر نی دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت مشاهده لیست 4 آگاهی اعضاء کم ته ی حوادث و بال ای از موارد قابل گزارش به ستاد هدا تی دانشگاه و نحوه فعال ساز ی سامانه هشدار اول هی مصاحبه 5 آگاهی کارکنان از موارد قابل گزارش مصاحبه توضیحات *اولین قسمت از برنامه پاسخ به حوادث و بالیا، سامانه هشدار اولیه است و به گون ای ه عمل می کند که آمادگی پاسخ بیمارستان به حادثه را با قابلیت ها ی در دسترس به باالترین سطح برساند و جمعیت در معرض خطر پیش از م واجهه با حادثه از آن آگاه می.شوند * * ابالغ نقشه راه کارگروه سالمت در حوادث غیر مترقبه طی نامه شماره21282 / 401 د مورخ22 / 10 / 84 سامانه هشدار اولیه براساس کتاب آمادگی بیمارستانی در حوادث و بالیا و منطبق با16 .مورد ذکر شده تدوین گردد توصیه. نصب این فهرست مو ارد خطر آفرین قابل گزارش در بخش ی ها مختلف ب ی مارستان سرعت واکنش را باال می.برد هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا 1All-Hazard 2Early Warning System- EWS ۶۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. روش اجرا یی " شی افزا تی ظرف یب مارستان در حوز ی ها ه فضا ی یکیزیف، تجه ی،زات ملزومات و مواد م ی صرف پزشک ی ی رو ی و ن انسان ی" با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده، و کسان ی که در شرا طی حادثه مسئول تی دارند بطور کامل از آنها آ ی گاه دارند و سا ری ک ارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعی ین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین نحوه افزایش ظرفیت در حوزه فضای فیزیکی در روش اجرایی بررسی مستند 2 تعیین نحوه افزایش ظرفیت در حوزه تجه ی،زات ملزومات و مواد مصرف ی پزشک ی در روش اجرایی بررسی مستند 1 تعیین نحوه ا فزایش ظرفیت در حوزه منابع انسان در روش اجرایی بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 10 آگاهی کارکنان مرتبط** از جزئیات روش اجرایی مصاحبه 11 آگاهی کارکنان بیمارستان از کلیات روش اجرایی مصاحبه 12 تامین منابع، امکانا ت و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 13 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای روش اجرا ،یی مسئول ا ی من ی، مسئول ساختمان، تأس ی،سات تجه زات ی ** افرادی که در هنگام حادثه مسئولیت فرماندهی .و کنترل را برعهده دارند توصیه. کی مرکز درمان ی درصورت ی می تواند هنگام وقوع حوادث به ارائه خدمات خود ادامه دهد، که بتواند براساس کی برنام ۀ شی از پ نیو تد و تمر نی شده، ظرف تی خود را افزا شی دهد. هر برنام ۀ شی افزا تی ظرف شامل سه جزء اصل ی کارکنان (منابع انسان ی )، تج زات یه و امکانات (تخصص ی ی و غ رتخصص ی بی مارستان ی ) و ساختارها (فضا ی یکیزیف )می.باشد کتاب"مجموعه ابزارها ی ی مل ی اب ی ارز مخاطرات و شاخص ی ها توانمند ی تخصص ی حوزه سالمت در حوادث و بال یا" .مرجع تدوین این روش اجرایی است برنامه شی افزا تی ظرف فضا ی بی مارستان: یب مارستان می تواند از تمام ظرف تی یکیزیف خود که شامل اتاق ی ها بستر ی، ر ،اهروها سالن ها و حت ی فضا ی باز ب ی،مارستان هب خصوص در مواقع ی که ا ی من ی ساختمان اصل ی تهد دی شده است، برا ی عرض ۀ خدمات بهت ر استفاده کند. در ا نی برنامه، کاربر ی تمام ی فضاها ی موجود در ب ی مارستان در هنگام وقوع حادثه، از پ شی مشخص و ن زی فضاها ی مورد ن از ی ی برا اژ ی تر یب،ماران بستر ی مصدومان، نگهدار ی اجساد و همچن ی،ن محل استراحت کارکنان پیش بینی شده است. نکت ۀ ار ی بس مهم در استفاده از ا نی فضاها، ا من ی بودن آنها برا ی ۀ ارائ خدما ت .است برنام ۀ شی افزا تی ظرف در حوزه تجه زات ی ی : ب مارستان برنامه یا را برا ی استفاده از منابع و تجه زات ی از انبارها ی موجود در ب ی مارس تان ای و از طر قی تفاهم نام یی ها ه که با مراکز و نهادها ی همکار برا ی نی تأم مواد و تجه زات ی ،منعقد ساخته است تدوین کند. در ا ین برنامه، عالوه ب ر نی تأم ین ازها ی تخصص ی، نحو ۀ نی تأم مواد مصرف ی و همچن نی مواد غذا یی زین .مشخص شده است برنام ۀ شی افزا تی ظرف منابع انسان ی: بی مارستان براساس یک برنامه پیش بینی شده منابع انسان ی مورد ن از ی برنامه، اعم ،از پزشکان پرستاران، کادر پ ی راپزشک ی ی و ن روها ی خدمات ی را تأم نی سازد. بالطبع، ممکن است تمام ا نی مناب ع هنگام بروز حادثه در اخت ار ی تیری مد نباشند؛ بناب یرا،ن برنام ۀ شی افزا تی ظرف می تواند منابع انسان ی موردِ ن از ی را از را ی ها ه مختلف (کارکنان ب ی مارست،ان کارکنان مراکز همکار، ن ی روها ی داوطلب و...) تأم ین .سازد برنامه افزا شی تی ظرف یب مارستان می تواند با تک هی بر منابع داخل ی بی مارستان ای و استفاده از منابع خارج ی در قالب انعقا د تفاهم یی ها ه نام با سازمان ها، مراکز و ای ری سا مرکز درمان ی کی نزد به محل ب ی مارستان جهت استفاده از فضا، منابع انسان ی ای و تجه زات ی .باشد که منجر به تفاهم ها ه نام با سازمان ها، مراکز، بیمارستان ها و. ..جهت افزا شی تی ظرف یب مارستان ی می.شود هدایت کننده ری مد یب مارستان/،مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ۶۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . دستورالعمل"هی تخل یب مارستان در زمان وقوع حادثه" با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای نی تدو شده و کسان ی که در شرا طی حادث ه مسئ تی ول دارند بطور کامل و سا ری کارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 5 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 6 آگاهی کارکنان مرتبط از جزئیات روش اجرایی مصاحبه 2 آگاهی کارکنان بیمارستان از کلیات روش اجرایی مصاحبه 1 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال یا دستورالعمل"هی تخل یب مارستان در زمان وقوع حادثه" را با مشارکت مسئول ا ی من ی،مسئول ساختمان و ی تأس سات و سا ری مسئوالن / واحدها بخش ها نی تدو .و ابالغ نموده است توصیه.در تدو نی دستورالعمل تخل یه بی مارستان حداقل موارد ذ لی مد نظر قرار گیرد: o ون ی کاس ی ند ا ی ها فعالساز ی برنامه تخل یه بی مارستان ی و همچن نی فرد تصم یم گی رنده ی برا هی تخل مشخص باشد. o مسئول ی ها تی افراد در زمان تخل یه بی مارستان ی مشخص شده است. o نحوه اولو تی ی بند یب ماران جهت تخل هی اضطرار ی (مشخص باشد روش یی ها مثل تر اژ ی و.).. o نوع و سطح تخل یاهی که ممکن است رخ دهد تعر فی شود(افق ی، عمود ی، نسب ی، ی کل) o فازها ی اجرا یی هی تخل با برنامه زمان بندی مشخص وجود داشته باشد(به عنوان مثال هشدارپرسنل،دسترس ی به منابع و تجه ی،زات آماده کردن ب ی ماران و وسا لی مورد ن از ی) o رها ی مس و خروج ی ها ی هی تخل ن یی تع شده باشد. o پروتکل برا ی تبادل اطالعات الزم ب نی پرسنل ی که در تخل هی نقش دارند وجود داشته باشد. o لی وسا و تجه زات ی مورد ن از ی ی برا هی تخل پیش بینی و موجود باشد. o منابع الزم برا ی بی ماران ی که تخل هی می شوند و نحوه دسترس ی به آنها تع ن یی شده باشد(از قب یل )..آب و غذا و .* افرادی که در هنگام حادثه مسئولیت فرماندهی و کنترل را برعهده دارند هدایت کننده ری مد یب مارستان/،مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه6. نتا جی اجرا ی برنام ی ها ه یری شگ یپ، آمادگ ی، پاسخ و باز ی اب ی حوادث و بال ای در کم ته ی تیری مد خطرِ حوادث و بال ی،ا مورد بررس ی و تحل لی قرار گرفته و براساس آن برنامه اقدام اصالح ی /برنامه بهبود تدو نی و اجرا م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اعالم جی نتا پایش برنام ها ه ،تمرین ی ها برگزا ر شده، نقاط قوت و ضعف و اثربخش ی آموزشها ی ارائه شده در کمیته* بررسی مستند 2 بررس ی و تحل لی جی نتا شی پا برنام ها ه و اجرا ی برنام ی ها ه آموزش ی و برنامه ریزی اقدامات اصالح ی / برنامه بهبود ک تیفی بررسی مستند 3 ابالغ اقدامات اصالح ی / برنامه بهبود ک یفیت به مسئوالن واح ی دها مرتبط بررسی مستند 4 اجرا برنام ها ه ی تدوین شده منطبق با زمان بندی مشاهده 5 آگاهی مسئوالن مرتبط از برنامه و نقش خود در اجرا ی برنامه مصاحبه توضیحات *شی پا برنام ی ها ه ی ات ی عمل نی تدو شده پ یری شگ ی، آمادگ ی، پاسخ و باز یاب ی حوادث و بال یا با مشارکت مسئوالن مرب وطه توس ری دب ط ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا حداقل ب ه صورت فصل ی انجام می.شود هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ۶۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 5 7 فعال سازی سامان ها ه ی مدیریت حوادث و بالیا، برنامه ریزی و اجرا می.شود دستاوردهای استاند ارد  پاسخ گویی مناسب و مؤثر به هر حادثه و کاهش آسیب به بیماران، مراجعین، کارکنان سنجه1 . دستورالعمل"فعال ی ساز برنامه پاسخ در زمان بروز حوادث" با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای نی تدو شده و کسان ی که در شرا طی ح ادثه مسئول یت دارند بطور کامل و سا ری کار کنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاه ده 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط** از جزئیات روش اجرایی مصاحبه 6 آگاهی کارکنان بیمارستان از کلیات روش اجرایی مصاحبه 2 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال یا دستورالعمل" فعال ی ساز برنامه پاسخ در زمان بروز حوادث" را با مشارکت مسئوالن / واحدها بخش ها نی تدو .و ابالغ نموده است د ستورالعمل شامل برنامه فعال ساز ی منطبق با کتاب آمادگ ی بی مارستان ی ( HDP) و برنامه مل ی پاس خ نظام سالمت در بال یا ( EOP) در حوادث و بال ای نی تدو می شود و شامل ارز ی اب ی ی ، ن ها بی آس ازها و برنامه عمل ی ات ی پاسخ می.باشد .** افرادی که در هنگام حادثه مسئولیت فرماندهی و کنترل را برعهده دارند هدایت کننده ری مد یب مارستان،،مسئول فنی/ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه2. شرح وظا ی،ف مسئول ها تی و اخت ی،ارات ی ها ه گا ی جا سامانه فرمانده ی حادثه ب ی مارستان موجود است و افراد ی که در شرا طی حادثه مسئول یت دارند ب طور کامل و سا ری کارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین سامانه فرمانده ی حادثه* یب مارستان ی را براساس آخر نی دستورالعمل ابالغ ی * * در ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای بررسی مستند 2 تعیین و ابالغ شرح وظا ی،ف مسئول ها تی و اخت ارات ی افراد بر حسب نوع جا گاه ی در سامانه فرمانده ی حا دثه بررسی مستند 3 آگاهی فراد ا مذکور در چارت فرماندهی حادثه از شرح وظا یف و نقش خود در هنگام بروز حادثه مصاحبه 4 آگاهی سایر کارکنان از کل ات ی سامانه فرمانده ی حادثه مصاحبه توضیحات *سامانه فرمانده ی حادثه ب ی مارستان ی( HICS )یک سی ستم یتیری مد جهت سازمانده ی پرس نل، امکانات و تجه زات ی و ارتباطات برا ی ارائه پاسخ ی مؤثر به حوادث و بال یا .است سامانه فرمانده ی حادثه ب ی مارستان کی ی یس ستم یتیری مد در هنگام حادثه است و چارت سازمان ی ست ین . ** سامانه فرمانده ی حادثه براساس کتاب آمادگ ی بی مارستان ی در حوادث و بال ای نی تدو می.گردد ا بالغ نقشه راه کارگروه سالمت در حوادث ریغ مترقبه ط ی نامه شماره21282 / 401 د مورخ22 / 10 / 84 توصیه .به ازاء هر جا گاه ی دو نفر جانش نی قرار داده شود که ا نی افراد آموزش ی ها الزم را درخصوص شرح وظا یف .مقرر اخذ نموده باشند هدایت کننده ری مد یب مارستان ،مسئول فنی/ ایمنی،ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ۶۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. دستورالعمل"نحوه فعال ساز ی ری و غ فعال ی ساز ی ها ه گا ی جا سامانه فرمانده ی حادثه" با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای نی تدو شده و افراد ی که در شرا طی حادثه مسئول تی دارند بطور کامل و سا ری کارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین*دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورال عمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط** از جزئیات روش اجرایی مصاحبه 6 آگاهی کارکنان بیمارستان از کلیات روش اجرایی مصاحبه 2 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال یا دستورالعمل" فعال ی ساز برنامه پاسخ در زمان بروز حوادث" را با مشارکت مسئوالن / واحدها بخش ها نی تدو و ابالغ نموده است. **آگاهی ا فراد مذکور در چارت فرماندهی حادثه از دستورالعمل فعال سازی و غیر فعال سازی جایگا ها ه یHICS و مطلع بودن سای ر کارکنان از کل ات ی سامانه فرمانده ی حادثه رد .دستورالعمل لحاظ شود هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا سنجه4 . دستورالعمل"فعال ی ساز روش ی ها ارتباط ی نی گز ی جا در هنگام وقوع حادثه" با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و ای بال نی تدو و اجرا شده و افراد ی که در شرا طی حادثه مسئول یت دارند بطور کامل و سا ری کارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین* دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی م نابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط** از جزئیات روش اجرایی مصاحبه 6 آگاهی کارکنان بیمارستان از کلیات روش اجرایی مصاحبه 2 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال یا دستورالعمل" فعال ساز ی روش ی ها ارتباط ی نی گز ی جا در هنگام وقوع حادثه" را با مشارکت مسئو الن / واحدها بخش ها نی تدو و ابالغ نم وده است. **آگاهی فراد ا مذکور در چارت فرماندهی حادثه ا ز فعال سازی روش ها ی ارتباطی جایگزین در هنگام وقوع حادثه و آگاهی سایر کارکنان از ات ی کل دستورالعمل .لحاظ شود هدایت کننده ری مد یب مارستان، ،مسئول فنی/ایمنی ته ی کم تیری مد خطر حوادث و بال یا ۷۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5. روش اج یی را "تداوم ارائه خدمات درمان ی ی ات یح در زمان وقوع حادثه” با محور تی ته ی کم تیری مد خطرِ حوادث و بال ای نی تدو شده و افراد ی که در طی شرا حادثه مسئول یت دارند بطور کامل و سا ری کارکنان از کل ات ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام ه ریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی فهرست ی از خدمات ضرور ی بیمارستان ** در روش اجرایی بررسی مستند 2 نحوه کسب اطم نان ی از در دسترس بودن اقالم ضروری و ح ی ات ی *** در روش اجرایی بررسی مستند 1 نحوه کسب اطم نان ی از در دسترس بودن تجه زات ی پزشک ی ضرور ی ****در روش اجرایی بررسی مستند 8 شناسا یی و تام نی منابع مورد ن از ی جهت تداوم خدمات ضرور ی بی مارستان***** در روش اجرایی بررسی مستند 10 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 مطلع بودن ا فراد درج شده در چارت فرماندهی حادثه ا ز تداوم ارائه خدمات درمان ی ی ات یح در زمان وقوع حادثه مصاحبه 12 مطلع بودن سایر کارکنان از کل ات ی روش اجرایی مصاحبه 13 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 14 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا، مسئوالن / واحدها بخش ها به تشخیص بیمارستان ** خدمات در دسترس در هر شرا طی و موقع یتی (اعمال جراح ی و خدمات اورژانس ی) *** از جمله آب، برق و اکس ژن ی و سوخت در زمان حوادث و بال یا حداقل به مدت22 ساعت **** در اتاق عمل، ا ورژانس، بخش ی ها یو،ژه CSSD ، آزما ی شگاه و راد ی ولوژ ی ***** به و ژه ی ی برا ی ها ه گرو بی آس ری پذ ی و ب ماران بدحال (مانندکودکان، افراد مسن و معلول ین) ب ا توجه به نقش بیمارستان ها یکی از اجزا ی مهم برنامه یزیر تداوم ارائه خدمات درمان ی ی ات یح یب مارستان (مانند مراقبت ها ی ا ورژانسی، جراحی ها ی فوری و مراقبت از مادر و کودک) در زمان حوادث و بال ای می باشد. هدایت کننده ری مد یب مارستان، /مسئول فنی ،ایمنی تیری مد خطر حوادث و بال یا ۷۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف . مدیریت و رهبری الف- 7 )مدیریت منابع انسانی توضیحات کلی در سال های اخیر واژه نیروی انسانی به سرمایه انسانی و سپس به منابع انسانی1 تعبیر شد ه است. امروزه با توجه به جایگاه رفیع انسانی در برخی مراجع علمی از این مقوله با عنوان انسان2 یاد می شود .مد یریت منابع انسانی اصطالحی است برای توصیف گستره ای از فعالیت های متنوع شامل انتخاب ، جذب ،بکارگیری و توانمند سازی کارکنان با استعداد و پرانرژی، به منظور دستیابی به اهداف سازمان، به همین منظور اهم موضوعات این محور ،ا فزایش ،انگیزش بازدهی، بهره وری و رضایت شغلی کارکنان .است با توجه به نقش تعیین کننده منابع انسانی در موفقیت بیمارستان در پیاده سازی استانداردهای کیفی و ارتقای ایمنی بیماران، برنامه ریزی و توجه ویژه تیم حاکمیتی و تیم مدیریت اجرایی به این محور بسیار ضروری می باشد. براساس مطالعات انجام ،شده مسئولیت اداره منابع انسانی در بیمارستان های مختلف ،در کشور به اشکال و عناوین متفاوتی صورت می ،پذیرد از ج مله مدیر منابع انسانی، م سئول ،واحد منابع انسانی . رئیس اموراداری، مسئول امور اداری و کارگزینی و ،سایر موارد متناسب با چارت تشکیالتی و قوانین باال دستی هر بیمارست ان. اما آنچه اهمیت دارد پ یاده سازی استانداردهای این محور ،از طریق کار گروهی با مشارکت همه صاحبان فرآیند و تحت محوریت رئیس، مدیر و مدیر پرستاری بیمارستان .است نسل نوین اعتباربخشی مروج کار گروهی و جایگزینی وظیفه (نقش) محوری به جای بخش محوری.است بنابراین فرد/ گروه ه د ایت کننده هر سنجه بایستی از طریق کارگروهی و ایفای نقش هریک از اعضاء نسبت به پیاده سازی ارزش.های کیفی پیش بینی شده اقدام نماید  در بیمارستان های با اندازه کوچک و فاقد تولیت منابع انسانی متناسب با انتظار ،ت کیفی،در صورت عدم مغایرت با تشکیالت سازمانی با صال،حدید تیم مدیریت اجرایی مدیر بیمارستان می تواند وظایف هدایت واحد منابع انسانی بر عهده گرفته و یا پاسخگوی الزامات کیفی این محور باشد. 1 Human resources 2 Human ۷۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف7 1 نیروی انسانی موردنیاز برای تمامی بخش ها و واحدها براساس شرح شغل تعیین شده، شناسایی و بکارگیری می.شوند دستاور د استاندارد  توزیع متوازن نیروی انسانی موجود  امکان بازنگری در ترکیب نیروی انسانی  برآورد نیروی انسانی مورد نیاز بیمارستان مبتنی بر شواهد سنجه1 .برآورد کم ی یفی و ک ی رو ین انسان ی مورد ن از ی ی برا تمام ی بخش ها / واحدها براساس کی الگو ی مبتن ی بر شواهد علم ی و منط بق با استراتژ یهای بی مارستان ی برا بازه ی ها ی زمان ی مع،ن با محور تی میت تیری مد اجرا یی صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از یکی از روش های برآورد * نیروی انسانی در بخش ها / وا حدها بررسی مستند 2 برآورد تعداد نیروی انسانی مورد نیاز برای تمامی بخش ها / واحدها ،دربازه زمانی معین** توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ نمودن معیار های کیفی** *در برآورد نیروی انسانی مورد نیاز هر یک از بخش ها / واحد ها بدون مغایرت با استراتژی های ب یمارستان بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * آ بر ورد کم ی ی رو ین انسان ی با استفاده از استانداردها و ضرا بی اعالم شده از سوی وزارت بهداشت در بخش ها ی مختلف ب ی مارستان، با لح اظ نی قوان دیگر از جمله قانون استخدام کشور ی، قانون ارتقا بهره ور ی و وزارت کار و تام نی اجتماع ی و یا با استفاده از یکی از روش ها ی ساز مان بهداشت جهان ی، نگرش نظام گرا، حجم کار، روش کال ای فرن ی و سایر روش های علمی معتبر.میسر است **حداقل سالیانه و با تشخیص بیمارستان در بازه های زمانی کوتاه تر ب آو ر رد کم ی ی رو ین انسان ی انجام می شود. ** * معیارهای کیفی مانند ت وانمندی، ،تجربه، مهارت، سابقه تحصیالت و سایر معیارهای کیفی ورد آ بر کمی یفی و ک ی رو ین انسان ی ی ند ی فرآ است که به وس له ی آن سازمان نییعت کند یم که برا ی لین به اهداف خود به چه تعداد ک ،ارمند با چه تخصص و مهارت یی ها، ی برا چه مشاغل ی و در چه زمان ی از ین دارد. توصیه1. الگوهای بسیار متنوعی در برنامه ریزی ،نیروی انسانی برای بیمارستان ها قابل استفاده است. توجه به مالک هایی مانند حجم کاری /ساعت مفید مراقبت ،ساعت کار مفید تنوع مراقبت ها، سطح بندی مراقبت های بیماران، تعداد تخت ، ضریب اشغال تخت در انواع الگوهای نیازسنجی نیروی انسانی مورد توجه قرار می گیرند. الگوهای نیازسنجی نیروی انسانی که بخشی از برنامه ریزی منابع انسانی محسوب می شود بسیار متنوع است و با جستجو در منابع علمی مرتبط1 .امکان استخراج و بکارگیری یکی از روش های معتبر علمی میسر است ،روش های سنتی نگرش نظام گرا، تعیین ح داقل استاندارد، ،روش کالیفرنیا، استفاده از دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی، استفاده از ضریب وزارت بهداشت محاسبه بهره وری و چندین روش متنوع دیگر با توجه به انواع بیمارستان ها می تواند الگوی محاسبه نیروی انسانی مورد نیاز بیمارستان قرار.گیرد توصیه2. در واحد یی ها که حجم کار در ا ام ی /هفته /ماه فصل تغ ر یی یم کند با ی ستی در بر آ ورد ن ی رو ی انسان ی لحاظ شود. هدایت کننده /تیم مدیریت اجرایی مدیر بیمارستان مدیرمنابع انسانی سنجه2 .بکارگ یری کارکنان براساس بر آورد کم ی یفی و ک ی رو ین انسان ی مورد ن از ی و رعا تی توازن در بکارگ یری آنها، صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بکا رگیری کارکنان براساس آ بر ورد کمی و کیفی نیروی انسانی انجام شده در هر بخش / واحد بررسی مستند 2 رعایت توازن* در بکارگیری کارکنان د خش ب ر ها / واحدها بررسی مستند و مشاهده توضیحات * منظور از توازن در بکارگیری، رعایت ترکیب رده های شغلی و سابقه افراد و تعداد آنها در برآ ورد نیروی انسانی بخش ها ی مختلف با لح اظ حجم سنجی و زمان سنجی های انجام شده در نیازسنجی نیروی انسانی بخش ها ی مختلف بیمارستان ا.ست هدایت کننده مدیر ،بیمارستان مدیر پرستاری ۱جستجو و کسب اطالعات جزیی تر در منابع معتبر توصیه می شود. ۷۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 .تخص صی نش ی و چ ین روها ی موجود ب نی واحدها / بخش ها در هر نوبت کار ی، متناسب با برآورد کم ی یفی و ک ی رو ین انسان ی و حجم کار ی ی ها ی ژگ ی و و افراد موجود در ب ی،مارستان انجام م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تخصیص و چینش نیروها متناسب با حجم کار در هرنوبت کاری* در بخش ها / واحدها بررسی مستند و مشاهده 2 لحاظ شدن ویژگی های افراد** در چینش نیروی انسانی در هر شیفت کاری بخش ها / واحدها بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * براساس برآورد کم ی یفی و ک ی رو ین انسان ی انجام شده در بیمارستان * * سابقه کار و وضعیت های خاصی که محدودیت های شغلی ایجاد می کنند مانند ایام شیردهی و سایر موارد هدایت کننده مدیر ،بیمارستان مدیر پرستاری و مسئول واحد منابع انسانی الف7 2 بکارگیری کارکنان براساس شرح شغل و شرایط احراز انجام می.شوند دستاورد استاندارد  رعایت استانداردهای شغلی  اطمینان از صالحیت بکارگیری کارکنان در هر رده شغلی  جانشین پروی و انتقال تجربه بین کارکنان سنجه1. شرح وظایف و شرایط احراز و سطح تحصیالت مورد نیاز ه ر شغل یا پست سازمانی در بیمارستان مشخص شده .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مشخص بودن شرح وظایف هر شغل یا پست سازمانی* بررسی مستند 2 مشخص بودن شرایط احراز و سطح تحصیالت مورد نیاز هر شغ ل یا پست سازمانی* * بررسی مستند توضیحات * وجود آخرین نسخه ابالغ شده کتاب طبقه بندی مشاغل از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و الزامات شرایط احراز شغل و پست براساس آن همچنین درخصوص سمت های ی که در کتاب به آن اشاره نشده است، الزم است شرح وظایف و شر ایط احراز توسط بیمارستان تنظیم .شود شرح وظایف و شرایط احراز اختصاصی برای مشاغل نبایستی متناقض و یا مغایر با.کتاب طبقه بندی مشاغل وزارت بهداشت باشد ** شرایط احراز شامل .نوع مدرک، سطح تحصیالت، نوع رابطه استخدامی و در مواردی سنوات است مثال: تعیین شرایط احر از و شرح وظایف برای تصدی مسئول یت ،بهبود کیفیت پزشک معتمد و سایر موارد متناسب با قوانین و تشکیالت انواع بیمارستان ها است. بدیهی است مشاغل تعیین شده در کتاب طبقه بندی مشاغل نیازی به تعیین شرایط احراز و شرح وظیف ه .ندارند اما در صورت وجود انتظارات بومی و فرات ر از شرح وظایف، حدود انتظارات عالوه بر شرح وظایف هرشغل یا پست سازمانی تدوین و ابالغ یم.شود توصیه .تهیه نسخه الکترونیکی کتاب طبقه بندی مشاغل و اطالع رسانی آن به بخش ها و واحدها به صورت الکترونیکی توسط مسئول وا حد .منابع انسانی هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مدیرمنابع انسانی و مسئوالن بخش ها / واحدها ۷۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .فهرست توانمند ها ی ی مورد نیاز برای انجام وظایف و تصدی مسئولیت.های شغلی، برای هریک از مشاغل بیمارستان تدوین و به روز است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارز یابی روش ارزیابی 1 تدوین فهرست توانمند ی ها ی* مورد ن از ی ی برا انجام وظا فی و تصد ی مسئولیت ی ها ی شغل، ی برا کی هر از مشاغل ب ی مارست ان بررسی مستند 2 به روز رسان ی فه رست توانمند ی ها ی مورد ن از ی ی برا انجام وظا فی و تصد ی مسئولیت ی ها ی شغل* * بررس ی مستند توضیحات *ت دوین فهرست توانمندی های الزم برای انجام وظایف، ض رورتی برای همه مشاغل نیست و بیمارستان صرفا درخصوص مشاغلی که عالوه بر شرایط تصدی موجود در کتاب طبقه بندی مشاغل و شرایط احراز و مشاغل( موضوع سنجه1 )توانمندی ها ی ی خاص مانند گذراندن دوره های آموزشی یا داشتن سواب ق اجرایی برای آن ها م د نظر،است تدوین می.نماید ** حداقل سال ی کی بار بازنگری .شود به عنوان مثال مسئول بانک خون، به عنوان )کارشناس آزمایشگاه (طبق کتاب طبقه بندی مشاغل دارای شرح وظایف کلی است ،ا ما توانمندی ها ی اختصاصی این شغل می تو ا ند شامل دوره آموزشی هموویژوالن س و برخی توانمندی های فردی از جمله دقت، سرعت عمل سایر موارد باشد که .بایستی به تایید مسئول فنی آزمایشگاه برسد توصیه1.درخصوص مشاغل حساس مانند پرستار تریاژ، مسئول اتاق عمل، سوپروایزر ها،، سرپرستاران مسئول بانک خون و سایر مواردی که از نظر بیمارستان نیاز به توانمندی ها ی خاص برای انجام وظایف دارند، بایستی فهرست توانمندی ها تعیین و قبل از بکارگیر ی احراز .شود هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مدیرمنابع انسانی، /مسئوالن واحد بخش ها سنجه3ک . ی فرد خبره و ذ ی،صالح توانمندی ی ها کارکنان جدیدالورود را با فهرست واحد منابع انسان ی در مورد توانمندی ی ها مورد ن از ی ی برا انجام وظا فی و تص دی مسئولیت ی ها کی شغل ای مسئول یت /مشخص دی جد تطب قی داده و پس از احراز و تع ن یی محدوده صالح تی بکار گمارده م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین افراد خبره* برای ارزیابی ،توانمندی کارکنان جدیدالورود توسط مسئوالن بخش ها / واحدها بررس ی مستند و مصاحبه 2 ارزیابی توانمندی ی ها کارکنان جد ی دالورود براساس فه رست توانمند ی ها ی مورد ن از ی ی برا انجام وظا فی و تصد ی مسئولیت ی ها ی شغل توسط فرد خبره در هر بخش / واحد بررس ی مستند 3 بکارگیری کارکنان جدیدالورود پس از احراز صالحیت اشتغال و تعیین محدوده صالحیت کاری مصاحبه و مشاهده توضیحات *معیارهای انتخاب افراد خبره بر حسب،تحصیالت تج ربه ، مهارت و سابقه کار مرتبط ،با شغل ،و سایر معیارها برای هریک از مشاغل وس ت ط تیم مدیریت اجرایی تعیین می.شود هدایت کننده مسئول واحد منابع انسانی و مسئوالن بخش ها / واحدها سنجه4 . مسئول واحد منابع انسانی درخصوص ،جانشین پروری و انتقال تجربیات و اطالعات کارکنان خروجی به سایر کارکنان با همکاری واحدهای مربوط برنامه ریزی نموده و ب راساس آن عمل می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برنامه ریزی درخصوص شناسایی و پیش بینی احتمال خروج کارکنان از / واحد ها بخش ها بررس ی مستند 2 وجود روشی مشخص برای انتقال تجرب ات ی افراد با سابقه به روش استاد- شاگرد ی به افراد جد ی دالورود * مصاحبه 3 معرفی حداقل یک فرد جانشین مسئول بخش/ واحد با تفویض اختیارات مسئول واحد در غیاب وی مصاحبه توضیحات *استفاده .از هر روش متناسب با نوع شغل و شرایط محیطی مورد تایید است . توصیه ایجاد بانک اطالعات کارکن ان و ران ی مد ی در ب مارستان ، تدوین فلوچارت / ند ی فرآ جانش نی پرور ی و انتخاب جانش نی برای مسئوال ن در بی مارستان و تدوین دستورالعمل انتقال دانش و تجربه راهبر (استاد) و رهجو )(شاگرد حداقل در مشاغل حساس توسط تیم مدیریت اجرایی .بیمارستان هدایت کننده تیم مدیریت اجرای ،ی مسئول واحد منابع انسانی و مسئوالن بخش ها / واحدها ۷۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 .مسئول واحد منابع انسان ی با همکار ی مسئول نی بخش ها/ واحدها ی بی مارستان درخصوص انطباق شرح شغل و شاغل و تطابق توانمند ی ها ی فرد در تص دی پست را ارز ی اب ی نموده و در بازه زمان ی نی مع گزارش موارد عدم انط باق را به ت می یتیری مد ارائه نموده و اقدام اصالح ی به عمل م یآید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ی اب ی ارز* انطباق شرح شغل و شاغل در بخش ها / واحدها مشاهده و مصاحبه 2 ی اب ی ارز* * انطباق توانمند یاهی کارکنان براساس فه رست مورد ن از ی ی برا انجام وظا فی و تصد ی مسئول ی ها تی ی شغل مصاحبه و بررس ی مستند 3 گزارش موارد عدم انطباق شرح شغل و شاغل کارکنان و عدم انطباق توانمندی ی ها کارکنان فه با رست توانمندی ی ها مورد از ین ی برا انجام وظا فی و تصد ی مسئولیت ی ها ی شغل توس ط مسئول واحد منابع انسانی به تیم مدیریت اجرایی مشاهده و بررسی مستند 4 برنامه ریزی و انجام اقدام اصالح ی برای کارکنانی که در فهرست گزارش موارد عدم انطباق احراز صالح/یت توانمندی با تصدی مربوط هستند بررس ی مستند توضیحات *حداقل در بازه زمانی سالیانه توسط مسئو ل واحد منابع انسانی با مشارکت مسئوالن بخش ها / واحدها ** با پیشنهاد مسئول واحد منابع انسانی و تایید تیم مدیریت اجرایی هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسانی و مسئوالن واحدها و بخش ها سنجه6 . /انتخاب انتصابِ مد ران ی و مسئو الن بخش ها/ واحدها متناسب با فهرست و ی ها ی ژگ ی تحص یلی، دانش ی، مهارت ی و تجربه افراد با جا گاه ی مربوط و شواهد عملکرد ی آنها انجام م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مالک های* تحصیالت ی ،ی انش د، مهارت ی و تجربه الزم برای انتصاب مدیران و مسئوالن بخش ها/ واحدها بررسی مستند 2رعایت ویژگی های چهارگانه گام اول در احکام و پرونده پرسنلی مس ن وال ئ و /مدیران واحدها بخش ها مشاهده 3انتخاب /انتصاب مس ئو ل بخش/ واحد منطبق با ویژگی های چهارگانه گام اول م صاحبه توضیحات * مالک های چهارگانه توسط سازمان/ نهاد باالدستی و یا توسط تیم مدیریت اجرایی بیمارستان تعیین و ابالغ می شود. همچنین تصدی ب رخی مسئول یت های کلیدی بیمارستان نظیر ریاست بیمارستان و مدیر بیمارس/تان براساس قوانین سازمان نهاد متبوع می تواند توسط ساز م/ان نهاد باالدستی صورت گرفته و مالک ارزیابی ن می باشد. هدایت کننده سی رئ /مدیرعامل ،مدیر بیمارستان ، مدیرپرستاری و مسئول واحد منابع انسانی الف7 3 مقررات اداری مالی داخلی بیمارستان تدوین و به کارکنان اطالع رسانی شده و براساس آن اقدام می شو.د دستاورد استان دارد  برنامه ریزی و توسعه منابع انسانی مبتنی بر روش های معین و از پیش تعیین شده  عدالت در آگاهی و دسترسی کارکنان به قوانین و م ق ررات و پیشگیری از تخلفات احتمالی سنجه1 .بی مارستان مجموعه الکترون یکی مقررات داخل ی در موضوع امور ادار ی و مال ی را تدو نی و در دسترس .کارکنان قرار داده است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین مجموعه مدون مقررات داخلی بیمارستان در حوزه اداری و مالی ب ه صورت فایل الکترونیک * بررس ی مستندات 2 اطالع رسانی مقررات داخلی بیمار ستان توسط واحد منابع انسانی بررس ی مستندات 3 دسترس ی کارکنان به فایل الکترونیک مقررات داخلی بیمارستان در حوزه اداری و مالی* * در بخش ها / واحدها مشاهده و مصاحبه توضیحات * مجموعه مقررات داخلی بیمارستان در حوزه اداری و مالی می تواند فصلی از کتابچه توجیهی کا رکنان جدیدالورود نیز باشد. اما بایستی به .صورت فصل مستقل و فایل الکترونیکی در اختیار تمامی کارکنان قرارگیرد **مقررات داخلی در موضوع اداری مالی بیمارست ان حداقل شامل شرح شغل ،شرح وظایف، حقوق ومزایا ،آیین نامه های انضباطی ، نحوه ارزشیابی ،ارتقای شغلی ،ضوابط و مقررات مرخصی و خروج از خدمت است. هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مدیرپرستاری ، مسئول واحد منابع انسانی و مسئوالن بخش ها / واحدها ۷۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .کارکنان از تکال ی،ف شرح شغل و شرح وظا ی،ف حقوق و مزا ای / نامه نی آئ ی ها انضباط ی و نحوه ارزش یاب ی و ارتقاء شغل ی و ضوابط و م قررات خروج از خدمت (انتقال، اخراج، بازنشستگ ی ) آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان از تکالیف، شرح شغل و شرح وظایف ، * مصاحبه 2 آگاهی کارکنان از حقوق و مزایا ،آیین نامه ه ای انضباطی و نحوه ارزشیابی و ارتقای شغلی* مصاحبه 3 آگاهی کارکنان از ضوابط و ،مقررات خروج از خدمت(انتقال ،اخراج )بازنشستگی* مصاحبه توضیحات * آگاهی کارکنان از مقررات داخلی بیمارستان درموضوع اداری و مالی توصیه .تمامی این موارد در کتابچه مقررات داخلی طراحی و با کمک مسوالن بخش.ها / واحدها به آگاهی کارکنان رسانده شود هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسانی و /مسئوالن واحدها بخش ها سنجه3 .روند ارتقاء شغل ی ی برا تمام ی رد ه ها ی ی شغل نی تدو و ابالغ شده، کارکنان از آن آگاه ی دارند و ب ی مارستان براساس آ ن عمل م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مشخص بودن روند ارتقای شغلی در رده های شغلی مختلف در مقررات داخلی بیمارستان* بررسی مستند 2 آگاهی کا رکنان از ضوابط و روند ارتقای شغلی خود مصاحب ه 3 ارتقای شغلی کارکنان مطابق ضوابط ابالغی و احکام کارگزینی مربوط مشاهده توضیحات * در کتابچه مقررات داخلی بیمارستان درموضوع اداری و مالی هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسانی و /مسئوالن واحدها بخش ها الف7 4پرونده پرسنلی کاغذی/الکترونی.ک کارکنان، در واحد منابع انسانی با رعایت محرمانگی و امنیت اطالعات موجود است دستاورد استاندارد  مدیریت بهینه اطالعات کارکنان در بایگانی های پرسنلی سنجه1 .پرونده پرسنل ی کاغذ ی /الکترون کی تمام کارکنان حت ی کارکنان بخش ها و واحد ی ها برون سپار ی شده، در واحد من ابع انسان ی .موجود است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود پرونده پرسنلی* کاغذی /الکترونیک برای تمامی کارکنان در واحد منابع انسانی بررسی مستند 2 برگه شمار نمودن پرونده ها ی پرسنلی بررسی مستن د توضیحات * وجود پرونده پرسنلی کاغذی /الکترونیک برای تمامی کارکنان ازجمله کارکنان بخش ها و واحدهای برون سپاری شده. توصیه1. تعیین حداقل محتوای پرونده پرسنلی منطبق با قوانین ،سازمان های باالدستی وجود فضای بایگانی منطبق بر استانداردها از نظر مساحت، دما، ر طوبت و استفاده از ملزومات و تجهیزات با کیفیت برای نگهداری اسناد پرسنلی، تعیین سطح دسترسی ها و رعایت آن ب ا .نظارت مسئول واحد منابع انسانی توصیه2. ایجاد پرونده الکترونیکی ب ه استثنای مستندات قانونی که فیزیک آنها مورد نیاز کارکنان و بیمارستان است مانند بیمه ع م ،ر تاییدیه تحصیلی و .سایر موارد هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسانی ۷۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . دستورالعمل"محافظت از ف کیزی پرونده ی ها پرسنل ی و کارکنان و ص انت ی از محرمانگ ی اطالعات مندرج در آنها" نی تدو شده، کارکنان مرتبط از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین* دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی د ستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط* از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * توسط مسئول واحد منابع انسانی و تایید مدیر بیمارست ان توصیه1. استخراج برگه های غیر جاری و غیر ضرور و انتقال آن ها به بایگانی راکد رد محیطی امن و ایمن. هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسانی سنجه3 .اطالعات مربوط به مرخص ی کارکنان و سوابق حوادث شغل ی احتمال ی آنها، به تفک کی بخش ها / واحد ها، در واحد منابع انسان ی ثبت م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سوابق و مستندات مرخص ی * تایید شده کارکنان یس در ستم حضور و غ اب ی الکترونیک/ پرونده پرسنلی در واحد منابع انسانی بررسی مستند 2 ثبت سوابق حوادث شغل ی ی برا کی هر ازکارکنان با سابقه مواجهه با حوادث شغل ی مشاهده توضیحات * استحقاق ی و استعالج ی و بدون حقوق هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسانی ، مسئول سالمت محیط کار و بهداشت حرفه ای سنجه4 .اصل محرمانه بودن و امن یت اطالعات کارکنان رعا یت می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت اصل محرمانه بودن اطالعات کارکنان در واحد منابع انسانی بررسی مستند و مصاحبه 2 تعیین سطح دسترسی به پرونده پرسنلی کارکنان * و رعایت آن توسط واحد منابع انسانی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *دسترسی به بایگانی فیزیک پرونده ها ی پرسنلی و در موارد الکترونیک تعیین سطح دسترسی ضمن صیانت از مح رمانگی بایستی تحت کنترل مسئول .واحد منابع انسانی باشد هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول واحد منابع انسا نی ۷۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف7 5 فهرست کارکنان برای نوبت کاری شبانه روزی و شرایط غیر مترقبه در دسترس می.باشد دستاورد استاندارد  امکان دسترسی به کارکنان کلیدی در تمامی ساعت شبانه روز در شرایط غیر مترقبه  حضور کارکنان براساس برنامه ریزی مدون ماهیانه در تمام ساعات شبانه روز و تمام روزهای تعطیل سنجه1 .فهرست نوبت کار ی شبانه روز ی هر ماه با ذکر نام و سمت کارکنان توسط بخش ها / واحدها در محلی مناسب و قابل رؤیت، بر روی دیوار یا تابلوی اعالنات نصب شده و یک نسخه از آن در دفتر مد تیری پرستار ی .موجود است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب فهرست نوبت کار ی شبانه روز ی هر ماه با ذکر نام و سمت کارکنان در محلی مناسب و قابل رؤیت، بر روی دیوار یا تابلوی اعالنات بخش ها / واحدها* بررسی مستند 2 وجود یک نسخه از فهرست نوبت کار ی بخش ها / واحدهای شبانه روز ی با ذکر نام و سمت کارکنان در دفتر مد تیری پرستار ی مصاحبه توضیحات * در بخش ها و واحدهای که خارج ساعت اداری و شبانه روز فعالیت دارند مانند بخش ها ی بالینی، آزمایشگاه و تصویزبرداری هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مدیر پرستاری ، مسئوالن بخش اه / واحد ها سنجه2 .هر یک از پرسنل بال ینی مطابق بخشنامه ه ئت ی دولت، در طول24 ساعت، حداکثر12 ساعت به طور متوالی به ارائه خدمت می پردازند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 هر یک از پرسنل بال ینی در طول24 ساعت، حداکثر12 ساعت به طور متوالی به ارائه خدمت می پردازند. بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مدیر پرستاری، مسئوالن بخش ها / واحد ها سنجه3 .دسترس ی شبانه روزی به فهرست اطالعات کارکنان شامل؛ نام و نام خانوادگ ی، تلفن تماس، سمت ساز ی مان و آدرس با رعایت اصل محرمانه بودن و سطح دسترسی برای بخش ها / واحدها امکان پذ یر .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترس ی به فهرست اطالعات کارکنان* در دفتر مدیریت پرستاری بررسی مستند 2 رعایت اصل محرمانه بودن و تعیین سطح دسترسی به فهرست اطالعات کارکنان* در دفتر مدیریت پرستاری مصاحبه توضیحات * اطالعات شامل؛ نام و نام خانوادگ ی، تلفن تماس، سمت سازمان ی و آدرس محل سکونت کارکنان.است هدایت کننده مدیر پرستاری ، مسئوالن بخش ها / واحد ها ۷۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف 7 6 ارزشیابی کارکنان در فواصل زمانی معین انجام می.شود دستاورد استاندارد  شناسایی نقاط قوت و قابل بهبود کارکنان در فرآیند ارزشیابی  امکان برنامه ریزی و توسعه منابع انسانی بر اسانتایج ارزشیابی کارکنان  ارائه بازخورد به کارکنان باتوجه به عملکرد سازمانی آنها سنجه1 .ارزش ی اب ی کارکنان در فواصل زمان ی حداقل سالیانه با برنامه یزیر واحد منابع انسان ی و مشارکت مسئول نی بخش ها / واحدها صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فرم ارزش ی اب ی کارک نان* بررسی مستند 2 انجام ارزش ی اب ی کارکنان در فواصل زمان ی حداقل سالیانه توسط واحد منابع انسان ی با مشارکت مسئول نی بخش ها/ واحدها بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * فرم ابالغی دانشگاه . توصیه براساس مجموعه مدون مقررات داخلی بیمارستان در حوزه اداری و مالی بایستی کارکنان از محتوای فرم ارزشیابی و انتظار ا ت سازمانی آگاه باشند. هدایت کننده مدیر بیمارستان،، مدیر پرستاری مسئول واحد منابع انسانی و مسئوالن بخش ها / واحد ها سنجه2 .براساس نتا جی ارزش ی اب ی کارکنان، نقاط قوت و قابل بهبود آنان، مشخص شده و نتا جی آن با هم ی کار مسئول نی بخش ها / واحدها در طراح ی برنامه آ موزش ی و ارتقاء شغل ی کارکنان مد نظر قرار م رد یگی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی نقاط قابل بهبود هریک از کارکنان براساس نتایج ارزشیابی* برر سی مستند 2 استفاده از نتایج ارزشیابی کارکنان در برنامه ریزی آموزش ی سالیانه** مصاحبه و بررسی مستند 3 استفاده از نتایج ارزشیابی کارکنان در ارتقاء شغل ی برای کارکنان مصاحبه و بررسی مستند توضیحات *تهیه فهرستی از نقاط قابل بهبود کارکنان در هریک از بخش ها / واحدها **برنامه ریزی آموزشی مبتنی بر توسعه فردی و نیازسنجی /آموزشی توسط مسئوالن واحدها بخش ها تدوین می شود. انتظارمی رود دوره های آموزشی ارتقا ء دهنده نقاط قابل بهبود کارکنان که در فرآیند ارزشیابی کارکنان شناسایی شده اند در برنامه ریزی آموزشی لحاظ .شود هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی، مسئوالن بخش ها / واحد ها ۸۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف7 7 نظرات و پیشنهادات کارکنان در برنامه ریزی های بیمارستان اخذ و لحاظ می.شود دستاورد استاندارد  ارزش گذاری به منابع انسانی و تقویت انگیزه کارکنان  توجه به نیازهای کارکنان و برنامه ریزی در جهت مرتفع ساختن آنها  بهره جستن از خرد جمعی و فرهنگ سازی نظام مشارکتی سنجه1 .بی مارستان حداقل دو بار در سال با فاصله شش ماهه، رضا تی کارکنان را از طر قی پرسشنامه یا که روا یی یی ای و پا آن تأ د یی شده است، مورد سنجش ق رار دهد یم و نتا ی،ج در کم ته ی شی پا و سنجش ک تیفی بررس ی و گزارش تحل یلی به ت می تیری مد اجرا یی ارائه م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین پرسش نامه* تی رضا سنج ی کارکنان مشاهده 2 انجام تی رضا سنج ی کارکنان حداقل هر شش ماه ی کبار است ت وسط واحد منابع انسان ی و بهبود ک تیفی بررسی مستند و مصاحبه 3 لی تحل نتایج حاصل از رضا تی سنج ی کارکنان توسط واحد منابع انسان ی و بهبود ک یفیت بررسی مستند 4 ارائه جی نتا تحلیلی رضایت سنجی کارکنان به ت می تیری مد اجرا یی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * یی پایا و روایی پرسشنامه بایستی توسط دفتر بهبود کیفیت بررسی و .تایید شود هدایت کننده مدیر بیما رستان، مسئول واحد منابع انسانی ،مسئول بهبود کیفیت سنجه2 .میت تیری مد اجرا یی گزارش تحل یلی تی رضا سنج ی کارکنان را بررس ی و درصورت لزوم اقدام اصالح ی /برنامه بهبودک تیفی را تد نیو و ابالغ نم وده و مسئول واحد منابع انسان ی بر اجرا ی آن نظارت م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1بررس ی جی نتا تحلیلی تی رضا سنج ی کارکنان در جلسه ت می تیری مد اجرا یی بررسی مستند 2اقدام ا/صالحی تدوین برنامه بهبود کیفیت در مواردی که نت ایج به صورت معنی داری با متو سط رضایتمندی اختالف دارند بررسی مستند 3 /اتخاذ تصمیمات اصالحی تدوین برنامه بهبود کیفیت در جهت افزایش متوسط رضایتمندی کارکنان* بررسی مستند و مصاحبه 4نظارت دفتر بهبود کیفیت بر اج رای اقدامات اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت و گزارش نتایج اقدامات به تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *الزم است ضمن مقایسه نتایج رضایت کارکنان با دوره های ،قبلی راهکارهای بهبود موضوعات مرتبط و یا پیش بینی برنامه های انگیزشی ، رفاهی و فرهنگی برای ا فزایش رضایت و ارتقای انگیزش کارکنان .در نظر گرفته شود هدایت کننده تیم مدیریت اجرایی ، مسئول واحد منابع انسانی سنجه3 .بی مارستان در جهت ترو جی فرهنگ خرد جمع ی و تعلق سازمان ی، سامانه ا ی را برا ی اخذ نظرات و پ ی شنهادات کارکنان فراهم نموده و از پ ی شنهادها ی اثربخش با حفظ حقوق معنو ی پی شنهاد دهنده، حما تی نموده و به نحو مقتض ی از آنها قدردان ی به عمل م ی آورد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ایجاد سامانه* افت ی در یپ شنهادات و نظرات کارکنان با حفظ حقوق معنوی پی شنهاد دهنده بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان درخصوص سامانه دریافت پیشنهادات و نظرات در بیمارستان مصاحبه 3 بررسی پیشنهادات کارکنان در کمیته سه نفره منتخب تیم مدیریت اجرایی در بازه زمانی معین** بررسی مستند 4 انتخاب پیشنهادات برتر و طرح آن در جلسه تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 5 قدردانی از ار ا ئه دهندگان پیشنهادات برتر درصورت تایید تیم مدیریت اجرایی*** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * ایجاد بستر الکترونیکی در وب سایت بیمارستان ی برا اخذ پیشنهادات یا حداقل ایجاد صندوق و یا واحد متولی اخذ پیشنهادات کارکنان(یکی از واحدهای بهبود کیفیت یا دفتر رسیدگی به شکایات قابل قبول می باشد.) ،**مدیرپرستاری مسئول بهبود کیفیت و مسئول واحد منابع انسانی حداقل هر سه ماه یکبار .***نحوه قدردانی با تشخیص بیمارستان است اما حداقل لوح تشویق و قدردانی الزم است هدایت کننده تیم مدیریت اجرا یی، مسئول واحد منابع انسانی ۸۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف7 8 جبران خدمت و برنامه های انگیزشی مبتنی بر عملکرد کیفی کارکنان، برنامه ریزی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  افزایش تعلق سازمانی کارکنان  الگوسازی و تقویت انگیزش کارکنان سنجه1 .یای مزا ریغ مستمر کارکنان، به صورت مبتن ی بر عملکرد و با تاث ری ی مع ارها ی یفیک محاسبه و پرداخت م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین معیار های کیفی و پرداخت مبتنی بر عملکرد یای مزا غیرمستمرکارکنان* بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان از معیارهای کیفی موثر بر پرداخت عملکردی آنها مصاحبه 3 پرداخت مبتنی بر عملکرد مزایای غیر مستمر کارکنان براساس معیارهای کیفی تعیین شده بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * در بیمارستان های دانشگاهی مالک آخرین سامانه الکترونیک ابالغی وزارت بهداشت است و در سایر بی مارستان ها، پرداخت مبتنی ب ر عملکرد به کا ر کنان براساس .مالک های درون سازمانی قابل قبول است هدایت کننده مدیر بیمارستان ،، مدیرپرستاری مسئول امور مالی و مسئول منابع انسانی و مسئوالن بخش ها / واحدها سنجه2 .امکانات رفاه ی ی برا کارکنان در نظر گرفته شده است و ب راساس شاخص ی ها عملکرد ی فرصت ی ها رفاه ی و فرهنگ ی به صورت عادالنه در اخت ار ی آنها قرار م رد یگی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی امکانات رف اهی، برنامه/های فرهنگی آموزشی تفریحی برای کارکن ان* بررسی مستند و مصاحبه 2 دسترسی کارکنان به امکانات رفاهی به صورت عادالنه**و مبتنی بر شاخص های عملکردی *** مصاحبه و بررسی مستند توضیحات *اگر چه توصیه موکد بر پیش بینی انواع امکانات فوق برنامه ای برای تقویت انگیزش کارکنان و ایجاد فضای دوستی و همکا ر ی صمیمانه و درنهایت ارتقای شاخص تعلق سازمانی در بین کارکنان است. اما سطح و ابعاد این برنامه ها در ارزیابی بیمارستان تاثیری ندا ش ته و نحوه برگزاری یک مراسم جشن روز پرستار یا کارمند یا پزشک هم می تواند .مالک ارزیابی باشد **منظور از دسترسی عادالنه، آگاهی کارک نان به نحوه اطالع رسانی عمومی و استفاده از امکانات رفاهی براساس ضوابط مشخص ، برنامه های فرهنگی آموزشی و تفریحی .بیمارستان است * ** تعیین مالک های عملکردی برای استفاده کارکنان از امکانات رفاهی، برنامه،های فرهنگی آموزشی و تفریحی مانند پیشنهادات موثر رضایت بیما ران و سایر مالک های مدنظر مدیران ارشد است. هدایت کننده رئیس /مدیرعامل بیمارستان ، مدیر بیمارستان و مدیر پرستاری سنجه3 .عوامل کل یدی موثر بر ک تیفی ی کار کارکنان شناسا یی شده و براساس مع ی ارها ی نی مع کارکنان نمونه معرف ی و مورد تشو قی قرار م رند یگی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مالک های شناسایی* و معرفی کارکنان نمونه در تمامی بخش ها / واحدها بررسی مستند و مصاحبه 2 اطالع رسانی مالک های شناسایی و معرفی کارکنان نمونه به تمامی کارکنان مصاحبه و بررسی مستند 3 انتخاب کارکنان نمونه براساس ** مالک های شناسایی شده و روش مشخص مشاهده 4 رعایت مالک های تعیین شده درخصوص کارکنان نمونه* ** انتخاب شده بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *عوامل کلیدی موثر برکیفیت کاری ** تعداد و سهمیه بندی هر بخش و سایر موارد با تشخیص بیمارستان تعیین می.شود. اما بایستی از روال ثابت و مشخصی تبعیت شود ***این سنجه ارتباطی به انتخاب کارمند نمونه .توسط سازمان های باال دستی ندارد و بایستی هر بیمارستان به صورت داخلی اقدام نماید هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول واحد منابع انسانی ۸۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه1 .برنامه ها ی ارتقا ی سالمت کارکنان در ح طه ی تی فعال ی بدن، مصرف دخان ات ی و تغذ هی سالم، با رو ی کرد رانه ی شگ یپ و آموزش ی اجرا م ی شود . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اجرای برنامه های رانه ی شگ یپ و آموزش ی ارتقای سالمت کارکنان* در حیطه تی فعال ی بدن مصاحبه و بررسی مستند 2 اجرای برنامه های رانه ی شگ یپ و آموزش ی ارتقای سالمت کارکنان در حیطه مصرف دخان ات ی** مصاحبه و بررسی مستند 3 اجرای ب رنامه های رانه ی شگ یپ و آموزش ی ارتقای سالمت کارکنان در حیطه تغذ هی سالم مصاحبه و بررسی مستند توضیحات *براساس استانداردهای دوستدار ارتقای سالمت وزارت بهداشت و خط مشی و روش ابالغی تیم حاکمیتی ** در حیطه مصرف دخانیات شاخص های کمی و کیفی مشخصی تعیین گردد هدایت کننده مدیر بیمارستان،، مدیر پرستاری مسئول واحد منابع انسانی و مسئول پی گیری ارتقای سالمت کارکنان1 سنجه2 .اثربخش ی برنامه ها ی ارتقا ی سالمت کارکنان توسط مسئول آموزش همگان ی * هر شش ماه سنجش و ارز می ی با ی شود و در صورت لزوم اقدام اصالح ی /برنامه بهبود ک تیفی نی تدو و اجرا م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی اثربخش ی برنامه های انه ری شگ یپ و آموزش ی ارتقای سالمت کارکنان* در حیطه تی فعال ی بدن* بررسی مستند و مصاحبه 2 ارزیابی اثربخش ی برنامه های رانه ی شگ یپ و آموزش ی ارتقای سالمت کارکنان در حیطه مصرف دخان ات ی* بررسی مستند و مصاحبه 3 ارزیابی اثربخش ی برنامه های رانه ی شگ یپ و آموزش ی ارتقای سالمت کا رکنان در حیطه تغذ هی سالم* بررسی مستند و مصاحبه 4 /اقدام اصالحی ،تدوین ابالغ و اجرای برنامه بهبود کیفیت برای بهبود اثربخش**ی برنامه های کم اثر توسط تیم مدیری ت اجرایی بررسی مستند توضیحات * با استفاده از روش های سنجش و ارزیابی اثربخشی آموزشی و مصاحبه با کا رکنان پس از اجرای برنامه به تشخیص بیمارستان2. ت . وصیه در حیطه مصرف دخانیات شاخص های کمی و کیفی .تعیین شده، ارزیابی شود ** برمبنای نظرسنجی از کارکنان و تاثیر برنامه های پیشگرانه و آموزشی در ارتقای سالمت آنها برنامه های کم اثر شناسایی و در جلسه تی م مدیریت اجرایی بازنگری می شود (در چارچوب خط )مشی مربوط هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول آموزش همگانی ارتقای سالمت ۱مطابق خط مشی ابالغی تیم حاکمیتی ۲ مراجعه شود به توضیحات روش های سنجش و ارزیابی اثربخشی آموزشی در استاندارد (الف– 7 – 11 )سنجه5 در همین محور الف7 9 بیمارستان درخصوص ارتقای سالمت جسمی و اتفاقات مرتبط از کارکنان حمایت می نماید. دستاورد استاندارد  حمایت از سرمایه انسانی از طریق ارتقای سالمت کارکنان  کاهش خسارات حاصل از حوادث شغلی و خطاهای پزشکی ۸۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 .بی مارستان ساز وکار انجام ب مه ی حوادث شغل ی و مسئول تی ی مدن کارکنان را در خصوص حوادث و سوانح و خطاها ی پزشک ی .فراهم آورده است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی و پیش بینی ساز و کاری برای بهره جستن از بیمه حوادث و سوانح شغلی در مشاغل پرخطر* بررسی مستند و مصاحبه 2 شناسایی و پیش بینی ساز و کاری برای بهره جستن از بیمه م سئولیت مدنی کارکنان** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *شناسایی این گروه از کارکنان توسط مسئول بهداشت سالمت و محیط کار .یا کمیته خطر حوادث و بالیا صورت می پذیرد ** مشاغل در معرض بروز خطاهای پزشکی / توسط مسئول فنی ایمنی یا کمیته مرگ و میر شناسایی می ند شو. توصیه1. تامین پوشش بیمه ای برای حوادث و سوانح، خطاهای پزشکی، حوادث شغلی، مسئولیت مدنی کارکنان، توسط بیمارستان ب ه ویژه در مورد کارکنان با مشاغل حساس و پرخطر توصیه می شود، اما الزامی نبوده و مالک ارزیابی نمی.باشد توصیه2. با توجه به مسئولیت قانونی بیما رستان در بروز حوادث توصیه می شود مسئول فنی بیمارستان با مشارکت مسئول بهداشت س المت و محیط کار نسبت به انتخاب راهکارهای متنوع حمایتی از ک ار کنان و کاهش مسئولیت مدنی بیمارستان برنامه ریزی نمایند و در این می ان بهره جستن از دانش و تجربه اداره حقوقی دانشگاه توصیه می شود. هدایت کننده م ،دیر بیمارستان، مسئول فنی مسئول بهداشت سالمت و محیط کار الف7 11 توانمندسازی کارکنان براساس آموزش های هدفمند، برنامه ریزی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  توسعه منابع انسانی  ارتقای کیفیت خدمات و ایمنی بیماران  بهبود هزینه اثربخش ی برنامه های آموزشی سنجه1 .میت تیری مد اجرا یی با همکار ی مسئول واحد منابع انسان ی و سا ری مسئول نی بخش ها/ واحدها کتابچه الکترون یکی توج یهی ی برا آشنا ساز ی پزشکان/پرستاران و سا ری کارکنان جد ی دالورود را در موضوعاتِ معرف ی طی شرا عموم ی بی مارستان و موارد اختصاص ی هر بخش / واحد ، به صورت فا لی الکترو نیک نی تدو و در دسترس همه کارکنان قرار داده و تمام ی کارکنان مرتبط از محتوا ی آن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تدوین کتابچه الکترونیکی توج یهی کارکنا ن جد ی دالورود بامحوریت مسئول واحد منابع انسانی و مشارکت مسئولین ها ش بخ/ واحدها مشاهده 2 معرفی شرایط عمومی* بیمارستان در کتابچه الکترونیکی توج یهی کارکنان جد ی دالورود بررسی مستند 3 معرفی موارد اختصاص ی هر بخش/ واحد** در کتابچه الکترونیکی توج یهی کارکنان جد ی دالورود بررسی مستند 4دسترس ی کارکنان به کتابچه توج یهی کارکنان جد ی دالورود به صورت فایل الکترون کی مشاهده و مصاحبه 5 آگاهی کارکنان جد ی دالورود از محتوا ی کتابچه توج یهی مصاحبه توضیحات * ابعاد و محتوای شرایط عمومی بیمارستان با تشخیص ت یم مدیریت اجرایی تدوین می شود. توصیه1 . ابعاد و محتوای شرایط عمومی بیمارستان حداقل شامل: موضوعات برنامه استراتژیک،(ماموریت، چشم انداز ) .. ارزش ها و اهمیت و رعایت موازین منشور حقوق بیمار و رعایت حقوق گیرندگان خدمت، ا ی من ی یب،مار برنامه کنترل عفونت، موضوعات آتش نشان ی، ی ها یگژیو ف رهنگ ی و بوم ی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمان ی، نی قوان ،مربوط به رعایت استانداردهای ملی پوشش مقررات داخلی بیمارست ان در حوزه اداری و مالی .باشد ** ابعاد و محتوای موارد اختصاص ی هر بخش/ واحد با تشخیص تیم مدیریت اجرایی/و مسئول واحد بخش تدوین می شود. تو صیه 2. ابعاد و محتوای موارد اختصاص ی هر بخش/ واحد حداقل شامل: محدوده عملکرد، الزامات کیفی، الزامات ایمنی ،شغلی نقشه بخش و موقعیت قرارگیری بخش/ واحد ،در بیمارستان /طیف بیماران بستری /مراجعه کننده، مقررات داخلی بخش/ واحد، تجهیزات اختصاصی بخش .واحد باشد هدای ت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئوالن بخش ها / واحدها ۸۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .کارکنان، از مفهوم و نحوه تنظ می و اجرا ی برنامه توسعه فرد ی آگاه ی داشته و هر کی از آنها دارا ی برنامه توسعه فرد ی .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیاب ی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان از مفهوم برنامه توسعه فردی1 مصاحبه 2 آگاهی کارکنان از نحوه تنظیم و اجرای برنامه توسعه فردی مصاحبه 3 تدوین برنامه تو سعه فردی* برای کارکنان بیمارستان مشاهده توضیحات *فرم توسعه فردی و نحوه تدوین برنامه توسعه فردی ب ا تشخیص بیمار.ستان است و مالک ارزیابی نیست توصیه 1. تمامی فرم ها به صورت .الکترونیک تکمیل، تایید و ارسال شود همانرب و درف ره یشزومآ یاه زاین یبایزرا صوصخرد رمتسم دنیارف یک یا هفرح و یلغش هعسوت یا و یدرف هعسوت همانرب ریزی ای بر رفع این نیاز ها است . براساس بر نامه توسعه فردی هریک از کارکنان، بایستی در حیطه های دانش ی و مهارتی نیاز های آموزشی در حیطه کاری و انجام وظایف محوله پیشنهاد نماین د. برنامه توسعه فردی در تعامل نزدیک کارکنان با مسئول واحد و به صورت طرح پیشنهادات کارکنان شکل می گیرد که توسط م سئول واحد/ بخش به مقامات مافوق اعالم می شود. نحوه شناسایی برنامه های آموزشی به نحوی است که کارکنان وضع مطلوب و وضع موجود را مقایسههه ،و فاصههله خود را با مهارت ها و قابلیت هایی که برای موفقیت در آینده در انجام وظایف محوله باید داشههته باشهه ند، تعیین می.کنند توصیه2 .برنامه توسع ه فردی پزشکان با مشارکت روسای بخش ها ی بالینی /و هدایت رئیس مدیرعامل بیمارستان .تنظیم شود هدایت کننده ،رئیس/مدیرعامل مدیر بیمارستان/ مسئول واحد منابع انسانی ، مدیر پرستاری ، روسا و مسئوالن بخش ها / واحد ها سنجه3 .برنامه یزیر آموزش ی انه ی سال براساس برنامه ت وسعه فرد ی و نیازسنجی آموزش ی پی شنهاد ی مسئوالن بخش ها /واحدها انجام و رئ ی /مد سی رعامل ی برا پزشکان، مد ی رپرستار ی ی برا پرستاران و مد یر بی مارستان ی برا ری سا کارکنان جمع بند ی شده، و در جلسه ت می تیری مد اجرا یی طرح م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین برنامه آموزشی سالیانه کارکنان بررسی مستند 2 لحاظ برنامه توسعه فرد ی کارکنان در برنامه آموزشی سالیانه کارکنان بررسی مستند 3 لحاظ دوره های پیشنهاد ی مسئوالن بخش ها / واحدها کارکنان در برنامه آموزشی* بررسی مستند 4 /محوریت رئیس مدیرعامل بیمارستان در نیازسنجی آموزشی پزشکان بررسی مستند و مصاحبه 5 محوریت مدیر یت پرستاری در نیازسنجی آموزشی پزستاران بررسی مستند و مصاحبه 6 / محوریت مدیر یت بیمارستان مسئول واحد منابع انسانی در نیازسنجی آموزشی کارکنان غ یر پزشک و غیر پرس تار بررسی مستند و مصاحبه 7 بررسی برنامه آموزشی سالیانه کارکنان در تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 8 برآورد بودجه آموزشی مورد نیاز و ارسال برنامه آموزشی جهت تامین بودجه و تصویب به تیم حاکمیتی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *برحسب ضرورت ه ای سیستمی در یک بخش / واحد در موضوعات مرتبط با بهبود کیفیت خ دمات و ارتقای ایمنی بیماران کسههب تجربه و آموزش ، یک اتفاق یا رویداد2 نیسههت، بلکه فرآیندی اسههت مسههتمر که طی آن، کارکنان سههازمان از متولیان آموزش در ،سازمان سایر کارکنان و همکارانشان، مشتری/ ،مراجعه کننده الگوها و مدل های کاری و حتی از اشتباهات.، یاد می گیرند مسئولیت آموزش کارکنان بر عهده سه مرجع است: 1. خود کارکنان 2. روسا / مسئوالن و مافوق ها 3. م) تولیان آموزش در سازمان (مانند سوپروایزر آموزشی در بیمارستان هدایت کننده /رئیس ،مدیرعامل مدیربیمارستان، مس ئول واحد منابع انسانی، مدیر پرستاری مسئوالن بخش ها / واحد ها 1 Personal development program (PDP) 2 Event ۸۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .برنامه آموزش کارکنان توسط ت می تیری مد اجرا یی بررس ی و پس از تصو ی،ب بودجه ها ی آموزش ی آن تام نی شده و اجرا م ی شود و مسئوالن برنامه های آموزش ی بر اجرا ی آنها نظارت نموده و گزارش ارز ی اب ی خود را به ت می تیری مد اجرا یی ارائه م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تایید برنامه آموزشی سالیانه کارکنان در تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 2 برآورد بودجه آموزشی مورد نیاز و ارسال برنامه آمو زشی جهت تامین بودجه و تصویب و تامین بودجه به تیم حاکمیتی بررسی مستند و مصاحبه 3 اجرای برنامه های آموزشی مطابق زمان بندی پیش بینی شده بررسی مستند و مصاحبه 4 تعیین شاخص های دستیابی به اهداف آموزشی و اجرا ی برنامه ها توسط مسئوالن برنامه های آموزشی بررسی مست ند 5 نظارت مسئوالن* برنامه های آموزشی بر اجرای برنامه ها و ارائه گزارش به تیم مدیریت اجرایی** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * رئیس / مدیرعامل بیمارستان مسئول نظارت بر اجرای برنامه های آموزشی پزشکان است، مدیریت پرستاری مسئول نظارت بر اجرای برنامه های آموز شی پرستاران و مدیربیمارستان / مسئول واحد منابع انسانی مسئول نظارت بر اجرای برنامه های آموزشی کارکنان غیر پزشک و غیر .پرستار هستند ** بااستفاده از شاخص های دستیابی به اهداف آموزشی و اجرا ی برنامه های آموزشی هدایت کننده /رئیس مدیرعامل بیمارستان، مدیر پرستاری ،مدیر /بیمارستان مسئول واحد منابع انسانی سنجه5 .شاخص ها ی ی اب ی ارز اثربخش ی برنامه ی ها آموزش ی در ح ی ها طه ی دانش ی، مهارت ی توسط مجر ان ی برنامه ها تع ن یی و پس از برگزار ی دوره ی ها آموزش ی سنجش و براساس نتا ی،ج اقدام اصالح ی به عمل م یآید. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین شاخص های ارزیابی اثربخش ی* برنامه های آموزشی در حیطه های دانشی، مهارتی توسط مجریان برنامه ها بررسی مستند 2 ارزیابی اثربخشی برنامه های آموزشی براساس شاخصهای تعیین شده بررسی مستند و مصاحبه 3 انجام اقدام اصالحی براساس نتایج ارزیابی اثربخشی دوره های آموزشی برگزار شده** مصاحبه توضیحات * شاخص های اثربخشی آموزشی بر مبنای اهداف آموزشی در حیطه های دانش ،مهارت و نگرش تعیین می شوند. انتخاب این شاخص ها متناسب با انتظارات از فراگ.یران صورت می پذیرد مثال: سنجش اثربخشی دوره آموزشی احیای قلبی– ریوی در این نمونه شاخص ها بایستی در هر سه حیطه آگاهی ،به مبانی تئوری مهارت بکارگیری آموخته ها و بهبود اولویت بندی و کیفیت نتایج عملکردی به صورت مقایسه قبل و بعد از آموزش تعریف و ارزیا بی می شود. 1. میزان افزایش آگاهی فراگیران به مبانی تئوری آموزش با استفاده از درصد آگاهی فراگیران در پیش آزمون و پس آزمون 2. میزان ارتقای مهارت بکارگیری آم وخته ها با روش ارزیابی میدانی رعایت توالی و اصول فنی در عرصه عمل)(واقعی و مجازی 3. بهبود اولویت بندی و کی فیت که معموال نتایج عملکردی ارزیابی می شود: درصد احیای قلبی- ریوی موفق **در صورت عدم تحقق نتایج مورد انتظار در بهبود شاخص های اثربخشی دوره های آموزشی در هریک از حیطه های شناخت الزم .است نسبت به تکرار یا تکمیل برنامه های آموزشی اقدام شود مفهوم آموزش الزام ا معادل یادگیری نیست، در واقع تغییر رفتار پس از آموزش اثربخش، یادگیری تلقی می شود. تغییر،رفتار بایستی در سه حیطه شناختِ دانشی مهارتی و نگرشی.رخ بدهد تا منجر به یادگیری پایدار بشود روش های متعدد و معتبری برای ارزیابی اثربخش ی آموزشی وجود دارد . از روش های سنتی مانند مدل هدف مدار تایلر تا روش ،ادیورنه، مدل کرک پاتریک سالیوان و چندین مدل دیگر که تاثیر گذاری آموزش را در یک تا، سه حیطه شناخت دانشی مهارتی و نگرشی .ارزیابی می کنند ،آگاهی قبل و بعد آموزش اثرات تاخیری آموزش ، تغییر رفتار، تغییر عملکرد و بهبود نتی جه کامل ترین ابعاد اثربخش ی آموزش ی است1 هدایت کننده /رئیس مدیرعامل بیمارستان، مدیر بیمارستان/ مسئول واحد منابع انسانی ، مدیر پرستاری ۱مدل پنج مرحله ای ارزیابی اثربخشی آموزشی سالیوان ۸۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه6 .بی مارستان ضمن اطالع رسان ی کنگره ها و هما ی ها شی ی علم به کارکنان، از حضور کارکنان در دوره ی ها بازآموز ی و آموزش مداوم پزشکان حما یت دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع رسان ی بیمارستان درخصوص برگزاری کنگره ها و هما ی ها شی ی علم مصاحبه 2 حمایت و مساعدت بیمارستان درخصوص شرکت پزشکان و کارکنان در دور ی ها ه بازآموز ی و آموزش مداوم مصاحبه 3 حمایت و مساعدت بیمارستان درخصوص شرکت پرستاران در دوره ی ها بازآموز ی و آموزش مداوم مصاحبه 4 حمایت و مساعدت بیمارستان درخصوص شرکت کارکنان غیر پزشک و غیر پرستار در دوره ی ها بازآموز ی و آموزش مداوم مصاحبه توضیحات توصیه1. اطالع رسانی کنگره ها و هما ی ها شی ی علم :به پزشکان وکارکنان می تواند ازطرق زیر انجام شود o نصب پوسترها یا فراخوانهای ارسال مقاالت و برگزاری کنگره ها و هما ی ها شی ی علم در معرض دید پزشکان و کارکنان o اطالع رسانی الزم از طریق مکاتبات اداری توصیه2 .مساعدت الزم د ر شرکت نمودن پزشکان و کارکنان در دوره ی ها بازآموز ی و آموزش مداوم می تواند از طریق موافقت بیمارستان با .حضور کارکنان در ساعات کاری، تخصیص حق الزحمه، اعطاء یا ماموریت آموزشی و سایر سیاستهای تشویقی باشد هدایت کننده /رئیس مدیرعامل بیمارستان، مدیر بیمارستان/ م سئول واحد منابع انسانی، مدیر پرستاری سنجه7 . در برنامه ریزی آموزش ی یب،مارستان آموزش ح نی خدمت به منظور حفظ و ارتقا ی دانش و مهارت ها ی کارکنان، پ شی ینیب شده و سال انه ی اجرا م ود شی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزی ابی روش ارزیابی 1 آموزش های حین خدمت در برنامه ریزی آموزشی بیمارستان و نیازسنجی صورت پذیرفته بررسی مستند 2 اجرای آموزش های حین خدمت پیش بینی شده در برنامه ریزی آموزشی بیمارستان طبق برنامه بررسی مستند هدایت کننده رئیس/مدیرعامل ، مدیر پرستاری، مدیر بیما رستان/ مسئول واحد منابع انسانی الف7 11 آموزش مهارت های نجات دهنده و حفظ ایمنی بیماران برنامه ریزی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  بهبود مهارتهای نجات دهنده بیماران از طریق آموزش  ارتقای ایمنی بیماران سنجه1 .ی برا کارکنان(پزشک/پرستار و سا یر کارکنان مرتبط با بال نی مار یب )دوره های آموزش ی شناسا یی عوامل تهد دی کننده ا ی من ی مار یب و نحوه پ یری شگ ی و کنترل آنها حداقل دو سال ی کبار برگزار م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار م ادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برگزاری دوره های آموزش ی شناسا یی، یری شگ یپ و کنترل عوامل تهد دی کننده ا ی من ی مار یب * برای پزشکان** بررسی مستند و مصاحبه 2 برگزاری دوره های آموزش ی شناسا یی، یری شگ یپ و کنتر ل عوامل تهد دی کننده ا ی من ی مار یب برای پ ر ستاران بررسی مستند و مصاحبه 3 برگزاری دوره های آموزش ی شناسا یی، یری شگ یپ و کنترل عوامل تهد دی کننده ا ی من ی مار یب برا ی سایر*** کارکنان بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *در فرآیند ارزیابی اولیه بیمار عوامل تهدید کننده ایم نی بیمار شناسایی.می شوند این عوامل با توجه به وضعیت و زمینه های آس یب پذیری بیمار شناسایی و از طریق کنترل عوامل محیطی، آموزش های خود مراقبتی، طرح مراقبت و درمان متناسب و مناسب، وضعی ت بیمار کنترل می شود. ** تجدید این دوره آموزشی برای کارکنان مشروحه در هر سه گام حداقل هر دوسال یکبار. * ** کارکنان فیزیوتراپی، ،نمونه برداران آزمایشگاه کارشناسان تصویر برداری/، پرتوپزشکی پرتو درمانی و سایر کارکنان م رتبط با بیمار با تشخیص وتعیین .بیمارستان هدایت کننده /رئیس مدیرعامل بیمارستان ، مدیر پرستاری، مدیر /بیمارستان م سئول واحد منابع انسانی ۸۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .ی برا پزشکان دوره های آموزش مهارت ی ها تخصص ی ضمن خدمت پ شی ینیب شده، که حداقل شامل اح یای ی قلب-ریوی پ ی شرفته نوزادان/کودکان و بزرگساالن م ی باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ا یمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی آموزش های ضمن خدمت پزشکان* در برنامه ریزی آموزشی بیمارستان و نیازسنجی صورت پذیرفته بررسی مستند و مصاحبه 2 برگزاری دوره آم وزشی یای اح ی قلب-ریوی پ ی شرفته نوزادان/کودکان و بزرگساالن برای پزشکان** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *پزشکان می توانند دوره های آموزشی مهارت ی ها تخصص ی ضمن خدمت خود را عالوه بر بیمارستان محل خدمت، در مراکزی نظیر سازمان نظام پزشکی، دانشگاه های علوم پزشکی، سا.زمان انتقال خون، سازمان پزشکی قانونی و سازمان انرژی اتمی بگذرانند **دوره های آموزشی مهارت ی ها تخصص ی ضمن خدمت نظیر اح یای ی قلب- ریوی حداقل برای پزشکان اورژانس و متخصصین مقیم و پزشکان پشتیبان زایمان های طبیعی بلوک زایمان و سزارین در اتاق عمل ها الزامی.است ه دایت کننده سی رئ،/ مدیرعامل بیمارستان روسای بخش ها ی بالینی سنجه3 .کارکنان بال ینی و افراد ی که ب ی مارستان ن یی تع می کند دوره آموزش اح یای ی قلب-یویر هی پا را حداقل دو سال کی بار م ی .گذرانند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مال ک ارزیابی روش ارزیابی 1 برگزاری دوره آموزش اح یای ی قلب-یویر هی پا برای کارکنان بال ینی و سایر افراد به تشخیص بیمارستان بررسی مستند و مصاحبه 2 تجدید دوره آموزش اح یای ی قلب-یویر هی پا برای کارکنان بال ینی و افراد ی که ب ی مارستان ن یی تع می کند هر دوسال ی کبار بررس ی مستند و مصاحبه توضیحات کارکنان می توانند دوره های آموزشی مهارت ی ها تخصص ی ضمن خدمت خود را عالوه بر بیمارستان محل خدمت، در مراکزی نظیر سازمان نظام پرستاری، دانشگاه های علوم پزشکی، سازمان انتقال خون، سازمان پزشکی قانونی و سازمان انرژی اتمی بگذرانن د. هدایت کننده /رئیس مدیرعامل بیمارستان ، مدیر پرستاری، مدیر /بیمارستان مسئول واحد منابع انسانی ۸۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- .الف و تیری مد رهبر ی الف - 8 ) تیری مد نی تام و تسه الت ی اقامت الف8 1تدارک، انبارش و توز عی ملزومات و تجه زات ی به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. دستاورد استاندارد  برنامه ریزی مناسب برای تامین و پشتیبانی به موقع و اثربخش خدمات  بهبود هزینه اثربخشی سنجه1 .خط مش ی و روش" هی ته و توز عی ملزومات و تجه زات ی " با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بر رسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان* در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 نحوه کسب اطمینان از انجام درخواست به موقع مسئوالن بخش ها /واحدها، در روش اجرایی بررسی مستند 8 نحوه الویت بندی درخواست های عادی و فوری بخش ها /واحدها، در روش اجرایی بررسی مستند 9 لحاظ نمود ن ،مفاد استانداردها الزامات قانونی و باالدستی مانند آیین نامه های مالی و م عامالتی، در روش اجرایی بررسی مستند 11 نحوه کسب اطمینان از انطباق کاال یا اقالم خریداری شده با درخواست بخش ها /واحدها قبل از مصرف، در روش اجرایی بررسی مستند 11 نحوه شناسایی و ایجاد ب انک اطالعاتی تامین کنندگان معتبر و تامین کنندگان غیر معتبر، در روش اجرایی بررسی مستند 12 نحوه مشارکت کمیته های دارو وتجهیزات در خرید تجهیزات، در روش اجرایی بررسی مستند 13 نحوه کسب اطمینان از توزیع به موقع ملزومات و تجه زات ی ،در روش اجرایی بررسی مستند 14 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش با حداقل های مورد انتظار مشاهده 15 آگاهی کارکنان از خط مشی و روش اجرایی مصاحبه 16 **تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده و مصاحبه 17 ***انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *حدا قل شامل مدیر، مسئول امور مالی، تدارکات، و سایر کارکنان با تشخیص بیمارستان ** منظور از منابع ملزومات و تجه زات ی نیست بلکه ابزار و کارکنانی است که در اجرای خط مشی و روش پیش بینی شده اند. ***خرید دارو و تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی با محوریت داروخانه و مدیریت برنامه ریزی جداگانه شده و انبار مستقل دارد و همچنی ن واحدهای برون سپاری شده مشمول این خط مشی نیست ند. ملزومات و تجه زات ی .شامل تمامی اقالم اداری، غذایی، بهداشتی، کیت، لوازم و تجهیزات پزشکی است هدایت کننده یس رئ / مدیرعامل ، ری مد بیمارستان و مسئول واحد مالی ۸۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .براساس نوع خدمات، فهرست تجه زات ی ضرور ی کی هر از بخش ها /واحدها تدو نی شده .است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گ ام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهیه فهرست تجه زات ی پزشکی ضرور ی* مورد از ین بخش ها/ واحد ها براساس نوع خدمات، توسط مسئول نی بخش ها / واحدها بررسی مستند 2 تایید فهرست تجه زات ی پزشکی ضروری هریک از هر بخش ها / واحدها توسط واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *تجهیزات پزشکی ضروری به تجهیزاتی اطالق می شود که درصورت فقدان آنها ضمن ایجاد وقفه در خدما ت، این تاخیر ایمنی بیماران به م خاطره بیاندازد . تجهیزاتی مانند دی سی شوک و سایر تجهیزات با تشخیص روسا و مسئوالن یخش ها / واحدها هدایت کن نده مدیر ،پرستاری ،مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی روسا /مسئوالن و سرپرستاران بخش ها /واحدها سنجه3 .بخش/ واحد ،پشتیبان برای تامین موقت تجهیزات ضروری در شرایط ،اضطراری به نحوی که تاخیری در فرآیند درمان بیماران رخ ندهد تعیین شده اند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *تعیین بخش پشتیبان در فهرست تجهیزات پزشکی ضروری هر بخش بر رسی مستند و مصاحبه توضیحات * بخش یا واحد پشتیبان ی، به نحوی انتخاب شود که در اسرع وقت و بدون اتالف زمان تجهیزات جایگزین در اختیار بخشی که تجهیزات آن دچار مشکل شده است قرار.گیرد .این پشتیبانی بایستی به صورت شبانه روزی پیش بینی شود هدایت کننده مدیر پرستار ی، مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی، روسا /مسئوالن و سرپرستاران بخش ها /واحدها سنجه4 .دستورالعمل" انبارش ایمن" با حداقل ی ها مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* ب ررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکت رونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * در تدوین دستورالعمل انبارش ایمن ح داقل موارد ذیل در نظر گرفته شود o انبارش مستقل مواد شی میایی و قابل اشتعال o رعایت اصول ایمنی و دتکتورهای هشداردهنده در فضای خارج از انبار اصلی که مجهز به وسائل آتش نشان ی باشد. o استفاده از قفسه بندی های فلزی مستحکم و غیر قابل اشتعال o استفاده از درب ی فلز و فاقد شکاف در انبار o میس ی کش توکار برق و از داخل لوله ها ی مخ صوص ضد ضربه و اشتعال o استفاده از ی کل دها زها یر و پ و روشنا یی ها ی ضد جرقه o چیدمان طبقه بندی شده و ایمن از جمله نگهداری مواد سوزاننده و اشتعال زا در طبقات پایین o استفاده از عالیم هشداردهنده ممنوعیت سیگار و سایر موارد ایمنی o کف انبار صاف و فاقد هرگونه لغزندگ ی ب.اشد o استحکام کاف ی ری و ز ی ساز مناسب کف انبار از جهت ا ی من ی در مقابل آتش سوز ی و زلزله o روشنایی و تهویه مناسب انبار o وجود جعبه کمک ها ی هی اول در انبار o استفاده از نرده محافظ در پشت پنجره های انبارها o رعایت نکات نگهداری اجزاء غیرسازه ای در هنگام زلزله (مانند قفسه )... ها و هدایت کننده ،مدیر بیمارستان مسئول فن ی ، مسئول انبار و مسئول بهداشت حرفه ای ۹۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 5 .ری مد/ ی مد رداخل ی بی مارستان به صورت مدون از انبارها ی بی مارستان بازد دی نموده و نحوه انبارش کاال ، تجه زات ی و مواد را از نظر رعا تی اصول ا یمنی و امن تی یطی مح ی اب ی ارز ی نما یم،د و در صورت ن از ی اقدام اصالح ی/ رانه ی شگ یپ به عمل م ی آورد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین چک ل ست ی* نظارت بر انبارش کاال، تجه زات ی و مواد بررسی مستند 2 انجام بازدید از انبارها در بازه **های زمانی معین توسط / مد ری مد ی رداخل ی بی مارستان با استفاده از چک لیست بررسی مستند و مصاحبه 3 درصورت لزوم ام پ د اق رانه ی شگ ی ای اصالح ی در انبار مصاحبه توضیحات *چک لیست بر اساس دستوالعمل انبارش ایمن تدوین شود.(موضوع سنجه4) **بازه زمانی بر اساس برنا مه ریزی بیمارستان و حداقل سه ماه یکبار هدایت کننده ری مد یب مارستان ، مسئول فنی الف8 2 بیمارستان خدمات خارج از زنجیره تامین خود را برای بیماران برنامه ریزی می نماید. دستاورد استاندارد  حمایت کامل بیمارستان از بیماران در اخذ خدمات تشخیصی و درمانی  حفظ ای منی بیماران در نقل و انتقاالت بین بیمارستانی سنجه1 .خدمات تشخ یصی و درمان ی خارج از زنج ره ی نی تام یب مارستان با محور تی و هماهنگ ی بی مارستان به ب ی ماران ارائه می شود و از ارجاع ب ی ماران به خارج از بی مارستان بدون حما تی و برنامه ر یزی بی مارستان ممانعت به عمل م ی آید. سطح سنجه*  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برنامه ریزی و روشن بودن نحوه تامین خدمات تشخ یصی و درمان ی خارج از زنج ره ی نی تام یب مارستان بررسی مستند 2 محوریت* * بیمارستان در ارجاع بیماران برای اخذ خدمات تش یصیخ و درمان ی خارج از زنج ره ی نی تام و بازگشت ایمن ب یمار بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * این سنجه در بیمارستان ها ی مشمول برنامه تحول نظام سالمت الزامی و در سایر بیمارستان ها سطح اساسی دارد.است * * در بیمارستان ها ی مشمول برنامه تحول نظام سالمت بایستی ضمن تامین آمبوالنس هیچگونه هزینه ای را بیمار پرداخت نمی نمای د و در صورت حساب بی مار محاسبه ش.ود هدایت کننده رئیس / مدیرعامل، مدیرپرستاری و سوپروایزرها سنجه2 .بی مارستان امکانات انتقال ب ی ماران را برا ی اخذ خدمات خارج از زنج ره ی نی تام خود برنامه ر یزی نموده و با رعا تی اصول ا ی من ی و ضوابط مربوطه اقدام می نماید. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین آمبوالنس با امکانات مناسب و متناسب با سطح ب ی مار ی* برای اعزام موقت بیماران اخذ خدمات خارج از زنجیره تامین با ب**رنامهریزی قبلی بیمارستان مشاهده 2 انتقال ایمن بیمار ضمن استمرار مراقبت از بیماران بدحال با همراهی پزشک یا پرستار با توجه به وضعیت بیمار بررسی مستند توضیحات * تامین آمبوالنس ویژه برای بیماران بدحال و همراهی الزامی پزشک یا پرستار خبره و نیز وجود تجهیز ات الزم در آمبوالنس. **برنامه ریزی شامل نحوه هماهن ،گی با ستاد انتقال دانشگاه متبوع هماهنگی با مرکز مقصد و تحویل بیمار طبق راهنمای" ارتب اط مناسب کارکنان در زمان تحویل بیمار" بخشنامه شماره11757 / 419 د مورخ12 /6/ 93 هدایت کننده رئیس / مدیرعامل، مدیر پ رستاری و سوپروایزرها ۹۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف8 3امکانات و تجهیزات برای حفاظت فردی و رعایت بهداشت دست های کارکنان و افراد مرتبط با بیمار فراهم شده اس.ت دستاورد استاندارد  تامین امکانات بهداشتی استانداردو ایمن برای بیماران، کارکنان و مراجعین سنجه1 .بیمارستان امکانات شستشو ی بهداشت ی و ضد عفون ی کردن دست ها را مطابق بخشنامه ابالغ ی .وزارت بهداشت فراهم نموده است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سینک روشویی نیم پایه واحد، مایع دستشویی ،سطل پدال دار و دستما ل یک بار مصرف در بخش ها ی بالینی و پاراکلینیک* مشاهده 2 وجود دیس پنسر حاوی محلول ضدعفونی با پایه الکل* * در بخش ها ی بالینی و پاراکلینیک حداقل بین هر دو تخت*** مشاهده توضیحات * امکانات شستشو ی بهداشت ی دست در کل هی بخش ها ی بالینی و پاراکلینیک حداقل در هر اتاق ب ی ماران بستر ی و به ازای هر6 تخت * *جهت رعایت هند راب1 در بهداشت دست. *** امکانات ضدعفون ی دست ها شامل محلول با پا هی الکل، د ی،سپنسر راهنماها ی تصو یری در دسترس کارکنان به تعداد کاف ی **موجود م ی باشد. . توصیه امکانات شستشو ی بهداشت ی ( دست شامل روشو یی نیم پایه، صابون ما ی،ع حوله کاغذ ی، سطل ها ی آشغال پدال دار و ی ادآورها ی تصو یری ) به تعداد کاف ی در دسترس باشد. هدایت کننده ری مد یب مارستان، مدیر پرستاری میت کنترل عفونت ، مسئول بهداشت محیط سنجه2 .لی وسا حفاظت فرد ی متناسب با اصول احت ی اطات در بخش ها / واحدها در دسترس کا رکنان بوده و راهنماها ی تصو یری ی برا استفاده صح یح از آن در بخش ها/ واحدها ی مرتبط مشاهده می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود وسایل حفاظت فردی مناسب و متناسب برای حفاظت فرد ی کارکنان خش ب در ها / واحدها* بررسی مستند و مصاحبه 2 وجود راهنماها ی تصو یری ی برا استفاده صح یح از وسایل حفاظت فردی در بخش ها / واحدها مشاهده و مصاحبه 3 دسترسی کارکنان به وسایل حفاظت فردی مناسب و متناسب برای حفاظت فرد ی در موارد نیاز** مصاحبه توضیحات *تامین لی وسا حفا ظت فرد ی متناسب با اصول احت ی اطات در بخش ها/ واحدها براساس کتاب نظام کنترل عفونتها ی بی مارستان ی. **موقعیت های استفاده از ماسک95 را در هنگام انجام پروسیجرهای تولید کننده آئروسل به نحوه صحیح در تمامی بخش ها ی بالینی شناسای ی و قبل از مواجهه با بیمار مشکوک / محتم ل/ مبتال به ماسک95 N دسترسی و کارکنان از آن استفاده می نمایند. . توصیه تدوین فهرست لی وسا حفاظت فرد ی متناسب با اصول احت ی اطات در بخش ها /واحدها و تعداد مورد ن از ی براساس نوع ب ی ماران بست ری و دستورالعمل ی ها ابالغ ی وزارت بهداشت، با مشارکت ت می کنترل عفونت و مسئول نی بخش ها / واحدها تائید لیست فوق در کمیته کنترل عفونت هدایت کننده ری مد یب مارستان،مدیر پرستاری، میت کنترل عفونت،مسئول بهداشت حرفه،ای سرپرستاران و مسئولین بخش ها و واحدهای مرتبط 1 Hand Rub ۹۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 .امکانات بهداشت ی و سرو ی ها سی بهداشت ی مطابق الزامات مربوط به م زان ی ی کاف در دسترس کارکنان و ب ی ماران .است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود ی ها سی سرو بهداشت ی* به تعداد کافی با توجه به طرح انطباق در دسترس کارکنان و ب ی ماران و مراجع نی مشاهده و مصاحبه 2 وجود دستگ ره ی اتکا و فضا ی فیزیکی مناسب در ی ها سی سرو بهداشت ی** مشاهده 3 روشنایی مناسب در ی ها سی سرو بهداشت ی مشاهده 4 وجود اگزاست و هی تهو ،مناسب در ی ها سی سرو بهداشت ی مشاهده 5 استف ا ده از درب های مناسب بخش ها ی درمانی در سرویس های بهداشتی*** مشاهده توضیحات *شامل روشوئ ی، توالت و حمام **در سرو ی ها سی بهداشت ی بی ماران ی محل ی برا زی آو سرم پ یش بینی .شده باشد ***در ب های توالت از هر دو طرف دستگ ره ی دارد به ب رون ی باز شده و از داخل قفل نم ی شوند و درب ها ضد رطوبت و مقاوم در برابر ضربه باشند. باز کردن در در حالی که از داخل قف.ل شده است، فقط توسط پرستار از بیرون امکان پذیر باشد .توصیه کنترل وضع تی ی ها سی سرو بهداشت ی بی مارستان بصورت دوره یا و منظم و استفاده از چک لیست خدماتی در سرویس های بهداش .تی هدایت کننده یبری مد مارستان ، ،مسئول بهداشت محیط مسئول ساختمان و تاسیسات الف8 4ه دایت مراجعین در ورودی ها و داخل بیمارستان انجام می شود. د ستاورد استاندارد  راهنمایی و هدایت بیماران  افزایش رضایت مندی مراجعین سنجه1 .تابلوهای راهنما در خیابان اصلی و فرعی منتهی به بیمارستان وجود دارد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تابلوها ی راهنما در خ ابان ی ی ها ی اصل منته ی به ب ی مارستان مشاهده 2 وجود تابلوها ی راهنما در خ ابان ی ی ها ی فرع منته ی به ب ی مارستان مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه2 .تابلوها ی او رژانس به صورت کامال واضح و با قابل تی دید از خ ابان ی با تام نی نورپرداز ی ی برا دید .در شب وجود دارند سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تابلوها ی اورژانس مشاهده 2 قابلیت رویت بودن تابلوها ی او رژانس از خیابان منتهی به بیمارستان مشاهده 4 قابل رو تی بودن تابلوهای اورژانس در شب از خیابان منتهی به بیمارستان مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه3 .ورودی های اصلی ،بیمارستان درمانگاه ها و اورژانس مستقل هستند. سطح سنجه  ا لزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مستقل بودن ورود ی اصلی بی مارستان مشاهده 2 مستقل بودن ورود ی درمانگاه ب ی مارستان یا عدم تردد مراجعین از درون بخش ها ی بستری و اورژانس برای دسترسی به درمانگاه مشاهده 3 مستقل بو دن ورود ی ا ورژانس ب ی مارستان مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ۹۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .تابلوهای راهنمای بلوک های ساختمانی وجود دارد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تابلو ی را هنما نزدیک به ورودی مجموعه با معرفی واضح بلوک ی ها مختلف ساختمان ی در بیمارستان مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه5 .تابلوهای راهنما در کلیه ی ،طبقات ورودی بخش ها و واحدهای ،اداری پاراکلینیکی و مالی وجود دارد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود تابلوها ی راهنما در تمامی طبقات مشاهده 2 وجود تابلوها ی راهنما در تمامی ورود ی بخش ها / واحدها مشاهده 3 وجود تابلوها ی راهنما در تمامی واحدها ی ادار ی مشاهده 4 وجود ت ابلوهای راهنما در تمامی واحدهای پاراکلینبکی مشاهده 5 وجود تابلوها ی راهنما در تمامی واحد ها ی ی مال مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه6 .عالئم راهنمای بخش ها در داخل آسانسورها در معرض دید مراجعین نصب شده است. سطح سنجه  ا لزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب بودن عالئم راهنما ی بخش ها در داخل آسانسورها مشاهده 2 درمعرض دید بودن می عال نصب شده داخل آسانسورها مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ۹۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ال ف8 5 .امکانات و دسترسی ایمن و حامی معلولین و افراد ناتوان به بیمارستان و طبقات آن فراهم است دستاورد استاندارد  ت سهیل نقل و انتقال بیماران و مراجعین  امکان تخلیه سریع و ایمن با استفاده از پله فرار  ارائه تسهیالت برای بیماران معلول و کم توان سنجه1. آسانس ورهای ویژه حمل بیمار به تعداد کافی در بیمارستان وجود دارد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * کافی بودن تعداد آسانسورها ی ژه یو حمل ب مار ی در یب مارستان مشاهده توضیحات * تعداد کاف ی :آسانسور ب از ه ای هر111 تخت2 (آسانسور1نفربر و1 تخت بیمار.بر) وجود دارد توصیه . حداقل الزامات آسانسور1 شامل o همسطح بودن ورودی آسانسور با در دسترس ی ِبالمانع صندلی چرخدار یا برانکارد o حداقل فضای انتظار در جلو آسانسور در هر طبقه151 * 151 سانتیمتر مربع o حداقل عرض مفید81 سان تیمتر و مجهز به در ب کشویی با چشم الکترونیکی o در محل های پرتردد معلوالن ارتفاع دکمه های کنترل کننده آسانسور حداکثر131 سانتیمتر؛ حداقل برجستگی آن5/1 سانتیمتر و حداقل قطر آن2 سانتیمتر و نیز برای استفاده نابینایان قابل تشخیص باشد. o ب نص دستگیره های کمکی در دی واره های آسانسور در ارتفاع85 سانتیمتر از کف اتاقک o درصورت ی که یب مارستان تنها ناچار به انتخاب و دی خر از کی نوع آسانسور باشد هر2 .آسانسور از نوع تخت بر باشد o الزم است توقف آسانسور با صوت مشخص شود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه2. پله فرار با عالئم راهنمایی ،واضح دارای نرده و پلکان در همه طبقات بیمارستان بدون هیچ مانعی قابل دسترسی است. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود پله فرار قابل دسترسی بدون هیچ مانعی در تمام طب قات بی مارستان مشاهده 2 وجود می عال راهنما یی واضح و از نوع شب نما ب ه سمت پله فرار از داخل راهروها تا پله فرار مشاهده 3 وجود نرده محافظ در پلکان مشاهده توضیحات توصیه . چند ویژگی پله فرار o ارتفاع نرده پلکان عمومی حداقل81 سانتیمتر o فاصله حفاظ داخلی (عمود ی) حداکثر11 سانتیمتر درنظر گرفته شود o اطراف پلکان بوسیله جـــــان پناه با ارتفـــاع حداقل81 سانتیمتر در نظر گرفته شود o دسترسی به پلکان های خارجی در هر طبقه باید از طریق درب هـــای مقاوم در برابر آتش ضربه و دود بند صورت پذیرد o کف پا گردها و پلکانهای خارجی ب ا ســـازه فلزی باید از نوع ورق فلزی آجدار پوشــش داده شود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ، مسئول فنی /ایمنی بیمارستان ۱مرجع :کتاب استاندارد برنامه ر یزی وطراح ی بی مارستان من یا جلد1 فی تال دفتر مد تیری منابع ف یکیزی ومجر ی طرح ها ی عمران ی وزارت بهداشت ۹۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 .رمپ با شیب استاندارد در مسیر ورودی به اورژانس و درمانگاه بیمارستان وجود دارد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود رمپ با ش یب *استاندارد درمس ری ورود ی اورژانس** مشاهده 2 وجود رمپ با ش بی استاندارد درمس ری ورود ی درمانگاه** مشاهده توضیحات *رمپ ای بیش استاندارد: تمام ی شیب راه ها از حداقل5 % تا حدکثر8 % ی برا سطوح ش بی دار تا طول3متر و با عرض حداقل2/1متر م ی باشد. در سطوح ش بی دار ب یش از3متر طول (تاحد مجاز9 )متر به ازا ی هر متر افزا یش طول5متر ی سانت به عرض مف ید اضافه شده و مین درصد از شیب آن کاسته می شود. ** در بیمارستان ها یی که سطح اورژانس یا د رمانگاه با سطح خیابان همسطح می باشد و نیازی به رمپ نیست و همچنین در بیمارستان ها یی که از سایر امکانات از قبیل باالبر برای جابجایی بیمارانی که امکان رفتن از پله ها را ندارند امتیاز این سنجه کامل داده می شود . توصیه شرایط مناسب رمپ o حداقل عرض سطح شیبدار121 .سانتیمتر باشد o برای سطوح شیبدار تا3 متر طول حداکثر شیب7 درصد با عرض121 سانتیمتر باشد o در سطوح شیب دار بیش از سه متر طول (تا حد مجاز9 متر) در ازای هر متر افزایش طول5 سانتیمتر به عرض مفید آن اضافه و5 درصد از شیب آن کاسته شود. o پیش بینی یک پاگرد حداقل به رض ع121 سانتیمتر و در هر9 متر طول الزامی است . درسطوح شیب دار دو جهته عرض پاگرد برابر عرض .سطح شیبدار خواهد بود o کف سطح شیبدار باید غیرلغزنده باشد o سطوح شیبدار و ورودی ساختمان باید مسقف باشد o نصب میله دستگرد در طرفین سطح شیبدار الزامی است. o ارتفاع میله دستگر د از کف سطح شیبدار برای شخص نشسته75 سانتیمتر برای شخص ایستاده85 سانتیمتر و برای کودکان61 سانتیمتر باشد o حداکثر قطر میله دستگرد5 و3 سانتیمتر و حداقل فاصله بین آن و دیوار4 .سانتیمترباشد o مرجع :کتاب استاندارد برنامه یزیر وطراح ی بی مارستان من یا جلد1فی (تال د فتر مد تیری منابع ف یکیزی ومجر ی طرح ی ها عمران ی وزارت )بهداشت هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ۹۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .سی سرو ی ها بهداشت ی با تسهیالت الزم و مناسب برای معلول نی و افراد ناتوان و افراد با ن ی ازها ی ژه یو .وجود دارد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود سی سرو ی ها بهداشت ی * با تسهیالت الزم ی برا معلول نی ،افراد ناتوان و افراد با ن ی ازها ی ژه یو در بخش ها مشاهده 2 تعبیه ی یک سرویس بهداشتی و حمام ویژه بیماران معلول و افراد دارای ناتوانی جسمی در راهروهای بخش ی ها داخلی/جراحی مشاهده توضیحات * حداقل تسه الت ی الزم1 o ،حداقل ابعاد سرویس بهداشتی برای استفاده با ویلچر2 متر در2 .متر است o فضای خالی بدون مانع دایره ای شکل به قطر151 سانتیمتر برای چرخش181 درجه ی صندلی چرخدار باید فراه.م باشد o .الزامی است که در این فضا از توالت فرنگی استفاده شده باشد o .هیچ گونه اختالف ارتفاعی در کف سرویس بهداشتی حتی در قسمت ورودی نسبت به کف طبقه نباید ایجاد شده باشد o در سرویس بهداشتی به بیرون باز شود و گشودن آن در مواقع اضطراری از بیرون امکان .پذیر باشد o ن صب کاسه توالت فرنگی به ارتفاع45 سانتیمتر از کف و با فاصله حداقل41 سانتی متر از روشویی و یا دیگر موانع مجاور (به جز .دستگیره افقی) الزامی است o کاسه روشویی در فضایی با حداقل ابعاد91 در121 .سانتیمتر قرار گرفته باشد تا امکان دسترسی از رو به رو را فراهم کند o ،حداقل فاصله ی لبه ی جانبی کاسه روشویی تا دیوار یا هر مانع دیگر21 سانتیمتر o ،ارتفاع مناسب لبه ی باالیی روشویی برای فرد نشسته روی ویلچر85 .سانتی متر است o فضای آزاد (بدون قرار گیری کابینت) با ارتفاع71 سانتی متر از کف تا زیر لبه ی کاسه ی روشویی برای قراره گرفتن زانو. عمق این فضا در قسمت زانو21 ،سانتیمتر و در قسمت نوک پا45 سانتیمتر o دستگیره افقی در دو سمت توالت فرنگی، با ارتفاع71 سانتیمتر از کف و طول آن تا21 سانتیمتر جلوتر از لبه ی جانبی توالت فرنگی ادامه یابد. o نصب دستگیره اضافی بر روی قسمت داخلی در به ار تفاع81 سانتیمتر از کف و25سانتیمتر فاصله از محور لوال الزامی است o شیرهای دستشویی از نوع اتوماتیک با سنسور چشمی و یا اهرمی بوده و به راحتی باز و بسته شوند. توص هی . به ،منظورکاهش مساحت بخش فضا ی سی سرو بهداشت ی با فضا ی .حمام مشترک در نظرگرفته شود یچ دمان مجموع ی ه ،دوش تو الت ، روشو یی یم تواند به شکل ی ها .مختلف انجام شود ،در این صورت، حداقل ابعاد فضا4/2 در5/2 .متر خواهد بود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان 1مرجع :کتاب استاندارد برنامه ر یزی و طراح ی بی مارستان من یا جلد1 صفحه153 فی (تال دفتر مد تیری منابع ف یکیزی و مجر ی طرح ها ی عمران ی وزارت بهداشت ۹۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف8 6 .امکانات و تسهیالت الزم برای اتاق بیمار فراهم شده است دستاورد استاندارد  بهبود تسهیالت اتاق بیمار  بهبود رضایت بیماران و همراهان سنجه1 .تخت ها ی بستر ی بی ماران ی دارا حداقل شرا یط .مورد انتظار است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 استفاده از تخت ها ی بستری با حداقل ک یفیت و*شرایط مورد انتظار مشاهده توضیحات *ویژگی های تخت های بستری در بخش ها ی بستری 1. از نوع سه شکن (بخش ویژه)، دو یا سه شکن(بخش های عادی)به صورت مکان یکی ای ی برق 2. ی دارا دی سا لیر تاشو در امتداد تخت 3. امکان اتصال پا یه سرم به تخت 4. تی قابل نصب مانک ی بار 5. یا دار چرخ ها ی روان گرد با قطر حداقل125 متر یلیم از نوع دنباله شفت دار آلن خور ودو عدد چرخ ترمزدار به صورت مورب 6. ی ها هی رو تخت از نوعABS جدا شونده با قابل تی شست و شو و ضد عفون ی 7. سر تخت و پا ی تخت از جنسABS با پا ی ها هی فوالد ی 8. امکان آو سه ی زک ی ی ادرار 9. ی دارا چهار ضربه گ یر در چهارگوشه تخت 11 . در نوع مکان یکی ی دارا جک با دسته ها ی تا شونده 11 . ی دارا هی پا سرم با قابل تی تنظ می ارتفاع هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۹۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .سیستم مجهز به کنسول گازهای طبی در باالی هر تخت نصب شده و فعال ا.ست سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود کنسول گازهای طبی در باالی هر تخت1 مشاهده 2 کنسول دارای خروجیVAC مشاهده 3 کنسول دارای یک عدد خروجی اکسیژن مشاهده 4 کنسول دارای چهار عدد پریز برق م شاهده 5 کنسول دارای یک سوکت45 RJ مشاهده 6 کنسول دارای کلید احضار پرستار مشاهده 7 سالم و فعال بودن کنسول گازهای طبی در باالی هر تخت مشاهده توضیحات توصیه .کنسول ها دارای چراغ روشنایی و مطالعه باش ن.د هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه3 .ت شک ب ی ماران ی دارا حداقل شرا یط .مورد انتظار است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تشک بیمار از جنس فوم داخلی از مواد نو و غیر بازیافتی* مشاهده 2 تشک بیمار از افزایش حر ارت در بدن بیمار جلوگیری کند* * مشاهده و مصاحبه 3 تشک با ضخامت71 متر یلیم مشاهده 4 هی رو تشک بیمار جداشدن ی پی با ز دو طرفه در طول و عرض مشاهده 5 هی رو تشک بیمار از جنس ضد حساس تی2 مشاهده 6 تشک بیمار ضد آب3 و مقاوم به روشها ی شستشو و ضد عفون ی مشاهده 7 سطح هی رو صاف تشک بیمار جهت کاهش م زان ی رشد قارچ و باکتر ی ها مشاهده 8 استفاده از تشک مواج برای بیماران با کاهش سطح هوشیاری و بدون تحرک مشاهده توضیحات * استفاده از تشک های تهیه شده از مواد بازیافتی ممنوع است. * * در خصوص ب ی ماران مستعد زخم بستر ترج حا ی جنس رو هی ت شک بیمار ،با امکان گذرده ی هوا به جهت عدم ا جاد ی حرارت نامطلوب وتعر یق در سطح تماس بدن ب ی ماردر .نظر گرفته شود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی ۱مرجع :کتاب استاندارد برنامه ر یزی و طراح ی بی مارستان من یا جلد1 211 فی تال دفتر مد تیری منابع ف یکیزی و مجر ی طرح ها ی عمران ی وزارت بهداشت 2 Latex Free 3 water proof ۹۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .البسه و پوشش ها ی بی ماران با شرا طی بهداشت ی و مناسب تام ین .شده است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 لباس ب مار ی از جنس پارچه ا ی اف ی با ال نخ و پنبه و تعر قی ری پذ مشاهده 2 راحت ی و سبک ی و بدن نما نب ودن لباس ب مار ی مشاهده 3 گان جراح ی مار یب ی دارا تیفیک و جنس مناسب از نوع ی کبار مصرف* مشاهده 4 دمپا یی مار یب در سا زی مناسب و ضد لغزش مشاهده 5 تامین لباس و پوشش ها ی **بیماران با شرایط بهداشتی مشاهده 6 استفاده از البسه یکبار مصرف در بخش عفون ی و اتاق هاب ایزوله عفونی مشاهده توضیحات * ثبوت رنگ، بدن نما نبودن، استحکام دوخت، تعر قی یری پذ و قابل تی عبور هوا، سر د نبودن ، ضد حساس ی،ت پوشش کاف ی ت مار ی ن ب ** تعویض به موقع و فاقد لکه و آلودگی بودن البسه بیماران هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول واحد لنژری، سرپرستاران سنجه5 .ملحقات تخت خواب و پوشش ها ی آن با شرا طی بهداشت ی نی تام .شده است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین ملحفه * با کیفیت مناسب و شرایط بهداشتی مشاهده 2 تامین پتو ** با کیفیت مناسب و شرایط بهداشتی مشاهده 3 *** تامین بالش با کیفیت مناسب و شرایط بهداشتی مشاهده توضیحات * ملحفه و روبالشی از نظر ابعاد، جنس، ک تیفی دوخت و سالمت پارچه مناسب و مطابق استاندارد ** وجود تعداد5/1 برابر تعداد تخت فعال پتو در بخش ، با ویژگی های سبک، گرم و دارا ی کاور جداگانه به منظور سهول ت در شستشو *** بالش سطح رو هی صاف جهت کاهش م زان ی رشد قارچ و باکتر ی ها عدم استفاده از اسفنج ابری و روکش چرمی هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول واحد لنژری، سرپرستاران سنجه6 .زیم ی غذا یب ماران ی دارا حداقل شرا طی مورد انتظار .است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 میز غذای اتاق بیمار از جنس مقاوم در برابر رطوبت مشاهده 2 میز غذای اتاق بیمار به صورت یک طرفه و قابلیت تنظیم ارتفاع مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول واحد مهندسی تجهیزات و ملزومات پزشکی سنجه7 .هی تهو و درجه حرارت اتاق ب مار ی تنظ یم بوده و کنترل می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ،دمای اتاق بیمار در تابستان24 - 28 درجه سانتیگراد، و در زمستان21 - 23 درجه سانتیگراد مشا هده 2 دفعات تعویض هوا در اتاق بستری بیمار حداقل 4 بار در ساعت* یا تهویه مستمر با اگزاست مرکزی مشاهده 3 دفعات تعویض هوا در سرویس های بهداشتی و حمام حداقل 11 بار در ساعت مشاهده 4 ارزیابی تهویه، درجه حرارت اتاق بیماران توسط کارشناسان فنی حداقل هر سه ماه ی کبار بررسی مستندات ت وضیحات * تخلیه هوای اتاق ایزوله عفونی در محور کنترل عفونت ارزیابی می شود. توصیه1 .در اقلیم گرم و خشک و بیابانی، رطوبت زنی در فصل های سرد و گرم و در اقلیم سرد و کوهستانی، در فصل سرد، افزایش رطوبت توصیه2 . رطوبت نسبی مناسب اتاق بیمار در تابستان51 - 61 و در زمستان31 - 51 درصد .است توصیه3 ،. حمام و سرویس های بهداشتی، پیش ورودی اتاق ایزوله، اتاق کار کثیف اتاق جمع آوری زباله و لباس کثیف، اتاق نظافت نیاز ب ه تخلیه.ی دائم هوا دارند هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ۱۰۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه8. نور طب یعی مناسب در روز و نور مصنوع ی با شدت روشنا یی استاندارد ب نی الملل ی زان ی (م لوکس) در شب در اتاق ب مار ی نی تام .شده است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود نور طبیعی مناسب در ساعات روز * د ر اتاق بیمار مشاهده 2 وجود نور * مصنوعی مناسب در ساعات روز* در اتاق بیمار مشاهده 3 وجود نور مصنوعی مناسب در ساعات شب *** در اتاق بیمار مشاهده توضیحات * تعبیه پنجره دارای )شیشه های مسلح (سکوریت با ،بازشوی محدود به یک فضای بیرونی جهت استفاده از نور طبیع ی و دید مناسب ج هت آسایش روانی ب یماران. ** حداقل شدت روشنایی تماین شده توسط چراغ های دیواری باالی تخت بیمار و چراغ های نصب شده در کنسول باالی تخت در حدود111 ،لوکس جهت روشنایی عمومی211 ،لوکس جهت مطالعه و برای چراغ معاینه311 لوکس با کنترل مستقل. ** * حداقل روشنایی عمومی در فضاهای بستری برای آرام ،ش و اسایش بیماران و جهت استفاده در شب21 لوکس. هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه9 .تسه الت ی رفاه ی از جمله یخچال مواد غذا یی ، تلو ون یزی و تلفن در هر اتاق بستر ی .فراهم شده است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود یخچال سالم ویژه مواد غذایی* در اتاق بیماران مشاهده 2 وجود تلوزیون سالم با دید مناسب به تخت بیمار مشاهده 3 وجود تلفن سالم و امکان تماس با خارج از بیمارستان در اتاق بیما ران مشاهده توضیحات *با طرفیت حداقل2 فوت مربع برای هر بیمار هدایت کننده مدیر بیم ارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان و سرپرستاران بخش های بستری سنجه11 .مبل/ صندل ی تخت خواب شو برا ی همراهان در اتاق ب ی ماران به تعداد تخت ی ها بستر ی .موجود است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود مبل یا صندلی تخت خواب شو مناسب برای استراحت بزرگسال جهت همراهان به ازای هرتخت در اتاق بیماران* مشاهده توضیحات صندلی به هر سایز و ظاهری جایگزین صندلی تخت خواب شو نمی باشد. هدایت کننده ،مدیر بیمارستان سرپرستاران بخش های بستری الف8 7 .دکوراسیون ،مبلمان، فضا ها و نمای داخلی بیمارستان با رعایت اصول چیدمان و هماهنگی، طراحی شده است دستاورد استاندارد  رضایت بیماران و کارکنان از محیط دلنواز، آرامبخش و ایمن بیمارستان سنجه1. ی نما داخل ی بخش ها / واحدها و مکان ی ها عموم ی بی مارستان سالم بوده و با استفاده از مصالح متناسب با کاربر ی مربوط ا جاد ی شده.اند سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نازک کاری فضاهای داخلی بیمارستان ب ر اساس استانداردهای ابالغ شده توسط دفتر منابع فیزیکی و امور عمرانی وزارت بهد اشت مشاهده 2 سالم بودن نمای داخلی بخش ها / واحدها مشاهده 3 سالم بودن نمای داخلی مکان های عمومی بیمارستان مشاهده 4 تناسب ظاهری، هماهنگ و چشم نواز نمای داخلی بخش ها * / واحدها مش اهده 5 تناسب ظاهری، هماهنگ و چشم نواز نمای داخلی مکان های عمومی بیمارستان مشاهده توضیحات * تناسب،ظاهری هماهنگی و چشم نواز بودن نمای داخلی از منظر زیباشناسی و استفاده از اصول .گرافیک محیطی است هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ۱۰۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .فضا ی انتظار مراجع نی در الب ی متناسب با تعداد مراجع نی و دستورالعمل ها ی ابالغ ی .در نظر گرفته شده است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گذر از * .البی بیمارستان جهت دسترسی به سایر فضاها صورت نگیرد مشاهده 2 دید واضح به تابلوها و عالئم راهنما در البی مشاهده 3 وجود فضای خالی کافی به عنوان فضای مکث در البی مشاهده 4 تفکیک فضای انتظار از فضای البی مشاهده 5 دید به پذیرش و اطالعات در البی مشاهده توضیحات * حضور افراد در البی تن ها به منظور نشستن و انتظا.ر باشد توصیه1. فضای مورد نیاز برای عبور و استقرار افراد بر روی ویلچر، کالسکه ی بچه و افراد ناتوان با تجهیزات حرکتی در نظر گرفته شود. توصیه2 . البی .نور طبیعی داشته باشد هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه3 .ورودی و البی ب ی مارستان ی دارا مبلمان و امکانات رفاه ی متناسب با ن از ی یب ماران و مراجع ین .است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود پ یش ورود لتر ی (ف ی یمی اقل) و یا پرده ی هوا برای درب اصلی مشاهده 2 تناسب تعداد مبلمان با *تعداد مراجعین و مساحت البی مشاهده 3 پیش بینی تمهیدات الزم برای زیبایی و خوشایند کردن فضای البی مشاهده 4 ،وجود تلویزیون در سالن انتظار مشاهده 5 وجود بوفه یا مکانی برای فروش مواد غذایی، آب سرد/گرم کن و تلفن عمومی در البی مشاهده 6 وجود تلفن عمومی سالم د ر البی مشاهده توضیحات * به ازای هر صندلی دست کم2/2 متر فضا در نظر گرفته می.شود توصیه .وجود تلفن داخلی جهت تماس مالقات کنندگان با بخش/اتاق بیمار و کاهش تردد به بخش ها ی بستری هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه4 .واحدها ی پذیرش و تر خیص در معرض د دی مراجع نی یم باشد، و فضا ی انتظار فرع ی و اصل ی متناسب با تعداد مراجع ین .وجود دارد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کانتر پذیرش و ترخیص در معرض دید مراجعین از البی ورودی مشاهده 2 کانتر پذیرش و ترخیص در محلی قرار دارد که منجر به ازدحام در ورودی و سد معبر نشود مشاهده 3 وجود فضاهای انتظار فرعی* در بخش ها ی بستری مشاهده 4 فضای انتظار فرعی بخش زایمان اختصاصی و به صورت24 **ساعته فعال است مشاهده توضیحات * حداقل مساحت فضای انتظار فر عی16 متر مربع است، فضای انتظار فرعی می تواند بین چند بخش مشترک باشد. به جز بخش زایمان ک ه بایستی مستقل باشد و همچنین به ازای هر یک تخت بخش مراقبت های ویژه، تعبیه ی یک صندلی الزم است. بایستی از فضاهای انت ظار فرعی دسترسی به سرویس های بهداشتی عمومی وجود داشت ه باشد * * تعداد صندلی در فضای انتظار بخش زایمان، به تعداد متوسط زایمان وبه ازای هر351 زایمان سالیانه .یک صندلی در نظر گرفته شود توصیه 1. در صورت کم بودن فضای انتظار عمومی، فضای انتظار فرعی برای بخش ها ،یی چون بستری ها بخش ها ی ویژه، زایمان، و جراحی پیش بینی .شود توصیه2. حریم بیمار در هنگام ارائه ی اطالعات در زمان پذیرش.مراقبت شود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ۱۰۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف8 8بیمارستان از وجود تسهیالت ارتباطات اضطراری اطمینان حاصل می.نماید دستاورد استاندارد  اطمینان از برقراری ارتباطات ضروری  ارتقای ایمنی بیماران در فراخوان های فوری سنجه1 . در بخش ی ها ینی بال خطوط ارتباط ی کی طرفه جهت اعالم نتا جی تهد دی زی آم از طرف واحدها ی پاراکل ینیک .وجود دارد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود خط ارتباطی یک طرفه در آزمایشگاه جهت اطالع رسانی نتایج تهدید آمیز1 *به بخش ها ی بالینی، اورژانس و اتاق عمل مشاهده توضیحات * محدوده نتایج تهدید آمیز در آزمایشگاه تعیین شده و درصورت مشاهده محدوده تهدید امیز(بحرانی)بالفاصله به بخش اطالع رسانی می شود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان و سرپرستاران سنجه2 .ی برا هر تخت و هر سرو سی بهداشت ی در بخش ی ها بستر ی، سی ستم .احضار پرستار به صورت سالم و فعال وجود دارد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود س سی تم احضار پرستار برای هر تخت مشاهده 2 وجود س ی ستم احضار پرستار برا ی سی سرو بهداشت ی در بخش ی ها بستر ی مشاهده 3 سالم و فعال بودن سیستم احضار پرستار مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سنجه3 .صدای سیستم اطالع رسانی )بلندگو / پیجر(در سراسر بیمارستان به صورت واضح قابل شنیدن است و تجهیزات /مسیرهای ارتباطی جایگزین در شرایط اضطراری پیش بینی شده و بطور منظم توسط مدیر /مدیرداخلی کنترل می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ا رزیابی روش ارزیابی 1 وجود سیستم اطالع رسانی(بلندگو/پ جر ی ) قابل شنیدن به صورت واضح* در سراسر بیمارستان مشاهده 3 وجود سیستم جا ی گزین **برای موارد قطع سیستم اطالع رسانی مشاهده 4 کنترل سیستم جا نی گز ی با محوریت مدیر بیمارستان مشاهده توضیحات * به خاطر آرام ش و آسایش بیشتر بیماران از سیستم بلندگوی بیمارستان منحصرا در موارد ض روری تعیین شده استفاده می گردد. ** تلفن های واکی تاکی، پیجری الکترونیکی ، بلندگو . توصیه تعیین م وارد مجاز اطالع رسانی از طریق بلندگو و ساعات مجاز آن در ساعات شبانه روز هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان 1 Panic value ۱۰۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف8 9 تسهیالت جداسازی (ایزوالسیون) و تفکیک فضاها انجام شده و تجهیزات آنها تامین می شود. دستاورد استاندارد  تامین فضاهای فیزیکی ایمن و تجهیزات متناسب با الزامات قانونی  پیشگیری از انتقال بیماری های مسری  ترویج زایم ان طبیعی از طریق تامین امکانات ساختاری مورد نیاز مادران باردار سنجه1 . /اتاق ا تاق ها ی ایزوله شامل ا ی زوله فشار منف ی ای اتاق ا ی زوله با حداقل شرا طی طبق بخش نامه ابالغ ی .وزارت بهداشت موجود است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اتاق ایزوله معمول ی/ فشار منف ی در تمام ی بخش ی ها بستر ی با حداقل شرا یط * مشاهده توضیحات * اتاق از سه بخش پ شی ورود ی ، اتاق ا ی زوله و سرو سی بهداشت ی تشک یل شده و شی در پ ورود ی روشو یی ، وسا لی حفاظت فرد ی .قرار دارد  بیمارستان ی ها معدود ی اتاق ایزوله فشار منفی دارند که بایستی دستورالعمل ی ها اتاق ا ی زوله تنفس ی فشارمنف ی ذیل رعایت شود، در سایر بیمارستان ها مالک اتاق.های ایزوله معمولی است  دستورالعمل ی ها اتاق ا ی زوله تنفس ی فشارمنف ی: 19 /م مورخ19 /1/ 88 موضوع : حفظ شرا طی و به کارگ یری شی پا و فضاها ی ای زوله تنفس ی با فشار منف ی و بهره گ یری لتر ی از ف هپا ر.عایت شود 12115 /س مورخ29 /1/ 89 موضوع : نحوه استفاده ازICU ی ها تنفس ی با فشار منف ی 3387 / 411 مورخ9/3/ 91 موضوع : حفظ و آماده ساز ی فضاها ی ای زوله تنفس ی با فشار منف ی هدایت کننده مدیر بیمارستان ، مسئول تاسیسات و ساختمان ، تیم کنترل عفونت، سرپرستاران بخش های مرتبط سنجه2 .تا اق نگهداری وسایل تمیز و کثیف در همه بخش ها ی بالینی و پاراکلینیک وجود دارد. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اتاق نگهدار ی لی وسا زی تم و کث فی مستقل در همه بخش ها ی بالینی مشاهده 2 وجود اتاق نگهدار ی لی وسا زی تم و کث فی مستقل در واحدهای پاراکلینیک* مشاهده توضیحات *در بخش آزمایشگاه و در بخش تصویربرداری هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان ، رئیس بخش و کارشناس مسئول آزمایشگاه و تصویر برداری سنجه3 .ی برا بیماران ی که امکان انتقال ب ی مار ی آنها وجود دارد (مانندHBS-Ag ) دستگاه جداگانه جهت دیالیز فراهم شده+ .است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ا ایمنی بیمار  هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 همود زی ال ی یب ماران HBSAg + با دستگاه مجزا و ترج حا ی * در اتاق مجزا مشاهده 2 جدا ساز ی بی ماران HCV + بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *بخشنامه شما ره11531/د419 مورخ1/ 12 / 1391معاونت درمان وزارت بهداشت در خصوص جداساز ی بی ماران همود زی ال ی مبتال به هپات یتB و C وHIV **جدا ساز ی بی ماران HCV + با پرسنل مشخص در یک اتاق یا مکان مجزا و یا کی در فت یش بخصوص (صبح، ظهر، عصر) بدون ن از ی به دست گاه زی ال ید مجزا با پرسنل مشخص و دوره د ده ی در صورت وجود شواهد مبتن ی برانتقال ب ی مارستان ی HCV به ب ی ماران همود یزی ال ی انجام می شود. توصیه1. هرگونه ج داسازی با حفظ محرما.نگی اطالعات بیماران انجام شود توصیه2 .انتقال ب ی مارستان ی HCV به ب ی ماران همود یزیال ی با انجام هر6 ی ماه کبار آزما ی شات سر ولوژ یک HCV شی پا .شود هدایت کننده رئیس ب ی مارستان، مسول واحد مهندسی تجه زات ی پزشک ی و سرپرستار بخش همود زی ال ی ۱۰۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .فضاها و امکانات الزم برا ی مان یزا یعی طب یزی (ف ولوژ یک ) برابر دستورالعمل وزارت بهداشت تام نی شده.است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین فضا و امکانات*الزم برای زایمان طبیعی طبق دستورالعمل ابالغی مشاهده 2 تعداد تخت ها و اتاق های زایمان متناسب با تعداد زایمان سالیانه ** بیمارستان بررسی مستند و مشاهده توضیحات * وجود اتاق هایLDR تک تختی برای زایمان طبیعی. دسترسی با کمتر از3 دقیقه از اتاق زایمان به اتاق عمل جراحی سزارین برای .انجام عمل های اورژانسی وجود داشته باشد تسهیالت حضور همراه جهت اقامت شامل صندلی تختخواب شو، تلفن، یخچال و... طبق دستورالعمل ها ی :مرتبط دستورالعمل ترو جی ان میزا یعی طب در طرح تحول سالمت نامه شماره89 / 111 مورخ7/2/ 93 ** هر اتاقLDR برای411 زایمان ساالنه هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان و ماما مسئول بخش زایمان سنجه5. .اتاق معاینه در ورودی بلوک زایمان وجود دارد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اتاق مع ا ینه مادران باردار در وردی بلوک زایمان* مشاهده توضیحات * در اتاق معاینه به ازای3111 زایمان ساالنه یک تخت، به ازای3111 تا6111 اتاق معاینه3 تخت و برای6111 تا9111 زایمان سا النه4 تخت موجود باشد و دارای.روشویی از نوع نیم پایه باشد هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان و ماما مسئول بخش زایمان سنجه6 .یک اتاق ویژه و ترال ی پره اکالمپسی برا ی بیماران پره اکالمپسی با شرا طی ابالغ شده در دستورالعمل وزارت بهداشت، فرا هم شده است. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *وجود اتاق ویژه پره کالمپسی در بیمارستان منطبق با شرایط دستورالعمل ابالغی مشاهده 2 وجود ترالی مخصوص داروهای پره اکالمپسی و چک لیست مربوط مشاهده توضیحات * دستورالعمل وزارت بهداشت در خصوص استانداردهای بلوک زایمان به شماره1587 / 411 د مورخ21 /9/ 1389 هدایت کننده مدیریت بیمارستان، رئیس بخش زنان و زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان ۱۰۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف8 11 تفکیک فضاهای الزم در بخش ها /واحدها پیش بینی شده است. دستاورد استاندارد  اجرای صحیح ماموریت های متاثر از امکانات و فضاهای فیزیکی  رعایت دستورالعمل های تفکیک فضاهای فیزیکی بصورت ایمن و صحیح سنجه1 .محدوده فضا ی یکیزیف هر بخش مشخص بوده و از سا ری بخش ها کی تفک شده است به نحو ی که به عنوان گذرگاه ی جهت دسترس ی به سا ری بخش ها ا ستفاده ن می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مشخص بودن محدوده فضای فیزیکی بخش ها ی بستری و اورژانس مشاهده 2 هیچ بخشی به عنوان گذرگاه سایر بخش ها استفاده نمی شود مشاهده هدایت کننده مدیر بی مارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات سنجه2. فواصل و فضا ی استاندارد در ب نی تخت ها مطابق با دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت رعا تی و امکان انتقال تجه زات ی در مواقع اورژانس ی فراهم اس.ت سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزی ابی روش ارزیابی 1 تعداد تخت در اتاق بستری بیماران به ن ح وی است که میزان فاصله بین تخت ها امکان انتقال تجهیزات اورژانسی را میسر می*سازد مشاهده توضیحات * حداقل فاصله از لبه ،ی کناری تخت بستری تا اولین مانع7/1 متر ،است فاصله ی مطلوب میان دو تخت بستری، جهت تامین حریم شخصی ،و حرکت تجهیزات مورد نیاز5/1 متر است.عرض خالص و بدون مانع در مسیر حرکتی در اتاق های بستری از ورودی تا انتهای اتاق باید حداقل4/1 .متر باشد توصیه1. ابعاد در ورودی اتاق به گونه ای باشد که نقل و انتقال تخت بستری و تجهیزات پزشکی به آسانی صو.رت گیرد توصیه2. در صورت یک لنگه بودن، حداقل2/1 متر، و در صورت دو لنگه بودن، با اندازه های4/1 و9/1 .متر. نوع دوم توصیه می شود هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات سنجه3 .در بخش روانپزشکی ورود به منطقه مراقبت از ب ی ماران نیا بخش،کنترل.شده و محصور است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کنترل تردد به منطقه محصور مراقبت از ب ی ماران بخش روانپزشکی مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات و مسئول نگهبانی سنج ه4 . .در بخش روانپزشکی یک محل مطمئن دارای تهویه جهت سیگار کشیدن موجود است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین محلی دارای تهویه مناسب برای سیگار کشیدن بیماران روان پزشکی* مشاهده 2 کنترل عوام لی که ممکن است باعث آسیب بیماران روانپزشکی .به خود یا دیگران بشوند در محل مخصوص سیگار ک شیدن** مشاهده توضیحات .* الزم است این اتاق دارای اگزاست قوی برای خارج کردن دود باشد ** عدم وجود لوازم و اشیاء برنده و مخاطره آمیز هدایت کننده ،مدیر بیمارستان مسئول سا ختمان و تاسیسات ۱۰۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . .یک محل مطمئن خارج از ساختمان جهت مالقات بیماران در بخش روانپزشکی و عیادت کنندگان وجود دارد سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین مکانی برای مالقات بیماران روان پز شکی خارج ازساختمان بیمارستان برای عیادت کنندگان مشاهده هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول تاسیسات و ساختمان سرپرستار بخش روان پزشکی سنجه6 .اتاق شیردهی مطابق با آخر نی طی شرا ابالغ ی وزارت بهداشت و اتاق آموزش، شیردهی و امکانات الزم، فراهم شده.است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین اتاق شیردهی و آموزش برای مادران* مشاهده 2 تامین امکانات اتاق شیردهی برای مادران در اتاق آموزش و شیردهی** مشاهده توضیحات *این اتاق برای استفاده مادران شیرده بستر ی و یا مادرانی است که شی ر خوار آنها بستری می.باشد **تامین تجهیزات شیردوشی، یخچال و سایر امکانات بر اساس دستورالعمل بیمارستان ها ی دوستدار کودک  آموزش شیردهی برابر دستورالعمل بیمارستان ها ی دوستدار کودک تامین می شود. هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات سنجه7 . اتاق درمان در بخش ها ی بالینی به صورت فضای مستقل وجود دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود اتاق درمان در همه بخش ها ی بالینی با فضای مستقل متناسب با حجم کار مشاهده توضیحات توصیه. اختصاص فضای آزاد حداقل2/1 .متر اطراف تخت معاینه با توجه به عملیاتی که در این اتاق انجام می شود توصیه . شرایط داخلی اتاق معاینه  تعبیه روشویی جهت شست و شوی دست  تعبیه پریز برق، گازهای طبی، احضار پرستار، ساکشن دیواری و ... باالی تخت معاینه  تعبیه پرده دور تخت جهت حفظ حریم شخصی بیمار در هنگام معاینات یا عملیات  .در صورت در نظر گرفتن پنجره در این اتاق، از نوع ثابت و بدون بازشو باشد هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات سنجه8 .مکان ی برای ستاد هدا تی بحران با حداقل شرا طی الزم در نظر گرفته شده.است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود مکان ی* برای مرکز عمل ات ی تی فور با حداقل شرا طی الزم برا ی مرکز عمل ات ی تی فور ( EOC ) مشاهده 2 مرکز عمل ات ی تی فور ( EOC )در مکان ی ،محافظت شده من یا و در دسترس قرار دارد مشاهده 3 مجهز بودن مکان فوق به تمام ی لی وسا ارتباط ی * * سی ستم ارتباط ی نی گز ی جا مانند موبا لی / تلفن ماهواره ای مشاهده 4 مجهز بودن مکان فوق به لی وسا و تجه زات ی اداری* * * مشاهده 5 مجهز بودن مکان فوق به ست یل تلفن های ضروری*** * مشاه ده توضیحات * )مکان تجمع، مکان حادثه خیز نباشد (امن باشد .نسبت به قسمت های مختلف نزدیکترین مکان در نظر گرفته شده باشد * * تلفن، فکس، ا ی،نترنت تجه زات ی انه یرا ای، ب میسی / واک ی ی تاک ** * یم،ز صندل ی، زی پر برق، روشنا یی، ره ی ذخ آب *** * نقشه ،های مهم فهرست تجه زات ی، فهرست های میت ات ی عمل و فراخوان پرسنل و های سی سرو پشت ی بان ی ، مد یریت بحرانEOC ،منطقه آتش نشان ی هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات ۱۰۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه9 .در مجاورت سردخانه متوف ی،ان فضا یی مسقف برا ی سوگوار ی همراهان درنظر گرفته شده و مسیرخروج اجساد مستق ل از راهروها ی ی اصل .است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین مکانی مسقف برای سوگواری همراهان متوفیان به نحوی که سایر بیماران و همراهان آزردگی خاطر پیدا نکنند مشاهده 2 تعبیه مسیر خروج متوفیا ن از بخش ها *مستقل از راهروهای اصلی مشاهده توضیحات * مسیر خروج متوفیان به نحوی است که از راهروهای اصلی و معرض دید مراجعین به سوی سردخانه جابجا نمی شود. هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات سنجه11 .هرگونه تغ ر یی کاربر ی ی در ب مارستان با در نظر گرفتن اصول ا ی من ی و تا د یی ته ی کم خطر حوادث و بال یا و مقررات مرتبط انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 رعایت اصول ایمنی بیماران در هرگونه تغییر کاربری و یا ساختاری در بیمارستان* بررسی مستند و مشاهده 2 هرگونه تغییر کاربری یا ساختاری پس از بررسی و تایتد کمیته خطرِ حوادث و بالیا بررسی مستند و مشاهده توضیحات *بر اساس مجوز ها و پروانه بهره برداری و رعایت سایر اصول ساختاری برای بیمارستان ایمن هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختم ان و تاسیسات سنجه11 .وجود محل نگهداری کودک و یا مهد کودک نیمه وقت برای عیادت کنندگان پ یش بینی .شده است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در مبادی ورودی بخش ها یا البی بیمارستان مکانی برای نگه* داری ایمن و موقت کودکان پیش بینی شده است مشاهده و مصاحبه توضیحات * پیش بینی مهد کودک نیمه وقت برای استفاده عیادت کنندگان با شرایط بهداشتی و مربیان آموزش دیده یا مکانی برای نگهد اری ایمن و .موقت کودکان (هرکدام فراهم باشد امتیاز تعلق می)گیرد . توصیه وسای ل بازی تعبیه شده متنوع و متناسب با انواع گروه های سنی بوده از نظر استانداردهای مربوطه تایید شده باشد.امکان شست و شو و نظافت وسایل به صورت ادواری وجود داشته باشد. در گوشه های تیز و آسیب زا اجتناب گردد. مصالح مورد استفاده، مناسب فضای کودکان باشد. در کف و د.یوارها از مصالح نرم و قابل ارتجاع استفاده گردد. رنگ، فرم و نور و معماری داخلی مناسب برای کودکان باشد هدایت کننده مدیر بیمارستان، مسئول ساختمان و تاسیسات الف8 11امکانات و تسهیالت دیالیز فراهم شده.است دستاورد استاندارد  پیشگیری از انتقال بیماری های م سری از طریق دیالیز به بیماران  ارائه خدمات دیالیز با رعایت استانداردهای تجهیزات و ملزومات سنجه1 .مشخصات فنی دستگاههای همودیالیز مطابق دستورالعمل ابالغ ی .وزارت بهداشت است سطح سنجه  الزامی  ا ساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مطابقت مشخصات فن ی انواع دستگاه ی ها همود زی ال ی یب مارستان با مشخصات فن ی ابالغ ی وزارت بهداشت* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * بخشنامه شماره11696 / 411 د مورخ21 / 12 / 1391معاون محترم درمان وزارت بهداشت، مشخصات فن ی تمام ی انواع دستگاه ی ها همود زی ال ی یب مارست ان در واحد تجه زات ی پزشک ی بررسی می شود. هدایت کننده ری مد یب مارستان ،مسئول تجه زات ی پزشک ی ،سرپرستار بخش همود زی ال ی ۱۰۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- را هدیاا یساسا 8 را گام اجرایی ! ملاک ارزیابی مطابقت مشخصات فنی دستگاه‌های اسمز معکوس آب همودیالیز با بخشنامه معاونت درمان وزارت بهداشت # بررسی مستند مطابقت مخصات نی دستگاه/دستگاه‌های اس معکوس 902 بسارستان با مشخصات نی ولاف وزارت چودافت #بخشنامه شماره ۵۴۰۰/۱۱۶۹۶ مورخ ۱۳۹۰/۱۲/۲۱معاون محترم درمان وزارت بهداشت. وجود مشخصات فنی دستگاه/دستگاه‌های اسمز مدیر بیمارستان, رئیس بخش مراقبت دارویی. مسئول تجهیزات پزشکی و سرپرستار بخش همودیالیز سنجه۳. مشخصات فنی صافی‌های همودیالیز موجود در بخش همودیالیز. مطابق دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت است. گام اجرایی / ملاک ارزیابی روش ارزیابی ۱ انطباق صافی های مصرفی همودیالیز با بخشنامه ابلاغی وزارت بهداشت:* توضیحات دس نخشنامه شماره ۹۶ید مورخ ۱ سسماون محترم درمان وزارت بهداشت ۱۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف . مدیریت و رهبری الف- 9) مدیریت غذا یی مدیریت غذایی1 یکی از الزامات مهم مطرح شده در آیین نامه تاسیس بیمارستان ها می باشد ، لذا با توجه به اهمیت تدارک، پشتیبانی و طراحی زیرساخت ها و تهیه امکانات الزم، در نسل نوین اعتبار بخشی محور مستقل مدیریت غذایی با هدایت و محوریت واحد تغذیه بیمارستان در زیر مجم وعه مدیریت و رهبری تدوین شده است. عالوه بر این محور، با توجه به اهمیت و تاثیر رژیم درمانی در امر مراقبت و درمان بیماران، سایر استانداردهای ب الین ی در موضوع تخصصی تغذیه در محور مراقبت های بالینی پیش بینی شده و تحت نظارت واحد تغذیه برنامه ریزی و اجرا می شود. الف9 1 تهیه مواد اولیه و طبخ غذا تحت نظارت و برنامه ریزی کارشناس تغذیه، صورت می.پذیرد دستاورد استاندارد  تهیه مواد غذایی مرغوب و با کیفیت ، رعایت اصول تغذیه ای ،اصول بهداشتی ، سالمت و ارزش غذایی  تنظیم رژیم غذایی بیماران بس تری ، با رعایت اصول و ضوابط تغذیه ای و بهداشتی  حفظ کیفیت و ارزش تغذیه ای مواد غذایی با استفاده از ظروف استاندارد سنجه1 . کیفیت، ارزش و مشخصات تغذیه ای مواد غذایی اولیه خریداری شده توسط کارشناس تغذیه بررسی و تایید می شود. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 بررسی کیفیت، ارزش و مشخصات تغذیه ای مواد غذایی اولیه خریداری شده توسط کارشناس تغذیه مصاحبه 2 کنترل و تایید / اقدام اصالحی در موارد خرید مواد غذایی اولیه توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند هدایت کننده مسئول واحد تغذیه / مسئول تدارکات و خرید سنجه2. آماده سازی، طبخ مواد غذایی، بسته بندی، توزیع و سرو غذا، تحت نظارت فنی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا انجام می شود. سطح سنجه  الزامی  اساسی  ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت میدانی* کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا در مراحل آماده سازی مواد غذا یی مشاهده و مصاحبه 2 نظارت میدانی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا بر طبخ مواد غذایی مشاهده و مصاحبه 3 نظارت میدانی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا بر بسته بندی غذا مشاهده و مصاحبه 4 نظارت میدانی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا بر توزیع و سرو غذا مشاهده و مصاحبه هدایت کننده مسئول واحد تغذیه توضیحات * منظور از نظارت میدانی حضور و ارزیابی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا درمراحل آماده سازی، طبخ مواد غذایی، بسته بندی، توزیع و سرو غذا در شیفت های مختلف کاری می باشد. 1 مالک پیاده سازی و ارزیابی استانداردهای کیفی این محور بر اساس کتاب فرایندهای مدیریت خدمات غذایی در بیمارستان ها ی کشور و مجموعه ضوابط بخش تغذیه در بیمارستان ها ی کشور ۱۱۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . وسایل و امکانات پخت غذا تامین شده و مدت، نحوه بکارگیری و تعویض به موقع آنها براساس برنامه مشخص انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین وسایل و امکانات سالم و استاندارد برای پخت غذا مصاحبه و مشاهده 2 وجود برنامه ی مشخص برای تعویض و یا سرویس دوره ای تجهیزات و ابزار پخت غذا بررسی مستند و مصاحبه 3 جایگزینی و تعویض موارد فرسودگی و خرابی زیر نظر کارشناس تغذیه با تایید مدیریت بیمارستان مشاهده و م صاحبه 4 استفاده صحیح و م ناسب از ظروف *مصرفی و عدم بکارگیری ظروف و تجهیزات مستعمل و غیر بهداشتی مشاهده و مصاحبه توضیحات *منظور از استفاده صحیح عدم استفاده و نگهداری مواد غذایی داغ در ظروف پالستیکی، ظروف ترک خورده ، شکسته و لب پر، عدم استفاده از ظروف مستعمل و زنگ زده می باشد. هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان / مسئول تدارکات سنجه4 . فضایی مجزا، با رعایت اصول بهداشتی و امکانات الزم در آشپزخانه برای تهیه محلول گاواژ بیماران تحت نظر کارشناس تغذیه پیش بینی شده، و توزیع محلول گاواژ با استفاده از ظروف یکبار مصرف گیاهی درب دار انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فضای مجزا با رعایت اصول بهداشتی* *و امکانات الزم*در آشپزخانه مشاهده 2 نظارت کارشناس تغذیه بر تهیه و توزیع محلول گاواز در ظروف یکبار مصرف گیاهی درب دار* ** مصاحبه 3 انجام گاواژ توسط پرستار آموزش دیده مشاهده و مصاحبه توضیحات * بیماران نیازمند استفاده مصرف محلول گاواژ ، عموما ضعیف تر بوده و از سطح ایمنی پایین تری برخوردارند لذا رعایت نکات بهد اشتی ، طبق" ، دستور العمل اجرایی بازرسی بهداشتی طبخ از مراکز تهیه ، توزیع، نگهداری، حمل و نق ل و فروش مواد خوردنی و آشامیدنی" ، در تهیه محلول ژ گاوا و آگاهی کارکنان از ضرورت و رعایت این نکات ضروری می باشد. * * حداقل شامل ،دستگاه مخلوط کننده ترازو، سینک ظرفشویی ، اجاق گاز، سطل زباله درب دار، ظروف یک بار مصرفی که فقط برای این قسمت استفاده می شود.، در فضای گاواژ مورد نیاز است ***در صورت استفاده از محلول آماده گاواژ استاندارد تجاری، نیازی به استفاده از ظروف یک بار مصرف می ن باشد. هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان ۱۱۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- الف9 2 توزیع غذا تحت نظارت و برنامه ریزی کارشناس تغذیه، صورت می.پذیرد دستاورد استاندارد  توزیع و سرو غذا ی سالم، به موقع و با رعایت ا لزامات مربوط  جلب رضایت بیمار / همراه سنجه1 . کارشناس تغذیه در خصوص رعایت اصول تغذیه ای در فرآیند توزیع غذا نظارت نموده و در صورت لزوم اقدامات اصالحی ب ه عمل می.آورد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت بر نحوه توزیع غذا بر بالین بیمار توسط کارشناس تغذیه* مشاهده و مصاحبه 2 انجام اقدامات اصالحی مورد نیاز توسط کارشناس تغذیه** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * کارشناس تغذیه برای اصالح و رفع مشکالت توزیع غذا اقدامات ی از جمله تکمیل چک لیست نظارتی، کنترل سالمت و استاندارد ب ودن لی ا تر ه.ای گرم خانه دار حمل غذا ،را انجام می دهد به نحوی که غذا با کیفیت مطلوب و شرایط استاندارد بدست بیمار برسد ** در صورت لزوم انجام اقدامات اصالحی از طریق تیم مدیریت اجرایی. هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول واحد تغذیه سنجه2 . توزیع میان وعده ها یا غذا های گرم قبل و پس از ساعت عادی سرو غذا برای بیمار و همراه، برنامه ریزی و اجرا می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود برنامه مشخص برای توزیع میان وعده ها یا غذا های گرم قبل و پس از ساعت عادی سرو غذا برای بیمار و همراه* بررسی مستند و مصاحبه 2 تهیه فهرست افراد واجد شرایط جهت دریافت میان وعده** بررسی مستند و مصاحبه 3 نظارت بر اجرای صحیح برنامه توزیع میان وعده ها یا غذ ا های گرم قبل و پس از ساعت عادی سرو غذا برای بیمار و همراه توسط کارشناس تغذیه با همکاری متصدی توزیع غذا مشاهده و مصاحبه 4 انجام اقدامات اصالحی مورد نیاز توسط کارشناس تغذیه* * * بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * حداقل اجرای یکی از دو مورد توزیع میان وعده ها یا غذا های گرم قبل و پس از ساعت عادی سرو غذا مد نظر است اما توزیع میان وعده ها یا غذا های گرم قبل و پس از ساعت عادی سرو غذا به ویژه برای گروه های آسیب پذیراز اهمیت ویژه های برخوردار است. **حداقل شامل کودکان، افراد دیابت ی، مادران باردار * * * در صورت لزوم انجام اقدامات اصالحی از طریق تیم مدیریت اجرایی هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول واحد تغذیه بیمارستان ۱۱۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . غذا در ظرف چ ینی سالم سرو شده، و از قاشق و چنگال است یل )( بجز بخش روانپزشکی استفاده می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 سرو غذا در ظرف چ ینی*سالم برای بیماران** مشاهده و مصاحبه 2 استفاده از قاشق و چنگال استیل سالم و بهداشتی در بخش های بالینی مشاهده و مصاحبه 3 نظارت برعدم استفاده از ظروف چینی و قاشق و چنگال است یل در بخش های روان پزشکی توسط کارشناس تغذیه* ** مشاهده و مصاحبه توضیحات * اسنفاده از ظروف چینی بهداش تی بوده و هم چنین احساس خوشایندی در زمان اقامت.برای بیماران تداعی می کند ** به جای ظرف چینی می توان از ظروف آرکوپال و بلور نیز که مشابه ظروف چینی می باشند استفاده کرد و بایستی برای بیماران ع فونی ، ایزوله ودیالیز از ظروف یکبار مصرف گیاهی/آلومینیمی استفاده.شود ***به منظور حفظ ایمنی بیمار ان،بخش رون پزشکی استفاده از ،ظروف چینی،بلور، آرکو پال قاشق و چنگال است لی و هرگونه اجسام ت یز و برنده که احتمال آسیب به بیمار و یا اطرافیان را داشته باشد ممنوع می باشد. هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستا ن الف 9 3 امکان انتخاب نوع غذا با رعایت رژیم غذایی بیماران فراهم شده.است دستاورد استاندارد  جلب رضایت بیماران  افزایش تمایل بیمار ان به صرف غذا  مشارکت بیماران با رژیم غذایی محدود در تغذیه موثر سنجه1 . بیمارستان ترتیبی اتخاذ نموده است که فهرست متنوع غذا شامل حداقل دو انتخاب در هر وعده، به تفکیک برای هر یک از رژیم های غذایی م عم ولی )و درمانی (مانند کتوژنیک، دیابتیک، کلیوی موجود باشد و به بیماران اطالع رسانی الزم انجام می.پذیرد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1پیش بینی فهرست انتخاب غذایی شامل حداقل دو انتخاب در هر وعده توسط کارشناس تغذیه برای رژیم های غذایی معمولی بررسی مستند و مصاحبه 2پیش بینی فهرست انتخاب غذایی شامل حداقل دو انتخاب در هر وعده توسط کارشناس تغذیه برای رژیم های غذایی انی رم د* بررسی مستند و مصاحبه 3 آگاهی بیماران از وجود و امکان انتخاب غذا در هر وعده مصاحبه توضیحات * رژیم های غذایی درمانی مانند کتوژنیک، دیابتیک، کلیوی و سایر رژیم ها بسته به بیماریهای شایع بستری در بیمارستان به تشخیص کارشناس تغذیه هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان ۱۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . حداقل دو نوبت میان وعده برای کودکان، مادران باردار و بیماران دیابتیک متناسب با رژیم غذایی در نظر گرفته شده و براساس منوی مشخص ی ارائه می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم فهرست میان وعده های مناسب به تفکیک مادران باردار، کودکان، بیماران دیابتیک و حتی سایر بیماران بررسی مستند 2 پیش بینی حداقل دو نوبت میان وعده برای کودکان متناسب با رژیم غذایی توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند و مصاحبه 3 پیش بینی حداقل دو نوبت میان وعده برای بیماران دیابتیک متناسب با رژیم غذایی توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند و مصاحبه 4 پیش بینی حداقل دو نوبت میان وعده برای زنان باردار متناسب با رژیم غذایی توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند و مصاحبه 5 سرو حداقل دو نوبت میان وعده متناسب با رژیم غذای تنظیم شده برای کودکان، مادران باردار و بیماران دیابتیک مشاهده هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان الف 9 4 کیفیت غذای بیماران تحت نظارت و کنترل کارشناس تغذیه می باشد. دستاورد استاندارد  کسب اطمینان از کیفیت و سالمت غذاهای سرو شده برای بیماران  سرو غذای متناسب با بیماری برای بیماران سنجه1 . تیفیک غذای بیمارستان تحت نظارت و کنترل کارشناس تغذیه است و کیفیت و طعم .آن مورد رضایت بیماران و همراهان است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت میدانی منظم و روزانه کارشناس تغذیه بر کیفیت غذا قبل از سرو غذا مصاحبه 2 بررسی کیفیت و طعم غذای بیمار توسط کارشناس تغذیه پیش از توزیع غذا بررسی مستند و مصاحبه 3 اقدام اصالحی با تدوین برنامه بهبود کیفیت در فواصل زمانی معین بررسی مستند 4 رضایت بیماران* از کمیت، کیفیت و طعم غذا ** مصاحبه 5 رضایت همراهان* از کمیت، کیفیت و طعم غذا مصاحبه توضیحات *درگام های4 و5 حداقل رضایت70 % .از جمعیت نمونه مد نظر است **منظور ا ز کیفیت غذا سالمت و ارزش غذایی و رضایت بیماران از طعم غذا می باشد. . توصیه وجود برنامه ای مشخص برای رضایت سنجی بیماران در خصوص کمیت، کیفیت وطعم غذا به طور منظم و تحلیل و بررسی ن تایج و اقدام.اصالحی با تدوین برنامه بهبود کیفیت در فواصل زمانی معین هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان سنجه2 . مقدار غذای سرو شده تحت نظارت و کنترل کارشناس تغذیه بوده و متناسب بارژیم غذایی بیمار تنظیم می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نظارت بر مقدار و انطباق غذای سرو شده در آشپز خانه یا رژیم غذایی بیمار توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند و مصاحبه 2 نظارت بر مقدار و انطباق غذای سرو شده بر بالین بیمار با رژیم غذایی بیمار، توسط پرستار بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستا ن، س ر پرستار ۱۱۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . در هر وعده، در کنار غذای اصلی، پیش غذا و آب / نوشیدنی برای بیماران سرو می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی فهرست و سرو انواع نوشیدنی های مناسب برای بیماران توسط کارشناس تغذیه یررسی مستند و مشاهده 2 سرو پیش غذا* در کنار هر وعده غذای اصلی مشاهده و مصاحبه 3 سرو نوشیدنی در کنار هر وعده غذای اصلی مشاهده و مصاحبه توضیحات *تعریف پیش غذا طبق مجموعه ضوابط بخش تغذیه بیمارستان هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان  در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ضوابط وزرات بهداشت، استانداردها و سنجه های مرتبط با مدیریت غذایی و اصول بهداشت غذا در بیمارستان ارزیابی نمی شود و عملکرد آشپزخانه پیمانکار ،در ارزیابی نهایی مالک امتیاز دهی اعتباربخشی د ر استانداردهای مرتبط .خواهد بود این استانداردها شامل محور مدیریت غذایی و اس ت ،انداردهای مرتبط با رعایت اصول بهداشتی در تهیه، انبارش آماده سازی، انتقال و توزیع غذا در محور بهداشت محیط می.باشد الف 9 5 الزامات کیفی در صورت برون سپاری خدمات غذایی طبق ضوابط رعایت می شود. دستاورد استاندارد  الزام و تعهد پیمانکاران به رعایت الزامات و استاندارد های تغذیه ای  ضابطه مند شدن شرایط ش ر کت در مناقصه  استفاده از نیرو های آموزش دیده سنجه1 . فراخوان و شرایط احراز صالحیت پیمانکاران در خصوص برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ،ضوابط وزرات بهداشت .صورت پذیرفته است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام فراخوان و انتخاب پیمانکار غذا بر اساس*معیارهای کیفی تعیین شده در دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت بررسی مستند 2 نظارت و لحاظ نمودن شرایط الزم بر اساس ضوابط وزارت بهداشت توسط ،مسئول واحد تغذیه در تمامی مراحل فراخوان اتنخاب و عقد قرارداد** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات !! *مهم در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ضوابط وزرات بهداشت، استانداردها و سنجه های مرتبط (تهیه، آماده سازی، طب خ در بیمارستان ارزیابی ن می شود .و عملکرد آشپزخانه پیمانکار مالک امتیاز دهی اعتباربخشی خواهد بود ** رعایت خط مشی و روش انتخاب پیمانکاران در زیر محور تیم اجرایی از محور مدیریت و رهبری و لحاظ الزامات کیفی و تخصصی در .شرایط انتخاب پیمانکار و مفاد قرارداد هدایت کننده رئیس / مدیرعامل ، مدیر و مسئول واحد تغذیه بیمارستان ۱۱۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ضوابط وزرات بهداشت، استانداردهای اعتبار بخشی مرتبط با آشپز خ انه اعم از تهیه، طبخ، بسته بندی و توزیع غذا به عنوان تعهدات طرف .دوم در قرارداد واگذاری لحاظ شده است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 لحاظ ت مامی استانداردها و سنجه های محور مدیریت غذایی و بهداشت غذایی به عنوان تعهدات پیمانکار در قرارداد منعقده بررسی مستند 2 الزام پاسخگویی پیمانکار به ارزیابان اعتباربخشی در فرایند ارزیابی آشپزخانه در مفاد قرارداد* بررسی مستند 3 انتخاب یکی از کارشناسان با تجربه تغذیه به عنوان ناظر فنی در مفاد قرارداد بررسی مستند 4 انتخاب یکی از کارشناسان با تجربه بهداشت محیط به عنوان ناظر دوم در مفاد قرارداد بررسی مستند توضیحات *ه تع دات پیمانکار در خصوص استانداردهای اعتباربخشی و پاسخگویی به ارزیابان ، شامل تمامی مراحل تهیه ،مواد اولیه غذایی آ ماده سازی ، طبخ، بسته بندی، حمل و توزیع غذا می باشد. هدایت کننده مسئول واحد تغذیه بیمارستان و مسئول واحد بهداشت محیط سنجه3 . در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان کارشناسان ناظر قرارداد، مطابق ضوابط وزرات بهداشت بر روند تهیه مواد اولیه غذائی، نگهداری، آماده سازی، طبخ، بسته بندی و انتقال و تحویل غذا به صورت روزانه و میدانی نظارت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین چک لیست ها ی نظارتی بر اساس الزامات و دستورالعمل های تغذیه ای بررسی مستند 2 تدوین چک لیست ها ی نظارتی بر اساس الزامات و دستورالعمل های بهداشتی بررسی مستند 3 نظارت میدانی و حضور مستمر* در مراحل تهیه، آماده سازی، طبخ، بسته بندی حمل و توزیع توسط کارشناس تغذیه ناظر .قرارداد** مشاهده و مصاحبه 4 نظارت میدانی و حضور مستمر* در مراحل تهیه، آماده سازی، طبخ، بسته بندی، حمل و توزیع توسط کارشناس بهداشت محیط ناظر ق.رارداد** مشاهده و مصاحبه 5 تکمیل چک لیست ها ی نظارتی و گزارش ماهیانه عملکرد پیمانکار به صورت مدون به تیم مدیریت اجرایی توسط کارشناس .تغذیه ناظر قرارداد بررسی مستند 6 تکمیل چک لیست ها ی نظارتی و گزارش ماهیانه عملکرد پیمانکار به صورت مدون به تیم مدیریت اجرایی توسط کارشناس بهداشت ناظر قرارداد بررسی مستند 7 انجام اقدام اصالحی برابر مفاد قرارداد در جهت رفع مشکالت و یا اختتام قرارداد توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * حضور مستمر به معنی حضور کارشناس ناظر تغذیه و بهداشت در تمامی شیفت های کاری و تمامی روزهای هفته اعم از تعطیل و غیر .تعطیل در آشپزخانه پیمانکار است بدیهی است بکارگیری کارشناس تغذیه و بهداشت محیط توسط پیمانکار غذایی الزامی است اما جایگزین .کارشناس ناظر قرارداد نخواهد شد **کارشناس ن اظر قرارداد طبق گام های اجرایی سنجه2 در همین استاندارد. هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مسئول واحد تغذیه بیمارستان و مسئول واحد بهداشت محیط ۱۱۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب. مراقبت و درما ن ب- 5 )مراقبت ها ی عمومی و بالینی در نسل سوم اس تانداردهای اعتباربخشی ملی ایران، وظیفه محوری وجه غالب استانداردها گردیده و با این رویکرد، مراقبت های عمومی بالینی در تمامی بخش ،های بیمارستان ارزیابی می شوند . این زیر محور شامل مجموع ه انتظارات مشترک در خصوص مراقبت و درمان بیماران بستری در تمامی بخش های عادی، ویژه و اورژانس است . لذا انتظار می رود تیم حاکمیتی و تیم مدیریت اجرایی بیمارستان در خصوص یکپارچگی کیفیت ارائه مراقبت و درمان بیماران در بخش های مختلف عادی، ویژه و اورژانس، برنامه ر.یزی و اقدام نماید ب1 1 ارزیابی اولیه بیمار توسط پرستار در محدوده زمانی تعیین شده انجام می شود. دستاورد استاندارد  ساماندهی و یکپارچه سازی فرآیند ارزیابی اولیه بیماران در بدو ورود به بخش ها ی مختلف بیمارستان  اثربخشی بیشتر مراقبت و درمان با استفاده از نتایج ارزیابی استاندارد اولیه پرستار  آگاهی و تسلط پرستاران به تفاوت های فردی تک تک بیماران در حین مراقبت  تاکید بر ارزیابی اولیه دقیق پرستاری و نقش آن در طرح مراقبت و درمان بیماران .سنجه کارشناس پرستار ی ارزیابی اولیه بیمار در را محدوده زمان ی تعیین شده ت وسط بیمارستان انجام و فرم مربوط را تکمیل می نماید. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین و ابالغ *حداقل های الزم در ارزیابی اولیه پرستاری بررسی مستند 2 تعیین و ابالغ محدوده زمانی جهت انجام ا** رزیابی اولیه پرستاری بررسی مستند 3 آگاهی پرستاران در بخش ها ی بستری از نحوه ارزیابی اولیه و محدوده زمانی تعیین شده مصاحبه 4 انجام ارزیابی های اولیه پرستاری در محدوده زمانی تعیین شده و با ثبت حداقل موارد مشخص شده توسط کارشناس پرستاری بررسی مستند توضیح ات *ارزیابی پرستا ری یکی از ا ا جز ء مهم های ت قب ا مر پرستا ری جامﻊ و ا س سا یند آ فر پرستا ری ا.ست ین ا ام قد ا در دو ء جز یخﭽ ر تا ـه سـ المتی و یـسر بر جسمی م نجا ا می د گیر .حداقل های الزم جهت ارزیابی اولیه پرستاری توسط بیمارستان تعیین و نتایج حاصل از ارزیابی اولیه در فرم گز ارش پرستاری / فرم تهیه شده از طرف بیمارستان ثبت می گردد . همﭽنین در انتقال ب مار ی کی از بخش به بخش د گر ی از ین ی به انج ام مجدد ی اب ی ارز پرستاری (تاریخﭽه سالمتی و بررسی جسمی) نمی.باشد  درصورت ابالغ دستورالعمل ارزیابی اولیه پرستاری ازسوی وزارت بهداشت، مالک ارزیاب ی.دستوالعمل ابالغی خواهد بود ** تا زمان ابالغ فرم و نحوه ارزیابی اولیه پرستاری از سوی وزارت بهداشت ،محدوده زمانی مناسب جهت انجام ثبت ارزیابی اولیه توسط بیمارستان تعیین می.شود . توصیه در اولین مراجعه بیمار به بخش ها ی سرپایی دیالیز، تاالسمی و شیمی در مانی در مواردی که بیماران بصورت برنامه ریزی شده و منظم به آن مراجعه می نمایند، ارزیابی اولیه پرستاری .انجام و در پرونده این بیماران ثبت شود ارزیابی اولیه پرستاری یکی از ا مر جﻊ مهم تصمیم گیری پزشک معالج در تدوین طرح مراقبت و درمان بیماران.است هدایت کنن ده مدیر یت پرستاری ، سرپرستاران ۱۱۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 2 پرستار ب مار ی را در بخش پذ رش ی نموده و برا ی تداوم مراقبت در گزارش پرستار ی موارد مورد انتظار را ثبت می نماید. دستاورد استاندارد  رعایت اصول پرونده نویسی و مسئولیت پذیری حقوقی و قانونی کارکنان در مراقبت و درمان  پی شگیری از بروز چالش های حقوقی برای بیمارستان و کارکنان با توجه به ثبت دقیق وضعیت بیمار در زمان پذیرش  ز سا ماندهی کار تیمی در طرح مراقبت و درمان  ایجاد ارتباط موثر پرستار و بیمار در بدو پذیرش به منظور آمادگی و جلب مشارکت بیمار در اجرای طرح مراقبت و درمان سنجه1 . ساعت و تاریخ پذیرش در بخش با مهر و امضاء پرستار در فرم گزارش پرستاری ثبت می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 قید ساعت و تاریخ پذیرش بیمار در اول نی گزارش پرستار ی مار ی هر ب در هر بخ ش* بررسی مستند 2 مهر و امضا در ذیل هر گزارش پرستاری بررسی مستند توضیحات * قید ساعت و تاریخ پذیرش بیمار موید زمان آغاز برنامه مراقبت ها ی پرستاری بیمار در هر بخش می باشد .ضروری است گزارش پرستاری توسط فرد ارایه دهنده مراقبت ها ی پرستاری نوشته شده و مهر و امضا .گردد هدایت کننده مدیر یت پرستاری ، سرپرستاران سنجه2 . شکایت اصلی علت بستری و نحوه ورود بیمار (مانند صندلی چرخدار) در بدو پذیرش در بخش در گزار ش پرستاری توسط پرستار ثبت ود ش می. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ار زیابی روش ارزیابی 1 ثبت شکایت اصلی1 بیمار در نی اول گزارش پرستار ی مار ی هر ب در هر بخش* بررسی مستند 2 ثبت علت بستری بیمار در نی اول گزارش پرستار ی مار ی هر ب در هر بخش** بررسی مستند 3 ثبت نحوه ورود بیمار به بخش در نی اول گزارش پرستار ی مار ی هر ب در هر بخش بررسی م ستند توضیحات * شکایت اصلی بیمار بیان مشکل از زبان بیمار می باشد. ** علت بستری اشاره به.تشخیص اولیه پزشک معالج دارد و در مواردی هم انجام اقدام خاصی مورد نظر است مانند انجام بیوپسی هدایت کننده مدیر یت پرستاری ، سرپرستاران سنجه3. نتایج حاصل از ارزیابی وضع.یت هوشیاری سالمت جسمی و وضعیت روحی بیمار در بدو پذیرش در بخش در گزارش پرستاری توسط پرستار ثبت میشود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی وضعیت هوشیاری* بیمار در اولین گزارش پرستاری هر بی ماردر بدو پذیرش و ثبت آن در پرونده بیمار بررسی مستند 2 ارزیابی سالمت جسمی** بیمار در نی اول گزارش پرستار ی مار ی هر ب در بدو پذیرش و در هر بخش و ثبت آن در پرونده بیمار بررسی مستند 3 ارزیابی سالمت روحی** بیمار در نی اول گزارش پرستار ی مار ی هر ب در بدو پذیرش و در هر بخش و ثبت آن در پرونده بیمار بررسی مستند توضیحات * نحوه ارزیابی وضعیت هوشیاری در بخش ها ی بستری و اورژانس با استفاده از یک روش معتبر ، .توسط بیمارستان تعیین شود **حداقل های الزم در ارزیابی سالمت جسمی و روحی بیمار در بخش ها ی بستری تا زمان ابالغ وزارت ،بهداشت توسط بیمارستان تعیین .شود توصیه . در ارزیابی وضعیت روحی خطر اقدام به خودکشی در بیمار با روش معتبر ارزیابی و در برنامه ریزی مراقبت پرستاری مدنظر قرار گیرد. هدایت کننده مدیر یت پرستاری ، سرپرستاران 1 Chief complain ۱۱۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4 .برنامه ها ی درمانی و تشخیصی درخواست شده از سوی پزشک توسط پرستار پیگیری و در فرم گزارش پرستارثبت می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کنترل تعداد دستورات صادره از طرف پزشک، ثبت تاریخ، ساعت و مهر و امضای آن* بررسی مستند 2 ثب ت نتایج پیگیری برنامه ها ی درمانی و تشخیصی درخواست شده در گزارش پرستاری بررسی مستند توضیحات * .دستورات صادره توسط پزشک باید بعد از هر بار ویزیت و در اولین فرصت ممکن توسط پرستار کنترل و برنامه ریزی گردد هدایت کننده مدیر یت پرستاری ، سرپرستاران سنجه5. در ب دو پذ رش ی توض حات ی و آموزش ی ها الزم توسط پرستار به ب مار ی هی ارا شده و در فرم گزارش پرستار ی ثبت می شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین و ابالغ حداقل محتوای توضیحات و آموزش ها ی الزم جهت ارا یه به بیماران در بدو ورود به هر بخش توسط بیمارستان بررسی مستند 2 اطالع پرستاران از توضیحات و آموزش ها ی الزم جهت ارایه به بیماران در بدو ورود مصاحبه 3 ارایه توضیحات و آموزش ها ی الزم به بیماران در بدو ورود* مصاحبه توضیحات *در انتقال ب مار ی کی از بخش بستری به بخش بستری آموزش ها .و توضیحات اختصاصی آن بخش بایستی به بیمار ارائه شود هدایت کننده مدیر یت پرستاری ، سرپرستاران ب 1 3 ارزیابی اولیه بیمار توسط پزشک در محدوده زمانی تعیین شده انجام می شود. دستاورد استاندارد  ز سا ماندهی و یکپارچه سازی فرآیند ارزیابی او لیه بیماران در بدو ورود به بخش ها ی مختلف بیمارستان  اثربخشی بیشتر مراقبت و درمان با استفاده از نتایج ارزیابی استاندارد اولیه پزشک  آگاهی و تسلط پزشکان به تفاوت های فردی تک تک بیماران در حین درمان  شناسایی و مدیریت بیماران پرخطر و اورژانسی در ارزیابی اولیه سنجه1 .پزشک ارز ی اب ی هی اول مار یب را در محدوده زمان ی ن یی تع شده توسط ب ی مارستان انجام و باق دی ساعت تار خی مهر و امضا فرم شرح حال را تکم یل می نماید. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین و ابال غ محدوده زمانی مناسب*جهت انجام ارزیابی اولیه بیمار **و تکمیل فرم شرح حال بررسی مستند 2 آگاهی پزشکان از محدوده زمانی تعیین شده برای انجام ارزیابی اولیه بیمار مصاحبه 3 انجام ارزیابی های اولیه بیماران در محدوده زمانی تعیین شده و تکمیل فرم شرح حال با قید مه ر و امضای پزشک*** بررسی مستند توضیحات * محدوده زمانی مناسب جهت انجام ارزیابی اولیه و تکمیل فرم شرح حال توسط بیمارستان تعیین می شود. **ارزیابی اولیه پزشک شامل اطالعات موجود در فرم شرح حال می باشد براساس .نامه شماره3233 / 111 مورخ11 /8/ 83 سازمان پزشکی قانونی .ایران است *** ارزیابی اولیه پزشک منجر به تشخیص/تشخیص های احتمالی اولیه می شود. هدایت کننده ،معاون درمان رئیس بخش ۱۱۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. درصورت که ی ی اب ی ارز هی اول پزشک ی نشان دهد که ب مار ی ،در گروه پر خطر و اورژانس قراردارد هم زمان با انجام اقدامات درمان ی ضرور ی، ویزیت توسط پزشک از سرو سی تخصص ی مربوط انجام م ی شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ابالغ نحوه عملکرد در خصوص بیماران پر خطر* به پزشکان و پرستاران بررسی مستند 2 ابالغ نحوه عملکرد در خصوص ب**یماران اورژانس به پزشکان و پرستاران بررسی مستند 3 اطالع پزشکان و پرستاران از نحوه عملکرد در خصوص بیماران پر خطر مصاحبه 4 اطالع پزشکان و پرستاران از نحوه عملکرد در خصوص بیماران اورژانس مصاحبه 5 ویزیت بیماران پر خطر توسط سرویس تخصصی*** مربوط در بازه ****زمانی مشخص بررسی مستند 3 ویزیت بیماران اورژانس توسط سرویس تخصصی مربوط بالفاصله بررسی مستند توضیحات *بیماران پر خطر، بیمارانی هستند که به دلیل شرایط موقت یا دایمی نیاز به دریافت خدمات تشخیصی و درمانی ویژه در اولین فرصت می باشند، این بیماران به منظور تشخیص و درمان مشکالت فوری و بالقوه با اولویت و تحت نظر منظم و مستمر قرارمی گیرند، مانند بی ماران دچاردیابت، بیماری های خود ایمن، نقص ایمنی **بیماران اورژانس به بیمارانی بدحالی اطالق می شود که به هر دلیل در شرایط تهدید کننده حیات قرار گرفته و ارائه مراقبت ه ای فوری ضرورت پایدار سازی و خروج آنها از شرایط بحرانی است. البته بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس در همه موارد بیمار اورژانسی نیست ن.د *** منظور از سرویس تخصصی مربوط، پزشک مقیم با تخصص مرتبط/ پزشک آنکال با تخصص مرتبط/ در بیمارستان های آموزشی ر زیدنت ارش د.همان شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است **** تعیین بازه زمانی در ابالغ نحوه عملکرد در خصوص بیماران پر خطر .با تشخیص بیمارستان است فاصله زمانی ثبت درخواست توسط پزشک مسئول ارزیابی اولیه تا زمان انجام ویزیت سرویس تخصصی مرتبط مالک ارزیابی است توصیه1. لیست بیما ران پرخطر .و اورژانس در هر بخش تهیه و در دسترس کارکنان بالینی قرار گیرد توصیه2. پیش بینی ساز و کاری برای اطالع رسانی فوری درخواست ویزیت تخصصی سرویس مربوطه برای بیماران اورژانس هدایت کننده ،معاون درمان، رئیس بخش مسئول فنی بیمارستان ب 1 4 اقدامات مراقبت ی و درمانی براساس ها ی اب ی ارز ی اولیه،طراحی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  اجرای طرح مراقبت و درمان، مبتنی بر شواهد بالینی بیماران  ایمن سازی طرح مراقبت و درمان با توجه به وضعیت بیماران  توجه به نیاز های اجتماعی بیماران همزمان با اجرای طرح مراقبت و درمان  ار تقای سالمت بیماران از طریق اجرای برنامه ها ی خود مراقبتی و بازتوانی سنجه1 . پزشک ضمن آگاهی از نتایج ارزیابی پرستاری تصمیمات درمانی و تشخیصی را اتخاذ می نماید. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 گزارش نتایج حاصل از ارزیابی های پرستاری در ویزیت روزانه* مشاهده و مصاحبه 2 در نظر گرفتن نتایج ارزیابی پرستاری بیمار در طراحی برنامه مراقبتی و درمانی توسط پزشک بررسی مستند 3 دستورات مراقبت و درمان توسط پزشک در پایان هر ویزیت در پرونده بیمار ثبت می شود بررسی مستند توضیحات *با توجه به این که پرستار مسئول بیمار از نیازهای بیمار یک ارزیابی کامل و جامﻊ دارد شرکت ایشان در ویزیت های روزانه و ارائه خالصه گزارش ارزیابی های پرستاری به صورت شفاهی مربوط به24 ساعت گذشته ضروری می باشد. هدایت کننده معاون درمان، رئ،یس بخش مسئول فنی بیمارستان ۱۲۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .پزشک دستورات ،تشخیصی درمان ی و مراقبت ی ،تسک ینی، آرامبخش ی را براساس نتایج ارزیابی اولیه و تشخیص/تشخیص های احتمالی اولیه در برگه دستورات پزشکی ثبت می نماید. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برنامه ریزی مراقبتی، تسکینی و آرام بخشی طراحی شده برای بیمار براساس تشخیص /تشخیص های *احتمالی اولیه بررسی مستند 2 ثبت تمامی دستورات تشخیصی، درمانی و مراقبتی، تسکینی و آرامبخشی توسط پزشک** بررسی مستند توضیحات * مشکالت واقعی یا بالقوه بیمار که در ارزیابی اولیه یا براساس تشخیص / تشخیص های احتمالی اولیه شناسایی شده اند باید در برنامه مراقبتی .و درمانی طراحی شده از طرف پزشک لحاظ شوند پزشک وضعیت بیماران پرخطر،نیازمند مراقبت فوری و نیازمند مراقبت حاد را در اولین ارزیابی بیم ار شناسایی و در برنامه مراقبتی درمانی طراحی شده لحاظ می نماید. ** تایید دستورات شفاهی در موارد خاص توسط پزشک در برگه دستورات پزشکی هدایت کننده ،معاون درمان، رئیس بخش مسئول فنی بیمارستان سنجه3. پزشک براساس نتایج ارزیابی های اولیه، پس از اخذ تصمیمات با ،لینی توض حات ی ی را درخصوص تشخیص / تشخیص های احتمالی اولیه، تصمیمات تشخیصی و درمانی اولیه و عوارض احتمالی به بیمار و خانواده ارائه می نماید و با آگاهی و مشارکت آن ها طرح درمان اجرا می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مطلﻊ نمودن بیمار / بستگان قانونی از تشخیص/ تشخیص های احتمالی اولیه* مصاحبه 2 مطلﻊ نمودن بیمار / بستگان قانونی از تصمیمات تشخیصی و درمانی اولیه مصاحبه 3 مطلﻊ نمودن بیمار / بستگان قانونی از عوارض احتمالی مصاحبه 4 ارایه طرح مرا قبتی و درمانی پیشنهادی پزشک به بیمار/ بستگان قانونی و جلب مشارکت ایشان مصاحبه توضیحات * .انجام هیچ یک از فعالیت های یاد شده نباید موجب تاخیر در ارایه خدمات حیاتی به بیمار گردد هدایت کننده ،معاون درمان، رئیس بخش مسئول فنی بیمارستان سنجه4. پزشک، داروهای،درحال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش بررسی و در مورد ادامه،/قطﻊ داروها و یا انجام مشاوره تصمیم گیری کرده و در صورت تا د یی تداوم مصرف دارو ،در برگه دستورات پزشک ی بیمار ثبت می.نماید سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارز یابی روش ارزیابی 1 ثبت داروهای فعلی مصرفی بیمار در برگ شرح حال مشاهده 2 تصمیم گیری * در خصوص ادامه / قطﻊ داروهای فعلی مصرفی براساس قضاوت بالینی / مشاوره مشاهده/مصاحبه 3 ثبت داروهای مجاز مصرفی بیمار در طی مدت بستری در برگ دستورات پزشک بررسی مستند توضیحات *تلفیق دارویی به معنی تصمیم گیری در مورد ادامه و یا قطﻊ داروهای مصرفی بیمار می باشد و پزشک از داروهای مصرفی بیمار در مدت بستری .وی اعم از مرتبط یا غیر مرتبط با وضعیت فعلی بیمار آگاهی دارد هدایت کننده ،معاون درمان، رئیس بخش مسئول فنی بیمارستان ۱۲۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . شرایط تهدید کننده ایمنی که در ارزیابی اولیه بیمار شناسایی شده است، توسط کارکنان درمانی برنامه ریزی و کنترل می.شود سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین شرایط تهدید کننده ایمنی و ابالغ ان توسط بیمارستان بررسی مستند 2 برنامه ریزی به منظور کنترل شرایط تهدید کننده ایمنی* بیمار شناسایی شده در ارزیابی اولیه پرستاری و پزشکی بررسی مستند و مصاحبه 3 اجرای برنامه پیشگیری و کنترل شرایط تهدید کننده ایمنی بیماربراساس ارزیابی اولیه مشاهده توضیحات * :شرایط تهدید کننده ایمنی براساس ابالغیه شماره15311 / 411 د مورخ11 /5/ 15 وزارت بهداشت با موضوع رسیدگی به و گزارش فوری وقایﻊ ناخواسته تهدید کننده حیات، و بیماران مستعد خودکشی شناسایی می شود . توصیه .جهت کنترل عوامل تهدید کننده ایمنی بیماران الزم است براساس ابالغیه شماره11151/د411 تاریخ12 /3/ 13 وزارت بهداشت اقدامات .پیشگرانه به عمل آید هدایت کننده ،معاون درمان، رئیس بخش مسئول فنی بیمارستان، سرپرستار سنجه3. کارکنان درمان ی براساس ارزیابی اول هی خدمات خود مراقبت ی و بازتوانی مورد نیازب ی ماران را شناسا یی، و طبق آن اقدام م ند ی نما ی. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی خدمات خود مراقبتی* مورد نیاز بیماران در ارزیابی اولیه بررسی مستند 2 آموزش اجرای خدمات خود مراقبتی به بیماران مصاحبه 3 شناسایی خ دمات باز توانی مورد نیاز بیماران در ارزیابی اولیه بررسی مستند 4 برنامه ریزی برای فراهم کردن خدمات بازتوانی مورد نیاز بیماران مشاهده توضیحات خودمراقبتی مجموعه ای از اعمالی است که فرد به صورت اکتسابی، آگاهانه و هدف دار برای خود، فرزندان و خانواده اش انجا م می دهد تا از لحاظ جسمی، روانی، اجتماعی سالم بمانند و همﭽنین در صورت ابتال به بیماری و بستری در بیمارستان براساس آموزش ها ی دری افتی در حین بس ت ری و پس از ترخیص از سالمت خود و خانواده اش حفاظت نماید. هدایت کننده ،معاون درمان، رئیس بخش مسئول فنی بیمارستا ن سنجه1. مددکار اجتماع ی براساس اطالعات اخذ شده از س ی ستم اطالعات ب ی مارستان و گزارش پرستار ی نی ازها ی مددجو را شناسا یی و اقدامات حما یتی الزم ب ه عمل م ی آورد. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 امک ان وارد کردن نتایج ارزیابی پرستاری که نیازمندی بیمار به مددکاری را مشخص می کند در سیستمHIS مشاهده 2 فراهم شدن قابلیت گزارش گیری اطالعات مورد نیاز مددکاری از فرم پذیرش و نتایج ارزیابی پرستاری در سیستمHIS مشاهده 3 بهره مند ی بیمار از خدمات حمایتی مددکاری اجتماعی*با معیارهای معین بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * بیمارستان ابتدا معیارهای شناسایی بیماران نیازمند دریافت خدمات حمایتی مددکاری اجتماعی .را تعیین و ابالغ نماید م ددکار ی اجتماع ی با ارزیابی طی شرا ی ماد و معنو ی بیماران و در قالب هماهنگی با نهادها، سازم انها و موسسات مرتبط خارج از بیمارستان با ارائه مجم و عه ای از تی فعال ی ها حرفه یا نه ی زم .بهره مندی مناسب بیمار از خدمات نظام سالمت را فراهم می کند هدایت کننده ،سرپرستار مدد کار اجتماعی ۱۲۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 5 ،جداسازی بیماران عفونی روان پزشکی و پر خطر اجتماعی برنامه ریز ی و اجرا می.شود دستاورد استاندارد  مراقبت از ایمنی بیماران به واسطه جداسازی بیماران عفونی  ارائه مراقبت ها ی اختصاصی به بیماران روان پزشکی و افزایش ایمنی بیماران روانپزشکی سنجه1. روش اجرا یی"جداسازی بیماران روانپزشک ی" با حداقل ی ها مورد انتظارتدو نی شده وک ارکنان مرتبط ازآن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابﻊ، امک انات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ معیار های جدا سازی، روش های پیشگیری از آسیب به خود و دیگران در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی جداسازی بیماران روان پزشکی بررسی مستند و مصاحبه 1 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 11 انطباق عملکرد بخش مرتبط با روش اجرایی تد وین شده از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده ،رئیس بخش سرپرستار بخش سنجه 2 .روش اجرا یی "جداسازی بیماران عفون با ی احتمال سرا تی به سا یر بی ماران " با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده وکارکنان مرتبط از آن آگاه ارند د ی و براساس آن عمل می .نمایند سطح سنجه لزا ا می اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی شامل معیار های جدا سازی، نوع جداسازی مصاحبه 3 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترت یب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ معیارهای جدا سازی، روش های پیشگیری از سرایت در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل ال کترونیکی بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان مرتبط از مراحل و شیوه جداسازی بررسی مستند و مصاحبه 1 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 11 انطباق عملکرد بخش مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده کمیته کنترل عفونت ، مدیر پرستاری ، رئیس بخش و سرپرستار ۱۲۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. روش اجرا یی"جداسازی بیماران با رفتار پرخطر اجتماع ی" با حداقل ی ها مورد انتظارتدو نی شده وکارکنان مرتبط ازآن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ معیارهای جدا سازی، روش های پیشگیری از آسیب به خود و دیگران * در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان مرتبط از مراحل و شیوه جداسازی بررسی مستند و مصاحبه 1 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 11 انطباق عملکرد بخش مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *از جمله استفاده از مشاوره روانپزشکی و پزشکی قانونی در شناسایی این گونه بیماران الزم است. همﭽنین براسا س اصول حرفه ای و اخ الق پزشکی رعایت شان و منزلت و رعایت محرمانگی پرونده همه بیماران از جمله بیماران با احتمال رفتارهای پرخطر اجتماعی الزامی .است بیماران با سابقه رفتارهای اجتماعی پرخطر مانند شرارت های اخالقی و... ناهنجاری شخصیتی حاد و رفتار پر خطر به رفتار ی گفته می شود که تاث رات ی مستق می ری و غ مستق می در سالمت فرد وجامعه دارد و عواقب منف ی در آن ا ب ه ه ی جا م .گذارد .اما در این استاندارد تاثیرات مستقیم در سالمت جسمی و روحی سایر بیماران بستری در بخش مد نظر است هدایت کننده مددکار اجتماعی ، مدیرپرستاری ، رئیس بخش و سرپرستار ب1 6 قبل از انجام هرگونه اقدام مراقبت ی، تشخ یصی، درمان تی هو ی مار یب حداقل با دو شناسه احراز م ی شود. دستاورد استاندارد  پیشگیری از هرگونه خطای پزشکی  ارائه خدمات منطبق بر طرح مراقبت و درمان به هریک از بیماران با مدیریت احراز هویت در حین بستری  امکا ن ردیابی سوابق مراجعات قبلی و پیگیری ادامه مراقبت و درمان پس از ترخیص  مدیریت اطالعات سالمت بیماران .سنجه قبل از انجام هرگونه اقدام تشخ یصی- درمان ی شناسای ی بی ماران حداقل با دو شناسه مطابق بخش نامه ابالغ ی وزارت بهداشت صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه ا لزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان از نحوه شناسایی صحیح بیماران درزمان ارائه خدمات درمان ی ، تشخ یصی و مراقبت ی مصاحبه 2 *تعیین حداقل دو شناسه معین براساس دستوالعمل ابالغی بررسی مستند 3 شناسایی صحیح بیماران درزمان ارائه خدمات درمان ی ، تشخ یصی و مراقبت ی توسط کارکنان بالینی طبق دستورالعمل اب**الغی مصاحبه و مشاهده 4 استفاده از دستبند شناسایی برای تمامی بیماران بستری در بخش*** های عادی، ویژه و بخش اورژانس مشاهده توضیحات *شناسه ب ی ماران شامل نام و نام خانوادگ ی، خی تار تولد و توصیه می شود ،کد رایانه ای پذیرش (ID.Code) بیمار در دست بند شناسایی بیماران قید شود. ** طبق دستورالعمل راهنمایی شناسایی صحیح بیمار ان در ابالغیه شماره11151/ د411 مورخ12 /3/ 13 ***به م نظور به حداقل رسانیدن اتفاقات ناخواسته ناشی از عدم شناسایی صحیح بیماران، الزامی است کلیه بیماران بخش بستری بیمارستانی در دوره پذیرش در بیمارستان دارای باند)(دست بند شناسایی جهت دریافت اقدامات درمانی، تشخی صی و مراقبتی باشند. هدایت کننده مدیربیمارستان، مسئول واحد مدیریت اطالعات سالمت، سرپرستار ۱۲۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب 1 7 مراقبت ها ی پزشکی مورد از ین یب ماران بستری به صورت مستمر و بدون وقفه ارائه می.شود دستاورد استاندارد  دسترسی به موقﻊ بیماران به پزشک ذیصالح در تمام ساعات شب انه روز  ارائه مراقبت و درمان پیوسته در قالب کار گروهی پزشکان معالج، مقیم و آنکال  ارائه خدمات پزشکان مقیم و آنکال برابر وظایف محوله در مقررات سنجه1 .پزشکان متخصص مق یم بی مارستان براساس برنامه تحول نظام سالمت به صورت شبانه روز در ی یب مارستان حضور دارند و ق طب فی وظا محوله و براساس دستورالعمل ابالغ ی تی فعال ند ی نما یم. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم برنامه شبانه روزی جهت حضور پزشکان متخصص مقیم بررسی مستند 2 اطالع پزشکان متخصص مقیم از برنامه مقیمی خود مصاحبه 3 حضور پزشکان متخصص مقیم طبق برنامه تنظیمی مصاحبه و مشاهده 4 فعالیت پزشکان متخصص مقیم طبق وظایف محوله* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *ضوابط بسته مقیمی برنامه تحول نظام سالمت در تنظیم برنامه مقیمی در بیمارستان های وابسته به دانشگاه رعایت می شود و در .بیمارستانهای غیرمشمول بسته مقیمی طرح تحول نظام سالمت هدایت کننده رئیس/ ،مدیرعامل بیمارستان رئیس بخش سنجه2. برنامه مراقبت و درمان در تمام ی روزها ی هفته اعم از تعط یل و غی رتعط لی توسط پزشک مق یم /آنکال با هدا تی پزشک معالج استمرار داشته و ترا یی تغ وضع تی مار یب و ،برنامه مراقبت در پرونده ب ی مارثبت یم شود. سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1تنظیم برنامه*برای پوشش روزهای تعطیل/ مرخصی پزشک متخصص معالج بررسی مستند 2انجام ویزیت توسط پزشک متخص ص حداقل یک بار در هر24 ساعت و ثبت آن در پرونده بیمار بررسی مستند 3استمرار مراقبت و درمان در موارد عدم دسترسی به پزشک معالج توسط پزشک مقیم** / آنکاال و گزارش آن به پزشک معالج بررسی مستند و مصاحبه 4ثبت تغییرات وضعیت بیمار و برنامه مراقبت توسط پزشک مقیم /آنکال/جانشین در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * فراهم ساختن امکان ویزیت از سرویس تخصصی جایگزین (مثال داخلی به جای قلب) در موارد ضروری که به هر دلیل امکان دسترسی به تخصص اصلی مربوط .وجود نداشته باشد **پزشکان مقیم به پزشکان متخصصی اطالق می گردد که طبق ضوابط ابالغی وزارت بهداشت جهت ارایه خدمات به صورت شبانه روزی .حضور دارند هدایت کننده رئیس/ مدیرعامل بیمارستان ، رئیس بخش سنجه3 .پزشکان متخصص آنکال به صورت شبانه روز ی در دسترس بوده و براساس فی وظا محوله ارائه خدمت می نمایند. سطح سنجه ا لزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم برنامه شبانه روزی جهت پزشکان متخصص آنکال بررسی مستند 2 اطالع پزشکان متخصص از برنامه تنظیمی مصاحبه 3 حضور پزشکان متخصص انکال در مهلت مقرر* بررسی مستند و مصاحبه 4 ارایه خ دمت توسط پزشکان متخصص آنکال به صورت شبانه روزی مصاحبه توضیحات * .مهلت تعیین شده برای حضور پزشکان آنکال در هر رشته تخصصی مطابق با آخرین دستورالعمل ارسالی وزارت بهداشت خواهد بود هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل رئیس بخش ۱۲۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. دستیابی بیماران به پزشکان دار.ای صالحیت به ایام تعطیل، روزهای هفته یا ساعت خاصی از شبانه روز بستگی ندارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ویزیت بیماران توسط پزشک معالج*/جانشین ذیصالح بررسی مستند و مصاحبه 2 امکان بهره من دی شبانه روزی و مستمر بیمار از خدمات پزشک مقیم/ آنکال هم رشته با پزشک متخصص معالج بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * پزشک جانشین ذیصالح به ترتیب اولویت شامل پزشک مقیم متخصص با تخصص مرتبط/ پزشک آنکال با تخصص مرتبط/ در بیمارست ان های آموزشی رزیدنت ارشد همان شیف.ت در سرویس تخصصی مرتبط است هدایت کننده رئیس/ مدیرعامل، رئیس بخش ب1 8 مراقبت های پرستاری برای بی ماران بستری به صورت مستمر و بدون وقفه ارائه می.شود دستاورد استاندارد  کسب اطمینان از تداوم مراقبت از بیماران در تمام ساعات شبانه روز  پیشگیری از بروز مشکال ت مراقبتی در ساعات تحویل شیفت های سه گانه سنجه1 .در انتها ی هر نوبت کار،ی و زمان تحویل شیفت مراقبت از ب ی ماران توسط پرستاران تداوم .دارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1در نظر گرفتن مهلت م قرر جهت هم پوشانی هنگام تحویل بخش ها براساس قانون ارتقا بهره وری کارکنان بالینی نظام سالمت بررسی مستند 2حضور پرستاران تحویل دهنده و تحویل گیرنده شیفت در مدت زمان هم پوشانی شیفت ها بررسی مستند و مشاهده 3 عدم تاخیر در ارایه مراقبت ها در ساعات تغییر شیف ت* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * ساعات کار کارکنان بالینی باید طوری تنظیم شود که امکان تحویل بیماران با حضور پرسنل هر دو شیفت بر بالین بیمار فراهم ش ود و براساس دستورالعمل ارتباط صحیح کارکنان ،در زمان تحویل بیماران نامه شماره11151 / 411 د مورخ12 /3/ 13 اقدا م شود. هدایت کننده مدیر پرستاری ، سرپرستاران سنجه2 .در موارد ی که پرستار ی حت به مدت کوتاه محل خدمت خود را ترک می نماید با ن یی تع جانش ی،ن مراقبت از ب ی ماران تداوم دارد سطح سنجه ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارز یابی 1 حضور پرستار مسئول بیمار در بخش در کلیه ساعات شبانه روز مشاهده و مصاحبه 2 تحویل بیماران از طرف پرستار ترک کننده شیفت به پرستار جانشین قبل از ترک بخش محل کار* مصاحبه 3 ثبت تغییر مراقبت در گزارش پرستاری بررسی مستند توضیحات *پرستار جانشین بایستی ض من ارائه مراقبت ها.ی الزم، گزارش اقدامات انجام شده را در گزارش پرستاری ثبت نماید هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستار بخش ۱۲۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 9مراقبت ی ها پرستاری به شیوه موردی1 برنامه ریزی و ارائه می شود. دستاورد استاندارد  ارائه مراقبت ها ی پرستاری براساس روش های عل می و به روز  مدیریت و یکپارچه سازی مراقبت ها ی پرستاری هریک از بیماران توسط یک پرستار معین  بهبود گردش اطالعات بیمار با محور پرستار مسئول سنجه 1.درهر نوبت ی کار ی برا هر یب،مار پرستار مسئول مشخص ی ن یی تع شده و خدمات و مراقبت ی ها پرستار ی مورد از ین هر یب،مار با مسئول تی پرستار مار یب و کمک ری سا اعضا ی میت مراقبت نی تام یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 یی تع ن پرستار مسئول درهر نوبت ی کار ی برا هر مار یب بررسی مستند و مصاحبه 2 تقسیم متوازن بیماران بین پرسنل پرستاری در هر شیفت بررسی مستند 3 تقسیم بیمار بین تمامی پرستاران حاضر براساس برنامه کاری به غیر از سر پرستار** بررسی مستند و مصاحبه 4 ثبت گزارش پرستاری توسط پرستار ارایه دهنده خدمت بررسی مستند توضیحات *سایر اعضا تیم مراقبت: بهیار/کمک پرستار **ت وزیﻊ متوازن نیروی انسانی پرستاری در بخش ها ی مختلف بیمارستان به نحوی که غیر از سرپرستار سایر نیروهای پرستاری به میز ان یکسان در مراقبت از بیماران مشارکت داشته باشند و از تعریف پست.های غیر رسمی مانند استف خودداری شود تعیین مسئول شی فت در شیفت های عصر وشب ضر.وری است هدایت کننده مدیر پرستاری ، سرپرستار سنجه 2.در هر نوبت ی کار پرستار مسئول یب،مار خود را به مار یب معرف ی کرده و در پرونده و تابلو ی مشخصات یب،مار نام پرستار ریز نام پزشک معالج دیق یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اج رایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 معرفی پرستار مسئول مراقبت در شروع هر شیفت کاری به بیمار/ همراه مصاحبه 2 ثبت نام پرستار مسئول مراقبت از بیمار در پرونده* و تابلو ی مشخصات باالی سر بیمار** مشاهده توضیحات *در فرم گزارش پرستاری پرونده بالینی بیمار **تابل وی باالی سر بیمار فقط شامل اطالعات مربوط به شماره تخت ، نام پزشک و نام پرستار می باشد و با توجه به اصل محرمانگی از ذک ر نام بیمار و تشخیص بیمار.ی خودداری شود منظور از ،تابلوی مشخصات بیمار نام و تشخیص بیماری وی نیست . مشخصات ا ین تابلو شامل نام پزشک معالج و.پرستار است هدایت کننده مدیر پرستاری ، سرپرستار 1 Case method ۱۲۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 11ارتباط با مار یب براساس اصول اخالق حرفه ا ی و روش ی ها ارتباط ی .موثر است دستاورد استاندارد  ترویج فرهنگ بیمارمحوری  تکریم بیماران و افزایش رضایت آنان  رعایت اصول حرفه ای و اخالقی پزشکی در ارتباط با ب یماران  افزایش اعتماد و اطمینان بیماران به بیمارستان و مشارکت بیشتر آنها در فرآیندهای خود مراقبتی  ایجاد آرامش بیشتر در بخش ها ی بالینی و پیشگیری از نارضایتی های ذهنی بیماران و همراهان به واسطه نداشتن اطالعات کافی  کاهش آمار شکایات و تنش های میان بیمارا/همراه ان با کارکنان بالینی سنجه1 . پزشکان با رو ی گشاده، ضمن معرف ی خود با ب ی ماران ارتباط اطم نان ی بخش برقرار نموده و پرسش ی ها یب ماران .را پاسخگو هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برقراری ارتبا ط مناسب و اطمینان بخش پزشک با بیمار / بستگان قانونی* مصاحبه 2 معرفی پزشک به بیمار/ بستگان قانونی با برخورد مشفقانه و احترام آمیز مصاحبه 3 اختصاص وقت کافی جهت پاسخ گویی به پرسش های بیماران** مصاحبه توضیحات *رضایت و اعتماد بیمار به پزشک درخصوص ارائه تو .ضیحات و پاسخ به پرسش هایش موید ارتباط موثر او با بیمار است **در صورتی که تیمی متشکل ازچندین پزشک مسئول درمان بیمار است، بیمارستان پزشک/پزشکان مجاز و مسئول پاسخگویی به بیمار را تعیین می نماید. همﭽنین در هیچ شرایطی نبایستی جهت پاسخ گویی به سواالت، پزشک م عالج، / بیمار همراه را به کلینیک ارجاع ب دهد. هدایت کننده معاون درمان، رئیس بخش سنجه2. پرستاران با روی گشاده، ضمن معرفی خود با بیماران ارتباط اطمینان بخش برقرار کرده و پرسش.های بیماران را پاسخگو هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برقراری ارتباط*موثر و اطمینان بخش پرستار با بیمار / بستگان قانونی مصاحبه 2 اختصاص وقت کافی جهت پاسخ گویی به پرسش های بیماران مصاحبه توضیحات *رضایت و اعتماد بیمار به پرستار درخصوص ارائه توضیحات و پاسخ به پرس ش .هایش موید ارتباط موثر او با بیمار است هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستار سنجه3. در حین ارائه خدمات مراقبتی، تشخیصی و درمانی، حریم شخصی، محرمانگی اطالعات و ارزش های مورد قبول بیماران رعایت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حفظ حریم شخصی هنگام ارایه خدمات* مصاحبه و مشاهده 2 حفظ محرمانگی اطالعات بیمار در تمامی بخش ها/واحدها* * مصاحبه و مشاهده 3 **رعایت ارزش های مورد قبول بیماران* مصاحبه توضیحات *پوشیدگی بدن بیماران و وجود حری م های خصوصی ** تعیین سطح دسترسی افراد مجاز به پرونده بیماران در بخش اورژانس، عدم درج تشخیص بیمار ی در تابلوی باالی سر بیمار، جلوگیری از عکاسی از فضاهای درمانی بدون اخذ موافقت بیماران حاضر.در اتاق بیماران * * * مانند رعایت اصول شرعی مطابق دین و مذهب بیمار مانن د ارایه خدمات توسط کادر همگن در صورتی که موجب به مخاطره افتادن حیات بیمار نگردد. هدایت کننده کمیته اخالق پزشکی ، رئیس بخش ، سرپرستار ۱۲۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 11 خدمات پاراکلینیکی و دارویی مورد نیاز بیماران بستری به صورت مستمر و بدون وقفه ارائه می شود دستاورد استاندارد  ا رائه خدمات پاراکلینکی روتین و اورژانس هماهنگ با خدمات مراقبت و درمان در تمام ساعات شبانه روز  تامین دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران بصورت برنامه ریزی شده و در قالب کار گروهی در تمام ساعات شبانه روز  پیشگیری از هرگونه وقفه در تشخیص و درمان بیماران براساس برنا مه ریزی های منسجم بین گروه های بالینی، مدیریت دارویی و پاراکلینیک سنجه1 .خدمات پاراکلینیکی مورد نیاز بیماران به صورت برنامه ریزی شده در تمام ساعات شبانه روز ارائه می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین لیست خدمات پاراکلینیکی اورژانس** و غیر اورژانس متناسب با خدمات تخصصی ارایه شده توسط بیمارستان بررسی مستند 2 برنامه ریزی*** به منظور ارایه خدمات پاراکلینیکی به صورت شبانه روزی بررسی مستند 3 تامین شبانه روزی خدمات پاراکلینیکی غیر قاب ل ارایه**** توسط بیمارستان از سایر مراکز تشخیصی با عقد قرارداد مصاحبه توضیحات *خدمات پاراکلینیکی شامل هر گونه اقدامات تشخیصی یا بازتوانی بیمار.است **خدمات پاراکلینیکی اورژانس در بخش اورژانس در کمیته اوژانس برنامه ریزی و هدایت می شود. ***تنظیم برنامه بر اساس روزها و ساعات ارائه خدمات متناسب با وضعیت اورژانسی و غیر اورژانسی خدمت، حجم بیماران نیازمند خدمت، سطح بیمارستان از لحاظ سطح بندی، تعداد پرسنل ارائه دهنده خدمت پاراکلینیک ****خدمات پاراکلینیکی که در بیمارستان ارائه نمی گردد با مسئولیت و هماهنگی بیمارست ان در مراکز طرف قرارداد انجام و همراهان بیمار مسئولیتی در این زمینه ندارند. هدایت کننده معاون درمان، ،مدیرپرستاری مدیر بیمارستان، روسای بخش های پاراکلینیکی سنجه2. خدمات دارویی مورد نیاز بیماران به صورت برنامه ریزی شده در تمام ساعات شبانه روز ارائه می ش.ود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تامین داروهای تعیین شده در فارماکوپه بیمارستان به صورت شبانه روزی* مشاهده 2 تامین شبانه روزی خدمات دارویی غیر قابل ارایه توسط بیمارستان از سایر مراکز با **هماهنگی بیمارستان مصاحبه توضیحات *بیمارستان در خصوص تامین داروهای مورد نیاز حسب شرایط داروخانه برنامه ریزی می کند اما نتیجه هر نوع برنامه ریزی بایستی به نحوی .باشد که هیچ بیماربستری برای تامین داروی مورد نیاز به علت غیر فعال بودن داروخانه معطل نباشد **خدمات دارویی که در بیمارستان ارائه نمی گردد با مسئولیت و هماهنگی بیمارستان از مراکز طرف قرارداد تامین می شود و همراهان بیمار مسئولیتی در این زمینه ندارند. هدایت کننده معاون درمان ،رئیس بخش مراقبت های دارویی ۱۲۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 12مراقبت های مستمر و یکپارچه با محو ریت پزشک معالج ارائه می شود. دستاورد استاندارد  رهبری بالینی منسجم توسط پزشک معالج و اثربخشی بهتر مراقبت و درمان  پیشگیری از قصور و یا ارائه خدمات مازاد بر نیاز بیماران  ز سا ماندهی طرح مراقبت و درمان توسط پزشک معالج  مدیریت دستورات پزشکی برابر موازین قانونی و اصول مستندات پزشکی سنجه1. تمام ی اقدامات تشخ یصی، درمان ی و مشاوره ها با محور تی و هماهنگی پزشک معالج صورت گرفته و نتایج به یا شان اطالع رسان یم ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع اق دامات تشخیصی، درمانی درخواستی از طرف سایر اعضا تیم درمان و دستورات پزشک مشاور به پزشک معالج* مصاحبه و بررسی مستند 2 ** انجام تمامی اقدامات تشخیصی و درمانی با تایید پزشک معالج بررسی مستند 3 ثبت ساعت و تاریخ اطالع نتایج اقدامات تشخیصی به پزشک معالج در پرو نده بررسی مستند توضیحات *پزشک معالج به عنوان مسئول اصلی و رهبر بالینی بیمار بوده و کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی بایستی تحت نظر ایشان انجام یم.شود ** اقدامات تشخیصی، درمانی درخواستی از طرف سایر اعضا تیم درمان و دستورات پزشک مشاور حالت توصیه ای داشته و تن ها بعد ا ز .موافقت پزشک معالج و ثبت دستورات یاد شده در برگ دستورات پزشک قابلیت اجرا دارند بجز در مواردی که تاخیر در انجام اقدامات تشخیصی و درمانی به دستور سایر اعضای تیم پزشکی موجب به مخاطره افتادن حیات بیمار شود که پزشکان ذیصالح مقیم یا آنکال در این خصوص تص میم گیری می.نمایند هدایت کننده معاون درمان ، رئیس بخش سنجه2. درصورت بروز طی شرا اورژانس ی ی برا یب ماران و عدم دسترس ی به پزشک ،معالج پزشک ی دارا صالح تی ،اقدامات هی اول مراقبت ی را انجام و ری سا اقدامات با محور تی و تی هدا پزشک معالج یریگیپ یم شود. سطح سنجه  ا لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام فوری اقدامات ضروری در شرایط اورژانس توسط پزشک دارای صالحیت* در دسترس مصاحبه و بررسی مستند 2 گزارش وضعیت بیمار به پزشک معالج بالفاصله بعد از فراهم شدن امکان دسترسی به ایشان مصاحبه 3 هدایت اقدامات بعدی توسط پزشک معالج مصاحبه و بررسی مستند توضیحات * پزشک جانشین ذیصالح، با اولویت 1 - پزشک متخصص مقیم مرتبط با سرویس تخصصی مربوط 2 - پزشک آنکال متخصص مرتبط با سرویس مربوط و .در بیمارستانهای آموزشی دستیار ارشد تخصصی است هدایت کننده معاون درمان، رئیس بخش ۱۳۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. خط ی مش و روش "دستورات مراقبت ی و درمان ی تلفن ی در موارد ضرور ی" با حداقل ی ها مورد انتظار و مشارکت صاحبان ند ی فرآ نی تدو وهمه کارکنان ازآن آگاه ی داشته و براساس آن عمل ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش دستورات مراقبت ی و درمان ی تلفن ی در موارد ضرور ی بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان * در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 3 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 لحاظ شرایط محدود کننده صدور دستور تلفنی در روش اج رایی بررسی مستند 8 تعیین محدوده دستورات قابل اجرا از طریق تلفن در روش اجرایی بررسی مستند 1 پیش بینی نحوه دریافت- اجرا- ثبت و تایید دستورات تلفنی در روش اجرایی بررسی مستند 11 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان بالینی درخصو ص خط مشی و روش مصاحبه 12 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 13 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مصاحبه و مشاهده توضیحات .*صاحبان فرآیند و ذینفعان مشارکت کننده در تدوین خط مشی و روش با تشخیص بیمارستان است . توصیه دستورات مرا.قبتی و درمانی تلفنی تنها در موارد اورژانس که تاخیر ممکن است موجب آسیب به بیمار شود قابلیت اجرایی دارد هدایت کننده ، ،معاون درمان مسئول فنی ، روسای بخش ها ب1 13بازنگری مستمر برنامه،های مراقبتی درمانی،تشخیصی براساس پاسخ بیمار به روند مراقبت و درمان صورت می.پذیرد دستاورد استاندارد  پیشگیری از قصور و یا ارائه خدمات مازاد بر نیاز بیمار  اطمینان از عوارض و اثربخشی مراقبت و درمان براساس پاسخ بیمار  ارائه طرح مراقبت و درمان انعطاف پذیر و هوشمند براساس پاسخ بیمار به مراقبت ها و درمان های دریافت شده سنجه1. پز شک حداقل روزانه وضع یت و پاسخ بیمار نسبت به اجرای برنامه ها ی مراقبتی و درمانی را در برگه سیر بیماری ثبت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت سیر بیماری / بهبودی حداقل به صورت روزانه*در برگ سیر بیماری برررسی مستند 2 ثبت پاسخ بیمار به برنامه های مراقبتی و درمانی* * برررسی مستند توضیحات * براساس نتایج ویزیت روزانه پزشک .** درصورت پاسخ مناسب بیمار و استمرار برنامه طبق دستور قبلی ادامه دارد . توصیه سیر بیماری باید با یکی از روش های مب( تنی بر وضعیت یا مبتنی بر مشکلPOM .) صورت گیرد هدایت کننده معاون درمان، رئیس بخش ۱۳۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. پزشک براساس پاسخ بیمار به برنامه ها ی مراقبتی و درمانی، ارزیابی مجدد به عمل آورده و در صورت لزوم دستورات جدید را در برگه دستورات پزشک ثبت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت ارزیابی های ادواری بیمار به شکل روزانه در برگ سیر بیماری * بررسی مستند 2 بازنگری حداقل روزانه طرح درمان و مراقبت یا تداوم آنها براساس پاسخ بیمار در ارزیابی مجدد** بررسی مستند 3 ثبت دستورات دارویی و مراقبتی و تشخیصی درمانی در برگه دستورات پزشک و در صورت لزوم تغییر برنامه مراقبت و در مان در برگه سیر بیماری بررسی مستند توضیحات * ارزیابی های ادواری شامل ارزیابی وضعیت و پاسخ بیمار به اجرای طرح درمان و مراقبت است مان ند وضعیت هوشیاری **ی اب ی ارز مجدد بیمار به منظور بررس ی میزان تناسب و کارا یی تصمیمات /درمانی مراقبت ی کلید ی ب ه طوری که ارزیابی مجدد موید ت ایید تشخیص اولیه یا تغییر تشخیص بیماری می شود. هدایت کننده معاون درمان ، رئیس بخش سنجه3. پرستار حداقل در پایان هر شیفت وضع یت و پاسخ بیمار نسبت به اجرای برنامه ها ی مراقبتی را در فرم گزارش پرستاری ثبت می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین و ابالغ حداقل های الزم برای ثبت در گزارش پرستاری بررسی مستند 2 ثبت وضعیت بیمار براساس حداقل های ابالغ شده در گزارش پرستاری بررسی مستند 3 ثبت پاسخ بیمار نسبت به اجرای برنامه ها ی مراقبتی پرستاری بررسی مستند توضیحات مثال: طرح مراقبت پرستاری برای بیمار براساس مشکالتی مانند قرمزی پوست به اندازه2 در2 در ناحیه پاشنه پا در اثر بی حرکتی بیمار، برنامه مراقبت شامل تغییر وضعیت و رفﻊ فشار و ماساژ اطراف ناحیه قرمز شده می باشد. در پایان شیفت صبح پرستار در گزارش پرستاری قید می کند که پس از تغییر وضعیت و برطرف کردن فشار، رنگ پوست ناحیه پاشنه پا طبیعی می باشد. هدایت کننده مدی ر پرستاری، سرپرستار سنجه4. پرستار براساس پاسخ بیمار به برنامه ها،ی مراقبتی ودرمانی ارزیابی مجدد را به عمل آورده و درگزارش پرستاری ثبت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 طراحی و اجرا ی برنامه مراقبت ی پرستار در هر ش فت ی براساس ی اب ی ارز مجدد ب مار ی و پاسخ ب مار ی به مراقبت ی ها پرس ی تار مصاحبه و بررسی مستند 2 ثبت نتایج ارزیابی های مستمر بیمار در گزارش پرستاری بررسی مستند توضیحات مثال: ارزیابی پاسخ بیمار در فواصل زمانی منظم به برنامه مراقبتی و درمانی برطرف کردن درد در فواصل زمانی منظم و ثبت نتایج در گزارش پرستاری. هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستاران ۱۳۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 14مراقبت ی ها بالینی با رویکرد مبتنی بر شواهد ارائه می شود. دستاورد استاندارد  یکسان سازی روش های مراقبت و درمان در مواجهه با حاالت شایﻊ و حاد در مراجعه کنندگان  ترویج و توسعه پزشکی مبتنی بر شواهد و ارتقای کیفی مراقبت و درمان مبتنی بر شواهد علمی  ایجاد هماهنگی و کار گروهی و تدوین راهنمای طبابت بالینی و راهنمای مراقبت پرستاری با مشارکت کادر درمانی  ایجاد فرصت آموزشی و کسب دانش و م هارن بالینی برای همکاران کم سابقه و دارای تجربه کمتر سنجه1. حداقل پنج مورد ازحاالت ﻊی شا ِحاد در مراجعه کنندگان به بیمارستان شناسا یی و راهنماها ی طبابت نی بال ی براساس منابﻊ معتبر علمی و اجماع متخصصان بیمارستان انتخاب شده و در دسترس پزشکان و پرستاران قرار گرفته و پزشکان از آن آگاه دا ی رند و طبق آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انتخاب پنج مورد از حاالت / بیماری های شایﻊ حاد* با استفاده از اطالعات سیستمHIS درکل بیمارستان بررسی م ستند 2 بررسی منابﻊ علمی و مطالعات پژوهشی مرتبط و انتخاب/تدوین راهنمای طبابت بالینی براساس اجماع نظر متخص صین بررسی مستند 3 انتخاب/تدو ین ح داقل پنج مورد راهنمای طبابت بالینی ازحاالت ﻊی شا ِحاد درمراجعه کنندگان به بیمارستان ** بررسی مستند 4 در دسترس بودن را هنماهای طبابت بالینی برای پزشکان و پرستاران مشاهده 5 آگاهی پزشکان از راهنما های طبابت بالینی مصوب مصاحبه 3 مدیریت بیماران براساس راهنمای طبابت بالینی مصوب بررسی مستند و مشاهده توضیحات * پنج مورد از حاالت / بیماری های شایﻊ( با استفاده از اطالعات سیستمHIS ) و حاد (نیازمند اقدام ات فوری)که یکی از آنها بایستی حتما.در خصوص احیا قلبی و ریوی باشد ** .راهنمای طبابت بالینی باید مطابق با الگوی راهنمای ملی طبابت بالینی ابالغی از طرف وزارت بهداشت تهیه شده باشد هدایت کننده معاون درمان و روسای بخش ها سنجه2. حداقل پنج مورد از حاالت ِشایﻊ حاد در مراجعه کنندگان به بیمارستان شناسایی و راهنماهای مراقبت پرستاری براساس منابﻊ معتبر علمی واجماع پرستاران ،خبره انتخاب شده و در دسترس پرستاران و پزشکان قرار گرفته و پرستاران از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنج ه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1ِانتخاب پنج مورد از حاالت شایﻊ حاد* درکل بیمارستان بررسی مستند 2 بررسی منابﻊ علمی و مطالعات پژوهشی مرتبط و انتخاب/تدوین راهنمای مراقبت پرستاری براساس اجماع نظر پرستا ران خبره بررسی مستند 3 تدوین راهنمای عملکرد مبتنی بر شواهد براساس اجماع نظر کارشناسان بررسی مستند 4در دسترس بودن راهنماهای عملکرد مبتنی بر شواهد برای پرستاران و پزشکان مشاهده 5آگاهی پرستاران از راهنما های عملکرد مبتنی بر شواهد مصاحبه 3 ارایه مراقبت ها ی پرستاری براساس عملکرد مبتنی بر شواهد بررسی مستند و مشاهده توضیحات * پنج مورد از حاالت شای ِﻊ حاد (نیازمند اقدام)ات فوری مانند هایپر ترمی و درد. هدایت کننده ،مدیر پرستاری سوپروایزر آموزشی ، سرپرستاران ۱۳۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 15 ،جابجایی انتقال و اعزام به ایر س مراکز جهت بیماران با رعایت الزامات و به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. دستاورد استاندارد  روشمند سازی انتقال بیماران  ایمن سازی هرگونه انتقال بیماران  پیشگیری از هرگونه خطا ، قصور ویا اتفاقات غیر مترقبه مغایر قوانین در جابجایی بیماران سنجه1. دستورالعمل" نحوه جابجا یی درون بخش ی نی و ب بخش ی بی ماران " با رعا تی اصول ا ی من ی و سا ری الزامات و اولو تی ها توسط ب ی مارستان نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرای ی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل * بررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگ اهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *حداقل شامل نحوه اخذ پذیرش از بخش/واحد مقصد و گزارش وضعیت بیمار، رعایت طرح انطباق، تجهیزات مورد نیاز هنگام انتقال ایمن بیماران، شرایط کادر همراه، مشخص ساختن مدارک بالینی نیازمند به انتقال همراه بیمار حداقل شامل پرونده بیمار و گرافی ها بر اساس دستورالعمل ابالغی نحوه تحویل بیمار طبق راهنمای ارتباط صحیح کارکنان درمانی در انتقال بیمار می باشد . منظور از جا به جایی درون بخشی انتقال ب یمار از یک تخت /اتاق به تخت /اتاق دیگر درهمان بخش می باشد. هدایت کننده مدیر یت پرستاری ، سرپرستار سنجه2. دستورالعمل "نحوه انتقال موقت بیماران جهت اخذ خدمات به خارج از بیمارستان" با رعایت اصول ایمنی و سایر الزامات و اولویت ها توسط بیمارستان تدوین شده و کارک نان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 ،تامین منابﻊ امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *حداق ل شامل نحوه اخذ پذیرش از بخش/واحد/ مرکز مقصد و گزارش وضعیت بیمار، رعایت طرح انطباق، تجهیزات مورد نیاز هنگام انتقال ،ایمن شرایط کادر همراه، مشخص ساختن مدارک بالینی نیازمند به انتقال همراه بیمار، حداقل شامل پرونده بیمار و گرافی ها بر اساس دستورالعمل ابالغی نحوه تحویل بیمار طبق راهنمای ارتباط صحیح کارکنان درمانی در انتقال بیمار و نحوه عودت بیمار در انتقال مو قت بیمار بعد از دریافت خدمات تشخیصی یا درمانی پیش بینی شده به بیمارستان مبدا می باشد. هدایت کننده معاون درمان، مدیر یت پرستاری ، سرپرستار ۱۳۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. اعزام بیماران به سایر مراکز براساس آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل ابالغی وزارت/دانشگاه در خصوص اعزام بیماران با هماهنگی ستاد هدایت دانشگاه مصاحبه 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ * بررسی مستند مشاهد ه توضیحات * در اعزام بیماران حتما گزارش وضعیت بیمار از طرف پزشک معالج به پزشک پذیرش دهنده باید صورت پذیرد و گزارش از طرف سوپروایزر یا پرستار همراهی ک ننده بیمار نمی تواند جایگزین آن شود. نحوه تحویل بیمار طبق راهنمای ارتباط صحیح کارکنان درمانی در انتقال بیما ر ، ابالغی وزارت بهداشت مورد رعایت می شود. . توصیه نحوه اخذ پذیرش از بخش/واحد/ مرکز مقصد و گزارش وضعیت بیمار، رعایت طرح انطباق، تجهیزات مورد نیاز هنگام انتقال، شرایط کادر همراه، مشخص ساختن مدارک بالینی( حداقل شامل اصل فرم اعزام و کپی آزمایشات و کپی گزارش گ رافی ها و در صورت نیاز اصل )گرافی ها هدایت کننده مسئول فنی، مدیر پرستاری ، سرپرستار ب1 16توضیحات و آموزش ی ها اثربخش به بیمار و خانواده ارائه می شود. دستاورد استاندارد  اخذ مشارکت از بیماران در اجرای طرح مراقبت و درمان  افزایش اعتماد بیمار و خانواده او به کادر پزشکی و پرستاری و تسهیل روند مراقبت و درمان  اطمینان از اثربخشی آموزش ها ی خود مراقبتی و ارتقای سالمت بیمار سنجه1. دستورالعمل " آموزش خود مراقبتی به بیماران در بخش ی ها بالینی" با مشارکت پزشکان و پرستاران تدوین شده و کارکنان مربوط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* ب ررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات *حداقل شامل نوع آموزش (چهره به چهره- کارگروه ی- لم یف و پوستر- پمفلت ای ری سا رسانه ها ی آموزش ی )... و ،روش ی اب ی ارز آموزش ی ها ارائه شده وه یش و بررس ی اثر بخش ی آموزش به ب مار ی در بازه زمان ی نی مع .است خودمراقبتی مجموعه ای از اعمالی است که فرد به صورت اکتسابی، آگاهانه و هدف دار برای خود، فرزندان و خانواده اش انجام می دهد تا از لحاظ جسمی، روانی، اجتماعی سالم بمانند و همﭽنین در صورت ابتال به بیماری و بستری در بیمارستان براساس آم وزش ها ی دریافتی در حین بستری و پس از ترخیص از سالمت خود و خانواده اش حفاظت نماید. هدایت کننده ،مدیر پرستاری،رئیس بخش سوپروایزر آموزشی ، سرپرستار ، مسئول آموزش بیمار ۱۳۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. توضیحات و آموزش ی ها الزم توسط پزشک در طول بستری و مراحل تشخیص و درمان به بیمار/خانواده ارائه می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین و ابالغ حداقل م وارد آموزشی* به بیمار در طول بستری ،توسط پزشک برای هر بخش بررسی مستند 2 ارائه توضیحات و آموزش ها ی الزم به صورت شفاهی توسط پزشک **در طول بستری به بیمار / بستگان مصاحبه توضیحات *توضیحات و آموزش ها در دوران بستری حداقل شامل موارد زیر می باشد: اطالعات قابل فهم در باره ب ی مار ی و نحوه درمان، مراحل و طول احتمال ی درمان ،درمان ی ها نی گز ی جا ، عوارض درمان ای عدم درمان ، شیپ آگه ،ی داروها ی مصرف ی و عوارض احتمال،ی تغذ هی و رژ می درمان ،ی خودمراقبت ی و بازتوان ی .**نیاز به ثبت در پرونده نیست هدایت کننده ،معاون درمان رئیس بخش سنجه3. توضیحات و آموزش ی ها الزم توسط پرستار در طول بستری و مراحل تشخیص و درمان به بیمار/خانواده ارائه می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین و ابالغ حداقل موارد آموزشی * پرستار به بیمار در طول بستری برای هر بخش بررسی مستند 2 ارائه توضیحات و آموزش ها ی الزم توسط پرستار به بیمار مصاحبه 3 ثبت آموزش ها در فرم گزارش پرستاری بررسی مستند توضیحات *آموزش ها در دوران بستری حداقل شامل :شی افزا آگاه ی بی ماران در مورد عوارض احتمالی سیر بیماری و ، روش برخورد با عوارض پوزیشن مناسب، نحوه مراقبت از خود و تیر مدی درد و سایر موارد براساس نیازسنجی آموزشی توسط مسئول آموزش بخش و تایید و ابالغ مدیرپ ر.ستاری هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستاران ، مسئول آموزش بیمار سنجه4. توضیحات و آموزش ی ها الزم توسط سایر کارکنان بالینی درطول بستری و مراحل ارائه خدمات مرتبط به بیمار و خانواده ارائه می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استا ندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارائه توضیحات و آموزش ها ی الزم توسط کارکنان بالینی غیر پزشک و پرستار * قبل از انجام اقدامات تشخیص یا بازتوانی مص احبه 2 ثبت آموزش ها ی ارایه داده شده در برگ مشاوره در موارد بازتوانی بررسی مستند و مشاهده توضیحات *سایر کارکنان بالینی شامل فیزیوتراپ ی ، کارشناس تغذیه، رسپیراتوریست و سایر کارکنان می باشد. هدایت کننده معاون درمان ، روسای بخش های پاراکلینیک ۱۳۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- س نجه5. م سئول آموزش مار یب در سطح یب مارستان ن یی تع شده و اثربخش ی آموزش ی ها خود مراقبت ی ارائه شده به یب ماران را سنج ده ی و گزارش ی اب ی ارز آموزش بی ماران را به میت تیری مد اجرا یی ارائه و در صورت لزوم اقدام ی الح صا/برنامه بهبود تیفیک ی تدو،ن ابالغ و اجرا می شود. سطح سنجه  ال زامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مسئول آموزش به بیمار در هریک از بخش های بالینی و صدور ا غ بال*، توسط مدیر پرستاری بررسی مستند 2 نظارت مسئول آموزش بر اجرا ی آموزش برنامه ی ها خود مراقبت ی توسط کارکنان بال ینی** مصاحبه 3 ی اب ی ارز عملکرد صح یح بی ماران در زم نه ی آموزش ی ها ی افت ی در از طر قی بازد دی ی ها روزانه مسئول آموزش بیمار بررسی مستند 4 بررس ی میزان اثر بخش ی آموزش ها ی ارائه شده با ا ستفاده از روش های استاندارد*** بررسی مستند 5 ارسال گزارش به مدیریت پرستاری در خصوص میزان اثربخشی برنامه ها ی آموزش خود مراقبتی ارائه شده به بیماران توسط سرپرست ار بررسی مستند 3 ارائه گزارش نتایج سنجش اثربخشی آموزش های ارائ ه شده ب ه بیماران رد بخش های بالینی توسط مدیر پرستاری به تیم مدیریت اجرایی بررسی مستند 1 اخذ تصمیمات اصالحی / تدوین و ابالغ برنامه بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی براساس گزارش مدیر پرستاری بررسی مستند 8 بررسی مجدد اثربخشی اقدامات اصالحی و برنامه بهب ود کیفیت تدوین شده در خصوص ارتقای برنامه های آموزش خود مراقبتی بیماران بررسی مستند توضیحات * فرایند آموزش به بیماران با محوریت و برنامه ریزی مدیریت پرستاری و تحت نظارت و سیاست گذاری مستقیم مدیر پرستاری اجرا م ی .شود اما به منظور مشارکت کارکنا ،ن در امر آموزش بیماران و ارتقای کیفی این فرایند مهم از بین کارکنان پرستاری بیمارستان مسئول آ موزش بیمار در هر بخش بالینی در سطح بیمارستان تعیین می . شود. (مسئول آموزش بیماران همان رابط آموزشی بخش است ** اهم وظایف مسئول آموزش بیمار دربخش 1. انجام هماهنگی مستمر برای تمامی اقدامات مرتبط با آموزش بیماران با سرپرستار و سوپروایزر آموزشی بیمارستان 2. برنامه ر یزی و ا نجام نی ازسنج ی آموزشی از بیماران بخش 3. اولو تی ی بند ین ازها ی آموزشی بیماران بخش 4. طراح ی برنامه ی ها آموزشی مبتن ی ی بر ن ازسنج ی آموزشی انجام شد ه 5. پ یشنهاد برنامه های آموزشی بخش توسط سرپرستار به مدیریت پرستاری 3. اجرای برنامه ها ی آموزشی بیماران براساس نیازسنجی انجام شده پس از تایید و ابالغ مدیر پرستاری 1. برنامه ر یزی و مشارکت در زم نه ی طراح ی پمفلت ها ی و جزوات آموزشی براساس استانداردها و ته هی بانک اطالعات ی آموزشی 8. شیپ ینیب منابﻊ مال ی و تسه الت ی آموزشی مورد ن از ی براساس اولو یت ها 1. مشارکت و نظارت یر اجرا ی برنامه ی ها آموزشی بیماران در بخش 11 . ی اب ی ارز و تع ن یی زان یم اثربخش بودن آموزش ی ها ارائه شد)(حداقل سه ماه یکبار *** اثر بخشی آموزشی در موضوع خود مراقبتی، براساس روش های معتبر ارزیابی می شود. به عنوان مثال اثربخشی آموزش در حیطه دانشی با پرسش مبانی آموزش داده شده و مقایسه پاسخ بیمار با اهداف آموزشی، ارزیابی می شود و در حیطه های مهارتی و عملکردی تغییر رفتار بیمار مالکِ ارزیابی اثربخشی آموزش های خود مراقبتی به بیمار ان می.باشد ،(مثال مصاحبه با بیمار و تکرار آموزش های ارائه شده درخصوص میزان فعالیت و راه رفتن بیمار پس از عمل جراحی و مشاهده رفتار بیمار در خصوص) رعایت عملی این آموزش توصیه1. تشکیل کارگروه آموزش به بیمار در هریک از بخش ها ی بالینی متشکل 1. رئیس بخش (ی ا یکی ا ز پزشک ان به نم ا یندگی ا ز طرف یش ا ان) 2. سرپرست ا ر بخش 3. سوپر وایزر آموزشی 4. مسئول آموزش به بیم ار ت وصیه2 . نیازهای آموزشی بیماران با توجه به نوع فعالیت تخصصی و سطوح دانش گیرندگان خدمت و مراقبت ها ی پرستاری مورد نیاز در بخش های مختلف براساس بیماریهای شایﻊ هر بخش، توسط کارگروه آموزش به بیمار شناسایی و اولویت بندی شده و پس از تایید مدیر .پرستاری، ضمن تامین امکانات اجرایی شود  مسئولیت آموزش بیماران در بخش ناقض انجام سایر وظایف محوله نمی.باشد انواع روش های آموزش به بیمار شامل چهره به چهره، استفاده از پمفلت و جزوات آموزشی، نمایش فیلم آموزشی و برگزاری کالس.های آموزشی است هدایت کننده ،تیم مدیریت اجرایی مدیر پرستاری، سرپرستاران ، مسئول آموزش بیمار ۱۳۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 17 اصول صح حی دارو ده ی به ب مار ی تی رعا یم شود. دستاورد ا ستاندارد  پیشگیری از خطاهای پزشکی از طریق مدیریت داروهای پرخطر  انطباق فرآیند مهم و کلیدی داروهی منطبق بر استانداردهای بین المللی سنجه1. دارو ده ی به ب ی ماران بارعا تی اصول صح حی دارو ده ی طبق آخر نی روش پ ی شنهاد ی سازمان بهداشت جهان ی صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ابالغ اصول صحیح دارو دهی به بیمار براساس 8 Rights * به بخش اه بررسی مستند 2 آگاهی کارکنان از اصول صحیح دارو دهی مصاحبه 3 دارودهی** با رعایت8 Rights مشاهده توضیحات * 8 Rights :شامل بیمار صحیح 1– داروی صحیح2 – راه مصرف صحیح3 – زمان صحیح4 – دوز مصرف صحیح5 – ثبت صحیح3 - تجویز صحیح1 –پاسخ مناسب به دارو8، هفت مورد اول الزامی و رعایت پاسخ مناسب به دارو توصیه می شود. ** این سنجه در هر محلی که دارو برای بیمار استفاده می شود .قابلیت سنجش دارد هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستار سنجه2 . نحوه شناسایی و نگهداری داروهای با" شکل، نام و تلفظ مشابه" طبق روش پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی صورت می پذیرد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع کارکنان از نحو ه شناسایی و نگهداری داروهای با شکل، نام و تلفظ مشابه براساس 1 راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی* مصاحبه 2 شناسایی داروهای با شکل، نام و تلفظ مشابه براساس مجموعه1 راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی مشاهده 3 نگهداری داروهای با شکل، نام و تلفظ مشابه براساس مج موعه1 راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی** مشاهده توضیحات * یکی از1 راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی.است **برچسب داروها ی با اسام ی و اشکال مشابه به رنگ زرد است و با ی ست ی به نحو ی بر رو ی ال یو یی رو دا الصاق گردد که نام و مشخصات دارو قابل خواندن باشد و جعبه محتو ی ال یو ها و آمپول ها ی دارو یی با اسام ی و اشکال مشابه در ترال ی اورژانس را با برچسب زرد نشان گذار ی شود. هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستار 1 Right Patien 2 Right Drug 3 Right Route 4 Right Time 5 Right Dose 6 Right Documentation 7 Right Reason 8 Right Response ۱۳۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. شناسایی، انبارش، نسخه نویسی و دارو د هی" داروهای پر خطر " طبق روش پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی صورت می.پذیرد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اطالع کارکنان از نحوه شناسایی داروهای پرخطر* براساس مجموعه1 راه حل ایمنی1 سازمان بهداشت جهانی مصاحبه 2 شناسایی داروهای پرخطر براساس مجموعه1 راه حل ایمنی سازمان بهداشت جهانی مشاهده 3 نگهداری داروهای پرخطر براساس مجموعه1 راه حل ا یمنی سازمان بهداشت جهانی مشاهده توضیحات *داروها ی پرخطر ای داروها ی با هشدار باال، داروها یی هستند که چنانﭽه اشتباه ا مصرف شوند موجب آس بی ی ها جبران ناپذ ری یم.شوند توصیه1. ال یو پتاس می را دور از سا ری داروها و در جا گاه ی مجزا یی نگه دار ی نما د یی. توصیه2. محدود تی در تجو زی داروها ی با هشدار باال به صورت شفاه ی ای تلفن ی توصیه3. تجو زی ( داروده ی ) و آماده ساز ی داروها ی با هشدار باال توسط دو نفر از کادر حرفه ا ی ینی بال توصیه4. در انبارها، قفسه دارو یی و ترال ی اورژانس با برچسب قرمز رنگ" داروها ی با هشدار باال" توجه کاربر ان به خطر بالقوه آنها جلب ش.ود هدایت کننده مدیر پرستاری، سرپرستار ب1 18 عملکرد ت جهیزات پزشکی در بخش ها قبل از استفاده، ارزیابی می.شود دستاورد استاندارد  کسب اطمینان از بکارگیری تجهیزات با کارایی صحیح و دقیق  امکان ارائه خدمات تشخیصی و درمانی اثربخش وا بسته به تجهیزات پزشکی  پیشگیری از خطاهای تجهیزاتی در روند تشخیص و درمان .سنجه کارکنان بال ینی با هماهنگی واحد تجهیزات پزشکی، قبل از استفاده، از سالم و آماده به کار بودن تجه ی،زات اطم نان ی حاصل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نصب راهنمای* کنترل عملکر د صحیح تجه زات ی پزشک ی ** قبل از استفاده مشاهده 2 آگاهی کارکنان ازنحوه کنترل عملک ر د صحیح تجه زات ی پزشک ی قبل از استفاده مصاحبه 3 عملکرد کارکنان براساس دستورالعمل کنترل صحیح تجه زات ی پزشک ی قبل از استفاده مشاهده توضیحات * ( تهیه شده توسط واحد تجهیزات پزشکی مطابق با راهنما ی ی اب ی ارز تجه زات ی ابالغ شده از طرف وزارت بهداشت) بر رو ی تجه زات ی. **ک نترل عملکرد صحیح تجهیزات پزشکی باید در تمام مواردی که عملکرد آنها بر ک تیفی ند ی فرا ی تاث رگذار یم باشد صورت پذی.رد هدایت کننده سرپرستار ،مسئول واحد مهندسی ه تج یزات و ملزومات پزشکی ۱ر اه حل های1 : گانه سازمان بهداشت جهانی در موضوع ایمنی بیمار شامل 1 -توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری اط خطای دارویی 2 -شناسایی بیمار 3 -ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار 4 -انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بدن بیمار 5 - کنترل غلظت محلول های الکترولیت 3 - اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارائه خدمات 1 -اجتناب از اتصاالت نادرست سوند و لوله ها 8 -استفاده یکبار مصرف از وسایل تزریقات 1 - به بود بهداشت دست ۱۳۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 19بیمارستان از انجام مراقبت های پیشگیرانه برای عوارض ناشی از بی تحرکی طوالنی مدت بیماران اطمینان حاصل می ک.ند دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز مخاطرات ایمنی بیماران بستری و کم تحرک  کسب اطمینان و روشمند نمودن مراقبت ها ی پیشگیری از زخم بستر  کسب اطمینان و روشمند نمودن مراقبت ها ی پیشگیری از ترمبوآمبولی سنجه1. رو ش اجرایی" مراقبت ها ی پوست و حفاظت بیماران در برابر زخم های فشاری " با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  لزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیم ار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ت رتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ معیارهای شناسایی بیماران در معرض خطر در روش اجرایی بررسی مستند 1 لحاظ نحوه مراقبت ها ی پوست و پیشگیری از ابتال بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 8 لحاظ نحوه درجه بندی زخم و نحوه پانسمان در روش اجرایی بررسی مستند 11 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 12 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مص احبه و مشاهده 13 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده ،مدیر پرستاری سوپروایزر آموزشی ، سرپرستار ۱۴۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. روش اجرا یی " یری شگ یپ از ترومبو آمبول ی یدی ور و آمبول ی یویر " با حداقل ی ها مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  لزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارز یابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 ،شامل معیارهای شناسایی بیماران در معرض خطر، و روش های پیشگیری از ابتال بیماران بررسی مستند 4 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 3 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 لحاظ معیارهای شناسایی بیماران در معرض خطر در روش اجرایی بررسی مستند 8 لحاظ نحوه پیشگ یری از ابتال بیماران در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رس انی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبطاز روش اجرایی بررسی مستند و مصاحبه 11 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاه ده هدایت کننده ،مدیر پرستاری سوپروایزر آموزشی ، سرپرستار ۱۴۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 21 بیمارستان از استفاده صحیح ِمهار فیزیکی و شیمیایی برای بیماران اطمینان حاصل می نماید. دستاورد استاندارد  پیشگیری از بروز مخاطرات ایمنی بیماران بستری  رفﻊ م وانﻊ عرضه و تسهیل مراقبت و درمان سنجه1 . روش اجرایی" استفاده صحیح از ابزارهای مهار فیزیکی" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندار د مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابﻊ، امکانات و کا رکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ شرایط استفاده از مهار فیزیکی در روش اجرایی بررسی مستند 1 لحاظ الزامات قانونی و نحوه رعایت آن در روش اجرایی بررسی مستند 8 لحاظ نحوه کنترل بیماران تحت مهار فیزیکی ** و نحوه ثبت آن در گزارش پرستاری در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین م نابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 12 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *مهار فیزیکی با دستور پزشک معالج و به مدت بسیار محدود که در دستور پزشک ذکر می گردد قابل اجرا است و تمدید آن برای مدت محدو د .دیگر نیاز به دستور پزشک معالج دارد ** زمان شروع، چک مجدد و حذف مهار فیزیکی هدایت کننده مدیر پرستاری، روسای بخش ها و سرپرستا ر ۱۴۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . روش اجرایی" استفاده صحیح از روش های مهار شیمیایی " با حداقل های مورد انتظارتدوین شده و کارکنان مرتب ط از آن آگاهی دارند و براساس آن .عمل می نمایند سطح سنجه  لزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآینددر تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارک نان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 3 لحاظ شرایط استفاده از مهار شیمیا ی ی در روش اجرایی بررسی مستند 1 لحاظ الزامات قانونی و نحوه کنترل بیماران تحت مهار ش یمیایی **و نحوه ثبت در گزارش پرستاری در روش اجرایی بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 1 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 11 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مصاحبه و مشاهده 11 ان طباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *مهار شیمیایی)(دارویی .با دستور پزشک معالج قابل اجرا است و تمدید آن برای مدت محدود دیگر نیاز به دستور پزشک معالج دارد ** در زمان شروع و چک مجدد و بررسی عوارض احتمالی هدایت کننده مدیر پرستاری، روسای بخش ، های ویژه سرپرستاران ۱۴۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 21 بیمارستان ازآمادگی بیمار و تداوم مراقبتِ قبل و پس از مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی اطمینان حاصل می نمای د. دستاورد استاندارد  برنامه ریزی و یکسان سازی مراقبت و پایش مستمر بیماران پس از مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی  کاهش عوارض احتمالی پس از مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی در بیماران  مدیریت مخاطره های بارداری پرخطر براساس دستورالعمل های معین  حمایت و مراقبت مستمر از بیماران تحت شیمی درمانی و دیالیز براساس دستورالعمل های معین  اطمینان از آمادگی بیماران.برای درمان های تهاجمی و نیمه تهاجمی به منظورمدیریت بهینه منابﻊ و امکانات و جلوگیری از لغو این اقدامات سنجه1 . دستورالعمل" اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از اعمال جراحی" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل م ی.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی د ستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * دستورالعمل حداقل شامل فهرست اقدامات الزم به منظور ف راهم ساختن آمادگی های عمومی قبل از عمل و نحوه و مدت مراقبت و پایش مستمر بعد از اعمال جراحی در ریکاوری و بخش بستری .است توصیه1. به منظور استفاده بهینه از تخت های بستری، باید به نحوی برنامه ریزی گردد که تا حد ممکن آمادگی های قبل از اعمال جراحی پیش از بستری ب.یمار صورت پذیرد توصیه 2. برای تدوین دستورالعمل از راهنمای جراحی. ایمن استفاده د شو. هدایت کننده معاون درمان ، روسای بخش ها، مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه2. دستورالعمل" اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از آنژیوگرافی و آنژیوپالستی" تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می.نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تام ین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی مشاهده 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ بررسی مستند و مصاحبه تو ضیحات * دستورالعمل حداقل شامل شامل فهرست اقدامات الزم به منظور فراهم ساختن آمادگی های عمومی قبل از آنژیوگرافی، آنژیوپالستی و مداخالت الکتروفیزیولوژیک و نحوه و مدت مراقبت و پایش مستمر بعد از عمل در آنژیوگرافی و بخش بستری از جمله بررسی وجود نبض های اندام تحتا نی و کنترل مناسب خونریزی از محل تعبیه ابزار انجام پروسیجر می باشد هدایت کننده معاون درمان ، روسای بخش ها، مدیر پرستاری و سرپرستاران ۱۴۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3 . دستورالعمل" اطم نان ی از آمادگ ی قبل و مراقبت و شی پا مستمر نیح و پس از زی ال ید" نی تدو و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * دستورالعمل حداقل شامل: 1. ست یل آمادگ ی قبل از د زی ال ی از قب لی نی توز مار یب و اطم نان ی از کارکرد اکسس (شنت- شالدون- فیستول، گورتکس) و اطمینان از بررسی وجود عوامل مستعد کننده بیمار به اختالالت الکترولیتی مانند اسهال ،اخیر بررسی وجود عالئم اختالالت همودینامیک مانند افت شدید فشارخون 2. پایش مست مر حین دیالیزاز قبیل عدم ایجاد اختالالت همودینامیک مانند افت شدید فشارخون، اختالل عملکرد اعضا بعلت کاهش ، شدید حجم در گردش مانند بروز آنژین صدری، عدم خروج سوزن های شریانی و وریدی 3. شی پا پس از د زی ال ی از قب لی نی توز مجدد، دست ی اب ی مار یب به وزن خش ک مناسب و کنتر ل و انعقاد مناسب محل خارج کردن سوزن های شریانی و وریدی، عدم وجود اختالالت همودینامیک هدایت کننده معاون درمان ، روسای بخش ها، مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه4 . د ستورالعمل"اطم نان ی از آمادگ ی قبل و مراقبت و شی پا مستمر نیح و پس از یمیش درمان ی و پرتو درمان ی" نی تدو و کارکنان مرتبط از آن ه آگا ی دارند و براساس آن عمل می نمایند.. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 3 اطالع رسا نی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 4 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 5 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * دستورالعمل حداقل شامل: شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط شامل بررس ی ی ها پاراکل یکینی مورد ن از ی قبل از انجام پروس جر ی و می رژ غذا یی و نحوه مراقبت از پوست و مخاط بعد از اتمام پروس جر ی هدایت کننده معاون درمان ، روسای بخش ها، مدیر پرستاری و سرپرستاران ۱۴۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه5 . دستورالعمل" اطم نان ی از آمادگ ی قبل و مر اقبت و شی پا مستمر نیح و پس از انواع اسکوپ ی ها"نی تدو و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند وبراس اس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی مناب ﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مر تبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * دستورالعمل حداقل شامل آمادگ ی ی ها مورد ن از ی و مراقبت ی ها پس از اسکوپ ی به تفک کی هر پروس جر ی هدایت کننده معاون درمان ، روسای بخش ها، مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه3. دستورالعمل" اطم نان ی از مراقبت و پا شی مس تمر باردار ی ی ها پرخطر، قبل، ح نی و پس از اتمام باردار ی" نی تدو و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی د دارن و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شنا سایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ** مشاهده توضیحات * دستورالعمل توسط بیمارستان تدوین می شود و از کتاب" راهنمای کشوری ارائه خدمات مامایی و زایمان بازنگری دوم بخشنامه شماره 11153/د411 مورخ23 /8/ 11 استفاده می.شود ** این سنجه در ارتباط با مراقبت و پایش مادران باردار پرخطر قبل از ورود به بلوک زایمان و پس از خروج از آن بوده و لذا پس از ورود مادر باردار به بلوک زایمان ، مراقبت و پایش مادر براساس خط مشی و روش مراقبت و مدیریت مادران باردار در بلوک زایمان سنجه شماره2 از استاندارد ب- 5 - 3 ارزشیابی .می گردد هدایت کننده معاون درمان، ،مدیر پرستاری رئیس بخش زنان و بلوک زایمان ،ماما مسئول ۱۴۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 22 خدمات مراقبتی و درمانی به بیماران بستری در بخش های بالینی ب ه طور یکسان ارایه می شود. دستاورد استاندارد  دسترسی متوازن و قابل مقایسه بیماران به مراقبت ها ی پرستاری د ر سطح بیمارستان  دسترسی متوازن و قابل مقایسه بیماران به مراقبت و درمان های پزشکی در سطح بیمارستان  ترویج اخالق حرفه ای و حمایت از بیماران سنجه1 . در بخش های مختلف بیمارستان با سطوح قابل مقایسه نیازهای بیماران مراقبت های پرستاری از سطح یکسانی برخوردار است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 توزیﻊ متوازن منابﻊ انسانی و تجهیزات مورد ن از ی ی برا هی ارا خدمات پرستار ی در بخش ها بررسی مستند و مصاحبه 2 اجرای یکسان و متوازن روش های اجرایی و دستورالعمل یاه مرتبط با ارا هی خدمات پرستار ی / مراقبت ها در بخش ها مشاهده 3 ارائه سطوح قابل مقایسه مراقبت ها ی پرستاری متناسب با نیاز بیماران در بخش ها ی مختلف* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *در بخش ها و مراقبت های قابل مقایسه ارزیابی می.شود هدایت کننده مدیر پرستاری ، سرپرستاران سنجه2 . در بخش.های مختلف بیمارستان با سطوح قابل مقایسه نیازهای بیماران مراقبت و درمان های پزشکی از سطح یکسانی برخوردار است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 توزیﻊ متوازن منابﻊ انسانی و تجهیزات مورد ن از ی ی برا هی ارا خدمات پزشکی در بخش ها بررسی مستند و مصاحبه 2 ارائه مراقبت ها ی درمانی پزشکی متناسب با نیاز بیماران در بخش ها ی مختلف* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *در بخش ها و مراقبت های قابل مقایسه ارزیابی می.شود هدایت کننده معا ون درمان،، مسئول فنی روسای بخش های بالینی س نجه3. ادامه مراقبت و درمان ب ی ماران بستر ی ی در ب مارستان به تام نی نه ی هز و قدرت پرداخت و ی بستگ ی .ندارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تداوم و عدم تاخیر در ارایه خدمات براساس تشخیص پزشک ، به دلیل تامین هزینه از طرف بیمار / همراه* مصاحبه 2 عدم وابستگی کمیت و کیفیت مراقبت و درمان به میزان پرداختی بیمار مصاحبه توضیحات *در صورت ایجاد هزینه های جدید بیمار بیش از هزینه های برآورد شده که در زمان پذیرش به بیمار اعالم شده بیمار و همراه بیمار با .استفاده از روش توقف ادامه درمان تحت فشار قرار نمی گیرند هدایت کننده رئیس / مدیرعامل، مسئول فنی بیمارستان ، مدیر بیمارستان ۱۴۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 23 ارزیابی تخصصی تغذیه بیماران براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت صورت می پ.ذیرد دستاورد استاندارد  ارزیابی وضعیت تغذیه بیماران و غربال بیماران از نظر نیاز به رژیم غذایی خاص  سرو غذای رژیمی ویژه بیماران براساس ویزیت و ارزیابی تغذیه ای سنجه1 . پزشک براساس ارزیابی اولیه بیمار، دستور غذایی را تعیین و در صورت لزوم درخواست مشاوره تغذیه ر ا در پرونده بیمار ثبت می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 انجام ارزیابی اولیه تغذیه ای بیماران در ارزیابی اولیه پر ستاری بررسی مستند 2 تعیین دستور غذایی بیمار با توجه به ارزیابی اولیه پرستاری و شرح حال و معاینه بالینی توسط پزشک بررسی مستند 3 ثبت مشاوره ارزیابی تخصصی تغذیه ای به تشخیص پزشک در پرونده بیماران بررسی مستند و مصاحبه توضیحات توصیه . آموزش و اطالع رسانی به پزشکان در خصوص دستورالعمل شماره23133 / 411 د مورخ11 / 12 / 13 در خصو ص ضرورت ارزیابی تخصصی تغذیه ای با در نظر گرفتن18 بیماری ملزم به ارزیابی تخصصی هدایت کننده رئیس و سرپرستار بخش سنجه2 . کارشناس تغذ یه حداقل ی برا یب ماران سوء تغذ ی،ه سوختگ ی، ی ال ید،ز وند یپ و سرطان، رژ می غذا یی تنظ یم و براساس آن برنامه ر یزی و بر اجرا ی آن نظ ارت می نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی بیماران در معرض خطر سوء تغذیه در ارزیابی اولیه پرستار /پزشک و تنظیم رژیم غذایی توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند و مصاحبه 2 تنظیم رژیم غذایی برای بیماران مبتال به سوختگی، توسط کارشناس تغذیه، با دستور پزشک معالج در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه 3 تنظیم رژیم غذایی برای بیماران دیالیز ی ، توسط کارشناس تغذیه ، با دستور پزشک معالج در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه 4 تنظیم رژیم غذایی برای بی ماران پیوند، توسط کارشناس تغذیه ، با دستور پزشک معالج در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه 5 تنظیم رژیم غذایی برای بیماران مبتال به سرطان، توسط کارشناس تغذیه ، با دستور پزشک معالج در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه 3 بررسی / تایید نتایج ارزیابی تخصصی ت غذیه توسط پزشک در پرونده بیمار با ثبت مهر و امضای پزشک بررسی مستند 1 نظارت کارشناس تغذیه و پرستار بر اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پ زشک مشاهده و مصاحبه هدایت کننده سرپرستار، مسئول واحد تغذیه سنجه3. ارزیابی تخصصی تغذیه ای براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت برای بیماران بستری در بخش مراقبت ها ی ویژه با اقامت بیش از24 ،ساعت توسط کارشناس تغذیه انجام و براساس رژیم غذایی تنظیم شده، اقدام می .شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم رژیم غذایی برای بیمارانی که بیش از24 ساعت در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند توسط کارشناس تغذیه*بررسی مستند و مصاحبه 2 ت ایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه ای در پرونده بیمار با ثبت مهر و امضا در پایین فرم ارزیابی مربوط توسط پ زشک بررسی مستند 3 نظارت کارشناس تغذیه و پرستار بر اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده مشاهده 4 ارزیابی مجدد** تغذیه بیماران در فواصل زمانی معین *** و نظارت کارشناس تغذیه بر اجرای رژیم غذایی تنظیم شده بررسی مستند توضیحات * در اولین فرصت پس از اولین ویزیت پزشک معالج * * در قالب فرم پیگیری وضعیت تغذیه ای بیمار *** کارشناس تغذیه در ارزیابی های مجدد، رژیم غذایی تنظیم شده را درصورت لزوم و مبتنی بر دستور غذایی پزشک بازنگری می نماید. هدایت کننده رئیس بخش های مراقبت ویژه، مسئول واحد تغذیه ۱۴۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. ارزیابی وضعیت تغذیه مادران باردار حداقل در موارد دیابت، اکالمپسی و پره اکالمپسی و در سایر موارد به تشخیص پزشک معالج براساس منحنی های وزن گیری توسط کارشناس تغذیه صورت پذیرفته و در پرونده وی ثبت می.شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام ا جرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1اطالع رسانی حضور مادران باردار مبتال به دیابت، پره اکالمپسی و اکالمپسی به کارشناس تغذیه توسط پرستار / ماما بررسی مستند و مصاحبه 2 استفاده از منحنی های استاندارد وزن گیری مادران باردار جهت تعیین وضعیت ابتال به سوء تغذی ه توسط کارشناس تغ ذیه بررسی مستند و مصاحبه 3 تنظیم رژیم غذایی برای مادران باردار در موارد دیابت، اکالمپسی و پره اکالمپسی توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند و مصاحبه 4تایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه توسط پزشک در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه 5نظارت کارش ناس تغذیه و ماما بر اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده برای مادرانی که ارزیابی تخصصی تغذیه شده اند بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * جهت تنظیم رژیم غذایی پس از تایید پزشک معالج هدایت کننده رئیس، مسئول بخش بلوک رایمان، مسئول واحد تغذیه سنجه5. ارزیابی وضع یت تغذیه اطفال، براساس منحنی های رشد، توسط کارشناس تغذیه صورت پذ یرفته و در پرونده وی ثبت می شود سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارزیابی و تنظیم رژیم غذایی برای اطفال* با استفاده از منحنی های رشد توسط کارشناس تغذیه** بررسی مستند و مصاحبه 2 تایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه توسط پزشک با تبت و مهر و امضا در پرونده بیمار بررسی مستند و مصاحبه 3 نظارت کارشناس تغذیه و پرستار بر اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده برای اطفال بررسی مستند و مصاحبه توضیحا ت * محدوده سنی اطفال از1 ماهگی تا15 سال تمام می باشد. ** برای تمام کودکان مبتال به سوء تغذیه، سرطان، سوختگی، بیماریهای کلیوی، سلیاک و بیماریهای مادرزادی و متابولیک و در سایر موارد با ،تشخیص پزشک معالج می رژ غذا یی تنظ می می شود. هدایت کننده مسئول واحد تغذیه ، رئیس و سرپرستار بخش سنجه3 کارشناس تغذیه پاسخ بیمار به مراقبت ها ی تغذیه ای را بررسی نموده و درصورت نیاز به تغییر رژیم غذایی بیمار، فرم پیگیر ی وضعیت تغذی ه را تکمیل می.نماید سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارز یابی روش ارزیابی 1 بررسی پاسخ بیمار* به مراقبت ها ی تغذیه ای در فواصل منظم، توسط کارشناس تغذیه بررسی مستند 2 کنترل شاخص های تن سنجی و تکمیل فرم های پیگیری وضعیت تغذیه براساس تغییر وضعیت تغذیه بیمار طبق دستور پزشک** بررسی مستند توضیحات *صرفا در بیماران ی که پس از دستور پزشک برای مشاوره تغذیه، ارزیابی تخصصی تغذیه انجام شده و پزشک رژیم غذایی تنظیم ش ده را تایید و اجرا شده است این برنامه برای بیمار اجرا می.شود ** توسط کارشناس تغذیه هدایت کننده مسئول واحد تغذیه ۱۴۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب1 24غذای بیمار براساس رژیم تنظیم ش ده، تهیه و سرو می.شود دستاورد استاندارد  مدیریت تغذیه بیماران با انجام یک کار گروهی موثر توسط پرستار ، پزشک ،کارشناس تغذیه  تسریﻊ و تسهیل در بهبود بیماران با رعایت تغذیه مناسب و تخصصی سنجه . پرستار در هر نوبت کاری براساس دستور پزشک، فهرست بیماران نیازمند به رژیم غذایی خاص را تهیه و پس از مطابقت با رژیم غذایی تنظیم شده، در سامانه اطالعات بیمارستان ثبت می نماید و غذای بیمار براساس آن سرو می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت لیست غذایی ب یماران براساس رژیم های غذایی تنظیم شده* مورد تایید پزشک** در سامانه اطالعات بیمارستان بررسی مستند 2 سرو غذای بیماران مطابق لیست غذاهای رژیمی ارسال شده از بخش مشاهده توضیحات *توسط کارشناس تغذیه در فرم های ارزیابی تخصصی تغذیه ای **رژیم غذایی در پرونده ب یمار ثبت و توسط پزشک معالج تایید و امضا می شود. هدایت کننده سرپرستار بخش، مسئول واحد تغذیه ب1 25 توض ی،حات آموزش و اطالعات الزم در زمان ترخ صی به ب مار ی و همراه او ارائه م ی شود. دستاورد استاندارد  تکمیل روند درمان و بهبود بیماران پس از ترخیص  مشارکت در ارت قای سالمت جامعه  کاهش موارد بستری مجدد بیماران  مسئولیت پذیری بیمارستان پس از ترخیص بیماران سنجه1. پزشک در زمان ترخ ی،ص توض حات ی و آموزش ی ها الزم رابه صورت شفاه و ی به زبان قابل درک، به صورت جداگانه، به هر کی ی از ب ماران و همراه ا ی شان ارائه دی نما یم و آموزش یاه ارائه شده در کی فرم با امضا مار یب ی و با مهر و امضا ی پزشک و پرستار در پرونده ب مار ی نگهدار و ی نسخه دوم ای کپ ی خوانا ی آ ن تحو لی مار یب یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهیه فرم آموزش زمان ترخیص بیمار بررسی مستند 2 ارائه آموزش ی ها الزم حداقل شامل رژ می غذا یی، داروها ی مصرف ی در منزل، وضع تی حرکت ی بی ماران در منزل، زمان و مکان مراجعه بعد ی مار یب ،به پزشک بررسی مستند و مصاحبه 3 ارائه آموزش ها ی زمان ترخیص توسط پزشک ذیصالح به بیمار به صورت شفاهی م صاحبه 4 ارائه آموزش ها به صورت انفرادی و به زبان قابل درک مصاحبه 5 ثبت آموزش ها در ستون آموزش ها ی ارائه شده توسط پزشک و مهر و امضاء آن بررسی مستند 3 خوانا بودن آموزش ها ی ثبت شده بررسی مستند 1 تحویل نسخه دوم به بیمار مصاحبه توضیحات * تا زمان ابالغ ف رم کشوری آموزش به بیمار، فرم مذکور توسط بیمارستان تنظیم می شود. در بخش ها/ی پس از زایمانNICU ،/ نوزادان آموزش مادران برای مراقبت نوزاد سالم و نوزاد بیمار مطابق برنامه ها ی مراقبت نوزاد سالم و نارس (ابالغیه شماره1131 / 111 مورخ1/8/ 11 )می باشد. هدایت کننده م عاون درمان ،روسای بخش ها ۱۵۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. در زمان ترخ ی،ص پرستار توض حات ی و آموزش ی ها الزم به صورت شفاه ی به زبان قابل درک، به صورت جداگانه، به هر کی ی از ب ماران و همراه ا ی شان ارائه م دی نما ی و آموزش ی ها ارائه شده در کی فرم با امضا ی مار یب و با مهر و امضا ی پزشک و پر ستار در پرونده ب مار ی نگهدار ی و نسخه د وم ی اکپ ی خوانا ی آن تحو لی مار یب یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تهیه فرم آموزش *زمان ترخیص بیمار بررسی مستند 2 آموزش ی ها الزم حداقل شامل رژ می یی غذا، داروها ی مصرف ی در منزل، وضع تی حرکت ی بی ماران در منزل، زمان و مکان مراجعه بعد ی مار یب ،به پزشک می باشد. ** بررسی مستند 3 ارائه آموزش ها ی زمان ترخیص به بیمار به صورت شفاهی مصاحبه 4 ارائه آموزش ها به صورت انفرادی و به زبان قابل درک مصاحبه 5 ثبت آموزش ها د ر ستون آموزش ها ی ارائه شده توسط پرستار و مهر و امضاء آن بررسی مستند 3 خوانا بودن آموزش ها ی ثبت شده بررسی مستند 1 تحویل نسخه دوم به بیمار مصاحبه توضیحات * فرم آموزش ... زمان ترخیص به صورت واحد بوده و کلیه کارکنان بالینی اعم از پزشک، پرستار و آموزش ها ی ار ائه شده را در ستون مربوطه تکمیل خواهند نمود. **نحوه مراقبت و پانسمان زخم ها در صورت اقدامات جراحی و نمونه برداری هدایت کننده مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه3. پزشک معالج در خصوص داروها ی مصرف ی ریغ مرتبط با وض عت ی ی فعل مار یب تصم یم گیری و یا در خصوص مراجعه به پزشک متخصص مربوط ر اهنما یی نموده و گزارش اقدامات را در فرم خالصه پرونده ثبت م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گا م اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در نظر گرفتن تلفیق دارویی* هنگام ترخیص بیمار مصاحبه 2 تصمیم گیری در مورد نحوه مصرف هم زمان داروهای مرتبط و غیر مرتبط با وضعیت فعلی بیمار مصاحبه 3 ارجاع بیمار به پزشک متخصص در خصوص ادامه مصرف داروهای غیر مرتبط با وض عیت فعلی بیمار در صورت لزوم مصاحبه 4 ثبت گزارش اقدامات انجام شده در خالصه پرونده مشاهده توضیحات *بایستی قبل از تلفیق دارویی از مصرف داروهای غیر مرتبط با وضعیت فعلی بیمار با دستور پزشک اطمینان حاصل گردد و در صورت هر گونه ابهام در این خصوص بیمار باید به س.رویس تخصصی مرتبط ارجاع گردد توصیه1. اقدام براساس دستورالعمل صحت دارویی نامه شماره11151 / 411 د تاریخ12 /3/ 13صورت گیرد. هدایت کننده معاونت درمان و روسای بخش ها ۱۵۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. خالصه پرونده شامل حداقل ی ها مورد انتظار به صورت کامل، در زمان ترخ صی تکم لی و نسخه د ای وم کپ ی خوانا ی آن تحو لی مار یب یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تکمیل کلیه بندهای فرم خالصه پرونده توسط پزشک ذیصالح بررسی مستند 2 تکمیل فرم خالصه پرونده در زمان ترخیص بررسی مستند 3 خوانا بودن فرم خالصه پرونده بررسی مستند 4 ارائه نسخه دوم به بیمار / بستگان قانونی*هم زمان با ترخیص بررسی مستند توضیحات * خالصه پرونده همزمان با ترخیص بیمار تحویل ایشان می گردد .( به استثنای بیماران سطح4 و5 تریاژ اورژانس که فرم تریاژ کفایت می.نماید) و.به هیچ دلیلی از جمله ترخیص با رضایت شخصی و ... نباید تحویل خالصه پرونده به بعد موکول گردد . توصیه .خالصه پرونده به صورت تایپ شده در اختیار بیمار قرار گیرد هدایت کننده معاونت درمان و روسای بخش ها ب1 26 جی نتا معوقه تست ها ی پاراکل یکینی به ب ی ماران بعد از ترخ صی اعالم می.شود دستاورد استاندارد  مسئولیت پذیری بیمارستان پس از ترخیص بیماران  امکان استفاده بیماران از همه اطالعات پرونده بالینی خود . سنجه دستورالعمل اعالم نتایج معوقه تست/های پاراکلینیک به بیمار همراه او ،بعد از ترخیص از بیمارستان تدوین شده و کار کنان مربوطه از آن آگاه ی رند دا و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبطآموزش  ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارز یابی 1 تدوین دستورالعمل اعالم نتایج معوقه تست/های پاراکلینیک به بیمار همراه او بعد از ترخیص* بررسی مستند 2 شناسایی منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 3 تامین منابﻊ، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستورالعمل به کارکنان مرتبط با ا ستفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 5 آگاهی کارکنان مرتبط* از دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 3 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * حداقل شامل شامل نحوه شناسایی تست های معوقه، فرد مسئول اطالع رسانی، نحوه اطالع، د فعات تماس و چگونگی ثبت اقدامات می باشد در بخش افراد مجاز برای دریافت نتایج معوقه تست.های پاراکلینیک حتما باید ظوابط قانونی و اصل محرمانه بودن رعایت شود هدایت کننده معاون درمان و روسای بخش های پاراکلینیکی ۱۵۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب. مراقبت و درمان ب- 2 )مراقبت ها ی اورژانس ب2 1 بی ماران مراجعه کننده به بخش اورژانس، به پزشک متخصص دسترس ی .دارند دستاورد استاندارد  دسترسی فوری بیماران بدحال به پزشک متخصص در بخش اورژانس  کاهش زمان تعیین تکلیف بیماران مراجعه کننده به اورژانس سنجه1. پزشک بخش اورژانس به صورت شبانه روز ی در تمامی روزهای هفته اعم از تعط لی ری و غ تعط لی می مق بخش اورژانس بوده و شرا طی پزشکان مق یم به نحو ی است که در ب ی مارستان ی ها با ورود ی شیب از س ی هزار مراجعه در سال پزشک متخصص با ارجح تی تخصص طب اورژانس، داخل ی، جراح ی و در بی مارستان یاه تک تخصص ی با ارجح تی تخصص مربوط مق می بخش اورژانس م ی باشند. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود برنامه ماهیانه *حضور پزشک مقیم در بخش اورژانس یررسی مستند 2 حضور پزشکان مقیم اورژانس مطابق ب رنامه بررسی مستند ،مشاهده و مصاحبه 3 تخصص پزشکان مقیم اورژانس مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت* * بررسی مستند و مشاهده توضیحات * برنامه های پزشکان مقیم و آنکال بایستی مستقل از هم تدوین شوند. در تابلوی اطالع رسانی اورژانس این دو برنامه در کنار هم نص ب ..باشد * *دستورالعمل ها ی مرتبط : دستورالعملها ی وزارت ی شماره1111 / 111 مورخ11 /1/ 01 ، بند4 دستورالعمل وزارت ی شماره142441 مورخ 11 /4/ 10 ، دستورالعمل ابالغ ی شماره4413 مورخ11 /3/ 03 و در اورژانس های با ورودی کمتر از31 هزار نفر در سال پزشک عمومی مقی.م در اورژانس قابل قبول است هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان سنجه2. لیست پزشکان، متخصص مق می و آنکال ، در بخش اورژانس در دسترس بوده و پزشکان براساس درخواست پزشک اورژانس در اسرع وقت بر بال ین بی ماران حاضرشده و در تع ن یی فی تکل یب ماران مشارکت م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در دسترس بودن برنامه پزشکان متخصص مقیم و آنکال بررسی مستند 2 اطالع کارکنان از نحوه دسترسی به پزشکان مقیم و آنکال مصاحبه 3 حضور پزشک متخصص مقیم و آنکال بر اس اس درخواست پزشک اورژانس بررسی مستند و مصاحبه 4 مشارکت پزشکان متخصص مقیم و آنکال در تعیین تکلیف بیماران بررسی مستند و مصاحبه توضیحات دستورالعمل های مرتبط : دستورالعمل وزارتی شماره1111 / 111 مورخ11 /1/ 01 توصیه . بیمارستان براساس روش مشخصی نسبت به فراخوان پزشکان مقیم و آنکال بر بالین بیماران اقدام می نماید و اطالع ر سانی الزم به کارکنان مرتبط صورت می.پذیرد هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان ۱۵۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب2 2 بی ماران مراجعه کننده بخش اورژانس به پرستاران دارا ی صالح ی،ت دسترس ی .دارند دستاورد استاندارد حضور پرستا ر با تجربه کافی در واحد تریاژ اورژانس بکارگیری پرستاران با تجربه بالینی در بخش اورژانس سنجه1. پرستاران واحد تر اژ ی اورژانس در تمام ساعات شبانه روز، حضور فعال دارند و حداقل1 سال سابقه خدمت در بخش ی ها ینی بال دارند که یک سال از آن در بخش اورژانس بوده، و ره دو های آموزش تخصص ی اژ ی تر را گذرانده.اند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم برنامه جهت حضور فرد واجد شرایط به عنوان پرستار تریاژ به صورت شبانه روزی بررسی مستند و مصاحبه 2 حضور مداوم حداقل یک پرستار به عنوان پرستار تریاژ طبق برنامه در واحد تریاژ مشاهده و مصاحبه 3 پنج سال سابقه کار بالینی و حداقل یک سال از آن در بخش اورژانس برای پرستار تعیین شده جهت انجام تریاژ بررسی مستند و مصاحبه 4 گذارندن دوره آموزشی تریاژ توسط پرستار تعیین شده جهت انج ام تریاژ بررسی مستند توضیحات دستورالعمل ها ی مرتبط : دستورالعمل14110 / 411د مورخ11 /1/ 04 اورژانس کشور هدایت کننده رئیس بخش اورژانس ، سرپرستار سنجه2. در تمام ش فت ی ی ها ی کار بخش اورژانس، پرستاران ی با حداقل2 سال سابقه خدمت در بخش ی ها ینی بال وگذراندن دوره ی ها آموزش تخصص ی اورژانس .شاغل هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 داشتن حداقل دو سال سابقه کار بالینی برای پرستاران بخش اورژانس بررسی مستند و مصاحبه 2 گذارندن دوره آموزشی تخصصی بخش اورژانس قبل از شروع به کار به عنوان پرستار در بخش اورژانس بررسی مستند و مصاحبه توضیحات دوره های آموزش تخصص ی حداقل شامل اورژانس ی ها پزشک ی ، مهارت ی ها ارتباط ی ، حل مسئله، مد تیری بحران، مد یریت استرس و احیای قلبی ریوی می باشد. هدایت کننده مدیر پرستاری ، سرپرستار بخش ا ورژانس ۱۵۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب2 3 ن یی تع تکل یف بی ماران و مد تیری تخت ی ها ژه یو و عاد ی با اولو تی خدمت رسان ی به ب ی ماران حاد و اورژانس انجام م د شو ی. دستاورد استاندارد  استفاده حداکثری از ظرفیت های تشخیصی و درمانی بیمارستان و اولویت بخشی به بیماران بدحال و اورژانسی  مدیریت تخت ها ی موجود بیمارستان و پیشگیری از تداخل بین گروهی و بین بخشی در انتقال بیماران به بخش ها ی ویژه و عادی  کاهش مدت اقامت بیماران در بخش اورژانس سنجه1. مسئول مد تیری تخت ی در ب مارستان ن یی تع شده و با اخت ارات ی ،کامل با اولو تی بستر ی نمودن ب ی ماران ،حاد و اورژانس اقد ام م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مسئول مدیریت تخت1 توسط رئیس بیمارستان و صدور ابالغ *مربوط بررسی مستند 2 ارسال ابالغ به بخش ها / واحدهای مرتبط بررسی مستند 3 آگاهی کارکنان مرتبط از حیطه اختیارات مسئول مدیریت تخت مصاحبه 4 وجود اختیارات مسئول مدیریت تخت در عرصه واقعی تصمیم گیری بیمارستان مصاحبه و بررسی مستند 1 انتقال ب ی ماران ن یی تع فی تکل شده بخش اورژانس به بخش ی ها بستر ی با محوریت مدیریت تخت بررسی مستند توضیحات *تمامی بیما رستان ها بایستی دارای مسئول مدیریت تخت باشند، انتخاب مسئول مدیریت تخت در موارد بکارگیری متخصصین م قیم در بخش اورژانس طبق بند چهارم دستورالعمل ابالغ ی وزارت ( بهداشت شماره 142441 مورخ11 /4/ 10 )اقدام شود. همچنین دستورالعمل0113 / 411 د مورخ22 /1/ 03 و4413 / 411 د مورخ11 /3/ 03 و11121 مورخ1/1/ 04 .مد نظر قرار گیرد هدایت کننده رئیس / مدیرعامل و رئیس بخش اورژانس سنجه2. رش ی پذ یب ماران الکت وی در بخش ی ها بستر ی مانع از انتقال ب ی ماران بدحال از اورژانس به بخش ی ها بستر ی ی نم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1انتقال ب ی ماران ن یی تع فی تکل شده بخش اورژانس با اولویت پذیرش بیماران بدحال نسبت به الکتیو به بخش ها ی بستری مصاحبه و بررسی مستند توضیحات . توصیه پذیرش بیماران الکتیو باید به نحوی برنامه ریزی گردد که از اختصاص تمام ظرفیت تخت های بستری خالی به بیماران الکتیو .خودداری شود .این امر بویژه در بیمارستان های ریفرال و تروما در مدیریت بیماران بخش اورژانس کمک کننده است هدایت کننده رئیس بخش اورژانس، مد ی ریت پرستاری سنجه3. ن یی تع فی تکل یب ماران ی برا ترخ ی،ص ارجاع ای بستر ی در سا ری بخش ها ، حداکثر ظرف شش ساعت انجام م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین تکلیف بیماران مراجعه کننده به اورژانس کمتر از شش ساعت از ورود بیمار* بررسی مستند و مصاحبه توضی حات * دستورالعمل142441 مورخ11 /4/ 10 وزارت بهداشت و دستورالعمل1313 / 111 مورخ10 /0/ 01 وزارت بهداشت .تعیین تکلیف بیماران به نحوی است که کمتر از1 ساعت از ورود بیماران به او ،رژانس یا در فهرست پذیرش از بخش ها ی بستری قرار گیر ن د یا در برنامه ارجاع به سایر م راکز (درصورت عدم امکان ارائه خدمات تخصصی مربوط طبق دستورالعمل ارجاع و با هماهنگی ستاد هدایت دانشگاه ) و یا با دستور پزشک ترخیص شو ن.د هدایت کننده رئیس بخش اورژانس ، مدیریت پرستاری ، روسای بخش های بالینی ۱۵۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب2 4 خدمات پاراکل یکینی اورژانس، شناسا یی شده و ب ه صورت شبانه روز ی به ب ی ماران ارائه م ی شود. دستاورد استاندارد  تامین به موقع نیازهای تشخیصی بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس بصورت برنامه ریزی شده  تسهیل و تسریع دسترسی بیماران به خدمات پاراکلینیکی  ایجاد اطمینان و آرامش به بیماران/همراهان در حین مراقبت ها ی اورژانس سنجه1. ته ی کم اورژانس در خصوص شناسا یی خدمات پاراکل کینی و سا ری خدمات مورد ن از ی اورژانس اقدام و برنامه ی ها یزیر الزم در خصوص ارائه شبانه ی روز نیا خدمات در اسرع وقت و با زمان بند ی مشخص، صورت م رد ی پذ ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین فهرست خدمات پاراکل کینی و سا ری خدمات شبانه روز ی موردن از ی بخش اورژانس ، توسط کمیته ا ورژانس* بررسی مستند 2 ابالغ فهرست مصوب خدمات شبانه روزی الزم برای بخش اورژانس ،به واحدهای مرتبط توسط کمیته اورژانس بررسی مستند 3 در دسترس بودن فهرست ابالغی در تمام نوبت های کاری در بخش ها ی پاراکلی نیک و سایر بخش ها ی مرتبط بررسی مستند 4 تعیین زمان بندی مشخص برای جوابدهی آزمایشات اورژانس مورد نیاز بخش اورژانس بررسی مستند 1 تعیین زمان بندی مشخص برای انجام تصویر بردار ی اورژانس مورد نیاز بخش اورژانس** بررسی مستند توضیحات * ته ی کم ن یی تع فی تکل یب ماران اورژانس ** گزارش نتایج تصویربرداری در موارد اورژانس با توجه به شرایط بیمارستان برنامه ریزی شود. سایر خدمات تشخیصی فراخور هریک بیمارستان ها شناسایی و برنامه ریزی می شود ه دایت کننده کمیته اورژانس ، رئیس بخش اورژانس و روسای بخش ها ی پاراکلینیک و سایر بخش ها ی تشخیصی سنجه2 . ارائه خدمات پاراکل کینی اورژانس در ب ی مارستان براساس مصوبات کم ته ی اورژانس، به صورت شبانه روز ی است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارایه خدمات آزما ی شگاه به صورت شبانه روز ی بر اساس فهرست مصوب کمیته اورژانس*مورد نیاز بخش اورژانس مشاهده و بررسی مستند 2 ارایه خدمات تصویربرداری به صورت شبانه روز ی بر اساس فهرست مصوب کمیته اورژانس* مورد نیاز بخش او س رژان مشاهده و بررسی مستند توضیحات * در صورتی که ارائه هر یک از خدمات عنوان شده در فهرست مصوب کمیته اورژانس ، به طور موقت مقدور نباشد، بایستی نسبت به در نظ ر گرفتن روش های جایگزین از جمله استفاده از ظرفیت سایر مراکز، اقدام شود و در هر صورت این امر موجب وقفه در ارایه خدمات تشخیصی و درمانی.نشود هدایت کننده معاون درمان ، رئیس بخش اورژانس و روسای بخش ها ی پاراکلینیک و سایر بخش ها ی تشخیصی سنجه3. بانک خون و آزما ی شگاه اورژانس، با دسترس ی من یا .و آسان فعال هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی ایمن * و آسان به واحد آزمایشگاه اورژانس و بانک خون در تمام ساعات شبانه روز مشاهده توضیحات * منظور از دسترس ی من یا ،تی رعا نکات ا ی من ی در مس ری دن ی رس به آزمایشگاه و بانک خون ( روشنا یی ، امکان استفاده از آسان سور، هم وار بودن زم ی،ن مسقف بودن مسیر ، سرما شی و گرما ی،ش لچر یو و برانکارد متناسب با تعداد مراجع نی ، مجاورت آزما ی شگاه و بانک خون با اورژ انس است و منظور از دسترس ی :آسان دسترس ی بخش اورژانس به آزمایشگاه و بانک خون با عالئم و راهنماها ی شناسنا یی مشخص شده است. هد ایت کننده مدیر، مسئول ساختمان ۱۵۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه4. تصو ی ربردار ی اورژانس با دسترس ی من یا و آسان فعال م ی باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی ایمن * و آسان به واحد تصویربرداری اورژانس و بانک خون ، در تمام ساعات شبانه روز مشاهده توضیحات * منظور از دسترس ی من یا ،تی رعا نکات ا ی من ی در مس ری دن ی رس به آزمایشگاه و بانک خون ( روشنا یی ، امکان استفاده از آسانسور، هموار بودن زم ی،ن مسقف بودن ، سرما شی و گرما ی،ش لچر یو و برانکارد متناسب با تعداد مراجع ین ، مجاورت آزما ی شگاه و بانک خون با اورژانس است و منظور از دسترس ی :آسان دسترس ی بخش اورژانس به آزمایشگاه و بانک خون با عالئم و راهنماها ی شناسنا یی مشخص شده اس ت. هدایت کننده مدیر، مسئول ساختمان سنجه1یریگی . پ و هماهنگ ی اقدامات پاراکل یکینی مورد ن از ی یب ماران بخش اورژا نس توسط کارکنان انجام م ی شود مار ی و ب /همراه در فرآ ی ندها ی تشخ یصی و مراقبت ی دخالت ی .ندارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 عدم استفاده از همراه بیمار در انتقال نمونه ها به آزمایشگاه یا اخذنتیجه از آزمایشگاه یا تصویربرداری مصاحبه و مشاهده 2 عدم استفاده از همراه بیمار در دریافت فراورده های خونی مورد نیاز مصاحبه و مشاهده 3 عدم استفاده از همراه بیمار در انتقال بیمار به واحد تصویر برداری و دریافت گزارش تصویربرداری مصاحبه و مشاهده 4 عدم استفاده از همراه بیمار در دریافت نسخ دارویی ا بیم ران تحت نظر وبستری در اورژانس مصاحبه و مشاهده 1 عدم استفاده از همراه بیمار در انجام مراقبت ها ی بالینی و خدمات مرتبط به بالین بیمار مصاحبه و مشاهده هدایت کننده رئیس و سرپرستار بخش اورژانس انتظار می رود بیماران بدون هم راه تحت مراقبت ها ی تشحیصی و درمانی ب 2 5 ند ی فرآ اژ ی تر مراجع نی بخش اورژانس به صورت برنامه یزیر شده انجام م ی شود. دستاورد استاندارد  پذیرش و اولویت بندی بیماران در بدو ورود به بخش اورژانس بر اساس الگوهای استاندارد شده  امکان اولویت بندی رسیدگی به بیماران ب ا توجه به سطح بندی بیماران سنجه1. روش اجرا یی تریاژ تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی .داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی* بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی بررسی مستند 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 1 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 1 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 0 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * با لحاظ الزامات دستور العمل ابالغ ی وزارت بهداشت به شماره14110 / 411د مورخ11 /1/ 04 هدایت کننده رئیس و سرپرستار بخش اورژانس ۱۵۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. شواهد عملکرد تر ی،اژ در پرونده پزشک ی بی مارانی که از طریق اورژانس، در بخش.های مختلف بیمارستان بستری شده اند، وجود دارد سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود فرم تکمیل شده تریاژ در پرونده بیماران که از طریق بخش اورژانس بستری شده اند* بررسی مستند توضیحات * با لحاظ الزامات دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت به شماره14110 / 411د مورخ11 /1/ 04 هدایت کننده رئیس و سرپرستار بخش اورژانس ب2 6 الزامات دسترس ی به بخش اورژانس رعا یت می شود. دستاورد استاندارد  تسهیل در دسترسی به بخش اورژانس برای آمبوالنس و مراجعین کم توان  ایجاد امکانات راهنمایی و هدایت مراجعین و مشخص بودن مسیرهای ارتباطی در بخش اورژاس سنجه1. ورود ی بخش اورژانس از ورود ی ری سا بخش ی ها یب مارستان مستقل است و دسترس ی آن به خ ابان ی ی اصل ی برا ورود آمبوالنس تسه لی شده و مراجع ین به راحت ی ری مس دسترس ی به اورژانس را تشخ یص می دهند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / م الک ارزیابی روش ارزیابی 1 عدم استفاده از بخش اورژانس به عنوان محل گذر به سا ری بخش ی ها یب مارستان مشاهده 2 مستقل بودن ورود ی بخش اورژانس از ورود ی ری سا بخش ی ها یب مارستان مشاهده 3 فراهم بودن سهولت دسترس ی به اور ژ انس از خ ابان ی ی اصل ی برا تردد آمبوالنس و مراج عین م شاهده هدایت کننده مدیر، مسئول ساختمان سنجه2 . آمبوالنس ای خودرو ی حامل ب مار ی بدحال ای ناتوان، از مس ری باز و بدون مانع عبور نموده و با استفاده از عالئم راهنما تا ورود ی بخش اورژانس پ یش می رود و در ورود ی اورژانس بدون برخورد با ازدحام و شلوغ ی، مار یب را به اورژانس منتقل م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 باز بودن مسی ر تردد آمبوالنس ای خودرو ی حامل ب مار ی تا درب یا رمّپ ورودی اورژانس مشاهده 2 استفاده از عالئم راهنما از درب ورود ی اورژانس یب مارستان تا بخش اورژانس مشاهده 3 برنامه ریزی برای جلوگیری از ازدحام بیماران و مراجعین در درب ورود ی بخش اورژانس مشاهده توضیحات توصیه1 . پیش بینی مکانی با شرایط رفاهی و اطالع رسانی مناسب. برای همراهان در بیمارستان های پر ازدحام توصیه2 . در بیمارستان های تروما و ریفرال بیمارستان جهت جلوگ یری از شلوغ ی و ازدحام و پیشگیری از برخوردهای تنش زا مشارکت سازمان های خارجی از جمله نیروی انتظامی و شهرداری.برنامه ریزی شود هدایت کننده رئیس و سرپرستار بخش اورژانس ۱۵۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. ورود ی بخش اورژانس مسقف بو ده و آمبوالنس به طور کامل در ز ری سقف قرار م رد یگی و مس ری انتقال ب مار ی از اورژانس به واحدها ی تصو ی ربردار ی و آزما ی شگاه و سا ری بخش.ها مسقف است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مسقف بودن ورودی اور ژانس مشاهده 2 امکان قرار گرفتن حداقل یک دستگاه آمبوالنس در فضای مسقف ورودی اورژانس مشاهده 3 مسقف بودن مسیر انتقال بیمار به واحد آزمایشگاه مشاهده 4 مسقف بودن مسیر انتقال بیمار به واحد تصویربرداری مشاهده 1 مسقف بودن مسیر انتقال بیمار به بخش ها ی بستری مشا هده هدایت کننده مدیر، مسئول ساختمان سنجه4. مس رها ی و بخش ی ها مختلف داخل و خارج بخش اورژانس به وس له ی نشانه ها و راهنماها ی مشخص، در تمام ساعات شبانه روز به راحت ی قابل شناسا یی .هستند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 قابل شناسایی بودن بخش ها ی مختلف بخش اورژانس به وسیله تابلو مشاهده 2 قابل شناسایی بودن مسیر های داخل بخش اورژانس به وسیله نشانه ها و راهنماها مشاهده 3 قابل شناسایی بودن از مسیرهای خارج بخش اورژانس به وسیله نشانه ها و راهنماها در ت مام ساعات شبانه روز مشاهده توضیحات .در استفاده از تابلو ها، نشانه ها و راهنماها ترجیحا از عالیم تصویری در کنار عالیم نوشتاری نیز استفاده گردد هدایت کننده مدیر، مسئول ساختمان سنجه1. برا ی بی ماران بدحال و کم توان که شخصا به بخش اورژانس مراجعه م ی ی نما،ند یب ماربر و با برانکارد در ورود ی .اورژانس آماده به خدمت است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 حضور بیماربر جهت مساعدت به یب ماران بدحال و ناتوان از ورود ی اورژانس* مصاحبه و مشاهده 2 وجود برانکارد و ویلچر جهت رش ی پذ یب ماران بدحال وناتوان در ورود ی اورژانس مصاحبه و مشاهده توضیحات *یا وجود فرآیندی جهت اطالع رسانی فوری مراجعه بیمار بدحال یا نیازمند .به مساعدت بیماربر در درب ورودی اورژانس هدایت کننده رئیس و سرپرستار بخش اورژانس ۱۵۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب2 7 یب،مارستان در موارد اورژانس، بدون توجه به تام نی نه ی هز مراقبت، خدمات سالمت مناسب ارائه م دی نما ی. دستاورد استاندارد  اجرای الزام قانونی  مشارکت بیمارستان در هدایت بیماران به اخذ خدمات تخصصی تشخیص و درمان سنجه1ی . ب مارستان در موارد اورژانس براساس قانون عمل نموده و بدون ت وجه به هز نه ی و پرداخت وجه از سو ی مار یب ای ،همراه او مراقبت ی ها ی فور سالمت را به ب ی ماران مراجعه کننده به بخش اورژانس ارائه م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان از مفاد دستور العمل پذیرش و درمان بی قید و شرط بیماران اورژانس *وزارت بهداشت مصاحبه 2 ارائه خدمات درمانی به بیماران اورژانس و بدحال منوط به پرداخت هزینه ن می باشد. * بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * دستورالعمل شماره21112 / 411 د مورخ1/ 11 / 04 . توصیه توجه ویژه به قانون مجازات خوددار ی از کمک به مصدوم نی و رفع مخاطرات جان ی مصوب1/3/ 14 ات یه ران ی وز هدایت کننده مسئول فنی، رئیس و سرپرستار بخش اورژانس سنجه2. در صورت ی که ارائه خدمات با توجه به نوع ب ی،مارستان مقدور نباشد پس از ارائه خدمات اول هی ضرور ی در بخش اورژانس و ارائه ت حات ی وض الزم به ب مار ی / همراه در خصوص علت انتقال، اعزام، م زان ی تعرفه ها و پوشش ب مه ی ی ها خدمات در مرکز درمان ی مقصد، با هماهنگ ی ستاد هدا ی،ت نه ی زم انتقال گ ی رنده خدمت به واحد مجهز فراهم م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل / گام اجرایی مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پایدار سازی وضعیت بیمار ان بدحال قبل از اقدام به اعزام بیمار بررسی مستند و مصاحبه 2 ،ارائه توضیحات در خصوص علت اعزام زان یم تعرفه ها و پوشش ب مه ی ی ها خدمات در مرکز درمان ی مقصد مصاحبه 3 هماهنگی با ستاد هدایت دانشگاه و مرکز درما نی مقصد و اخذ پذیرش در فاصله زمانی مناسب* بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * مدیریت زمان با رعایت ایمنی بیمار هدایت کننده رئیس بخش اورژانس ، مدیریت پرستاری، سرپرستار اورژانس ۱۶۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ۹ ۳ دستاورد استاندارد بهبود کیفیت خدمات اورژانس با استفاده از خرد جمعی کارکنان و شرایط بومی بیمارستان بهبود مستمر کیفیت خدمات اورژانس مبتنی بر پایش و بازنگری مستمر فرآیندهای اورزانس با مشارکت همه مجریان 0] الزامی اساسی 0 ایده آل گام اجرایی / ملاک ارزیابی روش ارزیابی توضیحا #دستورالعمل شماره ۱۴۲۴۴۸ مورخ ۸۹/۴/۱۵ گام اجرایی / ملاک ارزیابی روش آرزیابی آگاهی اعضای کمیته تریاژ از مفاد دستورالعمل ابلاغی:* توضیحا #دستورالعمل شماره ۴۰۱/۱۴۸۰۹ د مورخ ۹۴/۶/۱۸ پزشکی مرتبط اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود کیفیت طراحی و اجرا می‌شود. گام اجرایی | ملاک ارزیابی تحلیل شاخص های پنج گانه اورژانس در کمیته تعیین تکلیف اورژانس / مدیریت تخت طبق دستورالعمل:#* | بررسی مستند ۴ اجرای اقدامات اصلاحی آبرنامه بهبود کیفیت بررسی مستند و مشاهده #دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت شماره ۱۴۲۴۴۸ مورخ ۸۹/۴/۱۵ ۱۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب2 9 شناسا یی و رس ی دگ ی به موقع به ب ی ماران اورژانس ی ، به صورت برنامه یزیر شده مد یریت می شود. دستاورد استاندارد  حمایت از بیماران بدحال و اورژانسی از طریق شناسایی ارائه مراقبت و درمان به موقع به آنها  تسهیل و تسریع برنامه ریزی شده در ارائه خدمات به بیماران اورژان س و بدحال سنجه1. خط مش ی و روش"شناسا یی به موقع و نحوه رس ی دگ ی ی به ب ماران بدحال و اورژانس ی در بخش ی ها بستر ی" با مشارکت پزشکان تدو نی و پزشکان ،معالج می مق و آنکال ب ی مارستان؛ و همه کارکنان مرتبط از آن آگاه ی داشته و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش * بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 1 پیش بینی معیارهای تشخیص و چگونگ ی ی دگ ی رس به ب ی ماران بد حال و اورژانس ی در بخش ی ها بستر ی بررسی مستند 1 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی ب ررسی مستند 1 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند 0 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *ا ین خط مشی و روش در بخش اورژانس بررسی نمی شود و متمرکز شناسا یی به موقع و نحوه رس ی دگ ی به ب ی ماران بدحال و اورژانس ی در بخش ی ها بستر ی .غیر از اورژانس است هدایت کننده معاون درمان ، روسا و سرپرستاران بخش ها ی بالینی سنجه2. پزشک مق می ی در ب مارستان ی ها مشمول برنامه تحول نظام سالمت ب راساس دستورالعمل ی ها ابالغ ی، در خصوص رس ی دگ ی ی به ب ماران بدحال در بخش ی ها بستر ؛ی و مشارکت در تع ن یی فی تکل یب ماران در بخش اورژانس، مرتبط با تخصص خود اقدام م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 هدایت رسیدگی به بیماران بد حال در بخش ها ی بستری توسط پزشک مقیم با تخصص مرتبط *طبق دستورالعمل بررسی مستند و مصاحبه 2 حضور فعال و مشارکت پزشک متخصص مقیم در تعیین تکلیف بیماران در بخش اورژانس مرتبط با تخصص خود بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *دستورالعمل شما ره3411 / 411 د مورخ31 /2/ 03 هدایت کننده /رئیس مدیرعامل، رئیس بخش اورژانس ۱۶۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3.روش اجرا یی" انجام مشاوره ها ی اورژانس" با مشارکت پزشکان تدو نی شده و همه کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نی تدو روش اجرا یی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآ ند ی در تدو ین بررسی بررسی مستند 3 شناسا یی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 بی ترت و توال ی منطق ی از آغاز تا پا ان ی روش اجرا یی بررسی مستند 1 نیی تع مسئول انجام هر کی از سطوح روش اجرا یی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 1 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 1 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 0 انطباق عملکرد کارکنان مرت بط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده هدایت کننده معاون درمان ، مسئول فنی، روسای بخش های بالینی سنجه4. خدمات پاراکل کینی اورژانس دربخش ی ها ینی بال یب مارستان فی تعر شده و براساس آن آزما ی،شگاه تصو ری بردار ی و سا ری خدمات تشخ یصی ب ه صورت شبانه روز ی ا رائه م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ارائه خدمات شبانه روزی اورژانس توسط واحد آزمایشگاه بر اساس مصوب کمیته اورژانس ، در بخش ها ی بالینی* بررسی مستند و مصاحبه 2ارائه خدمات شبانه روزی اورژانس توسط واحد تصویر برداری بر اساس مصوب کمیته اورژانس، در بخش ها ی بالینی بررسی مستند و مصاحبه 3 ارائه خدمات شبانه روزی اورژانس توسط سایر واحدهای تشخیصی بر اساس مصوب کمیته اورژانس، در بخش ها ی بالینی بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *موضوع این سنجه در ( بخش اورژانس نیست بخش ها)ی بستری غیر از بخش اورژانس هدایت کننده مسئول فنی آزمیشگاه و مسئول تصویر برداری ب2 10 اقدامات نجات دهنده ح ات ی یب،ماران برنامه یزیر شده و به موقع اجرا م ی شود. دستاورد استاندارد  یکپارچه سازی روش ها و اقدامات نجات دهنده فوری در سطح بیمارستان  کسب اطمینان از امکانات و تجهیزات الزم برای اقدامات نجات دهنده فوری بیماران سنجه1 . دستورالعمل" یای اح ی قلب یویر“ با حداقل ی ها مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی .داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *تدوین دستورالعمل مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مستند 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط** مستند 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکت رونیکی مصاحبه 1 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل مصاحبه 1 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *دستورالعمل شامل اح یای ی قلب یویر هی پا ی و پ شرفته ( بزرگسال ، اطفال و نوزادان )، برنامه کد اح ی،ا شرح وظا فی میت ای اح و نح وه تکم لی فرم ثبت گزارش و نظارت بر عمل حا یا ی تا * * مستند سازی فرآیند و پایش احیای قلبی ریوی بر اساس دستورالعمل مرتبط ابالغی شماره1101 / 411 د مورخ31 /3/ 04 هدایت کننده معاون درمان ، ،مسئول فنی رئیس بخش اورژانس، سرپرستار اورژانس ۱۶۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2ست ی . ل گروه اح اء ی به صورت ماه ی،انه درهمه ش فت ی ها و بخش ها/واحدها وجود دارد و درصورت اعالم کد اح اء ی بالفاصله ت می حاضرم ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم برنامه و فهرست اعضای گروه احیاء در همه شیفت ها* ب ررسی مستند 2 ابالغ ماهیانه و نصب برنامه در تابلوی اعالنات بررسی مستند 3 شروع نی اول اقدام ح ی ات ی در زمان کمتر از یک قه ی دق از زمان اعالم کد اح ای مصاحبه توضیحات * .تغییرات برنامه باید به موقع در برنامه کد احیا اعمال گردد هدایت کننده معاون درمان ، مسئول فنی سنجه3. در هر بخش، پرستار مسئول در هر ش فت ی ی کار ،از آماده کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترال ی اورژانس در تمام اوقات شبانه روز در بخش ،ها اطم نان ی حاصل م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ا رزیابی 1 نصب آخر نی شیرا یو دستورالعمل*استاندارد دارو یی بخش اورژانس در یکی از طرف نی ی ترال ای اح مشاهده 2 مشخص بودن فرد مسئول کنترل ترالی اورژانس در هر شیفت با ثبت آن مصاحبه 3 کنترل ترالی اورژانس در ابتدای هر ش فت ی ی کار از نظر آماده،کامل و به روز بودن مطابق دستورالعمل* بررسی مستند و مشاهده 4 جایگزینی اقالم دارو یی و مصرف ی استفاده شده بعد از هر بار استفاده از ترال ی مصاحبه توضیحات *دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت به شماره1112 / 411 د مورخ11 /1/ 02 با موضوع آیین نامه استاندارد دارویی بخش اورژانس هدایت کننده م عاون درمان ، مسئول فنی سنجه4. ترال ی اورژانس در دسترس کارکنان بخش ی ها تشخ یصی و درمان ی می باشد به نحو ی که در زمان کمتر از کی قه ی دق امکان استفاده از محتو ات ی آ ن برا ی ی اح اگران فراهم م ی باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین تعداد و محل قرارگ یری ی ترال ای اح ، به گونه ا ی که دسترس ی و استفاده از آن در زمان کمتر از کی قه ی دق امکان ری پذ .باشد* مشاهده توضیحات *بخش های درمانی و تشخیص .ی بایستی واجد ترالی اورژانس باشد در بخش ها ی پاراکلینیک مجاور استفا ده به صورت مشترک قابل قبول .است هدایت کننده معاون درمان، مسئول فنی سنجه1. ترال ی اورژانس مطابق آخر نی ن یی آ نامه ابالغ ی وزارت بهداشت، حاو ی تجه زات ی .و لوازم به صورت آماده استفاده در تمام اوقات است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گ ام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ی ترال اورژانس مطابق آخر نی ن یی آ نامه ابالغ ی وزارت بهداشت، حاو ی تجه زات ی و لوازم به صورت آماده استفاده* مشاهده توضیحات *به غیر از بخش اورژانس در سایر بخش ها تعداد داروهای موجود در ترالی می تواند بر اساس مصوبه کمیته د ارو، درمان و تجهیزات تغییر پیدا کند که نصب فهرست پیشنهادی به جای آخر نی شیرا یو دستورالعمل استاندارد دارو یی بخش اورژانس در یکی از ط نی رف ی ترال ای اح الزامی می باشد .ولی ترتیب چیدمان دارو ها نباید تغییر پیدا کند در بخشNICU و بخش زایمان ترالی اورژانس و احیاء نو زادمطابق با برنامه ابالغی و بسته خدمتی احیا می باشد ابالغیه شماره211212 مورخ1/1 / 10 هدایت کننده مدیزیت پرستاری، سرپرستاران ۱۶۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه1. داروها ی نجات بخش ترال ی اورژانس در تمام ساعات شبانه روز تام ین می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی اید ه آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در دسترس بودن داروهای نجات بخش در تمام ساعات شبانه روز مشاهده 2 وجود امکان جایگزینی اقالم دارو یی و مصرف ی استفاده شده بعد از هربار استفاده از ترال ی بررسی مستند و مصاحبه هدایت کننده مدیزیت پرستاری، سرپرستار ان ۱۶۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب. مراقبت و درمان ب- 9 ) مراقبت ی ها حاد توضیحات کلی در فرهنگ نامه های فارسی-انگلیسی، معانی متعددی برای واژه حاد1 بیان شده و در اصطالحات پزشکی این واژه در مقابل واژه مزمن2 بکار می .رود منظور از مراقبت های حاد در محور مراقبت و درمان، مراقبت های مورد نیاز بیمارانی است که به صورت ناگهانی دچار وضعیت نامساعد شده و یا در زمینه بیماری قبلی آنها شرایط بحرانی بروز می نماید. از این منظر تداعی کننده مراقبت های اورژانس نیز می یاشد. این نوع مراقبت، رسیدگی فوری و به موقع جهت حفظ و پایداری وضعیت حیاتی بیمار صورت می پذیرد. مراقبت های بحرانی3، مراقبت هایی هستند که از طریق شناسایی و مدیریت فوری وضعیت های تهدید کننده حیات با ارائه حمایت های تخصصی پیشرفته از ارگان های مختلف و مانیتورینگ تهاجمی صورت می پذیرند. این نوع مراقبت ها در ب خش اورژانس و یا هر بخش عادی در شرایط بحرانی بیماران ارائه می.شود وضعیت بحرانی معموآل به یکباره و یا در ادامه صدمه حاد بوجود می آید، بیمار نیاز به مراقبت های ویژه4 دارد. معموأل در چنین حاالتی به علت وخامت وضعیت و ناپایداری عالئم، بیمار دچار آسیب و یا نارسایی ارگان های متعدد شده و نیازمند استمرار مداخالت درمانی، دریافت مراقبت های مستمر و پا یش مداوم وضعیت بیمار است. از آنجا که این گروه از بیماران حاد و بحرانی نیازمند به مانیتورینگ مداوم بوده و در فهرست پذیرش بیماران بستری دربخش مراقبت های ویژه بیمارستان قرار می گیرند، سطح ارائه مراقبت از آنها ارتباطی به حضور بیمار در بخش عادی، ویژه یا اورژانس ندارد و بایستی مراقب ت های ویژه تا زمان پایداری کامل وضعیت بیمار ادامه پیدا .کند باتوجه به تغییر رویکرد اعتبار بخشی نسل نوین از بخش محوری به وظیفه محوری و کمبود تخت های ویژه در برخی بیمارستان ها کیفیت مراقبت و درمان بیماران حاد و بحرانی که در انتظار پذیرش بخش مراقبت ها ی ویژه بوده و در بخش های عادی یا اورژانس خدمات دریافت می نمایند، مراقبت های عمومی بالینی و حاد ارزیابی خواهد شد. 1 Acute 2 Chronic 3 Critical Care 4 Intensive Care ۱۶۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب3 1 بی مارستان از مراقبت ب ی ماران حادِ بستر ی در بخش ی ها ژه یو اطم نان ی حاصل م دی نما ی. دستاورد استاندارد  استفاده بهینه و اثربخش از تخت ها ی ویژه بیمارستان  یکپارچه سازی و ایجاد روش مناسب برای مراقبت های ویژه  هدایت تیم پزشکی و پرستاری با استفاده از رهبری بالینی متمرکز در بخش های ویژه  تامین تسهیالت و امکانات تشخیصی و درمانی برای بیماران بستری در بخش های ویژه سنجه1. خط مش ی و روش" نحوه و اند ون ی کاس ی ی ها رش ی پذ و ترخ یص بی ماران در بخش ی ها ژه یو" با حداقل ی ها مورد انتظار تدو ین شده و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند* و ذینفعان در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 9 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده و بررسی مستند توضیحات * این خط مشی و روش با توجه به کمبود تخت ها ی ویژه در اغلب بیمارستان ها نقش بسزایی در اولویت بندی ارائه مراقبت ها ی ویژه به بی ماران .حاد و بحرانی دارد لذا مشارکت تمامی.متخصصین در تدوین آن بر مبنای منابع معتبر علمی و شرایط بومی بیمارستان بسیار راه گشا می باشد هدایت کننده ،مسئول فنی ،معاون درمان روسای بخش های ویژه ۱۶۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. خط مش ی و روش" مراقبت ف یزی ولوژ کی و مان نگ ی تور ی مداوم ب ی ماران حاد " با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش* بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 9 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 11 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده و بررسی مستند توضیحات شاخص های فیزیولوژیک حداقل شامل ،فشار خون سیستولیک، دیاستولیک و فشارخون متوسط شریانی، ضربان قلب، تعداد تنفس درجه حرارت و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی .است هدایت کننده ،معاون درمان روسای بخش ها و سرپرستاران سنجه 3. مان تور ی ی قلب پرتابل و دف ی بر ی،التور ی برا موارد ی که ن از ی به انتقال ب مار ی وجود دارد، جدا از ترال ی اورژانس بوده و استفاده م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دفیبریالتور با مانیتورینگ قلبی جهت انتقال بیماران حاد و بحرانی مشاهده 2 وجود دستگاه پالس اکسیمتری د ارای مانیتور مجزا جهت انتقال بیماران حاد و بحرانی مشاهده 3 استفاده از پرستار آموزش دیده * برای انتقال بیمار ان جاد و بحرانی مشاهده و مصاحبه توضیحات * آموزش استفاده از دفیبریالتور با مانیتورینگ قلبی . توصیه تحت هیچ شرایط نباید از.دفیبریالتور اختصاصی بخش جهت مانیتورینگ بیماران بستری استفاده نمود . توصیه بجز شرایط تعمیر تحت هیچ شرایطی نباید دستگاه دفیبریالتور ترالی اورژانس از بخش خارج شود و درصورت هرگونه ن قص در دستگاه بایستی تجهیزات پشتیبان تامین .شود هدایت کننده ،روسای بخش سرپرستاران ۱۶۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 4. در بخش ی ها ژه یو امکان انجام د زی ال ی بر بال ی،ن بدون ن از ی به انتقال ب مار ی سر یم .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دستگاه همودیالیز سالم منحصر به بخش مراقبت ویژه* مشاهده 2 حضور یا اخ ذ مشاوره از پزشک فوق تخصص نفرولوژی یا متخصص داخلی آموزش دیده برای تجویز مناسب همودیالیز بررسی مسند 3 وجود پرستار آموزش دیده جهت مراقبت همودیال یز در بخش ویژه بررسی مستند 4 انجام دیالیز در داخل بخش های ویژه مصاحبه و بررسی مستند توضیحات * وجود پرس تار آموزش دیده جهت مراقبت ی دیال ز صفاقی و/حضور خا ذ مشاوره پزشک فوق تخصص نفرولوژی یا متخصص داخلی آموزش دیده جهت تعبیه ابزار انجام دیالیز صفاقی و دستور نحوه انجام و مراقبت ها ی مرتبط.ضروری است هدایت کننده رئیس /مدبرعامل بیمارستان ، رئیس بخش دیالیز سنجه 5. در بخش ی ها ژه یو امکان انجام خدمات تشخ یصی (سونوگراف ی ،اکوکارد ی وگراف ی و راد ی وگراف ی ) بر بال ی،ن بدون ن از ی به انتقال ب مار ی سر یم است. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود دستگاه سونوگرافی پرتابل سالم* مشاهده 2 وجود دستگاه اکوکاردیوگرافی پرتابل سالم مشاهده 3 وجود دستگاه رادیوگرافی پرتابل سالم مشاهده 4 ارائه خدمات تشخیصی در بخش های ویژه با استفاده از دستگاه های پرتابل مصاحبه توضیحات *وجود دستگاه های اختصاصی سونو گرافی، اکو کاردیوگرافی و رادیوگرافی در بخش مراقبت های ویژه مد نظر نیست بلکه امکان ا ستفاده از آنها و عدم انتقال بیمار از بخش ها ی ویژه به سایر واحدها مالک ارزیابی می.باشد هدایت کننده رئیس /مدیرعامل بیمارستان ، رئیس بخش تصویر برداری و رئیس بخش اکو کاردیوگرافی ۱۶۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 6گاه ی .جا رهبر ی ینی بال یب ماران در بخش های ژه یو فی تعر شده است، و بر اساس آن عمل م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 مشخص بودنِمسئولیت هدایت و رهبری بالینی * بیماران بررسی مستند و مصاحبه 2 بیماران بخش های ویژه توسط پزشک معالج یا پزشک متخصص مقیم بخش ویژه بررسی مستند و مشاهده 3 )هدایت اقدامات تشخیصی درمانی و مشاوره ها توسط رهبر بالینی مشخص (پزشک معالج یا متخصص مقیم بخش ویژه بررسی مستند و مشاهده 4 انجام ویزیت های روزانه و بررسی پاسخ بیمار به مراقبت و درمان های ارائه شده توسط رهبر بالینی بیماران در بخش ویژه بررسی مستند و مشاهده توضیحات * هدایت و رهبری بالینی بیمار در بخش ویژه یا توسط پزشک معالج است یا پزشک متخصص مقیم بخش ویژه که بایستی از قبل تعیین شده باشد(یکی از شیوه های بسته یا باز در بخش ها)ی ویژه با عنایت به ارائه مراقب ها و درمان های جمع کثیری از پزشکان مشاور و آسیب پذیری بیمار در شرایط حاد و بحرانی هدایت بالینی بیماران در بخش ها:ی ویژه به دو صورت انجام می شود 1. روش باز : عالوه بر ارائه مراقبت ها ی پزشکی توسط متخصص مقیم بخش ویژه، پزشک معالج هدایت بالینی بیماررا بر عهده دارد. 2. روش بسته: پزشک متخصص مقیم بخش ویژه عالوه بر طرح مراقبت و درمان های ویژه، هدایت بالینی و مدیریت مشاوره ها و .اقدامات تشخیصی و درمانی بیماران را با هماهنگی پزشک معالج پی گیری می نماید پزشک معالج و پزشک متخصص مقیم در هر دو روش هدایت بالینی باز و بسته پیش گفت بایستی حداقل ویزیت های روزانه خود ر ا داشته باشند و انتخاب شیوه بسته ناقض مسئولیت های پزشک معالج نخواهد بود . هدف از انتخاب هریک از شیوه ها بهبود کیفیت پی گیری طرح مراقبت و درمان بیمار و پیشگیری از سرگردانی در ارائه مراقبت ها و درمان های متعدد برای بیماران بستری در بخش ها.ی مراقبت ویژه است هیچ گونه تاکید یا توصیه برای استفاده از دو روش .پیش گفت مطرح نیست اما بیما رستان بایستی برای هریک از سرویس ها و یا بخش ویژه خود یکی از دو روش برنامه ریزی شود و پای بند ی الزم در اجرای آن مبذول گردد . به نحوی که این روش برای پزشکان مختلف از یک سرویس، .متفاوت نباشد هدایت کننده رئیس /مدیر عامل بیمارستان و روسای بخش ها ی بالینی ۱۷۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب3 2دسترس ی مستمر به پزشکان متخصص برا ی بی ماران .حاد فراهم شده است دستاورد استاندارد  دسترسی به موقع و مداوم بیماران بستری در بخش ها ی ویژه به خدمات تخصصی پزشکی  ارتقای ایمنی و مراقبت بیماران بدحال و بحرانی سنجه1 . در بخش مراقبت ی ها ژه یو بزرگساالن پزشکان متخصص طبق دستورالعمل ابالغ ی به صورت شبانه روز ی می مق هستند و براساس وظا فی محوله ف تی عال ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم برنامه شبانه روزی جهت حضور پزشکان متخصص مقیم بخش ویژه بررسی مستند 2 اطالع پزشکان متخصص مقیم بخش ویژه از برنامه مقیمی خود مصاحبه 3 حضور پزشکان متخصص مقیم بخش ویژه طبق برنامه تنظیمی* مشاهده 4 فعالیت پزشکان متخصص مقیم بخش ویژه بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *براساس دستورالعمل شما ره18344 / 2 /س مورخ18 /2/ 81 ( شماره7 مراقبت ی ها تیری مد شده با موضوع راهنما ی نحوه اداره بخش مراقبت ی ها ژه یو ) و مه ی ضم شماره کی آن، پزشک متخصص مق یم در بخش های ژه یو بزرگساالن پزشک ی است که به صورت ب یست وچهارساعته در بخش حضور فعال دارد و به ه چی وجه مسئول یتی در سا ری بخش های یب مارستان در آن بازه زمان ی ندارد و محل استقرار یو در همان بخش م ی .باشد هدایت کننده رئیس /مدیر عامل بیمارستان و روسای بخش ها ه ویژ ی سنجه 2 . در بخش مراقبت ی ها ژه یو نوزادان و کودکان پزشکان متخصص طبق دستورالعمل ابالغ ی به صورت شبانه روز ی می مق هستند و براساس وظا یف محوله تی فعال ند ی نما یم سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تنظیم برنامه شبانه روزی جهت حضور پزشکان متخصص مقیم *در بخش ویژه نوزادان بررسی مستند 2 اطالع پزشکان متخصص مقیم در بخش ویژه نوزادان از برنامه مقیمی خود مصاحبه 3 حضور پزشکان متخصص مقیم در بخش ویژه نوزادان طبق برنامه تنظیمی مشاهده 4 فعالیت پزشکان متخصص مقیم در بخش ویژه نوزادان بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * براساس دستورالعمل شماره553 / 111 مورخ14 /4/ 91 پزشک متخصص مق یم در بخش های ژه یو پزشک ی است که به صورت24 ساعته در بخش حضور فعال دارد و به ه چی وجه مسئول یتی در سا ری بخش های یب مارستان در آن بازه زمان ی ندارد و محل استقرار و ی در همان بخش م ی.باشد هدایت کننده رئیس /مدیر عامل بیمارستان و ر ئیس بخش ویژه نوزادان ۱۷۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب3 3بی مارستان از انجام مراقبت برا ی بیمارانی که تحت آرام بخشی متوسط و عمیق قرار گرفته اند، اطم نان ی حاصل م دی ما نی. دستاورد استاندارد  مدیریت درد و آرام بخشی متوسط و عمیق به صورت یکپارچه و روش مند برای بیماران حاد و بحرانی  رعایت اصول حرفه ای و موازین انسانی در آسایش روحی بیماران بستری در بخش ها ی ویژه سنجه1. روش اجرا یی " مراقبت از بیماران تحت آرام بخشی متوسط و عمیق " نی تدو و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 پیش بینی ابزار نمره ده ی معتبر آرام بخش ی متوسط وعم یق در روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نکات مرتبط با ا ی من ی مار یب * و نحوه مدیریت آنها در روش اجرایی در روش اجرایی بررسی مستند 8 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 9 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی جداسازی بیماران روان پزشکی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهد 11 انطباق عملکرد بخش مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * شامل حفظ راه ها ی یی هوا، شی پا مداوم عال می ی ات یح، پیش گیری سقوط از تخت، عوارض آرامبخش ی، کنترل درد و میزان دوز مجاز و عوارض دارو و راه های پیشگیری و درمان عوارض. هدایت کننده معاون درمان ، مسئول فنی و روسای بخش ها ی ویژه و مدیر پرستاری سنجه 2 .روش اجرا یی " جاد یا طی مح آرام و ساکت برا ی بخش ی ها بستر ی بی ماران" نی تدو و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ند ی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 نحوه شناسایی و کنترل اصوات آزار دهنده در بخش ها ی ویژه د ر روش اجرایی بررسی مستند 7 پیش بینی نحوه مشارکت کارکنان در حفظ سکوت در بخش ها ی ویژه در روش اجرایی بررسی مستند 8 پیش بینی تولیت و نحوه نظارت و کنترل سکوت و آرام بودن محیط بخش ها ی ویژه در روش اجرایی بررسی مستند 9 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 11 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی جداسازی بیماران روان پزشکی مصاحبه 11 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهد 12 انطباق عملکرد بخش مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *این سنجه در بخش ها ی مراقبت ویژه ارزیابی می شود. شرایط جسمی و روحی بیماران بستری در بخش ها ی مراقبت ویژه بسیار ناخوش آیند است و ایجاد محیطی ساکت و آرام ضرورتی اجتن اب ناپذیر است. وجود تجهیزات پرسرو صدا تردد کارکنان و افراد غیر مرتبط و از همه مهمتر نحوه و سطح بلندی گفتگوی کارکنان می تواند زمینه ای اضطراب بخش برای بیماران را .فراهم آورد هدایت کننده مدیر پرستاری، روسا و سرپرستاران بخش ها ی ویژه ۱۷۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب3 4 بی مارستان از ارائه مراقبت ی ها ژه یو به ب ی ماران حاد در انتظارِ انتقال به بخش ی ها ژه یو اطم نان ی حاصل م دی نما ی. دستاورد استاندارد  ارائه مراقبت ها یی با شرایط و کیفیت قابل مقایسه با بخش های ویژه به بیماران در انتظار پذیرش در بخش های ویژه سنجه1 .مراقبت ی ها پرستار ی بی ماران حادِ در انتظارِ انتقال به بخش ی ها ژه یو با شرا طی مشابه و قابل مقا سه ی با بخش ی ها ژه یو ارائه م ی شود . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی برنامه بکارگیری ی رو ین انسان ی آموزش دیده مورد نیاز ِپس از بستری بیمار در انتظار انتقال به خش ب ها ی ویژه بررسی مستند و مشاهده 2 ارزیابی بیمار در فواصل زمانی منظم و مشابه بخش های ویژه بررسی مستند و مصاحبه 3 استفاده از کارکنان پرستاری آموزش دیده برای بخش های ژه یو در ارائه مراقبت به این بیماران در بخش های عادی بررسی مستند و مشاهده توضیحات بر اساس سنجه1 استاندارد ب- 1 - 22 در بخش های مختلف بیمارستان با سطوح قابل مقایسه نیازهای بیماران مراقبت های پرستاری از .سطح یکسانی برخوردار است" بیماران در انتظار انتقال به بخش مراقبت ها.ی ویژه بایستی خدمات متناسب با نیازهای خود دریافت نمایند هدایت کننده مدیر پرستاری و سرپرستاران سنجه 2. درمان ب ی ماران حادِ در انتظارِ انتقال به بخش ی ها ژه یو توسط پزشکان با شرا طی مشابه و قابل مقا سه ی با بخش ی ها ژه یو ارائه م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی برنامه مشارکت پزشک متخصص از بخش ها ی ویژه پس از بستری بیمار در انتظار انتقال به بخش ها ی ویژه بررسی مستند 2 ارزیابی بیمار در فواصل زمانی منظم توسط پزشک معالج و پزشک متخصص از بخش ویژه مطابق با استانداردهای بخش های ویژه بررسی مستند توضیحات بر اساس سنجه2 استاندارد ب- 1 - 22 " در بخش های مختلف بیمارستان با سطوح قابل مقایسه نیازهای بیماران مراقبت های پزشکی از سطح .یکسانی برخوردار است" بیماران در انتظار انتقال به بخش مراقبت ها ی ویژه بایستی خدمات متناسب با نیازهای خود دریافت نماین.د هدایت کننده ی رئ،س/ مدیرعامل بیمارستان رئیس بخش مراقبت ها ی ویژه سنجه 3ی . ب ماران حادِ در انتظارِ انتقال به بخش ی ها ژه یو براساس خط مش ی و روش" مراقبت ف یزی ولوژ کی و مان نگ ی تور ی مداوم ب ی ماران حاد" یب مارستان خ دمات افت ی در ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان پرستار مسئول مراقبت از بیماران حاد و بحرانی که در انتظار انتقال به بخش ها ی ویژه هستند ، اص از ول مراقبت ف یزی ولوژ کی و مان نگ ی تور ی مداوم* مصاحبه 2 ارائه مراقبت ها یزیف ی ولوژ کی و مان نگ ی تور ی مداوم بیماران حاد و بحرانی که در انتظار انتقال به بخش ها ی ویژه هست ند* بررسی مستند و مشاهده توضیحات * موضوع سنجه1 استاندارد ب- 3 - 3 توصیه . در صورت بستری بیماران در انتظار انتقال به بخش ها ی ویژه ضمن انتقال بیمار به ات قا ،های در معرض دید ایستگاه پرستاری ب ه منظور پیشگیری از بروز آسیب های روحی به سایر بیماران در صورت موافقت همراه، در اتاق خصوصی بستری و درغیر این صورت بیمار/ بیماران اتاق استقرار آ نها از بیماران با وضعیت مشابه انتخاب شوند و حتی االمکان افراد حساس (کو د،کان نوجوانان و ....)در این اتاق بستری نباشن د. هدایت کننده مدیر پرستاری ، رئیس بخش و سرپرستاران ۱۷۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب. مراقبت و درمان ب- 4 ) مراقبت ها ی بی هوش ی و جراح ی توضیحات کلی با توجه به شرایط بیماران در اتاق عمل و به واسطه اقدامات درمانی تهاجمی و نیمه تهاجمی، مراقبت های جراحی و بیهوشی، از جمله مراقبت های پرمخاطره محسوب می شوند. بنابراین توجه ویژه به اصول ایمنی در مراح ل ارائه این مراقبت های حساس، ضرورتی اجتناب ناپذیر است. از آنجا که مراقبت های جراحی و بیهوشی در قالب کار گروهی و با استفاده از تجهیزات حساس و حیاتی انجام می شود . بر همین اساس کسب اطمینان از ایمنی بیماران هم نیازمند مشارکت همه اعضای تیم جر اح ی و بیهوشی است و الزمه آن انسجام اعضا و کار گروهی در رعایت اصول جراحی ایمن از لحظه ورود بیمار تا زمان ترخیص از ریکاوری است. چک لیست و راهنمای جراحی ایمن در قالب دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت ( نامه 77811 /2 /س مورخ21 / 77 / 81 و نامه شماره75111 مورخ72 /6/ 39 ) به مراکز ارسال شده است. پای بندی همه اعضای گروه جراحی و بیهوشی به رعایت گام های ایمن ساز و اطمینان بخش مراقبت ها بر اساس این دستورالعمل جراحی ایمن ، متضمن حفظ ایمنی بیماران و کاهش مو رتالیتی و موربیدیتی خواهد . بود محور مراقبت های بیهوشی و جراحی در نسل نوین اعتباربخشی با تکیه بر مدیریت و برنامه ریزی در اتاق عمل بر مبنای شرایط بیماران و رعایت اصول جراحی ایمن طراحی شده است. الزم به ذکر است سنجه7 از استاندارد ب– 4 - 4 این محور با موضوع جراحی ایمن از وزن امتیازی باالیی برخوردار است، لذا عملکرد اتاق عمل در رعایت اصول جراحی ایمن مطابق دستورالعمل ابالغی نقش مهمی در موفقیت بیمارستان در اعتباربخشی این محو ر .خواهد داشت ۱۷۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب4 1 برنامه یزیر درخصوص پذ رش ی یب ماران در اتاق ها ی عمل با رعا تی اولو تی ها و حقوق گ ی رنده خدمت صورت م رد ی پذ ی. دستاورد استاندارد  مدیریت پذیرش بیماران در اتاق عمل با الویت های معین و از پیش برنامه ریزی شده  توجه به نیازهای انواع بیماران کاندید عمل جراحی و رعایت حقوق آنها  اطمینان از آمادگی اتاق عمل و بیمار قبل از انتقال سنجه7 . دستورالعمل"نحوه پذ رش ی یب ماران در اتاق عمل" نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی .دارند و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 تدوین دستورالعمل بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 9 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 4 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 1 آگاهی کارکنان مرتبط از دستور العمل مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتب ط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات توصیه مهم . دستورالعم ل پذیرش بیماران در اتا:ق عمل حداقل شامل موارد ذیل باشد o نحوه ارتباط با بخش ها ی عادی ،ویژه و اورژانس جهت پذیرش بیماران عادی،حاد و اورژانس o نحوه مستند سازی پذیرش در اتاق عمل(ثبت گزارش پذیرش ازنظر ارزیابی وضعیت جسمی و روحی بیمار و اعضا مصنوعی) o اطمینان از صحت موارد مندرج در برگ مراقبت قبل از جراحی o نحوه ارائه توضیحات و آموزش های الزم به بیماران و پاسخگویی به سواالت آنها در زمان پذیرش o ،نحوه الویت بندی پذیرش بیماران عادی پرخطر و اورژانس o کسب اطمینان از آمادگی اتاق عمل برای پذیرش بیماران حاد و اورژانس o نحوه کسب اطمینان از آمادگی بیماران قبل از ورود به اتاق عمل o نحوه کسب اطمینان از حضور پزشکان پیش از فراخوان بیمار به اتاق عمل o نحوه کسب اطمینان از وجود رضایت آگاهانه بیمار قبل از عمل جراحی o نحوه تحویل بیمار از بخش و انجام کنترل های الزم در بدو ورود بیمار o نحو ه هما هنگی اناق عمل با سایر بخش ها در خصوص برنامه ریزی و مدیریت ساعت مجاز ناشتایی بیماران o نحوه پذیرش بیماران عفونی کاندید جراحی o )نحوه الویت بندی بیماران آسیب پذیر (کودکان و سالمندان o کسب اطمینان از اخذ رضایت آگاهانه ازبیماران هوشیار /وای قانونی بیماران غیر هوشی ار .پذیرش بیماران در اتاق عمل فرآیندی مهم از زمان تصمیم گیری برای جراحی تا ورود بیمار به اتاق عمل است توجه به ویژگی های انواع بیماران عادی، پرخطر، اورژانس ،آسیب پذیر(کودک ، سالمند)، عفونی و سایر موارد در دستورالعمل موجب یکپارچه سازی عملکرد اتاق عمل در.مواجهه با بیماران کاندید جراحی می شود کسب اطمینان از آمادگی بیمار و آمادگی اتاق عمل قبل از ورود بیمار از منظر حقوق گیرنده خدمت و ایمنی بیمار اهمیت .ویژه ای دارد هدایت کننده ،معاون درمان رئیس اتاق عمل، مدیر پرستاری، سرپرستار اتاق عمل ۱۷۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. اولو تی ی بند یب ماران از نظر اورژانس ی، پرخطر، عفون ی بودن و آس بی یری پذ در نوبت ده ی و پذ رش ی در اتاق عمل صورت م رد یگی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 وجود روند اولویت بخشی به اعمال جراحی اورژانس در ن وبت ده ی و پذ رش ی اتاق عمل* بررسی مستند و مصاحبه 2 وجود روند اولویت بخشی به بیماران پرخطر در نوبت ده ی و پذ رش ی اتاق عمل** بررسی مستند و مصاحبه 9 وجود روند اولویت بخشی به بیماران آسیب پذیر در نوبت ده ی و پذ رش ی اتاق عمل*** بررسی مستند و مصاحبه 4 پیش بینی و برنامه ریزی شرایط جراحی ایمن برای بیماران عفونی در نوبت ده ی و پذ رش ی اتاق عمل**** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * بررسی سوابق پذیرش بیماران اورژانس از زمان ثبت دستور جراحی تا زمان انجام جراحی و لیست اعمال جراحی همزمان شاهد اولویت بخشی واقعی بیمارستان .به اعمال جراحی است ** بیماران پر خطر بیمارانی هستند که به دلیل شرایط موقت یا دایمی نیاز به دریافت خدمات تشخیصی و درمانی ویژه در اولین فرصت می باشند، این بیماران به منظور تشخیص و درمان مشکالت فوری و بالقوه با اولویت و تحت نظر منظم و مستمر قرارمی گیرند، ما نند م ادران باردار ی های پرخطر، بیماران بستری در بخش ها ی ویژه و دارای بیماری های زمینه ای که موجب پرخطری شرایط آنها می شود مانند دیابت .... پیشرفته ، نقص ایمنی و ***بیماران آسیب پذیر به بیمارانی اطالق می گردد که به دلیل شرایط سنی در معرض خطر بیشتری هستند م انند سالمندان و کودک ان ، و بهتر است با استفاده از یک معیار نسبی.نوبت دهی به بیماران آسیب پذیر در روزهای کاری اتاق عمل در اولویت قرار گیرد ****نوب ت دهی به بیماران عفونی برای عمل جراحی به نحوی باشد که استفاده از اتاق ها موجب سرایت آلودگی به سایر بیماران نشو د. توصیه. اعمال جراحی الکتیو بیماران پر خطر در ن وبت کاری .صبح انجام شود هدایت کننده ،معاون درمان رئیس اتاق عمل، مدیر پرستاری، سرپرستار اتاق عمل سنجه 9. آمادگ ی بی ماران قبل از ورود به اتاق عمل ارز ی اب ی شده وه چی کی ی از ب ماران ی برا اطم نان ی از آمادگ ی در اتاق عمل منتظر نم ی .مانند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 کسب اطمینان از آمادگی بیماران قبل ورود به اتاق عمل توسط مسئول پذیرش*با هماهنگی بخش بررسی مستند 2عدم انتظار بیماران جهت انجام آزمایش،تصویر برداری، مدت ناشتایی، مشاوره و یا هر اقدام تشخیصی الزم در اتا** ق عمل بررسی مستند 9 نبود سابقه کنسلی اعمال جراحی به دلیل عدم آمادگی بیمار بعد از ورود به اتاق عمل بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *بر اساس سنجه اول استاندارد ب- 7 - 27 محور مراقبت های عمومی بالینی و اجرای دستورالعمل" اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پ ایش مستمر بیمار پس از اعمال جراحی" بایستی آمادگی های الزم برای بیماران غیر اورژانسی از قبل در بخش برنامه ریزی و ایجاد شده باشد. لذ ا در اجرای این استاندارد نقش مشترک بخش ها ی بالینی و اتاق عمل بایستی ب ه ،دقت برنامه ریزی شود ** البته این موضوع شامل بیماران اورژانسی نیست و بایستی بالفاصله به اتاق عمل منتقل شوندو با تشخیص پزشک بیهوشی آمادگی بیمار .مدیریت شود هدایت کننده ،معاون درمان رئیس اتاق عمل، مدیر پرستاری، سرپرستار اتاق عمل سنجه 4. پزشکان متخصص ب هوش ی ی جهت ارائه خدمات به اتاق عمل طبق آخر ین دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت به صورت شبانه روز ی ی در ب مارستان میقم هستند، براساس وظا فی محوله صرفا در اتاق عمل فعال تی ند ی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 تنظیم برنامه شبانه روزی جهت حضور پزشک مت خصص بیهوشی مقیم مستند 2 حضور پزشکان متخصص مقیم طبق برنامه تنظیمی مشاهده و مصاحبه 9 حضور پزشکان متخصص مقیم تا پایان عمل جراحی و خروج از بیمار اتاق عمل در پایان شیفت کاری مصاحبه 4 عدم فعالیت همزمان در برنامه مقیمی پزشک متخصص بیهوشی اتاق عمل در واحد های دیگر* مشاهده توضیحات * در موارد بکارگیری همزمان متخصص بیهوشی دراتاق عمل و بخش ها ی ویژه امتیازی تعلق نمی گیرد. هدایت کننده ،معاون درمان رئیس اتاق عمل، مدیر پرستاری، سرپرستار اتاق عمل ۱۷۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 1. اتاق عمل در پذ رش ی یب ماران کاند دی عمل اورژانس ی ان مار ی و ب حاد پ شی از ورود ب مار ی آمادگ ی الزم را ا جاد ی نموده و بالفاصله پس از ورود به بخش اتاق عمل بدون ه چی وقفه یا به اتاق ها ی عمل منتقل م ی.شوند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 هماهنگی اطالع رسانی ف وری مشخصات بیماران کاندید عمل اورژانس، توسط بخش مربوط به اتاق عمل بررسی مستند و مصاحبه 2 بازبینی برنامه پذیرش بیماران الکتیو و انجام عمل اورژانس، در کمترین زمان ممکن توسط مسئول شیفت اتاق عمل بررسی مستند و مصاحبه 9 انطباق زمان ثبت گزارش پرستاری پذیرش بیم ار ان اورژانسی در اتاق عمل و زمان شروع القای بیهوشی* بررسی مستند و مصاحبه 4 حضور پزشکان و کادر اتاق عمل و آمادگی کامل تجهیزات قبل از ورود بیماران حاد و اورژانس به اتاق عمل** بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * بیماران کاندید عمل اورژانسی در صورت احتمال مرگ یا قطع عضو ، بالفاصله و بدون اتالف وقت جهت تشکیل پرونده، اخذ رضایت آ،گاهانه تشکیل پرونده و انجام روند مالی، وارد اتاق عمل شده و بالفاصله بعد از پذیرش مستقیما به اتاق پروسیجر منتقل می .گردد ** در بیمارستان ،هایی که جراح مقیم نیست فراخوان نیروهای آنکال در موارد اورژانسی و بحران به نحوی برنامه ریزی شده که در صورت .لزوم سریعا و پیش از ورود بیمار در اتاق عمل حاضر شوند توصیه7. ا ختصاص یک یا چند اتاق عمل با تجهیزات کامل برای بیماران اورژانسی در بیمارستان های ریفرال و مرکز تروما توصیه2. در مراکز با آمار کمتر موارد اورژانسی نسبت به مراکز ریفرال و تروما توصیه میشود که جراحی های کوتاه مدت در یکی از اتاق های عمل برنامه ریزی شود . به نحوی که در صورت ورود بیمار اورژانس امکان تخلیه فوری و پذیرش بیماران اورژانس.فراهم باشد توصیه9 . هر بیمارستان متناسب با شرایط و آما ر اعمال جراحی ،اورژانسی ماهیانه بایستی تمهیداتی برای پذیرش فوری این بیماران در اتاق .عمل برنامه ریزی نماید کمیته های اورژانس و.تیم مدیریت اجرایی با مشارکت مسئوالن اتاق عمل محور این برنامه ریزی هستند توصیه4. سنجش و پایش شاخص متوسط زمان انتقال بیمار به اتا ق عمل از زمان صدور دستور انتقال در بخش تا پذیرش بیمار در اتاق عمل همچنین سنجش و پایش شاخص متوسط زمان اقامت بیمار اورژانس در اتاق عمل از زمان پذیرش تا زمان انتقال به اتاق پروسیجر و در صورت نیاز اقدام اصالحی/تدوین و اجرای برنامه بهبود کیفیت با محوریت کمیته.اورژانس وبا مشارکت مسئوالن اتاق عمل هدایت کننده ،معاون درمان رئیس اتاق عمل، مدیر پرستاری، سرپرستار اتاق عمل سنجه 6. ساعت ناشتا ی آمادگ ی بی ماران قبل از عمل جراح ی براساس ساعات مجاز ، تنظ یم می شود . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 ثبت ب موقع دستور ناشتایی7 در پرونده بیمار توسط پزشک معالج بررسی مستند و مصاحبه 2 ارائه آموزش های الزم به بیمار در خصوص مدت و محدودیت های ناشتایی، توسط پرستار و پزشک معالج بررسی مستند و مصاحبه 9 تنظیم زمان تقریب ی پذیرش بیماران در اتاق عمل و بر همین اساس*تعیین ساعت آغاز ناشتایی بیمار بررسی مستند و مصاحبه 4 .ساعات ناشتای بیماران به دالیل عدم حضور پزشک، عدم آمادگی اتاق عمل، تجهیزات و سایر عوامل طوالنی نمی شود بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * میزان ساعات مجاز ناشت ا یی بیماران به تفکیک گروه های سنی برای تمامی اعمال جراحی ت دوین و مد نظر بخش قرار می گیرد و بر ح سب ظرفیت، امکانات و لیست اعمال جراحی الکتیو ساعت آغاز ناشتایی بیمار تنظیم می.شود هدایت کننده مسئول اتاق عمل و سر پرستاران بخش ها ی بالینی 1 NPO ۱۷۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 1مار ی . ب تو سط پرستار بخش به مسئول پذ رش ی اتاق عمل تحو لی داده م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 همراهی پرستار مسئول در فرایند انتقال* بیمار به اتاق عمل مشاهده و مصاحبه 2 *تحویل بیمار به مسئول پذیرش اتاق عمل* **توسط پرستار مسئول مراقبت بیمار براساس اصول تحویل ایمن بیماران* مشاهده و مصاحبه توضیحات *رعایت دستورالعمل"نحوه جابجا یی درون بخش ی نی و ب بخش ی بی ماران" موضوع استاندارد ب- 7 - 71 سنجه7 در فرآیند انتقال ایمن .بیماران از بخش به اتاق عمل با حضور پرستار مسئول بیمار * * در هر نوبت کاری.یک نفر از کارکنان بالینی (پرستار، هوشبری یا اتاق عمل) وظیفه پذیرش بیماران را به عهده دارد ** * طبق" راهنمای برقرا ری ارتباط صحیح کارکنان خدمات سالمت در حین تحویل بیمار" ،ابالغی وزارت بهداشت بخش " الزامات تحویل مناسب بیمار" این دستورالعمل به شماره75111 / 453 د مورخ72 /6/ 39 .صورت گیرد . توصیه عالوه بر رعایت مفاد دستورالعمل نحوه جابجا یی ایمن بی ماران بویژه به موارد ذیل تو جه شود: o همراهی پرستار مسئول o بیمار بوسیله ویلچر یا برانکارد جابجا شود o مشخصات شناسایی شامل دستبنددر بدو ورود چک شود o وجود تجهیزات مانیتورینگ و تجهیزات کمکی تنفسی (اکسیژن ، آمبوبگ ) در صورت ثابت نبودن عالیم حیاتی یا مشکالت زمینه ای بیمار o رعایت حریم خصوصی و پو شش مناسب بیمار در حین انتقال بیمار o همراهی بیماربر همگن جهت جابجایی بیماران بدحال، کم توان و سطح هوشیاری پایین هدایت کننده ،معاون درمان مدیر پرستاری، سرپرستار ان بخش های بالینی و اورژانس و اتاق عمل ب4 2 نظافت، شستشو، گندزدا یی و استر ون ی زاس یلی فور ی در اتا ق ها ی عمل با رعا تی الزامات انجام م ی شود. دستاورد استاندارد  پیشگیری از عفونت های پس از جراحی و ارتقای ایمنی بیماران در اتاق عمل  تامین ابزار و وسایل جراحی استریل بدون ایجاد وقفه در مراقبت های جراحی در اتاق عمل سنجه7. دستورالعمل ” نحوه نظافت، شستشو و گندز یی دا اختصاص ی طی مح ی ها اتاق ها ی عمل " با حداقل ی ها مورد انتظار تدو ین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی .داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 9 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 *اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط* * مستند 1 آگاهی کارکنان مرتبط* از دستور العمل بررسی مستند 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ بررسی مستند و مصاحبه توضیحات *نحوه ،نظافت شستشو و گندزدایی روتین بعد از پایان هر ،عمل روزانه و هفتگی.در دستورالعمل پیش بینی شود همچنین در تدوین دستورالعمل با محوریت کمیته کنترل عفونت و تمامی صاحبان فرآیند تدوین شود از جمله سرپرستار اتاق عمل، بهداشت محیط و کارشن اس کنترل عفونت و سایر افراد به تشخیص بیمارستان ** * اطالع رسانی و آموزش کارکنان خدماتی با توجه به سطح سواد آنها الزم است به صورت چهره به چهره باشد و ف ا یل الکترونیکی .دستورالعمل در اختیار سرشیفت های خدماتی قرار گیرد توصیه. از ذکر نام های تجارتی محلول های گندزدا در دستورالعمل خودداری شود. هدایت کننده کمیته کنترل عفونت های بیمارستانی ،سرپرستار اتاق عمل ، مسئول واحد بهداشت محیط و کارشناس کنترل عفونت ، مسئول خدمات ۱۷۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. روش اجرا یی" استریل فور ی اقالم خاص" نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارن د و براساس آن عمل می.نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 تدوین روش اجرایی* بررسی مس تند 2 مشارکت صاحبان فرآیند در تدوین روش اجرایی مصاحبه 9 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 4 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 1 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین فهرست اقالم نیازم ند به استریلیزاسیون فوری با توجه به اعمال جراحی بیمارستان در روش اجرایی بررسی مستند 1 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 8 آگاهی کارکنان مرتبط از روش اجرایی مصاحبه 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشا هده 75 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با روش اجرایی تدوین شده از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات * دستورالعمل" استریلیزاسیون فوری" ابالغی وزارت بهداشت طی نامه شماره751611 / 453 د .در تدوین روش اجرایی مد نظر قرار گیرد **در صورت وجود اقالم تک پیچ در اتاق عمل به تع.داد کافی امتیاز این سنجه کامل محسوب می گردد توصیه7. اتوکالو مورد استفاده باید قادر به استریل کردن اقالم مورد نظر در مدت زمان حداکثر71 .دقیقه باشد توصیه2.در صورت استفاده از وسایل تک پیچ در اتاق عمل لیست وسایل وابزار جراحی با قابلیت استفاده مجدد به صورت کت پیچ بر اساس رشته های جراحی بیمارستان وآمار مراجعین .پیش بینی شود هدایت کننده کمیته کنرل عفونت های بیمارستانی ۱۷۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب4 3 نگهدار ی و انتقال نمونه ی ها پاتولوژ ی از اتاق عمل به آزما ی شگاه انجام م ی شود. دستاورد استاندارد  .مراقبت از فرصت تشخیص به ویژه در نمونه های بافتی که ادامه درمان وابسته به تشخیص پاتولوژی است سنجه. دستورالعمل“ نحوه نگهدار ی و انتقال نمونه ی ها پاتولوژ ی از اتاق عمل به آزما ی شگاه ” نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی دارند و براساس آن .عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 تدوین دستورالعمل* بررسی مستند 2 شناسایی منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 9 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 4 اطالع رسانی دستور العمل به کارکنان مرتبط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند 1 آگاهی کارکنان مرتبط* *از دستور العمل بررسی مستند و مصاحبه 6 انطباق عملکرد کارکنان مرتبط با دستورالعمل از تاریخ ابالغ مشاهده و مصاحبه توضیحات *دستورالعمل حداقل شامل موارد ذیل باشد: o مشارکت پاتو لوژیست آزمیشگاه در تدوین دستورالعمل o نحوه تهیه و انواع ظروف و محلول های الزم نگهدارنده بافت o نحوه شناسایی نمونه و ثبت مشخصات آن طبق دستورالعمل جراحی ایمن o تعیین حداقل مشخصات و اطالعات الزم بر روی انواع نمونه )(برچسب گذاری o تعیین فرم ها و گزارش های الزم که ب ایستی توسط پزشک و اتاق عمل تکمیل شود o مکان امن نگهداری نمونه تا زمان ارسال o تعیین مسئول حمل ایمن نمونه ها به آزمایشگاه o تعیین حداکثر زمان نگهداری نمونه و محدوده ی زمان ارسال نمونه به آزمایشگاه o نحوه ثبت سوابق نمونه در دفتر اتاق عمل و گزارش جراحی .توصیه نمونه های پاتولوژی دارای برچسب گذاری مناسب حداقل شامل نام و نام خانوادگی ،بیمار بخش ،بستری شماره ،پرونده و عض (اعالم جهت عضوهای دوگانه ) مورد نمونه ،برداری تاریخ و ساعت نمونه ،برداری نام جراح .باشد هدایت کننده رئیس و سرپرستار اتاق عمل، مسئول فنی و سوپروایز آزم ایشگاه ۱۸۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب4 4 استمرار مراقبت از ب مار ی از بدو ورود به اتاق عمل تا زمان تحو لی مار یب به بخش بستر ی صورت م رد یگی. دستاورد استاندارد  ارائه مراقبت های جراحی و بیهوشی ایمن  استمرار مراقبت های عمومی در اتاق عمل و مراقبت از روحیه بیماران قبل از بیهوشی  کاهش مورتالیتی و موربیدیتی بدنبال انجام اعمال جراحی ایمن سنجه7 . " دستورالعمل ابالغ ی جراح ی من یا " ی برا اعمال جراح ی در اتاق عمل رعا تی شده و کارکنان مرتبط ازآن آگاه ی .دارند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 آگاهی کارکنان جراحی و بیهوشی از چک لیست و دستورالعمل راهنمای*جراحی ایمن مصاحبه 2 *وجود چک لیست و راهنمای جراحی ایمن در اتاق عمل بررسی مستند 9 انطباق عملکرد کارکنان جراحی و بیهوشی بر اساس چک لیست و دستورالعمل جراحی ایمن عمل** مشاهده-مصاحبه توضیحات *چک لیست و راهنمای جراحی ایمن موضوع نامه77811 /2 /س مورخ21 / 77 / 81 و نامه شماره75111 مورخ72 /6/ 39 نیازی به تکمیل چک لیست نمی باشد و کنترل موار.د مندرج در دستورالعمل به صورت شفاهی کافی می باشد ** تمامی اجزای چک لیست و راهنمای جراحی ایمن ارزیابی می.شود هدایت کننده رئیس بخش و سرپرس ت ار اتاق عمل، رئیس بخش جراحی و بیهوشی و مسئول فنی سنجه 2. محل پذ رش ی اتاق عمل، د دی مستق می به اتاق ها ی ری کاور ی و اتا ق ها ی عمل ندارد و در صورت انتظار، ب مار ی مراقبت ها ی الزم توسط کارکنان درمان ی تا انجام عمل جراح ی ارائه م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7عدم دید مستقیم بیماران از محل انتظار به اتاق های ع مل و ریکاوری مشاهده 2 پیش بینی کارکنان معین پ رستاری/هوشبری برای مراقبت از بیماران بدحال و سایر بیمارنی که نیاز به مراقبت م ستمر *دارند بررسی مستند و مصاحبه 9ارائه مراقبت های الزم طبق دستورات پرونده بالینی بیمار توسط مسئول مراقبت بیمار دراتاق عمل بررسی م ستند و مصاحبه 4ثبت گزارش وضعیت بیمار و اقدامات درمانی/ مراقبتی انجام شده در اتاق عمل توسط مسئول مراقبت بیمار دراتاق عمل بررسی مستند و مصاحبه توضیحات * .هیچ یک از برنامه های مراقبتی / درمانی بیمار نباید به علت انتظار وی در اتاق عمل با تاخیر ارایه گردد طب ق مفاد"آخرین دستورال عمل راهنمای برقراری ارتباط صحیح کارکنان خدمات سالمت در حین تحویل بیمار" به منظور استمرار مراقبت ها در زمان انتقال بیمار از بخشی به بخش دیگر بایستی تداوم مراقبت توسط اتاق عمل برنانه ریزی، اجرا و در پرونده بیمار ثبت شود هدایت کننده رئیس بخش و سرپرستار اتاق عمل ۱۸۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 9مار ی . ب در بدو ورود به بخش اتاق عمل، توسط یک پرستار یا کاردان/کارشناس اتاق عمل ای هوشبر ی، رش ی پذ و وضع تی مار یب در فرم مراقبت قبل از عمل جراح ی، ثبت م ی شود . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / م الک ارزیابی روش ارزیابی 7 انجام فرآیند پذیرش بیمار در اتاق ع مل طبق دستورا ل عمل پذیرش * توسط پرستار یا کاردان/کارشناس اتاق عمل ای هوشب ری م ستند و مشاهده توضیحات * موضوع سنجه7 استاندارد ب– 4 – 7 اخذ رضایت آگاهانه از بیمار هوشیار و در بیمار غیر هوشیار/کود ک از ولی قانونی وی در بخش بستری، توسط جراح یا یکی از اعضای تیم جراحی که حداقل در زمان برش جراحی در اتاق عمل حضور دارد، مطابق راهنمای جراحی ایمن ابالغی وزارت بهداشت طی نامه شماره75111 / 453 د. مورخ72 /6/ 39 هدایت کننده مسئول اتاق عمل سرپرستار سنجه 4. پزشک متخصص ب هوش ی ی، وضع تی مار یب را قبل، ح نی و بعد ازعمل جراح ی بررس ی و در برگ ب هوش ی ی و برگ مراقبت بعد از عمل جراح ی ثبت، مهر و امضاء م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 بررسی وضعیت بیمار قبل ا*ز بیهوشی و ثبت آن در برگ بیهوشی مشاهده و بررسی مستند 2 **بررسی وضعیت بیمار حین بیهوشی و ثبت آن در برگ بیهوشی مشاهده و بررسی مستند 9 ***بررسی وضعیت بیمار بعد از بیهوشی و ثبت آن در برگ مراقبت بعد از عمل مشاهده و بررسی مستند 4 امضا و مهر نمودن برگ بیهوشی**** و برگ مراقبت بعد از عمل قبل از خروج بیمار از اتاق عمل مشاهده و بررسی مستند توضیحات *حداقل شامل ارزیابی مجدد و تایید شناسایی بیمار، بیهوشی و تکنیک به کار رفته ، دریافت هرگونه فراورده توسط بیمار، کلیه داروها و تجهیزات مصرفی، ثبت نتایج ارزیابی ر اه هوایی ** حداقل شامل مشکال ت حین بیهوشی،کنترل عالئم حیاتی و غلظت اکس یژ،ن نتایج انج ام کاپنوگرافی در موارد مشخص در دستور العمل جراحی ایمن، نتایج اندازه گیری درجه حرارت مستمر در موارد خاص که نیاز مند به.هایپوترمی باشد *** کنترل و ثبت اعمال حیاتی بیمار جهت انتقال از اتاق عمل به ریکاوری و تکمیل اطالعات مورد نیاز در برگ بیهوشی و برگ مراقبت بعد از عمل جراحی. ****امضا و مهر نمودن برگه های یاد شده توسط متخصص بیهوشی در زمانی صورت می پذیرد.که بیمار دارای عالئم حیاتی و هوشیاری کامل و آماده خروج از بخش اتاق عمل می ب.اشد همچنین در صورت نیاز انتقال بیمار به بخش مراقبتهای ویژه خاص را بعد از عمل جراحی .،ثبت می نماید دارو های تجویز ،شده مایعات تجویز شده ،خون و محصوالت خونی تجویز شده شامل نوع و شرح کامل بیهوشی استفاده شده ،هر گونه حوادث غیر معمول یا عوارض بیهوشی ،هر گونه تغییر در برنامه پیش بینی شده و علت آن،زمان شروع و زمان خاتمه بیهو شی ، وضعیت بیمار در زمان خاتمه بیهوشی و وضعیت تنفسی بیمار در توضیحات ذکر گردد. هدایت کننده رئیس اتاق عمل ، مدیر/ مسئول گروه بیهوشی جراحی سنجه 1. مانتتورینگ قلب ی شی و پا میزان اکسیژن خون ا نجام و نتا جی توسط پزشک متخصص ب هوش ی ی در برگ ب هوش ی ی به طور خوانا ثبت م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 مانیتورینگ مداوم قلبی بیمار از لحظه ورود بیمار به اتاق پروسیجر تا خروج از ریکاوری مش اهده مصاحبه 2 پایش میزان اکسیژن بیمار از لحظه ورود بیمار به اتاق پروسیجر تا خروج از ریکاوری مصاحبه 9 ثبت نتایج حاصله در فواصل زمانی منظم* در برگه بیهوشی بصورت خوانا بررسی مستند توضیحات *راهنمای جراحی ایمن هدایت کننده رئیس اتاق عمل ، مدیر/ مسئول گروه بی هوشی جراحی ۱۸۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 6. عالئم حیاتی کنترل و نتا جی توسط پزشک متخصص ب هوش ی ی در برگه ب هوش ی ی به طور خوانا ثبت م ی شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 کنترل مستمر عالیم حیاتی بیمار از لحظه ورود ب*یمار به اتاق پروسیجر تا خروج از ریکاوری مصاحبه 2 *ثبت نتایج حاصله در فواصل زمانی منظم به صورت خوانا بررسی مستند توضیحات * طبق دستورالعمل جراحی ایمن ،راهنمای جراحی ایمن حداقل درصورت ( انجام عمل های بزرگ جراحی قلب و جراحی سر و گردن) و یا عمل های ی که بیش از 4 ،ساعت طول می کشند از دستگاه کاپنوگ رافی برای بیمار استفاده می شود و نتایج پایش در پرونده بیهوشی بیمار ثبت می . شود هدایت کننده رئیس اتاق عمل ، مدیر/ مسئول گروه بیهوشی جراحی و سرپرستار اتاق عمل سنجه 1. پزشک جراح، شرح عمل، اقدامات و سا ری مشاهدات را د ر برگ گزارش عمل جراح ؛ی به طور خوانا ثبت، مهر و امضاء م دی نما ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 ثبت تشخیص قبل از عمل جراحی و برنامه و نوع جراحی در برگ گزارش عمل جراح ی به صورت خوانا مشاهده 2 ث بت تشخیص بعد از عمل جراحی در برگ گزارش عمل جراح ی به صورت خوانا مشاهده 9 *ثبت شرح عمل در برگ گزارش عمل جراح ی به صورت خوانا مشاهده 4 ثبت دستورات بعد از عمل جراحی در برگ گزارش عمل جراح ی به صورت خوانا مشاهده 1 ثبت انجام نمونه برداری و بدون نیاز به نمونه برداری در برگ گزارش عمل جراح ی به صورت خوانا مشاهده توضیحات * طبق راهنمای جراحی ایمن ،حداقل شامل نام پروسیجر اصلی، هرگونه پروسیجر ثانویه، نام کمک جراحان، جزئیات پروسیجر در یک ،یا چند موضع، از دست دادن خون حین جراحی مشکالت حین جراحی و عوارض است.همچنین در صورتی که دو یا چند جراح بیمار را عمل جراحی می نمایند برگه شرح عمل برای هر جراح ب ه صورت مجزا تکمیل می گرددو انجام اقدامات و سایر مشاهدات را در برگ گزارش عمل جراحی؛ به طور خوانا ثبت.،مهر و امضاء می نمایند هدایت کننده رئیس اتاق عمل ، رئیس بخش جراحی و سرپرستا ر اتاق عمل سنجه 8. متخصص بیهوشی تا زمان حضور بیمار در ریکاوری در اتاق عمل حضور دارد و دستور ترخ صی مار یب را از ر ی کاور ی صادر م کند ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 حضور متخصص بیهوشی در اتاق ع مل تا زمان ترخیص آخرین بیمار از ریکاوری بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه 2 ارزیابی بیمار قبل از خروج از ریکاوری توسط متخصص بیهوشی* طبق راهنمای جراحی ایمن بررسی مستند و مشاهده و مصاحبه 9 **ثبت دستور خروج بیمار از اتاق عمل توسط متخصص بیهوشی بررسی مستند و مشاه ده و مصاحبه توضیحات *یافته های پایش بیمار در ریکاوری در پرونده بیمار ثبت میشود و زمان ورود و خروج از ریکاوری ثبت می.شود .**دستور ترخیص بیمار از ریکاوری بالفاصله پس از ارزیابی نهایی و تصمیم به انتقال بیمار ثبت می شود مستندات مربوط به بیمار و اوراق پاراک لینیک و نمونه های بیمار در حین تحویل بیمار به بخش مربوط تحویل می.شود هدایت کننده رئیس اتاق عمل ، مدیر/ مسئول گروه بیهوشی جراحی ۱۸۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 3ی .ب ماران با شرا طی من یا از اتاق عمل ترخ یص و به بخش ی ها مرتبط منتقل م ی .شوند سطح سنجه  الزامی اساسی  ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 *رعایت نکات پیشگیری از جا ماندن ابزار و اسفنج های جراحی در زخم های جراحی بررسی مستند-مصاحبه 2 دستور انتقال بیمار از ریکاوری به بخش مربوط توسط متخصص بیهوشی بررسی مستند و مشاهده 9 ** تحویل بیمار از اتاق عمل به بخش با رعایت اصول ایمنی و دستورات ویژه بیمار مشاهده توضیحات * شمارش کامل نواع ا گازها7 (پ اس نج ها) ، تمامی ابزار و وسایل مورد استفاده در شروع ،حین عمل جراحی و مقایسه با تعداد آنها در خاتمه مل ع جراحی، نتایج با ذکر نام و سمت فرد و مهر و امضای مسئول شمارش در برگ گزارش عمل جراحی ثبت و قبل از بسته شدن موضع جراحی به اطالع جراح.رسانده می شود ** زمان خروج از اتاق عمل به ریکاوری ثبت می شود و کلیه مست ندات مربوط به بیمار و اوراق پاراکلینیک و نمونه های بیمار در حین تحویل بیمار به بخش مربوطه تحویل شده و مستند می.گردد یافته های پایش در ریکاوری بیمار از ریکاوری به بخش که متناسب با مراقبت پس ا ز بیهوشی یا پس از آرام بخشی تعیین شده ،ارسال میشود. بیمار توسط پ ر ستار با داشتن مانیتورینگ (پالس ا کسی متر و دستگاه فشار سنج) و چک عالیم حیاتی با برانکارد به بخش مربوطه منتقل می شود. و در زمان تحویل بیمار از ریکاوری به بخش بستری از اصول برقراری ارتباط صحیح کارکنان خدمات سالمت در حین تحویل بیمار طبق راهنما شامل انتقال اطال عات بالینی بیمار ، مشکالت حین جراحی و بیهوشی و ریکاوری بیمار، تبعیت می شود .درصورت انتقال بیماربه بخش های ویژه وسایل کمک تنفسی و کپسول اکسیژن موجود و استفاده می .شود هدایت کننده رئیس و سرپرستار اتاق عمل 1 All-Purpose Sponges ۱۸۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب4 5 اعمال جراح ی، اسکوپ ی ها و سا ری اقدامات ت هاجم ی در خارج از اتاق عمل با رعا تی همه الزامات مراقبت ی انجام م ی شود. دستاورد استاندارد  پیشگیری از عفونت و سایر عوارض مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی در خارج از فضای اتاق عمل سنجه7. خط مشی و روش اجرا یی" تی رعا الزامات ا ی من ی یب ماران در اقدامات تهاجم ی خارج از حیطه اتاق عمل "مانند اتاق زایمان، جراح ی ی ها سرپا یی واسکوپ ی ها و سا ری موارد تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی .داشته و براساس آن عمل می نمایند سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان * در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 9 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 4 ش ناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 1 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 6 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 شناسایی و فهرست اعمال جراحی و پروسیجرهای خارج از اتاق عمل در روش اجرایی بررسی مستند 8 شناسایی عوامل تهدید کننده ایمنی بیماران در اقدامات تهاجم ی خارج از حیطه اتاق عمل در روش اجرایی بررسی مستند 3 پیش بینی نحوه کنترل عوامل تهدید کننده ایمنی در اقدامات تهاجم ی خارج از حیطه اتاق عمل در روش اجرایی بررسی مستند 75 ابالغ فایل الکتر ونیک خط مشی و روش بررسی مستند 77 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 72 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده و مصاحبه 79 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ مشاهده توضیحات *با مشارکت مسئولین بخش هایی اعمال جراحی و پروسیجرهای خارج از اتاق عمل در ان بخش ها انجام می شود مانند اسکوپی ها،واحدهای جراح ی ی ها سرپا یی و بخش های زنان و زایمان ...و سایر هدایت کننده معاون ،درمان مسئول فنی و کارشناس کنترل عفونت ب4 6 مسئول تی ی ها شی پا و ارز ی اب ی قبل و ح نی القا ی بی هوش ی ن یی تع شده و اجرا م ی شود. دستاورد استاندارد  اطمینان از آمادگی سرویس های ج راحی و بیهوشی  پیشگیری از خطاهای پزشکی سنجه7. پرستار و تکنس ین /کاردان/کارشناس هوشبر ی /اتاق عمل به صورت روزانه، وضع تی دستگاهها، تجه زات ی و ملزومات را از نظر آماده به کار بودن، بررس ی و نتا جی توسط مسئول/سرپرستار و رئ سی بخش اتاق عمل، تأ د یی یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 وجود چک لیست کنترل وضعیت تجهیزات از نظر آماده به کار بودن بررسی مستند 2 وجود چک لیست کنترل وضعیت دارو و ملزومات مصرفی بررسی مستند 9 کنترل صحت عملکرد تجهیزات در شروع هر شیفت توسط پرستار و تکنس ین /کاردان/کارشناس هوشبر ی، در اتاق عمل و ریکاوری*بررسی مستند 4 کنترل دارو و ملزومات مصرفی مورد نیاز بخش قبل از شروع هر شیفت با استفاده از چک لیست بررسی مستند توض یحات * نتایج توسط رئیس اتاق عمل/ /مسئول شیقت سرپرستار در ابتدای هر شیفت طبق برنامه جراحی و بیهوشی همان شیفت تایید می شود و چک لیست ارزیابی با ذکر نام و سمت و تاریخ و ساعت را امضا می.نماید هدایت کننده رئیس و سرپرستار اتاق عمل ۱۸۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 2. قبل از القا ی هوش یب ی به هر ب ی،مار تکنس ین /کاردان/کارشناس؛ هوشبر ی /اتاق عمل موارد مندرج در استاندارد را بررس ی و توسط متخصص ب یش هو ی مراتب بررس ی مجدد و تأ د یی یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 7 ارزیابی تجهیزات، د ستگاه بیهوشی و اتصاالت و گازهای طبی پیش از القای بیهوشی توسط تکنس ین /کاردان/کارشناس؛ هو ی شبر /اتاق عمل برای هر بیمار* مشاهده و مصاحبه 2 بررسی و تایید ارزیابی تکنس ین /کاردان/کارشناس؛ هوشبر ی /اتاق عمل در خصوص تجهیزات، دستگاه بیهوشی و اتصاالت و گازهای طبی پیش از القای بیهوشی برای هر بیمار توسط متخصص بیهوشی مشاهده و مصاحبه توضیحات *این ارزیابی نیازی به فرم و چک لیست ندارد و تایید آن با صدای سا ر و درحضور سایر کارکنان اعالم و توسط متخصص ب یهوشی نی ز با صدای ر سا و قبل از القای بیهوشی و در حضور تیم بیهوشی و جراحی تایید می نماید . هدایت کننده رئ یس و سرپرستار اتاق عمل ۱۸۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب. مراقبت و درمان ب- 1 )مراقبت ها ی مادر و نوزاد ب5 1 پذیرش مادران باردار در بلوک زایمان براساس تریاژ طبق دستورالعمل ابالغی انجام می.شود دستاورد استاندارد  معاینه و مراقبت مادران باردار، اولویت بندی و تشخیص مادران پرخطر  اولویت بندی مادران باردار پرخطر در هر سطح و نوع هنگام مراجعه به بیمارستان سنجه1 ."رش ی پذ مادران براساس اژ ی تر انجام شده در بلوک زا مان ی" با رعایت الزامات ابالغ ی وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه لزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلی نگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 /وجود کارشناس کارشناس ارشد مامائی تریاژ در اتاق معاینه بخش زایمان یا بخش اورژانس بررسی مستند و مشاهده 2 تریاژ مادران باردار و اولویت بندی مادران پرخط ر جهت ویزیت و معاینه مشاهده 3 تکمیل فرم ت/ریاژ گزارش مامائی دفتر سرپایی یا پرونده مادر باردار بررسی مستند توضیحات دستورالعمل ی ها مرتبط : براساس بند5 بخشنامه3403 / 044 د مورخ13 /2/ 34 (جداساز ی مادران پرخطر و کم خطر) معاونت درمان و بهداشت وزارت متبوع و آخر نی نسخه ابالغ ی کتاب"راهنما ی کشور ی ارائه خدمات مامائ ی مان ی و زا"، (بازنگر ی دوم ا نی کتاب ط ی بخشنامه11451 / 044 د مورخ23 /8/ 31 ).معاونت بهداشت و درمان ابالغ شده است هدایت کننده سی رئ بخش زایمان ، ماما مسئول بلوک زایمان، مسئول ش فت ی سنجه2. در محدوده زمان ی از ابتد یا باردار ی تا02 روز پس از زا مان ی /در صورت مراجعه اورژانس ریغ اورژانس به ب ی مارستان براساس بخشنامه ابالغ ی وزارت بهداشت اول نی ی اب ی ارز /*توسط پزشک متخصص زنان م اما انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی پزشکان اورژانس به دستورالعمل پذیرش مادران باردار تا02 روز پس از زایمان مصاحبه 2 ویزیت مادران باردار تا02 روز پس از زایما**ن توسط متخصص زنان/ ماما طبق دستورالعمل بررسی مستندات 3 ثبت جه ی نت نات ی معا در فرم شرح حال و برگ دستورات پزشک در پرونده بیمار بررسی مستندات توضیحات * مراجعه مادر به علل اورژانس و غ ی راورژانس لی (بدل مشکالت باردار ی/ غی رباردار ی/) توسط متخصص زنان ماما از نظر مامائ ی بررس ی و مع نه یا یم شوند. ** دستورالعمل ی ها مرتبط : بخشنامه شماره1122 / 044 د مورخ11 /5/ 1331 با موضوع پذ رش ی مادران باردار هدایت کننده سی رئ/ مدیرعامل یب مارستان، سی رئ بخش اورژانس ۱۸۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب5 2 پذیرش مادران باردار در بلوک زایمان براساس تریاژ طبق دستورالع مل ابالغی انجام می.شود دستاورد استاندارد  ترویج زایمان طبیعی از طریق خوشایند سازی و استاندارد سازی فضای فیزیکی و بهبود مراقبت ها ی زایمان سنجه1. در هر اتاقLDR منحصراً به یک مادر مراقبت ارائه می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آ ل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمتسایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 طراح ی بلوک زا مان ی به ش وه ی 1 LDR مشاهده 2 اتاقLDR اختصاص ی برای هر مادر باردار* مشاهده و مصاحبه 3 ارائ ه مراقبت ی ها مربوط به ل ی،بر مان یزا و دو ساعت اول پس از زا مان ی بررسی مستند توضیحات *دستورالعمل ترو جی مان یزا یعی طب درطرح تحول سالمت نامه شماره83 / 144 مورخ7/2/ 33 هدایت کننده ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن، سی رئ / مدیر عامل یب،مارستان سی رئ بخش زا مان ی سن جه2 . امکان حضور همراه در اتاقLDR فراهم است و تسه الت ی رفاه ی الزم جهت اقامت همراه فراهم می باشد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 امکان حضور همراه در اتاقLDR بلوک زایمان مصاحبه 2 * وجود تسهیالت همراه در اتاقLDR بلوک زایمان مشاهده توضیحات *تسهیالت حضور همراه جهت اقامت شامل صندلی تختخواب شو، تلفن، یخچال و... طبق دستورالعمل ی ها مرت:بط دستورالعمل ترو جی مان یاز یعی طب در طرح تحول سالمت نامه شماره83 / 144 مورخ7/2/ 33 هدایت کننده ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن، سی رئ / مدیرعامل یب،مارستان سی رئ بخش مان یزا ، ماما مسئول بلوک زایمان ب5 3 بیمارستان از مدیریت مراقبت ها ی مادران باردار اطمینان ح.اصل می کند دستاورد استاندارد  بهبود مراقبت از مادران باردار  ارتقای ایمنی مادر سنجه1 .مراقبت ها ی معمول از مادران باردار بر اساس دستورالعمل ها ی ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ار زیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان به آخرین نسخه ابالغی کتاب"راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان" مصاحبه 2 ارائه مراقبت ی ها معمول بر یل و مان یزا مرحله ،اول ،دوم سوم و چهارم مان یزا ی برا مادران باردار به طور کامل و حی صح * بررسی مستند و مشاهده توضیحا ت * بر اساس آخرین نسخه ابالغی کتاب"راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان"، بازنگری دوم این کتاب طی بخشنامه11451 / 044 د مورخ23 /8/ 31 هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان 1 Labor.Delivery, Recovery ۱۸۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 . خط مشی و روش" مدیریت مادران پرخطر در بلوک زایمان" بر اساس راهنمای کشوری خدمات مامایی و زایمان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و بر اساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش مدیریت مادران پرخطر در بلوک زایمان بررسی مستند 2 شناسایی و مشارکت صاحبان فرایند* در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستن د 0 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 1 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مستند و مشاهده 8 آگاهی ک ارکنان درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 3 پیش بینی اقدامات فوری در مواجهه با مادران پرخطر **بر اساس دستورالعمل ابالغی***در روش اجرایی بررسی مستند 14 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ بررسی مستند و مشاهده توضیحات *رییس بخش زایمان و ماما مسئ ول بخش ).** در صورتی که اولین ارزیابی نشان دهد که مادر باردار در گروه پرخطر( فهرست مادران پرخطر توسط وزارت بهداشت ابالغ گردیده است قرار دارد هم زمان با انجام اقدامات درمانی ضروری، فورا" پزشک متخصص زنان و زایمان/ دستیار ارشد در مراکز آموزشی در بالین مادر حا ضر می شود و در صورت نیاز به معاینات یا مشاوره های تخصصی دیگر، این مهم نیز توسط پزشک متخصص/ دستیار ارشد در مراکز آموزشی انجام .شود *** آخر نی نسخه ابالغ ی کتاب"راهنما ی کشور ی ارائه خدمات مامائ ی مان ی و زا"، بازنگر ی دوم ا نی کتاب ط ی بخشنامه11451 / 044 د مورخ 23 /8/ 31 هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان سنجه3 .آمپول روگام در ل ست ی داروها ی ضرور ی شیپ ینیب شده و چگونگ ی هی ته آن در مهلت زمان ی مقرر براساس راهنما ی کشور ی خدمات ماما یی مان ی و زا ن یی تع شده و بر اساس آن اقدام م ی ند ی نما. سطح سنجه  الزامی  اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 پیش بینی آمپول روگام درفهرست داروهای ضروری ابالغی کمیته دارو و درمان در بل وک زایمان بررسی مستند 2 تهیه* و تزریق آمپول روگام بر اساس دستورالعمل ابالغی* به مادر زایمان کرده حداکثر تا72 ساعت پس از زایمان مشاهده و مصاحبه 3 ثبت سوابق تزریق روگام در پرونده مادر بررسی مستند توضیحات *اگر آمار مادران باردار به نحوی است که ضرورتی بر ای وجود آمپول روگام در بخش نباشد و طی فرایندی از سایر مراکز این آمپول تهیه (شود. بایستی تمامی کارکنان از این فرآیند آگاهی داشته و در زمان مقرر حداکثر تا72 )ساعت پس از زایمان. تهیه و تزریق شود **آخر نی نسخه ابالغ ی کتاب"راهنما ی کشور ی ارائه خدمات مامائ ی مان ی و زا"، (بازنگر ی دوم ا نی کتاب ط ی بخشنامه11451 / 044 د مورخ 23 /8/ 31 ).معاونت بهداشت و درمان ابالغ شده است هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان ، رئیس بخش مراقبت ها ی دارویی ۱۸۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه0. شی پا مادر تا2 ساعت پس از زا مان ی براساس دستورالعمل ابالغ ی وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان به اصول مراقبت مادران تا دوساعت پس از زایمان طبق دستورالعمل مصاحبه 2 **ارایه مراقبت مستمر به مادران تا دو ساعت پس از زایمان* طبق دستورالعمل ابالغی بررسی مستند و مشاهده توضیحات * کنترل عالئم حباتی، خونریزی، انقباض رحم و سایر موارد طبق دستورالعمل ابالغی **آخر ین ن سخه ابالغ ی کتاب"راهنما ی کشور ی ارائه خدمات مامائ ی مان ی و زا"، (بازنگر ی دوم ا نی کتاب ط ی بخشنامه11451 / 044 د مورخ 23 /8/ 31 ).معاونت بهداشت و درمان ابالغ شده است هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بخش/، سرپرستار مسئول اتاق عمل سنجه5. "مدیریت درد مادران ب اردار" براساس راهنمای کشوری خدمات مامائی و زایمان انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان بلوک زایمان به فایل الکترونیک/راهنمای روش های بی دردی *کاهش درد ابالغی از وزارت بهداشت مشاهده 2 آگاهی کارکنان بلوک زایمان به مزایا و معایب/روش های بی دردی کاهش درد و دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت مصاحبه 3 بکارگیری حداقل/ یکی از روش های بی دردی/کاهش درد براساس تمایل مادر **که توسط ماما پزشک مصاحبه و مشاهده توضیحات ** آخرین نسخه ابالغی کتاب"راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان"، بازنگری دوم این کتاب طی بخشنامه11451 / 044 د مورخ23 /8/ 31 ** توضیحات الزم به مادر درخصوص م حاسن و معایب روش های دارویی بی دردی و غیر دارویی کم دردی توسط/ ماما پزشک ارائه و به انتخاب مادر یکی از روش ها، بکارگیری می شود. هدایت کننده ،رئیس بخش زایمان ماما مسئول بلوک زایمان سنجه1 . اثربخشی مراقبت ها ی مادر و نوزاد با استفاده از ابزار بررسی کیفیت(خدمات بخش زایمان /ابالغی وزارت بهداشت) سنجش و پایش شده و اقدام اصالحی برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقا ء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 *دسترسی ارائه دهندگان خدمات زایمان، به ابزار بررسی کیفیت خدمات بخش زایمان بررسی مستند 2 آگاهی ار ا ئه دهندگان خدمات زایمان از محتوای ابزار بررسی کیفی ت خدمات در بخش زایمان مصاحبه 3 ارزیابی اثربخشی م راقبت ها ی مادر با استفاده از ابزار مربوط در فواصل زمانی معین توسط ماما مسئول بررسی مستند 0 **تکمیل فرم مربوط طبق دستورالعمل ابالغی بررسی مستند 5 انجام اقدام اصالحی/ تدوین برنامه بهبود مشاهده توضیحات *چک لیست ابالغی از وزارت بهداشت بصورت فایل الکترونیک **آخرین نسخه ابالغی کتاب"راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان"، (بازنگری دوم این کتاب طی بخشنامه11451 / 044 د مورخ 23 /8/ 31 ).معاونت بهداشت و درمان ابالغ شده است هدایت کننده ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن، ،رئیس بخش زایمان ماما مسئول،بلوک زایمان مسئول فنی بیمارستان ۱۹۰/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه7. پزشک متخصص زنان و زایمان طبق شیوه نامه ارتقای حضور متخصص زنان و زایمان بر اساس بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت در بیمارستان مقیم می باشد و بر اساس وظایف محوله فعالیت می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 لیست ماهانه پزشکان مقیم *بلوک زایمان توسط مدیریت بیمارستان بررسی مستند 2 حضور**پزشکان مقیم بلوک زایمان طبق برنامه بر بالین مادران طبق شیوه نامه ابالغی مشاهده و بررسی مستند توضیحات *در بیمارستان های وابسته به د .انشگاه علوم پزشکی باید از دستورالعمل طرح تحول نظام سالمت در خصوص مقیمی و ماندگاری تبعیت شود **دستورالعمل ها ی مرتبط : شیوه نامه ارتقای حضور متخصصین زنان و زایمان، نامه شماره10210 / 044 د مورخ21 / 14 / 31 در صورت تغییر شیفت های کاری پزشکان در طی ماه الزم است با .هماهنگی رئیس بخش لیست ماهانه اصالح و به روز رسانی شود هدایت کننده رئیس / مدیرعامل بیمارستان، رئیس بخش زایمان ب5 4 بیمارستان از آموزش به مادران درخصوص مراقبت از خود و نوزادش اطمینان حاصل می نماید. دستاورد استاندارد  حفظ سالمت و ارتقای ایمنی مادران بارد ار  مشارکت مادران در خود مراقبتی و مراقبت از نوزاد سنجه1. آموزش به مادران درخصوص خودمراقبتی بر اساس دستورالعمل ها ی ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ  دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان بلوک زایمان به فایل الکترونیک دستورالعمل خودمراقبتی مادران* مشاهده 2 آگاهی کارکنان بلوک زایمان دستورالعمل آموزش خود مراقبتی مادران مصاحبه 3 ارائه آموزش به زبان ساده و قابل فهم به مادران/توسط ماما پزشک مشاهده توضیحات *دستورالعمل ها ی مرتبط : آخرین نسخه ابالغی کتاب"راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان" ، (بازنگری دوم این کتاب طی بخشنامه11451 / 044 د مورخ23 /8/ 31 معاونت بهداشت و درمان ابال).غ شده است هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان سنجه 2. توض حات ی و آموزش ی ها الزم در زم نه ی نحوه زا ی،مان روش ها ی کاهش درد زا ی،مان مراقبت ی ها نوزاد به مادران باردار قبل از زا ی،مان اهم تی و چگونگ ی برقرار ی تماس پوست با پوست مادر با نوزاد بالف اصله پس از تولد و شروع تغذ هی با ش ری مادر در ساعت اول تولد به مادر بار دار و همراهان و ی توسط ماما ارا یه می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مفاد آموزشی مادران قبل از زایمان توسط رئیس بخش و ماما مسئو ل مصاحبه 2 آگاهی کارکنان به مقاد آموزشی مادران قبل از زایمان مصاحبه 3 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم درخصوص نحوه زا مان ی به مادران قبل از زا مان ی مصاحبه 0 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم درخصوص روش ها ی کاهش درد به مادران قبل از زا مان ی مصاحبه 5 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم درخصوص چگونگ ی برقرار ی تماس پوست با پوسِت مادر با نوزاد مصاحبه 1 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم در خصوص شروع تغذ هی با ش ری مادر درساعت اول تولد به مادران قب ل از زا مان ی مصاحبه توضیحات در مفاد آموزشی موارد الزم برای آموزش به همرا هان نیز تعیین و بر اساس آن اقدام می شود. . توصیه ثبت آموزش ها ی ارائه شده در پرونده بیماران.صورت پذیرد هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول ب لوک زایمان ۱۹۱/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 3. پزشک/ ماما آموزش ها ی الزم را در خصوص مراقبت ها ی مادر پس از زایمان، به صورت شفاهی به زبان قابل درک به وی ارایه می نماید. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالم ت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مفاد آموزشی مراقبت ها ی مادری پس از زایمان توسط رئیس بخش و ماما مسئو ل مصاحبه 2 آگاهی کارکنان به مقاد آموزشی مراقبت ها ی مادری پس از زایمان مصاحبه 3 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم درخ صوص زمان خروج از تخت به مادران پس از زا مان ی مصاحبه 0 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم درخصوص عالیم خطر به مادران پس از زا مان ی مصاحبه 5 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم ،درخصوص بهداشت فردی میزان فعالیت و تغذیه به مادران پس از زا مان ی مصاحبه 1 ارائه آموزش و توضیحات به زبان ساده و قابل فهم درخصوص نحوه مراقبت از محل اپیزی وت ومی به مادران پس از زا مان ی مصاحبه توضیحات توصیه .ثبت آموزش ها ی ارائه شده در پرونده بیماران.صورت می پذیرد هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان سنجه 0. پزشک/ ماما آموزش ها ی الزم را در خصوص مراقبت ها ی نوزاد به صورت شفاهی به زبان قابل درک به وی ارایه می نماید و یک نسخه مکتوب از آموزش ارایه شده تحویل مادر و تصویر آن به امضای مادر و پزشک/ ماما در پرونده وی نگهداری می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تعیین مفاد آموزش ها ی مراقبت از نوزاد* مصاحبه 2 آگاهی کارکنان به مقاد آموزشی مراقبت از نوزاد مصاحبه 3 ارائه آموزش ها ی الزم در خصوص مراقبت از نوزاد به مادران پس از تولد مصاحبه 0 ثبت آموزش ها ی ارائه شده به مادر در خصوص نحوه مراقبت از نوزاد در پرونده** مصاحبه توضیحات ** نسخه کتبی آموزش به مادر ار ا ئه می شود. بر اساس راهنما ب ددجم را و زی با ی اپ یش ی ی مارستان ی ها دوستدار کودک هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان ۱۹۲/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب5 5 بیمارستان از مدیریت مراقبت ها.ی نوزادان اطمینان حاصل می کند دستاورد استاندارد  پیشگیری از هرگونه اشکال در احراز هویت و جابجایی احتمالی نوزاد ان  حفظ سالمت و ارتقای ایمنی نوزاد ا ن  ارزیابی اثربخشی مراقبت ها و امکان بازنگری آنها سنجه 1. شناسایی صحیح نوزاد در هنگام ،تولد براساس الزامات ابالغ ی وزارت ،بهداشت انجام یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزشایمنی بیمار  هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شناسایی صحیح نوزاد در هنگام تولد *مطابق با فرایند تعیین هویت و حفظ امنیت نوزاد مندرج درنسخه ابالغی مصاحبه 2 استفاده از مچ بند شناسایی برای ما در و نوزاد در بدو پذیرش مادر مشاهده 3 ثبت مشخصات مربوط به نوزاد پس از زایمان بر مچ بند نوزاد مشاهده 0 نشان دادن نوزاد و اعالم جنسیت به مادر در اولین فرصت پس از تولد مصاحبه 5 نصب مچ بند نوزاد بالفاصله پس از تولد در اتاق زایمان/ اتاق عمل مشاهده 1 انتق ال هم زمان مادر و نوزاد به بخش پس از زایمان مصاحبه 7 شناسایی نوزاد در هنگام انجام هر گونه اقدام مراقبتی مصاحبه توضیحات * آخر نی نسخه ابالغ ی بسته نوزاد سالم، ل ست ی راهنماها ی ی من یا مار یب یط لوح فشرده، دستورالعمل شناسا یی حی صح یب ماران همچنین الزم است بسته خد متی مراقبت از نوزاد سالم در دسترس ارایه دهندگان خدمات زایمانی قرار گرفته و ایشان از محتوای آن آگاهی .کامل داشته باشند و مطابق آن عمل نمایند هدایت کننده ،رئیس/ مدیرعامل بیمارستان رئیس بخش زایمان, رئیس اتاق عمل، مسئول)مدارک پزشکی(مدیریت اطالعات سالمت سنج ه2. مراقبت ی ها معمول نوزاد براساس بسته خدمت ی مراقبت از نوزاد سالم در یب،مارستان انجام یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت یر سا گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی کارکنان مرتبط به فایل الکترونیک بسته خدمتی مراقبت از نوزاد سالم مشاهده 2 آگاهی کارکنان مرتبط از محتوای بسته خدمتی مراقبت از نوزاد سالم مصاحبه 3 مراقبت ها ی معمول از نوزاد* منطبق با فرایندهای مندرج در** فصول بسته خدمتی مراقبت از نوزاد سالم مشاهده 0 ثبت مراقبت ها ی معمول از نوزادان در پرونده بررسی مستند توضیحات *مراقبت ها ی پیش از تولد، بعد از تولد و در طول دوران بستری **دستورالعمل ی ها مرتبط : آخر نی نسخه ابالغ ی بسته نوزاد سالم هدایت کننده رئیس/ مدیر،عامل بیمارستان رئیس بخش زایمان, رئیس اتاق عمل ۱۹۳/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 3 . تغذیه نوزاد با شیر مادر و آموزش مادران برای شیردهی قبل از ترخ یص براساس کتاب حمایت و ترویج تغذیه با شیر مادر در بیمارستان های دوستدار کودک و مجموعه راهنمای آموزش ی مادران برا ی ی رده یش انجام م د شو ی. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آموزش مادران در خصوص شیردهی بر اساس کتاب حمایت و تریج تغذیه با شیر مادر در بیمارستان های دوستدار کودک* مصاحبه 2 قادر بودن مادر به تغذیه شیرخوارش با شیر خود، قبل از ترک بخش زایمان مشاهده 3 آگاهی مادران از اهمیت تغذیه انحصاری با شیر مادر در1 ماه اول و تداوم شیردهی همراه با غذاهای کمکی تا دو سالگی م صاحبه 0 تغذیه مناسب شیرخوار از شیر مادر و تکمیل فرم مشاهده شیردهی توسط ماما مشاهده 5 آگاهی مادران در خصوص نحوه دسترسی و برخورداری از حمایت مستمر و مکان مراجعه درصورت مشکل شیردهی مصاحبه توضیحات * راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ب ی مارستان ی ها دوستدار کودک هدایت کننده رئیس بخش زایمان، ماما مسئول بلوک زایمان سنجه 0 . در هر زا مان ی حداقل کی نفر کارشناس ماما یی ی دارا گواه ی یای اح هی پا نوزاد از بخش زا مان ی به عنوان مسئول انحصار ی نوزاد حضور دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مر تبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 اخذ گواهی دوره آموزشی یای اح نوزاد * توسط ماماها ی بخش زا مان ی / کارشناس مراقب نوزاد** در اتاق عمل بررسی مستند 2 کی نفر کا رشناس ماما یی ی دارا گواه ی یای اح هی پا نوزاد در هر زا مان ی مشاهده 3 حضور حداقل کی کارشناس مراقب نوزاد در اتاق عمل ی دارا گواه ی یای اح هی پا نوزاد*** مشاهده توضیحات *حداقل اح یای هی پا و در بازه زمان ی ن یی تع شده در بسته خدمت ی یای اح نوزاد طبق آخر نی نسخه ابالغ ی بست ه اح یای نوزاد .** ترجیحا ماما باشد *** توصیه . حضور یک ماما دارای گواهی آموزش احیای پایه نوزاد به عنوان مسئول انحصار ی نوزاد عالوه بر عامل زا مان ی هدایت کننده /رئیس ی مد رعامل یب مارستان، ته ی کم ترویج زایمان طبیعی و ایمن، سی رئ بخش زا مان ی، ماما مسئول ب لوک زایمان، سر پرستار اتاق عمل سنجه 5 . روش اجرا یی" حفظ امنیت و ی من یا نوزاد " براساس بسته خدمت ی مراقبت از نوزاد سالم در یب مارستان تدو ین ،شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استان دارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین روش اجرایی بررسی مستند 2 مشارکت صاحبان فرآیند* در تدوین روش اجرایی مصاحبه 3 شناسایی و تامین منابع، امک انات و کارکنان مرتبط مشاهده 0 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 5 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 1 لحاظ آخر نی نسخه ابالغ ی بسته نوزاد سالم در روش اجرایی بررسی مستند 7 اطالع رسانی روش اجرایی به کارکنان مرت *بط با استفاده از فایل الکترونیکی بررسی مستند و مصاحبه 8 آگاهی کارکنان مرتبط* از روش اجرایی مصاحبه توضیحات * روسا و مسئوالن بخش زایمان، مامایی و نوزادان هدایت کننده /رئیس ی مد رعامل یب مارستان، سی رئ بخش زا ی،مان رئیس بخش نوزادان ،ماما مسئول ب لوک زایمان ۱۹۴/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه 1 . برقرار ی تماس پوست ی مادر و نوزاد بالفاصله پس از تولد و شروع تغذ هی با ریش مادر در ساعت اول ،تولد براساس دستورالعمل ی ها ابالغ ی وزارت ب هداشت انجام یم شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار  هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان از دستورالعمل برقراری تماس پوستی مادر و نوزاد مصاحبه 2 آگاهی کارکنان از سیاست تغذیه با شیر مادر در بیمارستان مصاحبه 3 برقرار ی تماس پوست ی مادر و نوزاد بالفاصله پس از تولد مصاحبه 0 شروع تغذ هی با ریش مادر در ساعت اول تولد بر اساس دستورالعمل ابالغی* * مشاهده توضیحات * ضرورت دسترسی کارکنان به فایل الکترونیک دستورالعمل برقراری تماس پوستی مادر و نوزاد و بسته مراقبت ها ی نوزاد سالم * * دستورالعمل برقرار ی تماس پوست ی مادر و نوزاد بالفاصله پس از تولد و شروع ش ری مادر در ساعت اول، آخر نی نسخه بسته خدمت ی مراقبت ی ها نوزاد سالم هدایت کننده سی رئ بخش زا مان ی، ماما مسئول ب لوک زایمان، سر پرستار اتاق عمل سنجه7. اثربخش ی مراقبت ی ها نوزاد با استفاده از ابزار بررس ی تیفیک خدمات بخش زا مان ی ، ا بالغ ی وزارت بهداشت ،سنجش و پا شی می شود و اقدام اصالح ی /برنامه بهبود تدو نی و اجرا می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگد وستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 دسترسی مسئول بلوک زایمان به ابزار بررسی کیفیت خدمات بخش زایمان ب ررسی مستند 2 ارزیابی اثربخشی مراقبت ها ی نوزادان با استفاده از ابزار مربوط در فواصل زمانی معین توسط ماما مسئول بلوک زایمان بررسی مستند 3 *تکمیل فرم مربوط طبق دستورالعمل ابالغی ب ررسی مستند توضیحات * ابزار بررس ی تیفیک خدمات در بخش زا ی،مان نامه شماره13241 / 044 دمورخ18 / 14 / 32 و آخر نی ابزار ابالغ ی شی پا مراقبت ی ها نوزادان هدا یت کننده کمیته ترویج زایمان طبیعی ، رئیس بخش زایمان، ماما مسئول ب لوک زایمان ب5 6 بیمارستان از تکمیل فرم های لیبر.، زایمان و پس از زایمان اطمینان حاصل می کند دستاورد استاندارد  ثبت مستندات پرونده پزشکی منطبق بر قوانین و مقررات سنجه 1 . ی برا کی هر از ماد ران باردار بستری در اتاق لیبر ، پارتوگراف براساس راهنما ی ابالغ ی تکم لی و در پرونده نگهدار ی می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 آگاهی کارکنان از نحوه تکمیل فرم پاتروگراف مصاحبه 2 تکمیل پ ارتوگراف برای مادران باردار در لیبر طبق راهنمای ابالغی توسط ماما* بررسی مستند توضیحات * استفاده از فرم پارتوگراف ط ی نامه شماره15354 / 044 د مورخ2/1/ 1334 هدایت کننده سی رئ بخش یزا،مان ماما مسئول ب لوک زایمان ۱۹۵/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2 .پزشک/ا مام اقدامات مراقبت ی و درمان ی را در پرونده مادر ،باردار به صورت خوانا با مهر و امضاء با ذکر خی تار و ساعت ثبت دی نما یم. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 ثبت اقدامات و دستورات در پرونده مادر بارد ار توسط ماما بررسی مستند 2 ثبت اقدامات و دستورات در پرونده مادر باردار توسط پزشک بررسی مستند 3 ثبت اقدامات و دستورات در پرونده مادر باردار در بدو پذ ی،رش زمان ل ی،بر نیح و پس از زا مان ی به صورت خوانا، با مهر و امضاء و ذکرتار خی و ساعت* بررسی مستند توضیحات * دستورالعمل18 برگ اصل ی پرونده هدایت کننده رئیس ب خش زا ی،مان ماما مسئول ب لوک زایمان سنجه3 .برگه ها ی بر یل و3 برگ ابالغ ی وزارت بهداشت تکم یل می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمن ی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تکمیل برگه های لیبر و3 برگ ابالغی وزارت بهداشت در لیبر و زایمان و پس از زایمان بطور کامل و خوانا* بررسی مستند 2 مهر، امضاء، ساعت و تا خیر در پرونده تمام ی مادران باردار پس از تکم یل برگه های لیبر و3 برگ ابالغی وزارت بهداشت** بررسی مستند توضیحات * بخشنامه3 برگ ابالغ ی بلوک زا ی،مان نامه شماره13124 / 044 د مورخ18 /3/ 33 **در طول ل ی،بر مان یزا و پس از زا مان ی 3 برگ ابالغ ی وزا رت بهداشت شامل شرح حال مادر باردار، فرم ل ی،بر ی اب ی ارز ترومبوآمبول ی، فرم گزارش زا ی،مان نه ی معا نوزاد توسط عامل زا ی،مان شرح حال نوزاد، معا نه ی نوزاد توسط پزشک، تزر قی سولفات من یزی،وم فرم پارتوگراف) بط ور کامل و خوانا با مهر، امضاء، ساعت و تار خی در پرونده تمام ی م ادران باردار تکم یل می شود. هدایت کننده سی رئ بخش زا ی،مان ماما مسئول ب لوک زایمان ب5 7 بیمارستان شرایط الزم جهت مراقبت ها ی معمول نوزاد در زایمان های پر خطر را درهنگام زایمان فراهم می.نماید دستاورد استاندارد  انجام اقدامات نجات دهنده به موقع توسط پزشکا ن دارای مهارت احیای پیشرفته نوزادان سنجه1. در زا مان ی ی ها پر خطر اعم از زا مان ی ی ها ی دارا عوامل خطر باردار ی مان ی و زا یی ها که ن از ی به عمل پ ار دازون حا ی یا ی تا شی ینیب ی نما یم،د کی پزشک متخصص اطفال دارا ی گواه ی یای اح یپ شرفته نوزاد، در اتاق زا مان ی / اتاق عمل(ب اران می سزار نی.) حضور دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 وجود برنامه شیفت همکاری پ زشکان* واجد گواهی احیاء پیشرفته نوزاد در بلوک زایمان بررسی مستندات 2 حضور پزشک متخصص اطفال در زایمان های پرخطر مان ی و زا یی ها که ن از ی به عمل پ ار دازون حا ی یا ی تا یش بین ی میشود در بل وک **زایمان ب ررسی مستندات توضیحات * پزشک متخصص اطفال دارا ی گواه ی یای اح شیپ رفته نوزاد طبق آخر نی نسخه ابالغ ی بسته خدمت ی یای اح نوزاد ** الزم است از قبل فهرست و فت یش متخصص نی اطفال واجد گواه ی نامه اء ی اح یپ شرفته نوزاد در بلوک زا مان ی /اتاق عمل(ب ی ماران سزار ینی ) موجود باشد و در موارد ی که زا مان ی ی دارا عوامل خطر باردار ی است و همچن نی مان یزا یی اه که احتمال تولد نوزاد ن ی ازمند اء ی اح ،وجود دارد قبل از تولد نو،زاد پزشک اطفال کش کی توسط ماما/پزشک زنان فراخوان شده، بر بال نی مادر حاضر شو ن د، اقدامات مورد ن از ی را برا ی نوزاد انجام می دهد و در پرونده مادر/نوزاد ثبت می نماید. هدایت کننده سی رئ / مدیرعامل یب،مارستان سی رئ بخش زا مان ی و اتاق عمل ۱۹۶/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- ب5 8 .بیمارستان شرایط شیردهی و امکانات مورد نیاز مادران را فراهم می کند دستاورد استاندارد  ترویج تغذیه ایمن با شیر مادر  حمایت جسمی و روحی از مادران پس از زایمان سنجه1. اتاق اموزش، ش ی رده ی و امکانات الزم ، برا ی مادران در بخش زنان و زا مان ی و مادران ی که نوزاد و ش ی رخوار ریز دو سال بستر ی ،در بخش نوزادانNICU .و کودکان دارند، وجود دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر د وستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 امکان استفاده برای تمامی مادرانی که نوزاد و ش ی رخوار ریز دو سال آنها بستر*ی ت اس مصاحبه 2 امکان استفاده مادران بستر ی که نوزاد و ش ی رخوار ریز دو سال دارند از اتاق آموزش و شیردهی مصاحبه 3 ** وجود امکانات الزم در اتاق آموزش و شیردهی مشاهده توضیحات *نوزاد و شیرخوار بستری درNICU ،نوزادان ،کودکان و زنان و زا مان ی ** اتاق استراحت، تخ،ت ی،خچال دسترس ی به حمام و سرو سی بهداشت ی، دسترس ی به غذا و ما ی،عات دسترس ی به مراقبت درمان ی د ر صورت ن از ی، دسترس ی به صندل ی راحت ی ریز یی پا و امکان مالقات پدر، دسترس ی به تلفن دستورالعمل ی ها مرتبط : راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ش ری مادر هدایت کننده سی رئ یب،مارستان سی رئ بخش زا ی،مان سی رئ بخش ،کودکان رئیس بخشNICU، رئیس بخش نوزادان، ماما مسئول بلوک زایمان سنجه2 .امکانات مورد ن از ی مادران پس از زا مان ی .وجود دارد سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 سرو غذا و م ان ی وعده برای مادران* بعد از زا مان ی مصاحبه 2 **وجود تسهیالت همراه مادر پس از زایمان مشاهده توضیحات * شامل مادران ی که در ساعات شب زا مان ی یم ند ی نما می شود. **امکان داشتن همراه برا ی ارائه حما تی ی ها جسم ی، روح ی و روان ی مادر دستورالعمل ی ها : مرتبط راهنما ی ی اب ی ارز مجدد بیمارستان دوستدار کودک هدایت کننده سی رئ یب،مارستان سی رئ بخش زنان و زا ی،مان ماما مسئول بخش ، سرپرستار بخش زنان سنجه2. حداقل کی نفر )(پزشک ی دارا گواه ی یای اح یپ شرفته نوزاد در تمام ش فت ی ی ها بلوک زا مان ی در تمام ی ساعات شبانه روز و روزها ی هفته در ب ی مارس تان حضور دارد. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 در بلوک زا مان ی وجود برنامه شیفت همکاری پزشکان *واجد گواه ی اء ی اح یپ شرفته نوزاد ** حاضر در بیمارستان مشاهده 2 حضور ح داقل کی پزشک واجد گواه ی اء ی اح یپ شرفته نوزاد ***در صورت نیاز به احیای نوزادان در بلوک زایمان مشاهده 3 مشارکت پزشک واجد گواه ی اء ی اح یپ شرفته نوزاد طبق برنامه در اء ی اح نوزاد ان و ثبت اقدامات در پرونده مادر/نوزاد بررسی مستند توضیحات * زنان / متخصص هوش یب /اط ی فال/طب اورژانس/پزشک عموم ی اورژانس .**حضور پزشکان طبق برنامه در بیمارستان کافی است و نیازی به حضور در بخش بلوک زایمان بجز موارد اعالم کد احیای نوزادن نیست *** در تمام ساعات شبانه روز(تعط لی ی و غ رتعط یل) بر اساس آخر نی نسخه ابالغ ی بسته خدمت ی یای اح نوزاد هدایت کننده سی رئ / مدیرعامل یب،مارستان سی رئ بخش زا مان ی ۱۹۷/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه3. امکان استفاده از ش ی ردوش ی برق ، وسا لی نگهدار ی و خورانش ش ری دوش ده ی شده و وسا لی استر لی کردن ظروف مربوطه وجود دارد. سط ح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 * امکان استفاده از وسایل کمکی شیردهی ایمن فراهم است مشاهده 2 *استریل نمودن شیردوش و ظروف شیر طبق دستوالعمل مشاهده 3 *فراهم بودن امکانات نگهداری ایمن شیر مادر مشاهده توضیحات *در بخش ها ی زنان و یزا،مان نوزادا،نNICU، کودکان، د سترس ی به تجه زات ی و پیشگیری عفونت در ذخ ره ی کردن ش ری مادر شامل شی ردوش ی برق یب مارستان ی، لی وسا و دستورالعمل استر لی کردن ش ی ردوش و ظروف ش یر در هر یک خش ی از ی ها فوق الذکر به صورت مجزا موجود است. دستورالعمل ی ها مرتبط : راهنما ی ی اب ی ارز مجدد،بیمارستان دوستدار کودک لی وسا نگهدار ی شی،ر ی خچال با دما ی مناسب هدایت کننده ،مدیر بیمارستان، مدیر پرستاری رئیس بخش زا ی،مان رئیس بخش،کودکان رئیس بخش NICU، ر ئیس بخش نوزادان، ماما مسئول ب لوک زایمان ب5 9 بی مارستان در راستا ی ترو جی مان ی زا یعی طب من یا اقدامات برنامه ر یزی شده ب ه عمل م ی .آورد دستاورد استاندارد  ارتقای سالمت و ایمنی مادر و نوزاد  ترویج زایمان طبیعی  ارتقای ایمنی مادران باردار  مراقبت و ارتقای ایمنی نوزادان سنجه1. روند شاخص سزار ی،ن دی مو دست ی اب ی یب مارستان به اهداف برنامه ترو جی مان یزا یعی طب .است سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ  دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 کاهش میزان سزار نی*انه ی سال مطابق با دستورالعمل ابالغ ی ** بررسی مستند 2 ثبت اطالعات مربوط به زا مان ی ها به طور کامل، دق قی و به روز در سامانه ا مان ی بررسی مس تند ، مصاحبه و مشاهده توضیحات * شاخص سزار نی و سزار نی بار اول به طور ماه انه ی محاسبه م ی گردد و در کم ته ی جی ترو مان یزا یعی طب طرح م ی گردد و در زم نه ی کاهش زان یم سزار نی برنامه ر یزی می شود. **دستورالعمل برنامه ترو جی مان یزا یعی طب در طرح تحول نظام سالمت ابالغ ی یط نا مه شماره83 / 144 مورخ7/2/ 33 و آخر ین دستورالعمل ی ها انه ی سال بالغ ا ی جی ترو مان یزا یعی طب هدایت کننده ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن، ته ی کم شی پا و سنجش کیفیت در بیمارستان س ئی ، ر بخش، ماما مسئول ب لوک زایمان، مسئ ول فن آور ی اطالعات ۱۹۸/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه2. فرا ند ی خوشا ند ی یز سا مان یزا یعی طب براساس دستورالعمل ابالغ ی جی ترو مان یزا یعی طب وزارت بهداشت در ب ی مارستان اجرا می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت  سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تبیین فرایندهای خوش آیند سازی زایمان طبیعی برای مادران باردار در کمیته ترویج زایمان طبیعی بررسی مستند 2 تی رعا اصول تکر می مادر باردار *و خوش آیند سازی زایمان طبیعی توسط کارکنان مشاهده و مصاحبه 3 آگاهی ارا** ئه دهندگان خدمت در بخش زایمان از محتوای دستورالعمل خوش آیند سازی مصاحبه 0 **رعایت دستورالعمل ابالغی خوش آیند سازی زایمان طبیعی مشاهده مصاحبه توضیحات * شامل خوش آ مدگو یی در بدو ورود مادر به بخش زا ی،مان ارائه خدمات محترمانه، ا جاد ی طی شرا تصم می یریگ آگا هانه برا ی مادر، حفظ حر یم خصوص ی مادر، امکان حضور همراه، بر قرار ی سی ستم اطالع رسان ی مناسب به همراهان درخصوص وضع یت مادر و سایر موارد طبق دستورالعمل ** دستورالعمل برنامه ترو جی مان یزا یعی طب در طرح تحول نظام سالمت ابالغ ی طی نامه شماره83 / 144 مورخ7/2/ 33 و آخر ین دستورالعمل ی ها انه ی سال بالغ ا ی جی ترو مان یزا یعی طب و پوسترتکر می مادر باردار ارسال ی به مراکز هدایت کننده رئیس/ مدیرعامل بیمارستان ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن، سی رئ بخش، ماما مسئول ب لوک زایمان سنجه3. خط مش ی و روش اجرا یی"اطم نان ی از رعا تی ون ی کاس ی اند ی ها انجام سزار ین" با استفاده از دستورالعمل ی ها ابالغ ی نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل م ی ند ی نما. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 تدوین خط مشی و روش اطم نان ی از رعا تی ون ی کاس ی اند ی ها انجام سزار ین* بررسی مستند 2 شناسایی صاحبان فرایند و ذینفعان** در تدوین خط مشی و روش بررسی مستند 3 رعایت همسویی با سیاست های اصلی بیمارستان بررسی مستند 0 شناسایی و تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط بررسی مستند 5 ترتیب و توالی منطقی از آغاز تا پایان روش اجرایی بررسی مستند 1 تعیین مسئول انجام هریک از سطوح روش اجرایی بررسی مستند 7 ابالغ فایل الکترونیک خط مشی و روش بررسی مست ند و مشاهده 8 آگاهی کارکنان بالینی درخصوص خط مشی و روش مصاحبه 3 تامین منابع، امکانات و کارکنان مرتبط مشاهده 14 انطباق عملکرد کارکنان با خط مشی و روش از تاریخ ابالغ*** مشاهده و مصاحبه توضیحات * لحاظ بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت( بخش نامه شماره12270 / 342 د مورخ3/8/ 30 )در خصوص اند ون ی کاس ی ی ها سزار ین و نحوه بررسی عملکرد کارکنان در کمیته بینارستانی ترویج زایمان طبیعی و ارائه بازخورد مناسب بر اساس نتایج بررسی پرونده های سزارین در رو ش اجرایی **به تشخیص کمیته ترویج زایمان طبیعی * ** رعایت اندیکاسیون های سزارین طبق دستورالعمل هدایت کننده رئیس/ مدیرعامل بیمارستان،ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن، سی رئ بخش، ماما مسئول ب لوک زایمان ۱۹۹/۳۹۵ -------- صفحهٔ بعد -------- سنجه0. کم ته ی جی ترو مان یزا یعی طب یا،من آموزش کارکنان مرتبط با مراقبت ی ها مادر و کودک را در کارگاه ی ها ست یب ساعته برنامه ر یزی و اجر ا نموده و ب یرا شرکت کنندگان گواه ی نامه صادر می شود . سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 برنامه ریزی کمیته * برای آموزش جهت برگزار ی کارگاه ها ی 24 ساعته ریش مادر برا ی * کارکنان مرتبط بررسی مستند 2 اجرا یی کارگاه براساس عناو نی آموزش ی استاندارد24 ساعته ش ری مادر برا ی **کارکنان مرتبط طبق دستورالعمل مصاحبه 3 دارا بودن گواهینامه کتاب24 ساعته***کارکنانِ مرتبط با استاندارد بررسی مستند توضیحات * متخصص نی زنان/اطفال و ماماها و کارکنان بخش ها ی ،کودکانNICU و نوزادان ** انجام پیش ازمون و پس آزمون) و احتساب نمره قبول ی 84 % و صدور گواهینامه و ی برا کارکنان با سابقه کمتر از1 ماه عالوه بر آزمون کتاب24 ساعته دوره توجیهی است یس تغذ هی با ش یر مادر.ارائه شده باشد دستورالعمل ی ها مرتبط : راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد ب ی مارستان دوستدار کودک هدایت کننده ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر، رئ سی بخش زا ی،مان سی رئ بخش کودکان، سی رئ بخش NICU ، سی رئ بخش نوزادان، ماما مس ئول بلوک زایمان سنجه 5 . اعضا ی ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب من یا در دوره ها ی بازآموز ی و سم ی نارها ی برگزار شده از سو ی ته ی کم دانشگاه ی و کشور ی در رابطه با ا ی من ی مادر و نوزاد، ترو جی مان یزا یعی طب و تغذ هی با ش ری مادر شرکت م ی ند ی نما. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 شرکت ارائه دهندگان خدمت* زایمان در دوره های الزامی** برنامه ترویج زایمان طبیعی بررسی مستند 2 شرکت اعضا ی ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر در کارگاه ها ی شی رمادر بررسی مستند توضیحات * شامل متخصص زنان و زا ی،مان ماما ** مان یزا یزیف ولوژ ی،ک ی اب ی ارز سالمت جن نی و بر اساس دستورالعمل راهنما ی شی پا و ارز ی اب ی مجدد دوستدار کودک هدایت کننده ته یمک جی رو ت تغذ هی با ش ری مادر، کم ته ی جی ترو مان یزا یعی طب و ایمن سنجه1 . ته ی کم جی ترو مان یزا یعی طب من یا بر عملکرد کارکنان در زم نه ی تی رعا دستورالعمل ی ها مراقبت ی ها مادر و کودک، آموزش مادران و اجرا ی اقدامات ده گانه نظارت می نماید و درصورت لزوم اقدام اصالح ی / برنامه بهبود تدو ین و اجرا می شود. سطح سنجه  الزامی اساسی ایده آل استاندارد مرتبط  آموزش ایمنی بیمار هتلینگ دوستدار مادر دوستدار کودک ارتقاء سالمت سایر گام اجرایی / مالک ارزیابی روش ارزیابی 1 نی تدو *شیوه نامه نظارت بر رعایت دستورالعمل ی ها مراقبت ی ها مادر و کودک، آموزش مادران و اجرا ی اقدامات ده گانه توسط ته ی کم جی رو ت مان یزا عی طب ی و ایمن، کمیته ترویج ت غذیه باشیر مادر بررسی مستند 2 نظارت **بر عملکرد کارکنان ارائه دهنده خدمات مرتبط با زایمان بر اساس شیوه مصوب کمیته جی ترو مان یزا عی طب ی و ایمن، کمیته ترویج تغذیه با شیر مادر مصاحبه و بررسی مستند 3 انجام اقدام اصالح ی / تدو ین برنامه بهبود بر اساس نتایج نظارت ها توسط کمیته جی ترو مان یزا یعی طب ،و ایمن ته ی کم جی ترو تغذ هی با ش ری مادر مشاهده و برررسی مستند توضیحات *دامنه شیوه نامه نظ ارت حداقل شامل نظارت در تمام ش فت ی ها در اتاق زا ی،مان بخش زنان، بخش پس از یزا،مان بخش مراقبت و ژه ی ،نوزادان بخش اطفال، کل کینی ارائه خدمات دوران باردار ی و مشاوره ش ی رده ی، داروخانه .است ** ناظرین از اعضای کمیته های جی ترو مان یزا عی طب ی و تغذیه با شیر مادر انتخاب.می شوند هدایت کننده اعضاءکم ته ی جی ترو تغذ هی با ش ری مادر و ترو جی مان یزا یعی طب، ته ی کم شی پا و نظارت، رئ سی یب،مارستان سی رئ بخش زنان و میزا،ان مسئول بهبود ک یفیت ۲۰۰/۳۹۵