دکتر سید‌حسن امامی رضوی و دکتر محمودرضا محقق

⚠ این متن با نرم‌افزار از روی تصویر خوانده شده و ممکن است خطا داشته باشد؛ برای استناد، اصلِ سند را ببینید. 8 ملد ی سس -------- صفحهٔ بعد -------- -------- صفحهٔ بعد -------- زیر نظر دکتر سید‌حسن امامی رضوی و دکتر محمودرضا محقق سرپرستان گروه: دکتر حسن کرانی و دکتر سید‌محمد صادق مهدوی مترجمان و ویراستاران(به‌ترتیب حروف الفبا): الف) همکاران معاونت سالمت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی: صمد خلیفه‌گری، دکتر پریسا دولتشاهی، دکتر مژده رمضانی، راحله روحپرور، نعمت‌اله عباس گودرزی، لیال کیکاووسی آرانی، فرناز مستوفیان و دکتر حمید مهرابی‌فر ب) مترجم و ویراستار استانداردهای فرانسه: دکتر حسن کرانی ج) همکاران شرکت حمایت سبز پارسیان: دکتر ابوالقاسم بابابیگ، دکتر علیرضا تهامی و مهندس حمیدرضا حاتم‌آبادی همکاران معاونت سالمت که در ترجمه اولیه بخش‌هایی از استانداردهای لبنان یا تهیه مقدمه همکاری داشته‌اند: الف) همکاران اداره ارزشیابی مراکز درمانی: خدیجه دانایی، پرستو عابدینی، عطیه صباغیان و غالمعلی جعفری ب)سایر همکاران معاونت سالمت: دکتر صغری انجرانی، آرزو اشرفی، طاهره رجبی، پوران جلیل‌وند، دکتر سهیال خزاعی و دکتر سیدعبدالحمید موسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی معاونت سالمت مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان اداره ارزشیابی مراکز درمانی نگاهی به -------- صفحهٔ بعد -------- سرشناسه: دکتر سیدحسن امامی رضوی، دکتر محمودرضا محقق، دکتر حسن کرانی، دکتر سیدمحمد صادق مهدوی، صمد خلیفه‌گری، دکتر پریسا دولتشاهی، دکتر مژده رمضانی، راحله روحپرور، نعمت‌اله عباس گودرزی، لیال کیکاووسی آرانی، فرناز مستوفیان و دکتر حمید مهرابی‌فر عنوان: نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی ]برای[ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ معاونت سالمت؛ مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان؛ اداره ارزشیابی مراکز درمانی. .1387 ،مشخصات نشر: تهران: مرکز نشر صدا ص.472 :مشخصات ظاهری 978-964-359-239- 4 :شابک وضعیت فهرست‌نویسی: فیپا موضوع: استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی. شناسه افزوده: ایران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ معاونت سالمت؛ مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان؛ اداره ارزشیابی مراکز درمانی. 2354/5 / الف1ر1 1387 :رده‌بندی کنگره 551/274 :رده‌بندی دیویی 1340066 :شماره کتابشناسی ملی مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان خدمات طراحی، چاپ و نشر: مرکز نشر صدا صفحه‌آرایی: لیال پورفوالدی ویرایش فنی و نسخه‌پردازی: مهری تقی‌پور نظارت فنی: محمدزاهد احمدی 1387 :چاپ اول نسخه3000 :شمارگان 978-964-359-239-4 :شابک «حق چاپ برای مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان محفوظ است.». 24 مرکز نشر صدا: تهران، تقاطع خیابان مطهری و ولی‌عصر، خیابان منصور، شماره )88713653 : دورنگار- 88553403 – 88553429( نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- تقدیر و سپاسگزاری سرآغاز سخنی با خوانندگان پیش‌گفتار مقدمه مفاهیم و تعاریف بیمارستان استاندارد پایش ارزیابی و ارزشیابی ممیزی اعتباربخشی مجوز(پروانه) وجوه تمایز اعتبار‌بخشی و مجوز(پروانه) کیفیت بازرسی کنترل کیفیت تضمین کیفیت ارتقای مستمر کیفیت مدل‌های سرآمدی کسب‌وکار و جوایز کیفیت قوت‌ها و ضعف‌های دیدگاه‌های مختلف کیفیت در بهداشت و درمان نقش سازمان بهداشت جهانی در اقدام‌های اولیه اعتباربخشی EMRO وجوه اصلی الگوی اعبتاربخشی منطقه‌ای )ISQUA(جامعه بین‌المللی کیفیت مراقبت‌های سالمت مدل‌های اعتباربخشی نحوه اعتباربخشی اهداف اعتباربخشی دستاوردهای اعتباربخشی ویژگی‌های استانداردهای اعتباربخشی ارزشیابی بیمارستان‌ها در ایران استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی محورهای استاندارد اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی (خ) (ذ) (ز) (س) 1 2 2 2 3 4 4 5 5 6 7 9 9 10 10 10 11 13 14 14 15 16 17 17 18 18 19 25 27 )(ث -------- صفحهٔ بعد -------- دسترسی به درمان و تداوم درمان حقوق بیمار و خانواده ارزیابی بیماران مراقبت از بیماران مراقبت جراجی و بیهوشی استفاده و مدیریت دارو آموزش بیمار و خانواده بهبود کیفیت و ایمنی بیمار پیشگیری و کنترل عفونت نظارت، رهبری و مدیریت مدیریت ارتباطات و اطالعات مدیریت تأسیسات و ایمنی آموزش حین خدمت و مهارت‌های حرفه‌ای استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) محورهای استانداردهای اعتباربخشی لبنان بخش بیهوشی تأیید صالحیت حرفه‌ای بخش آزمایشگاه مدیریت پزشکی تصویربرداری خدمات بالینی اتاق عمل نظام پزشکی بخش آنژیوگرافی بانک خون بخش روانپزشکی بخش مراقبت ویژه نوزادان بخش مراقبت‌های ویژه بخش اورژانس بخش دیالیز بخش کودکان بخش فیزیوتراپی بخش شیمی‌درمانی مهندسی پزشکی بخش مامایی 28 31 35 40 43 45 48 50 55 59 62 66 71 75 76 79 84 90 97 103 111 114 122 124 130 136 143 151 159 167 175 180 185 190 194 )(ج -------- صفحهٔ بعد -------- بخش مدارک پزشکی پرستاری بالینی مدیریت پرستاری بخش استریلیزاسیون مرکزی خدمات زیست‌ محیطی ایمنی و آتش‌نشانی هیئت‌ مدیره و مدیریت فن‌آوری اطالعات تدارکات مدیریت پسماندها تأسیسات داروخانه ایمنی و سالمت حرفه‌ای کنترل عفونت بخش الندری(خدمات رختشوی‌خانه) منابع انسانی نظام کیفیت ساختمان تغذیه استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی مصر محورهای استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی مصر دسترسی و تداوم مراقبت‌ها ایمنی بالینی ایمنی محیط منابع انسانی مدیریت اطالعات مدیریت و رهبری مدارک پزشکی کارکنان پزشکی خدمات پرستاری ارزیابی بیمار حقوق بیمار و خانواده مراقبت بیمار بهبود کیفیت و ایمنی بیمار خدمات پشتیبانی 202 209 216 222 232 239 243 252 256 259 264 271 279 285 291 299 305 308 316 323 325 326 330 340 345 349 351 354 363 366 371 380 386 405 411 )( چ -------- صفحهٔ بعد -------- استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی فرانسه : مدیریت منابع انسانی 1 استاندارد : مدیریت منابع مالی 2 استاندارد : انفورماتیک 3 استاندارد : مدیریت زیرساخت‌ها و پشتیبانی 4 استاندارد : سالمت و ایمنی محیط5 استاندارد مدیریت کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبت‌های درمان : برنامه جامع مدیریت ریسک و مدیریت کیفیت 6 استاندارد :‌ نظام پایش و ارزشیابی 7 استاندارد : استفاده از شاخص‌های کیفیت خدمات و ایمنی بیماران 8 استاندارد در برنامه بهبود کیفیت : حقوق بیمار و برخورد مناسب 9 استاندارد : اطالع‌رسانی مشارکت و رضایت بیمار 10 استاندارد : کنترل درد بیمار 11 استاندارد : مدیریت لحظات احتضار(پیش از مرگ) 12 استاندارد : پرونده بیمار 13 استاندارد : شناسایی هویت بیمار 14 استاندارد : نحوه پذیرش بیمار و همراهان او 15 استاندارد : معاینه و ارزیابی اولیه بیمار و طراحی برنامه درمانی بیمار 16 استاندارد : تداوم و هماهنگی مراقبت‌های درمان 17 استاندارد : مراقبت از بیماران سالمند 18 استاندارد : مدیریت بیماری‌های مزمن 19 استاندارد : مراقبت از بیماران آسیب‌پذیر جامعه 20 استاندارد : شرایط ویژه 21 استاندارد : مدیریت دارویی 22 استاندارد : مدیریت آزمایشگاه 23 استاندارد : مدیریت تصویربرداری‌ها 24 استاندارد : آموزش سالمت بیمار و خانواده او 25 استاندارد : ترخیص بیماران 26 استاندارد مراقبت‌های خاص : مراقبت‌های اورژانس و غیرمنتظره 27 استاندارد : عملکرد اتاق‌های عمل و اقدام‌های سرپایی تهاجمی 28 استاندارد : فعالیت‌های بازتوانی و بازپروری29 استاندارد : ارزیابی مهارت‌ای فنی در موارد خاص 30 استاندارد منابع 415 417 419 420 421 423 425 425 429 431 432 434 436 436 438 438 439 439 440 441 441 442 442 443 445 446 447 447 448 448 449 450 451 453 )( ح -------- صفحهٔ بعد -------- ضمن تشکر از زحمات جناب آقای دکتر سیدمحمد سادات که در تهیه این مجموعه مشارکت فعال‌داشته‌اند، از جناب آقای دکتر سیدمحمد طباطبایی که تهیه این کتاب بدون مساعدت و همکاری بی‌دریغ ایشان میسر نبود، صمیمانه سپاسگزاریم. همچنین، از زحمات صادقانه همکاران زیر تشکر و قدردانی می‌شود: اسامی به‌ترتیب حروف الفبا: ــ دکتر عباسعلی اسدی ــ آقای بهمن اعتصامی ــ خانم فرشته بابایی ــ دکتر علی خمسه ــ دکتر مجید رجب‌پور ــ دکتر سیدجعفر رضوی ــ دکتر محمد عقیقی ــ دکتر سعید گودرزی ــ دکتر سیاوش قره‌بگلو ــ دکتر علیرضا مقیمی ــ دکتر علیرضا مظهری ــ آقای سعید معنوی ( خ) -------- صفحهٔ بعد -------- -------- صفحهٔ بعد -------- در جهان پیشرفته امروز تنوع و کیفیت ارائه خدمات سالمت و همچنین، ابزارها و فن‌آوری مرتبط با آن هر لحظه درحال گسترش و بهبود است؛ ولی این نکته مانع از آن نشده که حتی در کشورهای بسیار توسعه‌یافته و ثروتمند و مدعی در تمام این عرصه‌ها نیز نگرانی از نحوه ارائه خدمات، امنیت و ایمنی بیمار و همراهان‌ او و هزینه‌های سالمت، عوارض و اتفاقات ناخواسته و ... همه و همه دغدغه‌های جدی نظام‌های سالمت در سراسر جهان نباشد. خوشحالم که با رویکرد حکیمانه همکاران در معاونت سالمت گام مهم و مؤثری برای فرهنگ‌سازی و تأمین دستمایه‌های علمی مورد نیاز در این عرصه برداشته شده‌است. در این میان، دو ویژگی بارز مایه خرسندی است: . جلب همکاری بین‌بخشی در تدارک این مجموعه؛1 .. رویکرد تعامل دوجانبه با کشورهای اسالمی در کنار بهره‌گیری از تجربیات گسترده جهانی2 یقین‌دارم پس از این اولین گام، شاهد مشارکت فراگیر اندیشمندان و عالقمندان این عرصه در سطح کشور و افزایش روزبه‌روز سرعت نوآوری‌ها در این حوزه مهم از مدیریت نظام سالمت و بهره‌مندی هم‌میهنان عزیز از مزایای نظارت و اعتباربخشی مراکز درمانی خواهیم‌بود. دکتر کامران باقری لنکرانی «وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» )(ذ -------- صفحهٔ بعد -------- -------- صفحهٔ بعد -------- )(ز پس از پیروزی شکوهمند انقالب اسالمی، در نظام سالمت کشور ما، روند پی‌ریزی و استقرار زیرساخت‌های شبکه بهداشت و درمان کشور تسریع‌شده و رشدیافت. اما بیشتر ) متمرکزشد و تا امروز، بنا به اقتضای Primary Health Care(اقدام‌ها، در سطح اول خدمات زمانی و مکانی کشور، دو حلقه مفقوده این شبکه موارد زیر را شامل‌می‌شود: تکمیل زنجیره ارائه خدمات سالمت در سطوح دوم و سوم(درمان تخصصی و فوق 1 1 . تخصصی) و ایجاد یک شبکه واقعی به‌هم پیوسته و منسجم؛ ارتقای سطح کیفی و اثربخشی خدمات سالمت، از ابتدایی‌ترین و محیطی‌ترین خدمات تا 2 2 . .)فوق تخصصی و متمرکزترین آن‌ها(یعنی از خانه بهداشت تا بیمارستان فوق تخصصی راهبردها و 1385 خوشبختانه با تفکرات جدید و پویای سال‌های اخیر، از سال راهکارهای اجرایی موارد فوق در معاونت سالمت درحال شکل‌گیری و پیشرفت هستند. تکمیل شبکه ارائه خدمات با اجرای نظام ارجاع و گسترش خدمات پیشگیری و مراقبت اولیه به بیمارستان‌های دولتی طرف قرارداد انجام‌گرفت. اگرچه قدم اول درباره‌ ارتقای کیفیت خدمات با استقرار پزشکان خانواده در روستاها و شهرهای کوچک برداشته‌شد، اما امروزه پس از گذشت چند دهه، معضل بزرگ نظام سالمت ما، مسئله کیفیت خدمات و همچنین، نحوه ارائه آن‌ها در بیمارستان‌ها است که به‌طور عمده از موضوع اول در بخش غیردولتی و از موضوع دوم در بخش دولتی، غفلت شده‌است. البته نگاه اکثر مردم و نمایندگان محترم ایشان و همچنین، رسانه‌ها و سازمان‌های صنفی مرتبط، به این بخش از خدمات نظام سالمت معطوف است و عمده مطالبات و شکایت‌ها هم مربوط به حوزه درمان و بیمارستان است. درجهت رفع معضالت پیشگفت، با تدبیر هوشمندانه وزیر محترم و تالش‌های همکاران دلسوز معاونت سالمت، چند اقدام مؤثر به‌طور هم‌زمان آغاز و هدایت‌گردید: طرح و بسط مبانی و مفاهیم نگرش نوین «محوریت بیمار در نظام مدیریت و ارائه 1 1 . )؛Clinical Governance(خدمات بیمارستانی» با نگاه حاکمیت بالینی -------- صفحهٔ بعد -------- )(ژ 2 2 . )Clinical Excellence(طرح و بسط مبانی و مفاهیم «ارتقای مستمر کیفیت خدمات بیمارستانی» با نگاه تعالی بالینی ، 6 Sigma ) برتر از الگوهای مدیریت کیفیت تجارت و صنعت(نظیرAccreditation(و با استفاده از ابزار اعتباربخشی و ...)؛ISO ،EFQM قدیمی به الگوی طالیه‌دار3 3 . تحول نگاه و نظام ارزشیابی بیمارستان‌ها و مؤسسات پزشکی از الگوی ساختار محور و مترقی «اعتباربخشی» و ادغام و ایجاد ساختار اداری جدید؛ تدوین استانداردهای «حوزه‌ای» و «عملکردی» بیمارستان‌ها و مؤسسات پزشکی، برگرفته از الگوهای موفق 4 4 . .جهان و منطبق با سیاست‌های نظام سالمت و واقعیت‌های موجود کشور ضمن تقدیر و تشکر از زحمات همکاران کوشا و ارجمندم که در این راه از بذل وقت ارزشمند خود دریغ‌ننمودند و در انجام مطالعه تطبیقی و ترجمه استانداردها مجدانه گام‌برداشتند، یادآورمی‌گردد که این مجموعه صرفاً با هدف ارتقای دانش و آگاهی دست‌اندرکاران و مدیران اجرایی سالمت کشور در مقوله استانداردهای بیمارستانی تهیه و منتشرمی‌گردد و تدوین و اجرایی‌نمودن استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان‌های کشور، فرایند دیگری است که هم‌اینک درحال انجام‌بوده و به‌زودی به بهره‌برداری خواهدرسید. دکتر سیدحسن امامی رضوی «معاون سالمت» -------- صفحهٔ بعد -------- )(س در هر نظام، مهم‌ترین وظایف حکومت در مقابل مردم تأمین امنیت، آموزش و سالمت است. در نظام مقدس جمهوری اسالمی نیز در جای‌جای قوانین به این مهم اشاره شده‌است. ازسوی دیگر، در جهان پرشتاب امروزی بحث رقابت در ارائه خدمات و به‌دست آوردن سهم بیشتری از بازار با تأکیدبر ارائه خدمات باکیفیت بسیار پرطرفدار است. امروزه، بهبود کیفیت درزمینه‌هایی مثل آموزش و پرورش، بهداشت و ... یک ضرورت است. در قلمرو بهداشت و سالمت، عواملی نظیر کمبود روزافزون بودجه، پافشاری مردم و دولت‌ها برای بهسازی گستره نظام‌های سالمت و ارتقای تجهیزات پزشکی، توجه به بهبود کیفیت را بااهمیت‌تر کرده‌است. ازسوی دیگر، بهبود کیفیت نیازمند یک حرکت استراتژیک در سازمان است. سازمان‌هایی که اصوالً فاقد توانایی حرکت هستند، نمی‌توانند از این فرایند بهره‌ببرند. سازمان‌هایی لخت با مکانیزم‌های تصمیم‌گیری کند و بدون انعطاف؛ سازمان‌هایی که در آن چنددستگی مدیریتی وجوددارد؛ سازمان‌هایی که فرایندهای کاری در آن‌ها پیچیده و طوالنی است؛ نوعاً نمی‌توانند فرصت‌ها را شناسایی‌کنند و حرکت‌های اساسی انجام‌دهند. پس این سازمان‌ها، ابتدا باید مسائل روزمره خود را حل‌کنند تا انجام حرکت‌های اساسی در آن‌ها امکان‌پذیرگردد. امروزه، کیفیت ارائه خدمات و ارتقای آن در تمام سازمان‌ها ازجمله سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات درمانی مفهومی آشنا و قابل قبول است. به موجب قانون، تمام مؤسسات و واحدهای بهداشتی ـ‌ درمانی و پزشکی کشور اعم از بخش دولتی و خصوصی و خیریه، وابسته به نهادها و یا سازمان‌های غیردولتی، تحت نظارت و کنترل و برنامه‌ریزی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قراردارند. مرکز نظارت و اعتباربخشی درمان، ضمن هماهنگی با سایر ارکان وزارت بهداشت، متولی مستقیم امور ارزشیابی و نظارت‌بر فعالیت‌های درمانی در سطح کشور است. ازجمله اهم وظایف و مسئولیت‌های این مرکز، سیاست‌گذاری‌های کالن ارزشیابی و نظارت، شامل برنامه‌ریزی، هماهنگی، تهیه دستورالعمل‌ها، تهیه و تدوین و ابالغ استانداردهای ملی درمان -------- صفحهٔ بعد -------- )(ش و آموزش آن‌ها در سطوح منطقه‌ای و دانشگاهی، پیگیری نحوه اجرای ضوابط استاندارد و نظارت عالیه بر نحوه ارزشیابی و بررسی نهایی گزارش‌ها و صدور گواهی‌نامه است. مجموعه‌ای که پیش‌رو دارید، درراستای پیشبرد یکی از مهم‌ترین وظایف این مرکز، یعنی برنامه‌ریزی و تهیه و تدوین استانداردهای ملی درمان است. اگرچه تدوین دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشیابی بیمارستان‌های ، گام مهمی دراین راستا بوده‌است، اما 1376 و ابالغ آن در مرداد ماه1376 تا1374 عمومی کشور در طی سال‌های سال از اجرا، نیاز به بازنگری آن با استفاده از دانش روز و پیشرفت‌های حاصله در این زمینه و نظرات 11 با گذشت تمام دست‌اندرکاران خدمات بهداشتی ـ درمانی بیمارستان‌ها، بر کسی پوشیده نیست. این مجموعه برای آشناسازی تمام کارکنان بیمارستان‌های کشور با برنامه اعتباربخشی، به‌عنوان یکی از معتبرترین روش‌های ارزشیابی کنونی بیمارستانی در سطح جهان، تدارک‌دیده شده‌است. در این مجموعه، ضمن آشنایی با مفهوم برنامه اعتباربخشی، ترجمه‌های چهار برنامه ملی اعتباربخشی، در اختیار شما قرارمی‌گیرد. دو برنامه (بر پایه هر فعالیت خاص در بیمارستان) و Functional و اعتباربخشی مصر با روشی موسوم بهJCI اعتباربخشی (بر پایه هر بخش در بیمارستان) و برنامه کشور فرانسه به‌صورت Departmental برنامه اعتباربخشی لبنان با روش سطح‌بندی‌شده طراحی و تدوین گردیده‌است. ذکر این نکته ضروری است که کارشناسان این مرکز در اداره ارزشیابی مراکز درمانی و سایر همکاران آن‌ها تالش‌نموده‌اند که نهایت امانت را در ترجمه متون این مجموعه رعایت‌نمایند. اختالفاتی که بین پاره‌ای از استانداردهای اعتباربخشی این چهار کشور مشاهده‌می‌گردد، ناشی از نیازهای ویژه، خصوصیات سیستم درمانی، ویژگی‌های نیروهای انسانی ازجمله تعداد نیروهای تخصصی بیمارستانی در هر رشته اعم از پزشک، پرستار و سایر به‌عنوان قدیمی‌ترین برنامه اعتباربخشی در JCI نیروها، منابع مالی و ... کشورهای فوق است. برنامه اعتباربخشی و برنامه کشور فرانسه به‌عنوان نمونه‌ای EMRO جهان و دو برنامه اعتباربخشی مصر و لبنان به‌عنوان دو کشور منطقه از کشورهای توسعه‌یافته، حاوی نکات مهمی ازنظر آشنایی با تغییر سیستم‌های ارزشیابی و نظارتی بیمارستانی در جهان، به سمت روش‌های فرایندی است. همچنین، تأکیدبر بهبود مستمر کیفیت و ایمنی بیمار به‌عنوان اساس و پایه برنامه اعتباربخشی، به ‌وضوح در استانداردهای هر چهار برنامه ملی یادشده، مشاهده‌می‌گردد. در این‌جا، الزم می‌دانم از زحمات دوستان گرامی جناب آقای دکتر کرانی مدیر کل محترم دفتر وزارتی و دکتر مهدوی ریاست محترم بیمارستان بقیه‌ا... که دانش و تجربیات گران‌قدر خود را درزمینه اعتباربخشی، بی‌شائبه در اختیار این مرکز قراردادند، تشکر و تقدیر نمایم. در پایان، از خوانندگان و استادان محترم خواهشمند است، این مرکز را از دیدگاه‌ها و نظرات اصالحی خود بهره‌مند‌نمایند. دکتر محمودرضا محقق «رئیس مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان» -------- صفحهٔ بعد -------- سال‌هاست که کشورهای سراسر جهان مفهوم کیفیت را به سیستم‌های بهداشت و درمان خود واردنموده‌اند؛ زیرا امروزه صرفاً فراهم‌نمودن و ارائه خدمات بهـداشتی ـ درمـانی مـد نظر نیست، بلکه دریـافت‌کنندگان خدمات، خواستار دریافت مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی باکیفیت هستند. سیر تحـول تـدوین استانداردهـا در کشورهـای مختلف نشان‌می‌دهد که استانداردهای بیمارستانی از شکل صرفاً ساختاری و دستوری، به استانداردهای متکی بر ارتقای مستمـر کیفیت و مـدیریت جامع کیفیت تغییریافته‌اند. به‌عنوان مثال، در ایاالت متحده امریکا که سابقه چشم‌گیری در تدوین استانداردهای بیمارستانی دارد، این تحول از استانداردهای حداقلی آغازشد که ازسوی کالج جراحان امریکا اعالم‌شد و ساختار اصلی واحد درمانی را ترسیم‌می‌نمود و تا جـایگزینی فـلسفه ارتقای مستمر کیفیت بـه‌جای نگرش سنتی تضمین کیفیت ادامه‌یافت. به‌طور کل، استانداردهای ارزیابی فرایند، پیامد و ساختاری به‌تدریج جایگزین استانـداردهای ارزیـابی سنتی صرفاً مبتنی بر داده‌هـا و سـاختارهـای فیزیکی شده‌است. البته این تغییر نگرش با برنامه‌ای مـدون بـرای آشنـایی مـدیران و تصمیم‌گیرندگان همراه بوده‌ و سال‌ها به‌طول انجامیده‌است تا اجرای برنامه‌های مدیریت جامع کیفیت در دنیا، در دستورکار متولیان نظام سالمت قرارگیرد و از تحمیل این برنامه به‌صورت دستوری نیز اجتناب‌گردد. 1 -------- صفحهٔ بعد -------- ) «بیمـارستان» را بـه‌عنـوان یک بـخش جـامع از1992(کمیتـه تخصصی سازمـان بهداشت جـهانی سـازمان پزشکی‌ ـ اجتماعی تعریف کـرده‌است کـه بـرای جمعیت تـحت پـوشش خـود، خـدمات بهـداشتی ـ درمانی کـاملی شامل درمان، تشخیص، پیشگیری و سرپایی فراهم‌می‌کند. «بیمارستان» مرکزی است برای آموزش کارکنان بهداشتی ـ درمـانی و تحقیقات زیستی ـ اجتمـاعی؛ بنابراین، ازلحاظ عملی «بیمارستان» مؤسسه‌ای است که مراقبت‌های پرستاری و پزشکی را برای بیماران بستری فراهم‌می‌آورد. سایر فعالیت‌های «بیمارستان» شامل توانبخشی بـه بیماران بستری و سرپایی، ). 1(پژوهش‌های اپیـدمیولوژی بالینی و تحقیقات سازمانی و اجتماعی است «استاندارد» عبارت است از شرایطی که تعیین‌کننده تحقق انتظارات در عملکرد، ساختار یا فرایندهایی است که در یک سازمان قادر به افزایش کیفیت خدمات باشد. نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 2 -------- صفحهٔ بعد -------- :انواع مختلف استانداردها به‌نظر می‌رسد که ترکیبی از استانداردهای ساختاری، فرایند و نتیجه بهترین انتخاب برای کنترل ). 1(کیفیت مراقبت و خدمات تسهیالت مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی خواهدبود «پایش» عبارت است از مراقبت از دریافت نشانه‌های انحراف یا عدم انحراف از معیار در کوتاه‌مدت و ). 1(در جریان عملکرد فرایندهای اصلی بیمارستانی . استانداردهای ساختاری1 استانداردهای ساختاری به مواردی اطالق‌می‌شوند که ارائه خدمات را امکان‌پذیر می‌سازند؛ مانند انسان، منابع مالی و فیزیکی ... . . استانداردهای فرآیند 2 استانداردهای فرایند به مواردی اطالق‌می‌شوند که انجام‌می‌دهیم(فعالیت‌هایی که مراقبت، خدمات یا مدیریت را دربر می‌گیرند). . استانداردهای پیامـد(نتیجه) 3 استانداردهـای پیامد نشان‌دهنده نتایج(بالینی و غیربالینی) درزمینه کاری است که با امکانات دردسترس انجام‌می‌دهیم. مقـدمه 3 -------- صفحهٔ بعد -------- : مقوله به شرح زیر دارد3 «ارزیابی» از دیدگاه صاحب‌نظران «ممیزی» فرایندی است نظام‌مند، مستقل و مکتوب به‌منظور گردآوری شواهد عینی در تعیین میزان برآورده‌شدن معیارهای استاندارد. ممیزی را می‌توان به سه نوع زیر بیان‌نمود: 1. Auditing . ارزیـابی برنامه پیش از اجرا1 Appraisal در برخی از متـون معتبر، ارزیابی یـا ارزشیابی پیش از اجـرای برنـامه را ثبت‌کرده‌اند. . ارزیابی برنامه در جریان اجرا 2 . ثبت‌کرده‌اندAssessment در برخی از متون معتبر، این نوع ارزیابی را . ارزیابی برنامه پس از خاتمه کار 3 .)1( ثبت‌کرده‌اندEvaluation در برخی از متون معتبر، این نوع ارزیابی را . ممیزی داخلی یا ممیزی شخص اول1 فرایند مذکور به‌وسیله خود سازمان یا به نمایندگی از طرف آن با مقاصد داخلی انجام‌می‌شود که مبنای حصول اطمینان از نیل به اهداف سازمان است. 1 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 4 -------- صفحهٔ بعد -------- «اعتباربخشی» به معنی ارزیابی سیستماتیک مراکز ارائه خدمات سالمت با استانداردهای مشخص است. استانـداردهایی که بـر بهبـود مداوم کیفیت، محوربودن بیمـار و بهبـود امنیت بیمار و کارکنان تأکید دارد. «اعتباربـخشی» برای تشریح کیفیت خدمات بهداشتی ـ درمانی و به‌عنوان مبنای تفکر آن به‌کار گرفته‌می‌شود. خط‌مشی مراقبت‌های سالمت و درک آنچه به کیفیت مراقبت مربوط‌می‌شود و تمرکز برروی اصول بنیادی برای یکپارچه‌نمودن توسعه سیستم بهداشت و درمان و پویانمودن آن، اسـاس «اعتبـاربخشی» ). 2(را تشکیل‌می‌دهـد «مجوز» اعطای اجازه رسمی(قانونی) بـرای انجام فعالیت‌های مرتبط با مراقبت سالمت براساس ضوابط بهداشت عمـومی، تکنولوژی و تجهیـزات و شرایط الزم کارکنان است. به بیان دیگر، «مجوز» یا . ممیزی بیرونی یا ممیزی شخص دوم2 .به‌وسیله کسانی انجام‌می‌شود که از طرف‌های ذی‌نفع سازمان هستند . ممیزی شخص سوم 3 این ممیزی به‌وسیله سازمان‌های مستقل بیرونی انجام‌می‌شود. نتیجه ممیزی مستقل ). 1(معموالً به تعیین درجه مؤسسه بهداشتی ـ درمانی می‌انجامد مقـدمه 5 -------- صفحهٔ بعد -------- «پروانه» براساس یک سـری ضوابط و استانداردهای پایه، تـوانایی و صـالحیت دارنـدگان آن را بـرای ). 3(فراهم‌ساختن مراقبت سالمت تأییدمی‌نماید وجوه تمایز اعتبار‌بخشی و مجوز(پروانه) صدور پروانه به‌عنوان فرایند ارزیـابی یک مرکز ارائه‌کننده مراقبت‌هـای بهداشتی ـ درمانی، مجموعه‌ای از استانداردها است که حـداقل ساختارهـای الزم را بـرای انجام فعالیت، مورد بررسی قرارمی‌دهد. استانداردهای صدور پروانه به تجهیزات، ایمنی و تسهیالت فیزیکی(و نیروی انسانی) بیمارستان مربوط‌می‌شود که الزاماً برای ارائه مراقبت‌های پزشکی الزم هستند. اگر در مرکز ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی ـ درمانی این استانداردهای حداقل وجود داشته‌باشد، به آن مـرکـز پروانه اعطامی‌شـود. درواقع، پروانه فعالیت مجـوز دولت بـرای گشایش و فـعالیت آن مـرکـز است که نشان‌می‌دهد امکان ارائه مراقبت‌های مؤثر را برای بیماران دارد. مرکزی که فاقد یکی از این شرایط حداقل است نمی‌تواند مراقبت مطمئن و مؤثری را برای بیماران فراهم‌سازد و نباید اجازه فعالیت داشته‌باشـد، به عبـارتی صدور پروانه متضمن حکم یا دستور فعالیت یا عدم فعالیت است. به‌عبـارت دیگر، صدور پروانه روی قابلیت سازمان(مراقبت سالمت) برای ارائه خـدمات مراقبتی برمبنای استانداردهای حداقل تمرکز دارد درحالی که اعتباربخشی سازمان‌های مراقبت سالمت، به‌عنوان یک ارزیابی خارج سازمانی، تمام اقدام‌های عینی، قابل انـدازه‌گیری و قابل درجه‌بندی را مورد بررسی قرارمی‌دهند و استانداردهای آن بر ارتقای مستمـر کیفیت و ایمنی نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 6 -------- صفحهٔ بعد -------- خدمات تأکیددارنـد. به‌طور کل، اعتباربخشی نبـاید به‌عنوان ابزاری برای صدور مجوز مورد ).1(استفاده قرارگیرد؛ اگرچه صدور مجوز پیش‌نیازی برای اعتباربخشی به‌شمار می‌رود از یک دیدگاه، «کیفیت» عبارت است از مطابقت یک محصول یا خدمت با الزامات(نیازها و انتظارات مشتری) ازپیش تعیین‌شده. یکی از آخرین تعاریفی که درباره کیفیت مراقبت‌های بهداشتی ارائه‌شده و هنوز هم اعتبار خود را حفظ کـرده‌است عبـارت است از سطحی از خدمات بهداشتی ارائه‌شده به افراد ). 4(و جوامع که احتمال نتایج بهداشتی مطلوب را افزایش‌داده و مطابق دانش حرفه‌ای روز باشد «کیفیت» غالباً به معنی بهبود مستمر فرایندها و بهبـود بیشتـر به‌عنوان فراینـدی از تعیین استانداردها، سنجش و ایجـاد تحول است. عدم توفیق در تغییـر رفتار مردم و سازمان بیشترین علت عـدم کارایی اقدام‌های کیفی است. «کیفیت» مراقبت، درجـه مطلوبیت عملکرد ارائه‌دهنـدگان خدمات است که ). 2(می‌تـواند سبب رضایت گیرندگان خدمت گردد مقـدمه 7 -------- صفحهٔ بعد -------- :منابع الزم برای بهبود کیفیت پیش‌نیازهای الزم به‌منظور بهبود کیفیت در خدمات مراقبت سالمت: زمان فرصتی مناسب برای ایجاد بازخورد جهت همکاران؛ داده‌ها دسترسی مناسب، دقت کامل و به‌موقع بودن داده‌ها؛ اطالعات راهنمای علمی و عملی برای استانداردها و معیارها؛ مهارت‌ها نحوه هماهنگی مهارت‌های فنی و آموزش متدولوژی؛ پول ).2(برای تجهیزات الزم، اطالعات و آموزش اطالعات بازخورد عملکرد و مقایسه با دیگر سازمان‌ها؛ حمایت کارکنان عدم سرزنش و مالمت کارکنان و توسعه آموزش آنان؛ ایجاد سیستم تشویق ایجاد انگیزه برای بهبود؛ سیستم طراحی و مهندسی مجدد مطابق نیازهای مردم و بیماران؛ مداخالت عمومی ).2(کسب حمایت برای تغییر ازطریق مشاوره نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 8 -------- صفحهٔ بعد -------- در سال‌های اخیر نظام‌های ارتقا و مدیریت کیفیت به‌سرعت متحول‌شده‌اند. در این مسیر تحول، چهار مرحله تقریباً مشخص وجود داشته‌است: . بازرسی،1 ،. کنترل کیفیت2 ،. تضمین کیفیت3 .)4(. ارتقای مستمر کیفیت با مدیریت جامع کیفیت4 «بازرسی» شامل فعالیت‌هـایی ازقبیـل سنجش، ارزیابی یا آزمـون یک یا چنـد ویژگی یـک چیـز و مقایسه نتایج آن بـا الزامات ازپیش تعیین‌شـده بـه‌منظور تعیین درجـه تطبیق آن‌ها است. نـظام بازرسی یـک فرایند غربـالگری است کـه پـس از وقـوع حادثه(تولید محـصول یـا ارائه خدمت) انجـام‌می‌شـود ). 4(و فاقـد جزء پیشگیری است «کنترل کیفیت» شامل روش‌های اجرایی و فعالیت‌هایی است که به‌منظور دستیابی به الزامات کیفیت انجام‌می‌گیرند. با اینکه در «کنترل کیفیت» نیز سازوکار اصلی پیشگیری از محصوالت و خدمات فاقد الزامات بازرسی است، ولی بیشتر از بازرسی به کنترل فرایندها و کاهش عدم مطابقت با الزامات منجرمی‌شود. درهر حال، بازرسی و کنترل کیفیت به روش پلیسی و کارآگاهی، یعنی یافتن اشتباهات و رفع آن‌ها نه ). 4(ریشه‌یابی و پیشگیری از بروز آنان مقـدمه 9 -------- صفحهٔ بعد -------- ،«تضمین کیفیت» بر ایجاد اطمینان از اینکه الزامات یا خواسته‌های مربوط به کیفیت برآورده خواهندشد تمرکز دارد. در این شیوه، از روش‌های کنترل آماری فرایندها بیشتر استفاده‌می‌شود و مهم‌تر اینکه تأکید ). 4(صرف از تشخیص مشکل به پیشگیری از آن منتقل‌می‌گردد «ارتقای مستمر کیفیت» رویکردی مبتنی بر سازمان است که هر فردی از اعضای سازمان در آن مشارکت دارد. همچنین، یک جهت‌گیری کیفیتی، مدیریتی و فلسفی است که بر سه محور مطالعه فرایندها، ارتقای ). 4(مستمر و کسب رضایت مشتری‌ها تأکیددارد مدل‌های سرآمدی کسب‌وکار و جوایز کیفیت ازطـرف یک مؤسسه ژاپنی 1951 اولین جایزه کیفیت تحت عنوان جایزه دمـینگ، در سال بنا نهاده‌شد که اهدای آن همچنان ادامه‌دارد. ، دو نگرش عمده، شیوه‌ها و نظام‌های مدیریت کیفیت سازمان‌ها را 1980 در اواخر دهه به‌طور محسوس تحت تأثیر قراردادند: وISO9000 استانداردهای سری . مدیریت کیفیت فراگیر نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 10 -------- صفحهٔ بعد -------- برخالف ایزو، یک استاندارد رسمی بین‌المللی که مشخص‌کند چگونه می‌توان استقرار و به‌کارگیری مدیریت کیفیت فراگیر را اندازه‌گیری و ارزیابی کرد، موجود نبود. به‌همین دلیل، تالش‌هایی به‌منظور شناسایی و اندازه‌گیری معیارهای اصلی مدیریت کیفیت فراگیر، در و در کانادا با طرح جایزه کیفیت و 1983 کشورهای مختلف آغازشد. یکی از اولین گام‌ها در سال جایزه ملی کیفیت مالکوم بالدریج در امریکا 1987 سرآمدی کانادا برداشته‌شد. پس از آن، در سال ).5 ارائه‌گردیدEFQM( جایزه کیفیت بنیاد اروپایی مدیریت کیفیت1991 و در سال طراحی‌کرد. یکی از اهداف Expert ، کمیسیون اروپا پروژه‌ای سه‌ساله را به‌عنوان پروژه1996 در سال پروژه مذکور شناسایی و تحلیل نظام‌های مختلف برای بهبود کیفیت ارزیابی مستقل خارجی بود که در گروه از استانداردهایی را که بیشتر 4 ،اتحادیه اروپا مورد استفاده قرارمی‌گیرد. گروه تحقیق اتحادیه اروپا در اروپا رایج‌ بود مورد بررسی قرارداد. الگو عبارتند از:4 حیطه و مقوله‌های این . اعتباربخشی، 1 ،. بنیاد اروپایی مدیریت کیفت2 ،. سازمان استانداردهای بین‌المللی3 .)1(. بازرسی4 مقـدمه 11 -------- صفحهٔ بعد -------- این تحقیق نشان‌داد . اعتباربخشی به‌طور اختصاصی برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی طراحی و ارائه 1 برای سازمان‌هایEFQM یاISO شده‌است. بنابراین، استانداردهـای آن در مقایسه با بهداشتی ـ درمانی اختصاصی‌تر به‌شمار می‌آید. اعتباربخشی خواهان آن است که درجایی که تقاضای قاطعانه‌ای برای تعهد و شفافیت وجوددارد، به‌عنوان راهی برای هدایت نظارت دولت انتخاب‌شود. در سادگی و آسان‌بودن آن است. اجرای آن نیز نسبتاً کم‌هزینه بوده EFQM . توانایی‌های2 و به‌طور تجربی در کشورهای مختلف با تفاوت‌هایی انجام شده‌است. در مراقبت‌های برای استانداردهای عملیاتی مناطق خاص سالمت که نقطه اشتراک با EFQM سالمت صنعت دارد، همچون نتایج بالینی رضایت‌مندی بیمار و پرسنل به‌کار برده‌می‌شود. . ایزو به‌طور سنتی به‌عنوان راهی برای تضمین استانداردکردن فرآورده‌ها و عملکردهای 3 خاص(عمدتاً مستندسازی فرایندها و سیستم مدیریت) مورد استفاده قرارمی‌گیرد. ایزو بیشتر در بخش‌های مکانیکال مانند آزمایشگاه، رادیولوژی و حمل‌ونقل کاربرددارد؛ ولی در تمام بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها نیز به‌کار گرفته‌می‌شود. . فرایند ممیزی مطابق استانداردها صورت ‌گرفته‌است و هدفی برای ارتقای سازمان ندارد.4 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 12 -------- صفحهٔ بعد -------- 1. Canadian Commission on Hospital Accreditation 2. Australian Council on Hospital Standard در اواسط قرن نوزدهم، فلورانس نایتینگل ارتباط منطقی را بین کیفیت مراقبت پرستاری سربازان زخمی و کاهش میزان مرگ‌ومیر دریافت که در طراحی چند معیار برای کیفیت مراقبت پرستاری تأثیرگذار بود. ) تأثیر آموزش پزشکی را بر کیفیت مراقبت‌ها نشان‌داد و 1910(در ابتدای قرن بیستم، آبراهام فلکسنر ) تأثیر پیگیری یک‌ساله در اعمال 1914(گزارش وی به تعطیلی چند دانشکده منجرشد و ارنست کادمن جراحی را اثبات‌کرد. ، کالج جراحان امریکا به‌منظور بهبود وضع استانداردکردن خدمات بیمارستانی بنیاد 1913در سال مبادرت‌نمود. این 1917 نهاده‌شد. کالج جراحان نسبت به استقرار برنامه استاندارد بیمارستانی در سال وضع به تنظیم تعدادی از اصول و معیارهایی انجامید که مبنای تعیین اعتبار را تشکیل‌داد. ، بیش از نیمی از بیمارستان‌های ایاالت متحده به‌صورت داوطلبانه در برنامه تعیین 1949 تا سال اعتبار شرکت کرده‌بودند. کالج جراحان امریکا برای ارائه خدمات تعیین اعتبار به بیمارستان‌ها، که تعداد درخواست ازسوی آن‌ها رو به‌فزونی می‌رفت، با تعدادی از سازمان‌های ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی به تشکیل شورای مشترک تعیین اعتبار بیمارستان‌ها مبادرت‌نمود(این شورا بعدها نام خود را به کمیته ).JCAHO(مشترک اعتباربخشی سازمان‌های مراقبت بهداشتی تغییرداد به اجرای اعتباربخشی پرداختند.2، استرالیا1974 و در سال1، کانادا1952 پس از آن در سال ) به‌عنوان شاخه‌ای از کمیته مشترک ایالت متحده JCI(، کمیته مشترک بین‌المللی1998 در سال به‌وجود آمد و ویرایش جدید استانداردها مطابق با مأموریت ارتقای ایمنی و کیفیت مراقبت بیمار در سراسر دنیا بازبینی مجدد گردید. مقـدمه 13 -------- صفحهٔ بعد -------- ، برنامه‌های اعتباربخشی فقط در کشورهای پیشرفته وجودداشت. اما1990 تا اوایل1950 از دهه افزایش نیاز به ارتقای کیفی خدمات بهداشتی ـ درمانی و آمارهای روبه تزاید خطاهای پزشکی، به ، در برخی از کشورهای در 1990 گسترش چشم‌گیر آن در سال‌های اخیر منجرشد به‌طوری که در دهه کشور یا اجراکننده و یا در حال انجام پروسه‌های 60 ً، تقریبا2004 حال توسعه نیز اجراشد و تا سال ایجاد برنامه‌های اعتباربخشی ملی مراقبت سالمت بودند. ، اجالسی در مصر برگزارگردید تا درباره اجرای نظام‌های اعتباربخشی بیمارستانی 2002 در سپتامبر سال EMRO در سطح ملی، دستورالعمل‌ها و رهنمودهایی ارائه‌نماید. دفتر کشورهای عضو و دفتر منطقه‌ای در پاسخ به این تقاضا الگویی از اعتباربخشی بیمارستانی ارائه‌داد که برای منطقه مناسب بوده و به اندازه کافی انعطاف‌پذیر به‌نظر می‌رسید به‌نحوی که در سطح کشور متناسب و قابل اجرا تشخیص داده‌شد. با استفاده از این الگو، پیش‌نویسی از اعتباربخشی بیمارستانی ارائه داده‌شد که در کشورهای عضو به‌عنوان اصول راهنما در پایه‌ریزی برنامه‌ها و استانداردها و شاخص‌های اعتباربخشی ملی به‌شمار می‌آید. EMRO وجوه اصلی الگوی اعتباربخشی منطقه‌ای . مالکیت ملی1 تدوین استانداردهای ملی برای اعتباربخشی، سازگاری با اصول راهنمای سازمان بهداشت جهانی، شناسایی و آموزش بازرسان، نظارت بـر کـار بازرسـان، اتخاذ تصمیماتی برای دادن آگاهی‌های الزم و حفظ نظام اعتباربخشی است. نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 14 -------- صفحهٔ بعد -------- )ISQUA(جامعه بین‌المللی کیفیت مراقبت‌های سالمت در چند سال گذشته، افزایش چشم‌گیری در تمایل کشورها به اجرای برنامه اعتباربخشی به‌وقوع ) ISQUA(پیوسته‌است که مرکزیت و مشوق این امر جامعه بین‌المللی کیفیت مراقبت‌های سالمت طی سال‌های متمادی کنفرانس‌ها و نشست‌هایی در‌زمینه اعتباربخشی برگزار ISQUA .بوده‌است به‌تصویب ALPHA ، این جامعه برنامه‌ای موسوم به برنامه1998 نموده‌است. در کنفرانس سال رساند که مخفف دستورالعمل رهبری برنامه‌ها برای اعتباربخشی مراقبت‌های سالمت است. . تعدد سازمانی2 بدنه اعتباربخشی ملی چندسازمانه است و شامل مشهورترین و فعال‌ترین برنامه‌ریزان بخش‌های دولتی و خصوصی در نظام سالمت است. . جامع‌بودن اعتباربخشی 3 دستورالعمل‌ها نه‌تنها بر کیفیت خدمات بالینی بلکه بر کیفیت ارتباط و عملکردها با جامعه و سایر اجزای خدمات بهداشتی ـ درمانی ملی نظیر خدمات ارجاعی و آموزش نیروی کار در بخش بهداشت متمرکز است. . رشد و تکثیر مداوم 4 .پیوسته استانداردهایی با پیچیدگی باالتر برای دستیابی به بهبود مورد استفاده قرارمی‌گیرد . یکپارچگی 5 خدمت یا بخش خاصی از بیمارستان نمی‌تواند به‌طور مجزا حتی درصورت برخورداری از تجهیزات خوب و کیفیت برتر، معتبر شناخته‌شود. درمجموع، بیمارستان یا دارای اعتبار است یا فاقد آن. توجه به این نکته بسیار ضروری است که بیمارستان یک واحد پراکنده و مجزا از هم به‌شمار نمی‌رود. مقـدمه 15 -------- صفحهٔ بعد -------- :سه اهرم قدرتمند برنامه آلفا . اثبات بین‌المللی این‌که اعتباربخشی یک فرایند ارزشیابی معتبر است.1 . اثبات این‌که ارزشیابی خارجی با روش اعتباربخشی، راهی برای اندازه‌گیری فعالیت‌ها در2 .سازمان‌های ملی با یک معنای واحد در اجرا است . پاسخ‌گوبـودن به نیازهـای بین‌المللی اعتباربخشی و قابلیت به‌اشتراک گذاشتن دانش و 3 .)6(تجربیات در‌زمینه اعتباربخشی مدل‌های اعتباربخشی در تدوین استانداردهای اعتباربخشی از دو مدل اصلی استفاده‌می‌شود: و 1. مدل عملکردی1 .2. مدل بخشی2 برخی کشورها از ترکیبی از این دو مدل نیز استفاده‌کرده‌اند. در مدل عملکردی که استانداردهای نیز براساس آن تدوین شده‌است، محورهایی همچون رعایت حقوق بیمار، دسترسی به JCI خدمات مراقبتی، ارزیابی بیمار، ایمنی بیمار و ... درخصوص مراقبت از بیمار و نیز محورهایی مانند بهبود کیفیت، مدیریت و رهبری، ایمنی، مدیریت تأسیسات و ...، دررابطه با موضوعات مدیریتی بیمارستان مدنظر قرارمی‌گیرند. اما در مدل بخشی، برای بخش‌های مختلف کلینیکی، پاراکلینیکی، پشتیبانی و مدیریتی به‌صورت مجزا استاندارد نوشته‌می‌شود. هرچند که چند موضوع اساسی همچون بهبود کیفیت، مستندسازی، آموزش کارکنان، جمع‌آوری و تحلیل داده، تدوین خط‌مشی‌ها و روش‌های ارائه خدمت و ... در تمام بخش‌ها مورد تأکید قرارمی‌گیرند تا به یک فرهنگ سازمانی بدل‌شوند. 1. Functional 2. Departmental نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 16 -------- صفحهٔ بعد -------- نحوه اعتباربخشی اعتباربـخشی زمـانی انجـام‌می‌شود که بیمـارستان آمادگی کامل خـود را به ارزیـابان خـارجی مبنی‌بر رعایت استانداردهای ازپیش تعیین‌شده اعالم‌می‌نمـاید. استانداردهـای اعتبـاربخشی بـراساس توانایی فراهم‌ساختن مراقبت توسط مدیریت و کارکنان بالینی، برای ارزیابی و اصالح ساختار، فرایندها و نتایج مراقبت تعیین‌می‌شوند. اعتباربخشی به بهبود مداوم نیازدارد و صرفاً برای یک دوره زمانی تعیین‌شده انجام‌می‌شود. سازمان باید به‌طور موفق تحت ارزیابی مجدد دوره‌ای قرارگیرد تا موقعیت اعتبار داده‌شده ).3(را حفظ‌نماید اهداف اعتباربخشی به‌رسمیت شناختن و اعطای پاداش به آن دسته از بیمارستان‌هایی که اثبات‌می‌کنند در حال ارزیابی و ارتقای کیفیت و ایمنی مراقبت هستند. اعطای پاداش مالی در آینده به آن دسته از بیمارستان‌هایی که در اعتباربخشی موفق‌شده‌اند. بهبود مستمر کیفیت مراقبت سالمت و خدمات. افزایش اعتماد عمومی به مراقبت سالمت بیمارستان‌ها. بهبود افتخار ملی به سیستم مراقبت سالمت. بسیار مهم است که تعریف روشن و واضحی از اعتباربخشی داشته‌باشیم و توافق جمعی(اتفاق آرا) روی تعاریف وجود داشته‌باشد و مفهوم(تعریف) اعتباربخشی در بسیاری از موارد با نظر تمام ).3(ذی‌نفعان مرتبط باشد مقـدمه 17 -------- صفحهٔ بعد -------- دستاوردهای اعتباربخشی توجیه حمایت‌کننده از مکانیسم پرداخت‌ها. افزایش اعتماد عمومی به کیفیت مراقبت‌ها و فراهم‌نمودن آن در سازمان‌ها. کاهش عدم یکنواختی در کیفیت بین سازمان‌هـای ارائه‌دهنده خدمت. اگرچـه مثال‌هـای متعـددی از کوشش‌هـای شکست‌خـورده در بـرقراری برنـامه‌هـای اعتبـاربـخشی سازمان‌هـای مراقبت از سالمت وجـوددارد، ولی اعتبـاربخشی دارای ارزش ).3(انکارناپذیـری است ویژگی‌های استانداردهای اعتباربخشی استانداردها باید قابل فهم باشند. محدوده استانداردهـا بایـد روشن باشـد(اشاره بر این‌کـه این استانـدارد چـه چیز را پوشش‌می‌دهد). نوع استانداردها باید مشخص و واضح باشد(ساختاری، فرایندی و ...). استانداردها باید دارای محتوای جامع و بسیط باشند(قابل تشخیص برای فردی که از آن استفاده‌می‌کند). استانداردها باید توانایی اندازه‌گیری فرایندها را داشته‌باشند. ). 7(استانداردها باید دارای یک فرایند هدفمند باشند استانداردها باید همسو با شرایط محلی، خط‌مشی‌های دولتی و نیازهای هر کشور باشد. نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 18 -------- صفحهٔ بعد -------- تعیین استانداردها همیشه ازطریق فرایند مشاوره انجام‌ شده‌است و در این رویه سعی‌می‌شود تا مشارکت الزم با کسانی که از استانداردها استفاده‌می‌کنند، به‌عمل آید. استانداردهای اعتباربخشی معموالً به‌وسیله اجماع یا توافق متخصصان مراقبت سالمت و به‌منظور همگامی ).3(با آخرین پیشرفت‌های علمی متناوباً مورد بررسی و ویرایش قرارمی‌گیرد نظام بهداشت و درمان ایران، به‌تبع نظام اداری آن، از یک شیوه متمرکز متأثر است به‌طوری که جز در یک دوره مشخص، دوره فعالیت انجمن‌های بهداری، نظارت بر امور مراکز بهداشتی ـ درمانی، اجازه فعالیت و اعمال ارزیابی کیفیت مراقبت و کمیت آن پیوسته به‌عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده‌است. این وزارت‌خانه طی سال‌های گذشته به نام‌های وزارت بهداری و بهزیستی، وزارت بهداری و رفاه اجتماعی و ... فعالیت نموده‌است. به‌طور اجمال، مسیر تحول در تدوین دستورالعمل‌های ارزشیابی بیمارستان‌های کشور را ):1( دوره مشخص تقسیم‌نمود3‌ می‌توان به . ارزشیابی و تهیه و تنظیم ضوابط و معیارهای واحدهای درمانی به هنگام شروع برنامه 1 ( به‌صورت امری تازه و بدیع و در قالب مجموعه‌ای براساس1346 تا1341)سوم عمرانی فهرست، تمام بخش‌های درمانی اعم از سرپایی و بستری؛ واحدهای 21 چک‌لیست‌هایی با پشتیبانی اعم از کاخداری، تأسیسات، تهیه و توزیع غذا و رختشوی‌خانه؛ واحدهای تشخیصی؛ خدمات آموزشی و نیز واحدهای اداری و مدیریت بیمارستان را دربر می‌گیرد. مقـدمه 19 -------- صفحهٔ بعد -------- پرسشنامه‌ها درخـصوص منبـع و روش تـدوین مجموعه مذکور با استفاده از تجربیات مراجع علمی بین‌المللی تنظیم شده‌است به‌طوری که براساس شواهد موجود، مبنای اصلی ). 1(تنظیم مجموعه، ترجمه کتاب ایندیانا بوده‌است قـانون تشکیل وزارت بهـداشت، درمـان و آمـوزش پزشکی مصوب 8 . براسـاس ماده2 ، تمام مؤسسه‌ها و واحدهای بهداشتی ـ درمـانی کـشور کـه ازطریق بخش1364 سال خصوصی و غیردولتی در امر بهداشت و درمان فعالیت‌می‌کنند، تحت نظارت، کنترل و 1365 برنامه‌ریزی این وزارتخانه قراردارند. آیین‌نامه اجـرایی مـاده مـذکور مـصوب سال ). 1 است1366 (اصالحات مصوب سال ، آیین‌نامه اجرایی فوق مبنای قانونی 1373 تا1365 شواهد موجود نشان‌می‌دهد که از سال ، حوزه معاونت درمان و داروی وزارت‌ 1373 ارزشیابی بیمارستان‌ها بوده‌است. حوالی آذرماه سال صفحه به تمام دانشگاه‌های علوم پزشکی 25 بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، دستورالعملی در ابالغ‌می‌کند که کلیات و اساس آن برمبنای آیین‌نامه فوق‌الذکر است. براساس آن، نظارت بر عملکرد ). 1(بیمارستان‌های دولتی، خصوصی، خیریه و نهادها به دانشگاه‌های علوم پزشکی محول‌شد با توجه به اهمیت و ویژگی‌های خاص بخش‌های 1374 شایان ذکر است که در سال مراقبت ویژه، دستورالعمل جداگانه‌ای برای ارزشیابی و درجه‌بندی بخش‌های مراقبت ) ازسوی دفتر ارزشیابی و نظارت معاونت درمان و داروی NICU وICU ،CCU ویژه(به‌تفکیک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنظیم و برای اجرا به دانشگاه‌های علوم پزشکی ). 1(ابالغ‌گردید. دستورالعمل مذکور هنوز مبنای ارزشیابی بخش‌های مراقبت ویژه است نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 20 -------- صفحهٔ بعد -------- ، در مسیر تغییر ضوابط و استانداردهای ارزشیابی، دستورالعمل1376 . در ادامه، در مرداد3 استاندارد و ضوابط ارزشیابی بیمـارستان‌های عمومی کشـور ازسوی معاونت درمان و داروی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنظیم و ازسوی مقام عالی وزارت جهت اجرا به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابالغ‌گردید و اکنون نیز همچنان مبنای ارزشیابی ).1(بیمارستان‌های کشور است چک‌لیست مذکور دارای دو فرم اصلی «الف» و «ب» است. فرم «الف» به ارزشیابی اورژانس و محور اصلی است: 2 فوریت‌های پزشکی بیمارستان‌های کشور مربوط است و شامل :1/محور اصلی الف نیروی انسانی، جنبه‌های ارزشی ـ اخالقی، مراعات موازین شرعی، مسائل ساختاری، تجهیزات پزشکی و مصرفی دارویی، تجهیزات غیرپزشکی و ایمنی، ارائه سایر خدمات پزشکی. :2/محور اصلی الف شاخص‌های کیفی با عنوان‌های متوسط زمان انجام اولین ویزیت بالینی پزشک اورژانس، متوسط زمان انجام اولین خدمات پرستاری، میزان رضایت‌مندی مراجعان اورژانس. مقـدمه 21 -------- صفحهٔ بعد -------- محور با15 فرم «ب» با عنوان برنامه ملی ارزشیابی بیمارستان‌های عمومی کشور شامل موضوعات ذیل است: . مراعات ارزش‌های متعالی و ضوابط شرعی،1 ،. رضایت‌مندی بیماران2 ،. مدیریت بیمارستانی3 ،. نیروی انسانی پزشکی4 ،. نیروی انسانی پرستاری5 ،. نیروی انسانی اداری و خدماتی و سایر ابعاد6 ،. بهداشت و نظافت7 ،. مدارک پزشکی و اطالع‌رسانی8 ،. کمیته‌ها و شوراهای بیمارستانی9 ،. ساختار بیمارستانی و تأسیساتی10 ،. تجهیزات ایمنی11 ،. تجهیزات غیرپزشکی12 ،. تجهیزات پزشکی و دارو13 ،. آموزش و پژوهش14 :. شاخص‌های کیفی15 ،ارزیابی الزم پیش از عمل جراحی الکتیو نسبت سزارین به کل زایمان‌های انجام‌شده، نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 22 -------- صفحهٔ بعد -------- ،آنتی‌بیوتیک‌تراپی پروفیالکتیک پیش از جراحی راهنمای تسکین دردهای حاد و سرطانی پس از اعمال جراحی، تزریقات سالم، میزان عفونت بیمارستانی. و اجرای قانون‌مند آن 1382 این شاخص‌های کیفی به‌منظور اجرای تشویقی از اول آبان ، برای تمام بیمارستان‌های دولتی، خصوصی و خیریه و در تاریخ 1383 از اول اردیبهشت /س ازطرف معاونت سالمت وزارت بهداشت، 02/85958 طی نامه شماره1382/6/15 درمان و آموزش پزشکی به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور ابالغ‌شد. همچنین، در تاریخ /س که ازطرف معاونت سالمت وزارت بهداشت، 02/133837 طی نامه شماره1385/9/29 محور5 ،درمان و آموزش پزشکی به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور ابالغ شده‌است بهداشت و نظافت، مدارک پزشکی و اطالع‌رسانی، کمیته‌های بیمارستانی، شاخص‌های کیفی بیمارستان و شاخص‌های کیفی اورژانس تحت عنوان محورهای اصالح و رتبه‌بندی، مورد ).1(تأکید بیشتر قرارگرفتند اکنون، با توجه به گذشت بیش از ده سال از آخرین بازنگری چک‌لیست‌های ارزشیابی و با توجه به این‌که طی سال‌های اخیر، نظام اعتباربخشی در کشورهای توسعه‌یافته و برخی کشورهای درحال توسعه به‌طور روزافزون در مسیر تکامـل قرار گرفته‌است و امروزه در تعیین اعتبار باید به این اصل مهم و اساسی توجه‌داشت که مـؤسسه‌های درمـانی تـا چه اندازه قابلیت تأمین نیازهای ایمنی، رفاهی، مراقبتی و حقوقی بیماران را دارا هستند، ازنظر مقـدمه 23 -------- صفحهٔ بعد -------- 24 اقتصادی در چه رتبه و درجه‌ای از مقبولیت قراردارند و به چه میزان قادرند اطمینان خاطر سازمان‌های بیمه‌گر را به‌عنوان حافظ منافع بیمه‌شدگان خود فراهم‌نمایند؛ برآن شدیم تا با ارائه نمونه‌هایی از استانداردهای اعتباربخشی جهان و منطقه، به معرفی دیدگاه‌های نوین اعتباربخشی بیمارستان‌ها پرداخته و با ایجاد زبان و درک مشترک از اعتباربخشی روز دنیا و به پشتوانه دانش و تجربه استادان و کارشناسان برجسته کشور، در مسیر تدوین استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان‌های ایران گام‌برداریم. نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی 24 -------- صفحهٔ بعد -------- ، کمیته مشترک بین‌المللی به‌عنوان شاخه‌ای از کمیته مشترک ایالت متحده به‌وجود آمده1998 در سال و ویرایش جدید استانداردهای آن مطابق با مأموریت ارتقای کیفیت و ایمنی مراقبت بیمار در سراسر دنیا بازبینی مجدد شده‌است. با مشارکت بین‌المللی توسعه پیداکرده و تجدید نظر شده‌اند. فرایند توسعه JCI استانداردهای استانداردها به‌طور فعال به‌وسیله گروه کاری کارشناسان بین‌المللی انجام شده‌است که اعضای آن از مناطق مختلف جهان هستند. به‌عالوه، استانداردها به‌وسیله افراد در سراسر جهان ازطریق اینترنت در آسیا ـ اقیانوسیه، اروپا و JCI ارزیابی شده‌است. همین‌طور به‌وسیله دفترهای شوراهای مشورتی خاورمیانه و دیگر کارشناسان رشته‌های مختلف مراقبت سالمت مورد بررسی قرار گرفته‌است. در ارتباط با خدمات درمانگاهی، JCI ویـرایش جدیـد استانداردهـا دنباله استانداردهای بین‌المللی مراقبت مداوم، آزمایشگاه‌های بالینی یا برنامه‌ها در شرایط ویژه بیمارستانی است. برمبنای اعتباربخشی و اعطای گواهی‌نامه به مراکز مراقبت سالمت و برنامه‌های JCI استانداردهای مرتبط جهانی هستند. به‌عالوه، برای توسعه و ایجاد برنامه‌های اعتباربخشی در بسیاری از کشورها استفاده‌شده‌اند و به‌وسیله آژانس‌های عمومی، وزارت‌خانه‌های بهداشت و دیگر پویندگان ارزیابی و 25 -------- صفحهٔ بعد -------- ارتقای ایمنی و کیفیت مراقبت بیمار مورد استفاده قرارگرفته‌اند. ویرایش سوم منعکس‌کننده تغییرات پویای به‌وجود آمده در مراقبت‌های سالمت در جهان است. تکنیک‌ها و درمان‌هـای نوین بـه‌منظور خـروج از روش‌های سنتی مراقبت بیمار به‌کار برده‌شده‌اند و بیماران ماورای روش‌های قدیمی مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی را دریافت‌نموده‌اند. پزشکان، پرستاران و متخصصان سالمت بیرون از مرزها حرکت‌کرده‌اند تا به فرصت‌های بهتر دست‌یابند. کارکنان بهداشتی درمعرض مواجهه با عوامل بیولوژیکی و دیگر خطرات هستند. هر روزه مهارت‌های مراقبت سالمت به‌عنوان آموزش‌های اساسی دانشجویان متخصص سالمت به‌کار برده‌می‌شود. عوامل عفونت به‌سرعت در زمین پراکنده‌می‌شوند. زیان‌های خطاهای مراقبت بهداشتی مداوم اتفاق‌می‌افتد و تعداد و تنوع چالش‌های اخالقی و قانونی برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی افزایش مداوم دارد. ویرایش سوم استانداردهای بیمارستانی با هدف دستیابی به این اهداف و دیگر موضوعات مرتبط جدید و استانداردهای بازبینی‌شده شامل فصل جدید با تمرکز بر اهداف بین‌المللی ایمنی بیمار، قوانین تصمیم‌گیری اعتباربخشی و خط‌مشی‌های بازبینی‌شده اعتباربخشی است. ، این ویرایش نیز شامل مجموعه کامل استانداردها، توضیحات، JCI مطابق با همه استانداردهای مفهوم هر استاندارد و اساس اندازه‌گیری برای سنجش مطلوبیت هر استاندارد است. این ساختار به خواننده اجازه‌می‌دهد که نیازهای ویژه استانداردها را شناسایی و درک نماید. ، JCI برای کسب اطالعات بیشتر درباره بیمارستان‌ها و دیگر برنامه‌های اعتباربخشی و اعطای گواهی‌نامه یا کمک در توسعه برنامه اعتباربخشی یک کشور خاص JCI اهداف بین‌المللی ایمنی بیمار و دیگر ابتکارات یا پشتیبانی در آماده‌سازی برای اجرای اعتباربخشی می‌توان به سایت اینترنتی این کمیته مراجعه‌نمود.26 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- Access to Care and Continuity of Care )ACC(. دسترسی به درمان و تداوم درمان1 Patient and Family Rights )PFR(. حقوق بیمار و خانواده2 Assessment of Patients )AOP(. ارزیابی بیماران3 Care of Patients )COP(. مراقبت از بیماران4 Anesthesia and Surgical Care )ASC(. مراقبت جراحی و بیهوشی5 Medication Management and Use )MMU(. استفاده و مدیریت دارو6 Patient and Family Education )PFE(. آموزش بیمار و خانواده7 Quality Improvement Patient Safety )QIPS(. بهبود کیفیت و ایمنی بیمار8 Prevention and Control of Infections )PCI(. پیشگیری و کنترل عفونت9 Governance, Leadership and Direction )GLD(. نظارت، رهبری و مدیریت10 Management of Communication and Information )MCI(. مدیریت ارتباطات و اطالعات11 Facility Management and Safety )FMS(. مدیریت تأسیسات و ایمنی12 Staff Qualifications and Education )SQE(. آموزش حین خدمت و مهارت‌های حرفه‌ای13 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 27 -------- صفحهٔ بعد -------- ACC )1( بیماران به‌منظور دریافت خدمات بستری و یا سرپایی با توجه به رسالت و منابع سازمان و نیازهای شناسایی‌شده آنان پذیرش‌می‌شوند. در سازمان، به‌منظور پذیرش بیماران بستری و ثبت‌نام بیماران سرپایی روش و فرایند1-1 .معینی وجوددارد ارزیابی و درمان بیماران اورژانسی و یا اضطراری در اولویت است. 1-1-1 در سازمان، با توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پذیرش، نیازهای آنان2-1-1 .به خدمات پیشگیری، تسکینی، درمانی و توانبخشی اولویت‌بندی می‌شود در زمان پذیرش، به بیماران بستری و خانواده‌های آن‌ها اطالعات مرتبط به نوع 2-1 مراقبت پیشنهاد و پیامدهای مورد انتظار از درمان و هرگونه هزینه مورد انتظار توضیح داده‌می‌شود. سازمان درصدد کاهش موانع جسمانی، زبانی، فرهنگی و ... دردسترسی بیماران 3-1 .به خدمات درمانی و ارائه خدمات به آنان است پذیرش و یا انتقال بیماران از، یا به بخش‌های ویژه و یا سایر بخش‌های ارائه‌کننده 4-1 .خدمات تخصصی براساس موازین معین انجام‌می‌شود 28 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ACC )2( سازمان به‌منظور ارائه خدمات مراقبتی مداوم به بیماران و هماهنگی درون‌سازمانی بین متخصصان و کادر حرفه‌ای سالمت فرایندهایی را برنامه‌ریزی و اجرا می‌نماید. ACC )3( .در سازمان خط‌مشی‌ای برای هدایت، ارجاع یا ترخیص مناسب بیماران وجوددارد طی تمام فازهای مراقبتی، فرد واجد صالحیت و توانمند حرفه‌ای به‌عنوان مسئول1-2 .مراقبت و درمان بیمار شناخته و مشخص شده‌است سازمان با متخصصان خدمات بهداشتی ـ درمانی و مؤسسه‌های خارج از بیمارستان، 1-3 .به‌منظور کسب اطمینان از ارجاع به‌هنگام و مناسب بیماران هماهنگی می‌نماید در پرونده بیماران تصویر خالصه پرونده آنان موجود است.2-3 هنگام ترخیص و یا ارجاع، دستورالعمل‌های قابل درک برای پیگیری، به بیماران3-3 .و یا درصورت لزوم خانواده آنان داده‌می‌شود استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 29 -------- صفحهٔ بعد -------- خدمات حمل‌و‌نقل درمانی ازطریق فرایندهای مدیریت‌شده‌ای صورت‌می‌گیرد که1-6 .به‌خوبی ایمنی کارکنان و کیفیت خدمات حمل‌و‌نقل را تأمین‌می‌کند سازمان ارجاع‌دهنده معین‌می‌نماید که آیا سازمان مقصد قادر به برآورده‌نمودن 1-4 .مداوم نیازهای درمانی ـ مراقبتی بیماران است توسط سازمان ارجاع‌دهنده خالصه‌ای مکتوب از وضعیت بالینی بیمار و مداخالت 2-4 .انجام‌شده به سازمان مقصد ارائه‌می‌شود در زمان انتقال مستقیم بیمار، یکی از کادرهای درمانی واجد صالحیت و توانمند 3-4 .ازنظر حرفه‌ای وضعیت بیمار را پایش‌می‌نماید فرایند انتقال در پرونده بیمار ثبت‌می‌شود.4-4 ACC )4( درراستای برآورده‌نمودن تداوم نیازهای درمانی بیماران، خط‌مشی‌ای به‌منظور هدایت و انتقال مناسب بیماران به سازمان‌های دیگر وجوددارد. ACC )5( .در فرایند ارجاع، انتقال و ترخیص بیماران، نیازهای حمل‌ونقل بیماران مد نظر قرارمی‌گیرند ACC )6( .خدمات حمل‌ونقل پزشکی مطابق با قوانین، مقررات و الزامات الزم برای اخذ گواهی‌نامه است 30 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- PFR )1( سازمان مسئـول ارائه فرایندهـایی است که از حقوق بیماران و خـانواده آنـان طی دوران مراقبت حمایت‌می‌نماینـد. مـراقبت با مالحظه و رعایت احترام نسبت بـه ارزش‌هـای شخصی و اعتقادات1-1 .بیماران صورت‌می‌گیرد سازمان فرایندی در پاسخ به درخواست‌های بیماران و خانواده آنان درزمینه خدمات 1-1-1 .عبادی و یا درخواست‌های مشابه دررابطه با اعتقادات مذهبی و معنوی آن‌ها دارد مراقبت با احترام به نیاز بیماران در رعایت حریم خصوصی آن‌ها انجام‌می‌گیرد.2-1 سازمـان اقدام‌های پیشگیرانه‌ای را برای جلوگیری از دزدیده یا گم‌شدن وسایل و3-1 .دارایی‌های بیماران انجام داده‌است بیماران در برابر حمالت فیزیکی محافظت‌شده هستند.4-1 کودکان، افراد ناتوان، سالمندان و دیگر جمعیت‌های در خطر از حمایت مناسبی5-1 .برخوردار هستند اطالعات بیماران محرمانه است.6-1 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 31 -------- صفحهٔ بعد -------- سازمان به بیماران و خانواده آنان درباره چگونگی آگاهی آن‌ها از وضیعت پزشکی1-2 .و هر تشخیص قطعی که برای بیمار مطرح شده‌است، اطالعات کافی می‌دهد همچنین، درزمینه برنامه مراقبت و درمان و نحوه مشارکت در اتخاذ تصمیمات مراقبتی با وسعتی که خودشان مایل باشند، آگاهی خواهندیافت. سـازمان به بیماران و خانواده آنان دررابطه با چگونگی توضیح درزمینه پیامدهای 1-1-2 مراقبت و درمان، شامل پیامدهای دور از انتظار اطالعات‌می‌دهد و مشخص‌می‌نماید چه کسی این توضیحات را به آن‌ها ارائه خواهدکرد. سازمان بیماران و خانواده آنان را درخصوص حقوق و مسئولیت‌های آن‌ها درزمینه رد 2-2 .ادامه درمان آگاه‌می‌سازد سازمان به خواسته‌ها و ترجیحات بیماران درزمینه رد استفاده از خدمات احیا و یا 3-2 .چشم‌پوشی از درمان‌های نگهدارنده حیات احترام‌می‌گذارد سازمان حقوق بیماران را درزمینه ارزیابی و کنترل مناسب درد رعایت‌می‌نماید.4-2 سازمان حقوق بیماران را در‌زمینه تأمین مراقبت‌های محترمانه و توأم با دلسوزی5-2 .در مراحل انتهایی زندگی رعایت‌می‌نماید PFR )2( .سازمان حقوق بیماران و خانواده آنان را در‌زمینه مشارکت در فرایند مراقبت رعایت‌می‌نماید 32 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- PFR )3( ،سازمان به بیماران و خانواده آنان دررابطه با فرایند دریافت شکایات و اقدام‌های متعاقب آن و همچنین چگونگی عملکرد بیمارستان در زمان بروز تعارضات و اختالفات میان موارد مطلوب مراقبتی ازنظر بیماران و بیمارستان و حقوق بیماران در اقدام به انجام این فرایندها آگاهی‌می‌دهد. PFR )4( .کارکنان درزمینه نقش خود در تشخیص ارزش‌ها و عقاید بیماران و رعایت حقوق آنان آموزش‌دیده‌اند PFR )5( .به همه بیماران دررابطه با حقوق آن‌ها به شیوه‌ای قابل درک توضیح داده‌می‌شود PFR )6( ،رضایت آگاهانه بیماران توسط کارکنان آموزش‌دیده، طی فرایندی که بیمارستان مشخص‌ نموده‌است اتخاذمی‌گردد. بیماران و خانواده آنان اطالعات مناسب درزمینه بیماری، درمان یا درمان‌های پیشنهادی 1-6 و ارائـه‌کنندگان مـراقبت دریـافت‌می‌نمایند؛ بنابـراین، می‌تـوانند در‌زمینه مراقبت تصمیم‌گیری‌نمایند. سازمان فرایندی دررابطه با مواردی که فرد دیگری به‌جای بیمار رضایت‌می‌دهد، در 2-6 .قالب قوانین و فرهنگ موجود، ایجاد کرده‌است رضایت آگاهانه اقدام‌های درمانی کـه هنگام پذیرش بستری یا اولین پذیرش سرپایی 3-6 .بیمار اخذمی‌گردد، دارای حد و حدود واضحی است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 33 -------- صفحهٔ بعد -------- رضایت آگاهانه پیش از جراحی، بیهوشی، استفاده از خون و دیگر فرآورده‌های خونی و4-6 .سایر درمان‌ها یا اقدام‌های درمانی پرخطر اخذمی‌گردد سـازمان فهرستی از انواع درمان‌ها و اقدام‌هـایی که نیازمند اخـذ رضایت‌نامه آگاهانه 1-4-6 .است، تهیه کرده‌است PFR )7( سازمان بیماران و خانواده آنان را از چگونگی دسترسی به تحقیقات بالینی، بررسی‌ها و کارآزمایی‌های بالینی که روی انسان انجام گرفته‌است، مطلع‌می‌گرداند. سازمان بیماران و خانواده آنان را درزمینه چگونگی حفاظت از شرکت‌کنندگان در 1-7 .تحقیقات بالینی، بررسی‌ها و کارآزمایی‌های بالینی آگاه‌می‌سازد PFR )8( .رضایت آگاهانه پیش از مشارکت بیمار در تحقیق بالینی، بررسی و کارآزمایی بالینی اخذمی‌گردد PFR )9( .سازمان، کمیته یا روش دیگری برای نظارت بر تمام تحقیقاتی که روی انسان انجام‌می‌شود، ایجاد کرده‌است PFR )10( .سازمان، بیماران و خانواده آنان را از چگونگی انتخاب‌ دهنده ارگان یا بافت آگاه‌می‌نماید PFR )11( .سازمان، فرایند نظارت بر خارج ساختن عضو از دهنده و انتقال آن را ایجاد نموده‌است 34 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- AOP )1( .ازطریق فرایند ارزیابی معین، نیازهای مراقبتی تمام بیماران دریافت‌کننده خدمات سازمان تعیین شده‌است سازمان حـدود و محتـوای ارزیابی‌هـا را براسـاس قوانین و مقررات کاربردی و1-1 .استانداردهای حرفه‌ای معین‌می‌نماید هر ارزیابی اولیه از بیماران شامل ارزیابی عوامل جسمانی، روانی، اجتماعی و 2-1 .اقتصادی و مبتنی‌بر معاینات بالینی و اخذ تاریخچه وضعیت سالمتی است نیازهای پرستاری و پزشکی بیماران ازطریق ارزیابی‌های اولیه مشخص‌می‌شود.3-1 ارزیـابی اولیـه پزشکی و پرستاری بیماران اورژانسی با نیازها و وضعیت آنان1-3-1 .متناسب است ارزیابی‌ها در یک محدوده زمانی تعیین‌شده توسط سازمان تکمیل‌می‌شود.4-1 ساعت ابتدایی پس از پذیرش24 ارزیابی اولیه پزشکی و پرستاری بیمار طی1-4-1 و بستری بیمار و یا با توجه به خط‌مشی بیمارستان و یا وضعیت بیمار، سریع‌تر تکمیل‌می‌شود. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 35 -------- صفحهٔ بعد -------- AOP )2( تمام بیماران در فواصل زمانی متناسب برای تعیین پاسخ آن‌ها به درمان، برنامه‌ریزی برای ادامه درمان و ترخیص ارزیابی مجدد می‌شوند. AOP )3( .کارکنان درمانی واجد صالحیت، ارزیابی مجدد بیماران را انجام‌می‌دهند یافته‌های ارزیابی بیمـاران در پـرونده آن‌هـا ثبت و دردستـرس مسئوالن درمانی5-1 .قرارمی‌گیرد ارزیابی اولیه پزشکی پیش از بیهوشی و درمان جراحی مستند می‌شود.1-5-1 بیماران ازنظر وضعیت تغذیه‌ای و نیازهایشان برای کارکرد فیزیکی بدن غربالگری‌شده6-1 .و برای ارزیابی تکمیلی و درمان ضروری ارجاع‌می‌شوند سازمان ارزیابی اولیه فردی ـ اختصاصی را برای گروه‌های خاصی که تحت مراقبت 7-1 .آن هستند، انجام‌می‌دهد ارزیابی اولیه شامل تعیین نیازهای بیماران برای ارزیابی‌های تخصصی بیشتر است.8-1 ارزیابی اولیه شامل تعیین نیازهای بیماران می‌شود که هنگام ترخیص در قالب1-8-1 .برنامه ترخیص گنجانده شده‌است تمام بیماران ازنظر درد غربالگری‌ و در زمان درد ارزیابی‌می‌شوند.2-8-1 36 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . برنامه ایمنی آزمایشگاه موجود بوده، پیگیری‌شده و مستندمی‌شود1-5 افراد با آموزش‌های علمی و عملی، مهارت‌ها، توجیه و تجربه مناسب بررسی‌های2-5 .آزمایشگاهی را انجام و نتایج را تفسیر و گزارش می‌نمایند نتایج بررسی‌های آزمایشگاهی با توجه به محدوده زمانی مشخص‌شده توسط سازمان 3-5 .ارائه‌می‌شوند تمام تجهیزات مورد استفاده در فعالیت‌های آزمایشگاه به‌صورت منظم بازدید، تعمیر، 4-5 .نگهداری و کالیبره می‌شوند و گزارش‌های مناسب برای این فعالیت‌ها ثبت‌می‌شود مواد اولیه ضروری دستگاه‌ها و سایر وسایل مصرفی به‌صورت منظم دردسترس هستند.5-5 فرایندهایی برای جمع‌آوری، تشخیص، جابه‌جایی، حمل‌ونقل ایمن و جابه‌جایی6-5 .نمونه‌ها در ظرف‌های آزمایشگاهی پی‌گیری و اجرا می‌شوند به‌منظور تفسیر و گزارش نتایج بالینی آزمایشگاهی محدوده نرمال معین‌شده و 7-5 .موجود است AOP )4( پزشکان، پرستاران و سایر افراد مسئول مراقبت بیمار به‌منظور تجزیه‌وتحلیل و یکپارچه‌نمودن ارزیابی‌های بیماران با یکدیگر همکاری‌می‌نمایند. AOP )5( خدمات آزمایشگاهی و سایر خدمات مشابه به‌منظور رفع نیازهای بیماران دردسترس هستند و درصورت کاربرد با استانداردها، قوانین و مقررات محلی و کشوری مطابقت‌می‌نمایند. . اضطراری‌ترین و مهم‌ترین نیازهای مراقبتی بیماران مشخص‌می‌شود1-4 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 37 -------- صفحهٔ بعد -------- AOP )6( خدمات رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی و سایر خدمات مشابه به‌منظور رفع نیازهای بیماران دردسترس هستند و درصورت کاربرد با استانداردها، قوانین و مقررات محلی و کشوری مطابقت‌می‌نمایند. . افراد واجد صالحیت مسئول مدیریت خدمات آزمایشگاه بالینی و یا پاتولوژی هستند8-5 . فرایندهای کنترل کیفیت موجود بوده، پی‌گیری‌شده و مستندمی‌شوند9-5 . فرایندی برای آزمون مهارت وجوددارد1-9-5 سازمان نتایج کنترل کیفیت را به‌صورت منظم برای تمام منابع خارجی خدمات10-5 .آزمایشگاهی مرورمی‌نماید سازمان درصورت لزوم به کارشناسان در حیطه‌های تشخیص تخصصی دسترسی دارد.11-5 خدمات رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی به‌وسیله سازمان ارائه‌می‌شود و یا1-6 .ازطریق قرارداد با منابع خارجی به‌آسانی دردسترس قرارمی‌گیرد برنامه ایمنی اشعه موجود بوده، پیگیری‌شده و مستندمی‌شود. 2-6 افراد با آموزش‌های علمی و عملی، مهارت‌ها، توجیه و تجربه مناسب بررسی‌های3-6 .تشخیصی تصویربرداری را انجام و نتایج را تفسیر و گزارش می‌نمایند نتایج بررسی‌های تشخیصی تصویربرداری و رادیولوژی با توجه به محدوده زمانی 4-6 .مشخص‌شده توسط سازمان ارائه‌می‌شوند 38 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- تمام تجهیزات مورد استفاده در انجام بررسی‌های تشخیصی تصویربرداری و رادیولوژی5-6 به‌صورت منظم بازدید، تعمیر، نگهداری و کالیبره می‌شوند و گزارش‌های مناسب برای این فعالیت‌ها ثبت‌می‌شود. و سایـر وسایل مصرفی دردسترس هستند.X-ray فیلم6-6 افراد واجـد صالحیت مسئول مـدیریت خدمـات رادیـولوژی و تصویـربرداری7-6 .تشخیصی هستنـد فرایندهای کنترل کیفیت موجود بوده، پیگیری‌شده و مستندمی‌شوند.8-6 سازمان به‌طور منظم نتایج کنترل کیفیت تمام منابع خارجی ارائه‌کننده خدمات9-6 .تشخیصی را، مورد بازبینی و نقد قرارمی‌دهد سـازمـان درصورت لـزوم بـه کارشناسـان در حیطه‌هـای تـشخیص تـخصصی 10-6 .دسترسی دارد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 39 -------- صفحهٔ بعد -------- COP )1( خط‌مشی‌هـا، روش‌هـا، قـوانین کاربردی و آیین‌نامه‌ها، راهنمای مـراقبت یکسان از تمـام بیمـاران را فـراهم‌می‌کنند. COP )2( .فرایندی وجوددارد که یکپارچگی و هماهنگی تأمین مراقبت برای تمام بیماران را فراهم‌می‌کند . مراقبت از هر بیمار طراحی و در پرونده او ثبت شده‌است1-2 کسانی که مجاز به ثبت دستورات برای بیمار هستند، آن‌ها را در یک محل یکسان2-2 .در پرونده بیمار ثبت‌می‌کنند اقدام‌های درمانی انجام‌شده در پرونده بیمار ثبت‌می‌شود.3-2 بیماران و همراهان وی از پیامدهای مراقبت و درمان و حتی پیامدهای غیرقابل4-2 .پیش‌بینی و احتمالی آگاه‌شده‌اند 40 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- COP )3( .خط‌مشی‌ها و روش‌ها، مراقبت از بیماران پرخطر و تأمین خدمات ویژه را شرح‌می‌دهند . خط‌مشی‌ها و روش‌ها، چگونگی مراقبت از بیماران اورژانسی را نشان‌می‌دهند1-3 خط‌مشی‌ها و روش‌ها، چگونگی کاربرد خدمات احیا(عملیات احیا) را در سازمان2-3 .شرح‌می‌دهند خط‌مشی‌ها و روش‌ها، چگونگی جابه‌جایی، کاربرد و تجویز خون و ترکیبات 3-3 .خونی را شرح‌می‌دهند خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به چگونگی مراقبت از بیمارانی که نیازمند حمایت 4-3 .حیاتی بوده و یا در کما هستند، تدوین شده‌است خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به مراقبت از بیماران دارای بیماری مسری و یا 5-3 .نقص ایمنی، تدوین شده‌است خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به مراقبت از بیماران دیالیزی، تدوین شده‌است.6-3 خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به چگونگی محدودکردن بیمار و همچنین مراقبت7-3 .از بیماران مهارشده، تدوین شده‌است خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به چگونگی مراقبت از بیماران مسن، افراد ناتوان، 8-3 . تدوین شده‌است1کودکان و جمعیت در خطر سوءاستفاده خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به چگونگی مراقبت از بیماران تحت شیمی‌درمانی 9-3 .و یا سایر داروهای پرخطر تدوین شده‌است 1. Abuse استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 41 -------- صفحهٔ بعد -------- COP )4( امکان انتخاب غذاهای متنوع و متناسب با وضعیت تغذیه‌ای بیمار و هماهنگ با وضعیت مراقبت‌های کلینیکی وی به‌طور منظم وجوددارد. COP )5( .بیماران درمعرض خطر سوءتغذیه(خطر تغذیه‌ای) درمان تغذیه‌ای دریافت‌می‌کنند COP )6( .از بیماران برای مهار درد به‌طور مؤثر حمایت‌می‌گردد COP )7( .سازمان چگونگی مراقبت از بیماران درحال احتضار را شرح‌می‌دهد ، آماده‌سازی، جابـه‌جایی، انبارکـردن و تـوزیع غـذا ایمـن‌ و هماهنگ با قوانین1-4 .آیین‌نامه‌ها و آداب رایج(عرف) قابل قبول است ، همان‌طور که خدمات و مراقبت‌های مناسب بیماران درحال احتضار ارائه‌می‌گردد1-7 ارزیابی‌های مجدد این بیماران و خانواده‌های ‌آنان برای برآورده‌ساختن نیازهای فردی آن‌ها طراحی‌می‌گردد. مراقبت مطلوب از بیماران درحال احتضار برای تأمین راحتی و رعایت شأن و 2-7 .احترام و منزلت آنان صورت‌می‌گیرد 42 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ASC )1( خدمات بیهوشی برای تأمین نیازهای بیماران در‌دسترس هستند و در تمام این خدمات، استانداردهای ملی و محلی قابل اجرا، قوانین، آیین‌نامه‌ها و استانداردهای حرفه‌ای رعایت‌شده‌اند. ASC )2( .یک فرد واجد صالحیت، سرپرستی خدمات بیهوشی را برعهده دارد ASC )3( ،خط‌مشی‌ها و روش‌ها، نحوه مراقبت از بیمارانی را که تحت آرام‌بخشی متوسط و عمیق قرارگرفته‌اند مشخص‌می‌نمایند. ASC )4( .یک فرد واجد صالحیت، ارزیابی پیش از بیهوشی و القاء را هدایت‌می‌نماید استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 43 -------- صفحهٔ بعد -------- ASC )5( ASC )6( ، توسط یک1وضعیت پس از بیهوشی بیمار پایش و ثبت می‌گردد و ترخیص وی از قسمت ریکاوری فرد واجد صالحیت یا با استفاده از معیارهای مشخص‌شده، صورت‌می‌گیرد. ASC )7( . هر مراقبت بیهوشی بیماران، برنامه‌ریزی و مستند شده‌است1-5 . بیهوشی انجام‌شده و تکنیک بیهوشی به‌کار رفته در پرونده پزشکی بیمار ثبت شده‌است2-5 وضعیت فیزیولوژیک بیمار طی بیهوشی به‌طور مستمر پایش و در پرونده پزشکی3-5 .وی ثبت‌می‌شود دررابطه با خطرات احتمالی، مزایا و روش‌های جایگزین با بیمار، خانواده او یا 1-7 .هر کس که برای وی تصمیم‌گیری‌می‌نماید، صحبت شده‌است جراحی انجام‌شده در پرونده پزشکی بیمار ثبت شده‌است.2-7 وضعیت فیزیولوژیک بیمار طی جراحی و بالفاصله پس از آن، به‌طور مستمر3-7 .پایش و در پرونده پزشکی وی ثبت شده‌است نحوه مراقبت از بیمار پس از جراحی برنامه‌ریزی و ثبت شده‌است.4-7 1. Recovery 44 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MMU )1( .استفاده از دارو در سازمان مطابق با قوانین و مقررات و متناسب با نیاز بیماران سازمان‌دهی شده‌است MMU )2( یک مجموعه دارویی مناسب برای تجویز در نسخه یا دستورات دارویی بیماران، در انبار دارویی وجوددارد یا به سهولت قابل دسترسی است. MMU )3( .داروها به‌طور مناسب و ایمن انبارمی‌شوند . روشی برای نظارت بر فهرست دارویی و نحوه استفاده از داروها موجود است1-2 بیمارستان قادر است داروهای مورد نیاز را در مواردی که دارویی در انبار دارویی2-2 وجودندارد یا به‌طور معمول دردسترس بیمارستان نیست و یا زمانی که داروخانه بیمارستان تعطیل است، به‌سهولت تهیه‌نماید. خط‌مشی بیمارستان به‌طور مناسب از ذخیره مطلوب داروها و فرآورده‌های تغذیه‌ای 1-3 .پشتیبانی‌می‌نماید . یک دکتر داروساز دارای پروانه، بر داروخانه و خدمات دارویی نظارت‌می‌نماید1-1 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 45 -------- صفحهٔ بعد -------- MMU )4( .خط‌مشی‌ها و روش‌های راهنما برای تجویز دارو در نسخه‌ها و دستورات دارویی وجوددارد MMU )5( .داروها در یک محیط ایمن و تمیز آماده و توزیع می‌شوند داروهای اورژانسی که خارج از داروخانه ذخیره‌شده‌اند، قابل دسترسی، قابل نظارت2-3 .و ایمن هستند سازمان یک سیستم فراخوان دارویی دارد(برای بازگرداندن داروها در موارد لزوم).3-3 بیمارستان اصول یک دستور یا نسخه کامل دارویی و انواع دستورات دارویی مورد1-4 .پذیرش و قابل استفاده را مشخص کرده‌است بیمارستان افراد واجد صالحیتی را که مجاز به نوشتن نسخه و دستورات دارویی 2-4 .برای بیماران هستند، مشخص نموده‌است داروهایی که برای بیمار تجویزشده و به وی داده‌می‌شوند، در پرونده پزشکی وی 3-4 .ثبت‌می‌گردند دستورات و نسخه‌های دارویی از جـهت متناسب‌بودن با بیمار مورد بازنگری 1-5 .قرارمی‌گیرند در بیمارستان یک سیستم توزیع دارویی مناسب که دُز دارویی صحیح را در زمان 2-5 .مناسب به بیمار تحویل‌می‌دهد، برقرار شده‌است 46 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . دادن دارو، فرایند تأیید انطباق دارو با دستورات دارویی را شامل‌می‌شود1-6 خط‌مشی‌ها و روش‌هایی برای داروهایی که بیمار خارج از بیمارستان مصرف‌می‌کرده2-6 .و به همراه دارد و یا به‌عنوان نمونه دارویی آورده، تدوین شده‌است MMU )6( .سازمان افراد واجد صالحیتی را که اجازه‌دارند داروی تجویزشده را به بیمار بدهند، مشخص نموده‌است MMU )7( .اثرات دارو روی بیماران پایش‌می‌شوند خطاهای دارویی با یک فرایند زمان‌بندی‌شده که توسط بیمارستان مشخص1-7 .شده‌است‌، گزارش‌می‌شوند استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 47 -------- صفحهٔ بعد -------- PFE )1( بیمارستان برنامه‌ای آموزشی ارائه‌می‌نماید که مشارکت بیمار و خانواده او را در تصمیم‌گیری و فرایند مراقبت جلب‌نماید. PFE )2( .نیازهای آموزشی بیماران ارزیابی و در پرونده پزشکی آنان ثبت‌می‌شود PFE )3( .آموزش بیماران به تداوم برآورده‌نمودن نیازهای سالمتی آنان کمک‌می‌کند PFE )4( :آموزش بیماران و خانواده آنان برای مراقبت مناسب شامل موارد زیر است استفاده ایمن از داروها، استفاده ایمن از تجهیزات، تداخالت بین غذا و دارو، . توانایی و تمایل بیماران و خانواده آنان برای یادگیری ارزیابی‌می‌شود1-2 ،راهنمایی‌های تغذیه‌ای مدیریت درد، روش‌های توانبخشی. 48 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- PFE )5( ،روش‌های آموزشی با لحاظ ارزش‌ها، ترجیحات بیماران و خانواده آنان و تعامل مناسب بین بیمار خانواده و کارکنان صورت‌می‌گیرد. PFE )6( .هماهنگی الزم بین گروه‌های مختلف پزشکی درخصوص مطالب آموزشی صورت‌می‌گیرد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 49 -------- صفحهٔ بعد -------- QPS )1( کسانی که مسئولیت مدیریت و اداره سازمان را به‌عهده دارند، در برنامه‌ریزی و پایش برنامه بهبود کیفیت و ایمنی بیمار شرکت‌می‌نمایند. QPS )2( .سازمان سیستم‌ها و فرایندهای جدید و اصالح‌شده را مطابق اصول بهبود کیفیت طراحی‌می‌کند . رهبران سازمان در انجام‌دادن برنامه بهبود کیفیت و ایمنی بیمار همکاری‌می‌کنند1-1 رهبران اولویت‌بندی فرایندهایی را که باید پایش‌شوند و همچنین، فرایندهای2-1 .مؤثر در بهبود کیفیت و ایمنی بیمار را انجام‌می‌دهند رهبران تکنولوژی الزم و دیگر ابزارهای حمایتی را از برنامه‌های بهبود کیفیت 3-1 .و ایمنی بیمار فراهم‌می‌کنند اطالعات مربوط به بهبود کیفیت و ایمنی بیمار به تمام کارکنان منتقل‌می‌گردد.4-1 . کارکنان برای مشارکت در این برنامه آموزش‌دیده‌اند5-1 دستورالعمل‌های درمان بالینی برای راهنمای مراقبت بالینی مورد استفاده1-2 .قرارگرفته‌اند 50 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . پایش بالینی در جنبه‌هایی از ارزیابی بیمار انجام‌می‌گیرد که رهبران تعیین‌نموده‌اند1-3 پایش بالینی در جنبه‌هایی از خدمـات آزمـایشگاهی انجـام‌می‌گیـرد که رهبران2-3 .تعیین‌نموده‌اند پایش بالینی در جنبه‌هـایی از خدمـات رادیـولوژی و تصویربرداری تشخیصی 3-3 .انجام‌می‌گیرد که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش بالینی در جنبه‌هایی از اعمال جراحی انجام‌می‌گیرد که رهبران تعیین‌نموده‌اند.4-3 پایش بالینی در جنبه‌هایی از کاربرد آنتی‌بیوتیک‌ها و یا سایر داروها انجام‌می‌گیرد5-3 .که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش بالینی شامل پایش خطاهای پزشکی و خطاهای با احتمال وقوع باال است.6-3 پایش بالینی شامل جنبه‌هایی از بیهوشی و استفاده از آرام‌بخش‌های انتخاب‌شده7-3 .‌است که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش بالینی شامل جنبه‌هایی از استفاده از خون و فرآورده‌های خونی است که 8-3 .رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش بالینی شامل جنبه‌هایی از دسترسی به مستندات و محتوی آن و استفاده از 9-3 .مستندات مربوط به بیمار است که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش بالینی شامل جنبه‌هایی از کنترل عفونت، نظارت و گزارش‌دهی است که 10-3 .رهبران تعیین‌نموده‌اند QPS )3( رهبران سازمان شاخص‌هایی را برای پایش ساختار، فرایند و نتایج مدیریتی و بالینی سازمان و اهداف بین‌المللی ایمنی بیمار تعریف‌می‌کنند. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 51 -------- صفحهٔ بعد -------- . پایش بالینی شامل جنبه‌هایی از تحقیقات بالینی است که رهبران تعیین‌نموده‌اند11-3 پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از تدارک احتیاج‌های متداول دارو و وسایل12-3 .مصرفی برای برطرف‌کردن نیازهای بیماران است که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از گزارش‌دهی فعالیت‌های قانونی مورد نیاز 13-3 .است که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از مدیریت خطر است که رهبران تعیین‌نموده‌اند.14-3 پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از مدیریت کاربرد(مصرف) است که رهبران15-3 .تعیین‌نموده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از رضایت و انتظارات بیماران و خانواده آنان 16-3 .است که رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از انتظارات و رضایت‌مندی کارکنان است که 17-3 .رهبران تعیین‌نموده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از ویژگی‌های جمعیت‌شناسی بیمار و تشخیص‌های 18-3 .بالینی است که رهبران تعیین‌نمو‌ده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از ویژگی‌های مدیریت مالی است که رهبران 19-3 .تعیین‌نموده‌اند پایش مدیریتی شامل جنبه‌هایی از پیشگیری و کنترل حوادثی که ایمنی بیماران، 20-3 خانواده آنان و کارکنان را به‌مخاطره می‌اندازد، است که رهبران و اهداف بین‌المللی ایمنی بیمار تعیین‌نموده‌اند. 52 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- QPS )4( در سازمان افرادی با تجربه و دانش کافی و مهارت‌های مناسب داده‌ها را به‌طور منظم جمع‌آوری و تحلیل‌می‌کنند. QPS )5( .سازمان از فرایندهای تعریف‌شده برای شناسایی و مدیریت حوادث مرگ‌آور استفاده‌می‌کند QPS )6( .زمانی که روند تغییرات غیرمطلوب از داده‌ها قابل مشاهده باشد، داده‌ها تحلیل‌می‌شوند QPS )7( ،سازمان از فـرایندهای تعریف‌شـده برای شناسایی و تحلیل حـوادثی که احتمال وقوع باالیی دارند استفاده‌می‌کند. QPS )8( .بهبود در کیفیت و ایمنی خدمات انجام و پیگیری می‌گردد تعداد دفعات تحلیل داده‌ها با فرایندهای درحال مطالعه و برآورد نیازهای سازمان1-4 .متناسب است فرایند تحلیـل شامل مقایسه درونی و مقـایسه بـا دیگر سازمان‌ها، درصورتی که 2-4 .دردسترس باشند و مقایسه با استانداردهای فنی و روش‌های مطلوب است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 53 -------- صفحهٔ بعد -------- QPS )9( فعالیت‌های بهبود کیفیت و افزایش ایمنی در حوزه‌هایی انجام‌می‌گیرد که توسط رهبران سازمان به‌عنوان الویت تعیین‌شده‌اند. QPS )10( یک برنامه مداوم شناسایی و کاهش حوادث نامطلوب و غیرمنتظره مخل ایمنی برای بیماران و کارکنان تعریف و اجرا می‌گردد. 54 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- PC (1) یک یا چند نفر بر تمام فعالیت‌های کنترل و پیشگیری عفونت نظارت‌می‌نماید. این افراد واجد صالحیت در روش‌های کنترل عفونت ازطریق آموزش، تعلیم، تجربه یا اخذ گواهی‌نامه هستند. PC (2) یک مکانیسم همکاری معین برای تمام فعالیت‌های کنترل عفونت وجوددارد که شامل پزشکان، پرستاران و سایرین به تناسب اندازه و پیچیدگی سازمانی است. PC (3) برنامه کنترل عفونت براساس آگاهی‌های علمی جدید، دستورالعمل روش‌های مورد قبول، قوانین و آیین‌نامه‌های کاربردی است. PC (4) .هیئت مدیره بیمارستان منابع مناسب را برای حمایت از برنامه کنترل عفونت فراهم‌می‌نماید PC (5) بیمارستان یک برنامه جامع برای کاهش خطرات عفونت ناشی از فعالیت‌ها و مراقبت‌های سالمت در بیماران و کارکنان مراقبت سالمت مشخص و اجرا می‌نماید. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 55 -------- صفحهٔ بعد -------- PC (6) .بیمارستان روی برنامه کاهش و پیشگیری از عفونت ناشی از مراقبت سالمت تمرکز نموده‌است PC (7) بیمارستان روش‌ها و فرایندهایی را که همراه با خطر عفونت است تعیین‌نموده و استراتژی‌هایی را به‌منظور کاهش خطر عفونت اجرامی‌نماید. تمام محیط‌هایی که بیماران، کارکنان و بازدیدکنندگان در آن حضوردارند، مشمول1-5 .برنامه کنترل عفونت هستند بیمارستان خطر عفونت را به‌وسیله اجرای پاکسازی و آلودگی‌زدایی مناسب1-7 .تجهیزات و مدیریت صحیح رختشوی‌خانه و البسه کاهش‌می‌دهد بیمارستان خطر عفونت را ازطریق انهدام مناسب زباله کاهش‌می‌دهد.2-7 . بیمارستان خط‌مشی و روشی درباره انهدام سوزن‌ها و اجسام تیز دارد3-7 بیمارستان خطر عفونت را در وسایل مورد استفاده در سرویس‌دهی غذا و وسایل4-7 .مورد استفاده در کنترل مکانیکی و مهندسی بیمارستان کاهش‌می‌دهد بیمارستان خطر عفونت را طی تخریب، ساخت‌وساز و تعمیرات در بیمارستان 5-7 .کاهش‌می‌دهد 56 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- PC (8) ،بیمارستان احتیاط‌هـای حفاظتی و روش‌هـای ایزوالسیون را فراهم‌ نموده‌است به‌نحوی که بیماران مالقات‌کنندگان و کارکنان از بیماری‌های قابل سرایت محافظت‌شوند و بیماران با نقایص ایمنی از عفونت‌های اکتسابی(که مستعد آن هستند) در امان بمانند. PC (9) دستکش‌ها، ماسک‌ها، حفاظ‌های چشم و سایر تجهیزات حفاظتی، صابون و ضدعفونی‌کننده‌ها دردسترس بوده و در زمان الزم به‌طور صحیح مورد استفاده قرارمی‌گیرند. PC (10) .برنامه کنترل عفونت در برنامه کلی بهبود کیفیت و ایمنی بیمار در بیمارستان ادغام گردیده‌است بیمارستان خطرات عفونت و میـزان عفونت را پیگیری‌نمـوده و متوجه عفونت‌های1-10 .همراه با فعالیت‌ها و مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی است پایش شامل استفاده از شاخص‌های عفونت است که ازنظر اپیدمیولوژی برای 2-10 .بیمارستان اهمیت دارد بیمارستان از اطالعات موجـود درباره روندهـا، مقادیـر و خطرات برای طراحی 3-10 یـا اصالح روش‌های کـاهش خطر عفونت نـاشی از فعالیت‌هـا و مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی به کمترین سطح، استفاده‌می‌نماید. بیمارستان میزان عفونت ناشی از فعالیت‌ها و مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی خود را 4-10 .ازطریق اطالعات تطبیقی با سایر بیمارستان‌ها مقایسه‌می‌نماید استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 57 -------- صفحهٔ بعد -------- نتایج پایش عفـونت در بیمارستان بـه‌طور منظم بـه هیئت مدیـره و کارکنان5-10 .اعالم‌می‌گردد بیمارستـان اطالعات عفونت‌هـای بیمـارستانی را بـه سازمان‌هـای سالمت و 6-10 .بهداشت عمومی خارج از بیمارستان گزارش‌می‌نماید PC (10) بیمارستان آموزش درزمینه روش‌های کنترل عفونت را به کارکنان، پزشکان، پرستاران و به‌طور مناسب به خانواده و سایر مراقبت‌دهندگان ارائه‌می‌نماید. 58 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- GLD )1( شرح وظایف و مسئولیت‌پذیری هیئت مدیره توسط قوانین، سیاست‌ها، دستورالعمل‌ها و یا آیین‌نامه‌های اجرایی تشریح و توصیف شده‌است. GLD )2( .مدیر ارشد مسئول فعالیت بیمارستان و رعایت قوانین و مقررات است . بیانیه رسالت بیمارستان توسط هیئت مدیره تأیید و به اطالع عموم رسانده‌می‌شود1-1 . هیئت مدیره سیاست‌ها و برنامه‌های اجرایی بیمارستان را تأییدمی‌نماید2-1 هیئت مدیره بودجه را تصویب‌می‌نماید و منابع مورد نیاز را به‌منظور رسیدن به3-1 .رسالت بیمارستان تخصیص‌می‌دهد هیئت مدیره مدیران ارشد بیمارستان را منصوب‌می‌کند.4-1 . هیئت مدیره با مدیران بیمارستان تشریک مساعی می‌نماید5-1 هیئت مدیره برنامه کیفیت و ایمنی بیمار را تأییدمی‌نماید و به‌صورت منظم روی6-1 .گزارش‌های واصله کیفیت و ایمنی بیمار اقدام‌می‌نماید استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 59 -------- صفحهٔ بعد -------- هیئت مدیره به‌منظور رفع نیازهای بهداشتی ـ درمانی جامعه برنامه‌ریزی و با رهبران1-3 .انجمن‌ها هماهنگی‌می‌نمایند هیئت مدیره انواع خدمات بالینی مورد نیاز بیماران را شناسایی و درراستای ارائه 2-3 .آن‌ها برنامه‌ریزی می‌نماید تجهیزات، وسایل مصرفی و داروهای توصیه‌شده توسط سازمان‌های حرفه‌ای 1-2-3 .و یا سایر منابع مورد استفاده قرارمی‌گیرند هیئت مدیره مسئولیت نظارت بر قراردادهای بالینی یا خدمات مدیریتی را برعهده دارد.3-3 مدیران پزشکی ـ پرستاری و مدیران ارشد بیمارستان در ارتباط با مفاهیم بهبود4-3 .کیفیت آموزش‌دیده‌اند هیئت مدیره باید از وجود برنامه‌های مناسب استخدام، ابقا، رشد و آموزش مستمر 5-3 .تمام کارکنان اطمینان‌یابد GLD )3( اعضای هیئت مدیره پس از منصوب‌شدن به این سمت، همگی با هم رسالت بیمارستان را تعیین‌نموده و درراستای انجام آن، برنامه‌ها و خط‌مشی‌های بیمارستان را تدوین‌می‌نمایند. GLD )4( مدیران پزشکی ـ پرستاری و دیگر خدمات بالینی به‌منظور حمایت از مسئولیت‌ها و اختیارات پست‌های بیمارستانی یادشده، ساختار بیمارستانی مناسبی را در بیمارستان برنامه‌ریزی و اجرامی‌نمایند. 60 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- GLD )5( .یک یا چند نفر از کارکنان واجد شرایط مسئولیت هدایت هر بخش یا واحد بیمارستان را به‌عهده دارند GLD )6( بیمارستان چهارچوبی را برای مدیریت اخالقی پی‌ریزی‌می‌نماید تا از ارائه خدمات مراقبتی مطابق ضوابط شغلی، مالی، اخالقی، قانونی و حفاظت از بیماران و حقوق آن‌ها کسب اطمینان‌نماید. . مدیر بخش مسئولیت‌ها و وظایف بخش را به‌صورت مکتوب تعیین‌می‌کند1-5 خدمـات درون‌بخشی با یکدیگر و بـا خدمـات سایـر بخش‌هـا هماهنگ و1-1-5 .یکپارچه می‌شـود مدیران پیشنهاد فضا، تجهیزات، تعداد نیروی انسانی و سایر منابع ضروری را برای 2-5 .ارائه خدمات توسط بخش ارائه‌می‌نمایند مدیران معیارهـای انتخاب کارکنـان حرفه‌ای را پیشنهادمی‌دهند و در انتخاب آنان 3-5 .شرکت می‌نمایند مدیران برای تمام کارکنان آموزش توجیهی و یا مهارتی را متناسب با مسئولیت‌های 4-5 .آن‌ها برگزارمی‌نمایند مدیران عملکرد بخش‌ها و کارکنان را پایش‌می‌نمایند.5-5 چارچوب مدیریت اخالقی در بیمارستان شامل بازاریابی، پذیرش، انتقال، ترخیص، افشای1-6 .مالکیت و هرگونه تعارضات حرفه‌ای(تجاری) که می‌تواند به نفع بیمار نباشد، می‌شود ساختار بیمارستان با توجه به اصول اخالقی از تصمیم‌گیری اخالقی در مراقبت 2-6 .بالینی حمایت‌می‌نماید استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 61 -------- صفحهٔ بعد -------- MCI (1) سازمان به‌منظور تسهیل دسترسی بیماران به خدمات مراقبتی ارائه‌شده به جامعه تحت پوشش خود اطالع‌رسانی می‌نماید. MCI (2) سازمان به بیماران و همراهان آن‌ها درباره خدمات و مراقبت‌ها و چگونگی دسترسی به خدمات ارائه‌شده اطالع‌رسانی می‌نماید. MCI (3) .آموزش و ارتباطات بیماران و همراهان ‌آن‌ها به شکل و زبان قابل فهم برای آن‌ها است MCI (4) .ارتباط شبکه‌ای در سراسر سازمان اثربخش است MCI (5) مسئوالن از وجود ارتباط مؤثر و هماهنگ میان بخش‌ها و افراد مسئول ارائه اقدام‌های پزشکی اطمینان حاصل‌می‌کنند. 62 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MCI (6) اطالعاتی درباره مراقبت بیمار و مسئول مراقبت و نیز ارتباطات میان پزشک، پرستار و سایر کارکنان فراهم‌کننده خدمات در طول هر شیفت و بین شیفت‌ها وجوددارد. MCI (7) پرونده بیمار برای دسترسی به اطالعات ضروری درباره‌ بیماران به سهولت دردسترس ارائه‌دهندگان مراقبت است. MCI (8) .اطالعات مرتبط با مراقبت بیماران به همراهان آن‌ها انتقال‌می‌یابد MCI (9) .برنامه‌ها و طرح‌های فرایندهای مدیریت اطالعات سازمان نیازهای داخلی و خارجی را فراهم‌می‌کند MCI (10) .حریم خصوصی و محرمانه ماندن اطالعات تأمین‌می‌شود MCI (11) .امنیت اطالعات شامل رعایت امانت داده‌ها تأمین شده‌است MCI (12) .سازمان دارای یک خط‌مشی برای طول زمان نگهداری مدارک، داده‌ها و اطالعات است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 63 -------- صفحهٔ بعد -------- MCI (13) سازمان از کدهای تشخیصی، کدهای اقدام‌های عملی، سمبل‌ها، حروف اختصاری و تعاریف استانداردشده استفاده‌می‌کند. MCI (14) داده‌ها و اطالعات مورد نیاز در درون و خارج سازمان دارای زمان‌بندی در قالبی که انتظارات کاربر را برآورده‌می‌کند با تکرار زمانی مطلوب است. MCI (15) کارکنان مدیریتی و بالینی شایسته در انتخاب، ایجاد یکپارچگی و به‌کار بردن مدیریت فن‌آوری اطالعات شرکت‌می‌کنند. MCI (16) .مدارک و اطالعات ازجهت ازدست رفتن، خرابی، دخل و تصرف و استفاده یا دسترسی غیرمجاز محافظت‌می‌شوند MCI (17) تصمیم‌گیرندگان و دیگر اعضای کارکنان مجاز، درباره مبانی و اصول مدیریت اطالعات، آموزش‌دیده و تربیت‌می‌شوند. MCI (18) پروتکل یا خط‌مشی مکتوب، نیازها را برای ایجاد، توسعه و تکمیل و نگهداری، خط‌مشی‌ها و روش‌هایی که سازمان در‌زمینه مدیریت ارتباطات و اطالعات دارد، تعیین‌می‌نماید. 64 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MCI (19) .سازمان پرونده همه بیماران مورد ارزیابی یا درمان‌شده را ایجاد و تکمیل می‌نماید MCI (20) .داده‌ها و اطالعات جمع‌آوری‌شده مراقبت از بیمار، مدیریت سازمان و برنامه مدیریت کیفیت را حمایت‌می‌کنند پرونده پزشکی شامل اطالعات کافی برای شناسایی بیمار، اقدام‌های تشخیصی، اقدام‌های1-19 .درمانی، دوره‌ها و نتایج درمان و تداوم مراقبت ارائه‌دهندگان خدمات سالمت است مدارک پزشکی همه دریافت‌کنندگان خدمات اورژانسی شامل اطالعات زمان 1-1-19 ورود، نتایج اتمام درمان، وضعیت بیمار هنگام ترخیص و دستورات پیگیری‌های بعدی مراقبتی است. خط‌مشی سازمان افراد مجاز تعیین‌کننده محتویات و قالب پرونده پزشکی و افراد 2-19 .مجاز برای پرکردن پرونده پزشکی را تعیین‌می‌نماید واردکننده هر اطالعاتی در پرونده پزشکی بیمار و زمان واردکردن داده در پرونده 3-19 .مشخص است سازمان ارزیابی منظم محتویات مدارک پزشکی بیمار و تکمیل‌بودن مدارک را 4-19 .به‌عنوان بخشی از فعالیت‌های ارتقای کیفیت ارزیابی‌می‌نماید سازمان دارای فرایندی برای جمع‌آوری و تعیین دالیل منطقی جمع‌آوری داده و 1-20 اطالعات با توجه به نیازهای بالینی و مدیریت منابع انسانی برای داخل سازمان و پیمانکاران خارج سازمانی است. سازمان مراقبت بیمار، آموزش، تحقیق و مدیریت دوره‌ای اطالعات منابع رایج 2-20 .را پشتیبانی‌می‌کند سازمان فرایندی برای استفاده یا مداخله در بانک داده‌های خارجی دارد.3-20 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 65 -------- صفحهٔ بعد -------- به‌منظور پشتیبانی از طرح‌های کاهش خطرات آتی جمع‌آوری داده‌های مربوط به1-3 .، آسیب‌ها و وقایع دیگر، طی یک برنامه پایش دردسترس است1حادثه FMS (1) .سازمان از قوانین و مقررات مرتبط با بازرسی ساختمان و تأسیسات پیروی‌می‌نماید FMS (2) سازمان برنامه مکتوب فرایند مدیریت خطرات را برای بیماران، خانواده‌ها، مالقات‌کنندگان و کارکنان ایجاد و نگهداری می‌نماید. FMS (3) یک یا چند شخص واجد شرایط درباره برنامه‌ریزی و پیاده‌کردن برنامه مدیریت خطر در محیط مراقبت از بیمار نظارت‌می‌نمایند. FMS (4) .طرح‌ها و برنامه‌های سازمان برای تأمین ایمنی و امنیت محیط فیزیکی برنامه‌ریزی‌شده‌اند 1. Incident 66 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- FMS (5) سازمان یک طرح سرجمع‌داری، جابه‌جایی، ذخیره‌کردن و چگونگی استفاده از مواد خطرناک و کنترل و انهدام مواد خطرناک و زائد را دارا است. FMS (6) سازمان یک طرح و برنامه مدیریت اورژانس برای مقابله با موارد اورژانسی، اپیدمی، بالهای طبیعی و غیرطبیعی، نوشته و نگهداری می‌نماید. FMS (7) طرح‌ها و برنامه‌های سازمان درراستای اطمینان از ایمنی افراد درون ساختمان در مقابل آتش، دود و سایر موارد اورژانسی مرتبط با ساختمان و تأسیسات تدوین شده‌است. سازمان تمام ساختمان‌های مراقبت بیماران را بازرسی‌می‌نماید و دارای یک طرح1-4 ،کاهش رخدادهای خطرناک و تأمین ایمنی ساختمان و تأسیسات برای تمام بیماران خانواده‌ها، کارکنان و مالقات‌کنندگان است. طرح‌ها و برنامه‌های مالی سازمان برای به‌روزرسانی و یا جایگزنی سیستم‌های 2-4 اصلی، ساختمان‌ها یا اجزای تشکیل‌دهنده، با توجه به بازرسی از ساختمان و تأسیسات و با لحاظ‌کردن قوانین و مقررات انجام‌می‌پذیرد. سازمـان برای مقابله با مـوارد اورژانسی، اپیدمی، بالهـای طبیـعی و غیرطبیعی 1-6 .مانورمی‌دهد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 67 -------- صفحهٔ بعد -------- FMS (8) سازمان یک برنامه برای بازرسی، آزمایش و نگهداری تجهیـزات پـزشکی را آمـاده و اجرامی‌نمایـد و نتایج را مستندمی‌سازد. این برنامه شامل پیشگیری، کشف زودرس، متوقف‌کردن، فروکش‌کردن و خروج1-7 ایمن از مجموعه ساختمان و تأسیسات در مقابل اورژانس‌های آتش‌سوزی و غیرآتش‌سوزی می‌شود. سازمان به‌طور منظم برنامه ایمنی آتش و دود را آزمایش‌می‌نماید. این برنامه 2-7 شامل هرگونه ابزار مربوط به کشف زودرس و خنثی‌کردن آتش می‌شود و نتایج مستند می‌گردد. سازمان یک برنامه برای محدودکردن سیگارکشیدن کارکنان و بیماران آماده‌می‌نماید 3-7 .که در مناطق غیرمراقبتی بیماران و تأسیسات نیز اجرامی‌گردد سازمان پایش داده‌ها را برای برنامه مدیریت تجهیزات پزشکی جمع‌آوری‌می‌نماید. 1-8 این داده‌ها برای برنامه‌ریزی نیازهای طوالنی‌مدت سازمان و به‌روزرسانی و جابه‌جایی دستگاه‌ها مورد استفاده قرارمی‌گیرد. سازمان باید نظام فراخوانی تجهیزات و محصوالت مصرفی را داشته‌باشد(برای 2-8 .)بازگرداندن تجهیزات و محصوالت مصرفی درصورت لزوم 68 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- FMS (9) ساعت در روز و هفت روز در هفته ازطریق منابع منظم یا متناوب، متناسب24 آب آشامیدنی و برق باید با نیازهای ضروری بخش‌های دخیل در مراقبت از بیمار فراهم‌شود. FMS (10) سیستم آب و برق، پسماند، تهویه، گازهای طبی و سیستم‌های دیگر به‌طور منظم بازرسی و نگهداری می‌شوند و درصورت لزوم بهبودمی‌یابند. FMS (11) سازمان همه کارکنان را درباره نقش آنان در ایمنی ساختمان و تأسیسات مراقبت مؤثر بیمار به‌طور نظری و عملی آموزش‌می‌دهد. سازمان فرایندهـای اورژانسی بـرای حفاظت از افراد موجود در ساختمان را1-9 داراباشد که درصورت هرگونه قطع، آلودگی یا نقص در سیستم آب و برق مورد استفاده قرارگیرد. سازمان سیستم آب و برق اورژانس را به‌طور منظم آزمایش‌ و نتایج را مستند نماید.2-9 . یک فرد واجد صالحیت کیفیت آب را به‌طور منظم پایش‌می‌نماید1-10 سازمـان اطالعـات حـاصل از پایش را بـرای مـدیریت سیستم تـأسیسات2-10 جمع‌آوری‌می‌نماید. این داده‌هـا برای برنامه‌ریزی نیازهای طوالنی‌مـدت سازمان درجهت به‌روزکردن و جابه‌جایی سیستم تأسیسات استفاده‌می‌شود. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 69 -------- صفحهٔ بعد -------- کارکنان برای نقش خود در برنامه ایمنی آتش، امنیت، مواد خطرساز و اورژانس‌ها1-11 .به‌طور قابل توجهی آموزش‌می‌ببینند کارکنان برای کار و نگهداری تجهیزات پزشکی و سیستم تأسیسات آموزش‌می‌بینند.2-11 سازمان به‌طور دوره‌ای دانش کارکنان خود را از‌طریق نمایش، حوداث ساختگی و سایر3-11 .روش‌های مناسب آزمایش‌می‌نماید؛ سپس، این آزمایش‌ها را مستندمی‌سازد 70 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- SQE (1) مسئوالن بیمارستان تحصیالت، مهارت‌ها، دانش مطلوب و سایر ویژگی‌های مورد نیاز کارکنان را مشخص و معین می‌نمایند. SQE (2) مسئوالن بیمارستان برای استخدام، ارزشیـابی و بـه‌کارگیری کـارکنان فرایندهـایی را تهیه‌می‌کنند و به‌اجرا می‌گذارند. SQE (3) سازمان برای حصول اطمینان از کفایت دانش و مهارت‌های درمانی کارکنان، متناسب با نیازهای بیمار از یک فرایند مشخص استفاده‌می‌کند. SQE (4) سازمان برای حصول اطمینان از کفایت دانش و مهارت‌های کارکنان غیردرمانی، متناسب با نیازهای سازمان و شرایط احراز پست مربوطه از یک فرایند مشخصی استفاده‌می‌کند. . مسئولیت‌های هر فرد در شرح وظایف فعلی وی مشخص گردیده‌است1-1 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 71 -------- صفحهٔ بعد -------- برنامه نیازسنجی نیروی انسانی به‌طور مستمر و مداوم بازبینی‌شده و درصورت1-6 .نیاز به‌روز می‌شود SQE (5) .اطالعات فردی ثبت‌شده برای هر کدام از کارکنان وجوددارد SQE (6) یک برنامه نیازسنجی نیروی انسانی که گویای تعداد، نوع و توانمندی‌های مورد نظر است با نظارت مسئوالن بیمارستان تهیه و به‌اجرا گذاشته شده‌است. SQE (7) تمام کارکنان درمانی و غیردرمانی هنگام به‌کارگیری، نسبت به کل بیمارستان، بخش یا واحدی که در آن به‌کارگرفته‌شده‌اند و همچنین، نسبت به مسئولیت‌های خاص شغلی توجیه‌می‌گردند. SQE (8) .تمام کارکنان برای حفظ و ارتقای دانش و مهارت‌های خود دوره‌های آموزش حین خدمت را طی‌می‌کنند کارکنانی که خدمات مراقبتی و درمانی ارائه‌می‌کنند و سایر افرادی که توسط بیمارستان1-8 معین‌می‌گردند، به‌گونه‌ای آموزش‌می‌بینند که بتوانند در اقدام‌های درمانی حیات‌بخش به‌طور شایسته عمل‌کنند. بیمارستان فرصت و امکانات الزم برای آموزش کارکنان را تدارک دیده‌است. 2-8 اگر در بیمارستان، آموزشی(پزشکی، پیراپزشکی و ...) ارائه‌می‌شود، این آموزش3-8 .در قالب برنامه دانشگاه مربوطه صورت‌گیرد بیمارستان برنامه ایمنی و سالمت کارکنان را تدارک دیده‌است. 4-8 72 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- SQE (9) بیمارستان برای جـمع‌آوری، انطباق و ارزشیابی مـدارک کارکنان درمـانی(اعم از گواهی‌نامه، مدارک تحصیلی، دوره‌های آموزشی و تجربه‌های کاری) که خـدمات درمـانی و مراقبتی را مستقیماً و بدون نظارت دیگران انجام‌می‌دهند، یک فرایند فعال و کارا دارد. SQE (10) بیمارستان یک دستورالعمل استاندارد و برمبنای مراجع علمی و قانونی دارد که به‌واسطه آن به همه کارکنان درمانی براساس صالحیت‌هایشان اجازه پذیرش، درمان و ارائه سایر خدمات درمانی را می‌دهد. SQE (11) ارزشیـابی کیفیت و ایمنی عمـلکرد حرفـه‌ای هر کـدام از کارکنـان در ارائـه خدمات بـالینی به‌طور مداوم انجام‌می‌گیـرد. SQE (12) بیمارستان برای جمع‌آوری، انطباق و ارزشیابی مدارک کارکنان پرستاری(اعم از گواهی‌نامه، مدارک تحصیلی، دوره‌های آموزشی و تجربه‌های کاری) یک فرایند فعال و کارا دارد. SQE (13) بیمارستان برای مشخص‌کردن مسئولیت‌های شغلی و تعیین نوع فعالیت درمانی برمبنای ارزیابی مدارک کارکنان پرستاری و نیازهای موجود، یک دستورالعمل استاندارد دارد. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی کمیته مشترک بین‌المللی 73 -------- صفحهٔ بعد -------- SQE (14) بیمارستان برای مشارکت کارکنان پرستاری در فعالیت‌های بهبود کیفیت، یک دستورالعمل استاندارد دارد که شامل ارزشیابی عملکرد فردی تعیین‌شده است. SQE (15) ،بیمارستان برای جمع‌آوری، انطباق و ارزشیابی مدارک کارکنان سایر حرفه‌های پزشکی‌(اعم از گواهی‌نامه مدارک تحصیلی، دوره‌های آموزشی و تجربه‌های کاری) یک فرایند فعال و کارا دارد. SQE (16) بیمارستان برای مشخص‌کردن مسئولیت‌های شغلی و تعیین نوع فعالیت درمانی برمبنای صالحیت‌های کارکنان سایر حرفه‌های پزشکی و نیازهای موجود، یک دستورالعمل استاندارد دارد. SQE (17) سازمان برای مشارکت کارکنان سایر حرفه‌های پزشکی در فعالیت‌های بهبود کیفیت بیمارستان، یک فرایند مؤثر و کارا دارد. 74 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- کیفیت ارائه خدمات بیمارستانی در لبنان گواهی است بر تغییر مسیر سیستم درمانی این کشور، از تمرکز بر ساختار فیزیکی و تجهیزاتی به یک نگرش چندبعدی گسترده‌تر که بر روندهای مدیریتی، شاخص‌های پیامد و شاخص‌های اجرایی تأکیددارد. ستاره‌دار» به‌عنوان -پیش از اجرای برنامه اعتباربخشی در لبنان، یک سیستم گروه‌بندی «الفبایی سیستم اولیه گروه‌بندی بیمارستان‌ها مطرح بوده‌است که در آن، سیستم رتبه‌های الفبایی منعکس‌کننده سطح کیفیت و پیچیدگی ارائه خدمات پزشکی و تعداد ستاره‌های کسب‌شده منعکس‌کننده سطح ارائه خدمات هتلینگ بیمارستان بوده‌است. در بیمارستان‌ها، این سیستم امتیازدهی بدون درنظر گرفتن برنامه‌ریزی منطقی، انگیزه‌ای قوی برای سرمایه‌گذاری درزمینه تهیه و تدارک تجهیزات پیشرفته و خدمات فنی در سطح باال ایجاد‌می‌نمود. ، وزارت بهداشت و درمان لبنان به پشتوانه قوانین موجود در کشور، کمیته‌ای متشکل 1999 در سال از نمایندگان تمام سازمان‌ها، مراکز و گروه‌های ذی‌نفع در بیمارستان‌ها تشکیل‌داد. این کمیته با همکاری مشاوران بین‌المللی یک برنامه اعتباربخشی مدرن را تدوین‌نمود. 75 -------- صفحهٔ بعد -------- : مرحله صورت‌گرفت4 اجرای برنامه اعتباربخشی مدرن در مرحله اول: تنظیم استانداردها و آزمودن آن‌ها توسط مطالعه پایلوت؛ مرحله دوم: اجرای اولین ارزیابی ملی؛ مرحله سوم: اجرای دومین ارزیابی ملی برای بررسی بیمارستان‌های جدید و همچنین، بیمارستان‌هایی که در مرحله اول ارزیابی نمره حد نصاب را کسب نکرده‌بودند؛ مرحله چهارم: بازنگری استانداردها و انجام سومین ارزیابی ملی. با انجام بازنگری 2005 میالدی آغاز و در سال2000 مرحله از ماه می سال4 این استانداردها و اجرای سومین مرحله اعتباربخشی خاتمه‌یافت. محورهای استانداردهای اعتباربخشی لبنان Anesthetics )AN(. بخش بیهوشی1 Credentialing Medical )CM(. تأیید صالحیت حرفه‌ای2 Laboratory Department )LD(. بخش آزمایشگاه3 Medical Administration )MA(. مدیریت پزشکی4 Medical Imaging )MI(. تصویربرداری5 Medical Services )MS(. خدمات بالینی6 Operating Room )OR(. اتاق عمل7 Organized Medical Staff )OM(. نظام پزشکی8 Cardiac Catheterizational Laboratory )CL(. بخش آنژیوگرافی9 76 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ۰ بانک خون(717]) ۷۱ بخش روانپزشکی(۳۷) ۲ بخش مراقبت ویر نوزادان(11017«) ۳ بخش مراقبت‌های ویژه(56) ۴ بخش اورژانس(۳) ۵ بخش دیالیز(0) ۶ بخش کودکان(۲۴) ۷ بخش فیزیوترایی(۳7) ۸ بخش شیمی درمانی(۴11) ۹ مهندسی پزشکی (3۸1]) ۰ بخش مامایی(013) ۱ بخش مدارک پزشکی(ع۷1) ۲. پرستاری بالینی(71)) ۳ مدیریت پرستاری(۲1۸) ۴ بخش استریلیزاسیون مرکزری(۲5) ۵ خدمات زیست محیطی (5:]) ۶ ایمنی و آتش‌نشانی(۳۳]) ۷ هیئت مدیره و مدیریت(0713) ۸ فن‌آوری اطلاعات(7]) ۹ استانداردهای اعتباربخشی 0 َ بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) ۱ 31000 1 ۲۹۷۵1۵1۲۷ 11 ۲276 11۹1۷۵ 1100۵۵ کانطل] 0۵۳۵ |50۱۵ 0 ۳۱۲۷ 1۵[95] اهصعها 1 10۲( 110 لک 8 ۳ آمعنصنل /ام 30 اه نع زج 005115 1000-۲-1 ۷1010۵ 8 01112 ۳۹00 1 516۳111701100 |000۵ ۷۱۳۵۲۵۳۲۵۹۱۹ ل 30 ۲1۲۵ 1 له 300۷ 00۷۱۳۵ ۲ 71 10۳۳۵110[ ۷۷ -------- صفحهٔ بعد -------- Procurement )PR(. تدارکات29 Waste Management )WM(. مدیریت پسماندها30 Engineering Maintenance )EM(. تأسیسات31 Pharmacy )PH(. داروخانه32 Occupational Health and Safety )OH(. ایمنی و سالمت حرفه‌ای33 Infection Control )IC(. کنترل عفونت34 Laundry Services )LS. بخش الندری(خدمات رختشوی‌خانه35 Human Resource )HR(. منابع انسانی36 Quality System )QS(. نظام کیفیت37 Buildings )BU(. ساختمان38 Dietetic Nutrition and food services )DN(. تغذیه39 78 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- AN (1) بخش بیهوشی تحت نظر یک متخصص بیهوشی واجـد صالحیت است کـه درزمینه بیهـوشی تجربه و تبحر دارد. مستندات گواهی‌نامه شرکت کارکنان بیهوشی در دوره‌های زیر وجود داشته‌باشد: AN (2) تجربه شش‌ماهه در‌زمینه بیهوشی کودکان؛1-1 تجربه شش‌ماهه در‌زمینه بی‌حسی موضعی مانند بی‌حسی اپیدورال؛2-1 سـاعت24 بـرای موارد اورژانسی، متخصص بیهـوشی بـه‌صورت آنکال طی3-1 .دردسترس است رئیس بخش بیهوشی در جلسه‌های کمیته اتاق عمل شرکت‌می‌کند.1-2 . مدارک صورت‌جلسه موجود هستند2-2 مدارک کامل اقدام‌های مورد نیازی که کارکنان بیهوشی با توجه به جلسه‌های3-2 .کمیته اتاق عمل ملزم به اجرای آن گردیده‌اند، وجوددارد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 79 -------- صفحهٔ بعد -------- AN (3) :شواهد تجهیزات مناسب بیهوشی برای هر اتاق عمل دردسترس هستند؛ به‌ویژه AN (4) . مدارکی برای قدمت دستگاه بیهوشی دردسترس است1-3 .، اکسیژن، دی‌اکسیدکربن و فشار خونECG پایش تجهیزات مربوط به2-3 برای هر بیمار عوض‌می‌گردد. شمارهhepa فیلترهای سیستم تنفسی مانند فیلتر3-3 .سریال آن فیلتر در اسناد و مدارک پزشکی هر بیمار ثبت‌می‌شود و آمبوبگ تنفسی در اندازه‌های مختلف دردسترس است.1 لوله‌های اندوتراکیال، ایروی4-3 . حداقل یک ترالی احیای نوزاد برای هر بخش وجوددارد5-3 یک کیت لوله‌گذاری که مجهز به آندوسکوپ فیبر اپتیک برای لوله‌گذاری‌های6-3 .مشکل است، وجوددارد چهار ماسک صورت در اندازه‌های مختلف وجوددارد.7-3 . کیت تراکوتومی اورژانس وجوددارد8-3 اگر اعمال جراحی در خارج از حیطه اتاق عمل انجام‌می‌گردد، مانند اتاق زایمان یا9-3 بخش‌های دیگر، سرپرست بخش باید مدارکی دال‌بر این تهیه‌نماید ‌که تجهیزات در حد معقول و مناسب وجود داشته‌است و نظارت‌کند که تمام شاخص‌های باال رعایت‌گردد. تهیه مدارکی که تمام لوله‌های گازرسانی برای بیماران روزانه تمیزمی‌گردد.1-4 . موجود و فعال است2 سیستم ایمنی فشار گاز2-4 1. Air way 2. Savenging system 80 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- تمام بیماران پیش از بیهوشی تحت ارزیابی بالینی قرارگرفته و متخصص بیهوشی باید1-5 .تمام مدارک را داشته و پاسخ‌گو باشد برای وجود پروتکل پذیرش و ترخیص از اتاق عمل شواهدی وجوددارد. 2-5 دارای مشاوره هماتولوژی مناسب پیش از1 بیماران مبتال به بیماری سیکل سل3-5 .عمل جراحی بوده و به‌وسیله یک خط‌مشی و فرایند حمایت‌می‌گردند اشباع اکسیژن، تهویه مکانیکی، گردش خون و مشاهده درجه حرارت بدن بیماران 1-6 .باید تا زمانی که بیهوش هستند، به‌طور مستمر مورد ارزشیابی قرارگیرد شواهدی برای زمان اتمام ترکیب گاز و هوا وجوددارد(سیستم تحلیل گازهای 2-6 .)هوایی ـ بازدمی تمام مقادیر باال در یک فرم طراحی‌شده مناسب ثبت‌ و به‌وسیله متخصص بیهوشی 3-6 .امضامی‌گردد فرم‌ها در پرونده مدارک پزشکی بیمار حفاظت‌می‌شوند.4-6 . تمام دستگاه‌ها دارای سیستم اخطاردهنده فشار و سیستم قطع‌کننده هستند5-6 شواهدی وجوددارد که نشان‌می‌دهد سیستم اخطاردهنده پیش از القای بیهوشی6-6 .به‌طور فعال و آماده برای هر بیمار وجوددارد 1. Sickle cell disease AN (5) AN (6) استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 81 -------- صفحهٔ بعد -------- AN (7) AN (8) AN (9) .یک متخصص بیهوشی یک برنامه آموزشی حین خدمت سالیانه را برای همه کارکنان ارائه‌می‌دهد مدارکی مبنی‌بر حضـور متخصص بیهـوشی در اتاق عمل، تازمانی که بیمار از1-7 . قسمت ریکاوری ترخیص نشده‌است، وجوددارد مدارک مستندی مبنی‌بر سطح هوشیاری بیمار در زمان تحویل به قسمت ریکاوری 2-7 .وجوددارد مدارکی دال‌بر مدیریت پس از بیهوشی وجوددارد.3-7 شواهـد پایش اصولی پس از اتـاق ریکاوری که شـامل دستـرسی سـاده به یک4-7 .دفیبریالتور است، وجوددارد مدارکی برای وجود تجهیزات و کارکنان پرستاری کافی برای مراقبت پس از 5-7 .بیهوشی بیمار وجوددارد ارزیابی سطح درد برای همه بیماران انجام‌ و ثبت‌می‌شود.6-7 . شواهد ثبت‌شده برای تسکین درد بیمار که به‌طور مناسب نظارت شده‌است، وجوددارد7-7 یک متخصص بیهوشی باید مسئولیت ترخیص بیمار را پس از اتاق ریکاوری با8-7 .امضا و درج زمان ترخیص، به‌عهده داشته‌باشد شواهدی که تکنیسین‌های بیهوشی با آموزش رسمی و آموزش دوره‌های مورد 1-8 .نیاز یک تکنیسین بیهوشی صالحیت کافی را کسب‌کرده‌اند، وجوددارد مدارک استخدامی توسط مدیریت پزشکی بیمارستان نگهداری‌می‌شوند.2-8 . آزمون توانمندی تکنیسین‌ها به‌طور منظم صورت‌می‌گیرد3-8 82 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . خط‌مشی‌ها واضح هستند1-10 . روش‌ها واضح هستند2-10 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند3-10 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است4-10 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازبینی‌می‌شوند5-10 . داده‌های مربوط به فعالیت‌های سرویس بیهوشی جمع‌آوری و در رایانه‌ ثبت‌می‌شوند1-12 . دالیل منطقی برای جمع‌آوری داده‌ها وجوددارد2-12 . ابزار ممیزی برای بخش ایجاد شده‌است3-12 . ممیزی انجام‌می‌گردد4-12 . آنالیز و مداخالت طراحی‌شده حاصل از ممیزی‌ها ثبت‌می‌گردند5-12 AN (10) یک کتابچه خط‌مشی‌ها و فرایندها وجوددارد که نحوه اجرای بیهوشی و مدیریت موضوعات مربوط به این بخش را شرح‌می‌دهد. AN (11) .جزئیات خط‌مشی‌ها و فرایندها برای بی‌حسی موضعی(لوکال) موجود است AN (12) AN (13) :مدارک برنامه توجیهی برای تمام کارکنان جدید موجود و شامل موارد زیر هستند ، معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان1-13 . معرفی جزئیات بخش مربوطه2-13 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 83 -------- صفحهٔ بعد -------- CM (1) .فقط پزشکان عضو نظام پزشکی مجاز به طبابت در بیمارستان هستند CM (2) CM (3) :مدارک تخصصی که توسط مدیر پزشکی نگهداری‌می‌شود، حداقل شامل موارد زیر است آیین‌نامه یا اساس‌نامه بیمارستان شامل نکاتی درباره مراحل تأیید صالحیت حرفه‌ای1-2 .پزشکان است مـراحل تـأیید صالحیت حرفه‌ای پـزشکان به‌صـورت گـام به گـام در آیین‌نامه 2-2 .قیدشده‌انـد اسامی پزشکانی که در بیمارستان کارمی‌کنند؛1-3 رشته تخصصی هر پزشک؛2-3 شماره نظام پزشکی؛3-3 . جزئیات تماس4-3 84 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- CM (4) CM (5) .هر بخش بالینی توسط یک پزشک با تخصص متناسب سرپرستی‌می‌گردد CM (6) CM (7) :هر پزشک پرونده کارکنانی دارد که شامل موارد زیر است . یک شرح وظایف نوشته و امضاشده برای کل کارکنان تمام‌وقت و نیمه‌وقت وجوددارد1-4 نقش‌ها و مسئولیت‌ها به موازات رعایت مرزبندی بین تخصص‌ها در شرح وظایف2-4 .نوشته‌شده‌اند یک کتابچه خط‌مشی‌ها و روش‌ها وجوددارد که نحوه تأیید صالحیت حرفه‌ای 1-6 .پزشکان در بیمارستان را شرح‌می‌دهد خط‌مشی‌ها واضح هستند.2-6 . روش‌ها واضح هستند3-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند4-6 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است5-6 جزئیات تماس معمولی و مواردی که بتوان در شرایط بحرانی ازطریق آن‌ها با وی1-7 تماس‌گرفت(تلفن و پست الکترونیک)؛ شماره نظام پزشکی؛ 2-7 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 85 -------- صفحهٔ بعد -------- مدارک تحصیلی و گواهی گذراندن دوره‌ها؛3-7 رزومه کامل؛4-7 جزئیات بیمه مسئولیت؛5-7 جزئیات ارزشیابی؛6-7 تاریخ انتصاب فعلی و زمان تعیین‌شده برای تجدید قرارداد؛7-7 شواهد شرکت در دوره‌های مدون آموزش مداوم؛8-7 شواهدی دال‌بر آشنایی با تجهیزات جدید؛9-7 ؛1 جزئیات تأیید فعالیت بالینی و شرح مسئولیت‌های پزشکان مهمان10-7 . قرارداد امضاشده با ذکر تاریخ بازنگری مجدد11-7 نماینده‌ای از هیئت مدیره؛1-8 تیم مدیریت؛2-8 مدیر پزشکان(معاون درمان بیمارستان)؛3-8 رئیس یا نایب رئیس کمیته پزشکی؛4-8 رئیس بخش یا بخش‌های مربوطه؛5-8 باید شواهدی از حضور نمایندگان سازمان‌های غیروابسته(مانند انجمن‌های6-8 ،علمی) در کمیته وجود داشته‌باشد که نشان‌دهد فرایند تأیید صالحیت حرفه‌ای برطبق اصول و منصفانه صورت گرفته‌است. CM (8) کمیته انتصاب پزشکان انتصاب افراد برای جایگاه‌های شغل پزشکی را برعهده دارد. این کمیته حداقل شامل افراد زیر است: 1. Privileges 86 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- CM (9) CM (10) سرپرست پزشکان یک نسخه مستند از برگه انتصاب پزشکان را که در جلسه1-9 .کمیته تنظیم شده‌است، نگهداری‌می‌نماید پس از هر فرایند تأیید صالحیت حرفه‌ای، هر یک از اعضای کمیته باید یک فرم 2-9 تکمیل‌شده استاندارد را که بیان‌کننده‌ نظر اجمالی آنان نسبت به فرد پیشنهادی است، به سرپرست پزشکان ارائه‌نماید. کمیته انتصابات پزشکی پیشنهاداتی را دررابطه با پزشکان مهمان به هیئت مدیره 3-9 .ارائه‌می‌نماید هیئت مدیره، داور و حاکم نهایی دررابطه با انتصاب کارکنان پزشکی در بیمارستان 1-10 .هستند و شرح مسئولیت‌های بالینی را با شواهد مستند دراختیار دارند مکانیسم انجام انتصابات و تعیین مسئولیت‌های بالینی مستند شده‌است.2-10 انتصابات و مسئولیت‌ها برای یک دوره زمانی مشخص تأیید‌می‌شوند(مثالً یک3-10 .)سال برای دوره اول انتصاب و سه سال برای انتصاب مجدد یک خط‌مشی مورد تأیید هیئت مدیره برای انتصابات موقت دردسترس است.4-10 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 87 -------- صفحهٔ بعد -------- یک روش انضباطی مستند برای برخورد با پزشکانی که خارج از محدوده انتصابی و1-11 مسئولیت‌های بالینی مشخص‌شده عمل‌می‌کنند و یا استانداردهای اخالق پزشکی را رعایت‌نمی‌نمایند، تدوین شده‌است. یک فرد بی‌طرف از خـارج بیمارستان بایـد در تمام جلسه‌های کمیته انضباطی 2-11 .حضور داشته‌باشد تا جلسه‌ها منصفانه برگزارشوند در روند رسیدگی به موارد انضباطی، پزشک خاطی باید برای دادن توضیحات 3-11 دعوت و به وی اجازه دفاع داده‌شود. همچنین، نماینده‌ای به همراه داشته‌باشد تا از منصفانه‌بودن مراحل رسیدگی اطمینان حاصل‌نماید. انتصابات و روش‌های انضباطی شامل فرایند درخواست رسیدگی مجدد(استیناف) 4-11 .نیز می‌باشد معیارهای اطمینان از دریافت مراقبت‌های باکیفیت مناسب بیماران:1-12 ،داشتن شماره نظام شواهد صالحیت‌های پزشکی، نظریه پزشکان همکار، توانمندی‌های فعلی، گزارش‌های داوران. مهارت‌ها و یا تجربه‌های مرتبط، استعالم مدارک کامل متقاضی از نظام پزشکی.2-12 CM (11) CM (12) انتصابات و مسئولیت‌های شرح داده‌شـده برای پـزشکان براسـاس نقش، کارکرد و نیازهای بیمارستان تنظیم‌شده‌اند. 88 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- CM (13) مکانیسم منظمی برای تجدید قرارداد کارکنان پزشکی و مرور مسئولیت‌های بالینی آنان وجوددارد. این مکانیسم اجازه‌می‌دهد که مسئولیت‌های جدیدی به فرد محول‌شود و یا مسئولیت‌های پیشین ادامه‌یابد و حتی درصورت لزوم، کاسته‌ و یا قطع‌شوند. عملکرد حرفه‌ای پزشک، نظر پزشکان همکار و شاخص‌های دیگری که بیان‌کننده میزان توانمندی فرد هستند، در این تصمیم‌گیری‌ها دخیل خواهندبود. شاخص‌ها باید شامل شواهدی از موارد زیر باشند: CM (14) .شواهدی دال‌بر عقد قرارداد بیمه مسئولیت حرفه‌ای مناسب وجوددارد مشارکت در فعالیت‌های ارتقای کیفیت؛1-13 تعهد به آموزش مداوم پزشکی؛2-13 شواهدی که نشان‌دهد پزشک گزارش‌های پرونده پزشکی بیماران را به‌دقت و3-13 با جزئیات ثبت‌می‌نماید؛ قراردادی که شامل موارد فوق است.4-13 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 89 -------- صفحهٔ بعد -------- LD (1) رئیس بخش آزمـایشگاه پـزشک متخصص علوم آزمـایشگاهی یا متخصص کلینیکال پاتولوژی و یا دکترای حرفه‌ای علوم آزمایشگاهی تمام‌وقت است. LD (2) .کارکنان فنی واجد شرایط احراز پست و دارای صالحیت الزم متناسب با بخش اختصاصی آزمایشگاه هستند LD (3) .آزمایشگاه به‌صورت شبانه‌روزی ارائه خدمت می‌نماید LD (4) . رئیس آزمایشگاه یک نسخه از شرح وظایف کارکنان بخش دراختیار دارد1-4 کپی(تصویر) مـدارک آمـوزشی افـراد در پرونـده کـارکنـان مـوجـود در بخش2-4 .نگهداری‌می‌شـود سـوابق ارزشیابی عمـلکرد کارکنان بـه‌صورت رسـمی(مکتـوب و امضـاشـده) 3-4 .موجـود است 90 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- LD (5) .جدول شیفت کاری هر یک از کارکنان با ذکر نام و مسئولیت آن‌ها موجود است LD (6) .مسئول آزمایشگاه یا نماینده تام‌االختیار وی، عضو فعال کمیته کنترل عفونت بیمارستان است LD (7) تمام برگه‌های درخواست آزمایش که از بخش به آزمایشگاه ارسال‌می‌شوند توسط1-7 .پزشک معالج امضا‌شده‌اند قسمتی از فرم درخواست آزمایش به‌منظور ثبت شرح مختصری از اطالعات بالینی 2-7 .بیمار درنظر گرفته شده‌است که توسط بخش تکمیل‌می‌شود جواب آزمـایش‌های فوری حـداکثر تا دو ساعت پس از دریافت نمونه توسط 3-7 .آزمایشگاه تحویل‌می‌گردد نـظارت و پایش منظم برای اطمینـان از رعـایت چـارچوب زمـانی فوق‌الذکر 4-7 .انجام‌می‌شود به‌طور منظم بازنگری‌ و بالفاصله به اطالع پزشک معالج 1 موارد مقادیر بحرانی5-7 .رسانده‌می‌شوند 1. Panic value استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 91 -------- صفحهٔ بعد -------- مشخصات نمونه‌ها و زمان دریافت آن‌ها؛1-8 آزمایش‌های درخواستی و نتایج آن‌ها؛2-8 صحت نتایج؛3-8 . نتیجه ارزیابی اولیه نمونه‌های دریافتی4-8 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها مختص آزمایشگاه بیمارستان است1-9 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند2-9 . خط‌مشی‌ها واضح هستند3-9 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌می‌شوند4-9 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است5-9 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر است چگونگی جمع‌آوری و ارسال نمونه‌ها از مراکز خارج از آزمایشگاه، به‌عنوان مثال 6-9 از کلینیک خصوصی یا مطب پزشکان؛ برچسب‌گذاری صحیح روی ظرف‌های حاوی نمونه شامل:7-9 ، نام بیمار1-7-9 ، شماره پرونده پزشکی2-7-9 LD (8) :دفتر ثبت موجود در آزمایشگاه قابل دسترسی و شامل موارد زیر است LD (9) .کتابچه توجیهی خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌صورت اختصاصی برای آزمایشگاه موجود است 92 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- LD (10) .فضای آزمایشگاه متناسب با وظیفه تخصصی واحدهای آزمایشگاه جداسازی شده‌است LD (11) ، تاریخ و زمان نمونه‌گیری3-7-9 سن بیمار(بخش و شماره تخت برای بیمار بستری)؛4-7-9 استفاده از مواد نگهدارنده مناسب برای هر آزمایش؛8-9 محتوای گزارش‌های چاپی آزمایشگاه؛9-9 فهرست آزمایش‌هایی که به خارج از آزمایشگاه ارجاع‌می‌گردند؛10-9 آزمایش‌هایی که توسط آزمایشگاه انجام‌می‌شوند؛11-9 مدیریت نمونه‌های آزمایش؛12-9 قراردادهای خدماتی آزمایشگاه؛13-9 .) موارد انجام اتوپسی(متناسب با فرهنگ جامعه14-9 اطالعات آماری آزمایشگاه به‌منظور استفاده در مدیریت استراتژیک و برنامه‌ریزی1-11 .جمع‌آوری‌می‌شوند اطالعات آماری تجزیه‌وتحلیل می‌شوند و اطالعات حاصل با اطالعات سایر 2-11 .بخش‌ها به‌منظور ارتقای عملکرد آزمایشگاه مورد استفاده قرارمی‌گیرند استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 93 -------- صفحهٔ بعد -------- LD (12) گزارش‌های منظم برای کارکنان بخش‌های بیمارستان درجهت اطالع‌رسانی و به‌روزنمودن ایشان در ارتباط با موضوعات بالینی(به‌عنوان مثال، حساسیت آنتی‌بیوتیکی و توصیه‌های مرتبط) ارسال‌می‌شود. LD (13) .نتایج آزمایش‌ها توسط پزشک معالج برای تأیید دریافت و امضا می‌شود LD (14) LD (15) . نتایج پایش و کالیبراسیون روزانه تجهیزات ثبت‌می‌شود1-14 آزمایشگاه تحت پوشش برنامه ارزیابی خارجی کیفیت که توسط مراکز مورد تأیید2-14 .وزارت بهداشت انجام‌می‌گیرد قراردارد و به‌طور منظم در آن شرکت‌می‌نماید پایش نتایج حاصل از انجام یک آزمایش مشخص توسط کارکنان مختلف برای 3-14 .اطمینان از یکنواخت‌بودن گزارش‌دهی انجام‌می‌شود مستندات مربوط به سنجش مهارت کارکنان متناسب با وظایف و مسئولیت‌های 1-15 .آنان موجود است سوابق قبولی تمام کارکنان در آزمون سنجش مهارت‌های حرفه‌ای وجوددارد.2-15 . آزمون مربوط به سنجش مهارت کارکنان به‌طور ادواری صورت‌می‌گیرد3-15 اقدام‌های اصالحی به‌منظور برطرف‌نمودن نواقص مشخص‌شده در آزمون‌های4-15 .مهارت‌سنجی انجام‌می‌گیرد و مستندات آن موجود است سوابق آموزش‌های دوره‌ای ضمن خدمت کارکنان وجوددارد.5-15 94 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- LD (16) :آزمایشگاه دارای کتابچه توجیهی برای توجیه کارکنان جدید است که موارد زیر را شامل‌می‌شود LD (17) LD (18) LD (19) معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-16 معرفی جزئیات بخش مربوطه؛2-16 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از3-16 .امضا در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود برای نگهداری تمام تجهیزات جدول مستندی وجوددارد.1-17 . جدول فوق شامل جزئیات نحوه نگهداری دستگاه‌ها است2-17 . در همه بخش‌ها مشخص هستندUPS پریزهای برق اضطراری و سیستم3-17 . برنامه بهبود کیفیت برای ارتقای آزمایشگاه درنظر گرفته شده‌است1-18 . برنامه فوق شامل شاخص‌های قابل اندازه‌گیری، واقعی و زمان‌بندی‌شده است2-18 . شواهد پایش مستمر این برنامه دردسترس است3-18 . اطالعات مربوط به فعالیت‌های آزمایشگاه جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شوند1-19 . دالیل منطقی جمع‌آوری اطالعات تدوین‌شده‌اند2-19 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 95 -------- صفحهٔ بعد -------- LD (20) آموزش‌های مربوط به ایمنی و بهداشت حرفه‌ای برای کارکنان آزمایشگاه، در هر واحد جداگانه تدوین و ارائه می‌شوند. LD (21) :آزمایشگاه قادر به انجام آزمایش‌های زیر است LD (22) :آزمایشگاه شامل تجهیزات زیر است . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-19 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود4-19 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-19 ، ارزیابی هورمونی1-21 ، ویروس‌شناسی2-21 ، ایمونولوژی3-21 ، سیتولوژی4-21 .Frozen section 5-21 ، سینک شستشوی دست1-22 ، امکانات ایمنی شامل تجهیزات شستشوی چشم و دوش اضطراری2-22 ، نگهداری مناسب مایعات قابل اشتعال و شیمیایی3-22 . امحای مناسب نمونه‌ها4-22 96 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MA (1) MA (2) . یک پزشک واجد صالحیت مدیر پزشکی بیمارستان است1-1 مدیر پزشکی واجد صالحیت بوده و یا دارای تحصیالت تکمیلی در رشته مدیریت2-1 .پزشکی یا مدیریت است مدیر پزشکی عضو هیئت مدیره بیمارستان است.3-1 فهـرستی از تمـام کـارکـنان شاغل در بیمـارستان در واحـد مـدیریت پـزشکی1-2 .موجود است فهرست کارکنان شامل موارد زیر است:1-2 ،سمت شماره تماس، شماره نظام پزشکی، نیمه‌وقت یا تمام‌وقت بودن. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 97 -------- صفحهٔ بعد -------- معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-3 معرفی جزئیات بخش مربوطه؛2-3 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا3-3 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود MA (3) :واحد مدیریت پزشکی دارای کتابچه آموزش توجیهی است که موارد زیر را شامل‌می‌شود MA (4) مدیر پزشکی در همه جلسه‌های سازمان‌یافته کادر پزشکی شرکت‌می‌نماید و به‌واسطه پست سازمانی خود در تمام کمیته‌های تحت نظارت خود عضو است. MA (5) مدیـر پزشکی از وجود و بـرقراری امکانـات و تسهیـالت آموزشی برای آموزش دانشجویان پزشکی اطمینان حاصل‌می‌نماید. MA (6) .شواهد، مبنی‌بر تأیید مدیر پزشکی در ارتباط با نیازسنجی نیروی انسانی برای بخش‌های تحت نظارت او است MA (7) مدیر پزشکی شواهد مستندی ارائه‌می‌نماید مبنی‌بر این‌که برنامه استراتژیک شامل مطالعات1-7 .توجیه اقتصادی برای خدمات موجود و جدید بوده‌است برای تمام خدمات جدید تراز مالی نوشته‌ و به هیئت مدیره ارسال‌می‌شود. 2- 7 98 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MA (8) :مدیر پزشکی در جلسه‌ها شرکت‌ و حداقل صورت‌جلسه‌های کمیته‌های زیر را نگهداری‌می‌نماید تأیید صالحیت حرفه‌ای پزشکان،1-8 ، مدارک پزشکی2-8 ، ایمنی و سالمت حرفه‌ای3-8 ، کنترل عفونت4-8 ، دارویی5-8 ، اتاق عمل6-8 ، بخش اورژانس7-8 . بهبود کیفیت8-8 MA (9) :در واحد مدیریت پزشکی پرونده پرسنلی تمام پزشکان نگهداری‌می‌شود و شامل موارد زیر است مشخصات دموگرافیک،1-9 ، برگه تقاضای استخدام2-9 ، شواهدی از برگزاری مصاحبه3-9 ، تأییدیه استخدام4-9 ، برگه شرح وظایف امضاشده5-9 ، شواهد آموزش توجیهی درخصوص کل بیمارستان و بخش مربوطه6-9 ، شواهد اخذ گواهی‌نامه آتش‌نشانی پس از طی دوره آموزش توجیهی به‌طور ساالنه7-9 ، گزارش ارزشیابی عملکرد8-9 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 99 -------- صفحهٔ بعد -------- ، نسخه اصلی و یا کپی برابر اصل مدارک تحصیلی9-9 . مدارک تأیید صالحیت حرفه‌ای10-9 MA (10) درصورت وجود برنامه آموزش کادر پزشکی، مسئولیت‌های کارآموزان با توجه به1-10 .مراقبت از بیمار مستند و تنظیم می‌شود شواهدی مبنی‌بر نظارت بر دانشجویان پـزشکی هنگام کـارآمـوزی در بیمارستان 2-10 .موجود است MA (11) مدیر پزشکی در فرایند بودجه‌ریزی مشارکت دارد و رئیس هر بخش حداقل یک‌بار در1-11 .سال نیازهای بودجه‌ای بخش خود را به‌صورت مستند مطرح‌می‌نماید شواهد دال‌بر این است که رئیس هر بخش نیازهای بودجه‌ای بخش مربوط را 2-11 .به‌طور مستند به مدیر پزشکی بیمارستان ارائه‌می‌نماید MA (12) کتابچه راهنمای جامع خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است که مدیریت پزشکی و موضوعات مدیریتی مرتبط به بیمارستان را توضیح‌می‌دهد. خط‌مشی‌ها واضح هستند.1-12 . روش‌ها واضح هستند2-12 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند3-12 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است4-12 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند5-12 100 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MA (13) . اطالعات مربوط به بخش مدیریت پزشکی جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شوند1-13 . دالیل منطقی جمع‌آوری اطالعات تدوین‌شده‌اند2-13 . چک ‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-13 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود4-13 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-13 MA (13) مدیر پزشکی از مطابقت ثبت پزشک در پرونده پزشکی با الزامات بالینی و قانونی1-14 .اطمینان کسب‌می‌نماید به‌منظور کسب اطمینـان از مورد فـوق، از گزارش‌هـا و ثبت پزشکی، ممیزی منظم 2-14 .انجام‌می‌شود شواهد، دال‌بر انجام اقدام‌های اصالحی درخصوص نواقص شناسایی‌شده پس از 3-14 .ممیزی گزارش‌های پزشکی است ممیزی گزارش‌های پزشکی به لحاظ آماری با تمام پزشکان ارتباط‌دارد. 4-14 MA (14) . تسهیالت کتابخانه‌ای در بیمارستان موجود است1-15 . امکان دسترسی به اینترنت وجوددارد2-15 کمیته کتابخانه در بیمارستان فعال است و برنامه ساالنه را برای به‌روزنمودن3-15 .کتاب‌های مرجع در کتابخانه ارائه‌می‌دهد کتابخانه دارای کتاب‌های مرجع جاری است.4-15 . کتابخانه دارای کتاب‌های مرجع چندتخصصی است5-15 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 101 -------- صفحهٔ بعد -------- . سیستم فهرست‌بندی در کتابخانه موجود است6-15 ، خط‌مشی و دستورالعمل کتابخانه امکان دسترسی کامل کارکنان بالینی(نظیر پرستاران7-15 .روانشناسان و متخصصان) را به کتابخانه فراهم‌می‌نماید کتابخانه دارای تسهیالت سمعی ـ بصری است. 8-15 102 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MI (1) بخش تصویربرداری رادیولوژی پزشکی تحت مدیریت یک پزشک توانمند آموزش‌دیده و باتجربه رادیولوژی تصویربرداری پزشکی است. MI (2) یک کارشناس ارشد رادیولوژی(تحت هر نامی) باصالحیت ازنظر آموزش، مدرک و تجربه به‌عنوان مسئول آن بخش شناخته‌می‌شود. MI (3) در یک سیستم مدیریت غیرمتمرکز در بخش رادیولوژی تصویربرداری فایل‌های شخصی1-3 .هریک از کارکنان، شامل شرح وظایف امضاشده توسط فرد، نگهداری‌می‌شود یا در یک سیستم مـدیریت مرکزی، رئیس هر بخش باید از تمام شرح وظایف کارکنان 2-3 .بخش کپی(برابر اصل) داشته‌باشد در هر دو حالت، فایل‌های کارکنان باید شامل مدارک آموزشی افراد شود.3-3 شواهد باید نشان‌دهنده ارزیابی عملکرد متناسب با نقش‌ها و مسئولیت‌های فرد در4-3 .)قالب شرح وظایف آن‌ها باشد(مدارک تحصیلی مرتبط با کار محوله باشد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 103 -------- صفحهٔ بعد -------- MI (4) :بخش رادیولوژی تصویربرداری پزشکی باید یک فهرست از همه کارکنان نگهداری‌کند که شامل نام،1-4 ، جزئیات تماس2-4 ، سمت و موقعیت3-4 ،) تاریخ استخدام(شروع به کار4-4 ،‌ ساعته بخش را فراهم‌می‌نمایند24 جدولی از نام‌هـا و نقش کارکنانی کـه پوشش5-4 .)توسط بخش مستند شده‌است(درصورت نیاز MI (5) ، ساالنه، باز‌آموزی تجدید و بازنگری1 و آتش‌نشانیCPR شواهد مستند، که برای تمام کارکنان درزمینه می‌شود، وجود داشته‌باشد. MI (6) بخش رادیولوژی تصویربـرداری پـزشکی یک کتابچه تـوجیهی نگهداری‌می‌کنـد کـه مـوارد زیر را شامل‌می‌شود: معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-6 مسائل مربوط به بخشی که کارکنان در آن مشغول به‌کار شده‌اند؛2-6 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا3-6 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود 1. Fire safety 104 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MI (7) یک کتابچه روش کار و خط‌مشی‌ها که توصیف‌کننده مدیریت بخش رادیولوژی و خدمات بالینی در بیمارستان است، وجوددارد. خط‌مشی‌ها واضح هستند.1-7 . روش‌ها واضح هستند2-7 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌می‌شوند3-7 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است4-7 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها منظم بازنگری‌می‌شوند5-7 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند اورژانس‌های پزشکی و جواب‌های اورژانس؛6-7 ارزیابی سطوح اشعه پزشکان و کارکنان؛7-7 سالمتی ازنظر اشعه(به‌خصوص استفاده از شیلدهای محافظتی برای بیماران و کارکنان)؛8-7 مواد حاجب؛9-7 روش‌های رایج رادیولوژی؛10-7 رعایت حریم خصوصی بیمار؛11-7 مواجهه با بیماران باردار؛12-7 گزارش حوادث و اختالف‌های موجود بین برنامه‌های پیش‌بینی‌شده و اقدام‌های13-7 .1صورت‌گرفته MI (8) شواهد مستند انجام آزمون توانمندی از کارکنان متناسب با نقش‌ها و مسئولیت‌های1-8 .افراد وجوددارد 1. Variance استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 105 -------- صفحهٔ بعد -------- . شواهد نشان‌می‌دهند که مدارک همه کارکنان واحد ازنظر آزمون توانمندی تکمیل است2-8 . آزمون‌های منظم توانمندی کارکنان برگزارمی‌گردد3-8 شواهد انجام اقدام‌های اصالحی با توجه به کمبودهای شناخته‌شده در آزمون‌های4-8 .توانمندی وجوددارد MI (9) برنامه روش‌های ایمنی و سالمتی کار برای بخش، با فصل‌های مجزا برای قسمت‌های مختلف شامل و کتابچه راهنما برای نحوه جابه‌جایی تمام نواحی وجوددارد.MRI وCT،سونوگرافی MI (10) شواهد پایش منظم(کنترل) و ثبت سطوح اشعه برای پزشکان و کارکنان شامل آزمایش خون شش‌ماهه ساالنه وجوددارد.Chest X-ray و MI (11) دیوارهای سرب‌کوبی‌شده، درها و اتاقک‌های کنترل وجوددارد و به‌صورت منظم کنترل، ثبت و مستند می‌شود(ازلحاظ دوزیمتری). MI (12) .مسئول ثبت در بخش رادیولوژی وجود داشته‌باشد MI (13) . اتاق رختکن خصوصی و دردسترس بیماران وجوددارد1-13 . دسترسی راحت به سرویس‌های بهداشتی در بخش برای بیماران وجود داشته‌باشد2-13 106 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MI (14) . در قسمت اتاق تاریک‌خانه(تهیه فیلم) یک فن برای تهویه هوا وجوددارد1-14 یک مسیر فرعی برای دفع مواد زائد شیمیایی با استفاده از جدیدترین روش‌های2-14 .متداول به‌طور متناسب وجوددارد MI (15) یک برنامه مستند برای نگهداری همه تجهیزات وجوددارد و جزئیات مواردی را که در هر بازنگری مورد بررسی قرارمی‌گیرد، مشخص‌می‌نماید. MI (16) :بخش دارای ترالی اورژانس است که به‌طور متناسب تجهیز شده‌است همه اندازه‌های تجهیزات ضروری کودکان؛1-16 دفیبریالتور؛2-16 مانیتور قلبی؛3-16 داروهای ضروری؛4-16 ایروی در اندازه‌های مختلف مناسب با جمعیت؛5-16 آمبوبگ در اندازه‌های مختلف مناسب با جمعیت؛6-16 الرنگوسکوپ در اندازه‌های مختلف با لبه‌های متفاوت؛7-16 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛8-16 لوله‌های اندوتراکتال در اندازه‌های مختلف مناسب با جمعیت؛9-16 تخته احیا؛10-16 دسترسی به اکسیژن و ساکشن سانترال و یا شبکه‌ای؛11-16 تجهیزات الکتریکی همیشه شارژ هستند؛12-16 . چک‌کردن ترالی توسط کارکنان باصالحیت مناسب و ثبت روزانه13-16 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 107 -------- صفحهٔ بعد -------- MI (17) به همه بیماران1 اطالعات کتبی(نوشته‌شده) مناسبی پیش از انجام اقدام‌های درمانی1-17 .ارائه‌می‌شود فرم رضایت‌نامه باید از همه بیمارانی که تحت اعمال بـا خطر بـاال و یا تهاجمی 2-17 .قرارمی‌گیرند، گرفته‌شود MI (18) سرویس‌های(خدمات) ویژه مثل پزشکی هسته‌ای و رادیوتراپی به‌وسیله پزشکان باصالحیت تأییدشده و باتجربه برای انجام این روش‌ها ارائه‌می‌گردد. MI (19) یک پرستـار دارای شماره نظام در طول مـراحل انجام فرایند، به‌منظور اقدام‌های1-19 .پرستاری مورد نیاز احتمالی دردسترس باشد ثبت‌کردن اقدام‌های پرستاری با بخش رادیولوژی است.2-19 MI (20) ساعت پس از انجام72 گزارش‌های رادیولوژی توسط یک رادیولوژیست طی1-20 .آزمایش‌ها تکمیل و امضا می‌شود ممیزی روش گزارش، برای دقت و تطابق با بیمار(برای وجود تفاوت‌ها) انجام‌می‌گردد.2-20 MI (14) . پزشک رادیولوژیست خوانده، گزارش، امضا و تأیید شوند2 همه ماموگرافی‌ها باید به‌وسیله 1. Procedures 108 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MI (22) مدارک حضور در آموزش‌های ضمن خدمت در حین کار برای تمام کارکنان بخش1-22 .موجود باشد رادیولوژیست‌ها در آموزش افراد تازه‌کار کارکنان پزشکی مانند افراد اورژانس، 2-22 .اینترن، رزیدنت و کارآموز شرکت‌می‌نمایند MI (23) ،رادیولوژیست‌ها به‌طور منظم در جلسه‌های بالینی تخصص‌های دیگر که در ارتباط با رادیولوژی هستند شرکت‌می‌کنند. MI (24) .مدارک آموزش حرفه‌ای مداوم و پیشرفته(مدارک بازآموزی) وجوددارد MI (25) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-25 .گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه 2-25 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-25 MI (26) داده‌ها برای خدمات رادیولوژی و تصویربرداری پزشکی جمع‌آوری و در رایانه1-26 .ثبت‌می‌شوند استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 109 -------- صفحهٔ بعد -------- MRI وCT ، اطالعات خدمات ارائه‌شده برای هر واحد مشخص مثل سونوگرافی2-26 جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شوند. همچنین، این قابلیت وجوددارد که برای تمام بخش، یک‌جا جمع‌آوری‌شوند. دالیل منطقی جمع‌آوری داده‌ها به‌صورت مستند وجوددارد.3-26 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است4-26 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود5-26 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند6-26 110 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MS (1) .رئیس هر بخش بالینی یک پزشک باتجربه و واجد صالحیت است MS (2) . یک پزشک در تمام اوقات در بیمارستان خدمت‌می‌نماید1-2 . درصورت لزوم، امکان دسترسی به پزشکان متخصص و پزشک مسئول پذیرش وجوددارد2-2 MS (3) شواهد آموزش توجیهی پزشکان درخصوص تجهیزات جدید در پرونده پرسنلی هریک1-3 .از آنان بایگانی‌می‌شود شواهد بازآموزی ساالنه پزشکان درخصوص آتش‌نشانی در پرونده پرسنلی هریک از 2-3 .پزشکان بایگانی‌می‌شود MS (4) :رئیس هر بخش بالینی در برنامه‌های بهبود کیفیت و بازنگری بالینی به شرح زیر شرکت‌می‌کند شرکت در جلسه‌های بهبود کیفیت؛1-4 تدوین شاخص‌های بالینی؛2-4 تکمیل اطالعات پایه برای پیامدهای بالینی؛3-4 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 111 -------- صفحهٔ بعد -------- ؛1 ممیزی بالینی4-4 . بازنگری مجدد اطالعات مرگ‌ومیر و معلولیت5-4 MS (4) :ثبت موارد زیر در پرونده پزشکی بیمار الزامی است سابقه بیمار هنگام پذیرش:1-5 ، سابقه آلرژی‌ها1-1-5 ، سابقه پزشکی پیشین2-1-5 ، شکایت فعلی3-1-5 ، داروهایی که بیمار درحال حاضر مصرف‌می‌نماید4-1-5 . یک معاینه بالینی دقیق و کامل5-1-5 : خالصه پرونده دارای مهر بیمارستان با جزئیات زیر می‌باشد2-5 ، تشخیص بیمار در زمان ترخیص1-2-5 ، درمان و روند بهبود در زمان اقامت بیمار در بیمارستان2-2-5 ، نتایج آزمایش‌ها3-2-5 ، داروهای تجویزشده برای بیمار در زمان ترخیص4-2-5 . تاریخ مراجعه بعدی5-2-5 . شواهدی دال‌بر خوانابودن دستورات و امضای پزشک وجوددارد3-5 . شواهدی دال‌بر امضای روزانه برگه سیر پیشرفت بیماری توسط پزشک وجوددارد4-5 MS (3) .شواهد شرکت منظم کادر پزشکی در دوره‌های آموزشی وجوددارد 1. Clinical audit 112 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- MS (7) :وجود ارزیابی و پروتکل درمانی برای شرایط عمده که شامل موارد زیر است نقشه‌های فرایندی(فلوچارت)؛1-7 داده‌های چندتخصصی(داده‌های حاصل از معاینه بیمار توسط متخصصان مختلف2-7 در بیمارستان)؛ متکی بر شواهد؛3-7 داده‌های مربوط بـه پیامدهـای بالینی نشان‌می‌دهند که بازنگری‌ها(و مداخالت) به4-7 بهبود پیامدها منجرشده‌اند؛ شواهدی کـه پذیرش ضـوابط، روش‌هـا و پروتکل‌های مرتبط با موارد فوق‌ را 5-7 .درصورتی که بیمارستان مایل به ارتقای کیفیت باشد، تأییدکند MS (8) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-8 .گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه و 2-8 .زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-8 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 113 -------- صفحهٔ بعد -------- OR (1) . یک پزشک واجد صالحیت با تحصیالت مناسب و آموزش‌دیده مسئول اتاق عمل است1-1 . یک کارشناس پرستاری با حداقل پنج سال سابقه کار سرپرستار اتاق عمل است2-1 OR (2) . فهرست کامل مشخصات، سمت و شماره‌ تماس‌های تمام کارکنان موجود است1-2 . برنامه حضور و آنکال کارکنان موجود است2-2 . فهرست کامل جراحان و شماره تماس آن‌ها موجود است3-2 OR (3) در اتاق عمل، یک کتابچه آموزش توجیهی برای آشناسازی کارکنان جدید با شرایط بیمارستان و اتاق عمل موجود و شامل موارد زیر است: معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-3 معرفی جزئیات اتاق عمل؛2-3 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا3-3 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود 114 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- OR (4) :کتابچه خط‌مشی‌ها و روش‌ها در اتاق عمل موجود و موارد ذیل را توصیف‌می‌نماید مسائل مدیریتی اتاق عمل؛1-4 مسائل درمانی اتاق عمل؛2-4 خط‌مشی‌ها واضح هستند؛3-4 روش‌ها واضح هستند؛4-4 خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند؛5-4 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود ‌است6-4 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها منظم بازنگری‌می‌شوند7-4 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند پذیرش و انتقال بیمار از اتاق عمل،8-4 ، نوبت‌دادن با درنظر گرفتن اولویت‌ها9-4 ، نظافت اتاق‌های عمل10-4 ، جابه‌جایی نمونه‌ها11-4 ، روش‌های ضدعفونی12-4 ، ایمنی بیمار13-4 ،)... ایمنی کارکنان(به‌ویژه هنگام استفاده از فلوروسکوپی، لیزر و14-4 ، آمادگی برای موارد اورژانس15-4 ، داروهای مسکن و کنترل‌کننده درد16-4 . برنامه احتیاط‌های استاندارد(بین‌المللی) دررابطه با دستگاه‌ها و مواد17-4 :خط‌مشی‌ها و روش‌های ویژه بخش جراحی یک‌روزه حداقل شامل موارد زیر است فرایند پذیرش و ترخیص؛ 18-4 معیارهای پذیرش و ترخیص؛19-4 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 115 -------- صفحهٔ بعد -------- نوبت‌دهی برای اقدام‌های درمانی یا اسکوپی‌ها؛20-4 برگه خالصه پرونده شامل درمان انجام‌شده و پیگیری؛21-4 بروشورهای آموزشی برای مراقبت‌های پس از ترخیص بیمار؛22-4 . دستبند شناسایی بیماران ویژه بخش جراحی یک‌روزه23-4 OR (5) . شواهد مربوط به کمیته اتاق عمل موجود هستند1-5 . کمیته حداقل هر سه‌ماه یک‌بار تشکیل جلسه ‌می‌دهد2-5 . فهرست اعضای کمیته اتاق عمل موجود است3-5 . آیین‌نامه داخلی کمیته اتاق عمل وجوددارد4-5 . صورت‌جلسه‌های تمام جلسه‌ها نگهداری‌می‌شوند5-5 . نتیجه حاصل از بحث‌ها و مصوبات کمیته ازطریق مستندات موجود قابل ردیابی هستند6-5 OR (6) :حداقل، موارد زیر در تمام مدارک پزشکی ثبت‌می‌شوند مشخصات بیمار(نام، شماره پرونده و تاریخ) در تمام صفحات پرونده بیمار درج‌شده‌اند.1-6 . برای ثبت داخل پرونده بیمار از خودکار استفاده شده‌است2-6 . زمان و تاریخ تمام گزارش‌ها و دستورات در پرونده بیمار ثبت شده‌است3-6 در تمام گزارش‌های ثبت‌شده در پرونده پزشکی بیماران نام، سمت، امضا و مهر4-6 .فرد ثبت شده‌است شواهد، دال‌بر عدم استفاده از الک برای غلط‌گیری مطالب داخل پرونده بیماران است.5-6 . هیچ فاصله‌ای بین موارد ثبت‌شده در پرونده و امضای پایان آن‌ها نیست6-6 116 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- درصورتی که در پرونده بیمار جمله‌ای اشتباه نوشته شده‌باشد، روی آن فقط یک7-6 خط کشیده‌شده و باالی آن «اصالح‌شد» نوشته‌می‌شود. سپس، امضاء، مهر و سمت فرد ثبت‌می‌گردد. برگ رضایت عمل نوع عمل را به‌وضوح روشن کرده‌است و شواهدی وجوددارند 8-6 که نشان‌می‌دهند جراح، نوع عمل جراحی و عوارض احتمالی آن را کامالً برای بیمار تشریح‌کرده و برگه رضایت عمل را نیز امضا کرده‌است. برگ شرح عمل توسط جراح مهر و امضا شده‌است. 9-6 . برنامه ترخیص بیمار مطابق خط‌مشی‌ها و روش‌ها اعمال‌می‌شود10-6 OR (7) :ترالی اورژانس دردسترس است و محتویات آن عبارتند از دفیبریالتور؛1-7 مانیتور قلبی؛2-7 داروهای اورژانسی؛3-7 ایروی در تمام اندازه‌ها؛4-7 آمبوبگ متناسب با تعداد بیماران؛5-7 لوله‌های داخل تراشه در تمام اندازه‌ها؛6-7 تخته زیر بیمار برای احیا؛7-7 الرنگوسکوپ با لبه‌هایی در تمام اندازه‌ها؛8-7 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛9-7 تجهیزات الکتریکی(مانند مانیتور و دفیبریالتور) همیشه شارژ هستند؛10-7 مستنداتی وجوددارند که نشان‌می‌دهند ترالی اورژانس در هر شیفت توسط مسئول11-7 .واجد شرایط چک، ثبت و امضا شده‌است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 117 -------- صفحهٔ بعد -------- OR (8) .شواهد اجرای احتیاط‌های استاندارد یا بین‌المللی وجوددارد OR (9) .رختکن جداگانه برای کارکنان خانم و آقا وجوددارد OR (10) برگه پذیرش بیمار در اتاق عمل دارای دو بخش است که یکی توسط کارکنان بخش و دیگری توسط کارکنان اتاق عمل تکمیل‌می‌شوند و شامل موارد زیر هستند: کنترل دستبند شناسایی بیمار،1-10 ، تأیید نام و مشخصات فردی بیمار2-10 ، تأیید نوع عمل جراحی توسط بیمار3-10 ، برگه رضایت عمل جراحی امضاشده توسط بیمار و جراح4-10 ،) تأیید وضعیت حساسیت‌های بیمار(آلرژی5-10 ، ثبت نتایج آزمایش‌ها و بررسی‌های تشخیصی مرتبط6-10 ، پاک‌کردن الک ناخن بیمار و خارج‌کردن جواهرات7-10 ، پوشاندن حلقه یا النگو درصورت امکان‌پذیرنبودن خارج‌کردن آن‌ها8-10 ، خارج‌کردن لنزهای چشمی9-10 ، خارج‌کردن دندان‌های مصنوعی و سایر پروتزها10-10 ، تأیید ناشتابودن بیمار11-10 .)... آمادگی محل عمل(شامل عالمتگذاری، ضدعفونی کردن، برداشتن موهای زاید و12-10 118 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- OR (11) شمارش دقیق تعداد گاز، ابزار جراحی و سوزن‌های بخیه پیش و پس از عمل جراحی انجام‌گرفته و در پرونده بیمار ثبت‌می‌شود. فرم مربوط از برگه لوازم مصرفی که برای تسویه حساب ارسال‌می‌شود، مجزا‌بوده و توسط دو نفر از اعضای تیم جراحی که درحین عمل حضورداشته‌اند، امضامی‌گردد. OR (12) اتـاق ریکاوری مشخص و دارای وسایـل احیـا بوده و دسترسی به دفیبریالتور1-12 .به‌سادگی میسر است در تمام ساعات حضور بیمار در ریکاوری یک کارشناس پرستاری نیز حضوردارد.2-12 . امکان جداسازی کودکان از بزرگساالن در ریکاوری وجوددارد3-12 OR (13) . یک دفتر ثبت جداگانه برای بیماران جراحی یک‌روزه وجوددارد1-13 مستندات پرونده پزشکی واضح‌بوده و نشان‌می‌دهند که بیمار برای جراحی یک‌روزه2-13 .بستری شده‌است پرونده بیماران بخش جراحی یک‌روزه به‌طور کامل و مشابه سایر بیماران بخش 3-13 .جراحی تکمیل‌می‌گردد روند پذیرش و آماده‌سازی بیماران بخش جراحی یک‌روزه مشابه سایر بیماران 4-13 .بخش جراحی است یک بخش جراحی یک‌روزه به‌صورت مستقل در بیمارستان وجوددارد.5-13 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 119 -------- صفحهٔ بعد -------- OR (14) شواهد مستندی دال‌بر آزمون منظم مهارت‌های حرفه‌ای کارکنان براساس نقش‌ها1-14 .و مسئولیت‌های اختصاصی آنان در اتاق عمل موجود است این شواهد شامل توانایی به‌کارگیری صحیح تجهیرات خاص در اتاق عمل نیز است.2-14 ، شواهدی مبنی‌بر این‌که تمام کارکنان آزمون مهارت‌های حرفه‌ای را گذرانده‌اند3-14 .موجود است کارایی کارکنان به‌طور مداوم مورد ارزیابی قرارمی‌گیرد.4-14 شواهدی دال‌بر وجود اقدام‌های اصالحی برای رفع نیازهای شناسایی‌شده متعاقب5-14 .برگزاری آزمون‌های بررسی مهارت‌های کارکنان در بخش وجوددارند OR (15) . داده‌های اتاق عمل جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌شده‌اند1-15 . دالیل منطقی جمع‌آوری داده‌ها به‌صورت مستند وجوددارد2-15 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-15 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود4-15 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-15 OR (16) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش1-16 .درنظر گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه 2-16 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-16 120 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- OR (17) :طراحی فضاهای اتاق عمل موارد زیر را تأمین‌می‌کند تنظیم مسیر نقل‌وانتقال(به‌نحوی که ورودی بیمار و کارکنان مجزا باشد. همچنین، 1-17 ورود و خروج بیمار از یک محل صورت‌نگیرد)؛ محدودیت رفت‌و‌آمد همراهان بیمار؛2-17 سیم اتصال زمین برای وسایل برقی؛3-17 کفپوش ضدجرقه، صاف و بدون درز؛4-17 و پریزهای برق اضطراری؛UPS ‌ مشخص‌بودن تمام سیستم5-17 اتصال حداقل یکی از رایانه‌های اتاق عمل به شبکه رایانه‌ای بیمارستان؛6-17 نگهداری مناسب مواد مصرفی و تجهیزات؛7-17 . صاف و صیقلی بودن سطوح دیوارها و کف8-17 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 121 -------- صفحهٔ بعد -------- نظام پزشکی(تحت هر نامی) به‌عنوان نماینده کارکنان پزشکی در بیمارستان وجوددارد. کارکنان پزشکی شامل افراد زیر هستند: OM (1) ، کارکنان حقوق‌بگیر بیمارستان1-1 . سایر کارکنان پزشکی2-1 . نظام پزشکی جلسه‌های منظمی داشته و صورت‌جلسه‌ها را مستندمی‌نمایند3-1 OM (2) نظام پزشکی برطبق یک اساس‌نامه مدون که فعالیت‌ها و مسئولیت‌های آن و کمیته1-2 .اجرایی را تعیین‌می‌کند، فعالیت‌می‌نماید آیین‌نامه داخلی باید شامل نحوه تشکیل و شرح وظایف هیئت مدیره باشد و فقط 2-2 .محدود به مسائل مالی نباشد OM (3) ارتباطات اداری(چارت تشکیالتی) بین نظام پزشکی و هیئت مدیره، رئیس بیمارستان و1-3 .مسئول فنی به‌طور واضح مشخص‌می‌گردد 122 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- : شواهد مستندی مبنی‌بر ارتباط منظم و دوره‌ای بین گروه‌های زیر وجوددارد2-3 ،هیئت مدیره نظام پزشکی، تیم مدیریت اجرایی، رؤسای بخش‌ها و گروه‌ها، مدیریت پزشکی، رئیس بیمارستان. رئیس یا معاون او در جلسه‌های هیئت مدیره به‌عنوان مشاور شرکت‌می‌نمایند و در 3-3 .تمام موارد مرتبط نظر مشورتی می‌دهند OM (4) نظام پـزشکی تمام خط‌مشی‌ها، روش‌هـا و پروتکل‌های جدید را برای همکاری1-4 حداکثری و تحویل خدمات با کیفیت مورد بـازبینی و بررسی قرارداده و نظر خود را اعالم‌می‌نمایند. نظام پزشکی مباحث و مصوبات کمیته‌های بیمارستانی مانند کنترل عفونت، داروخانه، 2-4 .مدارک پزشکی و غیره را بررسی‌می‌نماید OM (5) نظام پزشکی اطمینان حاصل‌می‌نماید که چارچوب اخالقی حرفه‌ای اعمال‌شده در بیمارستان، مطابق با اخالق پزشکی حرفه‌ای نظام پزشکی در کشور یا نظام پزشکی بین‌المللی است. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 123 -------- صفحهٔ بعد -------- CL (1) بخش کاتتـریزاسیون قلبی تحت ریاست یک کـاردیولوژیست متبحر در اقدام‌های1-1 .تهاجمی قلب قراردارد تمام کاردیولوژیست‌های شاغل در این بخش دارای مدرک کاردیولوژی(با مهارت 2-1 .در اقدام‌های تهاجمی قلب) هستند CL (2) در سیستم مدیریت غیرمتمرکز، بخش کاتتریزاسیون قلبی فایل‌های تمام کارکنان1-2 .خود را نگهداری‌می‌کند و فایل محتوی یک شرح وظایف امضاشده است یا در یک سیستم مدیریت متمرکز، رئیس هر بخش کپی برابر اصل تمام شرح وظایف 2-2 .مربوط به کارمندان خود را در بخش نگهداری‌می‌کند در هر دو حالت، فایل‌های کارکنان حاوی شواهد صالحیت‌های تحصیلی هستند.3-2 . شواهدی مبنی‌بر انجام ارزیابی‌های رسمی وجوددارد4-2 CL (3) :هریک از کارکنان بخش کاتتریزاسیون آموزش‌دیده بوده و تحصیالت و تجربه‌های زیر را دارند مدارک(آموزشی، تحصیلی و تجربی) رادیولوژی و پرستاری به‌عنوان سوابق فنی 1-3 .نگهداری‌می‌شود124 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ثبت دوره اینترن شیپ به‌عنوان یک دوره آموزشی فعال در بخش کاتتریزاسیون قلبی2-3 .انجام‌می‌گیرد مدارک دال‌بر توجیه کارکنان نسبت به بخش وجوددارد.3-3 CL (4) شواهد مکتوب آزمون‌های توانمندی کارکنان درارتباط با وظایف و مسئولیت‌های1-4 .کارکنان در بخش وجوددارد شواهد آزمون‌های کامل توانمندی تمام کارکنان در بخش وجوددارد.2-4 . آزمون‌های منظم توانمندی کارکنان انجام‌می‌گیرد3-4 . شواهد رفع نواقص و کاستی‌ها به‌دنبال آزمون‌های سنجش توانمندی وجوددارد4-4 CL (5) جدول مکتوبی حاوی اسامی و تعیین مشاغل و مسئولیت‌ها به‌نحوی که پوشش کامل فعالیت‌های بخش صورت گرفته باشد، در بخش موجود است. CL (6) . یک پرستار اختصاصی برای بخش کاتتریزاسیون قلبی درنظر گرفته شده‌است1-6 . پرستار بخش دارای شماره نظام پزشکی است2-6 . استCCU یاICU پرستار بخش دارای تجربه‌های پیشین3-6 CL (7) . تمام فرایندها و مداخالت قابل انجام در قالب یک جدول در بخش موجود است1-7 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 125 -------- صفحهٔ بعد -------- . جزئیات هر مجموعه عملیات روزانه ثبت‌می‌گردد2-7 . مجموعه عملیات بخش از زمان پذیرش تا پایان ثبت‌می‌گردد3-7 CL (8) کتابچه حاوی خط‌مشی‌ها و روش‌های قابل انجام در بخش که تمام مطالب مربوط به بخش کاتتریزاسیون قلبی را شرح‌می‌دهد، وجوددارد. خط‌مشی‌ها واضح هستند.1-8 . روش‌ها واضح هستند2-8 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند3-8 . فهرست‌ دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است4-8 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها منظم بازنگری‌می‌شوند5-8 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند پذیرش و انتقال از بخش کاتتریزاسیون قلبی،6-8 ، شاخص‌های انتخاب کاتتریزاسیون قلبی7-8 ، کنترل عفونت8-8 ، آماده‌سازی بیمار9-8 ، ایمنی کارمندان10-8 ، آمادگی پاسخ‌گویی به موارد اورژانس11-8 ، فرایندهای به‌طور معمول انجام‌شده12-8 ، تجویز دارو13-8 . استفاده از آرام‌بخش‌ها14-8 126 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- CL (9) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-9 .گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه و 2-9 .زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-9 CL (10) .بخش شواهد عدم استفاده مجدد از ابزار کاتترگذاری در پروسه بازفرآوری را دارد CL (11) :بخش به‌طور مناسب ترالی اورژانس را تجهیز نموده‌است اگر کودکان پذیرش‌می‌شوند، تمام تجهیزات اورژانس مناسب آن‌ها وجوددارد؛1-11 دفیبریالتور(مختص بخش کاتتریزاسیون قلبی)؛2-11 مانیتور قلبی؛3-11 داروهای اورژانس؛4-11 آمبوبگ در اندازه‌های مختلف مناسب با جمعیت؛5-11 ایروی دهانی در اندازه‌های مختلف مناسب با جمعیت؛6-11 الرنگوسکوپ در اندازه‌های مختلف بـا لبه‌هـای متفاوت(کـوچک، متوسط، بزرگ7-11 و مستقیم)؛ باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛8-11 لوله‌های اندوتراکتال در اندازه‌های مختلف مناسب با جمعیت؛9-11 . تخته احیا10-11 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 127 -------- صفحهٔ بعد -------- CL (12) .شواهد جذب کارکنان مجرب(اگر بخش کارکنان تمام‌وقت نداشته‌باشد) موجود است CL (13) :اقدام‌های کاتتریزاسیون قلبی ثبت‌شده در پرونده پزشکی بیمار حداقل شامل موارد زیر است فرم‌های استانداردشده برای مستندسازی اقدام‌ها، دردسترس هستند. 1-13 فرم رضایت برای اقدام‌های ویژه، پیش از انجام اقدام‌ها به‌وسیله بیمار و کاردیولوژیست2-13 .امضا‌می‌شود روند ثبت وسایل یک‌بار مصرف انجام‌می‌شود.3-13 . ارزیابی بیمار توسط پرستار پیش از شروع اقدام‌ها انجام‌می‌گیرد4-13 . داروهایی که طی انجام کاتتریزاسیون استفاده‌می‌گردد، ثبت‌می‌شود5-13 . مراقبت پرستاری انجام‌شده طی اقدام‌های کاتتریزاسیون ثبت‌می‌گردد6-13 . ارزیابی بیماران پس از انجام اقدام‌ها(کاتتریزاسیون) و پیش از ترخیص آن‌ها انجام‌می‌گردد7-13 CL (14) :اطالعات بخش جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شوند دالیل منطقی جمع‌آوری داده‌ها به‌صورت مستند وجوددارد. 1-14 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است2-14 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود3-14 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند4-14 128 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- CL (15) :بخش، تجهیزات و فضای مناسب برای دستیابی به اهداف مراقبت بیمار را فراهم نموده‌است وجود سینک شستشوی دست‌ها؛1-15 سردکننده مناسب برای تجهیزات کامپیوتر؛2-15 امکانات شستشوی دست‌ها داخل بخش؛3-15 در همه بخش‌ها مشخص‌شده‌اند؛UPS پریزهای برق اضطراری و سیستم4-15 بخش کاتتریزاسیون قلبی دارای پایانه کامپیوتری اختصاصی وصل به سیستم اطالعات5-15 بیمارستان است؛ اتاق تعویض لباس برای کارکنان وجوددارد؛6-15 انبار وسایل تمیز؛7-15 اتاق وسایل کثیف؛8-15 محافظ سربی مناسب برای کارمندان و بیماران(اگر اندیکاسیون دارد) وجوددارد؛9-15 . شبکه گازهای طبی شامل ساکشن وجوددارد10-15 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 129 -------- صفحهٔ بعد -------- BB (1) بـخش بـانک خـون تـوسط یک پـزشک تمـام‌وقت متخصص علوم آزمـایشگاهی یـا همـاتولوژیست مدیریت می‌شود. BB (2) . فهرستی از تمام کارکنان بخش موجود است1-2 . صالحیت کارکنان با نقش هر فرد و مسئولیت او متناسب است2-2 BB (3) . رئیس آزمایشگاه یک نسخه از شرح وظایف کارکنان این بخش دراختیار دارد1-3 . پرونده پرسنلی موجود در بخش محتوی مدارک آموزشی افراد است2-3 . سوابق ارزشیابی عملکرد به‌صورت رسمی(مکتوب و امضاشده) موجود است3-3 . شرح وظایف مرتب بازنگری‌می‌شوند4-3 . برنامه مستند ارزشیابی عملکرد درراستای شرح وظایف تنظیم شده‌است5-3 BB (4) :در بخش، یک کتابچه راهنمای توجیهی کارکنان وجوددارد که شامل موارد زیر است معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-4 130 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- معرفی جزئیات بخش مربوطه؛2-4 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا3-4 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود BB (5) .کتابچه راهنمای خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به بخش بانک خون موجود است خط‌مشی‌ها و روش‌ها منظم بازنگری‌می‌شوند.1-5 . خط‌مشی‌ها واضح هستند2-5 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌می‌شوند3-5 . فهرست دقیق شرح وظایف و روش‌ها موجود است4-5 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند تهیه خون و محصوالت خونی طبق درخواست پزشکان؛ 5-5 غربالگری برای بیماری‌های واگیر؛6-5 خون و محصوالت خونی؛Cross matching 7-5 خون‌گیری ایمن از دهندگان خون؛8-5 ذخیره ایمن خون و محصوالت خونی؛9-5 ؛Cross matching روش‌های قابل قبول انجام10-5 برچسب شامل مشخصات گیرنده، شماره واحد و وضعیت مطابقت با خون اهدایی است؛11-5 تعیین و پیگیری دریافت‌کنندگان دارای آنتی‌بادی که شامل مشاوره‌های اختصاصی است؛12-5 اطمینان از این‌که کارکنان درمعرض ارگانیسم‌های پاتوژنیک آلوده‌کننده نیستند؛13-5 . امحای مناسب خون و محصوالت خونی14-5 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 131 -------- صفحهٔ بعد -------- BB (6) .ساعات مقدور است24 امکان توزیع خون در BB (8) . ثبت بانک خون به‌وسیله‌ رایانه بوده و شامل سابقه واکنش‌ها در هنگام تزریق خون است1-7 . تسهیل‌می‌شودBar coding سیستم پیگیری توزیع خون به‌واسطه یک2-7 BB (8) یک کمیته انتقال خون بیمارستانی با آیین‌نامه داخلی وجوددارد و صورت‌جلسه‌ها و1-8 .گزارش‌های آن موجود است کمیته حداقل ماهی یک‌بار تشکیل جلسه ‌می‌دهد.2-8 BB (9) .خون اهداشده به‌طور مناسب برچسب‌گذاری‌می‌شود BB (10) .چک‌لیست امضاشده ضوابط اهدای خون توسط فرد دهنده و فرد گیرنده خون وجوددارد BB (11) سیستمی برای بررسی تاریخ انقضای خون و محصوالت خونی وجوددارد تا هیچ خونی1-11 .بیشتر از مدت زمان تعیین‌شده ذخیره‌نشود خط‌مشی انتقال خون و محصوالت خونی حین سزارین و جراحی قلب باز وجوددارد.2-11 . ساعت گذشته است24 از عمر خون استفاده‌شده برای سزارین و جراحی قلب باز کمتر از3-11 132 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- BB (12) محصوالت خونی در یخچالی ذخیره‌می‌شوند که دمای آن پایش‌می‌گردد و هنگامی که1-12 .درجه حرارت آن از محدوده دمای ایمن فراترمی‌رود، سیستم هشداردهنده فعال‌می‌شود درجه سانتی‌گراد ذخیره‌می‌شود.6 تا2 در دمایRBC خون کامل و2-12 . درجه سانتی‌گراد ذخیره‌می‌شود24 تا20 پالکت‌ها در دمای بین3-12 .) پالکت‌ها با تکان آرام ذخیره‌می‌شود(با استفاده از روتاتور4-12 . درجه سانتی‌گراد ذخیره‌می‌شود-25 ) درFFP( پالسمای تازه یخ‌زده5-12 BB (13) روز منقضی‌شوند تعیین‌ و به یک قسمت جدا در یخچال5 خون‌هایی که باید طی1-13 .منتقل‌می‌شوند تا مشخص‌گردد که به تاریخ انقضا نزدیک‌شده‌اند از خونی که تاریخ انقضای آن نزدیک است استفاده‌می‌شود و سوابق کاربردی بودن 2-13 .این سیستم موجود است BB (14) استاندارد برای فرد گیرنده خون، ازجمله بیماران اورژانسی، در تمام موارد اجرامی‌شود وPre-testing .سوابق آن‌ها وجوددارد BB (15) : کامل‌شده برای هر گیرنده شامل موارد زیر استPre-testing سوابق ،ABO typing 1-15 ،Rh گروه2-15 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 133 -------- صفحهٔ بعد -------- ، غربالگری آنتی‌بادی3-15 .Cross matching 4-15 .اطالعات باال به‌وسیله برچسب روی کیسه خون حفظ‌می‌شود BB (16) . تمام واکنش‌های ناخواسته انتقال خون و محصوالت خونی ثبت‌می‌شوند1-16 اطالعات واکنش‌های ناخواسته گیرنده جمع‌آوری، تحلیل و به کمیته انتقال خون2-16 .گزارش‌می‌شوند تمام مراحل انتقال خون و محصوالت خونی به‌وسیله دو نفر از کارکنان آموزش‌دیده 3-16 .انجام و ثبت می‌شوند BB (17) سیستم رایانه‌ای جمع‌آوری داده‌ها کاربردی‌شده و به‌منظور بهبود مدیریت و خدمت‌رسانی مورد استفاده قرارمی‌گیرد. BB (18) سوابق مربوط به اتفاقات و رویدادهای حین جمع‌آوری ذخیره، توزیع و تزریق خون و1-18 .محصوالت خونی نگهداری‌می‌شوند اطالعات باال جمع‌آوری و تحلیل‌شده و به کمیته انتقال خون گزارش‌می‌شود.2-18 . اقدام‌های پیشگیرانه برای کاهش احتمال وقوع خطا مستندشده‌اند3-18 134 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- BB (19) . داده‌های مربوط به فعالیت‌های بانک خون جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شوند1-19 . دالیل منطقی جمع‌آوری داده‌ها به‌صورت مستند وجوددارد2-19 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-19 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود4-19 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-19 BB (20) . سوابق آموزش حرفه‌ای مداوم و گسترش(توسعه) آن‌ها موجود است1-20 . آزمون‌های مهارت‌سنجی تکنسین‌ها مستندشده و به‌صورت منظم انجام‌می‌گیرد2-20 BB (21) 38 یک گرم‌کننده خون استاندارد مورد استفاده قرارمی‌گیرد و دمای آن به‌منظور این‌که خون بیش از درجه سانتی‌گراد گرم‌نشود، پایش‌می‌شود. استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 135 -------- صفحهٔ بعد -------- PY (1) یک پزشک توانمند آموزش‌دیده در روانپزشکی به‌طور تمام‌وقت ریاست بخش را1-1 .به‌عهده دارد دسترسی به پزشکان متخصص به‌صورت شبانه‌روزی است.2-1 . برنامه کشیک شبانه‌روزی پزشکان عمومی، متخصصان و مشاوران دردسترس است3-1 PY (2) یک کارشناس پرستاری با آموزش‌ها و مهارت‌های الزم در پرستاری با حداقل پنج1-2 .سال تجربه، سرپرستار بخش روانپزشکی است حداقل یک کارشناس پرستاری همواره در بخش حضوردارد.2-2 PY (3) . فهرست تمام کارکنان شامل شماره‌های تماس و عنوان شغلی در بخش موجود است1-3 . برنامه تقسیم کار و شیفت‌های پرستاری دردسترس است2-3 شواهد نشان‌می‌دهد که انتخاب سطح کارکنان و تقسیم کار با سطح وخامت و نوع3-3 .بیماری بیماران تطابق‌دارد 136 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- PY (4) در یک سیستم مدیریت غیرمتمرکز که بخش روانپزشکی پرونده پرسنلی هریک از1-4 .کارکنان را نگهداری‌می‌نماید، پرونده کارکنان شامل شرح وظایف شغلی امضاشده است در یک سیستم مدیـریت متمرکز، رئیس هـر بخش کپی تمام شرح وظایف مشاغل 2-4 .کارکنان بخش را نگهداری‌می‌نماید در هر دو حالت، پرونده‌های کارکنان حاوی تأییدیه دوره‌های آموزشی است.3-4 . شواهد انجام ارزیابی‌های رسمی موجود است4-4 PY (5) . شواهد آموزش ضمن خدمت منظم برای کارکنان بخش موجود است1-5 شواهد مستندی دال‌بر انجام آزمون‌های منظم توانمندی حرفه‌ای کارکنان در بخش2-5 .روانپزشکی موجود است شواهد مکتوبی مبنی‌بر این‌که تمام کارکنان آزمون توانمندی حرفه‌ای را گذرانده‌اند، 3-5 .موجود است شـواهدی دال‌بر انجام اقدام‌هـای اصالحی برای رفع نواقص شناسایی‌شده متعاقب 4-5 .برگزاری آزمون بررسی توانمندی حرفه‌ای موجود است PY (6) .یک کتابچه جامع خط‌مشی و روش‌ها ویژه این بخش موجود است خط‌مشی‌ها و روش‌های بالینی مربوط به بخش روانپزشکی است.1-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها منظم بازنگری‌می‌شوند2-6 . خط‌مشی‌ها واضح هستند3-6 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 137 -------- صفحهٔ بعد -------- . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند4-6 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است5-6 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند معیارهای پذیرش و ترخیص؛6-6 توجیه بیماران جدید بخش؛7-6 محدودیت‌ها(فیزیکی یا شیمیایی)؛8-6 جداسازی کامل بیمار؛9-6 ارزیابی خطر خودکشی؛10-6 دسته‌بندی مشاهدات پرستاری؛11-6 تنظیم مالقات‌کنندگان و عبورومرور در بخش(همچنین شامل موضوعات امنیتی)؛12-6 مراقبت‌های اورژانس؛13-6 پروتکل‌های دارویی؛14-6 موارد کاربرد و تجویز درمان الکتروکانوالسیو؛15-6 درمان بیماران مهاجم یا خشن؛16-6 بیماران متواری؛17-6 کاردرمانی؛18-6 آموزش خانواده؛19-6 . احتیاطات امنیتی20-6 PY (7) بخش روانپـزشکی یک محل مطمئـن خـارج از ساختمـان برای عیادت بیماران و1-7 .مالقات‌کنندگان دارد138 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . یک محل مطمئن دارای تهویه برای سیگارکشیدن موجود است2-7 . خط‌مشی و راهنمای الزم در محل سیگارکشیدن موجود است3-7 PY (8) :ترالی اورژانس دردسترس و شامل موارد زیر است دفیبریالتور؛1-8 مانیتور قلبی؛2-8 داروهای اورژانس؛3-8 آمبوبگ؛4-8 لوله‌های داخل تراشه در تمام اندازه‌ها؛5-8 الرنگوسکوپ با لبه‌هایی در تمام اندازه‌ها؛6-8 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛7-8 تخته احیا؛8-8 مستنداتی وجوددارند که نشان‌می‌دهند ترالی اورژانس در هر شیفت توسط مسئول9-8 .واجد شرایط چک، ثبت و امضا شده‌است تجهیزات الکتریکی همیشه شارژ هستند.10-8 PY (9) کارکنان بـخش روانپزشکی آموزش‌هـا درزمینـه احیـای قلبی ریوی و استفاده از دفیبریالتور را ساالنه دریافت‌می‌نمایند. PY (10) .ساعته دردسترس بخش روانپزشکی قراردارند24 بخش‌های حمایتی مانند تصویر‌برداری، آزمایشگاه و غیره استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 139 -------- صفحهٔ بعد -------- PY (11) : در بخش روانپزشکی یک کتابچه جیبی شامل موارد زیر موجود است معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-11 معرفی جزئیات بخش روانپزشکی؛2-11 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا3-11 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود PY (12) . تمام کارکنان بخش تحت آموزش‌های آتش‌نشانی قرار‌گرفته‌اند1-12 . تمام کارکنان ساالنه مانور تخلیه انجام‌می‌دهند2-12 PY (13) برنـامه بهبود کیفی که بـا طرح بهبود بیمـارستان هماهنگ است، برای این بخش1-13 .درنظر گرفته شده‌است برنامه بهبود کیفیت شامل موضوعات بالینی و غیربالینی است.2-13 این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه3-13 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد13-4 PY (14) بخش روانپزشکی دارای یک پایانه اختصاصی رایانه است که به سیستم اطالعات1-14 .بیمارستان متصل است 140 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . اطالعات فعالیت‌های بخش روانپزشکی جمع‌آوری و در رایانه ثبت شده‌است2-14 . توضیحات جمع‌آوری اطالعات به‌طور مکتوب موجود است3-14 . شواهد مکتوب مداخالت برنامه‌ریزی‌شده در پاسخ به آنالیز اطالعات موجود است4-14 PY (15) .)یک آمار جامع ساالنه از خرابی تجهیزات نگهداری‌می‌شود(شامل تواتر خرابی و هزینه تعمیرات به‌ازای هر قلم PY (16) یک بروشور حاوی روش‌های ایمن عملکرد و سالمت شغلی(ویژه بخش‌های روانپزشکی1-16 .و با هدف کاهش خطرات شناسا‌یی‌شده در این بخش) موجود است یک سیستم ایمنی زنگ خطر که به یک سامانه مرکزی ارتباط ‌داشته‌باشد دردسترس 2-16 .و قابل استفاده است اتاق‌های خصوصی داخل بخش به سامانه زنگ خطر ایمنی متصل هستند.3-16 . کارکنان انتظامات بی‌درنگ در موارد حادثه دردسترس بخش‌های روانپزشکی قراردارند4-16 . کارکنان انتظامات شواهد دو سال تجربه یا آموزش را دارند5-16 PY (17) :مستندات مدارک پزشکی شامل موارد زیر است در تمـام صفحات مدارک پزشکی مشـخصات بیماران شامل نام، شماره پرونده و 1-17 .تاریخ ثبت‌می‌گردد تمام داده‌های ورودی با خودکار نوشته‌شده‌اند.2-17 . زمان و تاریخ تمام داده‌های ورودی ثبت‌شده‌اند3-17 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 141 -------- صفحهٔ بعد -------- . سیر پیشرفت روزانه بیمار به‌وسیله کارکنان پرستاری ثبت‌می‌شود4-17 . تمام مستندات و نوشته‌ها با نام و امضا است5-17 . هیچ نوع الک غلط‌گیری استفاده نشده‌است6-17 . هیچ فضای خالی بین نوشته‌ها و امضای پایانی داده‌های ورودی نیست7-17 »Error« روی هرگونه خطایی در نوشته‌ها یک خط کشیده‌شده و پس از آن کلمه8-17 .همراه با تاریخ و امضا درج‌می‌شود برنامه ترخیص به‌عنوان یکی از خط‌مشی‌ها و روش‌های بخش روانپزشکی مشخص 9-17 .شده‌است PY (18) شواهد وجود یک کمیته بخش روانپزشکی با آیین‌نامه داخلی وجودداشته و مسیر1-18 .گزارش‌دهی مشخص است مدت زمان جلسه‌ها(با دقیقه) مشخص‌می‌گردد.2-18 PY (19) یک برنامه آموزش مداوم مکتوب در بخش روانپزشکی برای پرستاران و کارکنان1-19 .پزشکی وجوددارد آموزش حداقل شامل نحوه دارودهی و برخورد با عوارض جانبی است.2-19 142 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- NICU (1) . بخش مراقبت ویژه نوزادان تحت نظارت یک پزشک واجد شرایط شایسته است1-1 . در تمام ساعات شبانه‌روز، یک پزشک واجد شرایط در بخش حضوردارد2-1 .ساعته دردسترس بخش هستند24 پزشکان متخصص3-1 فهرستی از پزشکان و متخصصان پزشکی برای تماس در مواقع ضروری روی دیوار4-1 .بخش نصب شده‌است NICU (2) سوپروایزر بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان یک کارشناس پرستاری است که ضمن تحصیالت دانشگاهی و کسب مهارت ازطریق گذراندن دوره‌های آموزشی و یا داشتن حداقل پنج سال سابقه کار در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، صالحیت مناسب را کسب نموده‌است. NICU (3) . فهرستی از کارکنان، سمت و شماره‌های تماس آن‌ها دردسترس است1-3 . برنامه شیفت‌های کادر پرستاری دردسترس است2-3 یک کارشناس پرستاری که به‌واسطه آموزش و حداقل دو سال سابقه کار صالحیت3-3 .کافی را کسب نموده‌است، در تمام شیفت‌ها در بخش حضوردارد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 143 -------- صفحهٔ بعد -------- NICU (4) در هر بخش مراقبت ویژه نوزادان، یک کتابچه آموزش توجیهی برای آشناسازی کارکنان جدید با شرایط بیمارستان و بخش مراقبت ویژه نوزادان موجود و شامل موارد زیر است: معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-4 معرفی جزئیات بخش مراقبت ویژه نوزادان؛2-4 زیرمجموعه‌ای که اطالعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاصی بخش ویژه نوزادان3-4 .را دربرمی‌گیرد چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا 4-4 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود NICU (5) شواهد مستندی دال‌بر آزمون منظم مهارت‌های حرفه‌ای کارکنان براساس نقش‌ها و1-5 .مسئولیت‌های اختصاصی آنان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان موجود است شواهدی مبنی‌بر اینکه تمام کارکنان آزمون مهارت‌های حرفه‌ای را گذرانده‌اند، موجود است.2-5 حداقل انواعی از مهارت‌های کارکنان که باید به‌طور منظم آزمون‌شوند، شامل موارد3-5 :زیر هستند پایش همودینامیک،1-3-5 ، محاسبات دارویی2-3-5 ، تشخیص و درمان ریتم‌های قلبی غیرطبیعی3-3-5 ، پایش اکسیژن‌رسانی غیرتهاجمی4-3-5 . تحلیل نتایج آزمایش گازهای خون و سایر آزمایش‌های خونی معمول5-3-5 شواهدی دال‌بر وجود اقدام‌های اصالحی برای رفع نیازهای شناسایی‌شده متعاقب برگزاری4-5 .آزمون‌های بررسی مهارت‌های حرفه‌ای کارکنان در بخش وجوددارند144 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- NICU (6) کتابچه خط‌مشی‌ها و روش‌ها در بخش وجوددارد که موضوعات بالینی و مدیریتی بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان را توصیف‌می‌نماید: خط‌مشی‌ها واضح هستند.1-6 . روش‌ها واضح هستند2-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند3-6 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود ‌است4-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند5-6 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند معیارهای بستری؛6-6 معیارهای ترخیص؛7-6 پروتکل‌های ثبت پرونده پزشکی؛8-6 پاسخ اورژانسی(مانند یک موقعیت ایست قلبی ـ تنفسی)؛9-6 مدیریت بیماری‌های شایع؛10-6 کنترل عفونت؛11-6 فرایندهای بستری، حمل‌ونقل و انتقال؛12-6 ایمنی کارکنان؛13-6 است)؛1=1 معیارهای نسبت کارکنان به بیمار(به‌طور ویژه نسبت کارکنان به بیماران ونتیله14-6 . محاسبات داروهای خطرناک15-6 دستورات دارویی کـه پرستار مجاز است درصورت نیاز و عدم دسترسی فوری به16-6 (فهرست این داروها و1پزشک، بدون دستور دارویی مستند پزشک به بیمار بدهد دُز مجاز از پیش در بخش مستندشده و موجود است)؛ 1. Standing order استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 145 -------- صفحهٔ بعد -------- ساعت‌های مالقات؛17-6 . آموزش خانواده18-6 NICU (7) :در پرونده پزشکی بیمار حداقل موارد زیر ثبت‌می‌شوند مشخصات بیمار(نام، شماره پرونده و تاریخ) در تمام صفحات پرونده بیمار درج‌می‌شوند.1-7 . برای ثبت داخل پرونده بیمار از خودکار استفاده‌می‌شود2-7 . زمان و تاریخ تمام گزارش‌ها در پرونده بیمار ثبت‌می‌شوند3-7 در تمـام گزارش‌های ثبت‌شـده در پرونده پزشکی بیماران نام، سمت، امضا و مهر4-7 .فرد ثبت‌می‌شود شواهد دال‌بر عدم استفاده از الک برای غلط‌گیری مطالب داخل پرونده بیماران است.5-7 . هیچ فاصله‌ای بین موارد ثبت‌شده در پرونده و امضای پایان آن وجودندارد6-7 درصورتی که در پرونده بیمار جمله‌ای اشتباه نوشته شده‌باشد، روی آن فقط یک7-7 خط کشیده‌شده و باالی آن «اصالح‌شد» نوشته‌می‌شود. سپس، امضاء، مهر و سمت فرد ثبت‌می‌گردد. ارزیابی بیمار و تغییر وضعیت و جابه‌جایی وی در پایان شیفت توسط یک کارشناس 8-7 .پرستاری ثبت، امضا و مهر می‌شود NICU (8) :یک کارشناس پرستاری نوزاد را در بخش بستری و موارد زیر را در پرونده پزشکی او ثبت‌می‌نماید دلیل بستری‌شدن در بخش مراقبت ویژه نوزادان؛1-8 زمان بستری‌شدن بیمار در بخش؛2-8 146 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- وضعیت سالمت و نتایج ارزیابی سیستمیک در هنگام پذیرش؛3-8 وزن نوزاد در زمان پذیرش؛4-8 برنامه درمانی و بررسی‌ها و آزمایش‌های درخواست‌شده به‌وسیله پزشک معالج؛5-8 ساعت اول پس از پذیرش توصیه شده‌است؛12 پیشرفت برنامه مراقبتی که در6-8 تفاوت میان برنامه‌های مراقبتی ثبت‌شده با اقدام‌های صورت‌گرفته به‌طور روزانه و7-8 یا در هر زمان که الزم‌گردد، مستندمی‌شوند؛ یک کارشناس پرستاری، هر درمان، بررسی مجدد و وضعیت بیمار را به‌طور منظم 8-8 .طی شیفت کاری خود ثبت‌می‌نماید NICU (9) . درمان‌های انجام‌گرفته و داروهای داده‌شده به بیمار ثبت‌می‌شوند1-9 فـرایند ترانسفوزیون خون و فـرآورده‌هـای خونی تـوسط دو کـارشناس پرستـاری2-9 .بررسی و تأیید می‌شوند فرایند بررسی دُز، محاسبه و راه تزریق داروهای خطرناک توسط یک کارشناس پرستاری 3-9 .انجام و ثبت شده و توسط یک کارشناس پرستاری دیگر با امضای مجدد تأییدمی‌گردد داروهای خطرناک به‌وسیله کمیته دارویی مشخص‌شده‌اند و حداقل شامل موارد زیر هستند: تمام مواد مخدر و داروهای تزریقی تحت نظارت وزارت بهداشت؛4-9 دیگوکسین داخل وریدی؛5-9 کلریدپتاسیم داخل وریدی؛6-9 انسولین؛7-9 دُزهای اول آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی؛8-9 مخلوط‌های تغذیه کامل وریدی؛9-9 . دُزهای کودکان و نوزادان از ویال‌های چنددُزه10-9 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 147 -------- صفحهٔ بعد -------- NICU (10) : ترالی اورژانس دردسترس و شامل موارد زیر است1-10 مانیتور قلبی؛1-1-10 داروهای اورژانسی؛2-1-10 ایروی در تمام اندازه‌ها؛3-1-10 آمبوبگ برای نوزادان؛4-1-10 لوله‌های داخل تراشه در تمام اندازه‌ها و متناسب با جمعیت؛5-1-10 الرنگوسکوپ با لبه‌های نوزادی؛6-1-10 . باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ7-1-10 چک‌لیست امضاشده‌ای که نشان‌می‌دهد ترالی اورژانس در پایان هر شیفت کاری2-10 .کنترل‌شده و موجود است مانیتور قلبی و پالس اکسیمتر برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار وجوددارد، جدا 3-10 .از ترالی اورژانس بخش موجود هستند NICU (11) .داده‌های بخش مراقبت ویژه نوزادان جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌شده‌اند دالیل منطقی جمع‌آوری اطالعات تدوین‌شده‌اند.1-11 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است2-11 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود3-11 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند4-11 148 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- NICU (12) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-12 .گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه 2-12 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-12 NICU (13) . تمام تخت‌ها به‌سهولت برای مراقبت روتین و اورژانسی دردسترس هستند1-13 . تمام انکوباتورها سالم هستند2-13 . تخت‌ها در تمام اوقات و بـه‌طور مستقیم توسط کارکنان قابل مشاهـده هستند3-13 تمـام تخت‌ها بـرای درخـواست کمـک اورژانسی بـه سیستم فـراخوان پـرستـار4-13 .مجهز هستند تسهیالت کـافی برای شستشوی دست‌ها در بخش موجود است.5-13 بـخش یک پایانـه کامپیوتری اختصـاصی دارد کـه به سیستم اطالعاتی بیمـارستان6-13 .متصل است در همه بخش‌ها مشخص‌شده‌اند.UPS پریزهای اضطراری و سیستم7-13 . تمام انکوباتورها سیستم اعالم خطر دارند8-13 دسترسی به بخش کنترل‌شده و محدود است و فقط کارکنانی که حضورشان ضرورت9-13 .دارد و مالقات‌کنندگان دارای مجوز، اجازه ورود به بخش را دارند توانایی فراهم‌کردن تسهیالت ایزوله مناسب در بخش وجوددارد.10-13 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 149 -------- صفحهٔ بعد -------- . در این بخش امکانات پایش مرکزی بیماران موجود است11-13 ساعته بـرای انجام رادیـولوژی، رادیوگرافی24 بخش قادر به فراهم‌سـازی پوشش12-13 .پرتابل و بررسی‌های آزمایشگاهی است NICU (14) کـارکنـان پـرستـاری تجهیـزات و امکانات الزم بـرای دستیابی بـه اهـداف مـراقبت از بیمـاران را دراختیار دارند. 150 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- SC (1) . بخش مراقبت‌های ویژه تحت سرپرستی و نظارت یک پزشک واجد صالحیت است1-1 سرپرست بخش مدارک تأیید صالحیت حرفه‌ای پزشکان متخصص(همچون متخصص2-1 .قلب، واحدهای ویژه و احیا) را نگهداری‌می‌کند ساعته در بخش حضوردارد. 24 یک پزشک واجد صالحیت برای ارائه خدمات3-1 . ساعت دردسترس بخش هستند24 پزشکان متخصص در طول4-1 فهرستی از شماره‌های تماس‌ پزشکان متخصص یا مشاوران بخش برای تماس در5-1 .مواقع ضروری دردسترس است SC (2) سوپروایزر بخش مراقبت‌های ویژه، پرستاری است که ضمن تحصیالت دانشگاهی1-2 و کسب مهارت ازطریق گذراندن دوره‌های آموزشی و یا داشتن حداقل پنج سال سابقه کار در بخش مراقبت‌های ویژه، صالحیت مناسب را کسب نموده‌است. یک سوپروایزر(با شرایط فوق‌) در تمام اوقات در بخش حضوردارد.2-2 SC (3) فهرستی از تمام کارکنان، نشانی، شماره تماس و سمت آن‌ها برای برقراری تماس1-3 .در مواقع ضروری در بخش موجود است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 151 -------- صفحهٔ بعد -------- . برنامه شیفت‌های کارکنان پرستاری شاغل در بخش موجود است2-3 شواهدی دال‌بر تطابق الگوی نیروی انسانی به‌کار گرفته‌شده متناسب با نوع و میزان3-3 .وخامت بیماری بیماران بستری موجود است SC (4) در هر بخش مراقبت‌های ویژه یک کتابچه آموزش توجیهی برای آشناسازی کارکنان جدید با شرایط بیمارستان و بخش ویژه موجود است که شامل موارد زیر است: معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-4 معرفی جزئیات بخش مراقبت‌های ویژه؛2-4 . زیر‌مجموعه‌ای که اطالعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاصی بخش ویژه را دربرمی‌گیرد3-4 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا4-4 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود SC (5) شواهد مستندی دال‌بر آزمون منظم مهارت‌های حرفه‌ای کارکنان براساس نقش‌ها و1-5 .مسئولیت‌های اختصاصی آنان در بخش مراقبت‌های ویژه موجود است شواهدی مبنی‌بر این‌که تمام کارکنان آزمون مهارت‌های حرفه‌ای را گذرانده‌اند، 2-5 .موجود است حداقل مهارت‌هـای کارکنـان که بایـد بـه‌طور منظم آزمون‌شـونـد، شـامـل مـوارد 3-5 :زیر هستند پایش همودینامیک،1-3-5 ، محاسبات دارویی2-3-5 ، دفیبریالسیون و کاردیوورژن3-3-5 152 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ، تشخیص و درمان ریتم‌های قلبی غیرطبیعی4-3-5 ، پالس ‌اکسیمتر5-3-5 . تحلیل نتایج آزمایش گازهای خون و سایر آزمایش‌های خونی معمول6-3-5 شواهدی دال‌بر وجود اقدام‌های اصالحی برای رفع نیازهای شناسایی‌شده متعاقب4-5 .برگزاری آزمون‌های بررسی مهارت‌های حرفه‌ای کارکنان در بخش وجوددارند SC (6) یک کتابچه خط‌مشی‌ها و روش‌ها در بخش وجوددارد که موضوعات بالینی و مدیریتی بخش مراقبت‌های ویژه را توصیف‌می‌نماید: خط‌مشی‌ها واضح هستند.1-6 . روش‌ها واضح هستند2-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند3-6 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است4-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند5-6 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند موارد پذیرش کودکان؛6-6 اندیکاسیون‌های بستری؛7-6 . شاخص‌های ترخیص8-6 :پروتکل‌های ثبت گزارش‌های پزشکی پاسخ‌های اورژانس(مانند یک موقعیت ایست قلبی ـ تنفسی)؛9-6 پاسخ اورژانسی به بحران خارجی که به بستری‌های متعدد منجرمی‌شود؛10-6 مدیریت بیماری‌های شایع؛11-6 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 153 -------- صفحهٔ بعد -------- کنترل عفونت؛12-6 فرایندهای انتقال، حمل‌ونقل و بستری؛13-6 . ایمنی کارکنان14-6 :معیارهای نسبت کارکنان به بیماران با توجه به موارد زیر تعیین‌می‌گردد محاسبات دارویی(داروهای خطرناک)؛15-6 داروهایی کـه پرستار مجـاز است درصـورت نیاز و عدم دسترسی فوری به پزشک16-6 بدون دستور دارویی مستند پزشک به بیمار بدهد(فهرست این داروها و دُز مجاز آنان از پیش در بخش مستند شده و موجود است)؛ کنترل و تسکین درد؛ 17-6 . استفاده از مهار فیزیکی و شیمیایی18-6 SC (7) ، اگر بیماران بخش کودکان در یک واحد مراقبت‌های ویژه عمومی یا بزرگساالن بستری‌شوند1-7 تجهیزات اورژانس به اندازه مناسب و خط‌مشی‌ها و روش‌های متناسب با آنان نیز در بخش موجود است. کـارکنـان مسئول مراقبت از کودکان بیمار بایـد تجربـه و مهارت مـراقبت از آنـان 2-7 .را داشته‌باشند SC (8) :یک پرستار دارای شماره نظام، بیمار را در بخش بستری و موارد زیر را ثبت‌می‌نماید شکایت و مشکل فعلی بیمار و دلیل بستری این بار وی؛1-8 زمان بستری‌شدن بیمار در بخش؛2-8 وضعیت سالمت و نتایج ارزیابی سیستمیک در هنگام پذیرش؛3-8 154 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- برنامه درمانی و بررسی‌ها و آزمایش‌های درخواست‌شده به‌وسیله پزشک معالج؛4-8 ساعت اول پس از پذیرش توصیه شده‌است؛12 پیشرفت برنامه مراقبتی که در5-8 تفاوت میان برنامه‌های مراقبتی ثبت‌شده با اقدام‌های صورت‌گرفته به‌طور روزانه و6-8 .یا در هر زمان که الزم‌گردد، مستندمی‌شود یک کارشناس پرستاری هرگونه درمان، بررسی مجدد و تغییر وضعیت بیمار را 7-8 .به‌طور منظم طی شیفت کاری خود ثبت‌می‌نماید SC (9) :در پرونده پزشکی بیمار حداقل موارد زیر ثبت‌می‌شوند مشخصـات بیمـار(نام، شماره پـرونده و تاریخ) در تمـام صفحـات پـرونده بیمار 1-9 .درج‌می‌شوند برای ثبت داخل پرونده بیمار از خودکار استفاده‌می‌شود.2-9 . زمان و تاریخ تمام گزارش‌ها در پرونده بیمار ثبت‌می‌شوند3-9 در تمام گزارش‌های ثبت‌شده در پرونده پزشکی بیماران نام، سمت، امضا و مهر4-9 .فرد ثبت‌می‌شوند شواهد دال‌بر عدم استفاده از الک برای غلط‌گیری مطالب داخل پرونده بیماران است.5-9 . هیچ فاصله‌ای بین موارد ثبت‌شده در پرونده و امضای پایان آن وجودندارد6-9 درصورتی که در پرونده بیمار جمله‌ای اشتباه نوشته شده‌باشد، روی آن فقط یک7-9 خط کشیده‌شده و باالی آن «اصالح‌شد» نوشته‌می‌شود. سپس، امضاء، مهر و سمت فرد ثبت‌می‌گردد. ارزیابی بیمار و تغییر وضعیت و جابه‌جایی وی در پایان شیفت توسط یک کارشناس 8-9 .پرستاری ثبت و امضا می‌شود استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 155 -------- صفحهٔ بعد -------- SC (10) . درمان‌های انجام‌گرفته و داروهای داده‌شده به بیماران ثبت‌شده‌اند1-10 فرایند تـرانسفوزیون خـون و فرآورده‌هـای خونی توسط دو کارشناس پرستاری2-10 .بررسی و تأیید می‌شوند فرایند بررسی دُز محاسبه و راه تزریق داروهای خطرناک توسط یک کارشناس پرستاری انجام 3-10 .و ثبت شده و توسط یک کارشناس پرستاری دیگر با امضای مجدد تأییدمی‌گردد داروهای خطرناک به‌وسیله کمیته دارویی مشخص‌شده‌اند و حداقل شامل موارد زیر هستند: تمام مواد مخدر و داروهای تزریقی تحت نظارت وزارت بهداشت؛4-10 دیگوکسین داخل وریدی؛5-10 کلریدپتاسیم داخل وریدی؛6-10 انسولین؛7-10 دُزهای اول آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی؛8-10 مخلوط‌های تغذیه کامل وریدی؛9-10 . دُزهای کودکان و نوزادان از ویال‌های چنددُزه10-10 SC (11) :ترالی اورژانس دردسترس و شامل موارد زیر است دفیبریالتور؛1-11 مانیتور قلبی؛2-11 داروهای اورژانسی؛3-11 ایروی در تمام اندازه‌ها؛4-11 آمبوبگ متناسب با تعداد بیماران؛5-11 156 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- لوله‌های داخل تراشه در تمام اندازه‌ها؛6-11 تخته زیر بیمار برای احیا؛7-11 الرنگوسکوپ با لبه‌هایی در تمام اندازه‌ها؛8-11 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛9-11 تجهیزات الکتریکی(مانند مانیتور و دفیبریالتور) همیشه شارژ هستند؛10-11 مستنداتی وجوددارند که نشان‌می‌دهند ترالی اورژانس در هر شیفت توسط مسئول11-11 .واجد شرایط چک، ثبت و امضا شده‌است مانیتور قلبی قابل حمل و دفیبریالتور برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار وجوددارد، 12-11 .جدا از ترالی اورژانس بخش موجود هستند SC (12) . داده‌های بخش مراقبت‌های ویژه جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌شده‌اند1-12 . دالیل منطقی جمع‌آوری اطالعات تدوین‌شده‌اند2-12 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-12 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود4-12 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-12 SC (13) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-13 .گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه 2-13 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.13-3 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 157 -------- صفحهٔ بعد -------- SC (14) . سرپرستار بخش داروهای مخدر را کنترل‌می‌کند1-14 . پرستار مسئول داروهای مخدر کلید را همواره نزد خود نگهداری‌می‌نماید2-14 داروها باید در تمام مواقع در یک قفسه قفل‌دار محفوظ باشند و کلید نزد پرستار3-14 .مسئول داروهای مخدر نگهداری‌شود SC (15) . تمام تخت‌ها به‌سهولت برای مراقبت روتین و اورژانسی دردسترس هستند1-15 . تخت‌ها در تمام اوقات و به‌طور مستقیم توسط کارکنان قابل مشاهده هستند2-15 . تمام تخت‌ها برای درخواست کمک اورژانسی به سیستم فراخوان پرستار مجهز هستند3-15 . تسهیالت کافی برای شستشوی دست‌ها در بخش موجود است4-15 . بخش یک پایانه رایانه‌ای اختصاصی دارد که به سیستم اطالعاتی بیمارستان متصل است5-15 . در همه بخش‌ها مشخص‌شده‌اندUPS پریزهای اضطراری و سیسم6-15 دسترسی به بخش کنترل‌شده و محدود است و فقط کارکنانی که حضورشان ضرورت7-15 .دارد و مالقات‌کنندگان دارای مجوز، اجازه ورود به بخش را دارند توانایی فراهم‌کردن تسهیالت ایزوله مناسب در بخش وجوددارد.8-15 . در این بخش امکانات پایش مرکزی بیماران موجود است9-15 ساعته برای انجام رادیولوژی، رادیوگرافی24 بخش قـادر به فراهم‌سـازی پوشش10-15 .پرتابل و بررسی‌های آزمایشگاهی است SC (16) .کارکنان پرستاری تجهیزات و امکانات الزم برای دستیابی به اهداف مراقبت از بیماران را دراختیار دارند 158 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ER (1) . بخش اورژانس به‌صورت تمام‌وقت(زمان اداری) توسط یک پزشک متخصص اورژانس اداره‌می‌شود ER (2) . سال تجربه کاری به‌صورت شبانه‌روزی حاضر است5 یک پزشک در بخش اورژانس با حداقل ER (3) سال تجربه کاری در5 یک پرستار با تحصیالت دانشگاهی، دارای مجوز و آموزش‌دیده و با حداقل بخش اورژانس مسئول بخش است. ER (4) در سیستم مدیریت غیرمتمرکز که بخش اورژانس برای هریک از کارکنان یک پرونده1-4 .پرسنلی مجزا نگهداری‌می‌کند، برگه شرح وظایف امضاشده کارمندان وجوددارد یا در سیستم متمرکز، مسئول بخش یک نسخه از شرح وظایف مربوط به کارکنان آن 2-4 .بخش را دردسترس دارد در هر دو حالت، پرونده افراد حاوی مدارک تحصیلی آن‌ها است. 3-4 . شواهدی مبنی‌بر اجرای ارزیابی رسمی ارائه‌می‌گردد4-4 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 159 -------- صفحهٔ بعد -------- . شرح وظایف به‌صورت منظم مورد بازنگری قرارمی‌گیرد5-4 . مستندات مبنی‌بر انجام ارزیابی براساس شرح وظایف موجود است6-4 ER (5) شواهد مستند انجام منظم آزمون شایستگی و صالحیت کارکنان با توجه به مسئولیت‌ها1-5 .و وظایف آن‌ها در بخش اورژانس موجود است شواهدی مبنی‌بر انجام آزمون صالحیت درباره تمام کارکنان موجود است.2-5 . شواهد مستند انجام منظم آزمون صالحیت و شایستگی وجوددارد3-5 شـواهدی دال‌بر انجـام اقدام‌های اصالحی براساس نواقص کشف‌شده در جریان4-5 .آزمون صالحیت وجوددارد ER (6) :در بخش اورژانس باید یک فهرست از تمام کارکنان شامل موارد زیر موجود باشد نام،1-6 ، نشانی و شماره تماس2-6 ، سمت3-6 . فهرست شیفت شبانه‌روزی با ذکر نام و سمت افراد4-6 ER (7) . بخش اورژانس باید براساس ارائه خدمات شبانه‌روزی برنامه‌ریزی شده‌باشد1-7 . پزشکان متخصص به‌صورت شبانه‌روزی دردسترس هستند2-7 یک فهرست از پزشکان، متخصصان یا مشاوره‌دهندگان آنکال که در موارد اورژانس3-7 .بتوان با آن‌ها تماس‌گرفت، در تمام اوقات در بخش اورژانس موجود است 160 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ER (8) .یک جدول از کارکنان واجد شرایط که اقدام‌های تریاژ را انجام‌می‌دهند، وجوددارد ER (9) :ترالی اورژانس دردسترس و شامل موارد زیر است دفیبریالتور؛1-9 مانیتور قلبی؛2-9 داروهای اورژانس؛3-9 ایروی در اندازه‌های مختلف؛4-9 لوله تراشه برای نوزادن، کودکان و بزرگساالن؛5-9 آمبوبگ مناسب برای کودکان و بزرگساالن؛6-9 الرنگوسکوپ با لبه‌هایی در تمام اندازه‌ها؛7-9 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛8-9 تخته احیا؛9-9 مستنداتی وجوددارند که نشان‌می‌دهند ترالی اورژانس در هر شیفت توسط مسئول10-9 .واجد شرایط چک، ثبت و امضا شده‌است تجهیزات الکتریکی(دفیبالتور و مانیتور) همیشه شارژ هستند.11-9 ER (10) .دفیبریالتور و مانیتور قابل حمل و مجزا از ترالی اورژانس برای انتقال بیمار دردسترس است ER (11) .همواره فهرستی از پادزهرها در یک مکان مناسب و دردسترس، در بخش اورژانس وجوددارد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 161 -------- صفحهٔ بعد -------- ER (12) خدمات پشتیبانی بخش اورژانس باید به‌صورت شبانه‌روزی دردسترس باشد، مانند1-12 .تصویربرداری، آزمایشگاه و غیره ساعت، 24 یک سیستم برای بازبینی تمام تصاویر توسط یک رادیولوژیست طی2-12 .همراه با گزارش بالینی وجوددارد توانایی انجام آزمایش‌های خونی و دریافت جواب طی یک ساعت وجوددارد:3-12 گازهای خون شریانی؛4-12 شمارش کامل سلول‌های خونی، اوره، الکترولیت، پالسما، گلوگز و غیره؛5-12 سطح خونی داروهایی که به‌طور شایع باعث مسمومیت دارویی به‌علت افزایش6-12 سطح پالسمایی دارو می‌شوند؛ بررسی‌های انعقادی.7-12 ER (13) . بخش اورژانس باید دارای ورودی جداگانه برای پذیرش موارد اورژانسی باشد1-13 .) ورودی باید حفاظ مناسب برای تغییرات آب‌وهوا داشته‌باشد(مسقف باشد2-13 . ورودی دارای سطح شیب‌دار(رمپ) برای افراد ناتوان باشد3-13 . بخش اورژانس باید قادر به تأمین فضای مناسب ایزوله بیمار در بخش باشد4-13 ER (14) بخش اورژانس مستنداتی دارد که نشان‌می‌دهد دوره‌های کارآموزی احیای قلبی ـ ریوی و استفاده از دفیبریالتور در فواصل شش‌ماهه برای کارکنان برگزارمی‌گردند. 162 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- ER (15) یک کتابچه خط‌مشی و روش‌های جامع بخش اورژانس وجوددارد و خط‌مشی‌ها و روش‌های بالینی مخصوص بخش اورژانس در آن موجود است. خط‌مشی‌ها و روش‌های مربوط به کودکان واضح هستند.1-15 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند2-15 . خط‌مشی‌ها واضح هستند3-15 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌می‌شوند4-15 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است5-15 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند مراقبت از بیمار اورژانس شامل تریاژ؛6-15 چگونگی گندزدایی سریع منطقه دارای احتمال آلودگی توسط بیمار عفونی؛7-15 حفاظت از شأن و احترام و اسرار بیمار تحت درمان در بخش اورژانس؛8-15 انتقال سریع و زودهنگام بیماران شدیداً بدحال و مجروحان به بخش‌های ویژه و9-15 دیگر بخش‌ها؛ پروتکل‌های مشخص برای موارد وخیم و شایع.10-15 ER (16) مستنداتی از روش‌های ایمنی و بهداشت حرفه‌ای مخصوص بخش اورژانس وجوددارد1-16 .که هدف آن‌ها کاهش خطرهای شناخته‌شده این بخش است سیستم زنگ خطر نگهبانی متصل به مرکز دردسترس و سالم است. 2-16 داخل اتاق‌های خصوصی اورژانس، سیستم زنگ خطر متصل به مرکز نگهبانی و3-16 .جایی‌که سریعاً جواب‌گو باشند، وجوددارد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 163 -------- صفحهٔ بعد -------- . نگهبان در بخش اورژانس در زمان مورد نیاز فوراً دردسترس است4-16 شواهـدی مبنی‌بر این‌کـه نگهبان دارای حـداقل دو سـال تجربه یا آموزش امنیتی5-16 .است، وجوددارد ER (17) مستنداتی مبنی‌بر وجود برنامه آموزش مستمر پیرامون مراقبت‌های پزشکی اورژانس برای پرستاران و کارکنان پزشکی وجوددارد. ER (18) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-18 .گرفته شده‌است برنامه بهبود کیفیت شامل موضوعات بالینی و غیربالینی است.2-18 این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه3-18 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این برنامه باید دردسترس باشد.4-18 ER (19) مستندسازی در بخش اورژانس باید در فرم‌های طراحی‌شده خاص این بخش باشد1-19 .و در پرونده پزشکی نگهداری‌شود شواهد مستندی از عملکرد تریاژ در پرونده پزشکی همه بیماران وجوددارد.2-19 ER (20) دستورالعمـل مناسب بـرای پیگیـری مراقبت از بیماران بـخش اورژانس پـس از1-20 .ترخیص وجوددارد164 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- بروشور آموزشی چگونگی مراقبت از بیماری، برای بیماران دردسترس است. این بروشورها حداقل شامل موارد زیر هستند: آسم،2-20 ، حاالت همراه با تب3-20 ، مراقبت از اندام گچ‌گیری‌شده4-20 ، جراحات سر5-20 ، تیفوئید6-20 . گاستروآنتریت7-20 ER (21) . داده‌های بخش اورژانس جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شوند1-21 . دالیل منطقی جمع‌آوری اطالعات تدوین‌شده‌اند2-21 . شواهد مستند طراحی برنامه مداخله‌ای مناسب در پاسخ به تحلیل اطالعات وجوددارد3-21 . چک‌لیست ممیزی مختص بخش اورژانس تدوین شده‌است4-21 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود5-22 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند6-21 ER (22) کارمندان پرستاری، امکانات و تجهیزات مناسب برای دستیابی به اهداف مراقبتی1-22 .بیماران را دراختیار دارند امکان دسترسی آسان به هر تخت و ارائه مراقبت‌های اورژانسی مقدور است.2-22 . هر تخت یک سیستم فراخوان اضطراری پرستار برای دریافت کمک دارد3-22 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 165 -------- صفحهٔ بعد -------- . در همه بخش‌ها مشخص‌شده‌اندUPS پریزهای برق اضطراری و سیستم4-22 این بخش حـداقل دارای یک پایانه رایانه‌ای مخصـوص به‌خـود بوده که متصل به5-22 .سیستم اطالعات بیمارستان است دسترسی آسان به امکانات شستشوی دست فراهم است.6-22 . اتاق نگهداری وسایل تمیز وجوددارد7-22 . اتاق نگهداری وسایل کثیف وجوددارد8-22 . دسترسی به منطقه مراقبت از بیماران بخش اورژانس کنترل‌شده و محصور است9-22 166 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- RD (1) . بخش دیالیز تحت ریاست یک پزشک توانمند آموزش‌دیده و باتجربه در نفرولوژی است1-1 یک پرستار آموزش‌دیده(طبق اصول مدون) با حداقل پنج سال تجربه، واحد دیالیز2-1 .را مدیریت‌می‌کند RD (2) ، در یک سیستم مدیریت غیرمتمرکز که فایل کارمندان در بخش دیالیز نگهداری‌می‌شود1-2 .هر فایل پرسنلی شامل شرح وظایف شغلی آن فرد است یا در یک سیستم متمرکز، ریاست بخش دیالیز کپی برابر اصلی تمام شرح وظایف مرتبط 2-2 .با بخش خود را نگهداری‌می‌نماید در هر دو حالت، فایل‌های شخصی شامل شواهد تأییدیه‌های آموزشی است.3-2 . شواهد ارزیابی‌های رسمی وجوددارد4-2 RD (3) :در بخش دیالیز باید یک فهرست از تمام کارکنان شامل موارد زیر موجود باشد نام،1-3 ، شماره تماس2-3 . مسئولیت‌ها3-3 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 167 -------- صفحهٔ بعد -------- جـدول کامل طوری تنظیم شـده‌است کـه وظایف و مسئولیت‌های کارمندان در هر4-3 .شیفت مشخص است برای مواردی که نیاز به حضور اورژانسی کارکنان دارد، برنامه‌ریزی انجام شده‌است.5-3 .) حداقل یک پرستار مجرب در هر شیفت حضوردارد(غیر از پرستار مدیر6-3 RD (4) :واحد(بخش) دیالیز مجموعه‌ای مکتوب و واضح دردسترس دارد که شامل موارد زیر است معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-4 معرفی جزئیات بخش دیالیز؛2-4 چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن تمام مباحث برنامه آموزش توجیهی مورد نیاز توسط کارکنان3-4 .که پس از امضا توسط هر یک از کارکنان در پرونده پرسنلی آنان بایگانی‌می‌شود RD (5) شواهد مستندی دال‌بر آزمون منظم مهارت‌های حرفه‌ای کارکنان براساس نقش‌ها و1-5 .مسئولیت‌های اختصاصی آنان در بخش دیالیز موجود است شواهدی مبنی‌بر ایـن‌که تمام کارکنـان آزمون مهارت‌هـای حرفه‌ای را گذرانده‌اند، 2-5 .موجود است شواهد اصالح عملکرد و اصالح نقایص و کمبودهای کشف‌شده به‌دنبال آزمون‌های 3-5 .تعیین صالحیت موجود است RD (6) :یک مجموعه مکتوب خط‌مشی‌ها و روش‌ها ویژه بخش دیالیز وجوددارد و به شرح زیر است خط‌مشی‌ها و روش‌های کلینیکی در ارتباط با بخش دیالیز این بیمارستان.1-6 168 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . خط‌مشی‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند2-6 . خط‌مشی‌ها واضح هستند3-6 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌می‌شوند4-6 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است5-6 :خط‌مشی‌ها و روش‌های ویژه‌ بخش دیالیز حداقل در موارد زیر وجوددارد پروسه پذیرش و ترخیص؛7-6 خط‌مشی(جذب) کارمند ازنظر نسبت پرستار به بیمار؛8-6 کنترل عفونت؛9-6 مراقبت از فیستول؛10-6 استفاده از خون و محصوالت خونی؛11-6 الگوریتم‌های درمانی(پروتکل‌ها)؛12-6 پاسخ‌دهی موارد اورژانس؛13-6 ایمنی کارمندان(و کارگران)؛14-6 برنامه آموزش بیماران و خانواده آن‌ها؛15-6 . برنامه تصفیه مناسب آب و فعالیت‌های مربوطه16-6 RD (7) . مستندات طرز نگهداری هر دستگاه دیالیز موجود است1-7 . هر دستگاه دیالیز به یک سیستم هشداردهنده خطر مجهز است2-7 RD (8) .شواهدی مبنی‌بر وجود سیستم عفونت‌زدایی دستگاه دیالیز بین بیمار‌گیری وجوددارد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 169 -------- صفحهٔ بعد -------- RD (9) .شواهدی مبنی‌بر نگهداری جداگانه وسایل مورد نیاز بیمار مانند تورنیکه و کالمپ هموستاز وجوددارد RD (10) . شواهدی مبنی‌بر عدم استفاده مجدد صافی‌های همودیالیز وجوددارد1-10 یا اگر شواهدی مبنی‌بر استفاده مجدد از صافی‌های همودیالیز وجوددارد، دستورالعمل‌های 2-10 :دقیقی برای کسب اطمینان از موارد زیر موجود است فقط برای همان بیمار استفاده شده‌است. 3-10 . سیستم مشخص جداکننده و ذخیره‌کننده صافی‌های استفاده‌شده وجوددارد4-10 . سیستم محدودکننده تعداد دفعات استفاده از صافی‌ها وجوددارد5-10 . یک خط‌مشی و روش مدون برای استفاده مجدد صافی وجوددارد6-10 RD (11) :یک مجموعه مدون دردسترس در ارتباط با ایمنی و سالمت شغلی با ویژگی‌های زیر در بخش موجود است حاوی اطالعات ایمنی و سالمت شغلی است.1-11 . حاوی اطالعات اختصاصی بخش است2-11 . حاوی شواهد احتیاطات عمومی است که توسط کارمندان اجرامی‌شود3-11 RD (12) هموفیلتراسیون در موارد مورد نیاز توسط بخش دیالیز، برای بیماران با وضعیت‌های حاد که در بخش‌های مراقبت ویژه بستری هستند، انجام‌می‌گیرد. 170 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- RD (13) :مستندات پزشکی حداقل شرایط زیر را دارند تمام مستندات پزشکی بیماران شامل نام، شماره فایل و تاریخ هستند.1-13 . تمام اطالعات واردشده با خودکار نوشته‌می‌شوند2-13 . زمان و تاریخ تمام اطالعات واردشده مشخص است3-13 . تمام مستندات دارای امضا و نام(واردکننده اطالعات) است4-13 هیـچ نوع وسیله اصالح‌کننـده و پاک‌کننـده اطالعات(مانند الک غلط‌گیر) استفاده5-13 .نشده‌است هیچ فضایی بین مستندات و امضا در انتهای نوشته‌ها وجودندارد.6-13 درصورتی که در پرونده بیمار جمله‌ای اشتباه نوشته شده‌باشد، روی آن فقط یک خط7-13 کشیده‌شده و باالی آن نوشته‌می‌شود «اصالح‌شد» و سپس، امضا، مهر و سمت فرد ثبت‌می‌گردد. جدول برنامه درمانی دیالیز برای بیماران مزمن و جدید وجوددارد.8-13 . دُز هپارین تخصیص‌یافته برای دیالیز هر بیمار مشخص است9-13 . مستندات رئوس مطالب پروفایل خونی هر بیمار پیش از هر دیالیز موجود است10-13 مستنـدات برنامه آمـوزشی و تدارکات آمـوزش برای بیماران و خانواده آن‌ها به‌وسیله11-13 .پزشک یا پرستار موجود است RD (14) :برنامه تصفیه آب شامل موارد زیر است یک فیلتر ذرات بزرگ وجوددارد.1-14 . قابلیت برداشت منیزیم و کلسیم موجود است2-14 . یک فیلتر کربن برای برداشت کلرین و کلرامین وجوددارد3-14 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 171 -------- صفحهٔ بعد -------- . یک سیستم اسمز معکوس برای تکمیل فیلتراسیون وجوددارد4-14 آب به‌وسیله ورود به یک لوله مارپیچ بدون فضای مرده به سمت بیمار آمده و5-14 .سپس وارد قسمت درناژ می‌شود شواهد انجام آزمایش‌های منظم کیفیت آب دیالیز ازنظر باکتری و محتویات شیمیایی 6-14 .وجوددارد شواهد آزمایش‌های منظم سیستم توزیع آب ازنظر اندوتوکسین‌ها وجوددارد.7-14 . شواهد پروسه عفونت‌زدایی بین بیمارگیری وجوددارد8-14 شواهد پیگیری مناسب و گزارش‌دهی موارد عدم تطابق کیفیت آب با پارامترهای9-14 .تأیید‌شده وجوددارد RD (15) .شواهد مشاوره منظم و همکاری با کارشناسان سالمت(مانند متخصصان تغذیه و داروسازان) وجوددارد RD (16) . اطالعات مربوط به دیالیز جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌می‌شود1-16 . دالیل منطقی جمع‌آوری اطالعات تدوین‌شده‌اند2-16 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-16 . در این بخش ممیزی انجام‌می‌شود4-16 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-16 RD (17) برنامه بهبود کیفی کـه با طرح بهبود بیمارستان هماهنـگ است، برای بخش دیالیز1-17 .درنظر گرفته شده‌است172 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه و2-17 .زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-17 RD (18) :ترالی اورژانس در بخش دیالیز دردسترس و شامل موارد زیر است دفیبریالتور؛1-18 مانیتور قلبی؛2-18 داروهای اورژانس؛3-18 ایروی در اندازه‌های مناسب برای افراد؛4-18 کیسه احیا(آمبوبگ) در اندازه مختلف مناسب افراد؛5-18 لوله‌های داخل تراشه در اندازه‌های مختلف مناسب افراد؛6-18 الرنگوسکوپ با لبه‌هایی با اندازه‌های مختلف برای تطابق با افراد؛7-18 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛8-18 بخش دارای دسترسی به اکسیژن و ساکشن پرتابل یا متصل به شبکه است؛9-18 پالس اکسیمتر؛10-18 تخته احیا(تخته زیر بیمار)؛11-18 مستنداتی وجوددارند که نشان‌می‌دهند ترالی اورژانس در هر شیفت توسط مسئول12-18 .واجد شرایط چک، ثبت و امضا شده‌است تجهیزات الکتریکی همیشه شارژ هستند.13-18 RD (19) .بخش دارای توانایی و تسهیالت ایزوالسیون است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 173 -------- صفحهٔ بعد -------- RD (20) . پرستاران تجهیزات و لوازم مناسب برای مراقبت از بیماران را دارا هستند1-20 . بخش یک پایانه اختصاصی رایانه دارد که به سیستم اطالعاتی بیمارستان متصل است2-20 . در همه بخش‌ها مشخص‌شده‌اندUPS پریزهای برق اضطراری و سیستم3-20 . سرویس‌های بهداشتی برای بیماران تدارک دیده شده‌است4-20 . تسهیالت راحت و مجهز شستشوی دست‌ها فراهم است5-20 . تجهیزات آنتی‌استاتیک وصل به زمین دور تخت یا صندلی بیماران وجوددارد6-20 . محلی برای تدارکات پاکیزه درنظر گرفته شده‌است7-20 . محلی برای قراردادن وسایل آلوده درنظر گرفته شده‌است8-20 RD (21) شواهدی مبنی‌بر این‌که تمام کارکنان دیالیز دوره‌های آموزش ساالنه و گواهی‌های مجدد احیای قلبی ـ عروقی و اصول حمایت قلبی را دریافت‌نموده‌اند، وجوددارد. 174 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- CC (1) .بخش کودکان باید تحت نظر یک پزشک توانمند و مجرب در طب کودکان اداره‌شود پزشک مسئول بخش باید حداقل پنج سال تجربه در طب کودکان داشته‌باشد. CC (2) با حداقل پنج1(RN) سرپرستار بخش کودکان، پرستاری دارای شماره نظام پرستاری1-2 .سال تجربه در پرستاری کودکان است پرستار مسئول در هر شیفت باید حداقل دو سال تجربه پرستاری کودکان را داشته‌باشد 2-2 .یا دوره‌های آموزشی تخصصی پرستاری کودکان را گذرانده‌باشد CC (3) .یک کتابچه راهنمای جامع خط‌مشی‌ها و روش‌های اختصاصی در بخش کودکان وجوددارد خط‌مشی‌ها و روش‌های بالینی اختصاصی برای مراقبت کودکان بوده و به‌سادگی قابل 1-3 .شناسایی است خط‌مشی و روشی درخصوص نیروی انسانی اتاق بازی وجوددارد.2-3 خط‌مشی و روشی برای ایزوالسیون و درمان سریع کودکان مشکوک به بیماری3-3 .عفونی موجود است خط مشی‌ها به‌طور منظم بازنگری شده‌اند.4-3 پرستاری که مدرک دانشگاهی لیسانس یا باالتر را دارد و امتحان نهایی را برای کسب صالحیت فعالیت حرفه‌ای با موفقیت طی نموده و دارای پروانه کار حرفه‌ای است. معادل این امتحان درحال حاضر در ایران وجودندارد. 1. Registered Nurs استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 175 -------- صفحهٔ بعد -------- . خط‌مشی‌ها واضح هستند5-3 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند6-3 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است7-3 CC (4) . آموزش توجیهی اختصاصی برای بخش کودکان وجوددارد1-4 چک‌لیستی به‌منظور تعیین این‌که آیا تمام بخش‌های برنامه توجیهی گذرانده شده‌است2-4 .یا خیر، تکمیل شده‌است CC (5) :یک پرستار دارای شماره نظام پرستاری، بیمار را در بخش پذیرش‌ و موارد زیر را ثبت‌می‌نماید سابقه شکایت فعلی؛ 1-5 شکایت فعلی و علت پذیرش در این بخش؛2-5 زمان پذیرش در بخش؛3-5 وضعیت سالمتی و روحی بیمار در هنگام پذیرش؛4-5 برنامه درمانی، تمام بررسی‌ها و آزمایش‌های دستور داده‌شده توسط پزشک معالج؛5-5 ساعت اولیه زمان پذیرش؛24 پیشرفت برنامه مراقبتی طی6-5 ثبت روزانه تغییرات برنامه مراقبت یا سایر موارد؛7-5 ثبت گزارش‌های پیشرفت بیماری توسط پرستار دارای شماره نظام پرستاری حداقل8-5 .یک‌بار در هر شیفت CC (6) . درمان و داروهای توصیه‌شده برای هر بیمار ثبت شده‌است1-6 176 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- یک کتابچه راهنمای شرح داروهای کودکان، تجویز آن‌ها، محاسبه دُز دارویی و عوارض2-6 .ناخواسته احتمالی آن‌ها دردسترس است فرایند تأیید دُز دارویی، محاسبه، روش و تجویز داروها توسط پرستار فارغ‌التحصیل 3-6 .دارای شماره نظام پرستاری انجام و ثبت می‌شود پرستار فارغ‌التحصیل 2 فرایند تعیین دُز دارویی، محاسبه، روش و تجویز داروهای خطرناک توسط دارای شماره نظام پرستاری انجام‌می‌شود. داروهای خطرناک توسط کمیته دارویی تعیین‌می‌گردد و حداقل شامل موارد زیر است: تمام مخدرها و داروهای تزریقی تحت کنترل وزارت بهداشت؛4-6 دیگوکسین وریدی؛5-6 انسولین؛6-6 اولین دُز آنتی‌بیوتیک‌های وریدی؛7-6 ترکیبات تغذیه کامل وریدی؛8-6 . دُزهای کودکان از ویال‌های چنددُزی9-6 CC (7) . یک فضای بازی در بخش کودکان موجود است1-7 . یکی از کارکنان پرستاری مسئول بازی کودکان در بخش است2-7 CC (8) :ترالی اورژانس در بخش دیالیز دردسترس و شامل موارد زیر است دفیبریالتور(حداقل یک عدد در هر طبقه)؛ 1-8 پدال دفیبریالتور کودکان؛2-8 استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 177 -------- صفحهٔ بعد -------- مانیتور قلبی؛3-8 داروهای اورژانس؛4-8 ایروی در تمام اندازه‌ها؛5-8 آمبوبگ به اندازه کودکان؛6-8 اکسیژن و وسایل انتقال؛7-8 لوله‌های داخل تراشه در تمام اندازه‌ها؛8-8 یک گاید برای لوله‌های داخل تراشه؛9-8 الرنگوسکوپ با لبه‌های مناسب کودکان؛10-8 باتری و المپ یدکی الرنگوسکوپ؛11-8 تخته احیا؛12-8 دستگاه شوک که همیشه شارژ باشد؛13-8 . کنترل به‌وسیله یکی از کارکنان واجد صالحیت انجام‌می‌شود14-8 CC (9) .یک اتاق درمان در بخش وجود داشته‌باشد CC (10) شواهدی دال‌بر انجام آزمون توانمندی کارکنان با توجه به نقش‌ها و مسئولیت‌های1-10 .آنان در بخش وجوددارد شواهدی دال‌بر این‌که همه کارکنان بخش آزمون تأیید صالحیت تکمیل‌شده دارند، 2-10 .وجوددارد صالحیت و شایستگی‌های کارکنان به‌طور منظم بررسی‌شود.3-10 178 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- شواهدی دال‌بر انجام اقدام‌های اصالحی به‌منظور رفع نارسایی‌ها شناسایی‌شده پس4-10 .از آزمون توانمندی موجود است CC (11) بروشورها و مطالب آموزشی برای خانواده‌ها شامل اطالعــــات و نحوه مراقبت از بیماران مبتال به بیماری‌های شایع با تأکید خاص بر کنترل عفونت و مراقبت‌های پس از ترخیص دردسترس است که حداقل شامل موارد زیر است: گاستروانتریت، 1-11 ، تیفوئید2-11 ، پنومونی3-11 ، آسم4-11 ، تب خطرناک5-11 ، آسیب‌های سر6-11 . مراقبت زخم7-11 CC (12) . مشخص‌نمودن اتاق ایزوالسیون برای مراجعان با بیماری عفونی1-12 . اطالعات درباره بیمارانی که به عفونت بیمارستانی مبتالشده‌اند، جمع‌آوری شده‌است2-12 اطالعات فوق تجزیه و تحلیل شده و شواهدی دال‌بر انجام اقدام‌های اصالحی3-12 .مبتنی‌بر نتایج موجود است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 179 -------- صفحهٔ بعد -------- PT (1) .بخش فیزیوتراپی تحت اداره یک شخص با تحصیالت مناسب است PT (2) در سیستم مدیریت غیرمتمرکز، مدیر بخش یک پرونده برای هریک از کارکنان دارد1-2 .که حاوی برگه شرح وظایف امضاشده توسط کارمند است یا در سیستم مدیریت متمرکز، رئیس هر بخش باید یک برگ کپی برابر اصل از شرح 2-2 .وظایف مربوط به کارکنان آن بخش نگهداری‌کند در هر دو حالت، مدرک تحصیلی کارکنان باید در پرونده آن‌ها باشد.3-2 . شواهدی باید ارائه‌شود که نشان‌دهد ارزیابی کارایی و صالحیت رسمی انجام شده‌است4-2 . شرح وظایف به‌صورت منظم و دوره‌ای بازبینی‌می‌شود5-2 . برنامه ارزیابی صالحیت درراستای شرح وظایف انجام‌می‌گیرد6-2 شواهدی که تأییدکند تمام کارکنان بخش فیزیوتراپی آموزش ساالنه برای احیای قلبی ـ7-2 .تنفسی را دیده و گواهی‌نامه دریافت‌کرده‌اند(اصول پایه‌ای احیای قلبی)، وجوددارد PT (3) . امکانات و تجهیزات مناسب و کافی در بخش وجوددارد1-3 . اتاق تعویض لباس و سرویس بهداشتی در بخش دردسترس است2-3 180 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . سرویس بهداشتی مناسب افراد معلول در بخش وجوددارد3-3 امکانات شستشوی دست در بخش وجوددارد، مانند مایع دستشویی، دستمال4-3 .کاغذی و پدال شیر آب امکان دسترسی راحت به بخش فیزیوتراپی برای افراد معلول وجوددارد.5-3 PT (4) ) چگونگی دسترسی به خدمات فیزیوتراپی توسط تأمین‌کننده داخلی و یا خارجی(قراردادی1-4 .کامالً تعریف‌شده و مکتوب است امکانات بازتوانی چندتخصصی دردسترس بوده و یا ‌می‌توان آن را ازطریق یک 2-4 .)طرف قرارداد خارجی تأمین‌نمود(برای مثال، کاردرمانی، گفتاردرمانی و غیره PT (5) :در بخش فیزیوتراپی یک کتابچه توجیهی موجود و شامل موارد زیر است معرفی کلی و شرح قسمت‌های عمومی بیمارستان؛1-5 معرفی جزئیات این بخش؛2-5 شواهدی دال‌بر این‌که فیزیوتراپ آموزش جابه‌جایی دستی را برای کارکنان جدید3-5 و فعلی ارائه نموده‌است؛ چک‌لیستی مبنی‌بر گذراندن دوره آموزش توجیهی توسط کارکنان که پس از امضا 4-5 .در پرونده پرسنلی کارکنان بایگانی‌می‌شود PT (6) یک فهرست از کارکنان، حاوی شماره تماس و نشانی کـه به امضای آن‌ها رسیده1-6 .و به‌صورت یک جدول دردسترس است استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 181 -------- صفحهٔ بعد -------- یک چارت سازمانی در بخش وجوددارد که نشان‌می‌دهد هر کارمند باید به چه کسی2-6 .)گزارش‌بدهد(پاسخ‌گو باشد PT (7) :یک کتابچه خط‌مشی‌ها و روش‌ها شامل موضوعات مدیریتی و بالینی این بخش وجوددارد خط‌مشی‌ها واضح هستند.1-7 . روش‌ها واضح هستند2-7 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها در کل بیمارستان یکسان ارائه‌شده‌اند3-7 . فهرست دقیق خط‌مشی‌ها و روش‌ها موجود است4-7 . خط‌مشی‌ها و روش‌ها به‌طور منظم بازنگری‌می‌شوند5-7 :خط‌مشی‌ها و روش‌ها حداقل شامل موارد زیر هستند رهنمودهای کنترل عفونت در ارتباط با این بخش؛6-7 ایمنی تجهیزات برقی(ایمنی در مقابل خطر برق‌گرفتگی)؛7-7 کاربرد صحیح تجهیزات و نگهداری آن‌ها؛8-7 ایمنی بیمار؛9-7 پاسخ به اعالم کد آبی؛10-7 جابه‌جایی و نقل‌وانتقال؛11-7 . قراردادن بیمار در وضعیت مناسب12-7 PT (8) . اطالعات مربوط به فعالیت‌های این بخش باید جمع‌آوری و در رایانه ثبت‌شود1-8 . علت انتخاب نوع اطالعات جمع‌آوری‌شده باید مکتوب شده‌باشد2-8 . چک‌لیست ممیزی مختص این بخش تدوین شده‌است3-8 182 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی -------- صفحهٔ بعد -------- . در این بخش ممیزی انجام شده‌باشد4-8 . تحلیل‌ها و اقدام‌های اصالحی مبتنی‌بر نتایج ممیزی ثبت‌می‌شوند5-8 . چگونگی کاربرد اطالعات جمع‌آوری‌شده برای اهداف تحقیقاتی6-8 PT (9) :دفتر ثبت موارد زیر را به‌روشنی نشان‌می‌دهد نام و مشخصات بیمار، 1-9 ، شماره بخش و اتاق بیمار2-9 ، تاریخ درخواست درمان3-9 ، شکایت فعلی4-9 ، پزشک معالج5-9 ، تاریخ شروع درمان6-9 ، تاریخ پایان درمان7-9 آیا بیمار به‌عنوان یک مورد جدید مراجعه کرده‌است و یا قبالً در این بخش مورد8-9 .درمان قرار گرفته‌است PT (10) شواهدی وجـوددارد که نشان‌می‌دهـد سیستم براساس خط‌مشی و روش مشخص1-10 .بیماران جدید را شناسایی‌می‌کند شـواهدی وجود‌دارد که نشـان‌می‌دهد سیستم براساس خط‌مشی و روش مشخص 2-10 .فهرست بیماران را روزانه ثبت‌می‌نماید استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی بانک جهانی(لبنان) 183 -------- صفحهٔ بعد -------- PT (11) برنامه بهبود کیفی که با طرح بهبود بیمارستان هماهنگ است، برای این بخش درنظر1-11 .گرفته شده‌است این برنامه باید شامل شاخص‌های عملکردی کلیدی قابل اندازه‌گیری، واقع‌بینانه 2-11 .و زمان‌بندی‌شده باشد مدارک پایش مستمر این طرح باید دردسترس باشد.3-11 . برای این بخش خاص چک‌لیست تهیه شده‌باشد4-11 PT (12) :موارد زیر در پرونده پزشکی بیمار ثبت‌شود ارزیابی کارایی اندام‌های بدن؛1-12 برنامه درمان؛2-12 ارزشیابی درمان ارائه‌شده؛3-12 یادآوری محدویت‌های بیمار به‌صورت مکتوب به کارکنان پرستاری؛4-12 مستندشدن توصیه‌های پس از ترخیص؛5-12 . فعال‌بودن فیزیوتراپی در تمام روزهای هفته6-12 PT (13) .شواهدی از انجام آموزش‌های مداوم کارکنان در این بخش ارائه‌شود 184 نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی