2729

جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 0 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان ها ی ایران ویرایش سوم / سال5931 جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزش کی 1 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال1395 مهارت سنج ی و بکارگ یری کارکنان پرستار ی مدیریت دارویی فناوری اطالعات مدیریت اطالعات سالمت مدیریت تجهیزات پزشکی مراقبت های مادر و نوزاد مراقبت های عمومی بالینی مراقبت های بیهوشی و جراحی مراقبت های حاد مراقبت های اورژانس مدیریت خطر ِحوادث و بالیا بهبود کیفیت مدیریت ت امین و تسهیالت اقامت مدیریت غذائی مدیریت خطا مدیریت منابع انسانی تیم حاکمیتی تیم مدیریت اجرائی مدیریت ب هداشت محیط پیشگیری و کنترل عفونت مدیریت خدمات رخشویخانه مدیریت پسماند بهداشت حرفه ای و سالمت کارکنان مدیریت استریلیزاسیون مدیریت و رهبری مراقبت و درمان مدیریت خدمات پرستاری مدیریت دارو و تجهیزات پیشگیری و بهداشت مدیریت اطالعات مدیریت خدمات پاراکلینیک رعایت حقوق گیرنده خدمت مدیریت آزمایشگاه مدیریت تصویر برداری مدیریت فیزیو تراپی طب انتقال خون اطالع رسانی و ارتباطات تسهیالت و حمایت ها تیری مد مراقبت ها ی پرستار ی ایمنی بیمار جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 2 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 فهرست محورها الف .تیری مد و رهبر ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ......................... 6 الف - 1) تیم حاکمیتی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ....................... 6 الف - 2 ) تیم تیری مد اجرا یی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 7 الف - 3 ) بهبود تیفیک ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...................... 10 الف - 4 ) تیری مد خطا ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ....................... 11 الف - 5 ) تیری مد "ِخطر حوادث و ای بال" ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 12 الف - 6 ) تیری مد ی من یا مار یب ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 13 الف - 7 ( تیری مد منابع انسان ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 14 الف - 8 ) تیری مد نی تام و تسه الت ی اقامت ................................ ................................ ................................ ................................ ..................... 16 الف - 9 ) تیری مد غذائ ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 18 ب. مراقبت و درمان ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............................... 19 ب- 1) مراقبت ی ها عموم ی ینی بال ................................ ................................ ................................ ................................ ............................... 19 ب- 2 ) مراقبت ی ها اورژانس ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 23 ب- 3 ) مراقبت ی ها حاد ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 25 ب- 4 ) مراقبت ی ها یب هوش ی و جراح ی ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 26 ب- 5 ) مراقبت ی ها مادر و نوزاد ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .. 27 ج. تیری مد خدمات پرستار ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 29 ج- 1) مهارت سنج ی و بکارگ یری کارکنان پرستار ی ................................ ................................ ................................ ................................ .. 29 ج- 2 ) تیری مد مراقبت ی ها پرستار ی ................................ ................................ ................................ ................................ ......................... 30 د. تیری مد دارو و تجه زات ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 31 د- 1) تیری مد دارو یی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................. 31 د- 2 ) تیری مد تجه زات ی پزشک ی ................................ ................................ ................................ ................................ ............................... 33 ه .یری شگ یپ و بهداشت ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 35 هـ - 1) تیری مد بهداشت طی مح ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ... 35 هـ - 2 ) مدیریت پسماندها ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 38 هـ - 3 ) تیری مد استر ون ی زاس یلی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .... 40 هـ - 4 ) تیری مد خدمات رختشو ی خانه ................................ ................................ ................................ ................................ ........................... 41 هـ - 5 ) بهداشت حرفه یا و سالمت کارکنان ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 43 هـ - 6 ) یری شگ یپ و کنترل عفونت ................................ ................................ ................................ ................................ .............................. 44 و .تیری مد خدمات پاراک لینیک ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 46 و- 1) تیری مد آزما ی شگاه................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 46 و- 2 ) تیری مد تصو ی ربردار ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 48 و- 3 ) تیری مد یزیف وتراپ ی ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 48 و- 4 ) طب انتقال خون ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 49 ز . تیری مد اطالعات ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .............................. 51 ز - 1) مدیریت اطالعات سالمت ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .. 51 ز - 2 ) فناوری اطالعات ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 54 ح .تی رعا حقو ق یگ رنده خدمت ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 56 ح- 1) اطالع رسان ی و ارتباطات ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ... 56 ح- 2 ) تسه الت ی و تی حما ها ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 57 جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 0 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 پیام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دست یابی به اهداف کالن نظام سالمت با اولویت هایی که در سیاست های کلی سالمت و سند چشم انداز4141 ،آمده است تنها از طریق هم گامی و هماهنگی با سایر نظام های اجرایی و اهداف توسعه پایدار کشور ا مکان پذیر است. از سوی دیگر تنوع روز افزون فن وری آ ها و خدمات تشخیصی و درمانی، باال رفتن سواد سالمت و افزایش تقاضای مردم برای مراقبت در برابر آن چه سالمت ایشان را به خطر می ،اندازد ضرورت مراقبت از کیفیت و ایمنی خدمات این حوزه را بیش از پیش ن مایان می د ساز. در این مسیر، الز م است ،وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به عنوان مت ولی سالمت مردم و به منظور تکمی ل و تثبیت نتایج حاصل از اجرای ،برنامه تحول نظام سالمت ضمن بهره گیری از تجارب ملی و بین المللی، ضوابط و مقررات مناسب ی برای ارائه خدمات و مراقبت های ایمن و با کیفیت تدوین نماید و بر اجرای درست نآ و پای بندی مراکز گوناگون به ضوابط ابالغی، نظارت ی دقیق داشته باشد. بر همین اساس با اهتمام همکارانم در معاونت درمان و مساعدت جمع کثیری از صاحب نظران، ویرایش جدید استانداردهای اعتبار بخشی م لی بیمارستان ها با اولویت ارتقا ء ایمنی بیماران، بهب ود مستمر کیفیت و افزایش رضایت مندی گیرندگان خدمت تدوین گردید. ضمن سپاس گزاری از تمامی اساتید و کارشناسانی که ما را در این اقدام ملی و ،ضروری همراهی کردند امید وارم نسخه ،حاضر ابزاری مناسب برای دست یابی به اهداف ارزشمند اعتبار بخش ی و نزدیک تر شدن مراکز درمانی جمهوری اسالمی ایران به استانداردهای جهانی باشد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 4 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 پیام معاون درمان بیمارستان ها آخرین امید نیازمندان به خدمات تشخیصی و درمانی هستند، که بیماران و مددجویان پرشماری را به خود جذب می نمایند . بیمارستان ها با ارزش ترین سرمایه های انسانی حوزه سالمت را همراه با تجهیزات و فناوری های مدرن و گران قیمت، بکار می گیرند تا با رعایت اصول اخالق حرفه ای و عدالت، زمان ی که جسم و جان با ارزش انسان ها در معرض آسیب است آنان را درمان نموده و آسیب ها و دردها را از آن ها دور نمایند. می دانیم که بخش عمده ای از هزینه های بخش سالمت در بیمارستان ها صرف می شوند .از این نظر الزم است برای حسن عملکرد این مراکز مقرراتی همه جانبه ظ تن یم شده و با دقت بر اجرا ی آنها نظارت شود .اعتبار بخشی ابزار ی معتبر و جامع و سیستماتیک برای دستیابی به این منظور است . از سوی دیگر اعتباربخشی می تواند به عنوان نقشه راهنمایی برای مدیران و مجریان به منظور دست یابی به سازمانی با نتایج متوازن ، ا یمن و با کیفیت مورد استفاده قرار گیرد. اجرای نسخه اول اعتباربخشی ملی ، تجربیات ارزنده ای رای ب ئ مس والن بیمارستان ها ،فراهم نمود ،تا همراه با تجربیات جهانی نسخه جدید اعتباربخشی ملی ایران با رویکرد بیمار محوری و تمرکز بر ایمن ی مراقبت ها و کیفیت خدمات تشخیصی و درمانی بازنگری شده و استقرار یابد. از طرفی به منظور الحاق ایران به جمع کشورهایی که الزامات« برنامه بین المللی اعتباربخشی » (4IAP) وابسته به« جامعه بین المللی کیفیت در مراقبت های سالمت» ) ISQua ( را رعایت می نمایند ،نسخه جدید استانداردهای اعتباربخشی با نگاه به الزامات این انجمن بازنویسی شده و امید است ،در آینده نزدیک در تراز بین المللی اعتباربخشی ملی ایران قابل عرضه شود. یقین دار م این خواسته ملی با همت و اراده مضاعف روسا، مدیران، پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان بیمارستان ها ،ی کشور اعم از دولتی خصوصی، عمومی و خیریه محقق خواهد شد . ،در پایان از تمامی همکاران که در طی سال های گذشته تا امروز در تولد و رشد و توسعه استاندارهای اعتباربخشی تالش نموده ،و یاری رساندند قدردانی و تشکر می نمایم. دکتر محمد حاجی آقاجانی معاون درمان وزیر 1 International Accreditation Programme 2 International Society for Quality in Health Care جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 5 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 پیشگفتار مدیرکل دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان مجموعه استانداردهای ملی اعتباربخشی بیمارستان ها،ی ایران ابزاری قدرتمند برای هدایت بیمارستان ها به سمت تحقق ایمنی و کیفیت در ارائه خدمات تشخیصی و درمانی و اطمینان از حصول آن ها بشمار می آید . ویرایش قبلی این مجموعه در سال های گذشته این مسئولیت سنگین را ایفا نمود اما تغییرات مستمری که در طی این سال ها در تکنولوژی، فرآیندها و انتظاراتِ کارب رانِ استانداردها پیش آمد و تجربیاتی که ارزیابان اعتباربخشی برای شفافیت بیشتر و در عین حال اثربخش تر کردن استقرار استانداردها به نفع کیفیت و ایمنی بیماران بدست آوردند، بازنگری اساسی را ناگزیر نمود. ،با استعانت از خداوند متعال پیش نویس مجموعه استانداردها ی اعتباربخشی ملی ویرایش سوم ،پس از یکسال فعالیت بی وقفه، تهیه و به آرا و نظرسنجی عموم کارشناسان کشور گذاشته شد. ،در این مسیر بیش از 3344 پیشنهاد و راهنمایی از صاحب نظران و مدیران اجرایی سر اسر کشور دریافت شد ، و همزمان، در 4 بیمارستان پایلوت از انواع عمومی و گرایش تک تخصص ی ا نو ا و ع وابستگی (ی دولت، خصوص ی، عموم ی هیری و خ) مجموعه استانداردهای مزبور به صورت میدانی مرور گردید . در نهایت، با صیانت از روح دانشی ویرایش قبلی، و درنظر گرفتن وضعیت موجود بیمارستان ها و نتایج بیمارستان ها ی پایلوت و همچنین جمع بندی ارزیابان ارشد، کارشناسان وزارت متبوع، خبرگان و استادان دانشگاه ها، با درنظر گرفتن الزامات انجمن بین المللی4ISQua ( جامعه بین المللی کیفیت در مراقبت های سالمت ) نسخه نهایی پیشِ رو با تغییرات مهم و اثربخش تدوین و تقدیم شد . مجموعه استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان ها ی ایران ویرایش سوم شامل سه کتاب مرتبط به هم می باشد . کتاب اول، استانداردها و سنجه های مربوط است که قسمت اصلی آن در این فایل الکترونیک ارائه شده است . کتاب دوم"واژگان استانداردهای ملی اعتباربخشی" است که به تعری ف اصطالحات مطرح شده در متن استاندارد می پردازد و کتاب سوم" راهنمای ارزیابی استانداردهای ملی اعتباربخشی" است که حاوی تشریح اهداف و تبیین حداقل های مورد انتظار در استقرار هر یک از استانداردها یا سنجه ها و نحوه امتیازدهی می باشد .همچنین در کتاب راهنما مشخص شده است که کدام استاندارد یا سنجه برای بیمارستان ها یی با ویژگی های خاص همانند بیمارستان ها ی تک تخصصی، کاربرد نداشته و قابل ارزیابی نخواهد بود. ضمن آنکه استانداردهای شرایط احراز متصدیان / مسئوالن بیمارستان و نحوه کسب امتیاز آنها در کتاب راهنما منتشر می شود. ،الزم به یادآوری است نتیجه ارزیابی براساس مجموعه استاندارد های اعالم شده در چهار درجه رتبه بندی تنظیم شده است .در سال جاری کسب درجه عالی داوطلبانه خواهد بود و استانداردهای مستقل آن متعاقبا اعالم خواهد شد. کتاب کامل" استاندارد ملی اعتباربخشی بیمارستان ها ی ایران" بزودی منتشر شده و همراه با نسخه الکترونیکی توسط دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان در اختیار بیمارستان ها قرار خواهد گرفت و نسخه حاضر، برای شروع فعالیت بیمارستان ها ،در استقرار استاندارد به صورت الکترونیک ابالغ گردیده است . ،همانند هر استاندارد دیگری استانداردهای اعتباربخشی ملی ایران نیز همچنان در مسیر ارتقاء و بهبود مستمر است و متناسب با توسعه ظرفیت های زیرساختی و اجرایی بیمارستان ها به سوی پیامدهای اثربخش پیش خواهد رفت. در پایان بر خود واجب می دانم که از زحمات و تالش های بی وقفه همه صاحب نظران و دل سوزان که در شکوفایی و اعتالی هرچه بیشتر اعتباربخشی ملی بیمارستان ها ی ایران تالش نموده ،اند تشکر و قدردانی نمایم. دکتر سید محمد حسین میردهقان مد یر کل دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان 1 International Society for Quality in Health Care جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 6 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف .تیری مد و رهبر ی الف - 5 ) تیم حاکمیتی5 الف- 1 - 1) تیم حاکمیتی از بکارگیری پزشکان مجاز و فعالیت بیمارستان براساس مجوزهای قانونی اطمینان حاصل می کند. سنجه4. تیم حاکمیتی درخصوص به روز رسانی پروانه بهره برداری بیمارستان برابر قوانین وزارت بهداشت اقدام نموده و بیمارستان دارای مجوز/پروانه بهره برداری معتبر است. سنجه . هرگونه توسعه یا تغییر کاربری وتعداد بخش ها/ واحدهای پاراکلینیک و تعداد تخت های فعال بیمارستان با رعایت قوانین و براساس پروانه بهره برداری است، و تیم حاکمیتی بر این امر نظارت می نماید. سنجه3 .تیم حاکمیتی پیش از هرگونه توسعه تجهیزاتی که ملزم به اخذ م جوز قانونی* 3از وزارت بهداشت است در خصوص اخذ مجوزهای قانونی اقدام می نماید و تجهیزات*بیمارستان دارای مجوزهای قانونی معتبر از وزارت بهداشت است. سنجه1. تیم حاکمیتی در خصوص بکارگیری پزشکان و شاغلین حرف وابسته* که ملزم به دارا بودن مجوزهای قانونی فعالیت می باشند نظارت نموده و افراد غیر مجاز از منظر قوانین اشتغال پزشکان و حرف وابسته بکارگیری نمی شوند. الف- 1 - 2 ) سی است ی ها اصلی و ماموریت یب مارستان ابالغ شده و برنامه های بیمارستان براساس آن تدوین می شود. سنجه4 .میت حاکم تی ،است یس ی ی ها ‏ اصلی*را ب ه منظور دستیا بی به اهداف کالن و تحقق ماموریت، نی تدو و به اطالع یذ نفعان کلیدی* می رساند . سنجه .تیم حاکمیتی، سند استراتژیک و برنامه های پیشنهادی تیم مدیریت اجرایی را از نظر انطباق با سیاست های اصلی و ماموریت بیمارستان بررسی نموده و ابالغ می نماید. سنجه3 . تیم حاکمیتی بر اجرای برنامه های ابالغ شده و دستیابی به نتایج متوازن، نظارت می نماید و گزارش های ارسالی را در فواصل زمانی* مشخص بررسی و در صورت نیاز اصالحات مربوط را اع مال می نماید. الف- 1 - 3 ) تیم حاکمی تی بیمارستان از تأمین و تخصیص منابع جهت انجام برنامه های مصوب، اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 .برنامه های پیشنهادی تیم مدیریت اجرایی توسط تیم حاکمیتی تصویب و بودجه مورد نیاز تخصیص یافته است. سنجه .عملکرد بیمارستان بیانگر لویت وا بخشی به تخصیص بودجه جهت برنامه های ارتقای ایمنی بیمار و بهبود کیفیت است. سنجه3. بودجه ساالنه برای آموزش کارکنان با توجه به اولویت های تعیین شده تخصیص یافته است. الف- 1 - 4 ) بیمارستان در جهت پیشگیری و ارتقای سالمت اقدام می نماید. سنجه4 .خط ی مش و روش"مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سالمت در ح طه ی مار یب "با حداقل های مورد انتظار و با مشارکت ذینفعان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .خط ی مش و روش"مشارکت در پیشگیری و ارتقاء سالمت در ح طه ی کارکنان " با حداقل های مورد انتظار و با مشارکت ذینفعان تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. الف- 1 - 5 ) بیمارستان از مشخص بودن ارتباط سازمانی و پاسخگو یی مدیران و مسئوالن در حیطه وظایف شان اطمینان حاصل می کند. سنجه4 .نمودار سازمان ی با روابط و سطوح مس ئو لیت ها و اختیارات در ب ی مارستان تدوین و ابالغ شده و ارتباط سازمان ی براساس آن برقرار است. سنجه . ،تیم حاکمیتی براساس گزارش های دریافتی از تیم مدیریت اجرایی و بررسی های میدانی از شفافیت جریان اطالعات و پاسخگو بودن مدیران و مسئوالن بیمارستان به بیماران/خانواده آنها و کارکنان اطمینان حاصل می کند و در صورت لزوم تصمیمات اصالحی خود را ابالغ می نماید. 4 درصورتیکه تیم مدیریت ارشد بیمارستان دارای دو بخش حاکمیتی و اجرائی است این استاندارد ها مربوط به بخش حاکمیتی(هیات امنا، شورای راهبری، مجمع یا هر گروه متناظر آن در بیمارستان )خواهد بود . در صوورتیکه بیمارستان فاقد بخش حاکمیتی مجزا باشد مسئولیت اجرای این استاندارد ها در مواردی که مغایرت قانونی وجود نداشته باشد بر عهده رئیس، مدیر عامل یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان خواهد بود. 2 در محتوای این مجموعه برای ساده سازی به جای استفاده از عبارت"وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی" از عبارت"وزارت بهداشت" استفاده شده است . 3 در محتوای این مجموعه عالمت* به معنی ارائه توضیحات بیشتر در کتاب راهنما می باشد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 7 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف - 2 ) تیم مدیریت اجرایی الف- 2 - 1) میت تیری مد اجرا یی بی مارستان تشکیل شده و نحوه فعالیت و تصمیم گیری آن مدون و مبتنی بر تحلیل نتایج عملکردی است. سنجه4 .میت تیری مد اجرا یی حداقل با عضویت متصدیان/مسئولین اجرایی ذیل در بیمارستان تشکیل و همه اعضاء در جلسات ،مشارکت فعال* دارند. *ر یاست / مدیر یت عامل *معاو نت آموزش ی *معاون ت درمان *یت ری مد *ری مد یت پرستار ی *مسئول فنی * واحد امور مالی * واحد منابع انسان ی *دفتر بهبود ک یفیت *واحد فناوری اطالعات سنجه . تیم مدیریت اجرایی به صورت منظم و مدون جلسات را برگزار نمو د ه و مصوبات آن موید تصم یریگ‏می مبتن ی بر اطالعات پردازش شده از نتایج شاخص های فرآیندی/عملکردی/برنامه ای ، مصوبات کمیته ها ی بیمارستان و سایر موارد به تشخیص تیم مدیریت اجرایی است . سنجه3. تیم مدیریت اجرایی ارزیابی مستمری از نتایج تصمیمات اخذ شده را از نظر دستیابی به اهداف و اثربخش بودن آنها به عمل آورده و در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آورد. الف- 2 - 2 ) سند استراتژیک ب ی مارستان تدوین شده و به صورت دوره ای پایش و بازنگری می شود . سنجه4 .تیم مدیریت اجرایی سند استراتژیک* بیمارستان را با مشارکت کارکنان و هماهنگ با سیاست های اصلی تهیه و به تیم حاکمیتی ارائه نموده و حداقل سالیانه مورد بازنگری قرار می دهد. سنجه .بهبود مستمر تیفیک ی من ی و ا مار یب جزو اولو تی های استراتژ یک بیمارستان است و تیم مدیریت اجرایی در قالب برنامه های ی ات ی عمل با پیش بینی منابع مورد نیاز، این برنامه ها را تدوین و بر اجرای آن نظ ارت می نماید. سنجه 3 . سند استراتژیک به صورت فایل الکترونیکی در بخش ها/واحدهای مختلف بیمارستان در دسترس می باشد و کارکنان حداقل از اهداف اصلی (کالن )برنامه آگاهی*دارند. الف- 2 - 3 ) مسئوالن ایمنی تعیین شده و براساس شرح وظایف معین در بیمارستان فعالیت می نمایند. سنجه 4 .مسئول فنی بیمارستان ،براساس ابالغ صادره به عنوان مسئول ایمنی نیز فعالیت می نماید. سنجه . "مسئول ایمنی" بر اساس شرح وظا یف* ابالغی و حدود اختیارات، فعالیت می نماید . سنجه 3 .طی حکمی از سوی رئیس یبمارستان، یک نفر از پزشکان/ پرستاران با سابقه حداقل5 سال کار در بخش ها ی بالینی به عنوان" کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب " تعیین شده است. سنجه 1 . " کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب" بر اساس شرح وظا فی* ابالغی و حدود اختیارات، فعالیت می نماید. سنجه5 . اثربخشی اقدامات انجام شده برای ارتقاء ایمنی توسط مسئول ایمنی در فواصل زمانی مدون ارزیابی شده و گزارش آن در جلسات تیم مدیریت اجرایی مطرح و تیم مدیریت اجرایی در صورت لزوم اقدام اصالحی تعیین و بر اجرای آن نظارت می نماید. الف- 2 - 4 ) بازد ی ی دها یتیری مد به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار و شناسایی خطرات، بطور منظم انجام می شود. سنجه 4 .تیم مدیریت اجرایی با همراهی مسئولین ایمنی* وکنترل عفونت، به منظور ارتقا ی فرهنگ ا ی من ی یب،مار شناسای ی خطرات موجود در س ی ستم و اعمال مداخله جهت ارتقا ی فرصت ها ی بهبود ، بازد های دی منظم و مدون تیری مد ی را منطبق بر دستو ر العمل ابالغی وزارت بهداشت، به اجرا می گذارد. سنجه .نتایج بازدیدهای منظم و مدون مدیریتی با رویکرد ایمنی بیمار در جلسات تیم مدیریت اجرایی مطرح شده و اقدام های اصالحی/برنامه های بهبود کیفیت تعیین و بر اجرای آن نظارت می شود. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 8 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف- 2 - 5 ) ک میته های بیمارستانی طبق دستورالعمل های ابالغی تشکیل و بر عملکرد آنها نظارت می شود . سنجه4 . حداقل کمیته های بیمارستانی براساس دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت به شرح ذیل در بیمارستان فعال هستند. * پایش و سنجش کیفیت *مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات *اخالق پزشکی و رفتار حرفه ای *کنترل عفونت *بهداشت محیط *حفاظت فنی و بهداشت کار * مدیریت خطرِ حوادث و بالیا *ترویج زایمان طبیعی و ایمن *ترویج ت غذیه با شیر مادر *اورژانس/ تعیین تکلیف بیماران(مدیریت تخت) *اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی* *مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج *طب انتقال خون سنجه . جلسات کمیته ها حداقل در فواصل زمانی تعیین شده برابر دستورالعمل های ابالغی برگزار می شود. سنجه3 .آیین نامه داخلی* کمیته ها تهیه شده و اعضاء کمیته از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 .رئیس/مسئول، دبیر کمیته ها و اعضای اصلی، متناسب با وظایف و تخصص های مورد نیاز، توسط رئیس/مدیرعامل بیمارستان تعیین شده اند . سنجه5 .دستور کار جلسات ،کمیته ها در راستای اهداف ماموریت ها با و وا لویت بندی مشکالت واقعی و جاری بیمارستان است. سنجه 6. مصوبات کمیته های بیمارستانی شامل راه حل های واضح و مشخص برای حل مشکالت بیمارستان است سنجه7 .رئیس بیمارستان یا جانشین تام االختیار او در تمامی جلسات کمیته ها حضور دارد و مصوبات کمیته ضمانت اجرایی دارد. سنجه 8. میزان اثربخشی و نحوه پیگیری و اجرای مصوبات کمیته ها توسط دفتر بهبود کیفیت، پایش و ارزیابی می شود و نتایج به کمیته مرتبط و تیم مدیریت اجرایی گزارش می شود، و اقدام اصالحی الزم به عمل می آید . سنجه9. کارشناس هماهنگ کننده ی من یا مار یب و نماینده دفتر بهبود کیفیت عضو تمامی کمیته های بیمارستانی بوده و در تمامی جلسات حضور فعال دارند. سنجه44 . پزشکان بیمارستان* حداقل در یکی از کمیته های بیمارستانی عضو هستند و در تصمیم گیری ها مشارکت می نمایند. الف- 2 - 6 ) تیم مدیریت اجرایی بر نحوه عقد قراردادهای مالی و معامالتی و عملکرد پیمانکاران نظارت می نماید. سنجه4. خط مشی و روش"انتخاب پیمانک و اران با لحاظ معیار های کیفی* و رعایت"مقررات مالی معامالتی" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . دستورالعمل"نظارت بر عملکرد پیمانکاران" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. الف- 2 - 7 ) میزان پرداختی بیماران براساس قوانین و مقررات مرتبط برنامه ریزی ، اجرا و نظارت می شود. سنجه4 .آخرین تعرفه های درمانی ابالغی* در سامانه اطالعات سالمت بیمارستان به روز رسانی شده و رعایت می شود. سنجه .میزان پرداختی بیماران منطبق بر دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت و ضوابط بیمه های پایه و تکمیلی است. سنجه3 . بیماران هزینه های حق العالج ، هتلینگ، دارو ،لوازم پزشکی و سایر موارد را طبق خدمات ارائه شده در پرونده صرفا به صندوق بیمارستان پرداخت می نماید و هیچگونه وجه جداگانه ای در داخل یا خارج از بیمارستان ، بابت خدمات دریافتی و یا دارو و لوازم از بیمار دریافت ن می شود . سنجه 1 .تعرفه های مربوط به هتلینگ در کنار آخرین گواهی نامه ارزشیابی، حداقل در واحد پذیرش، واحد ترخ یص یا حسابداری و سالن انتظار اصلی، در معرض دید گیرندگان خدمت نصب گردیده و در صورتحساب بیماران طبق آن محاسبه و دریافت می شود. سنجه 5. قیمت دارو و لوازم پزشکی طبق قیمت های مصوب سازمان غذا و دارو محاسبه و از بیماران اخذ می شود و مسئول فنی بر این امر نظارت نموده و در صورت مشاهده هرگونه عدم انطباق اقدام اصالحی به عمل می آورد. سنجه6.کدهای خدمات ثبت شده در پرونده و صورتحساب بیماران منطبق بر خدمات ارائه شده و شرایط بیمار است. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 9 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه7. مسئول فنی بر رعایت تعرفه ها و محا س به صحیح صورتحساب بیماران نظارت می نماید و در صورت مشاهده هرگونه عدم انطباق، ضمن گزارش موارد به تیم مدیریت اجرایی اقدام الزم برابر مقررات را تعیین و بر اجرای آن نظارت می نماید. الف- 2 - 8 ) هزینه دارو و ،درمان دار و و تجهیزات پزشکی ارزیابی و برنامه ریزی می شود. سنجه4 . طبق آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت، خرید تجهیزات پزشکی مصرفی و غیر مصرفی براساس نظرات فنی و با در نظر گرفتن ،صرفه و صالح پس از تایید کمیته اقتصاد درمان دار و و تجهیزات پزشکی انجام می شود. سنجه . کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات اطالعات حجم مداخالت تجویز شده توسط پزشکان بیمارستان در امور تشخیصی و درمانی شایع را با استفاده از روش ها ی آماری بررسی و موارد خارج از بازه های معمول را شناسایی و علت یابی می نماید . سنجه3. رئیس/ ،مدیر عامل بیمارستان نتایج بررسی ،های کمیته اقتصاد درمان دارو و تجهیزات در خصوص نحوه عملکرد پزشکانی که به صورت معنی ،داری مداخالت تشخیصی و درمانی باالتر از میانگین گروه را دارند را به همراه مستندات مربوط به صورت مکتوب به آنها متذکر می شود . سنجه1 . ،خدمات نادر و پرهزینه بیمارستان در کمیته اقتصاد درمان دارو و تجهیزات شناسایی شده و با مشارکت پزشکان متخصص مرتبط ؛ پیش از ،ارائه این خدمات با بررسی اندیکاسیون هر مورد، مجوز انجام مداخله صادر می شود. سنجه5 . بیمارستان نتایج عملکرد کمیته اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی را ،در گروه مداخالت تشخیصی و درمانی شایع به کمیته معادل در ستاد دانشگاه گ زارش می نماید. الف- 2 - 9 ) مسئول فنی واجد صالحیت بر نحوه ارائه خدمات به بیماران و رعایت قوانین و مقررات در بیمارستان نظارت می نماید. سنجه4 .مسئول فنی واجد صالحیت ودارای پروانه معتبر در بیمارستان فعالیت می نماید. سنجه . مسئول فنی بیمارستان از شرح وظایف مسئولین فنی ابالغی از سوی وزارت بهداشت آگاهی داشته و براساس آن عمل می نماید. سنجه3.روش اجرایی"نظارت مستمر در تمام ساعات شبانه روز بر روند ارائه خدمات در بیمارستان" با محوریت مسئول فنی و مشارکت روسا/ مسئولین بخش ها / واحدها با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 . مسئول فنی بیمارستان عضو کمیته مرگ و میر و عوارض است و در جلسات حضور فعال داشته و اقدامات الزم برای پیگیری موارد قانونی و همکاری با پزشکی قانونی به عمل می آورد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 10 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف - 9 ) بهبود کیفیت الف- 3 - 1) فرآیندهای اصلی بیمارستان، به صورت مستمر مدیریت می شود. سنجه 4 .تیم مدیریت اجرایی، آ فر یندهای اصلی* بیمارستان را شناسایی، تصویب، بازنگری و ابالغ می نماید و در بخش ها/ ،واحدهای مرتبط کارکنان از آنها آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .دفتر بهبود کیفیت با مشارکت مسئوال ن* بخش ها/واحدها ،شاخص های سنجش فرآیندهای اصلی بیمارستان را تعیین و نسبت به پایش و اندازه گیری آنها در بازه زمانی معین اقدام و تحلیل نتایج ارزیابی را به تیم مدیریت اجرایی ارائه می نماید. سنجه3 .تیم مدیریت ،اجرایی با مشارکت صاحبان فرآیند نسبت به اقدام اصالحی/ تدوین و ابالغ برنامه بهبود کیفیت و در صورت لزوم، بازنگری فرآیندها اقدام می نماید . الف- 3 - 2 ) میزان پی شرفت و تحقق اهداف برنامه های ی ات ی عمل/بهبودکیفیت، ی اب ی ارز و بازنگری یم شود. سنجه4 . تیم مدیریت اجرایی، شاخص های برنامه ای و مسئول پایش و اندازه گیری* میزان پیشرفت هریک از برنامه های عملیاتی/ بهبود کیفیت را تعیین نموده و بر روند پایش و ارزیابی آنها نظارت می نماید. سنجه .مسئولین پایش برنامه ها، نتایج پایش و ارزیابی برنامه های عملیاتی/ بهبود کیفیت مربوط را به صورت فصلی، در کمیته پایش وسنجش کیفیت گزارش و پس از بررسی نتایج به تیم مدیریت اجرایی گزارش می شود. سنجه3 . تیم مدیریت اجرایی براساس گزارش نتایج ارزیابی پیشرفت برنامه های علمیاتی در خصوص هریک از برنامه ها در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت؛ تدوین و ابالغ می نماید و دفتر بهبود کیفیت بر اجرای آنها نظارت می کند. الف- 3 - 3 ) عملکرد بالینی و غیر بالینی بیمارستان، اندازه گیری شده و براساس آن بازنگری انجام می شود . سنجه4 .دفتر بهبود کیفیت با مشارکت کمیته پایش و سنجش کیفیت* و مسئولین بخش ها/واحدهای بیمارستان، شاخص های عملکردی* بالینی و غیر بالینی را اولویت بندی، و به تیم مدیریت اجرایی پیشنهاد می نماید. سنجه .تیم مدیریت اجرایی شاخص های عملکردی پیشنهادی کمیته پایش و سنجش کیفیت را بررسی و تصویب نموده و با تعیین مسئول اندازه گیری هر یک از شاخص ها به تمام بخش ها/واحدهای مرتبط ابالغ می نماید . سنجه3 .دف تر بهبود کیفیت با مشارکت مسئوالن اندازه گیری* هر یک از شاخص های عملکردی، نتایج را در فواصل زمانی تعیین شده را از بخش ها/واحدها ی بیمارستان دریافت نموده و پس از تحلیل در کم یته پایش و سنجش کیفیت به تیم مدیریت اجرایی گزا ر ش می نماید و پس از تایید تیم مدیریت اجرایی، نتایج تحلیل ها به بخش ها/ واحدهای مرتبط اطالع رسانی می شود. سنجه1 .تیم مدیریت اجرای با مشارکت صاحبان فرآیند* براساس نتایج و تحلیل شاخص های عملکردی ، اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت ؛ تدوین و ابالغ می نماید و دفتر بهبود کیفیت بر اجرای آنها نظارت می کند. الف- 3 - 4 ) مشکالت جاری و فرصت های بهبود، شناسایی و اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت مرتبط اجرا می شود. سنجه4 .مسئوال ن* بخش ها/واحدها با همکاری کارکنان نسبت به شناسایی مشک الت و تعیین فرصت های بهبود اقدام نموده و پس از اولویت ،بندی اقدام اصالحی مورد نیاز را تعیین، اجرا و سوابق آن را به صورت فایل الکترونیک ثبت، و در بازه زمانی مشخص اثربخشی اقدامات را ارزیابی می نمایند . سنجه .دفتر بهبود کیفیت برنامه های بهبود کیفیت پیشنهادی بخش ها/ واحدها را در جلسات تیم مدیریت اجرایی، مطرح و در صورت تصویب با همکاری مسئولین واحدها/بخش ها بر پیشرفت و اجرای آن نظارت و نتایج را به تیم مدیریت اجرایی گزارش می نماید. الف- 3 - 5 ) مستندات مربوط به استانداردهای اعتباربخشی ملی مدیریت می شود. سنجه. دفتر بهبود کیفیت مستنداتی را که برای اجرای الزامات اعتباربخشی ملی تهیه شده ،اند به صورت فایل الکترونیک* در فرمت یکسان با ذکر نام تهیه کننده، تایید کننده و تصویب کننده و شماره ویرایش و بازنگری کدگذاری نموده و در دسترس الکترونیکی کارکنان قرار می دهد. الف- 3 - 6 ) ارزیابی عملکرد بیمارستان در پیاده سازی اعتباربخشی ملی با رویکرد بهبود مستمر توسط تیم های داخلی انجام می شود. سنجه4 .بخش ها/واحد ها در زمان تعیین شده، با رویکرد بهبود مستمر کیفیت، خود ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی ملی ایران را انجام داده و پس از انجام اقدامات اصالحی در راستای استقرار استانداردها گزارش نهایی آن را به تیم مدیریت اجرایی ارائه می نماید. سنجه . بیمارستان گروه ارزیابی داخلی* ،تشکیل داده و طبق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت ارزیابی داخلی را با رویکرد به بود مستمر کیفیت انجام داده و پس از انجام اقدامات اصالحی نتایج نهایی را در سامانه اعتباربخشی بارگذاری می نماید. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 11 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف - 4 ) مدیریت خطا الف- 4 - 1) اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می شود. سنجه4. روش اجرایی"ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی4" با حداقل های مورد انتظار در بخش ها/واحد ها ، با محوریت مسئول ایمنی و با مشارکت کمیته های بیمارستانی و بخش ها/واحدهای مرتبط تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه .نتایج ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی در بخش ها/واحدهای بیمارست ان توسط مسئول ایمنی پس از تعیین اولویت و ثبت در فهرست خطاهای احتمالی، با توجه به نوع خطا در کمیته های مرتبط طرح و اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود. سنجه3. کمیته مرگ و میر و عوارض بیمارستانی، کنفرانس ها/ سمینارهای مرتبط با مرگ و میر و عوارض بیمارستانی را با هدف اطالع رسانی و آگاه ساختن کارکنان در این زمینه، در بیمارستان برگزار می نماید. الف- 4 - 2 ) اقدامات برنامه ریزی شده برای پایش و کنترل خطاهای پزشکی اجرا می شود. سنجه4 .روش اجرایی"نحوه گزارش دهی همگانی خطاهای پزشکی بدون ترس از سرزنش و تنبیه" توسط مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار با مشارکت صاحبان فرآیند با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .دفتر بهبود کیفیت با مشارکت مسئول ایمنی سوابق خطاهای پزشکی را به صورت جاری، کامل، صحیح، ثبت نموده و از آن ها برای ارتقای ایمنی بیماران و تداوم درمان و مراقبت استفاده می شود. سنجه3 . گزارش خطاهای پزشکی رخ داده بویژه در موارد ذیل و سایر خطاهای پزشکی ب ه تشخیص مسئول ایمنی بیمار توسط ک ارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار در کمیته مرتبط ار ا ئه شده و پس از بررسی و تحلیل ریشه ای خطا اقدام اصالحی/پیشگیرانه/ برنامه بهبود کیفیت تدوین شده و پس از تایید تیم مدیریت اجرایی ابالغ شده و مسئول ایمنی بیمار بر اجرای آن نظارت می نماید . * مرگ های غیر منتظره و عوارض غیر منتظره شامل: *واکنش های مهمی که در رابطه با ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی، باعث آسیب به بیمار شده اند *خطاهای دارویی مهم که باعث آسیب به بیمار شده اند *خطا ها و رویدادهای هوشبری که باعث آسیب به بیمار شده ا ند * تفاوت های مهم بین تشخیص قبل و بعد از عمل براساس یافته های پاتولوژی و جراحی سنجه1 .علل خطاهای پزشکی جهت پیشگیری از وقوع مجدد/ کاهش خطاهای آتی به صورت "به اشتراک گذاری آموخته ها“ با محوریت دفتر بهبود کیفیت به سایر کارکنان مرتبط اطالع رسانی می شود. الف- 4 - 3 ) ارزیابی عملکرد بیمارستان در اجرای برنامه های مدیریت خطاهای پزشکی و ایمنی بیمار انجام و بازنگری می شود. سنجه 4 .شاخص های ایمنی بیمار* با محوریت مسئول ایمنی و مشارکت پزشکان/پرستا ران و سایر کارکنان بالینی تعیین و پایش شده و تیم مدیریت اجرایی پس از دریافت گزارش ارزیابی ها، اقدامات اصالحی/پیشگیرانه/برنامه بهبود کیفیت تدوین و ابالغ شده ک و ارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بر اجرای آن نظارت می نماید . سنجه .رئیس/ مدیرعامل بیمارستان از بین اعضای کمیته های بیمارستانی افرادی را برای عضویت در تیم ایمنی بیمار انتخاب می نماید و در فواصل زمانی معین* نسبت به انجام ارزیابی ایمنی بیمار در سطح بیمارستان اقدام نموده و مسئول ایمنی نتایج را به تیم مدیریت اجرایی و کمیته های مرتبط گزارش می نماید . سنجه3. نتایج ارزیابی تیم ایمنی بیمار توسط تی م مدیریت اجرایی بررسی و اقدام اصالحی/پیشگیرانه/ برنامه بهبود کیفیت تدوین و ابالغ می نماید و ک ارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بر اجرای آن نظارت می نماید. الف- 4 - 4 ) کمیته های تخصصی مرگ و میر و عوارض، طبق دستورالعمل های ابالغی فعالیت می نمایند. سنجه4 .کمیته مرگ کودکان 4 تا59 ماه به عنوان زیر مجموعه ای از کمیته مرگ و میر و عوارض بیمارستانی، فعالیت می نماید. سنجه .کمیته مرگ مادران و پریناتال به عنوان زیر مجموعه ای از کمیته مرگ و میر و عوارض بیمارستانی، فعالیت می نماید. سنجه3 . کمیته احیاء نوزادان مطابق با بسته خدمتی احیاء نوزاد به عنوان زیر مجموعه ای از کمیته مرگ و میر و عوارض، فعالیت می نماید. سنجه1. کمیته مرگ و میر و عوارض، بیمارستانی و تمامی زیر کمیته های تخصصی آن در موارد مرگ و میر غیر منتظره حداکثر طی 1 ساعت تشکیل جلسه داده و با همکاری صاحبان فرآیند، سوابق بالی نی پرونده بیمار را به صورت ریشه ای بررسی و مستند نموده و اقدام اصالحی طراحی و مسئول فنی بیمارستان براساس قوانین و مقررات مربوط پی گیری و اقدام الزم به عمل می آورد. سنجه5. بیمارستان با همکاری پزشکی قانونی سازوکاری برای انجام اتوپسی در اولین فرصت ممکن برای اثبات علت مرگ ها فراهم می نماید. 1 Medical Error جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 12 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف - 1 ) مدیریت"خطرِ حوادث و بالیا" الف- 5 - 1) بیمارستان ارزیابی و اولویت بندی خطرِحوادث و بالیا را انجام داده واقدامات پیشگیرانه را برنامه ریزی می نماید . سنجه4. ِارزیابی خطر4 حوادث و بالیا در بیمارستان براساس آخرین مرجع علمی اعالم شده از سوی وزارت بهداشت ،و در سه حیطه ایمنی عملکردی ایمنی سازه ای و غیر سازه ای به صورت سالیانه انجام می شود. سنجه . براساس نتایج ارزیابی خطرِ حوادث و بالیا در حیطه های عملکردی، اولویت ها مشخص شده و اقدامات پیشگیرانه برنامه ریزی شده است. سنجه3. براساس نتایج ارزیابی خطرِ حوادث و بالیا در حیطه های سازه ای اولویت ها مشخص شده و اقدامات پیشگیرانه برنامه ریزی شده است. سنجه1. براساس نتایج ارزیابی خطرِ حوادث و بالیا در حیطه های غیرسازه ای اولویت ها مشخص شده و اقدامات پیشگیرانه برنامه ریزی شده است. سنجه5 . بصورت سالیانه تمرین های شبیه سازی شده حوادث و بالیا براساس نتایج ارزیابی خطر انجام می شود که حداقل شامل تمرین دور میزی و تمرین عملیاتی محدود است و کارکنان در رده های مختلف شغلی در آن شرکت می نمایند. الف- 5 - 2 ) اقدامات پیشگیری و کنترل آتش سوزی در بیمارستان اجرا می شود. سنجه4 . روش اجرایی"ایمنی در مقابل آتش سوزی " با محوریت کمیته خطرِحوادث و بالیا با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .مکان های خطر آفرین برای آتش سوزی شناسایی شده و تمهیدات اختصاصی پیشگیری و کنترل در نظر گرفته شده است. سنجه3 .تعداد و نوع خاموش کننده های دستی مورد نیاز به تفکیک بخش ها/ ،واحدها و فضاهای مختلف، مشخص شده و با تاریخ معتبر و آماده اطفاء در ارتفاع و محلی با دسترسی آسان و در معرض دید نصب شده اند. سنجه1 .سیستم اعالم حریق و دتکتورهای ح ساس به دود/حرارت آماده و سالم بکار گرفته شده اند . سنجه5 .مسیرهای تخلیه سریع و ایمن و پلکان اضطراری با عالئم تصویری مشخص شده اند و در تمام اوقات باز و قابل دسترسی هستند. سنجه6 .تمهیدات الزم برای جلوگیری از سرایت دود و آالینده های هوا از طریق موتور خانه و سرایت آتش و انفجار احتمالی از موتور خانه به سایر ساختمان ها پیش بینی شده و کنترل های الزم به عمل می آید. سنجه7 .ب یمارستان تیم آتش نشانی تشکیل داده است که به عنوان رابط آتش نشانی بخش فعالیت نموده و اعضاء به شرح وظایف خود آگاهی دارند. الف- 5 - 3 ) برنامه ارزیابی، نگهداری و امنیت تأسیسات و ساختمان بیمارستان تدوین شده و اجرا می شود. سنجه4 .روش اجرایی" نگهداشت سرمایش، گرمایش و تهویه بیمارستان" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . سوابق بازدیدهای دوره ای از تأسیسات و تجهیزات بیمارستان بیانگر مداخالت به موقع در رفع نواقص و مشکالت است و در صورت لزوم به روز رسانی و جایگزینی سیستم ها یا اجزا ی آن انجام می شود. سنجه3 .دستورالعمل های راهبری ایمن سیستم های الکتریکی و مکانیکی با توضیحات کامل در واحد تاسیسات تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 . دستورالعمل"ارزیابی و کنترل ایمنی سطوح و دیوارها " با مشارکت مسئول ایمنی، مسئول بهداشت و سالمت محیط کار و حوزه فنی بیمارستان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5 .اکسیژن سانترال بیمارستان با ظرفیت مورد نیاز بیمارستان فعال بوده و فشار اکسیژن بطور مستمر پایش و کنترل می شود. سنجه6 . کنترل و مصرف گازهای طبی براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت صورت می پذیرد. الف- 5 - 4 ) برنامه ارزیابی، نگهداری و امنیت سیستم های الکتریکی، تدوین شده و اجرا می شود. سنجه 4. بیمارستان حداقل از دو شبکه انتقال نیروی برق شهری تغذیه می شود و در مواقع خاموشی یک ی از دو خط شهری قابل استفاده می باشد. سنجه . بیمارستان حداقل دارای دو دستگاه ژنراتور برق اضطراری است که حداقل یکی از آنها دوگانه سوز بوده و آماده به کار می باشند. سنجه3 . دستورالعمل" کنترل عملکرد ژنراتورها و سیستم های تأمین کننده برق اضطراری "توسط حوزه فنی بیمارستان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه1 .مکان های استفاده از منبع تغذیه بدون وقفه3 جریان برق براساس لویت وا های ایمنی بیماران مشخص شده و پریزهای آن در سطح بیمارستان شناسایی شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و در صورت قطع موقت برق، فعال می شوند. 1Risk Assessment 2 Hospital Safety Index 3 Uninterruptible Power Supply جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 13 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه5 . سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان از نوع سیستم نقطه اتصال مستقیم به زمین4 است و سیستم نول و ارت آن از هم جدا هستند. سنجه6 .سیستم توزیع انرژی الکتریکی در بخش های مراقبت ویژه و اتاق عمل از نوع تابلو ایزوله می باشد و سیستم نول و ارت آن از هم جدا هستند. الف- 5 - 5 ) فرایندی جهت گزارش حوادث و یا موقعیت های خطرآفرین برای کارکنان وجود دارد. سنجه4 .روش اجرایی"گزارش حوادث و موقعیت های خطرآفرین "با محوریت مسئول ایمنی و مشارکت کمیته خطرِحوادث و بالیا تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . حوادث گزارش شده،بیمارستان در زمینه های ساختمان، تاسیسات، برق اضطراری سیستم اطالعات بیمارستان3 ،خرابی تجهیزات اصلی و سایر موارد رخ داده ِدر کمیته مدیریت خطر حوادث و بالیا بررسی، تحلیل و اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود. الف- 5 - 6 ) آمادگی بیمارستان برای پاسخ به ف وریت ها و عوامل خطر آفرین برنامه ریزی شده است. سنجه4. ،عوامل خطرآفرین داخلی و خارجی بیمارستان براساس آخرین مراجع علمی تایید شده ازسوی وزارت بهداشت با محوریت کمیته مدیریت ،خطرِ حوادث و بالیا ارزیابی و اولویت بندی شده و حداقل پنج عامل مهم خطر آفرین داخلی و خارجی شناسایی، و برنامه های آمادگی پاسخ به این عوامل تدوین و اجرا می شود. سنجه .برنامه های آمادگی با رویکرد تمامی عوامل خطر آفرین1 و براساس آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت ، با محوریت کمیته مدیریت ،خطرِحوادث و بالیا تدوین و اجرا می شود. سنجه3 .ساما نه هشدار اولیه5 به منظور پاسخ دهی به عوامل خطر آفرین داخلی و خارجی با محوریت کمیته مدیریت خطرِحوادث و بالیا تدوین شده و کسانی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه1 . روش اجرایی"افزایش ظرفیت بیمارستان در حو زه های فضای فیزیکی، تجهیزات، ملزومات و مواد مصرفی پزشکی و نیروی انسانی" با محوریت کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا با حداقل های مورد انتظار تدوین شده، وکسانی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل از آنها آگاهی دارند و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه5 . دستورالعمل"تخلیه بیمارستان در زمان وقوع حادثه " با محوریت کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا تدوین شده وکسانی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه6 .نتایج اجرای برنامه های پیشگیری، آمادگی، پاسخ و بازیابی حوادث و بالیا در کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا، مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته و براساس آن برنامه اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود. الف- 5 - 7 ) فعال سازی سامانه های مدیریت حواد ث و بالیا، برنامه ریزی و اجرا می شود. سنجه4. دستورالعمل"فعال سازی برنامه پاسخ در زمان بروز حوادث "با محوریت کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا تدوین شده و کسانی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه .شرح وظایف، مسئولیت ها و اختیارات، جایگاه های سامانه فرماندهی حادثه بیمارس تان موجود است و افرادی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه3 .دستورالعمل"نحوه فعال سازی و غیر فعال سازی جایگاه های سامانه فرماندهی حادثه " با محوریت کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا تدوین شده و افرادی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه1 . دستورالعمل"فعال سازی روش های ارتباطی جایگزین در هنگام وقوع حادثه " با محوریت کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا تدوین و اجرا شده و افرادی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. سنجه5 . روش اجرایی"تداوم ارائه خدمات درمانی حیاتی در زمان وقوع حادثه” با محوریت کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بالیا تدوین شده و افرادی که در شرایط حادثه مسئولیت دارند بطور کامل و سایر کارکنان از کلیات آن آگاهی دارند. الف - 6 ) مدیریت ایمنی بیمار با توجه ضرورت مشارکت تمامی اعضای سازمان و اهمیت استراتژیک ایمنی بیمار، استانداردها و سنجه های این محور درتمامی محورهای اعتباربخشی لحاظ شده است .بدیهی است پس از بارگذاری نتیج ه خودار زیابی یا ممیزی نهایی اعتباربخشی ،بیمارستان در سامانه امکان اخذ گزارش مستقل از عملکرد بیمارستان در موضوع ایمنی بیمار میسر می باشد. TN-S 2 Isolated Tera (IT) 3 Hospital/Health Information System 4 All-Hazard 5 Early Warning System- EWS جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 14 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف - 7 ) مدیریت منابع انسانی الف- 7 - 1) نیروی انسانی موردنیاز برای تمامی بخش ها و واحدها بر اساس شرح شغل تعیین شد ه، شناسایی و بکارگیری می دن شو. سنجه4. برآورد کمی و کیفی نیروی انسانی مورد نیاز برای تمامی بخش ها/ واحدها براساس یک الگوی مبتنی بر شواهد علمی و منطبق با استراتژی های بیمارستان برای بازه های زمانی معین، با محوریت تیم مدیریت اجرایی صورت می پذیرد. سنجه . بکارگیری کارکنان براساس بر آورد کمی و کیفی نیروی انسانی مورد نیاز و رعایت توازن در بکارگیری آنها ، صورت می پذیرد . سنجه3. تخصیص و چینش نیروهای موجود بین واحدها/بخش ها در هر نوبت کاری، متناسب با برآورد کمی و کیفی نیروی انسانی و حجم کاری و ویژگی های افراد موجود در بیمارستان، انجام می شود . الف- 7 - 2 ) بکارگیری کارکنان بر اساس شرح شغل و شرایط احراز انجام می شوند. سنجه4. شرح وظایف و شرایط احراز و سطح تحصیالت مورد نیاز هر شغل یا پست سازمانی در بیمارستان مشخص شده است. سنجه . فهرست توانمندی های مورد نیاز برای انجام وظایف و تصدی مسئولیت ،های شغلی برای هریک از مشاغل بیمارستان تدوین و به روز است. سنجه3 .یک فرد خبره و ذی صالح، توانمندی های کارکنان جدید الورود را با فهرست واحد منابع انسانی در مورد توانمندی های مورد نیاز برای انجام وظایف و تصدی مسئولیت های یک شغل یا مسئولیت مشخص/جدید تطبیق داده و پس ا ز احراز و تعیین محدو د ه صالحیت بکار گمارده می شود. سنجه1 . مسئول واحد منابع انسانی در خصوص جانشین پروری و انتقال تجربیات و اطالعات کارکنان خروجی به سایر کارکنان با همکاری واحدهای ،مربوط برنامه ریزی نموده و براساس آن عمل می شود. سنجه5. مسئول واحد منابع انسانی با همکاری مسئولین بخش ها/واحدهای بیمارستان در خصوص انطباق شرح شغل و شاغل و تطابق توانمندی های فرد در تصدی پست را ارزیابی نموده و در بازه زمانی معین گزارش موارد عدم انطباق را به تیم مدیریتی ارائه نموده و اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه6 .انتخاب/ انتصابِ مدیران و مسئوالن بخش ها/واحدها متناسب با فهرست ویژگی های تحصیلی، دانشی، مهارتی و تجربه افراد با جایگاه مربوط و شواهد عملکردی آنها انجام می شود. الف- 7 - 3 ) مقررات اداری مالی داخلی بیمارستان تدوین و به کارکنان اطالع رسانی شده و براساس آن اقدام می شود. سنجه4 . بیمارستان مجموعه الکترونیکی مقررات داخلی در موضوع امور اداری و مالی را تدوین و در دسترس کارکنان قرار داده است. سنجه .کارکنان از تکالیف، شرح شغل و شرح و ظایف، حقوق و مزایا/آئین نامه های انض ب اطی و نحوه ارزشیابی و ارتقاء شغلی و ضوابط و مقررات خروج از خدمت (انتقال، اخراج، بازنشستگی) آگاهی دارند. سنجه3 .روند ارتقاء شغلی برای تمامی رد ه ،های شغلی تدوین و ابالغ شده کارکنان از آن آگاهی دارند و بیمارستان براساس آن عمل می نماید. الف- 7 - 4 ) پرونده پرسنلی کاغذی/الکترونیک کارکنان، در واحد منابع انسانی با رعایت محرمانگی و امنیت اطالعات موجود است. سنجه 4 .پرونده پرسنلی* کاغذی/ الکترونیک تمام کارکنان حتی کارکنان بخش ها و واحد ،های برون سپاری شده در واحد منابع انسانی موجود است. سنجه .دستورالعمل " محافظت از فیزیک پرونده های پرسنلی و کارکنان و صیانت از محرمانگی اطالعات مندرج در آنها " تدوین شده، کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3 . اطالعات مربوط به مرخصی کارکنان و وابق س حوادث شغلی احتمالی، آنها به تفکیک بخش ها / واحد ها ،در واحد منابع انسانی ثبت می شود. سنجه1 .اصل محرمانه بودن و امنیت اطالعات کارکنان رعایت می شود . الف- 7 - 5 ) فهرست کارکنان برای نوبت کاری شبانه روزی و شرایط غیر مترقبه در دسترس می باشد. سنجه4. فهرست نوبت کاری شبانه روزی هر ماه با ذکر نام و سمت کارکنان توسط بخش ها/ واحدها در محلی مناسب و قابل رؤیت، بر روی دیوار یا تابلو ی اعالنات نصب شده و یک نسخه از آ ن در دفتر مدیریت پرستاری موجود است . سنجه .هر یک از پرسنل بالینی مطابق بخشنامه هیئت دولت، در طول 1 ساعت، حداکثر4 ساعت به طور متوالی به ارائه خدمت می پردازند. سنجه 3 .دسترسی شبانه روزی به فهرست اطالعات کارکنان شامل ؛ نام و نام خانوادگی، تلفن تماس، سمت سازمانی و آدرس با رعایت اصل محرمانه بودن و سطح دسترسی برای بخش ها /واحدها امکان پذیر است . الف- 7 - 6 ) ارزشیابی کارکنان در فواصل زمانی معین انجام می شود. سنجه 4 . ارزشیابی کارکنان در فواصل زمانی حداقل ساالنه با برنامه ریزی واحد منابع انسانی و مشارکت مسئولین بخش ها/واحدها صورت می پذیرد. سنجه .براساس نتایج ارزشیابی کارکنان، نقاط قوت و قابل بهبود آنان، مشخص شده و نتایج آن با همکاری مسئولین بخش ها/واحدها در طراحی برنامه آموزشی و ارتقاء شغلی کارکنان مد نظر قرار می گیرد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 15 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف- 7 - 7 ) نظرات و پیشنهادات کارکنان در برنامه ریزی های بیمارستان اخذ و لحاظ می شود. سنجه 4 . بیمارستان حداقل دو بار در سال با فاصله شش ماهه ، رضایت کارکنان را از طریق پرسشنامه ای که روایی و پایایی آن تأیید شده است ، مورد سنجش قرار می دهد و نتایج، در کمیته پایش و سنجش کیفیت بررسی و گزارش تحلیلی به تیم مدیریت اجرایی ارائه می شود. سنجه .تیم مدیریت اجرایی گزارش تحلیلی رضایت سنجی کارکنان را بررسی و درصورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبودکیفیت را تدوین و ابالغ نموده و مسئول واحد منابع انسانی بر اجرای آن نظارت می نماید. سنجه 3 .بیمارستان در جهت ترویج فرهنگ خرد جمعی و تعلق سازمانی، سامانه ای را برای اخذ نظرات و پیشنهادات کارکنان فراهم نموده و از پیشنهادهای اثربخش با حفظ حقوق معنوی پیشن هاد دهنده، حمایت نموده و به نحو مقتضی از آنها قدردانی به عمل می آورد. الف- 7 - 8 ) جبران خدمت و برنامه های انگیزشی مبتنی بر عملکرد کیفی کارکنان، برنامه ریزی و اجرا می شود. سنجه4. ،مزایای غیر مستمر کارکنان به صورت مبتنی بر عملکرد و با تاثیر معیارهای کیفی محاسبه و پرداخت می شود. سنجه .امکانات رفاه ی برای کارکنان در نظر گرفته شده است و براساس شاخص های عملکردی فرصت های رفاهی و فرهنگی به صورت عادالنه در اختیارآنها قرار می گیرد. سنجه3 .عوامل کلیدی موثر بر کیفیت کاری کارکنان شناسایی شده و براساس معیارهای معین کارکنان نمونه معرفی و مورد تشویق قرار می گیرند. الف- 7 - 9 ) بیمارستان درخصوص ارتقای سالمت جسمی و اتفاقات مرتبط از کارکنان حمایت می نماید. سنجه4 .برنامه های ارتقای سالمت کارکنان در حیطه فعالیت بدنی، مصرف دخانیات و ت ،غذیه سالم با رویکرد پیشگیرانه و آموزش ی اجرا می شود . سنجه .اثر بخشی برنامه های ارتقای سالمت کارکنان توسط مسئول آموزش همگانی* ش هر ش ماه سنجش و ارزیابی می شود و در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود. سنجه3. بیمارستان ساز وکار انجام بیمه حوادث شغلی و مسئولیت مدنی کارکنان را در خصوص حوادث و سوانح و خطاهای پزشکی فراهم آورده است. الف- 7 - 10 ) توانمندسازی کارکنان براساس آموزش های ،هدفمند برنامه ریزی و اجرا می شود . سنجه4 .تیم مدیریت اجرایی با همکاری مسئول واحد منابع انسانی و سایر مسئولین بخش ها/واحدها کتابچه الکترونیکی توجیهی برای آشنا سازی پزشکان/ پرستاران و سایر کارکنان جدید الورود را در موضوعاتِ معرفی شرایط عمومی* بیمارستان و موارد اختصا صی هر بخش/ ،واحد به صورت فایل الکترونیک تدوین و در دسترس همه کارکنان قرار داده و تمامی کارکنان مرتبط از محتوای آن آگاهی دارند. سنجه . کارکنان، از مفهوم و نحوه تنظیم و اجرای برنامه توسعه فردی آگاهی داشته و هریک از آنها دارای برنامه توسعه فردی* است. سنجه3 .برنامه ریزی آموزشی سالیانه براساس برنامه توسعه فردی و نیاز سنجی آموزشی پیشنهادی مسئوالن بخش ها/واحدها انجام و رئیس/مدیرعامل برای پزشکان، مدیرپرستاری برای پرستاران و مدیر بیمارستان برای سایر کارکنان جمع بندی شده، و در جلسه تیم مدیریت اجرایی طرح می شود. سنجه1. برنامه آموزش کارکنان توسط تیم مدیریت اجرایی بررسی و پس از تصویب، بودجه های آموزشی آن تامین شده و اجرا یم شود و مسئوالن برنامه های آموزشی بر اجرای آنها نظارت نموده و گزارش ارزیابی خود را به تیم مدیریت اجرایی ارائه می نماید. سنجه5 .شاخص های ارزیابی اثر بخشی برنامه های آموزشی در حیطه های دانشی، مهار ت ی توسط مجریان برنامه ها تعیین و پس از برگزاری دوره های آموزشی سنج ش و براساس نتایج، اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه6 . بیمارستان ضمن اطالع رسانی کنگره ها و همایش های علمی به کارکنان، از حضور کارکنان در دوره های بازآموزی و آموزش مداوم پزشکان حمایت می نماید. سنجه7 . در برنامه ریزی آموزشی بیمارستان، آموزش حین خدمت به منظور حفظ و ارتقای دانش و مهارت های کارکنان، پیش بینی شده و سالیانه اجرا می شود. الف- 7 - 11 ) آموزش مهارتهای نجات دهنده و حفظ ایمنی بیماران برنامه ریزی و اجرا می شود . سنجه4.برای کارکنان(پزشک/پرستار و سایر کارکنان مرتبط با بالین بیمار )دوره های آموزشی شناسایی عوامل تهدید کننده ایمنی بیمار* و نحوه پیشگیری و کنترل آنها حداقل دو سال یکبار ب رگزار می شود. سنجه .برای پزشکان دوره های آموزش مهارت های تخصصی ضمن خدمت پیش بینی شده، که حداقل شامل احیای قلبی-ریوی پیشرفته نوزادان/کودکان و بزرگساالن می باشد . سنجه3 .کارکنان بالینی و افرادی که بیمارستان تعیین می کند دوره آموزش احیای قلبی- ریوی پایه را حداقل دو سال یک بار می گذرانند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 16 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 الف - 8 ) تیری مد نی تام و تسه الت ی اقامت الف- 8 - 1) تدارک، انبارش و توزیع ملزومات و تجهیزات به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود . سنجه4 .خط مش ی و روش” تهیه و توزیع ملزومات و تجهیزات“ با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .براساس نوع خدمات، فهرست تجهیزات ضروری هریک از بخش ها/ واحدها تدوین شده است. سنجه3. بخش/ واحد پشتیبان، برای تامین موقت تجهیزات ضروری در شرایط اضطراری، به نحوی که تاخیری در فرآیند درمان بیماران رخ ندهد تعیین شده اند. سنجه1 .دستورالعمل "انبارش ایمن * " با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5 .مدیر/ مدیرداخلی بیمارستان به صورت مدون از انبارهای بیمارستان بازدید نموده و نحوه انبارش کاال ، تجهیزات و مواد را از نظر رعایت اصول ایمنی و امنیت محیطی ارزیابی می نماید، و در صورت نیاز اقدام اصالحی/پیشگیرانه به عمل می آورد. الف- 8 - 2 ) بیمارستان خدمات خارج از زنجیره تامین خود را برای بیماران برنامه ریزی می نماید. سنجه4. خدمات تشخیصی و درمانی خارج از زنجیره تامین بیمارستان با محوریت و هماهنگی بیمارستان به بیماران ارائه می شود و از ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان بدون حمایت و برنامه ریزی بیمارستان ممانعت به عمل می آید . سنجه .بیمارستان امکانات انتقال بیماران را برای اخذ خدمات خارج از زنجیره تامین خود برنامه ریزی* نموده و با رعایت اصول ایمنی و ضوابط مربوطه اقدام می نماید. الف- 8 - 3 ) امکانات و تجهیزات برای حفاظت فردی و رعایت بهداشت دست ها ی کارکنان و افراد مرتبط با بیمار فراهم شده است. سنجه4 . بیمارستان امکانات شستشوی بهداشتی و ضد عفونی کردن دست ها را مطابق بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت فراهم نموده است. سنجه . وسایل حفاظت فردی متناسب با اصول احتیاطات در بخش ها/ واحدها در دسترس کارکنان بوده و راهنماهای تصویری برای استفاده صحیح از آن در بخش ها/واحدهای مرتبط مشاهده می شود. سنجه3 .امکانات بهداشتی* و سرویس های بهداشتی مطابق الزامات مربوط به میزان کافی در دسترس کارکنان و بیماران است. الف- 8 - 4 ) هدایت مراجعین در ورودی ها و داخل بیمارستان انجام می شود. سنجه 4 .تابلوها ی راهنما در خیابان اصلی و فرعی منتهی به بیمارستان وجود دارد. سنجه . تابلوها ی اورژانس به صورت کامال واضح و با قابلیت دید از خیابان با تامین نورپردازی برای دید در شب وجود دارند. سنجه3 . ،ورودی های اصلی بیمارستان درمانگاه ها و اورژانس مستقل هستند. سنجه1 تابلوها ی راهنما ی بلوک ی ها ساختمان ی وجود دارد. سنجه5. تابلوهای راهنما در کلیه ی طبقات، ورودی بخش ها ،و واحدهای اداری پاراکلینیکی و مالی وجود دارد. سنجه6. عالئم راهنما ی بخش ها در داخل آسانسوره ا در معرض دید مراجعین نصب شده است. الف- 8 - 5 ) امکانات و دسترسی ایمن و حامی معلولین و افراد ناتوان به بیمارستان و طبقات آن فراهم است . سنج ه4 .آسانسورهای ویژه حمل بیمار به تعداد کافی* در بیمارستان وجود دارد. سنجه . پله فرار با عالیم راهنمایی واضح، دارای نرده و پلکان در همه طبقات بیمارستان بدون هیچ مانعی قابل دسترسی است. سنجه 3 .رمپ با شیب استاندارد* در مسیر ورودی به اورژانس و درمانگاه بیمارستان وجود دارد. سنجه1 .سرویس های بهداشتی با تسهیالت الزم* و مناسب برای معلولین و افراد ناتوان و افراد با نیازهای ویژه وجود دارد. الف- 8 - 6 ) امکانات و تسهیالت الزم برای اتاق بیمار فراهم شده است. سنجه4 .تخت های بستری بیماران دارای حداقل شرایط مورد انتظار* است. سنجه .سیستم مجهز به کنسول گازهای طبی در باالی هر تخت نصب شده و فعال است. سنجه3 .تشک بیماران دارای حداقل شرایط مورد انتظار* است. سنجه1 .البسه و پوشش های بیماران با شرایط بهداشتی* و مناسب تامین شده است. سنجه5 .ملحقات تخت خواب و پوشش های آن با شرایط بهداشتی تامین شده است. سنجه6 . میز غذای بیماران دارای حداقل شرایط مورد انتظار* است. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 17 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه7 .تهویه و درجه حرارت اتاق بیمار تنظیم* بوده و کنترل می شود. سنجه8. نور طبیعی مناسب در روز و نور مصنوعی با شدت روشنایی استاندارد بین المللی* ( میزان لوکس) در شب در اتاق بیمار تامین شده است. سنجه9. تسهیالت رفاهی از جمله یخچال مواد غذایی*، ی تلو زیون و تلفن در هر اتاق بستر ی فراهم شده است. سنجه44 . مبل /صندلی تخت خواب شو برای همراهان در اتاق بیماران به تعداد تخت های بستری موجود است. الف- 8 - 7 ) دکوراسیون ،مبلمان، فضا ها و نمای داخلی بیمارستان با رعایت اصول چیدمان و هماهنگی، طراحی شده است. سنجه4 .ی نما داخل ی بخش ها / واحدها و مکان های عمومی بیمارستان سالم بوده و با استفاده از مصالح متناسب با کاربری مربوط ایجاد شده اند. سنجه .فضا ی انتظار مراجعین در الب ی متناسب با تعداد مراجعین و دستورالعمل های ابالغی در نظر گرفته شده است. سنجه3 .ورودی و البی بیمارستان دارای م بلمان و امکانات رفاهی* متناسب با نیاز بیماران و مراجعین است سنجه1. واحدهای پذیرش و ترخیص در معرض دید مراجعین می باشد، و فضا ی انتظار فرع ی و اصل ی متناسب با تعداد مراجعین وجود دارد. الف- 8 - 8 ) بیمارستان از وجود تسهیالت ارتباطات اضطراری اطمینان حاصل می نماید. سنجه 4. در بخش ها ی بالینی خطوط ارتباطی یک طرفه جهت اعالم نتایج تهدید آمیز از طرف واحدهای پاراکلینیک وجود دارد. سنجه .برای هر تخت و هر سرویس بهداشتی در بخش ها ی بستری ، سیستم احضار پرستار به صورت سالم و فعال وجود دارد. سنجه 3. صدای سیستم اطالع رسانی (بلندگو/پیجر) در سراسر بیمارستان به صورت واضح قابل شنیدن است و تجهیزات/ مسیرهای ارتباطی جایگزین در شرایط اضطراری پیش بینی شده و بطور منظم توسط مدیر/ مدیرداخلی کنترل می شود. الف- 8 - 9 ) تسهیالت جداسازی(ایزوالسیون ) و تفکیک فضاها انجام شده و تجهیزات آنها تامین می شود . سنجه4 .اتاق/اتا ق های ایزوله شامل ایزوله فشار منفی یا اتاق ایزوله با حداقل شرایط طبق بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت موجود است. سنجه .تا اق نگهداری وسایل تمیز و کثیف در همه بخش ها ی بالینی و پاراکلینیک وجود دارد. سنجه3 . برای بیمارانی که امکان انتقال بیماری آنها وجود دارد( مانندHBS-Ag + ) دستگاه جداگانه جهت دیالیز فراهم شده است. سنجه1 .فضاها و امکانات الزم برای زایمان طبیعی (فیزیولوژیک )برابر دستورالعمل وزارت بهداشت* تامین شده است. سنجه5 . اتاق معاینه در ورودی بلوک زایمان وجود دارد. سنجه6. یک اتاق ویژه و ترالی پره اکالمپسی برای بیماران پره اکالمپسی با شرایط ابالغ شده در دستورالعمل وزارت بهداشت، فراهم شده است. الف- 8 - 10 ) تفکیک فضاهای الزم در بخش ها/ واحدها پیش بینی شده است. سنجه4. محدوده فضای فیزیکی هر بخش مشخص بوده و از سایر بخش ها تفکیک شده است به نحوی که به عنوان گذرگاهی جهت دسترسی به سایر بخش ها استفاده ن می شود . سنجه . فواصل و فضای استاندارد در بین تخت ها مطابق با دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت رعایت و امکان انتقال تجهیزات در مواقع اورژانسی فراهم است. سنجه3 . در بخش روانپزشکی ورود به منطقه مراقبت از بیماران این بخش،کنترل شده و محصور است. سنجه1 . در بخش روانپزشکی یک محل مطمئن دارای تهویه جهت سیگار کشیدن موجود است . سنجه5 . یک محل مطمئن خارج از ساختمان جهت مالقات بیماران در بخش روانپزشکی و عیادت کنندگان وجود دارد. سنجه6 .اتاق شیردهی مطابق با آخرین شرایط ابالغی وزارت بهداشت و اتاق آموزش، شیردهی و امکانات الزم*، فراهم شده است. سنجه7 . اتاق درمان در بخش ها ی بالینی به صورت فضای مستقل وجود دارد. سنجه8 .مکانی برای ستاد هدایت بحران با حداقل شرایط الزم*در نظر گرفته شده است. سنجه9. در مجاورت سردخانه ،متوفیان فضایی مسقف برای سوگواری همراهان درنظر گرفته شده و مسیر خروج اجساد مستقل از راهروهای اصلی است. سنجه44 . هرگونه تغییر کاربری در بیمارستان با در نظر گرفتن اصول ایمنی و تایید کمیته خطر حوادث و بالیا و مقررات مرتبط * انجام می شود. سنجه44 . وجود محل نگهداری کودک و یا مهد کودک نیمه وقت برای عیادت کنندگان پیش بینی شده است. الف- 8 - 11 ) امکانات و تسهیالت دیالیز فراهم شده است. سنجه4 . مشخصات فنی دستگاههای همودیالیز مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت است. سنجه . مشخصات فنی دستگاههای تصفیه اسمز معکوس آب همودیالیز مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت است. 1 panic value 2 Emergency Operation Center) EOC( جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 18 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه3 .مشخصات فنی صافی های همو دیالیز موجود در بخش همودیالیز ، مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت است. الف - 3 ) مدیریت غذائی5 الف- 9 - 1) تهیه مواد اولیه و طبخ غذا تحت نظارت و برنامه ریزی کارشناس تغذیه، صورت می پذیرد. سنجه4. کیفیت، ارزش و مشخصات تغذیه ای مواد غذایی اولیه خریداری شده توسط کارشناس تغذیه بررسی و تایید می شود. سنجه . آماده سازی، طبخ مواد غذایی، بسته بندی، توزیع و سرو غذا، تحت نظارت فنی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا انجام می شود. سنجه3 .وسایل و امکانات پخت غذا تامین شده و مدت، نحوه بکارگیری و تعویض به موقع آنها براساس برنامه مشخص انجام می شود. سنجه1 . ،فضایی مجزا با رعایت اصول بهداشتی و امکانات الزم* در آشپزخانه برای تهیه محلول گاواژ بیماران تحت نظر کارشناس تغذیه پیش بینی شده، و توزیع محلول گاواژ با استفاده از ظروف یکبار مصرف گیاهی درب دار انجام می شود. الف- 9 - 2 ) توزیع غذا تحت نظارت وبرنامه ،ریزی کارشناس تغذیه صورت می پذیرد. سنجه4. کارشناس تغذیه در خصوص رعایت اصول تغذیه ای در فرآیند توزیع غذا نظارت نموده و در صورت لزوم اقدامات اصالحی بعمل می آورد . سنجه . توزیع میان وعده ها یا غذا های گرم قبل و پس از ساعت ،عادی سرو غذا برای بیمار و همراه برنامه ریزی و اجرا می شود. سنجه3. غذا در ظرف چ ینی* سالم سرو شده، و از قاشق و چنگال است لی (بجز بخش روانپزشکی) استفاده می شود. الف- 9 - 3 ) امکان انتخاب نوع غذا با رعایت رژیم غذایی بیماران فراهم شده است. سنجه4 . بیمارستان ترتیبی اتخاذ نموده است که فهرست متنوع غذا شامل حداقل دو انتخاب در هر وعده، به تفکیک برای هر یک از رژیم های غذایی معمولی و درمانی(مانند کتوژنیک، دیابتیک، کلیوی )موجود باشد و به بیماران اطالع رسانی الزم انجام می پذیرد. سنجه . حداقل دو نوبت میان وعده برای کودکان، مادران باردار و بیماران دیابتیک متناسب با رژیم غذایی در نظر گرفته شده و براساس منوی مشخصی ارائه می شود. الف- 9 - 4 ) کیفیت غذای بیماران تحت نظارت و کنترل کارشناس تغذیه می باشد. سنجه4 .تیفیک غذ ای بیمارستان تحت نظارت و کنترل کار شناس تغذیه است و کیفیت و طعم* آن مورد رضایت بیماران و همراهان است. سنجه . مقدار غذای سرو شده تحت نظارت و کنترل کارشناس تغذیه بوده و متناسب بارژیم غذایی بیمار تنظیم می شود. سنجه3.در هر وعده، در کنار غذای اصلی، پیش غذا * و آب / نوشیدنی برای بیماران سرو می شود. الف- 9 - 5 ) الزامات کیفی در صورت برون سپاری2 خدمات غذایی طبق ضوابط رعایت می شود. سنجه4. فراخوان و شرایط احراز صالحیت پیمانکاران در خصوص برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ضوابط وزرات بهداشت ،صورت پذیرفته است . سنجه . در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ضوابط وزرات بهداشت، استانداردهای اعتبار بخشی مرتبط با آشپزخانه اعم از تهیه، طبخ ، بسته بندی و توزیع غذا* به عنوان تعهدات طرف دوم در قرارداد واگذاری لحاظ شده است. سنجه3 . در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان کارشناسان ناظر قرارداد* مطابق ضوابط وزرات بهداشت بر روند تهیه مواد اولیه غذائی، نگهداری، آماده سازی، طبخ، بسته بندی و انتقال و تحویل غذا به صورت روزانه و میدانی نظارت می نماید. 4 با توجه به اهمیت و تاثیر رژیم درمانی در امر مراقبت و درمان بیماران، سایر استانداردهای بالینی در موضوع تخصصی تغذیه در محور مر اقبت های بالینی پیش بینی شده و تحوت نظارت واحد تغذیه برنامه ریزی و اجرا می شود. در صورت برون سپاری تهیه و طبخ غذا به مراکز خارج از بیمارستان مطابق ضوابط وزرات بهداشت، استانداردها و سنجه های مورتبط( در کتواب راهنموا آدرس آنهوا تعیوین شوده است )در بیمارستان ارزیابی ن می شود و عملکرد آشپزخانه پیمانکار مالک امتیاز دهی اعتباربخشی خواهد بود . جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 19 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب. مراقبت و درمان ب- 5 ) مراقبت های عمومی بالینی ب- 1 - 1) ی اب ی ارز اولیه بیمار توسط پرستار، در محدوده زمان ی تعیین شده، انجام می شود. سنجه .کارشناس پرستار ی ارزیابی اولیه بیمار در را محدوده زمان ی تعیین شده توسط بیمارستان انجام و فرم مربوط را تکمیل می نماید. ب- 1 - 2 ) پرستار، ب مار ی را در بخش پذ رش ی نموده و ی برا تداوم مراقبت در گزارش پرستار ی موارد مورد انتظار را ثبت می نما ید . سنجه 4. ساعت و تار خی رش ی پذ در بخش، با مهر و امضا ی پرستار در فرم گزارش پرستار ی ثبت یم شود. سنجه .تی شکا اصلی4، علت بستر ی و نحوه ورود بیمار (مانند صندل ی چرخ دار )در بدو رش ی پذ در بخش، در گزارش پرستاری توسط پرستا ر ثبت یم شود. سنجه3. جیا نت حاصل از ارز ی اب ی وضع تی هوش ی ار ی ، سالمت جسم ی و وضع تی روح ی بیمار در بدو پذ رش ی در بخش، در گزارش پرستاری، توسط پرستار ثبت یم شود. سنجه 1. برنامه های درمان ی و تشخیصی درخواست شده از سو ی پزشک توسط ،پرستار پی گیری و در فرم گزارش پرستاری ثبت یم شود. سنجه 5. در بدو پذ رش ی، توض حات ی و آموزش ی ها الزم توسط پرستار به بیمار ارائه شده و در فرم گزارش پرستار ی ثبت یم شود. ب- 1 - 3 ) ی اب ی ارز اولیه بیمار توسط،پزشک در محدوده زمان ی ،تعیین شده انجام می شود. سنجه 4 . پزشک ارزیابی اولیه بیمار را در محدوده ی زمان تعیین شده توسط بیمارستان، انجام و با قید ساعت ،خی تار،، مهر و امضا فرم شرح حال را تکمیل یم نماید. سنجه . در صورت ی که ی اب ی ارز هی اول پزشک ی نشان د هد که ب مار ی در گروه پر خطر* و اورژانس قرار ،دارد همزمان با انجام اقدامات درمان ی ضرور ی، تیزیو توسط پزشک از سرویس تخصصی* مربوط انجام می شود. ب- 1 - 4 ) اقدامات مراقبتی و درمانی براساس ی اب ی ارز ها ی اولیه، طراحی و اجرا می شود. سنجه 4 . پزشک ضمن آگاهی از نتایج ارزیابی پرستاری تصمیمات درمانی و تشخیصی را ا تخاذ می نمای د. سنجه . پزشک دستورات ،تشخیصی درمان ی و مراقبت ی ،تسک ینی، آرام بخش ی را براساس نتایج ارزیابی اولیه و تشخیص/ تشخیص های احتمالی اولیه در برگه دستورات پزشکی ثبت می نماید. سنجه3 . پزشک براساس نتایج ارزیابی های اولیه، پس از اخذ تصمیمات بالینی، توض ی حات ی را درخصوص تشخیص / تشخیص های احتمالی اولیه، تص میمات تشخیصی و درمانی اولیه و عوارض احتمالی به ب یمار و خانواده ا رائه می نماید و ب ا آگاهی و مشارکت آنها طرح درمان ا جرا می شود. سنجه 1. پزشک ،داروهای درحال مصرف بیمار را در هنگام،پذیرش بررسی ،و در مورد ادامه/ قطع داروها و یا انجام مشاوره تصمیم گیری کرده و در صورت تایید تداوم مصرف دارو در برگه دستورات پزشک ی بیمار ثبت می نماید. سنجه5 .شرایط تهدید کننده ایمنی* که در ارزیابی اولیه بیمار شناسایی شده است، توسط کارکنان درمانی برنامه ریزی و کنترل می شود . سنجه 6. ک ارکنان در مانی براساس ا رزیابی هی اول خدمات خود مراقبت ی و بازتوانی مورد نیاز مار یب ان را شناسا یی، و طبق آن اقدام می نمایند. سنجه7. مددکار اجتماعی براساس اطالعات اخذ شده از سیستم اطالعات بیمارستان و گزارش پرستاری نیازهای مددجو را شناسایی و اقدامات حمایتی الزم به عمل می ورد آ. ب- 1 - 5 ) جداسازی بیماران عفونی ،روان پزشکی و پر خطر اجتماعی برنامه ریزی و اجرا می شود. سنجه4.روش اجرا یی"جداسازی بیمار ان روانپزشک ی" با حداقل های مورد انتظار نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی ارند د و براساس آن عمل می نمایند . سنجه .روش اجرا یی"جداسازی بیمار ان عفون ی با احتمال سرایت به سایر بیماران" با حداقل های مورد انتظار نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی ارند د و براساس آن عمل می نمایند . سنجه3 .روش اجرا یی"جداسازی بیمار ان با رفتار پر خطر اجتماع ی*" با حداقل های مورد انتظار نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی ارند د و براساس آن عمل می نمایند . 1 Chief complain جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 20 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب- 1 - 6 ) قبل از انجام هرگونه اقدام مراقبتی، تشخ یص ،ی درمان ی تی هو بیمار حداقل با دو شناسه احراز می شود. سنجه . قبل از انجام هرگونه اقدام تشخ یصی- درمان ی شناسای ی بی ماران حداقل* با دو شناسه مطابق بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت صورت می پذیرد. ب- 1 - 7 ) مراقبت های پزشکی مورد از ین یب ماران بستری به صورت مستمر و بدون وقفه ارائه می شود. سنجه 4 .پزشکان متخصص می مق یب مارستان بر اساس برنامه تحول نظام سالم ت* به صورت شبانه ی روز در بیمارستان حضور دارند و طبق فی وظا محوله و بر اساس دستورالعمل ابالغی تی فعال می نمایند . سنجه .برنامه مراقبت ودرمان در تمام ی روزها ی هفته اعم از تعط لی و ریغ تعط یل توسط پزشک مقیم/آنکال/ * با هدایت پزشک معالج استمرار داشته و یی تغ رات وضع تی مار یب و برنامه مراقبت، در پرونده مار یب ثبت می شود. سنجه 3. پزشکان متخصص آنکال به صورت شبانه روز ی در دسترس بوده و براساس فی وظا محوله ارائه خدمت می نمایند. سنجه1. دستیابی بیماران به پزشکان دارای صالحیت به ،ایام تعطیل روزهای هفته یا ساعت خاصی از شبانه روز بستگی ندارد. ب- 1 - 8 ) مراقبت های پرستاری برای بی ماران بستری به صورت مستمر و بدون وقفه ارائه می شود. سنجه 4. در انتها ی هر نوبت کار،ی و زمان تحویل شیفت مراقبت از ب ی ماران توسط پرستاران تداوم دارد. سنجه .در موارد ی که پرستار ی حت به مدت کوتاه محل خدمت خود را ترک م ی دی نما با ن یی تع جانش ی،ن مراقبت از ب ی ماران تداوم دارد. ب- 1 - 9 ) ا مر قبت های پرستاری به شیوه موردی1 برنامه ریزی و ارائه می شود. سنجه4. ،درهر نوبت کاری برای هر بیمار پرستار مسئول مشخصی تعیین شده و خدمات و مراقبت های پرستاری مورد نیاز هر بیمار، با مسئولیت پرستار بیمار و کمک سایر اعضای تیم مراقبت* تامین می شود. سنجه . در هر نوبت کاری پرستار مسئول بیمار، خود را به بیمار معرفی کرده و و در پروند ه* و تابلوی مشخصات بیمار، نام پرستار زیر نام پزشک معالج قید می شود. ب- 1 - 10 ) ارتباط با بیمار بر اساس اصول اخالق حرفه ای و روش ها ی ارتباطی موثر است. سنجه4.پزشکان با روی گشاده، ضمن معرفی خود با بیماران ارتباط اطمینان بخش* برقرار نموده و پرسش های بیماران را پاسخگو هستند. سنجه .پرستاران با روی گشاده، ضمن معرفی خود با بیماران ارتباط اطمینان بخش برقرار کرده و پرسش های بیماران را پاسخگو هستند. سنجه3 .در حین ارائه خدمات مراقبتی ، تشخیصی و درما نی ، حریم شخصی، محرمانگی اطالعات و ارزش های مورد قبول بیماران رعایت می شود. ب- 1 - 11 ) خدمات پاراکلینیکی و دارویی مورد نیاز بیماران بستری به صورت مستمر و بدون وقفه ارائه می شود. سنجه 4. خدمات پاراکلین کی ی* مورد نیاز بیماران به صورت برنامه ریزی شده* در تمام ساعات شبانه روز ارائه می شود. سنجه . خدمات دارویی مورد نیاز بیماران به صورت برنامه ریزی شده* در تمام ساعات شبانه روز ارائه می شود. ب- 1 - 12 ) مراقبت های مستمر و یکپارچه با محوریت پزشک معالج ارائه می شود. سنجه 4 . تمامی اقدامات تشخیصی، درمانی و مشاوره ها با محوریت و هماهنگی پزشک معالج* صورت گرفته و جی نتا به ا ی شان اطالع رسانی* یم شود. سنجه . درصورت بروز شرایط اورژانسی برای بیماران و عدم دسترسی به پزشک معالج، پزشک دارای صالحیت *اقدامات اولیه مراقبتی را انجام و سایر اقدامات با محوریت و هدایت پزشک معالج پی گیری می شود. سنجه 3 . خط مشی و روش" دستورات مراقبتی و درمانی تلفنی در موارد ضروری" با حداقل های مورد انتظار* و مشارکت صاحبان فرآیند تدوین وهمه کارکنان ازآن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. ب- 1 - 13 ) بازنگری مستمر برنامه های مراقبتی،درمانی،تشخیصی براساس پا سخ بیمار به روند مراقبت و درمان صورت می پذیرد. سنجه 4 .پزشک حداقل روزانه* وضع تی و پاسخ بیمار نسبت به اجرای برنامه های مراقبتی و درمانی را در برگه سیر بیماری ثبت می نماید. سنجه . پزشک براساس پاسخ بیمار به برنامه های مراقبتی و درمانی، ارزیابی مجدد به عمل آورده و در صورت لزوم دستورات جدید را دربرگه دستورات پزشک ثبت می نماید. سنجه3. پرستارحداقل در پایان هر شیفت* وضع تی و پاسخ بیمار نسبت به اجرای برنامه های مراقبتی را در فرم گزارش پرستاری ثبت می نمایند. سنجه1. پرستار براساس پاسخ بیمار به،برنامه های مراقبتی ودرمانی ا رزیابی مجدد را به عمل آ ورده در و گزارش پرستاری ثبت می نماید. 1 Case method care جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 21 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب- 1 - 14 ) مراقبت های بالینی با رویکرد مبتنی بر شواهد ار ا ئه می شود. سنجه 4. حداقل پنج مورد از حاالت ی شاِع حاد در مراجعه کنندگان به بیمارستان شناسا یی و راهنماها ی طبابت ینی بال براساس منابع معتبر علمی و اجماع متخصص ان بیمارستان انتخاب شده و در دسترس پزشکان و پرستاران قرار گرفته و پزشکان از آن آگاه ی دا رند و طبق آن عمل می نمایند. سنجه . حداقل پنج مورد از حاالت ی شاِع حاد در مراجعه کنندگان به بیمارستان شناسا یی و راهنماها ی مراقبت پرستاری براساس منابع معتبر علمی و اجماع پرستاران خبره، انتخاب شده و در دسترس پرستاران و پزشکان قرار گرفته و پرستاران از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نماین د. ب- 1 - 15 ) جابجا،یی انتقال و اعزام به سا ری مراکز جهت ب ی ماران با رعا تی الزامات و به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. سنجه 4. دستورالعمل" نحوه جابجا یی درون بخشی و نیب بخش ی بی ماران "با رعا تی اصول ا ی من ی و سا یر الزامات و تی لو وا ها توسط یب مارستان نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . دستورالعمل"نحوه انتقال موقت یب ماران جهت اخذ خدمات به خارج از ب ی مارستان "با رعا تی اصول ا ی من ی و سا ری الزامات* تی لو وا و ها توسط بی مارستان نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و رب اساس آن عمل می نمایند. سنجه 3. اعزام بیماران به سا یر مراکز بر اساس آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. ب- 1 - 16 ) توض ی حات و آموزش ها ی اثربخش به ب مار ی و خانواده هئ ارا یم شود. سنجه 4 . دستورالعمل" آموزش خود مراقبتی به بیماران در بخش ها ی بالینی" با مشارکت پزشکان و پرستاران تدوین شده و کارکنان مربوط از آن آگاهی د ارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .توض حات ی و آموزش ی ها الزم توسط پزشک در طول بستری و مراحل تشخیص و درمان به مار یب/خانواده ارائه یم شود. سنجه3. توض حات ی و آموزش ی ها الزم توسط پرستار در طول بستری و مراحل تشخیص و درمان به مار یب/خانواده ارائه یم شود. سنجه1. توض حات ی و آموزش ی ها الزم توسط سایر کارکنان بالینی* درطول بستری و مراحل ارائه خدمات مرتبط به مار یب و خانواده ارائه یم شود. سنجه5 .مسئول آموزش بیمار* در سطح بیمارستان تعیین شده و اثربخشی آموزش های خود مراقبتی ارائه شده به بیماران را سنجیده و گزارش ارزیابی آموزش بیماران را به تیم مدیریت اجرایی ارائه و در صورت لزوم اقدام اطالحی/برنامه بهبود کیفیت تدوین،ابالغ و اجرا می شود. ب- 1 - 17 ) اصول صحیح دارو دهی به بیمار رعایت می شود. سنجه4 .دارو دهی به بیماران با رعایت اصول صحیح دارو دهی طبق آخرین ر وش پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی* صورت می پذیرد. سنجه . نحوه شناسایی و نگهداری داروهای با"شکل، نام و تلفظ مشابه "طبق روش پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی صورت می پذیرد. سنجه3 .شناسایی، انبارش ، نسخه نویسی و دارو دهی "داروهای پر خطر* " طبق روش پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی صورت می پذیرد. ب- 1 - 18 ) عملکرد ت جهیزات پزشکی در بخش ها قبل از استفاده، ارزیابی می شود . سنجه .کارکنان بالینی با هماهنگی واحد ،تجهیزات پزشکی قبل از استفاده ، از سالم و آماده به کار بودن تجهیزات، اطمینان حاصل می نمایند . ب- 1 - 19 ) بیمارستان از انجام مراقبت های پیشگیرانه برای عوارض ناشی از بی تحرکی طوالنی مدت بیماران اطمینان حاصل می کند. سنجه4 . روش اجرایی" مراقبت های پوست و حفاظت بیماران در برابر زخم های فشاری" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجرایی"پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی و آمبولی ریوی" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی ارند د و براساس آن عمل می نمایند. ب- 1 - 20 ) بیمارستان از استفاده صحیح ِمهار فیزیکی و شیمیایی برای بیماران اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . روش اجرایی"استفاده صحیح از ابزارهای مهار فیزیکی " با حداقل های مورد انتظار* تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی د ارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجرایی"استفاده صحیح از روش ی ها مهار شیمیایی "با حداقل های مورد انتظار* تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. ب- 1 - 21 ) بیمارستان ازآمادگی بیمار و تداومِمراقبت قبل و پس از مداخالت تهاجمی و نیمه تهاجمی اطمینان حاصل می نماید . سنجه4 .دستورالعمل* " اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از اعمال جراحی" تدوین شده وکارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 22 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه .دستورالعمل " اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از آنژیوگرافی و آنژیوپالستی" تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه3 .دستورالعمل" اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از دیالیز" تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه1 .دستورالعمل"اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از شیمی درمانی و پرتو درمانی" تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه5 .دستورالعمل" اطمینان از آمادگی قبل و مراقبت و پایش مستمر حین و پس از انواع اسکوپی ها" تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه6 .دستورالعمل" اطمینان از مراقبت و پایش مستمر بارداری های پرخطر، قبل، حین و پس از اتمام بارداری" تدوین و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . ب- 1 - 22 ) خدمات مراقبت ی و درمان ی به بیماران بستری در بخش ها ی بالینی بطور یکسان ارائه می شود. سنجه4. در بخش ها ی مختلف بیمارستان با سطوح قابل مقایسه نیاز ها ی بیماران، مراقبت های پرستاری از سطح یکسانی برخوردار است. سنجه . در بخش ها ی مختلف بیمارستان با سطوح قابل مقایسه نیاز های بیماران، مراقبت و درمان های پزشکی از سطح یکسانی برخوردار است. سنجه3 .ادامه مراقبت و درمان بیمار ان بستری در بیمارستان به تامین هزینه و قدرت پرداخت وی بستگی ندارد. ب- 1 - 23 ) ارزیابی تخصصی تغذیه بیماران براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت صورت می پذیرد. سنجه4. پزشک براساس ارزیابی اولیه بیمار، دستور غذایی را تعیین و در صورت لزوم* درخواست مشاوره تغذیه را در پرونده بیمار ثبت می نماید . سنجه .کارشناس تغذ هی حداقل برا ی بی ماران سوء تغذ ی،ه سوختگ ی، ی ال ید،ز وند یپ و سرطان، رژ می غذا یی تنظ می و بر اساس آن برنامه ر یزی و بر اجرا ی آن نظارت م ی دی نما. سنجه3. ارزیابی تخصصی تغذیه ای براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت برای بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه با اقامت بیش از 1 ساعت ، توسط کارشناس تغذیه انجام و براساس رژیم غذایی تنظیم شده، اقدام می شود. سنجه1. ارزیابی وضعیت تغذیه مادران باردار حداقل در موارد دیابت، اکالمپسی و پره اکالمپسی و در سایر موارد به تشخیص پزشک معالج براساس منحنی های وزن گیری توسط کارشناس تغذیه صورت پذیرفته و در پرونده وی ثبت می شود. سنجه5 .ارزیابی وضعیت تغذیه اطفال* ،براساس منحنی های رشد، توسط کارشناس تغذیه صورت پذیرفته و در پرونده وی ثبت می شود. سنجه 6. کارشناس تغذیه پاسخ بیمار به مراقبت های تغذیه ای را بررسی نموده و درصورت نیاز به،تغییر رژیم غذایی بیمار فرم پیگیری وضعیت تغذیه را تکمیل می نماید. ب- 1 - 24 ) غذای بیمار براساس رژیم تنظیم شده، تهیه و سرو می د شو. سنجه . پرستار در هر نوبت کاری براساس دستور پزشک، فهرست بیماران نیازمند به رژیم غذایی خاص را تهیه و پس از مطابقت با رژیم غذایی تنظیم ،شده در سامانه اطالعات بیمارستان ثبت می نماید و غذای بیمار بر اساس آن سرو می شود. ب- 1 - 25 ) ،توضیحات آموزش و اطالعات الزم در زمان ترخ صی به ب مار ی و همراه او ارائه می شود . سنجه 4 .پزشک در زمان ترخ صی ،توض حات ی و آموزش ی ها الزم را به صورت شفاه ی و به زبان قابل د رک ،، به صورت جداگانه به هریک از مار یب ان و همراه ایشان ارائه می نماید. و آموزش ی ها ارائه شده کی در فرم* با امضا ی مار یب با و مهر و امضا ی پزشک و پرستار در پرونده ب مار ی نگهدار ی و نسخه دوم ای ی کپ خوانا ی آن ت لی حو مار یب می شود. سنجه .درزمان ترخ صی، پرستار توض حات ی و آموزش ی ها الزم به صورت شفاه ی به زبان قابل درک ،، به صورت جداگانه به هریک از مار یب ان و همراه ایشان ارائه می نماید. و آموزش ی ها ارائه شده کی در فرم با امضا ی مار یب با و مهر و امضا ی پزشک و پرستار در پرونده ب مار ی نگهدار ی و نسخه دوم ای ی کپ خوانا ی آن ت لی حو مار یب می شود. سنجه3 .پزشک معالج در خصوص داروهای مصرفی غیر مرتبط با وضیعت فعلی بیمار تصمیم گیری و یا در خصوص مراجعه به پزشک متخصص مربوط راهنمای ی نموده و گزارش اقدامات را در فرم خالصه پرونده ثبت می نماید. سنجه1 . خالصه پرونده شامل حداقل های مورد انتظار ،به صورت کامل در زمان ترخ صی* تکم یل و نسخه دوم ای ی کپ خوانا ی آن تحو لی مار یب یم شود. ب- 1 - 26 ) جی نتا معوقه تست ها ی پاراکل یکینی به ب ی ماران بعد از ترخ یص اعالم می شود . سنجه .دستورالعمل اعالم نتایج معوقه تست های پاراکلینیک به بیمار / همراه او ،بعد از ترخیص از بیمارستان تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی رند دا و براساس آن عمل می نمایند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 23 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب- 2 ) مراقبت های اورژانس ب- 2 - 1) بیماران ،مراجعه کننده به بخش اورژانس به پزشک متخصص دسترسی دارند. سنجه4. پزشک بخش اورژانس به صورت شبانه روزی در تمامی روزهای هفته اعم از تعطیل و غیر تعطیل مقیم بخش اورژانس بوده و شرایط پزشکان مقیم به نحوی است که در بیمارستان ها ی با ورودی بیش از سی هزار مراجعه در سال پزشک متخصص با ارجحیت ،تخصص طب اورژانس، داخلی جراحی و در بیمارستان ها ی تک تخصصی با ارجحیت تخصص مربوط مقیم بخش اورژانس می باشند. سنجه . لیست پزشکان، متخصص مقیم و آنکال*، در بخش اورژانس در دسترس بوده و پزشکان براساس درخواست پزشک اورژانس در اسرع وقت بر بالین بیماران حاضرشده و در تعیین تکلیف بیماران مشارکت می نمایند. ب- 2 - 2 ) بیماران مراجعه کننده بخش اورژانس به پرستاران دارای صالحیت، دسترسی دارند. سنجه4 . پرستاران واحد تریاژ اورژانس در تمام ساعات ،شبانه روز حضور فعال دارند و حداقل5 سال سابقه خدمت در بخش های بالینی دارند که یک سال از آن د ر بخش اورژانس بوده ، و دوره های آموزش تخصصی تریاژ را گذرانده اند. سنجه . درتمام شیفت های کاری بخش اورژانس، پرستارانی با حداقل سال سابقه خدمت در بخش های بالینی وگذراندن دوره های آموزش تخصصی اورژانس شاغل هستند. ب- 2 - 3 ) تعیین تکلیف بیماران و مدیریت تخت های ویژه و عادی با اولویت خدمت رسانی به بیماران حاد و اورژانس انجام می شود. سنجه4 .مسئول مدیریت تخت4 * در بیمارستان تعیین شده و با اختیارات کامل، با اولوی ت بستری نمودن ،بیماران حاد و اورژانس اقدام می نماید. سنجه . پذیرش بیماران الکتیو در بخش ها ی بستری مانع از انتقال بیماران بدحال از اورژانس به بخش ها ی بستری ن می شود . سنجه3 .تعیین تکلیف بیماران برای ترخی ص، ارجاع یا بستری در سایر بخش ها، حداکثر ظرف شش ساعت انجام می شود . ب- 2 - 4 ) خدمات پاراکلینیکی اورژانس، شناسایی شده و به صورت شبانه روزی به بیماران ارائه می شود. سنجه4 . کمیته اورژانس در خصوص شناسایی خدمات پاراکلینیک و سایر خدمات مورد نیاز اورژانس اقدام و برنامه ریزی های الزم در خصوص ارائه شبانه روزی این خدمات در اسرع وقت و با زمان بندی مشخص، صورت می پذیرد. سنجه . خدمات پاراکلینیک اورژانس در بیمارستان براساس مصوبات کمیته اورژانس ،به صورت شبانه روزی برنامه ریزی شده است . سنجه 3 .بانک خون و آزمایشگاه اورژانس*، با دسترسی ایمن و آسان* فعال هستند. سنجه 1 . تصویربرداری اورژانس با دسترسی ایمن و آسان* فعال می باشد. سنجه5 .پی گیری و هماهنگی اقدامات پاراکلینیکی مورد نیاز بیماران بخش اورژانس توسط کارکنان انجام می شود و بیمار/ همراه در فرآیندهای تشخیصی و مراقبتی دخالتی ندارند . ب- 2 - 5 ) فرآیند تریاژ مراجعین بخش اورژانس به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. سنجه 4 .روش اجرایی تریاژ تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . شواهد عملکرد تریاژ، در پرونده پزشکی بیماران ی که از طریق اورژانس، در بخش ها،ی مختلف بیمارستان بستری شده اند وجود دارد. ب- 2 - 6 ) الزامات دسترسی به بخش اورژانس رعایت می شود. سنجه4 . ورودی بخش اورژانس از ورودی سایر بخش ها ی بیمارستان مستقل است و دسترسی آن به خیابان اصلی برای ورود آمبوالنس تسهیل شده و مراجعین به راحتی مسیر دسترسی به اورژانس را تشخیص می دهند. سنجه .آمبوالنس یا خودرو ی حامل بیمار بدحال یا ناتوان، از مسیر باز و بدون مانع عبور نموده و با استفاده از عالئم راهنما تا ورودی بخش اورژانس پیش می رود و در ورودی اورژانس بدون برخورد با ازدحام و شلوغی، بیمار را به اورژانس منتقل می نماید. سنجه3 .ورودی بخش اورژانس مسقف بوده و آمبوالن س به طور کامل در زیر سقف قرار می گیرد و مسیر انتقال بیمار از اورژانس به واحدهای تصویربرداری و آزمایشگاه و سایر بخش ها مسقف است. سنجه1. مسیرها و بخش ها ی مختلف داخل و خارج بخش اورژانس به وسیله نشانه ها و راهنماهای،مشخص در تمام ساعات شبانه روز به راحتی قابل شناسایی هستند. 1 Bed maneger جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 24 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه5 .برای بیماران بدحال و کم توان که شخصا به بخش اورژانس مراجعه می نمایند، بیماربر و با برانکارد در ورودی اورژانس آماده به خدمت است. ب- 2 - 7 ) بیمارستان، در موارد اورژانس، بدون توجه به تامین هزینه مراقبت، خدمات سالمت مناسب ارائه می نمای د. سنجه 4 . بیمارستان در موارد اورژانس براساس قانون عمل نموده و بدون توجه به هزینه و پرداخت وجه از سوی بیمار یا همراه او، مراقبت های فوری سالمت را به بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس ارائه می نماید . سنجه . در صورتی که ارائه خدمات با توجه به نوع بیمارستان، مقدور نباشد پس از ارائه خدمات اولیه ضروری در بخش اورژانس و ارائه توضیحات الزم به بیمار/ ،همراه در خصوص علت انتقال، اعزام، میزان تعرفه ها و پوشش بیمه های خدمات در مرکز درمانی مقصد ،با هماهنگی ستاد هدایت زمینه انتقال گیرنده خدمت به واحد مجهز فراهم می شود . ب- 2 - 8 ) کمیته اورژانس و کمیته های تعیین تکلیف و تریاژ؛ در راستای اهداف و ماموریت های تعریف شده فعالیت دارند. سنجه4 . کمیته تعیین تکلیف بیماران برابر دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت فعالیت می نماید. سنجه . کمیته تریاژ بیمارستانی برابر دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت فعالیت می نماید. سنجه3 . در کمیته اورژانس / مدیریت تخت نتایج پایش و ارزیابی شاخص های پنج گانه اورژانس تحلیل شده و در راستای بهبود عملکرد اورژانس با هماهنگی همه گروه ها،ی پزشکی مرتبط اقدامات اصالحی / برنامه بهبود کیفیت طراحی و اجرا می شود. ب- 2 - 9 ) شناسایی و رسیدگی به موقع به بیماران اورژانسی ، به صورت برنامه ریزی شده مدیریت می شود. سنجه 4 . خط مشی و روش"شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی در بخش ها ی بستری" با مشارکت پزشکان تدوین و پزشکان معالج، مقیم و آنکال بیمارستان؛ و همه کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . پزشک مقیم در بیمارستان ها ی مشمول برنامه تحول نظام سالمت براساس دستورالعمل های ابالغی، در خصوص رسیدگی به بیماران بدحال در بخش ها ی بستری؛ و مشارکت در تعیین تکلیف بیماران در بخش اورژانس، مرتبط با تخصص خود اقدام می نمایند . سنجه3.روش اجرایی" انجام مشاوره های اورژانس" با مشارکت پزشکان تدوین شده و همه کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 .خدمات پا راکلینیک اورژانس در بخش ها ی بالینی بیمارستان تعریف شده و براساس آن آزمایشگاه، تصویر برداری و سایر خدمات تشخیصی به صورت شبانه روزی ارائه می شود . ب- 2 - 10 ) ،اقدامات نجات دهنده حیات بیماران برنامه ریزی شده و به موقع اجرا می شود. سنجه4 . دستورالعمل" احیای قلبی ریوی“ با حداقل های موردانتظار تدوین شده وکارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند . سنجه . لیست گروه احیاء* به صورت ماهیانه، درهمه شیفت ها و بخش ها/واحدها وجود دارد و درصورت اعالم کد احیاء بالفاصله تیم حاضر می شود. سنجه3 . در هر بخش، پرستار مسئول در هر شیفت کاری از آماده،کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترالی اورژانس در تمام اوقات شبانه روز در بخش ها ، اطمینان حاصل می نماید. سنجه1 . ترالی اورژانس در دسترس کارکنان بخش ها ی تشخیصی و درمانی می باشد به نحوی که در زمان ک متر از یک دقیقه امکان استفاده از محتویات آن برای احیاگران فراهم می باشد . سنجه5 .ترالی اورژانس مطابق آخرین آیین نامه ابالغی وزارت بهداشت، حاوی تجهیزات و لوازم به صورت آماده استفاده در تمام اوقات است. سنجه6 .داروهای نجات بخش ترالی اورژانس در تمام ساعات شب انه روز تامین می شود . جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 25 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب- 9 ) مراقبت های حاد ب- 3 - 1) بیمارستان از مراقبت بیماران حادِ بستری در بخش ها ی ویژه اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 .خط مشی و روش " نحوه و اندیکاسیون های پذیرش و ترخیص بیماران در بخش ها ی ویژه" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . خط مشی و روش" مراقبت فیزیولوژیک و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3 .مانیتور قلبی پرتابل و دفیبریال تور، برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار وجود دارد، جدا از ترالی اورژانس بوده و استفاده می شود. سنجه1. در بخش ی ها ژه یو امکان انجام د زی ال ی بر بال ی،ن بدون ن از ی به انتقال ب مار ی سر یم است. سنجه5. در بخش ی ها ژه یو امکان انجام خدمات تشخیصی(سونوگرافی،اکو کاردیوگرافی و رادیوگرافی) بر بال ی،ن بدون ن از ی به انتقال ب مار ی سر یم است. سنجه6. جایگاه رهبری بالینی بیماران دربخش های ویژه تعریف شده است، و بر اساس آن عمل می شود. ب- 3 - 2 ) دسترسی مستمر به پزشکان متخصص برای بیماران حاد فراهم شده است. سنجه4 .در بخش مراقبت ها ی ژه یو بزرگساالن پزشکان متخصص*طبق دستورالعمل ابالغ ی به صورت شبانه روز ی می مق هستند و براساس وظا یف محوله فعال تی یم ند ی نما. سنجه .در بخش مراقبت ها ی ژه یو نوزادان و کودکان پزشکان متخصص* طبق دستورالعمل ابالغ ی به صورت شبانه روز ی می مق هستند و براساس فی وظا محوله فعال تی یم ند ی نما ب- 3 - 3 ) بیمارستان از انجام مراقبت برای بیمارانی که تحت آرام بخشی متوسط و عمیق قرار گرفته اند اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . روش اجرایی"مراقبت از بیماران تحت آرام بخشی متوسط و عمیق"تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجرایی" ایجاد محیط آرام و ساکت برای بخش ها ی بستری بیماران " تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. ب- 3 - 4 ) بیمارستان از ارائه مراقبت های ویژه ِبه بیماران حاد در انتظار انتقال به بخش ها ی ویژه اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . مراقبتِهای پرستاری بیماران حاد ِدر انتظار انتقال به بخش ها ی ویژه با شرایط مشابه* و قابل مقایسه با بخش ها ی ویژه ارائه می شود . سنجه . درمان بیماران ِحاد در انتظارِ انتقال به بخش ها ی ویژه توسط پزشکان* با شرایط مشابه* و قابل مقایسه با بخش ها ی ویژه ارائه می شود. سنجه3 .ِبیماران حاد در انتظارِ انتقال به بخش ها ی ویژه براساس خط مشی و روش" مراقبت فیزیولوژیک و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد" بیمارستان خدمات دریافت می نمایند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 26 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب- 4 ) مراقبت های بیهوشی و جراحی ب- 4 - 1) برنامه ریزی درخصوص پذیرش بیماران در اتاق های عمل با رعایت ا و لویت ها و حقوق گیرنده خدمت صورت می پذیرد . سنجه4 .دستورالعمل "نحوه پذیرش بیماران در اتاق عمل" تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .او لویت بندی* بیماران از نظر اورژانسی، پرخطر، عفونی بودن و آسیب پذیری* در نوبت دهی و پذیرش در اتاق عمل ر صو می ت گیرد. سنجه3 . آمادگی بیماران قبل از ورود به اتاق عمل ارزیابی شده و هیچ یک از بیماران برای اطمینان از آمادگی در اتاق عمل منتظر نمی مانند. سنجه 1. پزشکان متخ صص هوش یب ی* جهت ارائه خدمات به اتاق عمل طبق آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت به صورت شبانه ی روز در بیمارستان ی مق م هستند، براساس فی وظا محوله صرفا در اتاق عمل تی فعال می نمایند. سنجه5. اتاق عمل در پذیرش بیماران کاندید عمل اورژانسی و بیماران حاد پیش از ورود بیمار آمادگی الزم را ایجاد نموده و بالفاصله پس از ورود به بخش اتاق عمل بدون هیچ وقفه ای به اتاق های عمل منتقل می شوند. سنجه6 .ساعت ناشتای آمادگی بیماران قبل از عمل جراحی براساس ساعات مجاز* ، تنظیم می شود . سنجه7 .بیمار توسط پرستار بخش به مسئول پذیرش* اتاق عمل تحویل داده می شود. ب- 4 - 2 ) ،نظافت، شستشو گندزدایی و استریلیزاسیون فوری در اتاق های عمل با رعایت الزامات انجام می شود. سنجه4. دستورالعمل”ن حوه نظافت، شستشو و گندزدایی اختصاصی محیط های اتاق های عمل" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .روش اجرا یی" استریل فور ی اقالم خاص" نی تدو شده و کارکنان مرتبط از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نمایند. ب- 4 - 3 ) نگهداری و انتقال نمونه ها ی پاتولوژی از اتاق عمل به آزمایشگاه انجام می شود. سنجه . دستورالعمل“ نحوه نگهداری و انتقال نمونه ها ی پاتولوژی از اتاق عمل به آزمایشگاه” تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. ب- 4 - 4 ) استمرار مراقبت از بیمار از بدو ورود به اتاق عمل تا زمان تحویل بیمار به بخش بستری صورت می گیرد. سنجه4 . " دستورالعمل ابالغی* جراحی ایمن " برای اعمال جراحی در اتاق عمل رعایت شده و کارکنان مرتبط ازآن آگاهی دارند. س نجه . محل پذیرش اتاق عمل، دید مستقیم *به اتاق های ریکاوری و اتاق های عمل ندارد و در صورت انتظار، بیمار مراقبت های الزم توسط کارکنان درمانی تا انجام عمل جراحی ارائه می شود. سنجه3. بیمار در بدو ورود به بخش ،اتاق عمل توسط یک پرستار یا کاردان/کارشناس اتاق عمل یا هوشبری ، پذیرش و وضعیت بیمار در فرم مراقبت قبل از عمل جراحی، ثبت می شود . سنجه1. پزشک،متخصص بیهوشی وضعیت بیمار را قبل، حین و بعد ازعمل جراحی بررسی و در برگ بیهوشی و برگ مراقبت بعد از عمل جراحی ثبت، مهر و امضاء می نماید. سنجه5 .مانتتورینگ قلبی و پایش میزان اکسیژن خون انجام و نتایج توسط پزشک متخصص بیهوشی در برگ بیهوشی به طور خوانا ثبت می شود. سنجه6 .عالئم حیاتی کنترل و نتایج توسط پزشک متخصص بیهوشی در برگه بیهوشی به طور خوانا ثبت می شود. سنجه7. پزشک جراح، شرح عمل، اقدامات و سایر مشاهدات را در برگ گزارش عمل جراحی ؛ به طور خوانا ثبت، مهر و امضاء می نماید. سنجه8 . متخصص بیهوشی تا زمان حضور بیمار در ریکاوری در اتاق عمل حضور دارد و دستور ترخیص بیمار را از ریکاوری صادر میکند. سنجه9. بیماران با شرایط ایمن*از اتاق عمل ترخیص و به بخش های مرتبط منتقل می شوند. ب- 4 - 5 ) ،اعمال جراحی اسکوپی ها و سایر اقدامات تهاجمی در خارج از اتاق عمل با رعایت همه الزامات مراقبتی انجام می شود. سنجه .خط مشی و روش اجرایی "رعایت الزامات ایمنی بیماران در اقدامات تهاجمی خارج از حیطه ا تاق عمل"مانند اتاق زایمان، جراحی های سرپایی واسکوپی ها و سایر موارد تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند . ب- 4 - 6 ) مسئول یت های پایش و ارزیابی قبل و حین القای بیهوشی تعیین شده و اجرا می شود . سنجه4 .پرستار و تکنسین/کاردان/کارشناس ؛ هوشبری/اتاق عمل به صورت روزانه، وضعیت دستگاهها، تجهیزات و ملزومات* را از نظر آماده به کار بودن، بررسی و نتایج توسط مسئول/سرپرستار و رئیس بخش اتاق عمل، تأیید می شود. سنجه . ،قبل از القای بیهوشی به هر بیمار تکنسین/کاردان/کارشناس ؛ هوشبری/ اتاق عمل موارد مندرج در استاندارد را بررسی و توسط متخصص بیهوشی مراتب بررسی مجدد و تأیید می شود. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 27 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ب- 1 ) مراقبت های مادر و نوزاد ب- 5 - 1) پذیرش مادران باردار در بلوک زایمان براساس تریاژ طبق دستورالعمل ابالغی انجام می شود. سنجه4. "پذیرش مادران باردار براساس تریاژ انجام شده در بلوک زایمان" با رعایت الزامات ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه .در محدوده زمانی از ابتدای بارداری تا1 روز پس از زایمان درصورت مراجعه اورژانس/ غیر اورژانس به بیمارستان .براساس بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت، اولین ارزیابی توسط پزشک متخصص زنان */ م اما انجام می شود. ب- 5 - 2 ) در بلوک زایمان اتاق آمادگی– زایمان– بهبودی( LDR )ایجاد شده و فعال است. سنجه4 . در هر اتاقLDR * منحصرا به یک مادر، مراقبت ارائه می شود. سنجه . امکان حضور همراه در اتاقLDR فراهم است، و تسهیالت رفاهی* الزم جهت اقامت همراه فراهم می باشد. ب- 5 - 3 ) بیمارستان از مدیریت مراقبت های مادران باردار اطمینان حاصل می کند. سنجه4 .مراقبت های معمول از مادران باردار براساس دستورالعمل های ابالغی ،وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه . خط مشی و روش"مدیریت مادران پرخطر در بلوک زایمان "براساس ، راهنمای کشوری خدمات مامایی و زایمان تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3. آمپول روگام در لیست داروهای ضروری پیش بینی شده و چگونگی تهیه آن در مهلت زمانی مقرر براساس راهنمای کشوری خدمات مامایی و زایمان تعیین شده و بر اساس آن اقدام می شود. سنجه1 .“ پایش مادر تا ساعت پس از زایمان" براساس دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه 5 . "تیری مد درد مادران باردار" براساس راهنمای کشوری خدمات مامایی و زایمان انجام می شود. سنجه6 .اثربخش ی مراقبت ها ی مادر و نوزاد با استفاده از ابزار بررس ی تیفیک خدمات بخش زا مان ی (ابالغ ی وزارت بهداشت) سنجش و پا یش شده و اقدام اصالح ی/برنامه بهبود تدو ین و اجرا می شود. سنجه7 . پزشک متخصصص زنان و زایمان طبق شیوه نامه ارتقاء حضور متخصص زنان و زایمان براساس بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت در بیمارستان مقیم می باشد و براساس وظایف محوله فعالیت می نمایند. ب- 5 - 4 ) بیمارستان از آموزش به مادران درخصوص مراقبت از خود و نوزادش اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 .آموزش به مادران درخصوص خود مراقبتی براساس دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه . توضیحات و آموزش های ،الزم در زمینه نحوه زایمان روش ها،ی کاهش درد زایمان مراقبت های نوزاد به مادران باردار قبل از زایمان، اهمیت و چگونگی برقراری تماس پوست با پوست مادر با نوزاد بالفاصله پس از تولد و شروع تغذیه با شیر مادر در ساعت اول تولد به مادر باردار و همراهان وی توسط ماما ارائه می شود. سنجه3 .پزشک /ماما ،آموزش های الزم را در خصوص مراقبت های مادر،پس از زایمان به صورت شفاهی به زبان قابل درک به وی ارائه می نماید. سنجه1 .پزشک /ماما ، آموزش های الزم را در خصوص مراقبت های نوزاد به صورت شفاهی به زبان قابل درک به وی ارائه می نماید .و یک نسخه ،مکتوب از آموزش ارائه شده تحویل بیمار و تصویر آن به امضای بیمار و پزشک/ ماما در پرونده بیمار نگهداری می شود. ب- 5 - 5 ) بیمارستان از مدیریت مراقبت های نوزادان اطمینان حاصل می کند. سنجه 4 .شناسایی صحیح نوزاد در هنگام تولد، براساس الزامات ابالغ ی ،وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه . مراقبت های معمول نوزاد براساس بسته خدمتی مراقبت از نوزاد سالم در بیمارستان، انجام میشود. سنجه3. تغذیه نوزاد با شیر مادر و آموزش مادران برای شیردهی قبل از ترخیص براساس کتاب حمایت و ترویج تغذیه با شیر مادر در بیمارستان های دوستدار کودک و مجموعه راهنمای آموزشی مادران برای شیردهی انجام می شود. سنجه1. در هر زایمان حداقل یک نفر کارشناس مامایی دارای گواهی احیای پایه نوزاد از بخش زایمان به عنوان مس ئ ول انحصاری نوزاد حضور دارد. سنجه 5 . روش اجرایی" حفظ امنیت و ایمنی نوزاد " براساس بسته خدمتی مراقبت از نوزاد سالم در بیمارستان تدوین شده، و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه6. برقراری تماس پوستی مادر و نوزاد بالفاصله پس از تولد و شروع تغذیه با شیر مادر در ساعت اول تولد، براساس دستورالعمل های ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 28 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه7 .اثربخش ی مراقبت ها ی نوزاد با استفاده از ابزار بررس ی تیفیک خدمات بخش زا مان ی ، ا بالغ ی وزارت بهداشت ،سنجش و پا شی می شود و اقدام اصالح ی/برنامه بهبود تدو ین و اجرا می شود. ب- 5 - 6 ) بیمارستان از تکمیل فرم های لیبر ، زایمان و پس از زایمان اطمینان حاصل می کند. سنجه 4. برای هریک از مادران باردار بستری در اتاق لیبر ، پارتوگراف ب راساس راه نمای ابالغی تکمیل و در پرونده نگهداری می شود. سنجه .پزشک/ ماما اقدامات مراقبتی و درمانی را در پرونده ،مادر باردار ب ه صورت خوانا با مهر و امضاء با ذکر تاریخ و ساعت ثبت می نماید. سنجه 3 . برگه های لیبر و9 برگ* ابالغی وزارت بهداشت تکمیل می شود . ب- 5 - 7 ) بیمارستان شرایط الزم جهت مراقبت های معمول نوزاد در زایمان های پر خطر را درهنگام زایمان فراهم می نماید. سنجه 4 . در زایمان های پر خطر اعم از زایمان های دارای عوامل خطر بارداری و زایمان هایی که نیاز به عملیات احیا ی نوزاد را پیش بینی می نماید، یک پزشک متخصص اطفال دارای گواهی احیای پیشرفته نوزاد، در اتاق زایمان / اتاق عمل(بیماران سزارین) حضور دارد. سنجه . حداقل یک نفر دارای گواهی احیای پیشرفته نوزاد در تمام شیفت های بلوک زایمان در تمامی ساعات شبانه روز و روزهای هفته در بیمارستان حضور دارد. ب- 5 - 8 ) بیمارستان شرایط شیردهی و امکانات مورد نیاز مادران را فراهم می کند. سنجه 4 .اتاق آموزش، شیردهی و امکانات الزم؛ برای مادران در بخش زنان و زایمان و مادرانی که نوزاد و شیرخوار زیر دو سال بستری در بخش ،نوزادان NICU ،و کودکان دارند وجود دارد. سنجه . امکانات مورد نیاز مادران پس از زایمان وجود دارد. سنجه 3 .امکان استفاده از شیردوش برقی، وسایل نگهداری و خورانش شیر دوشیده شده و وسایل استریل کردن ظروف مربوطه وجود دارد . ب- 5 - 9 ) بی مارستان در راستای ترویج زایمان طبیعی ایمن اقدامات برنامه ریزی شده به عمل می آورد. سنجه 4 .روند شاخص سزارین ؛ موید دستیابی بیمارستان به اهداف برنامه ترویج زایمان طبیعی است. سنجه . فرآیند خوش آیندسازی زایمان طبیعی براساس دستورالعمل ابالغی ترویج زایمان طبیعی وزارت بهداشت در بیمارستان اجرا می شود. سنجه 3 .خط مش ی و روش اجرا یی "اطمینان از رعایت اندیکاسیون های انجام سزار ین " با استفاده از دستورالعمل های ابالغ ی نی تدو شده و کارکنان مربوطه از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 .کمیته ترویج زایمان طبیعی ایمن، آموزش کارکنان مرتبط با مراقبت های مادر و کودک را در کارگاه های بیست ساعته برنامه ریزی و اجرا نموده و برای شرکت کنندگان گواهینامه صادر می شود. سنجه5 . اعضای کمیته ترویج زایمان طبیعی ایمن در دوره های بازآموزی و سمینارهای برگزارشده از سوی کمیته دانشگاهی و کشوری در رابطه با ایمنی مادر و نوزاد، ترویج زایمان طبیعی و ت غذیه با شیر مادر شرکت می نمایند. سنجه6 . کمیته ترویج زایمان طبیعی ایمن بر عملکرد کارکنان در ز مینه رعایت دستورالعمل های مراقبت های مادر و کودک و آموزش مادران و اجرای اقدامات ده گانه* نظارت می نماید و درصورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود. سنجه7 .ترخیص مادران و شیرخواران به صورت همزمان انجام شده* و کمیته ترویج زایمان طبیعی ایمن بر اجرای آن نظارت می نماید. سنجه8 . کمیته ترویج زایمان طبیعی ایمن با تعیین مسئولیت ها بر اجرای قانون شیرمادر و کد بین المللی بازاریابی جانشین شونده ،های شیرمادر و ،منع تبلیغات شیرمصنوعی و شیشه و گول زنک نظارت می نماید. سنجه9 .پایش های دوره ای ، با زمان بندی مشخص در خصوص برنامه شیرمادر انجام شده و همکاری الزم با مرکز بهداشت شهرستان و استان در انجام ارزیابی مجدد صورت می پذیرد و در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود تدوین و ابالغ می گردد. سنجه44 . ، کمیته ترویج زایمان طبیعی ایمن نشریات آموزشی بر ای مادران را تهیه و با روش مشخص در اختیار مادران باردار قرار می دهد. ب- 5 - 10 ) بیمارستان از رعایت دستورالعمل" بیمارستان دوستدار مادر" اطمینان حاصل می نماید . سنجه. بیمارستان در راستای استقرار گام های ده گانه استاندارد دوستدار مادر برنامه ریزی و اقدام نموده است. ب- 5 - 11 ) بیمارستان از رعایت دستورالعمل"بیمارستان دوستدار کودک" اطمینان حاصل می نماید . سنجه .بیمارستان در راستای استقرار گام های ده گانه استاندارد دوستدار کودک برنامه ریزی و اقدام نموده است. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 29 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ج. تیری مد خدمات پرستار ی ج- 5 ) مهارت سنجی و بکارگیری کارکنان پرستاری ج- 1 - 1) نیازسنجی و احراز صالحیت کارکنان پرستاری بخش ی ها بالینی انجام می شود. سنجه4. مدیریت پرستاری نسبت به محاسبه و برآورد منابع انسانی مورد نیاز با رویکرد مراقبت های یکپارچه در بخش ها ی بالینی اقدام می نماید. سنجه . مدیر یت پرستاری صالحیت نیروهای پرستاری جدیدالورود را بررسی و در صورت تایید نسبت به بکارگیری و چینش آنها در بخش ها ی بالینی اقدام می نماید. سنجه3. مدیریت پرستاری به چیدمان صحیح نیروی انسانی در بخش ها و شیفتهای مختلف براساس نیاز بیماران و شرایط موجود اقدام می نماید. سنجه1. مدیریت پرستاری به دنبال ارزیابی عملکرد کارکنان در حین انجام کار، براساس صالحیت حرفه ای آنان در خصوص ادامه، ارتقاء و اتمام خدمت آنها اقدام می نماید. ج- 1 - 2 ) مدیر پرستاری از مهارتهای عمومی بالینی کارکنان جدید الورود اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . براساس برنامه ریزی مدیر پرستاری، حداقل مهارت عمومی بالینی * کارکنان پرستاری جدید ارزیابی شده و احراز صالحیت نهایی آنها توسط سرپرستار/کارشناس خبره* بخش صورت می پذیرد. سنجه .براساس برنامه ریزی، مدیر پرستاری حداقل مهارتهای ارتباطی* کارکنان پرستاری ارزیابی شده و در صورت لزوم برنامه ریزی آموزشی فردی/ گروهی طراحی و اجرا می شود. ج- 1 - 3 ) مدیر پرستاری از مهارت های تخصصی بالینی کارکنان جدید الورود پرستاری اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . مدیریت پرستاری معیارهای ارزیابی صالحیت مهارت های تخصصی پرستاران را برای اشتغال در بخش ها ی بالینی بیمارستان شناسایی ، تدوین و صالحیت کارکنان جدید الورود را بر همین اساس ارزیابی می نماید . سنجه . براساس برنامه ریزی مدیر پرستاری، حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش ها ی ویژه(ICU) ارزیابی و اح راز صالحیت نهایی توسط سرپرستار/ کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه3 . براساس برنامه ریزی مدیر پرستاری، حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش ها ی ویژه(CCU) ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار/ کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه1 . براساس برنامه ریزی مدیر پرستاری، حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش ها ی ویژه(NICU) ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار/ کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه5 . براساس برنامه ریزی مدیر پرستاری، حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش بیهوشی و اتاق عمل، ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار/ کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه6 . براساس برنامه ریزی مدیر پرستاری، حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش اورژانس، ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار/ کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه7 .براساس یرنامه ریزی مدیر ،پرستاری حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش ی ها ویژه ( PICU )ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار /کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه8 .براساس یرنامه ریزی مدیر ،پرستاری حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش ی ها ویژه ( BICU )ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار /کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد. سنجه9.براساس برنامه ریزی مدیر ،پرستاری حداقل مهارت های کارکنان پرستاری جدید الورود به بخش ها ی دیالیز ارزیابی و احراز صالحیت نهایی توسط سرپرستار /کارشناس خبره بخش صورت می پذیرد ج- 1 - 4 ) سیاست های آموزشی برای کادر پرستاری تعیین و ابالغ می شود. سنجه .سیاست های آموزشی* کارکنان پرستاری حداقل سالی یکبار تعیین و به همه بخش ها و واحدهای مرتبط ابالغ و بر اجرای آن نظارت میشود. ج- 1 - 5 ) مدیریت پرستاری از پاسخگویی و اجرای صحیح وظایف محوله کارکنان پرستاری، اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . سرپرستاران، عملکرد پرستاران بخش را در زمینه"ارزیابی های اولیه پرستاری" پایش و کنترل نموده و با مشارکت پرستاران مداخالت اصالحی را برای بهبود عملکرد آنها تدوین و اجرا می نمایند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 30 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه . سرپرستاران، عملکرد پرستاران بخش را مطابق"مراجع مراقبتی پرستاری "پایش و کنترل نموده و با مشارکت پرستاران، مداخالت اصالحی را برای بهبود عملکرد آ نها تدوین و اجرا می نمایند. سنجه3 . سرپرستاران، عملکرد پرستاران بخش را در زمینه"روش ثبت صحیح اقدامات و مراقبت های پرستاری " پایش و کنترل نموده و با مشارکت پرستاران مداخالت اصالحی را برای بهبود عمل ک رد آنها تدوین و اجرا می نمایند. ج- 2 ) مدیریت مراقبت های پرستاری ج- 2 - 1) نیازهای بخش ها ی بالینی از نظر منابع مالی و فیزیکی مختلف تعیین و به مسئولین مربوط اعالم می شود . سنجه4 . مدیریت پرستاری بودجه سالیانه الزم را براساس برنامه های عملیاتی و فعالیت های پرستاری، برآورد و ردیف های صرف بودجه را به صورت مکتوب درخواست نموده و پس از ،تصویب و تخصیص عملیاتی می نماید. سنجه . نیازهای اعالم شده از طرف سرپرستاران برای اجرای وظایف کاری تعیین شده، توسط مدیریت پرستاری اولویت بندی و درخواست شده و پیگیری الزم به منظور تامین منابع به عمل می آید . ج- 2 - 2 ) سیاست های آموزشی برای بیماران/ همراهان تعیین و ابالغ می شود. سنجه .سیاست های آموزشی برای بیماران/ همراهان به بخش ها ی بالینی ابالغ شده و مدیر پرستاری بر اجرایی شدن این سیاست ها نظارت مینماید. ج- 2 - 3 ) مدیریت پرستاری بر نحوه اداره امور بخش ها نظارت می نماید . سنجه4 .روش اجرایی" نظارت بر اداره امور بخش ها ی بالینی "تدوین شده و مسئولین پرستاری از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند . سنجه . مدیریت پرستاری اطمینان حاصل می نماید که"ارزیابی اولیه پرستاری " توسط سرپرستاران انجام شده و براساس آن مداخالت اصالحی برای بهبود عملکرد سرپرستاران انجام می شود. سنجه3 . مدیریت پرستاری" مراجع مراقبتی پرستاری" را حداقل سالی یکبار، مشخص و به پرستاران ابالغ می نماید و براساس آن، پایش و تحلیل عملکرد را انجام و با مشارکت سرپرستاران مداخالت اصالحی را طراحی نموده و بر اجرای آن نظارت می نماید. سنجه1 . مدیریت پرستاری"روش ثبت صحیح اقدامات و مراقبت های پرستاری” را حداقل سالی یک بار بازنگری و به کارکنان پرستاری ابالغ می نماید و اطمین ان حاصل می نماید که عملکرد پرستاران توسط سرپرستاران ارزیابی شده و براساس آن مداخالت اصالحی برای بهبود عملکرد سرپرستاران انجام می شود. سنجه 5 . مدیریت پرستاری بر نحوه اجرای مراقبت های موردی، بویژه تناسب سطح مراقبتی و توانمندی پرستاران نظارت و کنترل الزم ب عمل می آورد. سنجه6. روش اجرایی" نحوه تشویق و کنترل های انضباطی کارکنان پرستاری" تدوین شده است و کارکنان و مسئولین بخش ها ازآن اطالع داشته و براساس آن عمل می نمایند. ج- 2 - 4 ) مدیریت پرستاری بر نحوه مدیریت تخت، اعزام و انتقال بیماران در داخل و خارج بیمارستان نظارت می نماید. سنجه4 . گزارش سوپروایزری در 1 ساعت گذشته در ارتباط با مدیریت تخت، تحلیل و درصورت نیاز مداخالت اصالحی پیشنهاد و اجرا می شود. سنجه .مدیریت پرستاری با روش مشخص* بر روند جابجا یی نیب بخش ی بی ماران در داخل بیمارستان، نظارت می نماید و در صورت نیاز اقدامات اصالحی/پیشگیرانه به عمل می آورد. سنجه3 . مدیریت پرستاری با روش مشخص بر روند انتقال موقت یب ماران جهت اخذ خدمات به خارج از ب ی مارستان ، نظارت می نماید و در صورت نیاز اقدامات اصالحی/پیشگیرانه به عمل می آورد. سنجه1 .مدیریت پرستاری با روش مشخص بر روند اعزام به سا ری مراکز ، نظارت مینماید و در صورت نیاز اقدامات اصالحی/پیشگیرانه به عمل می آورد. سنجه5 . مودیریت پرستاری با روش مشخص بر روند مشاوره های داخل و خارج ازبیمارستان، نظارت می نماید و در صورت نیاز اقدامات اصالحی/پیشگیرانه به عمل می آورد. سنجه6 .مستندات* مربوط به نحوه آمادگی، نوبت دهی، نحوه انجام/ نتایج خدمات در واحدهای پاراکلینیک، در اختیار سرپرستاران قرار گرفته است. ج- 2 - 5 ) مدیریت پرستاری بر نحوه تعامل بخش ها ی بالینی با سایر بخش ها/ واحدها نظارت می نماید. سنجه . مدیریت پرستاری با روش مشخص بر روند تعامل بخش ها ی بالینی با سایر بخش ها/ واحدها، نظارت می نماید و در صورت نیاز اقدامات اصالحی/پیشگیرانه به عمل می آورد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 31 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 د. تیری مد دارو و تجه زات ی د- 5 ) مدیریت دارویی د- 1 - 1) بیمارستان از دسترسی به دارو، ملزومات و تجهیزات مصرفی مورد نیاز بیمار اطمینان حاصل می نماید. سنجه4. کمیته دارو درمان با محوریت،مدیریت دارویی فارماکوپه دارویی بیمارستان را ،تدوین و به تمامی گروه های درمانی و پزشکان اطالع رسانی نموده و یک نسخه از آن در هر بخش موجود است. سنجه . کمیته دارو درمان با محوریت مدیریت دارویی، فهرست داروهای ضروری را بر مبنای نام ژنریک تدوین، و در فارماکوپه بیمارستان لحاظ نموده است و حداقل سالی یکبار این فهرست به روز رسانی می شود. سنجه3. کمیته دارو درمان با محوریت،مدیریت دارویی فهرست داروهای حیاتی را تدوین، و در فارماکوپه بیمارستان لحاظ نموده است و حداقل سالی یکبار این فهرست به روز رسانی می شود. سنجه1. داروهای حیاتی براساس فهرست تدوین شده در فارماکوپه، در بخش ها ی تشخیصی و درمانی وجود دا رند و در دسترس می باشند. سنجه5 . روش اجرایی" نحوه فعالیت داروخانه بیمارستان در ساعات شبانه روز" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه6. دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی مورد نیاز بیماران بستری در بخش ها و مراجعین اورژانس به صورت شبانه روزی تامین شده و بیمار/ همراه او برای تهیه دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی به خارج از بیمارستان ارجاع می ن شود. سنجه7. روش اجرایی"مدیریت کمبود دارویی در مقاطع زمانی موقت" تدوین شده و همه کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. د- 1 - 2 ) انبارش ایمن دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی تحت نظارت مسئول فنی د ا روخانه صورت می پذیرد. سنجه4 .دستورالعمل"انبارش ایمن داروها"با محوریت مسئول فنی داروخانه تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمای ند. سنجه .داروهای یخچال ی در یخچال هایی که در فواصل زمانی مشخص دمای آنها کنترل و ثبت می شود نگهداری می شوند. سنجه3 . داروهای مخدر در انبار داروخانه در یک قفسه قفل دار محفوظ هستند. سنجه1 . انبار داروخانه و فضای عمومی داروخانه دارای فضای فیزیکی مشخص و مجزا از سایر بخش ها/واحدها بوده و از دسترسی غیر مجاز محفوظ می باشد. د- 1 - 3 ) نسخه پیچی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی یک بار مصرف، تحت نظارت مسئول فنی وبراساس دستور پزشک انجام می شود. سنجه4 .مدیر دارویی/مسئول فنی برروند ثبت دستورات دارویی پزشکان در پرونده بالینی بیماران از نظر خوانا بودن و ذکر نام کامل دارو، شکل دارو، قدرت دارو* راه مصرف و زمان مصرف نظارت نموده و در صورت ل زوم از طریق کمیته دارو و درمان برنامه ریزی واقدام می شود. سنجه .انتقال اطالعات دستورات دارویی توسط کارکنان درمانی از پرونده بیمار به سامانه اطالعات بیمارستان به درستی انجام می شود و مدیر دارویی/ مسول فنی کنترل های الزم را در خصوص اطمینان از صحت و دقت درخواست ها اعمال می نماید در صورت لزوم از طریق کمیته دارو و درمان اقدام اصالحی برنامه ریزی و اقدام می شود . سنجه3 .نسخه پیچی دارو تحت نظارت مسئول فنی و براساس دستور پزشک انجام می شود. سنجه1.انتقال اطالعات مصرف تجهیزات و ملزومات پزشکی یک بار مصرف* از پرونده به سامانه ،اطالعات بیمارستان با شرح کامل انجام می شود. سنجه5 .داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک تحت نظارت داروساز و با شرایط ایمن* آماده سازی می شوند. د- 1 - 4 ) تامین وتوزیع دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی، تحت نظارت مسئول فنی و به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود . سنجه4. روش اجرایی" خرید دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نماید . سنجه . توزیع دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی تحت نظارت مسئول فنی انجام می شود. سنجه3 .حمل و نقل دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی، از انبار دارویی تا بخش ها به صورت ایمن و با رعایت اصول نگهداری آنها انجام می شود. سنجه1 . مدیر دارویی درخصوص کیفیت نگهداری و میزان موجودی دارویی بخش ها به تفکیک نوع دارو آگاهی داشته و به صورت منظم نظارت میدانی نموده و در صورت لزوم در کمیته دارو درمان اقدام اصالحی طراحی و انجام می شود. سنجه5. دارو و ملزومات مصرف نشده ،ب ه صورت ایمن به دا روخانه عودت شده و ثبت آنها به نحوی است که از صورتحساب بیمار کسر می شود. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 32 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه6. تحویل دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی صرفا به افراد معین و ذیصالح* تعیین شده در بخش ها ی بالینی صورت می پذیرد. د- 1 - 5 ) بیمارستان از مصرف دارو ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . روش اجرایی" استفاده از ملزومات و تجهیزات پزشکی صرفاً یکبار مصرف" با مشارکت مدیریت دارویی و مسئول/ سرپرستار کنترل عفونت منطبق با دستورالعملهای وزارت بهداشت تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می شود. سنجه . دستورالعمل" اصول استفاده از انواع داروهایMultiple dose " براساس الزامات کارخانه سازنده تدوین و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نماید . سنجه 3 . ،با محوریت کمیته دارو و درمان فهرست داروهای پر خطر و سیتو توکسیک برای هریک از بخش ها تدوین و این داروها با نشان گذاری های ،هشداردهنده و شرایط ایمن تحت نظارت سرپرستا ر/ مسئول شیفت در یک قفسه مستقل نگهداری می شود. سنجه1 . داروهای مخدر در بخش ها، در قفسه های قفل دار محفوظ و مصرف آنها تحت کنترل می باشد. د- 1 - 6 ) روند تجویز و مصرف دارو DUE1 ملزومات و تجهیزات مصرفی به صورت مستمر ارزیابی می شود. سنجه4. روش اجرایی" ارزیابی روند تجویز و مصرف دارو " با مشارکت کمیته دارو درمان و محوریت مدیر دارویی/ مسئول فنی تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمای ند . سنجه . روش اجرایی" مدیریت تجویز خارج از فارماکوپه دارویی" با مشارکت کمیته دارو درمان و پزشکان تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمای ند . سنجه3. معرفی داروهای جدید و آموزش الزم در خصوص این داروها ، توسط مدیریت دارویی برای تمامی گروه های درمانی و پزشکان انجام می شود. سنجه1. فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی بیمارستان تدوین، به تمامی پزشکان اطالع رسانی شده و یک نسخه از آن د ر هر بخش موجود است. سنجه5. روش اجرایی" کنترل تجویز خارج از فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی" تدوین و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمای ند . سنجه6. کمیته دارو درمان با مشارکت مدیریت دارویی و پزشکان ، تجویز و مصرف صحیح داروهای مهم و شایع مانند آنتی بیوتیک ها را ارزیابی نموده ودر صورت نیاز اقدامات اصالحی الزم به عمل می آید. د- 1 - 7 ) بیمارستان درخصوص داروهای تاریخ گذشته و ریکال به صورت برنامه ریزی شده اقدام می نماید. سنجه4 .انهدام داروها و تجهیزات پزشکی مصرفی تاریخ مصرف گذشته مطابق دستورالعمل ابالغی با تدوین صورتجلسه برای هر مورد با حضور ئ مس ول فنی داروخانه انجام می شود. سنجه . روش اجرایی مدون"فراخوان دارو و تجهیزات پزشکی مصرفی (ریکال)" تدوین و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. د- 1 - 8 ) مدیریت دارویی به اطالعات بیماران دسترسی دارد و با درخواست پزشک معالج بازنگری داروهای تجویز شده انجام می شود. سنجه4 .مدیر دارویی/ ،مسئول فنی حداقل به اطالعات،نام جنس ،وزن ،سن ،هر نوع حساسیت یا آلرژی، تشخیص فعلی ، نتایج آزمایشگاهی و داروهای تجویز شده بیمار دسترسی دارد . سنجه . متخصص داروسازی بالینی حداقل در بخش ها ی ویژه، داروهای تجویز شده را بازنگری کرده و نظریه خود را در پرونده بیمار ثبت می نماید. د- 1 - 9 ) خطاهای دارویی به صورت برنامه ریزی شده کنترل می شود. سنجه4. روش اجرایی" مدیریت خطاهای دارویی " تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . با محوریت کمیته دارو درمان، داروهای مشابه(دارای تشابه اسمی،تشابه ظاهری وتشابه تلفظی ) ،مورد استفاده در بیمارستان شناسایی فهرست آنها تدوین، به بخش ها اعالم و به روز رسانی می شود. سنجه3 . ،کمیته دارو درمان با محوریت مدیر دارویی/مسئول فنی بر روند خطاهای دارویی و عوارض جانبی نظارت می نماید و ضمن شناسایی موارد و الویت بندی گزارش های واصله اقدامات پیشگیرانه/ اصالحی تدوین و اجرا می نماید. سنجه1 . فهرست دارو های مشمول دستورات خود به خود متوقف شونده مشخص شده و کارکنان براساس آن اقدام و مدیریت دارویی بر اجرای صحیح آن نظارت می نماید. 1 Drug Use Evaluation جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 33 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 د- 2 ) مدیریت تجهیزات پزشکی د- 2 - 1) ،مدیریت برنامه ریزی، پایش و ارزیابی عملکرد تجهیزات پزشکی انجام می شود. سنجه 4 . فایل الکترونیک یا فیزیک شناسنامه کامل تجهیزات پزشکی حداقل شامل نام دستگاه، محل استقرار، مارک، مدل، شرکت نمایندگی و کد شناسه در بخش تجهیزات پزشکی موجود است. سنجه .دستورالعمل"نگهداری و ب ه رو ز رسانی شناسنامه تجهیزات پزشکی"تدوین وکارکنان مرتبط از آن آگاهی د ارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه 3 .روش اجرایی "اقتصاد سنجی و نظارت بر به روز بودن و افزایش بهره وری تجهیزات پزشکی " با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه 1 . آموزش فنی کاربران برای استفادهء صحیح وایمن دستگاه ها به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. سنجه5 . انبارش تجهیزات پزشکی غیر مصرفی مطابق ضوابط ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه 6 . اسقاط تجهیزات پزشکی مطابق با ضوابط ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه7. روش اجرایی"سرویس، تیری مد سی سرو ها و بازد ی ی دها دوره ا ی ( pm ) 4 تجهیزات پزشکی " تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه8 . بخش تجهیزات پزشکی با استفاده از آخرین ویرایش دستورالعمل های ،اداره کل تجهیزات پزشکی دستورالعمل ها و چک لیست های بخش تجهیزات پزشکی را به روز نموده و نگهداری می نماید. د- 2 - 2 ) راهنماهای کاربری تجهیزات پزشکی و کاربری سریع تجهیزات پزشکی به زبان فارسی بر روی دستگاه نصب می باشد. سنجه4.بخش تجهیزات پزشکی براساس راهنمای ،اصلی تجهیزات دفترچه راهنمای نگهداری و کاربری خالصه شده ای را به زبان فارسی تهیه نموده و در دسترس کاربران قرار می دهد. سنجه . در بخش ها/واحد ها ی بیمارستان راهنماهای تصویری کاربری سریع تجهیزات برای روشن و خاموش کردن و کاربردهای متداول و شایع تهیه شده و در کنار دستگاه(با پوشش قابل شستشو برای ضدعفونی در مواقع ضروری ) یا در پوشه ای در محل کاربری دستگاه ها موجود است د- 2 - 3 ) تامین تجهیزات پزشکی مصرفی و غیر مصرفی بیمارستان مطابق ضوابط ابالغی برنامه ریزی شده است سنجه 4 . خرید تجهیزات پزشکی غیر مصرفی بیمارستان مطابق ضوابط ابالغی اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت صورت می گیرد. سنجه . مسئول یا نماینده ای از بخش تجهیزات پزشکی در جلسات تصمیم گیری کمیته دارو و تجهیزات بیمارستان حضور دارد و نظرات کارشناسی خود را در خصوص خرید تجهیزات پزشکی را ارائه می نماید. د- 2 - 4 ) ،پایش ارزیابی و کنترل کیفی تجهیزات پزشکی برنامه ریزی و انجام می شود . سنجه4 .روش اجرایی" کنترل کیفی تجهیزات پزشکی یا آزمون کالیبراسیون” تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه . بیمارستان برنامه زمان بندی شده انجام کنترل کیفی براساس دستورالعمل مدیریت نگهداشت و دستورالعمل صدور موافقت اولیه و پروانه فعالیت ابالغی اداره کل نظارت بر تجهیزات و ملزومات پزشکی قابل دسترسی در را تدوین نموده و براساس آن عمل می نماید و بر چسب های الصاقی مطابق با دستورالعمل ها و نتایج آزمون، الصاق شده است. سنجه3 . لیست شرکت های دارای صالحیت مورد تایید اداره کل تجهیزات پزشکی یا نمایندگی شرکت سازنده در این بخش برای کنترل کیفی و برنامه کنترل کیفی زمان بندی شده(به عنوان بخشی از برنامه نگهداشت )مو جود است و براساس آن عمل می شود و گزارش انجام آزمون های کنترل کیفی و مستندات مرتبط در بخش تجهیزات پزشکی موج ود می باشد. سنجه1. در دستگاههایی که نتیجه حاصله از کنترل کیفی آنها مردود و یا مشروط اعالم شده است ؛ مستندات و سوابق اقدامات اصالحی و مرتفع نمودن اشکاالت گزارش شده موجود بوده و نسبت به انجام کنترل کیفی مجدد و الصاق برچسب جدید اقدام شده است. سنجه5. برنامه زمان بندی شده جهت پایش، جمع آوری و تحلیل داده ها و مستند سازی تجهیزات پزشکی و نتایج آنها موجود است. سنجه6 . تجهیزات پزشکی معیوب با استفاده از سیستم فراخوان(ریکال ) جمع آوری و از گردش کار خارج می شوند. 1 Preventative Maintenance جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 34 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 د- 2 - 5 ) تعمیرات و سرویس ه ای دوره ای به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. سنجه 4 . برنامه مکتوب نحوه انجام تعمیرات تجهیزات پزشکی از طریق شرکتهای نمایندگی و یا مجاز(ثالث)صورت می پذیرد. سنجه . سوابق تعمیرات تجهیزات پزشکی در بخش تجهیزات پزشکی نگهداری می شود. سنجه3. سوابق سرویس های دوره ای فنی و کاربری* براساس برنامه نگهداری پیشگیرانه در بخش تجهیزات پزشکی موجود است و برچسب تاریخ آخرین سرویس دوره ای انجام شده و همچنین تاریخ سرویس دوره های بعدی بر روی تمام تجهیزات نصب می باشد. سنجه1 . تجهیزات پزشکی بر قراردادهای سرویس و نگهداری سالیانه ی دستگاه ها ی حیاتی و سرمایه ای نظارت نموده و سوابق مربوط، نگهداری می شود. سنجه5. روش اجرایی تأمین تجهیزات پشتیبان و یا تعمیر آنها در کوتاه ترین زمان ممکن و در طول شبانه روز و ایام تعطیالت با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند . جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 35 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ه. یری شگ یپ و بهداشت هـ - 5 ) مدیریت بهداشت محیط هـ- 1 - 1) کیفیت آب بیمارستان با استانداردهای کشوری آب آشامیدنی مطابقت دارد. سنجه 4 .کلر سنجی به صورت روزانه و متناوب با استفاده از کیت های کلر سنجی مورد تایید وزارت بهداشت * انجام می گیرد. سنجه .آزمایشات میکروبی و شیمیایی* آب مطابق دستورالعمل انجام شده و سوابق آن م وجود است. سنجه3 . آب مورد نیاز بیمارستان حداقل برای 1 ساعت در مخزن اختصاصی ذخیره شده و در گردش می باشد و ماهیانه از نظر آلودگی میکروبی و روزانه از نظر کلر باقی مانده بررسی می شود و سوابق آن موجود است. سنجه1. کنترل کیفی آب مصرفی دستگاههای دیالیز طبق دستورالعمل وزارت بهداشت انجام می شود. هـ- 1 - 2 ) صالحیت بهداشتی کارکنان در واحد ها ی مرتبط با مواد غذا ی ی، استریلیزاسیون، پسماند ورختشویخانه احراز می شود. سنجه4 . تصویرگواهینامه"دوره ویژه بهداشت عمومی" برای کارکنان تهیه، توزیع و فروش مواد غذایی، استریلیزاسیون مرکزی، مدیریت پسماند و رختشویخانه براساس دستورالعمل ها و قوانین و معتبر از نظر زمان و مرجع صادر کننده در واحدهای مذکور وجود دارد. سنجه . تصویر کارت بهداشتی معتبر از نظر زمان و مرجع صادر کننده برای تمامی کارکنانی که در تهیه، توزیع و فروش مواد غذایی در بیمارستان مشارکت دارند، در محل قابل رویت محل خدمت کارکنان مذکور نصب شده است. هـ- 1 - 3 ) ارزیابی مواد اولیه غذایی ، روش حمل ونقل آنها مطابق ضوابط بهداشتی صورت می پذیرد. سنجه4 . روش اجرایی"نظارت بر نحوه تهیه و نگهداری مواد اولیه غذایی" مطابق با ضوابط و مقررات و با مشارکت مسئول واحد بهداشت محیط و مسئول واحد تغذیه، تدوین و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . مواد اولیه غذایی* صرفاً به وسیله وسایط نقلیه مخصوص حمل و نقل مواد غذایی دارای شماره مجوز درج شده بر روی وسیله نقلیه* به صورت برچسب صادره از معاونت بهداشتی، مطابق آیین نامه اجرایی ابالغی وزارت بهداشت* حمل می شوند. سنجه3 . بیمارستان از مواد غذایی بسته بندی مجاز و محصوالت واحد ها ی تولیدی دارای پروانه های معتبر بهداشتی استفاده می نماید. هـ- 1 - 4 ) نگهداری مواد اولیه غذایی با رعایت اصول ایمنی و ضوابط بهداشتی صورت می پذیرد. سنجه4 .انبار/ سردخانه اختصاصی برای نگهداری مواد غذا یی مطابق آیین نامه* مربوط موجود است. سنجه . تمام مواد و فرآورده های غذایی باالتر از سطح زمین و جدا از مواد شوینده نگهداری می شوند. سنجه3.ثبت درجه حرارت یخچال ها و فرزیرهای نگهداری مواد غذایی دو نوبت در روز انجام می شود. سنجه1 .مکانیسم های ایمن و تمام خودکار برای ورود و خروج به یخچالها، فریزرها و سردخانه ها وجود دارد، درب یخچال از داخل قفل نمی شود و داخل یخچال کلیدی جهت توقف سرد کننده وجود دارد. هـ- 1 - 5 ) ،آماده سازی و طبخ مطابق ضوابط بهداشتی انجام می شود. سنجه4 . روش اجرایی" نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی آماده سازی و طبخ "با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .ابزار، لوازم و ظروف مورد استفاده در مراحل آماده سازی، طبخ و توزیع دارای شرایط بهداشتی مطابق آیین نامه است. سنجه3. مواد مصرفی که در تهیه غذا به کار می رود مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت *آماده می شود. سنجه1 میوه و سبزیجات خام مصرفی مطابق دستورالعمل سالم سازی سبزیجات* آماده مصرف می شوند. سنجه5 .مواد غذایی فاسد شدنی، در یخچال و یا سردخانه نگهداری می شوند و غذای پخته و خا م ،شسته و نشسته جدا از هم نگهداری می شوند. سنجه6 . طبخ غذا در فضای مجزا از محل آماده سازی صورت می پذیرد. هـ- 1 - 6 ) توزیع و سرو غذا مطابق ضوابط بهداشتی انجام می شود. سنجه4 . روش اجرایی" نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی توزیع و سرو غذا" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . بیمارستان از ترالی های گرم خانه دار مخصوص توزیع غذا یا آسانسور های مخصوص حمل مستقیم غذا از آشپزخانه به داخل بخش ها ، برخوردار است و غذاها با دمای مناسب بین بیماران و همراهان آن ها توزیع می شود و کنترل تصادفی و دقیق درجه حرارت غذا به روشی بهداشتی توسط کارش ناس بهداشت محیط انجام می گیرد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 36 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ- 1 - 7 ) آشپزخانه و فضاهای پشتیبانی آن و محل ارائه مواد غذایی ،دارای معیارها و شرایط بهداشتی هستند. سنجه4 .واحد بهداشت محیط در فواصل زمانی تعیین شده ، بهداشت آشپزخانه و مواد غذایی را براساس ضوابط ابالغی وزارت بهداشت*، ارزیابی و گزارش نتایج ارزیابی در کمیته بهداشت محیط بیمارستان مطرح و اقدامات اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت اجرا می شود. . سنجه .انبار، محل آماده سازی ،محل پخت، محل توزیع و ظرفشویی چیدمان مناسب دارد و مسیر یک طرفه تمیز به کثیف رعایت میشود. سنجه3. سالن های غذا خوری و محل سرو غذا مطابق آیین نامه* مربوط است. سنجه1.جهت استفاده کارکنان آشپزخانه اتاق استراحت دارای معیارهای بهداشتی و متناسب با ،تعداد کارکنان سرویس بهداشتی مستقل، حمام دارای شرایط بهداشتی، رختکن و جاکفشی فراهم شده و کارکنان از آن استفاده می کنند. سنجه5. شرایط م حل فروش مواد غذایی مانند بوفه در داخل بیمارستان مطابق آیین نامه اجرایی ابالغی وزارت بهداشت* بوده و مواد غذایی مجاز عرضه می نمایند. سنجه6 . شرایط آبدارخانه بخش ها و واحد ها ی مختلف بیمارستان مطابق آیین نامه ابالغی وزارت بهداشت*است . هـ- 1 - 8 ) اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذایی برای بیماران بستری در بخش ها ی ویژه و ایزوله رعایت می شود. سنجه4 . روش اجرایی "رعایت اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در بخش ها ی ویژه* " شامل تمامی موارد مرتبط از جمله پوشش کارکنان توزیع کننده، تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. س نجه . بیمارستان جهت جلوگیری از انتقال عف و ونت از طریق ظروف غذا براساس بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت* از ظروف یک بار مصرف مورد تأ یید، برای بیماران اتاق های ایزوله و واحدهای عفونی و بیماران بخش اورژانس استفاده می نماید. هـ- 1 - 9 ) اصول بهداشتی نحوه تردد به آشپزخانه رعایت می شود. سنجه4. محدودیت تردد برنامه ریزی شده و از ورود افراد متفرقه به داخل آشپزخان ه جلوگیری می شود. سنجه . مسیرهای کثیف و تمیز در آشپزخانه رعایت می شوندو امکانات، تسهیالت الزم برای جلوگیری از انتقال آلودگی از کفش ها در ابتدای ورودی به واحد یی ها نظیر محل طبخ، انبار و سردخانه مواد غذا ی ی وجود دارد و رعایت می شود. هـ- 1 - 10 ) ارزیابی مستمر بهداشت محیط در فضاهای فیزیکی بیمارستان برنامه ریزی و اجرا می شود. سنجه4 .وضعیت بهداشت محیط بیمارستان مطابق بخش نامه ابالغی وزارت بهداشت* توسط کارکنان واحد بهداشت محیط در فواصل زمانی برحسب نوع فعالیت در بخش ها و واحدهای مختلف بیمارستان با استفاده از چک لیست های مرتبط ارزیابی می شود. سنجه .گزارش نتایج ارزیابی های مستمر بهداشتی در کمیته بهداشت محیط بیمارستان مطرح شده و در صورت لزوم، اقدام اصالحی/ برنامه بهبودکیفیت تدوین و اجرا می شود. سنجه3 روش اجرایی"پیشگیری و کاهش آالینده های ناشی از ساخت و سازدر بیمارستان" تدوین شده و همه کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل مینمایند. سنجه1 . واحد بهداشت محیط براساس راهنمای تهویه در بیمارست ان ابالغی وزارت بهداشت* ارزیابی های تهویه بخش ها/ واحدها را انجام داده و گزارش آن به کمیته بهداشت ارائه و در صورت لزوم اقدام اصالحی/ برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود و مسئول بهداشت محیط بر اجرای آن نظارت می نماید. سنجه5 .اصول کنترل دخانیات * در بیمارستان رعایت می شود سنجه6 .کمیته بهداشت محیط بر اجرای استانداردهای بهداشت محیط در بیمارستان نظارت نموده و در صورت نیاز اقدام اصالحی / برنامه بهبود تدوین و اج را می نماید. هـ- 1 - 11 ) اصول بهداشتی ساختار های فیزیکی مسیرهای عمومی و بخش ها /واحدها رعایت می د شو. سنجه4. کف، دیوار و سقف همه قسمت های بیمارستان مطابق ضوابط بهداشتی* می باشد. سنجه .پنجر ه های تمامی قسمت های بیمارستان مطابق ضوابط بهداشتی* می باشد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 37 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ- 1 - 12 ) اصول بهداشتی ساختار های فیزیکی ومسیرهای تردد در اتاق عمل و استریلیزاسیون مرکزی رعایت می شود. سنجه4. مسیرهای ورود و خروج، تجهیزات و لوازم اتاق عمل با هم تداخل ندارند. سنجه .امکانات الزم برای انتقال تجهیزات و لوازم اتاق عمل به صورت جداگانه برای وسایل استریل و غیر استریل وجود دارد. سنجه3 .تهویه و ه وای اتاق های عمل دارای شرایط بهداشتی است و به فیلتر ها ی اولیه و نهایی هپا مجهز می باشد. سنجه1 . مسیرهای کثیف و تمیز حداقل در بخش اتاق عمل و استریلیزاسیون مرکزی، رعایت می شوند. سنجه5 . جانمایی اتاق استریلیزاسیون مرکزی و ارتباط مناسب آن با اتاق های عمل و بخش ها ی ویژه رعایت شده است. سنجه6. محل شستشوی پوتین ها، کفش ها در اتاق های عمل با شرایط بهداشتی وجود دارد . هـ- 1 - 13 ) اصول بهداشتی در نظافت، شستشو و گندزدایی محیط رعایت می شود. سنجه4 .کتابچه/ مجموعه الکترونیکی راهنمای گندزدایی شامل روش ها ی فیزیکی و شیمیایی* و نحوه استفاده از مواد گندزدا مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت تدوین و به روز رسانی شده و کارکنان مرتبط از محتویات آن مطلع هستند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .دستورالعمل " نظافت، شستشو،گندزدایی و لکه زدایی بخش ها/ واحدها" با حداقل های مورد انتظار ، تدوین شده وکارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3 .دستورالعمل "نظافت و گندزدایی و لکه زدایی آمبوالنس "تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 .برچسب گذاری محلول های گندزدایی انجام می گیرد. سنجه5 . در بخش ها محل مشخصی برای تی شویی، نگهداری و شستشوی وسایل نظافت مستقل از اتاق کثیف وجود دارد. سنجه6 .نظافت وگندزدایی سطوح و تجهیزات سردخانه متوفیان براساس دستورالعمل ابالغی انجام می شود. سنجه7 . شرایط بهداشتی و نظافت سرویس های بهداشتی عمومی رعایت می شود. سنجه8 .شرایط بهداشتی و نظافت اتاق بیمار و لوازم مصرفی آن* رعایت می شود. سنجه9. شرایط بهداشتی و نظافت بخش ها/ واحدها و فضاهای عمومی بیمارستان رعایت می شود. هـ- 1 - 14 ) شبکه جمع آوری فاضالب بیمارستان از نظر تناسب با نیازها، با اصول فنی و بهداشتی مطابقت دارد . سنجه 4 . بیمارستان مطابق تفاهم نامه وزارت نیرو و وزارت بهداشت* و راهنمای کشوری مدیریت فاضالب بیمارستانی عمل می نماید . سنجه . پساب خروجی تصفیه خانه بیمارستان با استانداردهای اعالم شده از سوی سازمان حفاظت محیط زیست مطابقت دارد. هـ- 1 - 15 ) کنترل حشرات و جانوران موذی با رعایت نکات بهداشتی انجام می شود. سنجه4 . برنامه کنترل حشرات و جانوران موذی با استفاده از روش ها ی تلفیقی* با ،تاکید بر آشپزخانه، رختشویخانه و واحد استریلیزاسیون مرکزی اتاق عمل، انبارها، محل انجام فعالیت های ساختمانی بکار گرفته می شود . سنجه . برنامه کنترل حشرات و جانوران موذی با رعایت اصول ایمنی، بهداشت و براساس جدول زمان بندی منظم برای تمام بخش ها/ واحدهای بیمارستان انجام شده و اثربخشی سم پاشی ارزیابی شده و درصورت لزوم اقدام اصالحی انجام می شود. سنجه 3 .مستندات ارائه اطالعات فرموالسیون،سموم مورد استفاده نوع ماده موثر و غلظت مورد نیاز مصرف، نحوه کاربرد، پادزهر و اقدامات احتیاطی الزم در مواجهه با این ترکیبات توسط شرکت خدمات دهنده به بیمارستان، موجود است. هـ- 1 - 16 ) اقدامات بهداشت و حفاظت پرتویی واحدهای پرتو پزشکی تشخیصی- درمانی در بیمارستان انجام یم شود. سنجه1. مسئول فیزیک بهداشت بیمارستان از شرح وظایف محوله طبق ضوابط سازمان انرژی اتمی ایران* اطالع دارد و براساس آن عمل می نماید. سنجه . خط مشی و روش کسب اطمینان از اثر بخشی اقدامات بهداشت و حفاظت پرتوها با در نظر گرفتن حداقل های مورد انتظار و مشارکت ،صاحبان فرایند تدوین شده کارکنان مرتبط از آن اطالع داشته و براساس آن عمل می نمایند . جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 38 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ - 2 ) مدیریت پسماندها هـ - 2 - 1) بیمارستان درخصوص مد تیری پسماند برنامه ر یزی نموده، و بر اساس دستورالعمل ها اقدام م ی دی نما. سنجه4. برنامه عملیاتی مدیریت پسماند های پزشکی ویژه تدوین و اجرا می شود . سنجه . کمیته بهداشت محیط درخصوص کاهش میزان تولید و مدیریت پسماندها، سیاست گذاری و برنامه ریزی نموده در صورت لزوم اقدام اصالحی / برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود. سنجه3. دستور کار یکسان سازی* و رفع ابهامات اجرای"ضوابط و روشهای مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته" رعایت می شود. هـ - 2 - 2 ) تفکیک پسماندها در بخش ها/واحدها طبق ضوابط بهداشتی انجام می شود. سنجه4 .دستورالعمل "تفکیک در مبدا پسماندهای عفونی"، تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . دستورالعمل"تفکیک در مبدا پسماندهای تیز و برنده"، تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3 .دستورالعمل" تفکیک در مبدا پسماندهای شیمیایی و دارویی" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1 .دستورالعمل "تفکیک پسماند در مبدا پسماند عادی” تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5 . دستورالعمل" تفکیک در مبدا پسماند رادیواکتیو و پرتوزا" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه6 .کدبندی رنگی و برچسب گذاری پسماندهای تفکیک شده رعایت می شود . هـ - 2 - 3 ) جمع آوری و نگهداری موقت پسماندها در بخش ها / واحدها طبق ضوابط انجام می شود سنجه4 .دستورالعمل" جمع آوری و نگهداری موقت انواع پسماندها درون بخش ها" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .هر بخش دارای ظروف مستحکم و ایمن4 مناسب جهت دفع پسماندهای تیز و برنده می باشد. سنجه3 . در اتاق بیماران، راهروها و سالن های عمومی ظروف مستحکم و ایمن برای پسماندهای تیز و برنده و ظروف جمع آوری پسماندهای عفونی کیسه و سطل زرد رنگ وجود ندارد و در موارد لزوم به همراه ترالی به بالین بیمار آورده می شود. سنجه1 . " جمع آوری و حمل و نقل بهداشتی از بخش تا جایگاه موقت نگهداری پسماند در بیمارستان" ، طبق ضوابط و روش ها ی مدیریت اجرایی پسماند های پزشک ی و پسماندهای وابسته صورت می پذیرد. هـ - 2 - 4 ) محل نگهداری موقت پسماندها، اتاقک زباله مطابق ضوابط در بیمارستان موجود است . سنجه4 . محل نگهداری موقت پسماندها در بیمارستان فعال است. سنجه . برای کاربر دستگاه بی خطر ساز، سرویس دستشویی، توالت و حمام مجزا و محل استراحت با شرایط بهداشتی پیش بینی شده است . سنجه3 . زمان نگهداری پسماندها در اتاقک، مطابق ماده15 *رعایت می شود . هـ - 2 - 5 ) بی خطرسازی ، تصفیه و دفع بهداشتی پسماندها طبق دستورالعمل های ابالغی انجام می شود. سنجه4 .دستورالعمل" بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده "تدوین وکارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .بیمارستان دارای دستگاه بی خطر ساز فعال* و براساس دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت * است و اظهار نامه بی خطر سازی پسماندهای عفونی و تیز و برنده تکمیل می شود. سنجه3 . حجم دستگاه بی خطر ساز ، متناسب با مقدار پسماند عفونی و تیز و برنده تولید شده است و توزین پسماندها انجام می شود . سنجه1 .دستورالعمل" دفع بهداشتی پسماندهای شیمیایی و دارویی" منطبق بر ضوابط و روش ها ی مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته تدوین شده وکارکنان مرت بط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5 .کارشناس بهداشت محیط بیمارستان بر حسن اجرای مفاد قانون پسماندهای پرتو زا و رادیواکتیو نظارت می نماید. سنجه6 .در رابطه با اعضا واندام قطع شده بدن و جنین مرده مطابق بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت* اقدام می شود. سنجه7 دستورالعمل"نظارت برعملکرد دستگاه های بی خطر ساز پسماند"تدوین وکارکنان مرتبط از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند 1 Safety Box جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 39 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه8 . ممنوعیت بازیافت پسماند پزشکی مطابق ماده43 قانون مدیریت پسماند در بیمارستان رعایت می شود. هـ - 2 - 6 ) محلی مناسب در بخش برای شستشو و گندزدایی سطل های زباله وجود دارد. سنجه 4. محل مناسب جهت شستشو و گندزدایی سطل های زباله ،داخل بخش وجود دارد. سنجه . تمامی تسهیالت و ظروف نگهدارنده پسماند مطابق ماده34 در بیمارستان رفع آلودگی و گندزدایی می شود. سنجه3. دستورالعمل" کنترل ظروف نگهداری و انتقال پسماند ها " تدوین وکارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. هـ - 2 - 7 ) لیست ی از انواع پسماندهای پزشکی ویژه یا خطرناک و محل تولید آنها موجود است. سنجه4 .لیست ی از انواع پسماندهای پزشکی ویژه* که نیاز به مراقبت دارند با ذکر محل تولید در بخش ها/واحدها موجود است و لیست مذکور به تفکیک محل تولید دراختیار بخش ها و واحدهای مربوطه قرار گرفته و اقدامات احتیاطی الزم درخصوص مدیریت ایمن دفع آن انجام می شود. سنجه . لیست پسماندهای پزشکی ویژه به تفکیک محل تولید دراختی ار بخش ها و واحدهای مربوطه قرار گرفته و اقدامات احتیاطی الزم درخصوص مدیریت ایمن دفع آن انجام می شود. هـ - 2 - 8 ) ارزیابی عملکرد و پایش دستگاه بی خطر سازی پسماند انجام می شود. سنجه 4. ارزیابی عملکرد و پایش دستگاه بی خطر سازی پسماندها انجام می شود. سنجه . ،ارزیابی میکروبی مکانیکی و شیمیایی دستگاه بی خطرساز انجام می شود. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 40 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ - 9 ) مدیریت استریلیزاسیون هـ - 3 - 1) بیمارستان ازصحت عملکرد دستگاه ی ها استریل کننده اطمینان حاصل می کند. سنجه4. چرخه زمان، دما و فشار دستگاه ی ها استریل کننده توسط کاربران استریلیزاسیون مرکزی به صورت دوره ای ا رزیابی وکنترل می شود. سنجه . آزمون اسپور به صورت هفتگی برای استریل کننده ها انجام می شود. سنجه 3 .آزمون اسپور در زمان راه اندازی دستگاه استریل کننده و پس از هر بار تعمیر کلی انجام می شود. سنجه 1 .آزمون بووی– دیک، روز انه قبل از شروع کار دستگاه بر روی استریل کننده های دارای سیکل پری وکیوم انجام می شود سنجه5 .آزمون اسپور در هر بار جای گذاری اسباب و تجهیزات حاوی ایمپلنت در دستگاههای استریل کننده، انجام می شود. سنجه6 .شاخص های شیمیایی کالس 1 در هر بسته یا پک استریل استفاده می شوند. سنجه7 . شاخص های شیمیایی کالس6 در هر بسته یا پک استریل استفاده می شوند. سنجه8. ثبت ،شماره کد مخصوص هر استریل کننده نتایج انجام آزمون های روزانه ،نتایج آزمون های اسپور ، نمودار یا پرینت دستگاه که مدت زمان مواجهه و درجه حرارت را مشخص نموده باشد ،نام مسئول هر مرحله بارگذاری ،هرنوع اقدام و خدمات نگهداری از جمله نگهداری پیشگیرانه و آزمون های کالیبراسیون برای هر دستگاه استریل کننده، موجود است و حداقل برای یک سال نگهداری می شود. هـ - 3 - 2 ) بیمارستان از گندزدایی و استریل کردن اقالم حساس به حرارت اطم نان ی حاصل می نماید. سنجه4 .روش اجرایی" گندزدایی و استریل اقالم حساس به حرارت" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . در صورت استفاده از محلول استریل کننده، جهت اطمینان از صحت عملکرد و اعتبار محلول، از سواپینگ استفاده می شود و تاریخ آماده سازی محلول و تاریخ انقضای مصرف محلول حاضر روی ظرف حاوی آن ثبت شده است. سنجه3 .آماده سازی محلول استریل کننده، و به کارگیری آن توسط کارکنان آموزش دیده و در شرایط تهویه مناسب و ایمن صورت می گیرد. هـ - 3 - 3 ) بی مارستان از روش ها ی شستشو، پاک سازی و گندزدایی ابزار و وسایل، قبل از استریلیزاسیون اطم نان ی حاصل می نماید. سنجه 4 .دستورالعمل" شستش وی دستی یا اتوماتیک و پاک سازی، ابزار و وسایل" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می شود. سنجه . تجهیزات مولد آب پرفشار برای شستشو و هوای پرفشار برای خشک کردن در دسترس و قابل استفاده است. سنجه3 . بسته بندی براساس دستورالعمل اتوکالو اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت* انجام می شود. سنجه1 .دستورالعمل"گندزدایی ابزارهای جراحی با استفاده مجدد" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5 . برچسب هر بسته ای که استریل می شود ، حاوی حداقل شماره ای که نشان دهنده دس ،تگاه استریل کننده، تاریخ استریل ش ماره چرخه ،بارگذاری استریل کننده فرد مسئول پاک سازی، بسته بندی، جمع کردن و بارگذاری بسته- ،تاریخ انقضاء استریل ومحتوای بسته ست یا وسیله است. سنجه6. کنترل کیفی آب استریلیزاسیون مرکزی مطابق دستورالعمل راهنمای کشوری نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی کشور انجام می شود. هـ - 3 - 4 ) مراقبت از وسایل استریل شده با شرایط ایمن انجام می شود. سنجه 4 .هرگونه جابجایی وسایل استریل شده با استفاده ازجعبه های ،دربسته ترالی های کمددار،کانتینرهای درب دار انجام می شود. سنجه .نگهداری و انبار داری ت مام وسایل استریل شده به صورت جداگانه و مستقل از سایر تجهیزات و وسایل، در سطحی باالتر از سطح زمین و در قفسه های مشبک با سطوح صاف؛ و براساس دستورالعمل اتوکالو انجام می شوند. سنجه3 . دستورالعمل"نحوه بازخوانی ابزار و وسایل استریل از بخش ها*" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و بر اساس آن عمل می شود. سنجه1. روش اجرائی"نحوه رهگیری وسایل و تجهیزات استریل بکار رفته بیمار" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می شود. هـ - 3 - 5 ) شرایط و تفکیک فضاهای فیزیکی کثیف، تمیز و استریل، در بخش استریلیزاسیون مرکزی انجام می شود. سنجه 4. حداقل گردش هوا 6 تا44 بار در ساعت صورت می پذیرد . سنجه . به منظور تفکیک کامل فضاهای فیزیکی قسمت های کثیف، تمیز و استریل، با رعایت توالی انجام و نشانه گذاری شده است ، به نحوی که وسایل مورد استفاده در هر یک از سه فضای کثیف، تمیز و استریل، منحصراً در همان قسمت استفاده می شوند. سنجه3.در واحد استریلیزاسیون مرکزی مسیر عبور یک طرف ه از محیط کثیف به تمیز و استریل، نشانه گذاری شده و جداسازی آنها رعایت می شود. سنجه1 .فضایی که اتوکالو/استریل کننده در آن قرار دارد، از محلی که سایر فعالیتهای بخش در آن انجام می شود مستقل می باشد. 1 CSSD 2 Recall جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 41 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ - 4 ) مدیریت خدمات رختشویخانه هـ - 4 - 1) تفکیک و،جمع آوری لباس ها و ملحفه ها با رعایت اصول ایمنی و مطابق موازین بهداشتی انجام می شود. سنجه4.روش اجرایی" ،جمع آوری تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های کثیف از بخش ها" تدوین شده وکارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه .روش اجرایی" جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های آغشته به مواد آلوده خطرناک یا مایعات بدن" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه3 .دستورالعمل" رعایت موازین کنترل عفونت در هنگام کار با لباس ها و ملحفه های آلوده" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه1 .دستوالعمل" احتیاط در خصوص اجسام تیز و برنده جا مانده در لباس ها و ملحفه های کثیف" تدوین شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند . سنجه5 . کمیته بهداشت محیط درخصوص مدیریت خدمات رخشویخانه، اعم از برنامه های اجرایی و روش ها ی انجام آن، سیاست گذاری وبرنامه ریزی می نماید و بر روند ارائه خدمات نظارت نموده، در صورت لزوم اقدام اجرایی / برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود. هـ - 4 - 2 ) ترالی حمل لباس ها، ملحفه و اقالم پارچه ای تمیز وکثیف در بخش ها مجزا و قابل تشخیص هستند سنجه4. ترالی حمل لباس ها، ملحفه و اقالم پارچه ای تمیز وکثیف کامال”از یکدیگر مجزا و قابل تشخیص هستند. سنجه .محلی برای شستشوی ترالی ها در این واحد وجود دارد و شستشو و گندزدایی ترالی ها به طور روزانه انجام می شود. سنجه3. البسه عفونی و غیر عفونی و آغشته به مواد دفعی در بخش ها به طور جداگانه جمع آوری و با اصول بهداشتی به رختشویخانه حمل می شود. هـ - 4 - 3 ) شستشو، خشک نمودن و ذخیره سازی لباس ها و ملحفه ها مطابق موازین بهداشتی انجام می شود. سنجه4 . نظارت بر کاربرد صحیح مواد شوینده و گندزدا در رختشویخانه انجام می شود. سنجه .درجه شستشوی ماشین های رختشویی برای تمامی البسه و ملحفه ها و سایر پارچه ها متناسب با جنس ، نوع آنها و دستور العمل کارخانه رعایت می شود. و کنترل و اندازه گیری درجه حرارت آب ، زمان شستشو ماشین های رختشویی انجام می شود. سنجه3. دستورالعمل"ذخیره ، توزیع و تحویل لباس / ملحفه تمیز" تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. هـ - 4 - 4 ) شرایط بهداشتِی محیط رختشویخانه براساس دستورالعمل های ابالغی است. سنجه 4 . جهت اطمینان از رعایت ضوابط ومقررات وزارت بهداشت وشرایط مندرج در فصل هشتم آیین نامه تاسیس بیمارستان، قسمت رختشویخانه" چک لیست وضعیت بهداشت محیط بیمارستان در فواصل زمانی تعیین شده از سوی بیمارستان تکمیل می شود. سنجه . گزارش ت حلیل چک لیست های مذکور در کمیته بهداشت محیط بیمارستان مطرح شده و به همراه پیشنهادات اصالحی به تیم مدیریت ارشد بیمارستان ارائه می د شو و پیشنهادات تایید شده مراجع ذی صالح بیمارستان( واحد بهداشت محیط، کمیته مربوطه و تیم مدیریت ارشد بیمارستان )توسط مسئول بهداشت محیط بیمارستان پیگیری شده و به نتیجه رسیده است. سنجه3. محل استقرار رختشویخانه و مسیر ارتباطی آن با بخش ها ی مختلف بیمارستان مناسب است. سنجه1 . ،کف سالن رختشویخانه سالم ،بادوام قابل ،شستشو غیر قابل نفوذ به آب و بدون ترک خوردگی است . سنجه5 .دیوارهای رختشویخانه ،سالم فاقد شکستگی و ترک ،خوردگی ،تمیز، روشن قابل شستشو و ،ضدعفونی بدون خلل و ،فرج تا ارتفاع حداقل 8/4 متر از کف از جنس مقاوم و صیقلی است. سنجه6 .سقف رختشویخانه ،سالم فاقد شکستگی و ترک خوردگی، تمیز و به رنگ روشن می باشد. سنجه7 .مساحت رختشویخانه متاسب با حجم کار بیمارستان است. سنجه8. محل استراحت با شرایط بهداشتی برای کارکنان رختشویخانه وجود دارد. هـ - 4 - 5 ) امکانات و تسهیالت بهداشتی، مطابق ضوابط بهداشت محیط در رختشویخانه موجود است. سنجه4 . ،سرویس بهداشتی رخت کن و محل استراحت با شرایط بهداشتی موجود است. سنجه . کارکنان از سینک دستشویی مجهز به صابون مایع، دستمال کاغذی و ظروف آشغال پدال دار استفاده می نمایند. سنجه3. انبار با شرایط بهداشتی برای نگهداری و ذخیره مواد شوینده، پاک کننده و گندزدا موجود است. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 42 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ - 4 - 6 ) شرایط بهداشتی و ایمنی ت أ سیسات، تجهیزات و ماشین آالت واحد رختشویخانه رعایت می شود. سنجه4. نصب و راه اندازی تأسیسات ، تجهیزات و ماشین آالت این واحد براساس توصیه های کارخانه سازنده، انجام می شود . سنجه .سرویس و خدمات نگهداری ماشین های رختشویی وخشک کن ها شامل قطعات مورد معاینه در طی سرویس و خدمات دوره ای دستگاه ها" انجام می شود. سنجه3 .حداقل دو دستگاه ماشین لباس شویی تمام اتوماتیک براساس بر آ وردهای ظرفیت مورد نیاز بیمارستان موجود و فعال است. سنجه1 . دستگاه اطوی برقی دارای سوئیچ خودکار قطع جریان برق است. سنجه5. جهت شستشو منحصرا” از ماشین های رختشویی صنعتی استفاده می شود که ظرفیت آن متناسب با بر آ ورد حجم کار و تعداد تخت بیمارستانی محاسبه شده از سوی بیمارستان است. هـ - 4 - 7 ) میزان لباس ها و ملحفه ها وسایر اقالم پارچه ای مورد نیاز برآورد شده و تحت نظام سرجمع داری اموال در انبار می باشد. سنجه4 .نظام سرجمع داری اموال ب ه منظور تفکیک لباس ها و ملحفه های در گردش از لباس ها و ملحفه های موجود در انبار موجود است. سنجه . محل نگهداری و ذخیره لنژ ت میز و کثیف تداخل نداشته و دارای شرایط بهداشتی است. سنجه3 .براساس برآوردهای آماری بیمارستان، میزان لباس، ملحفه و اقالم پارچه ای مورد نیاز برای شرایط باالترین ضریب اشغال تخت و بحران به صورت مدون تعیین شده و براساس آن تامین یم شود. هـ - 4 - 8 ) محیط رختشویخانه از نظر نور ،سروصدا ،رطوبت ،تهویه و دما مناسب می باشد. سنجه4 . محیط رختشویخانه ازنظرنور مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. سنجه . محیط رختشویخانه ازنظر میزان صدا مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. سنجه3 . محیط رختشویخانه ازنظر رطوبت مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آیین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. سنجه1 . محیط رختشویخانه از نظر دما مطابق ضوابط و مقررات مندرج د ر آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. سنجه5. محیط رختشویخانه از نظر تهویه هوا مطابق ضوابط و مقررات مندرج در آئین نامه تاسیس و بهره برداری بیمارستان می باشد. هـ - 4 - 9 ) محدودیت های محیط رختشویخانه طبق ضوابط رعایت می شود. سنجه4. هیچگونه ماده آشامیدنی ،خوردنی و یا دخانیات در داخل محیط رختشویخانه خورده، آشامیده و یا استعمال می ن شود. سنجه . مسیرهای کثیف و تمیز تفکیک شده و افراد متفرقه حق ورود به داخل واحد رختشویخانه را ندارند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 43 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ - 1 ) بهداشت حرفه ای و سالمت کارکنان هـ - 5 - 1) ارزیابی و کنترل مواجهه با عوامل زیان آور ،محیط کار برنامه ریزی و انجام می شود. سنجه4. حداقل یک و بار در ،بیمارستان اندازه گیری ، ارزیابی و کنترل عوامل زیان آور فیزیکی محیط کار شامل روشنایی ، ارتعاش، پرتوهای غیر ،یونیزان میدان های الکتریکی و مغناطیسی، صدا، شرایط جوی متناسب با فعالیت بخش ها/واحدها انجام می شود. سنجه . حداقل یکبار در بیمارستان، اندازه گیری ، ارزیابی و کنترل عوامل زیان آور شیمیایی* محیط کار شامل گازها و بخارات شیمیایی، گرد و غبار، دود و دمه، متناسب با فعالیت بخش ها/واحدها انجام می شود. سنجه3. حداقل یکبار در بیمارستان، اندازه گیری ، ارزیابی و کنترل عوامل زیان آور بیولوژیک* محیط کار متناسب با فعالیت بخش ها/ واحدها انجام می شود. سنجه1. حداقل یکبار در ،بیمارستان اندازه گیری ، ارزیابی و کنترل عوامل زیان آور استرس شغلی* محیط کار متناسب با فعالیت بخش ها/ واحدها انجام می شود. سنجه5. حداقل یکبار در ،بیمارستان اندازه گیری ، ارزیابی و کنترل عوامل ارگونومیک محیط کار متناسب با فعالیت بخش ها/ واحدها انجام می شود. سنجه6. حداقل یکبار در ،بیمارستان بررسی و اقدامات اصالحی و بهسازی سیستم های تهویه متناسب با فعالیت های بخش ها/ واحدها انجام می شود. هـ - 5 - 2 ) بیمارستان از انجام کنترل ایمنی و سالمت شغلی همه گروه ها ی ذینفع اطمینان حاصل می نماید. سنجه 4 . مسئول بهداشت حرفه ای براساس زمان بندی معین، از بخش ها/ واحدهای پرخطر بیمارستان بازدید نموده و نحوه استفاده کارکنان از وسایل حفاظت فردی را ارزیابی نموده و گزارش آن را به کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار ارائه می نماید و اقدام اصالحی به عمل می آید . سنجه .بیمارستان ،نسبت به شناسایی اجرا و کنترل ایمنی و سالمت شغلی همه گروه ها،ی ذینفع از جمله پیمانکاران ،تامین کنندگان مشتریان و بازدید کنندگان از محیط کار اقدام نموده است. هـ - 5 - 3 ) مدیریت مخاطرات شغلی متناسب با فعالیت بخش ها و واحدهای مختلف انجام می شود. سنجه4. ارزیابی و ارزشیابی مخاطرات شغلی متناسب با فعالیت بخش ها و واحدهای مختلف انجام می شود. سنجه . مدیریت کنترل مخاطرات شغلی در محیط کار بر اساس ارزیابی و ارزشیابی به عمل آمده، انجام می شود. سنجه3 .بیماری ها ی شغلی به تفکیک هر بخش/ واحد شناسایی و ارزیابی شده و کارکنان مرتبط در خصوص این بیماری ها و روش ها ی پیشگیری از آنها آموزش دیده اند و براساس آن عمل می کنند . سنجه1. ،ثبت، بررسی و تحلیل حوادث و شبه حوادث شغلی شکواییه ها و نظرات بهداشت حرفه ای و طب کار در واحدهای مختلف انجام می شود. سنجه5. پیشگیری از وقوع حوادث و شبه حوادث برنامه ریزی شده و اقدامات اصالحی و کنترلی در چارچوب زمانی تعیین شده انجام می شود. هـ - 5 - 4 ) مدیریت ایمنی مواد شیمیایی در بیمارستان انجام می شود. سنجه4 .کتابچه/مجموعه الکترونیک راهنمای استفاده از مواد شیمیایی مورد استفاده در بیمارستان با حداقل های مورد انتظارتدوین و کارکنان مرتبط از محتویات راهنما آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه .برچسب گذاری مواد شیمیایی برابر دستورالعمل های ابالغی انجام می شود. سنجه3 .استفاده صحیح از برگه های اطالع رسانی در خصوص ایمنی مواد ( SDS ) انجام می شود. سنجه 1 . برنامه ایمنی شیمیایی برای انبار ها(حمل و نقل، انباشت، چیدمان، توزیع، مصرف و دفع بهداشتی) تنظیم شده است. هـ - 5 - 5 ) کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار در امر بهبود ایمنی و سالمت کارکنان برنامه ریزی و مشارکت می نماید. سنجه4. ک میته حفاظت فنی و بهداشت کا ر براساس دستورالعمل اجرایی ابالغی وزارت بهداشت فعال است. سنجه .ک میته حفاظت فنی و بهداشت کا ر برنامه ریزی آموزشی کارکنان در زمینه ایمنی و سالمت کارکنان انجام، اثربخشی آموزش های ارائه شده در کمیته، بررسی و مداخالت الزم انجام می شود. 1 Safety Data Sheets جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 44 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 هـ - 6 ) پیشگیری و کنترل عفونت هـ- 6 - 1) بهداشت دست ها مطابق بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت رعایت و بر اجرای آن نظارت می شود. سنجه4. خط مشی و روش" ارزش گذاری و فرهنگ سازی رعایت اصول بهداشت دست در بین پزشکان/ پرستاران و سایر کارکنان بالینی" با حداقل های مورد انتظار تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می شود. سنجه . بخشنامه ابالغی وزارت بهداشت در خصوص بهداشت دست ها* توسط کارکنان مرتبط رعایت می د شو. سنجه3. براساس چک لیست، میزان رعایت و پذیرش4 بهداشت دست در تمام بخش ها/ واحدهای درمانی ارزیابی می شود. سنجه1 . اسکراب دست منطبق با آخرین دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت، جهت تمام اقدامات تهاجمی انجام می شود. هـ- 6 - 2 ) کارکنان از وسایل حفاظت فردی به صورت ایمن استفاده می نمایند. سنجه4. دستورالعمل " استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقب ت" با حداقل های مورد انتظار تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می شود. سنجه .تمام افرادی که با بیمار در تماس هستند* طبق دستورالعمل استفاده ایمن از وسایل حفاظت فردی با توجه به نوع مراقبت" اصول حفاظت فردی را رعایت می نمایند. هـ- 6 - 3 ) مدیریت مواجهه شغلی برای کارکنان برنامه ریزی و اجرا می شود. سنجه 4. روش اجرایی " مدیریت مواجهه شغلی" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . کمیته کنترل عفونت نتایج مواجهه شغلی را بررسی و اقدامات اصالحی/ بهبود کیفیت تدوین و اجرا می نماید. هـ- 6 - 4 ) خطر انتقال شایع عفونت به بیماران، ناشی از ارائه خدمات مراقبتی به صورت برنامه ریزی شده پیشگیری و کنترل می شود . سنجه4. روش اجرایی" پیشگیری و کنترل عفونت های موضع جراحی یا محل نمونه برداری" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجرایی" پیشگیری از عفونت مجاری تنفسی که از طریق انتوباسیون، حمایت تنفسی با ونتیالتور یا تراکئوستومی ایجاد می شود،" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3. روش اجرایی" پیشگیری و کنترل عفونتهای کتترهای عروقی" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1. روش اجرایی"پیشگیری و کنترل عفونتهای کتترهای ادراری" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5. روش اجرایی"پیشگیری و کنترل عفونت اقدامات درمانی و اسکوپی ها" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه 6 . روش اجرایی" مصرف منطقی آنتی بیوتیک ها" حداقل شامل پروتکل تجویز آنتی بیوتیک پروفیالکسی قبل از اعمال جراحی، دستورالعملهای مص رف آنتی بیوتیک برای عف و ونتهای مهم و شایع مرکز درمانی و محدودیت مصرف آنتی بیوتیک ،با توجه به الگوی مقاومت میکروبی تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه7. روش اجرا یی "حفاظت ب ی ماران دچار نقص ا ی من ی " با حداقل ی ها مورد انتظار تدو نی شده و کارکنان از آن آگاه ی دارند و براساس آن عمل یم ند ی نما. سنجه8. در موارد الزام برای انجام کشت* براساس دستورالعمل ابالغی اقدام می شود. سنجه9. معیارهای" ایزوالسیون، بیماران با بیماری ها ی واگیر احتمالی" طبق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت رعایت می شود. هـ- 6 - 5 ) بیمارستان از نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی ابالغ شده از سوی وزارت بهداشت پیروی می نماید. سنجه4. روش اجرایی" شناسایی و گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی" تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . اطالعات الزم از طریق نرم افزار گزارش دهی عفونته ای بیمارستانی در ایران به صورت ماهیانه گزارش دهی می شود. 1 Compliance 2 National Nosocomial Infections Surveillance جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 45 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه3 . بررسی و تحلیل روند عفونتهای بیمارستانی درکمیته کنترل عفونت به صورت منظم انجام می شود. و اثربخشی اقدامات انجام شده د ر کاهش خطر عفونتهای بیمارستانی ارزیابی می شود و و اقدامات اصالحی/ بهبود کیفیت تدوین و اجرا می نماید. سنجه1 . نتایج مقاومت های میکروبی توسط آزمایشگاه به کمیته کنترل عفونت گزارش شده و بررسی و تحلیل مقاومت میکروبی به صورت منظم انجام. و براساس آن اقدامات اصالحی/ بهبود کیفیت تدوین و اجرا می نماید. سنجه 5. کمیته کنترل عفونت با محوریت کنترل عفونت بر رعایت دستورالعمل ها و روش ها ی اجرایی پیشگیری و کنترل عفونت بیمارستان و و سایر الزامات ابالغی وزارت بهداشت، نظارت نموده و در صورت لزوم اقدام اصالحی/ برنامه بهبود تدوین و بر اجرای آن نظارت می نماید. سنجه6 .کمیته کنترل عفونت ، گزارش بیماری ها ی واگیر را مطابق مقررات الزامی شده است را شناسایی و توسط تیم کنترل عفونت به مراجع ذیربط گزارش دهی می نماید. هـ- 6 - 6 ) ممیزی کنترل عفونت از بخش ها/واحدها انجام شده و نتایج به واحدها و مدیران ارشد گزارش می شود. سنجه 4. ممیزی بخش ها/واحدها درموضوع اصول کنترل عفونت براساس چک لیست های معین* انجام می شود. سنجه . تیم کنترل عفونت نتایج اطالعات عفونتهای بیمارستانی و ممیزی های انجام شده را به کمیته کنترل عفو ن ت و و مسئوال ن بخش ها/ واحدهای مربوطه گزارش می دهند. هـ- 6 - 7 ) شاخص های الزم برای کاهش خطر عفونت های بیمارستانی تعیین، پایش و مداخالت اصالحی صورت می گیرد. سنجه4 .کمیته کنترل عفونت شاخصهایی برای پایش عملکرد فعالیت های کنترل عفونت تعیین و با نظارت تیم کنترل عفونت پایش و ارزیابی شده و نتایج به این کمیته گزارش می شود. سنجه .کمیته کنترل عفونت براساس گزارش نتایج شاخص های عملکرد کنترل عفونت اقدام اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می نماید و تیم کنترل عفونت بر اجرای آن نظارت می نماید. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 46 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 و. مدیریت خدمات پاراک لینیک و- 5 ) مدیریت آزمایشگاه و- 1 - 1) مدیریت نمونه ها ی آزمایشگاه با رعایت اصول کیفی به صورت برنامه ریزی شده، انجام می شود. سنجه4 . فهرست آزمایش ها ی مستلزم ناشتایی و سایر آمادگی های الزم مشخص شده و آمادگی بیماران متناسب با آن بررسی و اقدام می شود. سنجه . مدت پایداری انواع نمونه و آزمایش ها تا زمان انجام آزمایش مشخص شده و رعایت می شود. سنجه 3 .برچسب بر روی ظروف حاوی نمونه دارای حداقل شامل :دو نشانه برای شناسایی و تعیین هویت بیمار*، ،تاریخ و زمان دقیق نمونه گیری بخش و شماره تخت و نوع یا گروه آزمایش در مورد بیمار بستری می باشد. سنجه 1. در بخش نمونه برداری آزمایشگاه، در خصوص جمع آوری نمونه توسط بیماران* آموزش های الزم ارائه می شود. سنجه5 . معیارهای پذیرش(رد و قبول )نمونه ها ی ارسالی از سایر بخش ها و مراکز خارج از آزمایشگاه تعیین شده و براساس آن اقدام می شود. و- 1 - 2 ) مدیریت آزمایش ها ی ارجاعی به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. سنجه4 . فهرست آزمایش ها ی فعال و ارجاعی به آزمایشگاههای طرف قرارداد مشخص شده و براساس آن اقدام می شود. سنجه . مالک انتخاب آزمایشگاه طرف قرارداد برای آزمایش ها ی ارجاعی مشخص شده و براساس آن اقدام می شود. سنجه3 . نحوه کسب اطمینان بیمارستان از کیفیت عملکرد آزمایشگاه طرف قرارداد برای آزمایش ها ی ارجاعی تعیین، و براساس آن اقدام می شود. سنجه1 . قرارداد مشخصی که ارتباط و مسئولیت دو آزمایشگاه را مشخص نماید مطابق با دستورالعمل ارجاع نمونه ها ی بالینی منعقد و مفاد آن رعایت می شود . سنجه5 .دستورالعمل"نحوه بسته بندی، انتقال امن و ایمن نمونه، زمان چرخه کاری و بایگانی گزارشات نمونه ها ی ارجاعی" تد وین شده و کارکنان از آن آگاهی دا رند و براساس آن عمل می نمایند. و- 1 - 3 ) دستور العمل های انجام آزمایش براساس ضوابط ابالغی برای همه بخش ها ی آزمایشگاه تدوین و اجرا می شود. سنجه4 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه بیوشیمی انجام می شود، تدوین و براساس آن عمل می شود. سنجه . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه هماتولوژی انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می شود. سنجه3 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه میکروب شناسی انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می شود. سنجه1 .دستور العمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه بیوشیمی ادرار انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می شود. سنجه5 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه انگل شناسی انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می شود. سنجه6 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه سروایمنولوژی و هورمون انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می شود. سنجه7 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاهPCR و ژنتیک انجام می شود تدوین ، و براساس آن عمل می شود. سنجه8 . دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها یی که در آزمایشگاه پاتولوژی، انجام می شود تدوین ،و براساس آن عمل می شود. و- 1 - 4 ) کنترل کیفیت آزمایش ها در همه بخش ها ی آزمایشگاه به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. سنجه4 . کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش بیوشیمی به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه . کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش هماتولوژی به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام ا صالحی به عمل می آید. سنجه3 . کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش میکروب شناسی به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه1 . کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش بیوشیمی ادرار به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه5 . کنترل کیفیت آزمایش ها ،ی مختلف در بخش سروایمنولوژی و هورمون به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه6 . کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش مولکولی و ژنتیک به صورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 47 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه7 . کنترل کیفیت آزمایش ها ی مختلف در بخش پاتولوژی به ص ورت مدون و درهر نوبت کاری انجام وضمن ثبت وتفسیر نتایج، در صورت نیاز اقدام اصالحی به عمل می آید. سنجه8 . آزمایشگاه در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت شرکت می نماید و براساس نتایج بدست آمده، اقدامات اصالحی به عمل می آورد. سنجه9 . روش اجرایی نظارت مستمر بر تعیین و تغییر محدوده مرجع آزمایش ها تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می شود. و- 1 - 5 ) کنترل کیفیت ابزار پایه و آب آزمایشگاه انجام می شود. سنجه4 . ابزار پایه حداقل شامل فتومتر، ترازو، سمپلر، تجهیزات برودتی و گرمایشی دارای برنامه مدون کنترل کیفی می باشد. سنجه . کیفیت آب آزمایشگاهی با استفاده از روش هدایت سنجی ارزیابی و سپس مورد استفاده قرار می گیرد و- 1 - 6 ) اعالم اضطراری نتایج بحرانی آزمایش ها صورت می پذیرد . سنجه4 .دامنه یا مقادیر بحرانی4 آزمایش ها براساس اجماع نظر متخصصین رشته های تخصصی بیمارستان شناسایی و در معرض دید کارکنان نصب شده و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند. سنجه .کارکنان آ زمایشگاه قبل از کنترل مجدد نتایج بحرانی، با اس تفاده از خطوط تلفن یکطرفه* اقدام به اعالم اضطراری نتیجه به بخش می نمایند. و- 1 - 7 ) پاسخ دهی آزمایش ها ی روتین و اورژانس مدیریت می شود. سنجه4. فهرست آزمایش ها ی روتین و جدول زمان بندی پاسخ آنها تعیین، و اطالع رسانی شده و براساس آن عمل می شود . سنجه . فهرست آزمایش ها ی اورژانس وجدول زمان بندی پاسخ توسط آزمایشگاه باهمکاری گروه ها ،ی بالینی تعیین اطالع رسانی و رعایت می شود. سنجه3 . نظارت و پایش منظم جهت اطمینان از رعایت چارچوب زمانی انجام آزمایش ها ،ی روتین و اورژانس صورت می شود. سنجه1 . مسئول فنی آزمایشگاه پس از اطمینان از همخوانی نتایج آن را تایید نموده و در صورت لزوم اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیرطبیعی *برنامه ریزی و اجرا می شود. 1 Panic Value جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 48 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 و- 2 ) مدیریت تصویربرداری و- 2 - 1) اطالعات مراجعین تصویر برداری اخذ شده و براساس آن اقدامات الزم انجام می پذیرد. سنجه4 . مسئول پذیرش ساعت، تاریخ، ،علت مراجعه شکایت فعلی بیما،ر نوع تصویر برداری، سوابق حساسیت دارویی(در موارد مداخله ای ) نام پزشک درخواست کننده، و شماره تماس بیمار را در دفتر پذیرش یا فایل الکترونیک این بخش ثبت و اطالعات مورد استفاده قرار می گیرد. سنجه .توضیحات الزم درخصوص آمادگی های* قبل از انجام پروسیجرهای مختلف، به صورت شفاهی و کتبی به بیماران ارائه می شود. سنجه3. توضیحات و آموزش های الزم در زمان انجام تصویربرداری به بیمار برحسب مورد توسط پزشک متخصص رادیولوژی/ کارکنان فنی بخش ارائه می شود. و- 2 - 2 ) بخش تصویربرداری دارای فضای مستقل، محصور و ایمن می باشد. سنجه 4 . بخش تصویربرداری دارای فضای مستقل فیزیکی و دارای هشدارهای ایمنی الزم می باشد. سنجه .بخ ش تصویر برداری فضا و امکانات الزم* برای آماده سازی و ریکاوری بیمارانی که نیازمند بیهوشی و آرام بخشی، مراقبت بعد از انجام تصویر برداری های مداخله ای و یا آمادگی های الزم قبل از انجام تصویر برداری های مداخله ای بوده اند را ایجاد نموده است. سنجه 3 .چراغ های هشداردهنده در باالی درب ورودی اتاق های تصویر برداری وجود دارد و هماهنگ با تابش دستگاهها عمل می نمایند. و- 2 - 3 ) مداخالت تهاجمی و ن یمه تهاجمی دربخش تصویر برداری به صورت برنامه ریزی شده ارائه می شود. سنجه4. بیهوشی و آرام بخشی بیماران، در واحد تصویر برداری توسط پزشک متخصص بیهوشی با رعایت الزامات* مراقبت های بیهوشی انجام می شود. سنجه . دستورالعمل" نحوه استفاده از مواد حاجب" تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. و- 2 - 4 ) نتایج تصویر برداری پس از کسب اطمینان از ارزیابی های ،به عمل آمده در زمان معین گزارش می شود. سنجه 4 . کیفیت تصاویر بررسی شده و در صورت هرگونه عدم انطباق اقدامات اصالحی/پیشگ ی رانه اعمال می شود. سنجه . متخصص رادیولوژی ساعت و تاریخ، شرح حال و اطالعات بالینی بیمار و نتایج ارزیابی انجام شده و پیشنهادات و توصیه های خود را در زمینه های مراقبتی و تشخیصی در برگه گزارش تصویر برداری ثبت می نماید. سنجه 3 . گزارش تصویر برداری ها ی تایید شده توسط رادیولوژیست در موارد غیر اورژانس حداکثر ظرف مدت 1 ساعت در پرونده بیمار قرار می گیرد . سنجه1 .اطالعات دموگرافیک بیمار* و مشخصات مرکز بر روی تمام تصاویر خروجی از بخش تصویر برداری وجود دارد . سنجه5 .فهرست اقداماتی که توسط/ تحت نظارت مستقیم متخصص رادیولوژی انجام می شود تعیین شده و براساس آن اقدام می شود. و- 9 ) مدیریت فیزیوتراپی و- 3 - 1) خدمات فیزیوتراپی با دسترسی مناسب برای بیماران وجود دارد . سنجه4. دسترسی به خدمات فیزیوتراپی توسط ت أ مین کننده داخلی یا برون سپاری با رعایت الزامات و استانداردهای بخش فیزیو تراپی ،میسر است. سنجه . خدمات فیزیوتراپی مورد نیاز بیماران در بخش های ویژه و سایر بیماران بصورت روزانه* انجام می شود. و- 3 - 2 ) در دفتر ثبت ،بخش فیزیوتراپی موارد مورد انتظار ثبت می شود . سنجه . در دفتر ثبت ،موارد انجام فیزیوتراپی نام و مشخصات بیمار، شماره بخش و ا ت اق بیمار (جهت بیماران بستری)، نام بیماری، ضایعات و ،محدودیت های ایجاد شده برای بیمار از نظر توانبخشی، ذکر نوع فیزیوتراپی درخواست شده تاریخ درخواست برای درمان، پزشک معالج، تاریخ شروع درمان، تاریخ پایان درمان، سابقه مراجعه به بخش فیزیوتراپی برای ضایعه ثبت می شود. و- 3 - 3 ) حداقل موارد مورد انتظار در انجام خدمات فیزیوتراپی در پرونده بیمار ثبت می شوند. سنجه . در خصوص خدمات فیزیوتراپی به بیماران بستری، تمام موارد ارزیابی بیمار در شروع درمان، محدودیت های بیمار جهت یادآوری به کادر مراقبتی ،برنامه ء درمان، ارزشیابی درمان ارائه شده( درصد بهبود حاصل شده به بهبود قابل انتظار پزشک معالج)، توصیه های بعد از ترخیص در پرونده بیمار ثبت می شود. و- 3 - 4 ) افراد معلول، دسترسی آسان به بخش فیزیوتراپی دارند. سنجه . امکان دسترسی آسان به بخش فیزیوتراپی برای افراد معلول فراهم شده است. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 49 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 و- 4 ) طب انتقال خون و- 4 - 1) روش ها ی آزمایشگاهی بانک خون با روش ها ی معتبر و تحت کنترل، برنامه ریزی می شود. سن جه4 .دستورالعمل انجام آزمایش ی ها سازگاری از جمله: Antibody screening وCross match خون و فرآورده های خونی تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . دستورالعمل انجام آزمایش ها ی تعیین گروهABO گلبول قرمز و سرم به روش لوله ای، و آزمایشRh(D) به روش لوله ای، تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3. دستورالعمل انجام آزمایش ها ی جستجوی انتی بادی های غیرمنتظره، انجام آزمایش انتی گلوبین مستقیم تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه1. دستورالعمل تهیه سوسپانسیون3 ،درصد گلبول قرمز، خواندن و درجه بندی شدت آگلوتیناسیون، تهیه گلبول قرمز های حساس شده تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه5 . کنترل کیفی روزانه انتی سرم ها ی مورد استفاده در بانک خون انجام می شود. سنجه6 . پس از آماده سازی خون و فرآورده ،های آن جهت ارسال به بخش به منظور تزریق به بیمار، برچسبی شامل مشخصات دریافت کننده وضع یت سازگاری با خون اهدایی، نام فرد انجام دهنده آزمایشات سازگاری و بخش مصرف کننده خون الصاق شود. سنجه 7 .داده های مربوط به درخواست و ثبت نتایج آزمایشات قبل از تزریق و گزارش عوارض تزریق خون ثبت رایانه ای شده و در نرم افزار و سامانه های الکترونیکی مورد تایید سازمان انتقال خون وارد می شود . خون و فرآورده های خونی واجد بارکد(شماره اختصاصی ) هستند که در صورت استفاده از بارکدخوان در بیمارستان این فرآورده ها قابل پیگیری می باشد. و- 4 - 2 ) حمل و نقل خون و فراوردهای ی خون در داخل و خارج بیمارستان با رعایت اصول فنی انجام می شود. سنجه4 . حمل و نقل خون و فرآورده های خونی از مرکز پخش سازمان انتقال خون به بیمارستان و داخل بیمارستان با رعایت زنجیره سرد و ایمن انجام می شود . سنجه . فرد مس ئ ول حمل ونقل فرآورده های خونی دارای کارت یا گواهی نامه آموزشی معتبر و تاریخ دار از سازمان انتقال خون است. و- 4 - 3 ) مدیریت مصرف خون و فرآورده های خونی با توجه به تاریخ انقضاء، وجود دارد. سنجه 4 .وا لویت مصرف خون و محصوالت خونی با مواردی است که تاریخ انقضای آن نزدیک تر است بجز مواردی که به دستور پزشک و در موارد خاص خون تازه درخواست می شود. سنجه .براساس روش اجرایی مشخص، نگهداری خون و محصوالت خونی به نحوی است که پیش از انقضای تاریخ به مصرف برسد. و- 4 - 4 ) نگهداری و آماده سازی خون و فرآورده های خونی طبق ضوابط انجام و تحت برنامه های کنترل کیفی انجام می شود. سنجه4 . ثبت دما برای تمام تجهیزات سرمایشی انجام می شود و جدول م ب،تنی براطالعات تاریخ ،ساعت کارشناس مس ئ ول چک آالرم و نتیجه ارزیابی حداقل هفتگی آالرم وجود دارد و ثبت الزم صورت می گیرد. سنجه . ثبات درجه حرارت یخچال های بانک خون از نوع خودکار هستند و حداقل کی بار در روز بررس ی می شود. سنجه3 . پالکتها در دمایC ° 1 - 4 با تکان آرام و با استفاده از روتاتور ذخیره می شو ند. سنجه1 . ذوب پالسما مطابق دستورالعمل سازمان انتقال خون با استفاده از دستگاه ذوب پالسما یا بن ماری مستقل از آزمایشگاه صورت می گیرد. و- 4 - 5 ) ارزیابی های الزم برای خون و محصوالت خونی ارسالی و برگشتی از بخش انجام می شود . سنجه4 . در زمان ارسال کیسه های خون و فرآورده به بخش ها ی مصرف کننده و در زمان تحویل و دریافت آن در بخش وضعیت ظاهری کیسه از نظر وجود نشت، همولیز، لخته، کدورت، حباب گاز در کیسه و مخدوش نبودن برچسب روی کیسه بررسی می شود. سنجه . کمیته طب انتقال خون در خصوص پایش میزان خون های برگشتی از بخش به بانک خون اقدام و در صورت لزوم اقدام اصالحی/ برنامه بهبود تدوین و اجرا می نماید. 1 Bar coding جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 50 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 و- 4 - 6 ) دربیمارستان طرح سیستم مراقبت ازخون(هموویژالنس ) اجرا می شود. سنجه4 .در بیمارستان نظام مراقبت ازخون(سیستم هموویژالنس) اجرا می شود و بیمارستان دارای گواهی استقرار نظام مراقبت از خون از سازمان انتقال خون می باشد . سنجه . بیمارستان از فرم های استاندارد به منظور درخواست خون و فرآورده های خونی استفاده می نماید و تمامی مندرجات آن تکمیل می شود . سنجه3 . بیمارستان از فرم های استاندارد نظارت بر تزریق خون و فرآورده های خونی استفاده می نماید و تمامی مندرجات آن تکمیل می شود . سنجه1 . فرم درخواست پالکت فرزیس و فرم نظارت برتزریق پالکت فرزیس به طورکامل تکمیل می شود. سنجه5 .فرم درخواست خون و فرآورده های خ ونی درموارد اورژانس به طورکامل تکمیل می شود سنجه.6 پزشکان، پرستاران و پرسنل بانک خون ، گواهی مربوط به گذراندن دورۀ آموزشی هموویژالنس موردتاییدسازمان انتقال خون را دارند. و- 4 - 7 ) عوارض ناخواستة احتمالی تزریق خون به صورت برنامه ریزی شده مدیر ی می ت شود. سنجه4 . روش اجرایی" مدیریت عوارض ناخواسته احتمالی به دنبال تزریق خون "تدوین وکارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . فرم گزارش عوارض ناخواستة احتمالی تزریق خون برای تمامی عوارض ناخواسته به طورکامل تکمیل می شود و حداکثر ظرف روز به دفترهموویژالنس سازمان انتقال خون ارسال می شود . سنجه3. ،عوارض ناخواسته انتقال خون و فراورده های خونی در کمیته طب انتقال خون مطرح و پس از بررسی علل ریشه ای اقدام اصالحی/ برنامه بهبود تدوین و اجرا می نماید . و- 4 - 8 ) نتایج کنترل کیفی خارجی و نتایج ممیزی های پایگاه انتقال خون در آزمایشگاه بانک خون تحلیل و اعمال می شود. سنجه4 .آزمایشگاه بانک خون در برنامه کنترل کیفی های خارجی4 مربوط به آزمایشات ایمونوهماتولوژی شرکت می نماید و نتایج حاصله بررسی و در صورت لزوم ،اقدام اصالحی/ برنامه بهبود تدوین و اجرا می نماید . سنجه .نتایج ممیزی خارجی پایگاه انتقال خون توسط مسئول فنی تحلیل، و اقدام اصالحی/ برنامه بهبود تدوین و اجرا می شود و نتایج اقدامات به پایگاه انتقال خون استان ارسال می شود. و- 4 - 9 ) آماده سازی بیمار برای تزریق خون به صورت برنامه ریزی شده و رعایت اصول ایمنی بیمار انجام می شود . سنجه4 . ِروش اجرایی"نحوه شناسایی بیمار، نحوه نمونه گیری، نحوه آماده سازی بیمار قبل از تزریق خون" تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجراییِ نحوه تزریق خون و فرآورده ها، تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه3 . روش اجرایی" درخواست و تزریق خون برای نوزادان و شیرخواران با سن کمتر از1 ماه " تدوین و کارکنان از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. 1 External Quality Control جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 51 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ز. تیری مد اطالعات ز - 5 ) مدیریت اطالعات سالمت ز- 1 - 1) بیمارستان از شرایط و معیارهای دسترسی به اطالعات بیمار ، اطمینان حاصل می نماید. سنجه. روش اجرایی" شرایط و معیارهای دسترسی درون سازمانی، برون سازمانی به اطالعات بیمار ان* " با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. ز- 1 - 2 ) بیمارستان از خالصه برداری و امحا ء پرونده های پزشکی پس از دوره ی زمانی تعیین شده اطمینان حاصل می نماید. سنجه. خالصه برداری و امحا ء پرونده های پزشکی پس از دوره ی زمانی تعیین شده طبق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت انجام می شود. ز- 1 - 3 ) بیمارستان از مدیریت طراحی و بروز رسانی ف رم های بیمارستانی مورد نیاز اطمینان حاصل می نماید. سنجه. هرگونه ایجاد فرم جدید با رعایت حداقل های مورد انتظار و براساس" فرایند و فلوچارت طراحی و اصالح فرم های پرونده پزشکی " ابالغی وزارت بهداشت صورت می پذیرد ، و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. ز- 1 - 4 ) تطبیق پرونده های ورودی به واحد مدیریت اطالعات سالمت با فهرست بیماران پذیرش شده کنترل می شود. سنجه. کنترل و مطابقت پرونده های ورودی به واحد مدیریت اطالعات با فهرست بیماران پذیرش شده انجام می شود. ز- 1 - 5 ) بیمارستان برای بازبینی پرونده بیمار دارای یک فرآیند مشخص است. سنجه4 . واحد مدیریت اطالعات سالمت با مشارکت نمایندگان همه تخصص های مختلف که در پرونده پزشکی، اطالعا تی وارد کرده اند، چک لیست ممیزی* تمامی اوراق پرونده ی پزشکی را جهت اطمینان از خوانا بودن، کامل بودن محتوای پرونده پزشکی و رعایت ترتیب قرارگرفتن اوراق تهیه نموده است. سنجه .پرونده ها ی پزشکی قبل از ارسال به واحد مدیریت اطالعات سالمت توسط منشی بخش و براساس چک لیست ممیزی اوراق پرونده پزشکی مورد بازبینی قرار می گیرند و نتایج حاصل از بازبینی پرونده ها ی پزشکی به افرادی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده بیماران هستند بازخورد داده می شود. سنجه 3 .روش اجرایی"سازماندهی درونی پرونده های پزشکی از نظر مشخص بودن ترتیب محتویات پرونده بیمار" با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه 1 .پرونده ها ی پزشکی پس از ارسال به واحد مدیریت اطالعات سالمت توسط این واحد و براساس چک لیست مجددا مورد بازبینی قرار می گیرند و نتایج به افرادی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده بیماران هستند، بازخورد داده می شود. سنجه5. واحد مدیریت اطالعات حداکثر ظرف41 روز پس از ترخیص بیماران بررسی کمی و کیفی پرونده ها را انجام داده و با مشارکت سرپرستاران و پزشکان بخش ها ی بالینی نسبت به رفع ن وا قص پرونده های پزشکی اقدام می نماید. ز- 1 - 6 ) سیستم با یگانی برای پرونده های ،بستری اورژانس و سرپایی با رعایت الزامات وجود دارد. سنجه 4. بایگانی پرونده ی ها بستر ی، اورژانس و سرپا یی متناسب با شرایط واح د مدیریت اطالعات سالمت( فضای،بایگانی تعدادپذیرش و ترخیص و د رخواست پرونده پزشکی )وجود دارد. سنجه .شرایط محل نگهداری پرونده های پزشکی منطبق با دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت*می باشد. سنجه3 . واحد مدیریت اطالعات سالمت پرونده ها ی پزشکی بیماران (سرپایی، بستری، اورژانس) را حداقل براساس مدت زمان های ذکر شده در قسمت بایگانی جاری و راکد نگهداری می کند . سنجه 1 . فرآیند بازیابی به گونه ای است که در ساعات فعالیت ،واحد مدیریت اطالعات بازیابی پرونده های پزشکی توسط پرسنل آموزش دیده کمتر از ده دقیقه امکان پذیر است سنجه 5. روش اجرایی"محافظت و امنیت سیستم های ذخیره و بازیابی اطالعات " تدوین، کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه 6. واحد مدیریت اطالعات درخصوص پرونده های مفقود/آسیب دیده برابر مقرر ات پی گیری الزمه را به عمل آورده و نتای ج بدست آمده به اطالع تیم مدیریت اجرایی رسانده می شود. سنجه7 . روش اجرایی" ثبت و کنترل خروج پرونده پزشکی از واحد مدیریت اطالعات سالمت" با استفاده از روش مدون ابالغی و با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 52 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ز- 1 - 7 ) بیمارستان برای هر بیمار یک پرونده پزشکی تشکیل می دهد. سنجه 4. در پرونده های بستری، اورژانس و سرپائی*، مشخصات بیماران، برگه رضایت بیمار، شرح حال، شرح اقدامات پزشکی و پرستاری، آزمایش ها و تصویربرداری، ثبت نتیجه نهایی و خالصه پرونده تکمیل شده است و یک شماِره ی پرونده اختصاصی دارد* و از نظر دسترسی و سایر مقررات مربوط با پرونده های بستری انطباق دارند. سنجه .اسامی و مشخصات بیماران از دو روش شماره پرونده پزشکی و نام و نام خانوادگی در فهرست اسامی اصلی که شامل بیماران جدید و قدیم است موجود بوده و به سرعت قابل بازیابی است. سنجه3 .اطالعات هویتی و دموگراف یک بیمار در فرم پذیرش و خالصه ترخیص، و مشخصات بیمار در سربرگ سایر فرم های پرونده پزشکی بطور کامل تکمیل شده است. ز- 1 - 8 ) ثبت داده ها در سامانه مدیریت آمار و اطالعات بیمارستانی(آواب )با رعایت حداقل های تعیین شده صورت می گیرد. سنجه4. ثبت داده های مربوط به اطالعات شناسنامه ای و بخش ها ی بیمارستانی و فعالیت بخش ها/واحدها در سامانه مدیریت آمار و اطالعات بیمارستانی با رعایت حداقل های تعیین شده وزارت بهداشت انجام می شود. سنجه . داده های ثبت شده مربوط به اطالعات شناسنامه ای و بخش ها ی بیمارستانی و فعالیت بخش ها/واحدها در سامانه مدیریت آمار و اطالعات بیمارستانی با وضعیت موجود بیمارستان مطابقت دارد. سنجه 3. کنترل ثبت و بروزرسانی داده های مربوط به پرسنل و پزشکان، تجهیزات پزشکی و تجهیزات سرمایه ای در سامانه مدیریت آمار و اطالعات بیمارستانی براساس حداقل های تعیین شده وزارت بهداشت انجام می شود. ز- 1 - 9 ) ثبت داده ها در سیستم اطالعات بیمارستانی ، با رعایت حداقل های مورد نظر وزارت بهداشت صورت می گیرد. سنجه 4. ثبت داده ها در سیستم اطالعات بیمارستانی مطابق مجموعه حداقل اقالم اطالعاتی4 قابل دسترسی در سایت گروه آمار و فناوری اطالعات درمان دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت صورت می گیرد و با پرونده کاغذی بیماران مطابقت دارد. سنجه . کنترل محتوای داده ها وصحت آمارها و گزارش های دریافتی از سیستم اطالعات بیمارستانی به طو ر منظم انجام می شود. ز- 1 - 10 ) اطالعات پرونده های پزشکی تکمیل می شود. سنجه 4. فرم ی ها پرونده اصل می باشد و تمام عناصر اطالعاتی موجود در فرم ها به طور کامل تکمیل شده است. سنجه . تشخیص نهایی توسط پزشک معالج در فرم پذیرش و خالصه ترخیص، و خالصه پرونده به طور دقیق ثبت شده است. سنجه3. از زبان فارسی یا انگلیسی جهت ثبت تمامی گزارش ها ی پزشکی حداقل شامل شرح حال، سیر بیماری، شرح عمل و مشاوره ها در کل بیمارستان استفاده می شود. سنجه1. فرم شرح حال شامل مشخصات دموگرافیک بیمار(جمعیت شناختی) ،شکایت اصلی بیمار ،تاریخچه بیماری فعلی ،تاریخچه بیماریهای قبلی ، داروهای در حال مصرف و سایر اعتیادات ،حساسیت و ناسازگاری دارویی ،سوابق فامیلی ،معاینات بدنی و بررسی های بالینی ، ،نتایج معاینات بالینی تشخیص اولیه یا افتراقی طرح درمان در پرونده موجود است. ز- 1 - 11 ) در صورت اعزام به سایر مراکز، گزارش اقدامات انجام شده برای بیمار به اطالع بیمارستان مقصد رسانده می شود. سنجه. پزشک معالج در زمان اعزام بیمار* به سایر مراکز، گزارش اقدامات انجام شده را در فرم اعزام به صورت خوانا و کامل ثبت نموده و نسخه اصلی به بیمارستان مقصد ارسال و تصویر آن مهمور به مهر و امضای اصل پزشک معالج در پرونده بیمار بایگانی می شود. ز- 1 - 12 ) ا بیم رستان دارای سیستم کدگذاری رنگی2 می باشد . سنجه. بیمارستان برای هجده برگ ابالغی پرونده ها از سیستم کدگذاری رنگی استفاده می نماید. ز- 1 - 13 ) کد گذاری اقدامات تشخیصی و درمانی در پرونده بیماران براساس دستورالعمل کشور ی انجام می شود. سنجه4 .برای تمامی پرونده های پزشکی، قبل از بایگانی پرونده، کدگذاری ت صی شخ نهایی پرونده ها براساس کتاب طبقه بندی بین المللی بیماری ها و اقدامات درمانی انجام می شود. سنجه . درکدگذاری پرونده ها، عالوه بر کدگذاری تشخیص نهایی، کدگذاری همه تشخ صی ها و اقدامات درمان ی (علل خارج ی حوادث و مسموم یت ها، و علت زم نه ی یا مرگ) ، براساس دستورالعمل کشور ی صورت می پذیرد. 1 Minimum Data Set(MDS) 2 Color coding جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 53 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 سنجه 3 . از اطالعات کدگذاری شده تشخیصی و اقدامات درمانی جهت گزارش دهی در فواصل تعیین شده و انجام تحقیقات استفاده می شود. سنجه1. روش اجرایی" استفاده از حروف اختصاری مجاز و کاربرد آن ها در مستندات، به ویژه در پرونده بیمار" با رعایت حداقل های مورد انتظار تدوین شده است و کارکنان مربوطه از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. ز- 1 - 14 ) کمیته مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات در راستای اهداف و مامور یت های تعریف شده فعالیت دارد. سنجه4 . تکمیل صحیح هجده برگ اصلی پرونده بیماران، در کمیته مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات بررسی و در صورت نیاز اقدامات اصالحی انجام می شود . همچنین ایجاد هرگونه فرم های بیمارستانی جدید توسط واحد ها و بخش ها منوط به تایید این کمیته رسیده و سوابق آن در صورتجلسات کمیته وجود دارد. سنجه . سوابق بررسی مشکالت و رفع نیازهای بخش ها/ واحدها در خصوص سامانه سیستم اطالعات بیمارستانی در ص و رتجلسات کمیته موجود است. سنجه 3 . کمیته مدیریت اطالعات سالمت و فناوری اطالعات بیمارستان حداقل یکبار در ماه تشکیل جلسه می دهد. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 54 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ز - 2 ) فناوری اطالعات ز- 2 - 1) سیستم اطالعات بیمارستان1 مطابق ضوابط و مقررات وزارت بهداشت در دسترس است. سنجه4 . ،بیمارستان دارای گواهی نامه ارزیابی عملکردی سیستم اطالعات بیمارستانی، معتبر از نظر زمان از وزارت بهداشت است. سنجه . نرم افزارهای مورد استفاده بیمارستان، از کد ها یِ ابالغی، سامانه مکسا (مرجع کدینگ سالمت ایران )استفاده می نمایند. سنجه 3 . در قرارداد پشتیبانی سیستم اطالعات بیمارستانی الزام شرکت ارائه دهنده خدمت بر فراخوانی سرویس های تبادل اطالعات با سپاس شامل سرویس های روکش اسناد بیمارستانی، نتایج تست های آزمایشگاهی، مدیریت تخت ،های بیمارستانی، ثبت آنفوالنزا سکته های قلبی و ثبت مرگ آورده شده است سنجه1. تجهیزات تصویربرداری بیمارستان دارای خروجی دیجیتال 3 و مطابق استاندارد است و سیستم اطالعات بیمارستانی امکان اتصال به سیستم ارتباطی ذخیره تصاویر1را دارد. سنجه5 . حداقل یک دستگاه رایانه متصل به سیستم اطالعات بیمارستانی برای ثبت داده ها در بخش های بالینی و غیربالینی وجود دارد و دارای برنامه پیشگیرانه نگهداشت و سرویس دوره ای می باشد. ز- 2 - 2 ) ثبت یافته های تشخیصی و درمانی در سیستم اطالعات بیمارستان صورت می گیرد. سنجه4 . ،سیستم اطالعات بیمارستان قابلیت پشتیبانی فیلد های اطالعاتی فرم های استاندارد از جمله فرم پذیرش بیمار، فرم ثبت عالیم حیاتی، فرم شرح حال بیمارستانی را دارد. سنجه . ثبت اطالعات مربوط به تمام اقدامات درمانی و دستورات پزشک با واژگان، اصطالحات و کدهای استاندارد در سیستم اطالعات بیمارستان انجام می شود. سنجه3 . ثبت شرح عمل و شرح بیهوشی طبق فرمت و ساختار تعیین شده در سیستم وجود دارد و امکان گزارش فرم فراهم است. سنجه1. ثبت نتایج آزمایشات بیمار و داروهای مصرفی در پرونده الکترونیکی بیماران با رعایت حداقل های* تعیین شده وزارت بهداشت صورت می پذیرد. سنجه5 . تشخیص نهایی بیمار، حداکثر تا 1 ساعت پس از ترخیص انجام شده و در پرونده الکترونیکی بیمار با کدینگ معتبر ثبت شده است. ز- 2 - 3 ) ثبت اطالعات بیماران، و ارائه دهندگان خدمات در سیستم اطالعات بیمارستان صورت می گیرد. سنجه4 .اطالعات هویتی و شماره ملی بیماران بستری، در پرونده الکترونیکی بیمار تا زمان ترخیص ثبت می شود. سنجه . بیمارستان اطالعات مربوط به زایمانها اعم از طبیعی، سزارین را در سامانه" ثبت اطالعات سالمت مادر و نوزاد" ثبت می نماید5. سنجه3 . در سیستم اطالعات بیمارستانی برای هر بیمار شماره های نظام پزشکی، نظام پرستاری و نظام مامائی ارائه دهندگان خدمات سال مت ثبت می شود. ز- 2 - 4 ) سیستم اطالعات بیمارستانی دارای گواهینامه معتبر سامانه پرونده الکترونیک سالمت میباشد. سنجه4 . سیستم اطالعات بیمارستانی دارای گواهینامه معتبر" مطابقت با استانداردهای سپاس"از وزارت بهداشت است. سنجه . ثبت داده ها در سیستم اطالعات بیمارستان مطابق دستورالعمل ها و راهنماهای فنی سامانه پرونده الکترو ین کی سالمت(سپاس ) صورت می گیرد. سنجه3. تعداد پرونده های ارسالی به سپاس در ماه های مختلف، دقیقا به تعداد بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان است. سنجه1 .محتوا ی یفیک پرونده ها ی الکترون یکی سالمت مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت است و کارنامه منظم دوره یا از وضع تی یفیک محتوا ی پرونده یب ماران هی ته می شود. سنجه5 . کارکنان مرتبط با سیستم اطالعات بیمارستانی دارای مجوز کار با سامانه پرونده الکترون یک ، از وزارت بهداشت هستند. 1 Hospital information system 2 موجود در تارنمایCoding.behdasht. 3Digital Imaging and Communications in Medicine 4Picture Archiving Communication System 5 جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 55 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ز- 2 - 5 ) امنیت داده ها در برابر دسترسی غیر مجاز به سیستم اطالعات بیمارستان حفظ می شود. سنجه . روش اجرایی" حفظ امنیت سیستم ، امانت داری ،و جلوگیری از دخل و تصرف در داده، تعیین سطوح دسترسی افراد، بخش ها و واحدها محرمانه ماندن اطالعات الکترونیکی " بر اساس دستورالعمل های ابالغی تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل می نمایند. ز- 2 - 6 ) برنامه نگهداشت نرم افزارها و سخت افزارهای بیمارستان وجود دارد و اجرا می شود. سنجه4 . روش اجرایی"پشتیبانی از سیستم های نرم افزاری و سخت افزاری بیمارستان "تدوین و کارکنان از آن آگاهی داشته و بر اساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجرایی"نگهداری و پشتیبانی منظم داده ها و اطالعات الکترونیکی و تهیه نسخه پشتیبان "تدوین و کارکنان از آن آگاهی د اشته و بر اساس آن عمل می نمایند. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 56 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ح. رعایت حقو ق گیرنده خدمت ح- 5 ) اطالع رسانی و ارتباطات ح- 1 - 1) بیمارستان از اطالع رسانی و رعایت منشور حقوق بیمار اطمینان حاصل می نماید. سنجه4. منشور حقوق بیمار در بیمارستان در مکان هایی که در معرض دید* مراجعه کنندگان و گیرندگان خدمت می باشد ، نصب شده است . سنجه .ک ارکنان از منشور حقوق بیمار آگاهی د ارند و به آن عمل می نمایند. سنجه3 . کمیته اخالق پزشکی آموزش های مفهومی و کاربردی را در زمینه رعایت حقوق گیرنده خدمت و منشور حقوق بیمار برای گروه های مختلف بالینی و سایر کارکنان برگزار می نماید. سنجه1 . کمیته اخالق پزشکی بر رعایت صحیح منشور حقوق بیمار در بیمارستان نظارت نموده و در صورت لزوم با مشارکت تیم مدیریت اجرایی اقدام اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود. ح- 1 - 2 ) بیمارستان، در خصوص راهنمایی صحیح و به موقع گیرندگان خدمت اطمینان حاصل می نماید. سنجه4 . خط مشی و روش" راهنمایی و هدایت گیرندگان خدمت در سطح بیمارستان " با حداقل های مورد انتظار* تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . وجود واحد اطالعات و پذیرش در البی به نحوی که دید و دسترس ی مناسب ،داشته و فرد مطلع و مسلط به مهارت های ارتباطی جهت راهنمایی بیماران در این ایستگاه حضور دائم دارد. سنجه3 . در زمان پذیرش به منظور راهنمایی گیرندگان خدمت در خصوص خدمات قابل ارائه، نحوه پذیرش، بستری، ترخیص، هزینه های قابل پیش ،بینی ضوابط وبیمه های طرف قرارداد ،اطالع رسانی می شود. سنجه1. بیمارستان دارای وب سایت روزآمد* و حداقل دارای اطالعات الزم در خصوص نحوه پذیرش، خدمات، ،تعرفه ها قراردادهای بیمه و اطالعات پزشکان معالج است. سنجه5 . تیم مدیریت اجرایی در فواصل زمانی مشخص اثربخش بودن و کفایت اطالعات ارائه شده به گیرندگان خدمت را ارزیابی نموده و در صورت نیاز اقدام های اصال حی/پیشگیرانه/برنامه بهبود کیفیت، تدوین و بر اجرای آن نظارت می کند . سنجه6 .مسئول آموزش همگانی* در سطح بیمارستان تعیین شده و بیمارستان با رویکرد پیشگیری و تشخیص به موقع در خصوص بیماری ها ی فشارخون، دیابت و سرطان برنامه های اطالع رسانی و آموزش همگانی برای مراجعین طراحی و اجرا می نماید. ح- 1 - 3 ) بیمارستان شناسایی رده های مختلف کارکنان را برای گیرندگان خدمت تسهیل می نماید. سنجه4. کارکنان بیمارستان، کارت ش ناسایی خوانا، عکس دار و قابل رو یت از فاصله یک متری را روی سینه نصب نموده اند . سنجه . اعضای گروه پزشکی مسئول ارایه مراقبت به بیمار، در اولین برخورد خود را به بیمار معرفی نموده و رتبه حرفه ای و سمت خود در تیم مراقبتی را به اطالع بیمار و همراه وی می رسانند . سنجه3 . بیمارستان استانداردهای ملی پوشش بیماران، کارکنان را رعایت می نماید . سنجه1 .بیمارستان استانداردهای ملی پوشش فراگیران* را مطابق دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت رعایت می نماید. ح- 1 - 4 ) اطالع رسانی در خصوص نحوه دسترسی به پزشک معالج به گیرندگان خدمت صورت می پذیرد. سنجه . بیمارستان در طول مدت مراقبت و درمان، تسهیالت الزم برای دسترسی بیمار/ ولی قانونی وی* را به پزشک معالج و اعضای اصلی گروه پزشکی فراهم نموده و کارکنان درمانی در این خصوص به گیرنده خدمت اطالع رسانی می نمایند . ح- 1 - 5 ) امکان انتخاب و تصمیم گیری آزادانه و آگاهانه برای گیرندگان خدمت فراهم شده است. سنجه4 . ،پزشکان معالج پیش از اخذ رضایت از بیمار اطالعات الزم در نه ی زم ،علت بیماری و روش درمانی در نظر گرفته شده خطرات و عوارض ،احتمالی، سیر بیماری محاسن ،روش ها ی جایگزین ممکن و پیش آگهی را به زبان ساده و قابل ،درک دراخت ار ی بیمار/ولی قانونی وی، با رعایت مدت ،زمانی که امکان انتخاب و تصمیم گیری آزادانه برای ایشان فراهم باشد قرار می دهند . سنجه . در اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و نیمه تهاجمی* و موارد ،شوک درمانی ،پرتو درمانی ،پرتو تشخیصی،شیمی درمانی آنژیوگرافی ، بیهوشی و آرام بخشی متوسط تا عمیق و استفاده از خون و فرآورده های خونی ؛ رضایت آگاهانه* اخذ می شود . جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 57 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ح- 2 ) تسهیالت و حمایت ها ح- 2 - 1) محرمانگی اطالعات بیماران در بیمارستان رعایت می شود. سنجه4 . روش اجرایی"حفظ محرمانگی و تعیین سطح دسترس ی افراد مجاز به اطالعات بیماران" با حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن اطالع داشته و به آن عمل می نمایند. سنجه .بیمارستان استفاده از هرگونه عالئم یا نوشته ایی که تشخیص بیماری و یا سایر اطالعات درمانی را آشکار نماید، ممنوع کرده و تیم مدیر یت اجرایی بر رعایت آن نظارت می نماید. ح- 2 - 2 ) کنترل استفاده از تلفن همراه توسط کارکنان در قسمت های مختلف بیمارستان صورت می گیرد. سنجه4 . شرایط استفاده از تلفن همراه توسط کارکنان بالینی و غیر بالینی در شیفت های موظف کاری از سوی تیم مدیریت اجرایی تدوین و ابالغ شده است و کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند. سنجه . ورود تلفن همراه در داخل فضاهای درمانی بخش ها ی ویژه بیمارستان و اتاق عمل، کت لب ممنوع می باشد و سرپرستار بخش بر اجرای صحیح آن نظارت می نماید. ح- 2 - 3 ) بیمارستان از ارائه خدمات، منطبق بر موازین شرعی، قانونی و اصول حرفه ای پزشکی اطمینان حاصل می کند. سنجه4 . خط مشی و روش"رعایت و حفظ حریم خصوصی گیرنده خدمت" با رعایت حداقل های مورد انتظار* و مشارکت بیماران و خانواده آنها تدوین شده، و کارکنان از آن آگاهی داشته و به آن عمل می نمایند . سنجه . پوشش بیماران در طول مدت دریافت خدمات تشخیصی، درمانی و مراقبتی باید براساس تامین امنیت روانی بیمار و حفظ حریم او و رعایت موازین شرعی، اخالق پزشکی و متناسب با خدمات تخصصی می باشد. سنجه3 .ی ارا ه خدمات تشخیصی، درمانی و مراقبتی ب ه بیماران با رعایت موازین ان طباق، توسط کارکنان همگن و با رعایت احترام به شان و منزلت انسانی خدمت گیرندگان انجام می شود. به ویژه در مواردی که بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری است* و خود بیمار یا همراه وی درخواست می نماید ، به نحوی که مانعی برای کمک رسانی فوری به گیرنده خدمت ،نشود رعایت این موازین مد نظر قرار گرفته می شود. سنجه1 . نیازهای عبادی گیرندگان خدمت توسط پرستاران هر بخش شناسایی و تسهیالت الزم برای ایشان فراهم می شود. سنجه5 . دستورالعمل"نحوه حفاظت از اموال گیرنده خدمت "تدوین شده، کارکنان از آن آگاهی داشته و براساس آن عمل می نمایند و در این خصوص به بیماران اطالع رسانی می شود. ح- 2 - 4 ) بیمارستان از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر، حمایت می نماید. سنجه4 . خط مشی و روش"حمایت از گروه های آسیب پذیر و جمعیت های در معرض خطر*" با حداقل ه ای مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و بر ساس آن عمل می نمایند. سنجه . روش اجرایی" نحوه ارائه خدمات به بیماران مجهول الهویه" بر اساس قوانین و مقررات و حداقل های مورد انتظار تدوین شده و کارکنان از آن آگاهی دارند و بر ساس آن عمل می نمایند. ح- 2 - 5 ) تسهیالت و امکانات مورد نیاز همراهان و مراجعین به بیمارستان ارائه می شود. سنجه4. ،در صورت نیاز بیمار به همراه امکانات اقامت* ، برای ایشان فراهم می شود . سنجه . امکانات رفاهی الزم* برای مراجعین و همراهان فراهم می شود.. ح- 2 - 6 ) اقدامات ،تسه الت ی و امکانات الزم ی برا یب ماران ی که مراحل ی ان ی پا زندگ ی را م ی گذرانند، اختصاص داده می شود. سنجه4 . کارکنان درمانی شرایطی فراهم می نماید که گیرنده خدمت درحال احتضار، در آخرین لحظات زندگی خویش از مصاحبت و همراهی افرادی که مایل به دیدارشان است برخوردار شود. سنجه . کارکنان درمانی براساس اصول حرفه ایی، اخالق پزشکی و پرستاری، ضمن تامین آسایش سایر بیماران اقدامات الزم را برای بیمارانی که مراحل ی ان ی پا زندگ ی را م ی گذرانند در حد امکانات و شرایط انجام می دهند. ح- 2 - 7 ) بیمارستان به گیرنده خدمت حق می دهد تا از پزشک دیگر ی نظرخواهی نماید. سنجه . ،در صورت درخواست گیرنده خدمت سرپرستار بخش با همکاری دفتر پرستاری با اطالع و موافقت پزشک معالج تسهیالتی را برای فراهم کردن امکان نظرخواهی از پزشکان دیگر(داخل یا خارج بیمارستان ) مهیا نموده و در صورت تایید پزشک معالج دستورات ایشان اجرا می شود. جمهوری اسالمی ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 58 استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران / ویرایش سوم / سال5931 ح- 2 - 8 ) بیمارستان درصورت درخواست گیرنده خدمت، تصویر تمام اطالعات ثبت شده درپرونده بالینی را دسترس وی قرار میدهد. سنجه .در صورت درخواست بیمار/ ولی قانونی او، تصویر کاغذی/ فایل الکترونیکی اطالعات و مستندات مربوط به پرونده و نتایج اقدامات پاراکلینیک، در اختیار آنها قرا ر داده می شود ( مسئول مدارک پزشکی بر اجرای این سنجه نظارت می نماید). ح- 2 - 9 ) بیمارستان رضایت گیرنده خدمت را مورد سنجش و تحلیل قرار می دهد. سنجه 4 . در فواصل زمانی معین و حداقل فصلی ، رضایت بیماران و همراهان از بخش ها ی مختلف بستری و سرپایی ، از طریق پرسشنامه ای* که روایی و پایایی آن تایید شده است ، مورد سنجش قرار می گیرد. سنجه . تیم مدیریت اجرایی گزارش تحلیلی رضایت سنجی از گیرندگان خدمت و یا همراهان آنها را بررسی و درصورت لزوم مداخالت اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت را تعیین و ابالغ می نماید و بر اجرای آن نظارت می کند. ح- 2 - 10 ) نظام کارآمد رسیدگی به شکایات، انتقادها و پیشنهادها در بیمارستان وجود دارد. سنجه 4 .آ فر یند نحوه اعالم شکایات، انتقادات و پیشنهادات با ذکر نام صاحبان فرآیند تدوین و در محلی قابل ر یت ؤ ، حداقل در واحد پذیرش، بخش اورژانس، حسابداری و سالن های انتظار، در معرض دید گیرندگان خدمت نصب شده است . کارکنان نسبت به این فرایند آگاهی داشته و مطابق آن عمل می نمایند. سنجه .دفتر بهبود کیفیت با مشارکت مسئول واحد رسیدگی به شکایت/مسئول معادل، گزارش تحلیل ریشه ای نارضایتی بیمار، خانواده بیمار/کارکنان را حداقل سه ماهه تهیه و پس از بررسی و تایید کمیته پایش وسنجش کیفیت به تیم مدیریت اجرایی گزارش می دهد . سنجه3 .تیم مدیریت ا جرایی با مشارکت صاحبان فرآیند مرتبط با شکایت های وارده در صورت لزوم اقدام اصالحی/برنامه بهبود/ بازنگری فرآیندها بعمل آورده و درصورت وجود خسارت، نسبت به جبران آن اقدام و از متقاضی حمایت می نماید . سنجه1 .نحوه اجرای استانداردهای حقوق گیرنده خدمت توسط کمیته ا خالق پزشکی ارزیابی و در صورت لزوم با مشارکت تیم مدیریت اجرایی اقدام اصالحی/ برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود.