2730

در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای واحد ساختمان بیمارستان در ایران راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی :زیر نظر دکتر سیدسجاد رضوی- دکتر سید حسن امامی‌رضوی-دکتر مرضیه وحیددستجردی :مشاوران فنی و اجرایی دکتر محمودرضا محقق-دکتر سید محمدصادق مهدوی :مؤلفان دکتر پریسا دولتشاهی- خدیجه دانایی- غالمعلی جعفری- عطیه صباغیان‌پیرو- دکتر مژده رمضانی- صمد خلیفه‌گری دکتر حمید مهرابی‌فر- دکتر لیال کیکاوسی‌آرانی- نعمت اله عباس‌گودرزی- پرستو عابدینی سلیم‌آبادی- مهندس راحله روح‌پرور :همکاران امور اجرایی رضا رضایی- بهمن اعتصامی-فرشته بابایی اداره ارزشیابی مراکز درمانی- دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان- معاونت درمان-وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واحد ساختمان .‏وضعیت نمایه سازی : فیپا ۲۹۱۶۰۸۸‫‏ : ‏شماره کتابشناسی ملی عنوان و نام پدیدآور : راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی واحد ساختمان بیمارستان در ایران[منابع الکترونیکی]/ زیرنظر مرضیه وحید‌دستجردی، سیدحسن امامی‌رضوی، سیدسجاد رضوی؛ مشاوران فنی و اجرایی سیدمحمدصادق مهدوی، محمودرضا محقق؛ مولفان . معاونت درمان، دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان، اداره ارزشیابی مراکز درمانی-‍؛ ‍‌[ به‌سفارش] وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی‬‫‭‬‏‬‫؛ همکاران امور اجرایی فرشته بابایی، بهمن اعتصامی، رضا رضایی‭‌‬‏]صمد خلیفه‌گری ...‌[و دیگران .۱۳۹۱ ،‫‏‏وضعیت نشر : تهران: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی . س‌م۱۲ ،‫‏ لوح فشرده: بی‌کالم۱ : ‏مشخصات ظاهری 978-600-5528-55-8 :شابک .‏یادداشت : مولفان مژده رمضانی، خدیجه دانایی، راحله روح‌پرور، پرستو عابدینی‌سلیم‌آبادی، غالمعلی جعفری، صمد خلیفه‌گری، پریسا دولتشاهی، عطیه صباغیان‌پیرو، نعمت‌اله عباس‌گودرزی، لیال کیکاوسی‌آرانی، حمید مهرابی‌فر توصیفگر : ارزشیابی ساختمان‌ها گ‍زارش‌ه‍ای‌ ت‍خ‍ص‍ص‍ی اس‍ت‍ان‍دارده‍ا ب‍ی‍م‍ارس‍ت‍ان‌ه‍ا توصیفگر : ایران -۱۳۳۸ ،‌‏شناسه افزوده : وح‍ی‍د دس‍ت‍ج‍ردی‌، م‍رض‍ی‍ه - ۱۳۳۸‫‏ ،امامی رضوی، سیدحسن رض‍وی‌، سیدس‍ج‍اد - ۱۳۴۹‫‏ ،‫‏مهدوی، سیدمحمدصادق م‍ح‍ق‍ق‌، م‍ح‍م‍ودرض‍ا رض‍ای‍ی‌، رض‍ا اعتصامی، بهمن - ۱۳۳۸‫‏ ،بابایی، فرشته - ۱۳۴۶ ،‫‏‬‏‫، صمد‏خلیفه‌گری شناسه افزوده : ایران. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان. اداره ارزشیابی مراکز درمانی ایران. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. معاونت درمان دفتر نظارت و اعتبار بخشی امور درمان- ناشر: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری کانون آگهی و تبلیغاتی چکامه آوا صفحه آرایی: گروه هنری چکامه آوا طرح جلد: شیما خوشکار عدد2000 :شمارگان قیمت: ندارد ISBN: 978-600-5528-55-8 978-600-5528-55-8 :شابک » «حق چاپ برای دفتر نظارت و اعتبار بخشی امور درمان محفوظ است در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای با تقدیر و تشکر از راهنمایی‌ها و همکاری‌های - سرکار خانم پونه مازیار- جناب آقای مهندس مهدی صفایی- جناب آقای مهندس امید کاوسی نژاد- جناب آقای مهندس محمد رضا اردالنی سرکار خانم دکتر پیغام حیدر پور- سرکار خانم فرناز مستوفیان- جناب آقای دکتر سید محمد سادات- جناب آقای دکتر حمید رواقی-جناب آقای دکتر علی‌رضا مظهری اداره حاکمیت بالینی-دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سراسر کشور واحد ساختمان فهرست عنوان صفحه 13 ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌ مسئول واحد 14 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌2 استاندارد 14...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................پرونده پرسنلی 17 ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................لیست کارکنان 20 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................دوره توجیهی بدو ورود 23 ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان 29.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................آموزش و توانمندسازی کارکنان 43......................................................................................................................................................................................................................................................................کتابچه/ مجموعه‌ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط 46 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ورودی‌ها 51......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌10 استاندارد 54................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ نقشه‌ها 55.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. انبارها 57 .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌13 استاندارد 58........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌14استاندارد 59......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................15 استاندارد 61 .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................16 استاندارد 63 .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌17 استاندارد 66 .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌18 استاندارد 67.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................19 استاندارد 68.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌20 استاندارد 70.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‌ 21 استاندارد 71........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................بهبودکیفیت 75 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................جمع آوری وتحلیل اطالعات 80................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................پدافند غیر عامل 81............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................اتاق سرور 85................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... منابع در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای حفظ و ارتقا‌ی سالمت، هدفی است ارزشمند که دستیابی به آن نیازمند به کارگیری توأمان دانش و درایت است. تنوع ساختار و شیوه‌های عملکردی نظام‌های سالمت در کشورهای مختلف جهان نشانگر رویکردهای متفاوت برای رسیدن به اهداف مشابه بوده و نتایج موفق یا ناموفق حاصله نیز بیانگر آن است که با وجود دامنه گسترده اطالعات در دهکده جهانی، هوشمندی در انتخاب راه‌کار مناسب از .این دریای بیکران دانش بشری، شرطی اساسی برای رسیدن به موفقیت به شمار می‌رود بیمارستان‌ها به عنوان سرمایه‌های عظیم ملی، عالوه بر تجهیزات و منابع فراوان، بسیاری از نخبگان کشور را در خود جای داده‌اند که هریک به نوبه خود منشاء خدمات بی‌شمار برای جامعه هستند اما سیاستگذاری مناسب، موجب جهت دهی و هدایت صحیح آن‌ها در مسیر اهداف کالن سالمت خواهد شد و یکی از مهم‌ترین ابزارهای راهبری و رفتارسازی در سطح فردی و سازمانی، استفاده از روش‌های مناسب ارزشیابی است. روش‌هایی که عالوه بر تناسب با موضوع و محتوای مورد سنجش، از صحت و دقت مناسب برخوردار بوده و امکان شناسایی نقاط قوت و فرصت‌های بهبود را در سطح سازمانی، دانشگاهی .و ملی فراهم آورده و با تکیه بر اصول و اولویت‌ها، سیاستگذاران و مجریان را در توزیع و تخصیص مناسب و اثربخش منابع محدود برای پاسخ به نیازهای نامحدود، یاری رسانند در همین راستا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اعتباربخشی و حاکمیت بالینی را به عنوان شیوه‌هایی مکمل در زمینه ارتقای کیفیت و ایمنی مراکز ارایه خدمات سالمت، در دستور کار خود ، اکنون در پی1390 و برگزاری نخستین جشنواره حاکمیت بالینی در سال1389 قرار داده است و خداوند را سپاس می‌گویم که به دنبال ابالغ استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌ها دراسفند ماه سال تالش‌های بی وقفه و همت واالی همکاران معاونت درمان، توفیق آن حاصل شده‌است که شاهد تدوین راهنمای ارزیابی استانداردهای مذکور به عنوان ابزاری ارزشمند در جهت سنجش ایمنی و کیفیت خدمات ارایه شده در بیمارستان‌های کشور باشیم و انتظار می‌رود دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور با التزام و تعهد در به کارگیری دقیق و مسئوالنه این ابزار، گام‌های جدی در جهت ارتقا‌ی روز افزون کیفیت و ایمنی مراکز مذکور برداشته و اطمینان داشته باشند که وزارت متبوع و معاونت‌های مختلف آن نیز از طریق شورایعالی اعتباربخشی که در باالترین سطوح وزارتی، مسئولیت سیاستگذاری و هماهنگی‌های .الزم در این زمینه را برعهده دارد، آن‌ها را در اجرای هر چه موفق تر این امر خطیر، یاری خواهد رساند در پایان الزم می‌دانم از جناب آقای دکتر سید حسن امامی رضوی، معاون محترم درمان و همکارانشان در دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان به واسطه تالش‌ها و زحمات ارزشمندشان در به ثمر .رساندن این سند افتخار ملی، تشکر و سپاسگزاری نموده و توفیق روز افزون آنان را از درگاه پروردگار متعال، مسئلت نمایم دکتر مرضیه وحید دستجردی وزیر واحد ساختمان بیمارستان‌ها به عنوان یکی از پیچیده‌ترین مراکز ارایه دهنده خدمات سالمت، از اهمیت و حساسیت خاصی برخوردار هستند و بیماران و همراهان در شرایط اضطرار و نگرانی به این مراکز مراجعه نموده و انتظار آن دارند که شاهد برخوردی مسئوالنه و حاکی از احترام و همدردی بوده و خدماتی کیفی، ایمن و اثربخش را با پرداخت هزینه‌ای منطقی، دریافت نمایند. از سوی دیگر تأمین رضایت شغلی و رعایت شأن و منزلت کارکنان نیز از ضرورت و اولویت خاصی برخوردار است. همچنین، این مراکز محل ارایه خدمات متنوعی هستند که سیاستگذاری و هدایت آن‌ها را دفاتری از عرصه‌های مختلف ستادی .برعهده داشته و ایجاد هماهنگی میان برنامه‌هایی که از مسیرهای متفاوت آغاز شده و در یک عرصه محیطی همچون بیمارستان تجمیع و ارایه می‌شوند، امری ضروری و در عین حال چالش برانگیز خواهد بود با آغاز مراحل تدوین استانداردهای اعتباربخشی ملی با هدف1386 جای بسی خوشحالی است که همکاران اداره ارزشیابی مراکز درمانی در دفتر نظارت و اعتباربخشی این معاونت، از نیمه دوم سال ارتقا‌ی کیفیت و ایمنی خدمات ارایه شده در بیمارستان‌های کشور، در یک حرکت کم‌نظیر، ارتباط وسیعی را با دفاتر مرتبط در وزارت متبوع و دانشگاه‌ها و بیمارستان‌های کشور برقرار نموده و در پی استقبال و همکاری بسیار خوب مخاطبان، زمینه‌های همسویی و هماهنگی هرچه بیشتر را در این عرصه فراهم آورده‌اند. به‌ نحوی که اکنون در تدوین کتاب‌های راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی بخش‌ها و واحدهای مختلف بیمارستان، عالوه بر کلیدی‌ترین نکات برگرفته از دانش روز ملی و بین المللی، بسیاری از مطالبات و اهداف گروه‌های مختلف ستادی، در قالب بخش نامه‌ها و دستورالعمل‌ها، مورد اشاره قرارگرفته که این امر، افزایش ضمانت اجرایی، شفاف و هماهنگ شدن سیاست‌های ستادی و در نتیجه افزایش امکان اجرایی شدن برنامه‌ها را فراهم آورده است. بدیهی است این امر آغازگر حرکتی است که .هماهنگی‌های دقیق‌تر و کاربردی‌تر آتی را به همراه داشته و موجب هم افزایی اقدامات ستادی و تسهیل فعالیت‌های محیطی در راستای ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات ارایه شده، خواهد شد در پایان از جناب آقای دکتر سید سجاد رضوی، مدیرکل محترم دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان و جناب آقایان دکتر سید محمد صادق مهدوی و دکتر محمودرضا محقق به عنوان مشاوران فنی و اجرایی طرح و همچنین همکاران پرتالش اداره ارزشیابی مراکز درمانی، تشکر و قدردانی نموده و امید آن دارم که زحماتشان با تأمین رضایت و اطمینان خاطر بیماران و همراهان در مراجعه به مراکز .ارایه دهنده خدمات سالمت، به بار نشیند دکتر سید حسن امامی رضوی معاون درمان در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای اطمینان از ارایه خدمات کیفی، ایمن و اثربخش در مراکز ارایه دهنده خدمات سالمت، هدفی است که دستیابی به آن مستلزم مطالعه، برنامه‌ریزی و تالش پیگیر و گسترده است. این دفتر در راستای تحقق هدف مذکور و عمل به وظایف محوله، بازبینی نظام ارزشیابی بیمارستان‌های کشور را در دستور کار خود قرارداده است که تدوین و ابالغ استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان در ایران در پایان سال .، اولین دستاورد مهم این حرکت ارزشمند به شمار می‌رفت1389 بدیهی است از ابالغ استاندارد تا اجرا و استقرار کامل آن در تمامی بیمارستان‌های کشور، مسیری دشوار و طوالنی پیش روی تمامی دست اندرکاران این عرصه خواهد بود که آغاز دوره‌های آموزش و پیگیری عملکرد دانشگاه‌ها در انتقال آموزش‌ها به بیمارستان‌های تحت پوشش، صرفنظر از نوع وابستگی آن‌ها، تالشی دیگر در جهت تسهیل و تسریع این امر محسوب می‌شد1390 آبشاری از ابتدای سال و بررسی‌های مذکور نشانگر عملکرد در خور تحسین دانشگاه‌ها و بیمارستان‌های کشور در راستای تحقق هدف مذکور بود. هر چند لزوم استمرار و تکمیل آموزش‌های ارایه شده، ضرورتی است انکار ناپذیر که .از دید برنامه‌ریزان و سیاستگذاران پنهان نمانده و همچنان نسبت به آن اهتمام جدی دارند اما در ادامه این روند آنچه بیش از هر چیز واجد اهمیت و نیازمند توجه ویژه است، طراحی و به کارگیری شیوه‌ای مناسب برای سنجش صحیح و دقیق نتایج این تالش‌ها در میدان عمل و عرصه‌ی کتاب راهنمای ارزیابی استانداردهای38 بیمارستانی است؛ روشی که امکان ارزیابی دقیق،کامل و فارغ از سلیقه‌های شخصی را فراهم آورده و اطمینان خاطر الزم را برای تمامی ذی نفعان به ارمغان آورد. تدوین اعتباربخشی با درج سنجه‌ها و جداول راهنمای امتیازدهی برای تمامی استانداردها، با استفاده از راهنمایی‌ها و نظرات کارشناسی حوزه‌های مرتبط، برگ زرین دیگری است که با تالش‌های صادقانه و همت واالی همکاران اداره ارزشیابی این دفتر، به ثمر رسید و نتایج برگزاری دوره‌های آموزش ارزیاب در سطوح مختلف ستادی و اجرایی براساس راهنمای مذکور، بیانگر آن است که استفاده از جداول امتیازدهی به عنوان یک نوآوری ارزشمند در عرصه اعتباربخشی، ابزاری موفق و کارآمد در ایجاد دیدگاه‌های مشترک و امتیازدهی صحیح توسط ارزیابان و شفاف نمودن و عینیت بخشیدن به مفاهیم مندرج در استاندارد .می‌باشد و از این طریق راهنمایی کاربردی برای اجرای استانداردها توسط بیمارستان‌ها نیز به شمار می‌رود در اینجا الزم می‌دانم از سرکار خانم دکتر مژده رمضانی و همکارانشان در اداره ارزشیابی مراکز درمانی به پاس تالش‌های فراوان و پرثمرشان، صمیمانه قدردانی نموده و همچنین از حوزه‌های مرتبط .وزارتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور و بیمارستان‌هایی که با عالقه و پیگیری، ما را در به ثمر رساندن این مجموعه یاری رسانده‌اند، تشکر نمایم در پایان از تمامی اساتید، اندیشمندان و صاحب نظران عرصه سالمت در سراسر کشور خواهشمندم با ارسال نظرات، انتقادها و پیشنهادهای سازنده‌شان، ما را در ارتقای هر چه بهتر این مجموعه در .ویرایش آتی، یاری رسانند دکتر سید سجاد رضوی مدیرکل دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان واحد ساختمان راهنمای استفاده از کتاب کتاب‌های راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان، به منظور شفاف و عینی شدن سنجش استانداردهای مذکور تدوین شده‌است اما در عین حال یک راهنمای گام به گام و دقیق برای اجرای :استانداردها در بیمارستان‌ها نیز به شمار می‌رود. برای استفاده هرچه بهتر از این کتاب به موارد ذیل توجه فرمایید ،در این کتاب برای هر استاندارد یک یا چند سنجه برای سنجش اجزای آن، تدوین شده‌است و در ذیل هر سنجه یک جدول راهنمای امتیازدهی قرارگرفته که شامل چهار ستون اصلی مستندات .1 مشاهدات، مصاحبه و امتیازات است و نشان می‌دهد ارزیابان برای بررسی میزان اجرایی شدن سنجه‌ی مربوطه، باید چه مستنداتی را بررسی نموده، چه مواردی را مشاهده نمایند و با چه کسانی مصاحبه کنند :و براساس یافته‌ها، چه امتیازی به آن سنجه بدهند. درکنار هر ستون از حروفی استفاده شده‌است که به ترتیب نشان دهنده‌ی موارد ذیل هستند ستون مستندات الف: چه مستنداتی بررسی شود ب: با چه مشخصاتی ج: در کجا د: به چه تعداد ستون مشاهدات ه: چه چیزی مشاهده شود و: در کجا ز: به چه تعداد ح: چگونه مشاهده شود 1ط: چه مدت زمانی رعایت شده باشد ستون مصاحبه ی: با چه فرد یا افرادی مصاحبه شود ک: چه چیزی پرسیده شود ل: در کجا م: از چند نفر . حرف «ط» بیانگر آن است که سنجه مذکور برای چه مدتی اجرا شده است. به عنوان مثال یک خط مشی و روش ممکن است از یک ماه قبل از انجام ارزیابی، اجرایی شده باشد. با توجه به نوپا 1 .بودن برنامه اعتباربخشی، در سال اول اجرا، این مورد بررسی نمی‌شود در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای :مثال شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه ی ب و ک ج ز ل د ح م ط ،باید توجه داشت که الزم نیست برای هر سنجه تمام ستون‌ها و ردیف‌ها تکمیل شده باشند؛ چرا که ممکن است برای ارزیابی یک سنجه فقط مشاهده کافی باشد و بررسی مستندات و انجام مصاحبه .2 .موضوعیت یا ضرورت نداشته باشد که در این صورت ستون‌های مربوط به مستندات و مصاحبه، خالی خواهند بود :مثال . متری قابل خواندن باشد، ، تایپ، قاب یا لمینیت شده‌است2 سنجه . رسالت بیمارستان با خط خوانا که از فاصله شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف رسالت بیمارستان ه ی موارد مندرج در قسمت مستندات را نداشته باشد قسمتی از موارد مندرج در قسمت مستندات را داشته باشد موارد مندرج در قسمت مستندات را به طور کامل داشته باشد ب 2 با خط خوانا که از فاصله ،متری قابل خواندن باشد، تایپ قاب یا لمینیت شده‌است و ک ج در این بخش ز ل د ح م ط واحد ساختمان ،نگاه می‌کنیم و اگر با توجه به موارد مندرج در آن "غ.ق.ا" . برای امتیازدهی صحیح ابتدا به ستون1در نظر گرفته شده‌اند "غ.ق.ا" در قسمت امتیازات، امتیاز‌های صفر، یک، دو و غیر قابل ارزیابی .3 سنجه قابل ارزیابی بود، ستون‌های امتیازات را از راست به چپ، از صفر به سمت یک و دو، نگاه می‌کنیم. به این ترتیب که اگر یکی از حالت‌های مندرج در ستون صفر وجود داشته باشد، امتیاز صفر داده نفر اظهار2-3 نفر برنامه توسعه فردی تدوین شده است اما در مصاحبه0-1 می‌شود حتی اگر هم زمان، حالتی از ستون یک یا دو هم دیده شود. به عنوان مثال اگر در جدول ذیل براساس مستندات برای .می‌کنند که در تدوین برنامه توسعه خود مشارکت نموده‌اند، امتیاز صفر داده خواهد شد :مثال . برای تمامی کارکنان این بخش با مشارکت آنان برنامه توسعه فردی تدوین شده‌است1 سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند براساس نیاز سنجی آموزشی انجام شده مطابق سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه توسعه فردی کارکنان ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی برنامه توسعه فردی از الگوی مورد نظر تبعیت نمی‌کند یا براساس مستندات برای نفر برنامه توسعه0-1 فردی تدوین شده‌است یا نفر اظهارمی‌کنندکه0-1 درتدوین برنامه توسعه خود مشارکت نموده‌اند برنامه توسعه فردی از الگوی مورد نظر تبعیت می‌کند و براساس مستندات نفر2-3 برای برنامه توسعه فردی تدوین شده‌است یا نفر اظهار‌می‌کنند2-3 که درتدوین برنامه توسعه خود مشارکت نموده‌اند برنامه توسعه فردی از الگوی مورد نظر تبعیت می‌کند و براساس مستندات نفر4-5 برای برنامه توسعه فردی تدوین شده‌است و نفر اظهار‌می‌کنند4-5 که در تدوین برنامه توسعه خود مشارکت نموده‌اند ب مشخصات مطابق الگوی برنامه توسعه فردی مورد اشاره در محور آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان و ک آیا شما در تدوین برنامه توسعه فردی خود مشارکت داشته‌اید؟ ج در پرونده پرسنلی کارکنان این بخش ز ل این بخش د پرونده از رده‌های مختلف شغلی5ح م نفر ترجیحاً کسانی‌که مستندات آن‌ها5 کنترل شده‌است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط . ستون غیر قابل ارزیابی در مواردی تکمیل شده‌است که سنجه مورد نظر در آن بخش/ واحد یا بیمارستان، موضوعیت نداشته باشد. به عنوان مثال سنجه‌ای که در مورد بیمارستان‌های آموزشی است، در1 .بیمارستان‌های غیرآموزشی موضوعیت نداشته و غیرقابل ارزیابی خواهد بود در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای استفاده شده‌است، منظور این "یا" نکته دیگری که در امتیاز دهی باید به آن توجه داشت، حروف ربطی است که در جدول امتیازات از آن‌ها استفاده شده‌است. به عنوان مثال وقتی بین دو حالت از .4 "اما" استفاده شده باشد یعنی باید هر دو حالت موجود باشند تا امتیاز باالی آن ستون داده شود و اگر از "و" است که اگر هر یک از آن دو حالت وجود داشته باشند، امتیاز باالی آن ستون داده می‌شود. اگر از .استفاده شود یعنی بخشی از شرایط رعایت شده اما هنوز نقایصی وجود دارد :مثال .سنجه. اطالعات مربوط به پرونده پرسنلی به صورت فایل کاغذی/ الکترونیکی در دسترس رییس این بخش است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف لیست کارکنان این بخش و /پرونده پرسنلی کاغذی الکترونیک آنان ه ی رییس/ سوپروایزر یا جانشین او رییس یا جانشین او به آن‌ها دسترسی نداشته باشند یا 0-1 پرونده پرسنلی نفر موجود باشد رییس یا جانشین او به آن‌ها دسترسی داشته باشند اما 2-3 پرونده پرسنلی نفر موجود باشد رییس یا جانشین او به آن‌ها دسترسی داشته باشند و 4-5 پرونده پرسنلی نفر موجود باشد ب و ک اگر پرونده پرسنلی کارکنان بخش در دسترس شما هست آن را با هم ببینیم ج در دسترس این بخش ز ل در این بخش د نفر از کارکنان5 پرونده پرسنلی این بخش که به طور تصادفی از روی لیست کارکنان و از رده‌های *شغلی مختلف انتخاب شده‌اند ح م ط .‌*تذکر: شامل کارکنان خدمات نمی‌شود و پرونده‌ی پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل می‌گردد واحد ساختمان نفر از کارکنان بخش یا واحد مربوطه مصاحبه5 اشاره شده‌است. به عنوان مثال گفته شده با10 یا5 در جداول امتیازدهی در قسمت تعداد مستندات یا مشاهدات یا مصاحبه‌ها، معموالً به عدد .5 نفر، امتیاز دو داده شود. اما ممکن است این مصاحبه در واحدی صورت بگیرد که کارکنان4-5 نفر، امتیاز یک و از سوی2-3 نفر، امتیاز صفر، از سوی0-1 شده و در صورت دریافت پاسخ صحیح از سوی نفر هستند. در این موارد باید براساس شرایط موجود درصد گرفته شود. به عنوان مثال اگر در واحدی سه نفر مشغول به کار بوده و در مصاحبه دو نفر پاسخ صحیح و یک نفر پاسخ نادرست3 آن در مجموع : می‌شود. اکنون با توجه به مالک‌های ذیل امتیازدهی انجام می‌شود٪ 66/66 ضرب می‌شود که حاصل آن100 شده و در3 تقسیم بر2 بدهند، در این صورت ، باشد، امتیاز دو به آن تعلق خواهد گرفت. بنابر این چون دراین مثال٪61-100 باشد، امتیاز یک داده خواهد شد و اگر بین٪21-60 باشد، امتیاز صفر داده می‌شود. اگر بین٪0-20اگر درصد حاصله بین . به آن داده خواهد شد2 است، امتیاز٪61-100 عددی بین٪66/66 ،در برخی استانداردها که مربوط به شرایط احراز مسئولین قسمت‌های مختلف بیمارستان است، نحوه‌ی امتیاز دهی متفاوت است و برای هر یک از موارد تحصیالت، تجربیات و دوره‌های آموزشی .6 .امتیازی در نظر گرفته شده‌است که با توجه به شرایط مسئول مربوطه در بیمارستان، امتیاز مذکور داده شده و مجموع امتیازات، امتیاز آن سنجه را نشان خواهد داد :مثال .سنجه . فردی دارای مدرک تحصیلی و تجربه منطبق با ارجحیت‌های تعیین شده در متن استاندارد سوپروایزر این بخش است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز در صورتی‌که سوپروایزر بخش رادیولوژی ابالغ مکتوب با امضای مسئول مربوطه را نداشته باشد هیچ امتیازی به این سنجه تعلق نمی‌گیرد و در صورتی‌که ابالغ وجود داشته باشد به روش ذیل :امتیاز داده می‌شود ) امتیاز3( مدرک کارشناسی رادیولوژی یا باالتر ) امتیاز2( مدرک کاردانی رادیولوژی ) امتیاز2( دو سال سابقه کار در بخش تصویربرداری برای کارشناسی رادیولوژی ) امتیاز1( چهار سال سابقه کار در بخش تصویربرداری برای کاردان رادیولوژی الف موارد مندرج در متن استاندارد ه ی ب و ک ج در پرونده پرسنلی سوپروایزر این بخش ز ل د ح م ط ،الزم به ذکر است که روش امتیازدهی اعتباربخشی با ارزشیابی قبلی، متفاوت است و برخالف گذشته که با توجه به مجموع امتیازات کسب شده توسط بیمارستان، درجه مربوطه مشخص می‌شد .7 در اعتباربخشی براساس درصد امتیاز کسب شده از مجموع امتیازات قابل کسب برای بیمارستان، محاسبه انجام خواهد شد. به این ترتیب درمواردی‌که سنجه برای یک بخش یا واحد غیرقابل ارزیابی باشد، بیمارستان مشکلی نخواهد داشت و از بابت آن امتیازی از دست نخواهد داد. در بیمارستان‌های تک تخصصی نیز، زمانی‌که یک بخش یا واحد در بیمارستان موجود نباشد، بخش مربوطه در این بیمارستان غیر قابل ارزیابی خواهد بود و از این بابت از بیمارستان امتیازی کسر نخواهد شد. اما باید به این نکته‌ی مهم توجه داشت که رعایت استانداردهای برخی بخش‌ها و واحدها برای تمام بیمارستان‌ها الزامی .است و اگر بیمارستان، آن بخش‌ها یا واحدها را نداشته باشد، امتیاز مربوطه را از دست خواهد داد. به عنوان مثال می‌توان از واحد بهداشت حرفه‌ای در این زمینه نام برد شایان ذکر است که در مجموعه «راهنمای ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان درایران»، راهنمای بخش داخلی نیز تدوین شده‌است که بخش‌هایی مانند گوارش، غدد، تاالسمی و .8 استفاده کرد. جراحی نیز مالک سنجش بخش‌هایی چون چشم، گوش و حلق و بینی، ارتوپدی، جراحیPost CCU نیز می‌توان برایCCU روماتولوژی نیز براساس آن قابل سنجش هستند. از بخش در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 13 واحد ساختمان 1) مسئول واحد .) واحد ساختمان تحت نظارت مدیر بیمارستان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان، فعالیت می‌نماید1-1 .واحد ساختمان تحت نظارت مدیر بیمارستان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان، فعالیت می‌نماید سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2 *غ.ق.ا الف حکم انتصاب مسئول واحد ه ی حکم مکتوب با امضای مدیر بیمارستان موجود نباشد حکم مکتوب با امضای مدیر بیمارستان موجود باشد ب*با امضای مدیر بیمارستان و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .*تذکر: در صورتی‌که مدیر بیمارستان شخصا مسئولیت این واحد را برعهده داشته باشد، امتیاز این سنجه را اخذ می‌نماید غیرقابل ارزیابی* واحد ساختمان 14 2 2)استاندارد .بازسازی شده است ) ساختمان و سازه، با هدف کاربری به عنوان بیمارستان، احداث یا1-2 .بیمارستان دارای مجوز بهره‌برداری* از وزارت متبوع است . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف مجوزبهره‌برداری ه ی مجوز فاقد بهره‌برداری دارای مجوز بهره‌برداری ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .*تذکر: داشتن پروانه معتبر به منزله وجود مجوز بهره‌برداری نیز هست )) پرونده پرسنلی (کاغذی/ الکترونیک3 .واحد است ) پرونده پرسنلی (کاغذی/ الکترونیک)هریک از کارکنان واحد ساختمان، حداقل شامل موارد ذیل بوده و یک نسخه از آن در دسترس مسئول1-3 ) نام و نام خانوادگی، جزییات تماس (شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم، از طریق آن‌ها بتوان با وی تماس گرفت) و سمت سازمانی1-1-3 شرح وظایف شغلی امضا شده توسط فرد )2-1-3 چک لیست‌های گذراندن دوره توجیهی بدو ورود، مباحث ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط امضا شده توسط فرد )3-1-3 کپی آخرین مدرک تحصیلی )4-1-3 کپی مدارک دوره‌های آموزشی طی شده )5-1-3 مستندات مربوط به آزمون‌های اولیه و دوره‌ای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئولیت‌های محوله )6-1-3 مستندات مربوط به آزمون‌های دوره‌ای ارزیابی حرفه‌ای و غیرحرفه‌ای کارکنان )7-1-3 مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت )8-1-3 ) برنامه توسعه فردی9-1-3 . *تذکر: الزم است برنامه توسعه فردی کارکنان نیز در پرونده پرسنلی آنان موجود باشد در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 15 .. اطالعات مربوط به پرونده پرسنلی بصورت فایل کاغذی/ الکترونیکی در دسترس مسئول واحد است1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف لیست کارکنان این واحد و پرونده پرسنلی کاغذی/ الکترونیک آنان ه ی مسئول یا جانشین او 0-1 پرونده پرسنلی نفر موجود باشد یا مسئول یا جانشین او به آن‌ها دسترسی نداشته باشند 2-3 پرونده پرسنلی نفر موجود باشد و مسئول یا جانشین او به آن‌ها دسترسی داشته باشند 4-5 پرونده پرسنلی نفر موجود باشد و مسئول یا جانشین او به آن‌ها دسترسی داشته باشند ب و ک اگر پرونده پرسنلی کارکنان واحد در دسترس شما هست آن را با هم ببینیم ج در دسترس این واحد ز ل در این واحد د نفر از کارکنان5 پرونده پرسنلی این بخش که به‌طور تصادفی از روی لیست کارکنان و از رده‌های *شغلی مختلف انتخاب شده‌اند ح م ط .*تذکر: شامل کارکنان خدمات نمی‌شود و پرونده‌ی پرسنلی آنان در واحد بهداشت محیط کنترل می‌گردد واحد ساختمان 16 .. اصل محرمانه بودن و رعایت امنیت اطالعات رعایت می‌شود. درصورتی‌که اختیار دسترسی به فرد دیگری تفویض شده است مستندات رسمی آن موجود است2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات تعیین سطح دسترسی افراد به پرونده پرسنلی کاغذی/ الکترونیکی ه ی از کارکنان این واحد در رده‌های مختلف شغلی که مطابق مستندات نباید به پرونده پرسنلی دسترسی داشته باشند نفر از افراد1 حتی غیرمجاز به پرونده پرسنلی دسترسی داشته باشند هیچ‌کدام از افراد در سطح غیرمجاز به پرونده پرسنلی دسترسی نداشته باشند ب نشان دهند چه کسانی تا چه سطحی به پرونده دسترسی دارند و ک اگر شما به پرونده پرسنلی این واحد دسترسی دارید آن را با هم ببینیم ج در این واحد ز ل در این واحد د ح م نفر5 از ط .. پرونده پرسنلی حاوی تمام موارد ذکر شده در استاندارد است3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف پرونده پرسنلی کاغذی/ الکترونیک ه ی ** ٪0-20 ٪21-60 ٪61-100 ب*موارد ذکر شده در استاندارد و ک ج در این واحد ز ل د پرونده پرسنلی از5 رده‌های مختلف شغلی ح م ط . گواهی‌نامه دوره‌ها یا آزمون‌های برگزار شده و یا فهرستی از دوره‌ها که به تایید واحد مدیریت منابع انسانی یا آموزش رسیده باشد مورد قبول است7-1-3 و6-1-3 ،5-1-3 *تذکر: در مورد استانداردهای درصد21 - 60 درصد است که بین33/3 مورد در پرونده‌ها موجود باشد نشانگر45 مورد از این15 مورد خواهد شد که به عنوان مثال اگر45 پرونده که مجموعا5 مورد در هر یک از9 :**تذکر .می‌باشد و امتیاز یک به آن تعلق می‌گیرد در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 17 ) لیست کارکنان4 .) در واحد ساختمان، لیستی از تمامی کارکنان شامل موارد ذیل در تمامی ساعات شبانه‌روز در دسترس است1-4 نام و نام‌خانوادگی )1-1-4 .) تلفن تماس و آدرس (شامل تلفن و آدرس خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم، از طریق آن‌ها بتوان با فرد تماس گرفت)2-1-4 سمت سازمانی )3-1-4 .‌سنجه . دسترسی شبانه‌روزی به لیست کارکنان شامل اطالعات خواسته شده، در این واحد با رعایت اصل محرمانگی و امنیت امکان پذیر است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف لیست کارکنان ه ی با یکی از مسئولین این واحد و کارکنان از رده‌های مختلف شغلی لیست کارکنان موجود نیست یا تمام مندرجات بند «ب» را ندارد یا مسئولین به صورت شبانه‌روزی به لیست دسترسی ندارند یا حتی یکی از کارکنان غیر از مسئولین این واحد به لیست دسترسی دارند لیست کارکنان موجود است و تمام مندرجات بند «ب» را دارد و مسئولین به صورت شبانه‌روزی به لیست دسترسی دارند یا هیچ‌یک از کارکنان غیر از مسئولین این واحد به لیست دسترسی ندارند ب با مشخصات خواسته شده در متن استاندارد و ک اگر لیست کارکنان در اختیار شماست آن را با هم ببینیم ج در این واحد ز ل د ح م نفر از کارکنان این واحد که حتما5 یکی از آنان از مسئولین واحد باشد ط واحد ساختمان 18 .) یک جدول مکتوب از اسامی و سمت افراد جهت برنامه نوبت‌کاری ماهانه واحد ساختمان وجود دارد2-4 سنجه . اطالعات درج شده در برنامه نوبت‌کاری حاوی موارد مندرج در استاندارد بوده و با افراد حاضر در واحد مطابقت دارد و بر روی دیوار یا تابلوی اعالنات یا زیر شیشه میز اداری واحد .قرار گرفته است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف لیست نوبت‌کاری ماهانه تمامی کارکنان این واحد ه تطابق لیست با کارت شناسایی نصب شده بر روی سینه کارکنان ی حتی کارت شناسایی صادر شده از سوی بیمارستان بر روی سینه یکی از نفر نصب نشده باشد5 (اگر چه کارت شناسایی )دیگری ارایه شود یا حتی حضور یکی از کارکنان با لیست مطابقت نداشته باشد یا لیست نوبت‌کاری با مشخصات مندرج در متن استاندارد موجود نباشد نفر از کارکنان با5 هر فهرست مطابقت دارند و لیست موجود است اما مشخصات مندرج درمتن استاندارد را به‌طور کامل ندارد نفر از کارکنان با5 هر فهرست مطابقت دارند و لیست نوبت‌کاری مشخصات مندرج درمتن استاندارد را به‌طور کامل دارد ب با مشخصات مندرج در متن استاندارد و در این واحد ک ج در این واحد ز نفر از رده‌های5 مختلف شغلی ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 19 .) مستندات نشان می‌دهند که تعداد و چینش نیروی انسانی، متناسب با حجم کار است3-4 ،. مستندات نشان می‌دهند که حجم کار حداقل ماهانه مورد بررسی قرارگرفته و براساس تغییر آن در مواردی مانند تغییر شیفت‌های‌کاری، تغییرفصول، تعطیالت، شرایط منطقه‌ای1 سنجه .قومی و مذهبی و.... چینش نیروی کار متناسب با آن انجام گرفته و پیش‌بینی‌های حاصل از تجربیات سال‌های گذشته اعمال شده است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف مستندات بررسی ماهانه ه ی مستندات بررسی ماهانه موجود نیست مستندات بررسی ماهانه موجود است ب1توجه به نکات مندرج در سنجه و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند چینش نیرو در هر نوبت‌کاری متناسب با محاسبات صورت گرفته و پیش‌بینی‌های حاصل از تجربیات گذشته انجام می‌شود2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف برنامه نوبت‌های‌کاری شبانه‌روزی در شش ماه گذشته ه ی مسئول یا مسئولین برنامه نوبت‌های‌کاری چینش پرسنل با تغییر شرایط تغییرنکند چینش پرسنل متناسب با شرایط تغییرکند ب و ک نوبت‌های‌کاری بر چه اساسی نوشته می‌شوند ج دراین واحد ز ل در این واحد د ح م ط واحد ساختمان 20 ) دوره توجیهی بدو ورود5 برای آشنا‌سازی پرسنل جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ویژگی‌ها و نکات اختصاصی این واحد، موجود است که واحد ساختمان، یک کتابچه / مجموعه توجیهی ) در1-5 .است حداقل شامل موارد ذیل معرفی کلی بیمارستان (ازجمله رسالت، چشم انداز، ارزش ها، موضوعات مربوط به رعایت حقوق گیرندگان خدمت، ایمنی بیمار، برنامه کنترل عفونت، موضوعات)1-1-5 ،آتش‌نشانی، مدیریت بحران، مدیریت خطر، ویژگی‌های فرهنگی و بومی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمانی، قوانین مربوط به رعایت استانداردهای پوشش )امور اداری و مالی همچون مرخصی‌ها، تاخیر و تعجیل، حضور و غیاب، حقوق و مزایا، پاداش و اضافه‌کار، روند ارتقای شغلی و امکانات رفاهی معرفی جزییات و آخرین دستورالعمل‌ها، آیین‌نامه‌ها و بخش‌نامه‌های خاص این واحد و موارد مرتبط با مسئولیت‌ها و شرح وظایف هر فرد)2-1-5 . زیرمجموعه‌ای که اطالعات مربوط به کلیه تجهیزات اختصاصی این واحد را در برمی‌گیرد)3-1-5 . بیمارستان کتابچه / مجموعه توجیهی (کاغذی/ الکترونیک) حاوی سه قسمت عناوین مندرج در استاندارد (معرفی کلی بیمارستان، معرفی جزییات و آخرین دستورالعمل‌ها و1 سنجه .را تهیه نموده است )تجهیزات اختصاصی شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف کتابچه/ مجموعه توجیهی ه ی کتابچه/ مجموعه توجیهی موجود نباشد کتابچه/ مجموعه توجیهی موجود ولی ناقص باشد کتابچه/ مجموعه توجیهی موجود و کامل باشد ب کاغذی/ الکترونیک حاوی 1 مندرجات سنجه و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 21 .. در این واحد تمامی کارکنان به کتابچه / مجموعه توجیهی (کاغذی/ الکترونیک) دسترسی دارند2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2 *غ.ق.ا 2 الف ه ی کارکنان این واحد در رده‌های مختلف شغلی نفر دسترسی0-1 داشته باشند نفر دسترسی2-3 داشته باشند نفر دسترسی4-5 داشته باشند ب و ک اگر کتابچه/ مجموعه توجیهی در این واحد در دسترس شماست آن را با هم ببینیم ج ز ل در این واحد د ح م نفر از کارکنان با اولویت5 جدیدترین افرادی که به این واحد پیوسته‌اند ط .*. کارکنان جدیدالورود (کارکنانی که طی یک سال قبل از زمان ارزیابی وارد این واحد شده‌اند) این واحد از محتویات کتابچه / مجموعه توجیهی مطلع هستند3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف ه ی از کارکنانی که طی یک‌سال گذشته از زمان ارزیابی به این واحد پیوسته‌اند (در اولین سال اعتباربخشی )از کارکنان رده‌های مختلف شغلی بدانند٪0-20 بدانند٪21-60 بدانند٪61-100 در صورتی‌که کارکنان جدیدالورود در این واحد نباشند (به استثنای اولین )سال اعتباربخشی ب و ک در خصوص محتویات کتابچه/ مجموعه **توجیهی در حیطه وظایف هر فرد ج ز ل در این واحد د ح م ط .*تذکر: در اولین سالی که اعتباربخشی انجام می‌شود، چون هیچ یک از کارکنان با کتابچه توجیهی آشنایی ندارند، از همه سوال می‌شود و از سال دوم به بعد، فقط از کارکنان جدیدالورود، سوال خواهد شد .، هر فرد الزم است با جزییات و آخرین دستورالعمل‌ها، آیین‌نامه‌ها، بخش‌نامه‌ها و تجهیزات این واحد تنها در حیطه وظایف خود آشنا باشد3-1-5 و2-1- 5 **تذکر: در مورد استاندارد واحد ساختمان 22 . تمام افرادی‌که به عنوان آموزش‌گیرنده و آموزش‌دهنده (جدیدالورود) از طرف مراکز آموزشی به این واحد معرفی شده‌اند از محتویات کتابچه / مجموعه توجیهی مطلع می‌باشند. (در اولین4 سنجه ).سال اعتباربخشی شامل همه افراد است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 4 الف ه ی از آموزش‌دهندگان وآموزش‌گیرندگان در رده‌های مختلف شغلی و آموزشی نفر توجیه0-1 شده باشند نفر توجیه2-3 شده باشند نفر توجیه4- 5 شده باشند در بیمارستان‌های غیرآموزشی یا واحدهایی که هرآموزش‌گیرنده بیش از یک هفته در آن واحد نماند یا درصورتی‌که آموزش‌گیرنده‌ای به این واحد معرفی نمی‌شود ب و ک آیا کتابچه/ مجموعه توجیهی در بدو ورود برای مطالعه به شما داده شد؟ چند سوال از کتابچه با توجه به شرح وظایف هر فرد ج ز ل در این واحد د ح م نفر5 ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 23 ) آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان6 .) مستندات نشان می‌دهند که آزمون اولیه/ دوره‌ای توانمندی کارکنان با توجه به نقش‌ها و مسئولیت‌های آنان، انجام می‌شود1-6 .. لیست اقداماتی که کارکنان این واحد جهت عهده‌دارشدن نقش‌ها و مسئولیت‌های خود در رده‌های مختلف شغلی ضروریست در آن توانمند باشند، تدوین شده است1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف لیست اقدامات ضروری برای نقش‌ها و مسئولیت‌ها در رده‌های مختلف شغلی ه ی لیست موجود نباشد لیست برای نقش‌ها و مسئولیت‌ها در بعضی از رده‌های شغلی موجود باشد لیست برای تمام نقش‌ها و مسئولیت‌ها در تمام رده‌های شغلی موجود باشد ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط واحد ساختمان 24 .) قبل از شروع به‌کار یا عهده‌دار شدن نقش و مسئولیت جدید برای تمام کارکنان جدیدالورود این واحد طراحی شده و اجرا می‌شود1( آزمون اولیه صالحیت و توانمندی براساس مفاد سنجه .2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات برگزاری آزمون اولیه صالحیت و توانمندی ه ی آزمون اولیه برگزار نمی‌شود یا سواالت آن منطبق با نیست1 فهرست سنجه یا ،حتی به یکی از کارکنان قبل از اخذ نمره قبولی درآزمون اولیه مسئولیت کاری که فرد امتیاز آن را نیاورده، سپرده شده است آزمون اولیه برگزار می‌شود و سواالت آن منطبق با هست1 فهرست سنجه و در هیچ یک از موارد بررسی شده، قبل از اخذ نمره قبولی درآزمون اولیه مسئولیت کاری که فرد امتیاز آن را نیاورده، به وی سپرده نشده است در صورتی‌که فرد جدیدالورود در این واحد نباشد ب زمان اجرای آزمون قبل از عهده‌دار شدن نقش یا مسئولیت جدید و محتوای سواالت برای هر نقش و مسئولیت منطبق با ) باشد1( فهرست سنجه و ک ج ز ل د به تعداد کارکنان جدید‌الورود این واحد که از خارج بیمارستان یا سایر بخش‌ها / واحدها طی‌یک‌سال اخیر به این واحد پیوسته‌اند ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 25 .حداقل سالی یک‌بار، برای کلیه کارکنان برگزار می‌شوند دوره‌ای ) مستندات نشان می‌دهند که آزمون‌های توانمندی2-6 .)** حداقل سالی یک بار اجرا می‌شودPDP( سنجه . آزمون دوره‌ای صالحیت و توانمندی برای تمامی کارکنان* این واحد با توجه به برنامه توسعه فردی آنان شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه توسعه فردی کارکنان رده‌های مختلف شغلی این واحد و آزمون‌ها و ارزیابی‌های دوره‌ای انجام شده منطبق بر آن ه ی کارکنان این واحد در رده‌های مختلف شغلی نفر برنامه0-1 توسعه فردی دارند یا براساس مستندات از آزمون‌ها٪0-20 برگزار شده است یا براساس مصاحبه نفر حداقل0-1 برای ساالنه آزمون‌های دوره‌ای برگزار شده یا از عناوین٪0-20 آموزشی مندرج درمحور آموزش و توانمند سازی در برنامه‌های کنترل شده دیده شده‌است نفر برنامه2-3 توسعه فردی دارند یا براساس مستندات آزمون‌ها٪21-60 برگزار شده است یا براساس مصاحبه نفر حداقل2-3 برای ساالنه آزمون‌های دوره‌ای برگزار شده یا از عناوین٪21-60 آموزشی مندرج در محور آموزش و توانمند سازی در برنامه‌های کنترل شده دیده شده‌است نفر برنامه4-5 توسعه فردی دارند و براساس مستندات آزمون‌ها٪61-100 برگزار شده است و براساس مصاحبه نفر حداقل4-5 برای ساالنه آزمون‌های دوره‌ای برگزار شده و عناوین٪61-100 آموزشی مندرج در محور آموزش و توانمند سازی در برنامه‌های کنترل شده دیده نشده‌است ب حداقل ساالنه و حداقل شامل آزمون‌های برگزار شده براساس عناوین مندرج در محور آموزش و توانمند‌سازی کارکنان و ک آیا آزمون‌های دوره‌ای برای شما برگزار می‌شود؟ در چه فواصل زمانی؟ ج در این واحد ز ل در این واحد د نفر از کارکنان5 برنامه توسعه از رده‌های مختلف شغلی به صورت تصادفی ح م نفر5 ط *تذکر: اگر در زمان اعتباربخشی، زمان آزمون تمام کارکنان مشخص شده اما در مورد برخی از کارکنان هنوز این زمان فرا نرسیده، امتیاز این سنجه و سنجه‌های مشابه (مانند برگزاری دوره‌های .آموزشی یا انجام مداخالت اصالحی) داده می‌شود **تذکر: برنامه توسعه فردی جدولی شامل چهارستون است که ستون اول آن نیازهای آموزشی، ستون دوم روش پاسخ به نیازهای آموزشی مربوطه، ستون سوم زمان برگزاری دوره آموزشی و ستون .چهارم نتیجه ارزیابی را مشخص می‌نماید **personal development plan واحد ساختمان 26 .) مستندات نشان می‌دهند که اقدامات اصالحی به منظور رفع نارسایی‌های شناسایی شده در آزمون توانمندی دوره‌ای کارکنان انجام می‌گیرد3-6 .. نارسایی‌ها براساس نتایج آزمون‌های توانمندی اولیه شناسایی و اولویت‌بندی می‌شوند1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف مستندات شناسایی و اولویت‌بندی نارسایی‌های مشخص شده براساس آزمون‌های اولیه ه ی مستندات مذکور موجود نباشد مستندات مذکور موجود باشد در صورتی‌که کارکنان جدیدالورود در این بخش نباشند ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .. نارسایی‌ها براساس نتایج آزمون‌های توانمندی دوره‌ای شناسایی و اولویت‌بندی می‌شوند2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات شناسایی و اولویت‌بندی نارسایی‌های مشخص شده براساس آزمون‌های دوره‌ای ه ی مستندات مذکور موجود نباشد مستندات مذکورموجود باشد ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 27 .. اقدامات اصالحی، براساس نتایج آزمون‌های توانمندی اولیه به عمل آمده طراحی شده و اجرا می‌شود3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف مستندات آزمون‌های اولیه و اقدامات اصالحی اجرا شده منطبق با نتایج آزمون‌های اولیه ه ی از کارکنان جدیدالورود این واحد در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات حتی برای یک نفر ازکارکنان جدید‌الورود اقدام اصالحی الزم به عمل نیامده است یا نفر بگویند که0-1 اقدام اصالحی براساس آزمون اولیه برای آن‌ها به عمل آمده است براساس مستندات برای تمام کارکنان جدید‌الورود اقدام اصالحی الزم به عمل آمده است اما نفر بگویند که2-3 اقدام اصالحی براساس آزمون اولیه برای آن‌ها به عمل آمده است براساس مستندات برای تمام کارکنان جدید‌الورود اقدام اصالحی الزم به عمل آمده است و نفر بگویند4-5 که اقدام اصالحی براساس آزمون اولیه برای آن‌ها به عمل آمده است در صورتی‌که کارکنان جدیدالورود در این بخش نباشند ب و ک در آزمون اولیه چه مشکلی داشتید؟ چه اقدام اصالحی در این مورد انجام شده است؟ ج در این واحد ز ل در این واحد د به تعداد کارکنان جدید‌الورود نیازمند اقدام اصالحی ) نفر5 (حد اکثر ح م به تعداد کارکنان ) نفر5 جدیدالورود (حد اکثر همان افرادی‌که مستندات آن‌ها کنترل شده است ط واحد ساختمان 28 .. اقدامات اصالحی، براساس نتایج آزمون‌های توانمندی دوره‌ای به عمل آمده، اجرا می‌شود4 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 4 الف مستندات آزمون‌های دوره‌ای و اقدامات اصالحی اجرا شده منطبق با نتایج آزمون‌های دوره‌ای ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات برای نفر مداخالت0-1 اصالحی انجام شده باشد یا 0-1 براساس مصاحبه نفراظهارکنند که اقدام اصالحی برای آن‌ها انجام شده است براساس مستندات نفر2-3 برای مداخالت اصالحی انجام شده باشد یا 2-3 براساس مصاحبه نفر اظهارکنند که اقدام اصالحی برای آن‌ها انجام شده است براساس مستندات نفر4-5 برای مداخالت اصالحی انجام شده باشد یا 4-5 براساس مصاحبه نفراظهارکنند که اقدام اصالحی برای آن‌ها انجام شده است ب و ک در آزمون دوره‌ای چه مشکلی داشتید؟ چه اقدام اصالحی در این مورد انجام شده است؟ ج در این واحد ز ل د نفر از کارکنان در رده‌های5 مختلف شغلی که نیازمند اقدام اصالحی بوده‌اند ح م نفر از کارکنان در رده‌های مختلف5 شغلی، ترجیحا کسانی که مستندات آزمون‌های دوره‌ای آن‌ها کنترل شده )است (به صورت حضوری یا تلفنی ط ) ارزیاب مد نظر داشته باشد که تاریخ انجام اقدام اصالحی را کنترل نماید اگردر زمان انجام ارزیابی به منظور اعتباربخشی هنوز تاریخ تعیین شده، جهت اقدام4( *تذکر: در امتیاز دهی سنجه .اصالحی فرا نرسیده است، امتیاز را بدهد اما اگر تاریخ آن گذشته است مستندات مربوطه را کنترل نماید و پس از مصاحبه با کارکنان مرتبط امتیاز مناسب را مطابق جدول فوق منظور نماید .مورد بررسی قرار می‌گیرند ) مستندات نشان می‌دهند که اثربخشی اقدامات اصالحی انجام شده در جهت ارتقای توانمندی دوره‌ای کارکنان4-6 . شاخص‌های اثربخشی اقدامات اصالحی در دو سطح تعیین شده‌اند، سطح اول براساس نتایج پیش‌آزمون و پس‌آزمون اقدامات اصالحی و سطح دوم براساس شاخص‌های اصلی1 سنجه .....این بخش مانند میزان رضایت بیماران و کارکنان، میزان حوادث نا خواسته، و شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف شاخص‌های تعیین شده در سطح برای بررسی اثر2 بخشی اقدامات اصالحی ه ی شاخص‌ها تعیین نشده است شاخص‌ها فقط در یک سطح تعیین شده است شاخص‌ها در دو سطح تعیین شده است ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 29 . اثر بخشی اقدامات اصالحی انجام شده، در جهت ارتقای توانمندی کارکنان و رفع نارسایی‌های شناسایی شده براساس نتایج آزمون‌های دوره‌ای، تحلیل شاخص‌های کلیدی2 سنجه .عملکرد و مبتنی بر شواهد بررسی می‌گردد شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات سنجش و تحلیل شاخص‌ها در دو سطح ه ی سنجش و تحلیل شاخص‌ها انجام نشده است سنجش و تحلیل شاخص‌ها ناقص انجام شده است سنجش و تحلیل سطح2 شاخص‌ها در انجام شده است ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط )آموزش و توانمندسازی کارکنان7 ) واحد ساختمان، یک گزارش ارزیابی ساالنه از نیاز‌های آموزشی کارکنان این واحد، در راستای تحقق اهداف برنامه استراتژیک و برنامه بهبودکیفیت بیمارستان، به واحد1- 7 .آموزش یا کمیته بهبودکیفیت بیمارستان، ارایه می‌نماید . شواهد و مستندات نشان می‌دهد که واحد بهبودکیفیت نیازسنجی آموزشی ساالنه کارکنان را براساس شرح وظایف، برنامه استراتژیک، بهبودکیفیت، تحلیل شاخص‌ها و سیستم1 سنجه .گزارش خطاها انجام داده و نتایج را به واحد آموزش یا کمیته بهبودکیفیت بیمارستان تحویل می‌نماید شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف گزارش ارزیابی ساالنه نیازهای آموزشی کارکنان ه ی گزارش وجود ندارد یا از هیچ‌کدام از موارد مندرج در سنجه استفاده نشده‌است گزارش وجود دارد و از بخشی از موارد مندرج در سنجه استفاده شده‌است گزارش وجود دارد و از همه موارد مندرج درسنجه استفاده شده‌است ب استفاده از موارد مندرج در سنجه در تهیه گزارش و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط واحد ساختمان 30 . برای تمامی کارکنان این واحد با مشارکت آنان برنامه توسعه فردی تدوین شده است1 . شواهد و مستندات نشان می‌دهند براساس نیازسنجی آموزشی انجام شده مطابق سنجه2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف برنامه توسعه فردی کارکنان ه ی از کارکنان این واحد برنامه توسعه فردی از الگوی مورد نظر تبعیت نمی‌کند یا براساس مستندات برای نفر برنامه توسعه0-1 فردی تدوین شده است یا نفر اظهارمی‌کنند0-1 که در تدوین برنامه توسعه فردی خود مشارکت نموده‌اند برنامه توسعه فردی از الگوی مورد نظر تبعیت می‌کند و براساس مستندات برای نفر برنامه توسعه2-3 فردی تدوین شده است یا نفر اظهار2-3 می‌کنند که در تدوین برنامه توسعه فردی خود مشارکت نموده‌اند برنامه توسعه فردی از الگوی مورد نظر تبعیت می‌کند و براساس مستندات برای نفر برنامه توسعه4-5 فردی تدوین شده است و نفر اظهار4-5 می‌کنند که در تدوین برنامه توسعه فردی خود مشارکت نموده‌اند ب مشخصات مطابق الگوی برنامه توسعه فردی مورد اشاره در محور آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان و ک آیا شما در تدوین برنامه توسعه فردی خود مشارکت داشته‌اید؟ ج در پرونده پرسنلی کارکنان این واحد ز ل این واحد د پرونده از رده‌های مختلف شغلی5ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 31 .) مستنداتی که نشان می‌دهند تمام کارکنان این واحد، دوره‌های آموزشی الزم را حداقل سالی یک‌بارگذرانده‌اند، در پرونده پرسنلی آنان، موجود است2-7 .سنجه . مستندات نشان می‌دهند تمام کارکنان، دوره‌های آموزشی را براساس برنامه توسعه فردی خود حداقل ساالنه می‌گذرانند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره‌های توصیه شده در برنامه ه ی از کارکنان در ردهای مختلف شغلی براساس مستندات نفر برنامه آموزشی را0-1 در زمان تعیین شده گذرانده‌اند یا نفراظهارکنند برنامه0-1 آموزشی را در زمان تعیین شده گذرانده‌اند براساس مستندات نفر برنامه آموزشی را2- 3 در زمان تعیین شده گذرانده‌اند یا نفراظهارکنند برنامه2-3 آموزشی را در زمان تعیین شده گذرانده‌اند براساس مستندات نفر برنامه آموزشی4- 5 را در زمان تعیین شده گذرانده‌اند یا نفراظهارکنند4-5 برنامه آموزشی را در زمان تعیین شده گذرانده‌اند ب و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان چه دوره‌های آموزشی برای شما دیده شده و درچه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ درچه زمانی؟ ج این واحد ز ل د برنامه توسعه فردی کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است ) (به صورت حضوری یا تلفنی ط واحد ساختمان 32 .) مستنداتی که نشان می‌دهند تمام کارکنان این واحد در فواصل زمانی مناسب، آموزش‌های الزم درزمینه اجرای صحیح احیای قلبی ریوی پایه را دریافت می‌نمایند موجود است3-7 . ریوی پایه در فواصل زمانی مناسب ( حداقل ساالنه) می‌گذرانند-سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمام کارکنان آموزش‌های الزم در زمینه اجرای صحیح احیای قلبی شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره اجرای صحیح ریوی پایه در آن-احیای قلبی ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی حتی یک نفر از کارکنان برنامه انجام احیای عروقی پایه-قلبی را حداقل ساالنه نگذرانده باشد نفر برنامه5 تمامی انجام احیای عروقی- قلبی پایه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره ریوی پایه-اجرای صحیح احیای قلبی برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 33 ) مستنداتی که نشان می‌دهند تمام کارکنان این واحد در زمینه‌ی نقش خود در تشخیص ارزش‌ها و عقایدگیرندگان خدمت و رعایت حقوق آنان بطور مستمر آموزش4-7 .می‌بینند موجود است .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان در زمینه‌ی ارتقای مهارت‌های رفتاری و ارتباطی خود، به‌طور مستمر(حداقل ساالنه) آموزش می‌بینند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره در زمینه‌ی نقش خود در تشخیص ارزش‌ها و عقایدگیرندگان خدمت و رعایت حقوق آنان ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره در زمینه‌ی ارتقای مهارت‌های رفتاری و ارتباطی خود برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ درچه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی ح م نفر ترجیحا کسانیکه مستندات آن‌ها5 کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط واحد ساختمان 34 .) مستنداتی که نشان می‌دهند تمام کارکنان این واحد در زمینه‌ی ارتقای مهارت‌های رفتاری وارتباطی خود به‌طور مستمرآموزش می بینند موجود است5-7 .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان در زمینه‌ی ارتقای مهارت‌های رفتاری وارتباطی خود، به‌طور مستمر(حداقل ساالنه) آموزش می‌بینند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره در زمینه‌ی ارتقای مهارت‌های رفتاری وارتباطی خود در آن ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره در زمینه‌ی ارتقای مهارت‌های رفتاری و ارتباطی خود برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ درچه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 35 ) مستنداتی که نشان می‌دهند تمام کارکنان این واحد در زمینه ایمنی بیمار، کنترل عفونت، بهداشت محیط، ایمنی و سالمت شغلی، آتش نشانی، مدیریت خطر و مدیریت6-7 .بحران، ساالنه آموزش می‌بینند موجود است .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی بیمار را حداقل ساالنه می‌گذرانند1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره آموزشی ایمنی بیمار در آن ه ی از کارکنان دررده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی ایمنی بیمار برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط واحد ساختمان 36 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه کنترل عفونت را حداقل ساالنه می‌گذرانند2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره آموزشی کنترل عفونت درآن ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی کنترل عفونت برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات آن‌ها5 کنترل شده است ) (به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 37 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه بهداشت محیط را حداقل ساالنه می‌گذرانند3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره آموزشی بهداشت محیط درآن ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره0-1 آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند0-1 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی بهداشت محیط برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است ) (به صورت حضوری یا تلفنی ط واحد ساختمان 38 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه ایمنی و سالمت شغلی را حداقل ساالنه می‌گذرانند4 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 4 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره آموزشی ایمنی و سالمت شغلی درآن ه ی از کارکنان این واحد در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی ایمنی و سالمت شغلی برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 39 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه آتش نشانی را حداقل ساالنه می‌گذرانند5 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 5 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دورهای آموزشی آتش نشانی در آن ه ی از کارکنان رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی آتش نشانی برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط واحد ساختمان 40 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت خطر را حداقل ساالنه می‌گذرانند6 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 6 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره آموزشی مدیریت خطر در آن ه ی از کارکنان رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی مدیریت خطر برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 41 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند تمامی کارکنان دوره آموزشی در زمینه مدیریت بحران را حداقل ساالنه می‌گذرانند7 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 7 الف برنامه توسعه فردی و مستندات گذراندن دوره آموزشی مدیریت بحران در آن ه ی از کارکنان این واحد در رده‌های مختلف شغلی براساس مستندات نفر دوره آموزشی0-1 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند که0-1 دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره آموزشی2-3 مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده باشند یا نفر اظهارکنند2-3 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند براساس مستندات نفر دوره مربوطه4-5 را حداقل ساالنه گذرانده باشند و نفر اظهارکنند4-5 که دوره آموزشی مربوطه را حداقل ساالنه گذرانده‌اند ب حداقل ساالنه و ک طبق برنامه توسعه فردی‌تان دوره آموزشی مدیریت بحران برای شما دیده شده و در چه زمانی؟ آیا آن‌ها را گذرانده‌اید؟ در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل ین واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط واحد ساختمان 42 .) آتش نشانی، انجام می‌دهندdrill تمام کارکنان این واحد حداقل یک بار در سال، تمرین7-7 ،بدون تخلیه و ایجاد استرس برای بیماران جهت پیشگیری ) که عبارتست از تمرین شبیه سازی شده و ساختگیdrill( سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند در این واحد تمرین .کنترل و بازگشت به حالت اولیه در موارد آتش سوزی، حداقل ساالنه برگزار می‌گردد شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف مستندات مشارکت تمامی کارکنان ) آتش نشانی واحدdrill( در تمرین ه ی از کارکنان در رده‌های مختلف شغلی مستندات برگزاری تمرین ) آتش نشانی درdrill( این واحد وجود ندارد یا نفر اظهارکنند0-1 که در تمرین مربوطه مشارکت داشته اند مستندات برگزاری )drill( تمرین آتش نشانی در این واحد وجود دارد اما در فواصل بیش از یک سال برگزار می‌شود یا نفر اظهارکنند2-3 که در تمرین مربوطه مشارکت داشته‌اند مستندات برگزاری )drill( تمرین آتش نشانی در این واحد وجود دارد و ساالنه برگزار می‌شود و نفر اظهارکنند4-5 که در تمرین مربوطه مشارکت داشته‌اند ب حداقل ساالنه و ک ) آتش نشانی اینdrill( آیا در تمرین واحد مشارکت نموده‌اید و در چه زمانی؟ ج این واحد ز ل این واحد د برنامه توسعه فردی و کارکنان5 رده‌های مختلف شغلی این واحد ح م نفر ترجیحا کسانی که مستندات5 آن‌ها کنترل شده است )(به صورت حضوری یا تلفنی ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 43 )کتابچه/ مجموعه‌ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط8 .) کتابچه/ مجموعه ‌ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط، در این واحد موجود و شامل موارد ذیل است1-8 ) اطالعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط1-1-8 اطالعات اختصاصی برای این واحد، شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی )2-1-8 .. کتابچه/ مجموعه (کاغذی / الکترونیکی) ایمنی و سالمت شغلی با توجه به برنامه مدیریت خطر بیمارستان تدوین شده است و در دسترس کارکنان این واحد است1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف کتابچه ایمنی، سالمت شغلی و بهداشت محیط ه ی از رده‌های مختلف شغلی نفر دسترسی0-1 داشته باشند یا کتابچه موجود نباشد نفر دسترسی2-3 داشته باشند یا کتابچه با برنامه مدیریت خطر بیمارستان مطابقت نداشته باشد نفر دسترسی4-5 داشته باشند و کتابچه با برنامه مدیریت خطر بیمارستان مطابقت داشته باشد ب با در نظر گرفتن برنامه مدیریت خطر بیمارستان به ویژه در این واحد و ک اگرکتابچه ایمنی، سالمت شغلی و بهداشت محیط در دسترس شماست آن را با هم ببینیم ج دراین واحد ز ل دراین واحد د ح م نفر پرسیده شود5 از ط واحد ساختمان 44 .‌. کتابچه/ مجموعه شامل اطالعات عمومی مندرج دراستاندارد است2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف کتابچه ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط ه ی فاقد اطالعات کلی در هر دو مبحث ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط است دارای اطالعات کلی در یکی از دو مبحث ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط است دارای اطالعات کلی هر دو مبحث ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط است ب شامل هر دو مبحث ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط و ک ج دراین واحد ز ل د ح م ط .. کتابچه/ مجموعه شامل اطالعات اختصاصی مندرج دراستاندارد است3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف کتابچه ایمنی، سالمت شغلی و بهداشت محیط ه ی فاقد اطالعات اختصاصی مندرج دراستاندارد باشد یا با برنامه مدیریت خطر بیمارستان منطبق نباشد بخشی از اطالعات اختصاصی مندرج در استاندارد را دارد و با برنامه مدیریت خطر بیمارستان منطبق است تمام اطالعات اختصاصی مندرج در استاندارد را دارد و با برنامه مدیریت خطر بیمارستان منطبق باشد ب مشخصات مندرج در سنجه و منطبق با برنامه مدیریت خطر بیمارستان و ک ج دراین واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 45 ) اطالع‌رسانی در خصوص جدیدترین نکات و روش‌های ایمن عملکرد و سالمت شغلی ویژه این واحد، با هدف کاهش خطرات شناسایی شده واحد، از طریق بروشور2-8 .(جزوه آموزشی) انجام می‌شود ،. بروشور (جزوه آموزشی) با تاکید بر مهم‌ترین مطالب کتابچه با توجه به اولویت‌های برنامه مدیریت خطر بیمارستان و موارد جدیدی که هنوز وارد این ویرایش کتابچه نشده است1 سنجه .تدوین شده و در دسترس کارکنان این واحد است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف)بروشور (جزوه آموزشی ه ی از رده‌های مختلف شغلی نفر دسترسی0-1 داشته باشند یا بروشور موجود نباشد نفر دسترسی2-3 داشته باشند یا بروشورحاوی مهم‌ترین نکات وموارد نباشد نفر دسترسی4-5 داشته باشند و بروشورحاوی مهم‌ترین نکات و موارد باشد ب با مشخصات مندرج در سنجه و اولویت‌های برنامه مدیریت خطر بیمارستان و ک اگر بروشور (جزوه آموزشی) در دسترس شماست آن ‌را با هم ببینیم ج دراین واحد ز ل دراین واحد د ح م نفر پرسیده شود5 از ط ن .. کارکنان این واحد از محتویات کتابچه/ مجموعه و بروشور ایمنی، سالمت شغلی وبهداشت محیط مطلع هستند2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف ه ی از رده‌های مختلف شغلی سوال15 اگر از %0-20 پاسخ درست داده شود سوال15 اگر از %21-60 پاسخ درست داده شود سوال15 اگر از %61-100 پاسخ درست داده شود ب و ک سوال از کتابچه و بروشور3 یک سوال از ایمنی، سالمت شغلی و یک سوال از بهداشت محیط مرتبط با وظایف و مسئولیت‌های هر فرد یک سوال از بروشور ج ز ل دراین واحد . سوال می شود15 نفر که مجموعاً شامل5 سوال از هر یک از3 :*تذکر واحد ساختمان 46 .. کارکنان این واحد مطالب و نکات مندرج در کتابچه / مجموعه و بروشور ایمنی، سالمت شغلی وبهداشت محیط را حین انجام کار رعایت می‌کنند3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف ه مشاهده عملکرد افراد در خصوص رعایت مفاد کتابچه / بروشور ی نفر0-1عملکرد / مطابق کتابچه بروشور باشد نفر2-3عملکرد / مطابق کتابچه بروشور باشد نفر4-5عملکرد / مطابق کتابچه بروشور باشد ب و دراین واحد ک ج ز نفر از رده‌های مختلف شغلی5ل د ح بطور مستقیم و غیرمستقیم م ط ) ورودی‌ها9 .) ورودی‌های کاال، به وضوح با عالیم راهنما مشخص شده‌اند1-9 .ورودی کاال، به وضوح با عالیم راهنما مشخص شده است سنجه . شواهد نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه ورودی کاال در بیمارستان ی عدم وضوح ورودی کاال در بیمارستان وضوح ورودی کاال در بیمارستان ب و ک ج ز ل د ح ارزیاب بتواند بدون سوال کردن ،و با استفاده از عالیم راهنما ورودی کاال را پیدا کند م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 47 .) ورودی‌های کاال، از ورودی اصلی جدا هستند2-9 .سنجه . شواهد نشان می‌دهند درب ورودی کاال، از ورودی اصلی جدا می‌باشد شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه جدا بودن درب ورودی کاال در بیمارستان از ورودی اصلی ی عدم تفکیک درب ورودی کاال در بیمارستان از ورودی اصلی جدا بودن درب ورودی کاال در بیمارستان از ورودی اصلی ب و ک ج ز ل د ح م ط .) ورودی اصلی و اورژانس جدا بوده واز یک فاصله دور به وضوح قابل تشخیص هستند3-9 . متری مشخص شده‌است200 . مسیر دسترسی به اورژانس از فاصله1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف ه مشخص بودن مسیر دسترسی متری200 به اورژانس از ی مسیر دسترسی به 200 اورژانس از متری مشخص نشده است مسیر دسترسی به 200 اورژانس از متری مشخص شده است ب و ک ج ز ل د ح به‌طور مستقیم م ط واحد ساختمان 48 .. ورودی اصلی از ورودی اورژانس جدا می‌باشد2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف ه ورودی اورژانس جدا از ورودی اصلی بیمارستان است ی ورودی‌ها جدا نیستند ورودی‌ها جدا هستند ب و ک ج ز ل د ح به‌طور مستقیم م ط .) تمام ورودی‌ها نور کافی دارند و به راحتی قابل شناسایی هستند4-9 .تمام ورودی‌ها نورکافی دارند و به راحتی قابل شناسایی هستند سنجه . شواهد نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه داشتن نور کافی تمام ورودی‌ها ی عدم نور کافی تمام ورودی‌ها داشتن نورکافی برخی ورودی‌ها داشتن نورکافی تمام ورودی‌ها ب و ک ج ز ل د ح به نحوی که محل ورودی‌ها و تابلو‌ها وعالیم مربوطه به وضوح قابل تشخیص باشند م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 49 .) موقعیت جغرافیایی بیمارستان و دسترسی به آن آسان است5-9 .موقعیت جغرافیایی بیمارستان مورد تایید مراجع ذی‌صالح می‌باشد . شواهد و مستندات نشان می‌دهند1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف وجود مجوز بهره‌برداری یا پروانه معتبر ه ی وجود مدارک تاییدیه معتبر عدم وجود مدارک تاییدیه معتبر ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط . درب اصلی بیمارستان، بایستی از طریق یکی از خیابان‌های اصلی یا فرعی قابل دسترسی برای تردد وسایل نقلیه از جمله آمبوالنس و ماشین‌های آتش نشانی باشد. ( به استناد2 سنجه .) آیین‌نامه نحوه تاسیس و بهره‌برداری بیمارستان23 بند الف ماده شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف ه دسترسی مطابق سنجه به بیمارستان و اورژانس از طریق خیابان‌های اصلی یا فرعی ی دسترسی مطابق سنجه به بیمارستان و اورژانس از طریق خیابان‌های اصلی یا فرعی میسر نیست دسترسی مطابق سنجه به بیمارستان و اورژانس از طریق خیابان‌های اصلی یا فرعی میسر است ب و ک ج ز ل د ح مستقیم م ط واحد ساختمان 50 .. شواهد نشان می‌دهند در مواردی که بیمارستان در فاصله دور از شهر واقع شده است با هماهنگی سازمان‌های متولی حمل ونقل عمومی، امکان دسترسی آسان به بیمارستان فراهم شده است3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف ه وجود ایستگاه‌های وسایل نقلیه عمومی در مسیر بیمارستان ی دسترسی به بیمارستان از طریق وسایل نقلیه عمومی میسر نیست دسترسی به بیمارستان از طریق وسایل نقلیه عمومی میسر است ب و ک ج ز ل د ح مستقیم م ط .) ورودی بیماران درمانگاهی جدا است6-9 .سنجه . ورودی جداگانه درمانگاه، به وضوح با عالیم راهنما مشخص شده است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه جدا بودن ورودی درمانگاه ی ورودی درمانگاه جدا یا مشخص نیست ورودی درمانگاه جدا و مشخص است ب و ک ج ز ل د ح ارزیاب بدون سوال‌کردن بتواند ،از طریق تابلوها وعالیم راهنما ورودی درمانگاه را پیداکند م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 51 ) استاندارد10 .) عالیم راهنما (مطابق با استانداردهای جهانی) برای موارد زیر فراهم است1-10 ) بیماران1-1-10 عالیم راهنما حداقل واجد خصوصیاتی همچون دارا بودن جنس مقاوم و ماندگار و ایمن در مقابل آتش سوزی، قابل رویت با استفاده از رنگ‌های متضاد زمینه و نوشته‌ها، استفاده . سنجه از رنگ‌های شب نما در مورد عالیم خطر و عالیمی که در فضای باز مانند جلوی درهای ورودی استفاده می‌شوند، قرار گرفتن در محلی که امکان تصمیم‌گیری برای تغییر مسیر را ایجاد .نماید، هستند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه عالیم راهنما ی عدم رعایت مندرجات سنجه رعایت بخشی از مندرجات سنجه رعایت تمامی مندرجات سنجه ب و در قسمت‌های مختلف بیمارستان ک ج ز ل د ح واجد ویژگی‌های مندرج در سنجه م ط کارمندان )2-1-10 .عالیم راهنما (مطابق با استانداردهای جهانی) برای کارمندان فراهم شده است . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه عالیم راهنما (مطابق با )استانداردهای جهانی برای کارمندان ی وجود عالیم راهنما (مطابق با استانداردهای جهانی) برای کارمندان عدم وجودعالیم راهنما (مطابق با استانداردهای جهانی) برای کارمندان ب و ک ج ز ل د ح م ط واحد ساختمان 52 مالقات کنندگان و همراهان بیمار )3-1-10 .مالقات کنندگان و همراهان بیمار فراهم شده است عالیم راهنما (مطابق با استانداردهای جهانی) برای . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه عالیم راهنما (مطابق با استانداردهای جهانی) برای مالقات‌کنندگان و همراهان بیمار ی وجود عالیم راهنما (مطابق با )استانداردهای جهانی برای مالقات‌کنندگان و همراهان بیمار عدم وجودعالیم راهنما (مطابق با )استانداردهای جهانی برای مالقات‌کنندگان و همراهان بیمار ب و ک ج ز ل د ح م ط .) توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان رایج کشور است2-10 .توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان فارسی است . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه توضیحات کنار عالیم راهنما ی عدم وجود توضیحات به زبان فارسی درکنار تمام عالیم راهنما وجود توضیحات به زبان فارسی درکنار برخی عالیم راهنما وجود توضیحات به زبان فارسی درکنار تمام عالیم راهنما ب و ک ج ز ل د ح مستقیم م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 53 .توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان انگلیسی نیز نوشته شده‌اند )3-10 .توضیحات کنار عالیم راهنما به زبان انگلیسی نیز نوشته شده‌اند . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه توضیحات کنار عالیم راهنما ی عدم وجود توضیحات به زبان انگلیسی در کنار تمام عالیم راهنما وجود توضیحات به زبان انگلیسی درکنار برخی عالیم راهنما وجود توضیحات به زبان انگلیسی درکنار تمام عالیم راهنما ب و ک ج ز ل د ح مستقیم م ط .عالیم راهنما به آسانی قابل تشخیص هستند )4-10 .عالیم راهنما به آسانی قابل تشخیص هستند . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه عالیم راهنما در قسمت‌های مختلف بیمارستان ی پیدا کردن هیچ‌کدام از قسمت‌های مورد نظر بدون سوال کردن امکان پذیر نباشد پیدا کردن برخی از قسمت‌های مورد نظر بدون سوال کردن امکان پذیر باشد پیدا کردن تمامی قسمت‌های مورد نظر بدون سوال کردن امکان پذیر باشد ب و ک ج ز ل د ح ارزیاب چند قسمت از بیمارستان که یکی از آن‌ها حتما اورژانس باشد مد نظر قرار داده و سعی کند بدون سوال کردن و فقط با استفاده از عالیم راهنما، آن‌ها را پیدا کند م ط واحد ساختمان 54 ) نقشه‌ها11 .) مجموعه‌ای از نقشه‌های ساختمان در دسترس هستند1-11 ) نقشه سازه1-1-11 نقشه معماری )2-1-11 نقشه تاسیسات مکانیکی )3-1-11 نقشه تاسیسات الکتریکی)4-1-11 )LAN نقشه شبکه رایانه‌ای بیمارستان5-1-11 .نقشه‌های مندرج در استاندارد با تایید وزارت متبوع موجود است . شواهد و مستندات که نشان می‌دهند1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف نقشه‌های مندرج در استاندارد ه ی هیچ‌کدام از نقشه‌های مندرج در استاندارد موجود نیست یا حتی یکی از آن‌ها به تایید وزارت متبوع نرسیده باشد تمام نقشه‌های مندرج در استاندارد موجود است و همه آن‌ها به تایید وزارت متبوع رسیده است ب با تایید وزارت متبوع و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 55 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند نقشه معماری تایید شده با شرایط فعلی مطابقت دارد و در صورت هر گونه تغییر کاربری تاییدیه الزم از مراجع ذی‌صالح اخذ شده است2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف تاییدیه‌های الزم ه مقایسه نقشه معماری تایید شده با شرایط فعلی بیمارستانی ی تغییرات معماری بدون اخذ تاییدیه صورت پذیرفته است تغییرات معماری با اخذ تاییدیه صورت پذیرفته یا مطابقت وجود دارد و تغییری صورت نپذیرفته است ب و ک ج ز ل د ح مقایسه چند فضا با نقشه به صورت تصادفی م ط ) انبارها12 .) در بیمارستان، انبارهای الزم به تفکیک کاربری با عالیم راهنمای مشخص وجود دارد1-12 سنجه . در بیمارستان، انبارهای الزم به تفکیک کاربری با عالیم راهنمای مشخص وجود دارند یا در صورت نبود انبارهای مجزا، تفکیک فضاهای داخل انبار صورت پذیرفته و با عالیم .راهنما مشخص شده است .) انبار لوازم کثیف از انبار لوازم تمیز جدا است2-12 .سنجه . شواهد نشان می‌دهند انبار لوازم کثیف ( مانند سیمان و گچ و مواد ساختمانی درحال استفاده یا شیر آالت و لوازم دست دوم) از انبار لوازم تمیز ( لوازم برقی و مواد مصرفی و....) جدا است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه انبار‌ها ی انبار یا فضای مجزای تمیز و کثیف وجود ندارد فضای مجزای تمیز و کثیف وجود دارد انبار مجزای تمیز و کثیف وجود دارد ب و ک ج ز ل د ح جدا بودن انبارکثیف و تمیز م ط واحد ساختمان 56 .) یک انبار امن خارج از ساختمان وجود دارد و مواد قابل اشتعال در آن نگهداری می‌شوند3-12 .یک انبار امن خارج از ساختمان وجود دارد و مواد قابل اشتعال در آن نگهداری می‌شوند . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه وجود انبار امن ی انبار امن با مشخصات مندرج در سنجه وجود ندارد انبار امن با مشخصات مندرج در سنجه وجود دارد ب و ک ج ز ل د ح مندرجات سنجه م ط .) محوطه انبار مواد قابل اشتعال، بایستی با یک توضیح وتصویرگرافیکی یا عالیم راهنما، به وضوح مشخص شده باشند4-12 .محوطه انبار مواد قابل اشتعال، بایستی با یک توضیح وتصویر گرافیکی یا عالیم راهنما، به وضوح مشخص شده باشند . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه عالیم نشانگر انبار مواد قابل اشتعال ی عالیم راهنما یا تصاویر گرافیکی نشانگر انبار مواد قابل اشتعال، وجود ندارد عالیم راهنما یا تصاویر گرافیکی نشانگر انبار مواد قابل اشتعال، وجود دارد ب و ک ج ز ل د ح مندرجات سنجه م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 57 ) استاندارد13 .) درمجاورت سردخانه فضایی جهت انتظار همراهان متوفی وجود دارد، و مسیرخروج جسد دور از راهروهای اصلی است1-13 .در مجاورت سردخانه فضایی جهت انتظار همراهان متوفی وجود دارد .1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف ه فضایی جهت انتظار همراهان متوفی ی در مجاورت سردخانه، فضایی جهت انتظار همراهان متوفی وجود ندارد در مجاورت سردخانه، فضایی جهت انتظار همراهان متوفی وجود دارد ب و ک ج ز ل د ح در مجاورت سردخانه م ط .. مسیر خروج جسد دور از راه‌ روهای اصلی است2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف ه مسیر خروج جسد از بیمارستان ی مسیر خروج جسد شرایط مندرج در سنجه را ندارد مسیر خروج جسد شرایط مندرج در سنجه را دارد ب و ک ج ز ل د ح مندرجات سنجه م ط واحد ساختمان 58 .) امکانات انجام اتوپسی در بیمارستان آموزشی موجود است2-13 امکانات انجام اتوپسی در بیمارستان آموزشی موجود است . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه اتاق و امکانات انجام اتوپسی ی اتاق و امکانات انجام اتوپسی موجود نیست اتاق و امکانات انجام اتوپسی موجود است بیمارستان‌های غیرآموزشی ب و ک ج ز ل د ح م ط ) استاندارد14 .) درکلیه سطوح و دیوار‌ها نکات ایمنی رعایت شده است1-14 بیمارستان خط مشی و روش خود را جهت اطمینان از رعایت ایمنی در سطوح و دیوارها تدوین نموده و براساس آن عمل می‌نماید که در کتابچه خط مشی‌ها و روش‌ها موجود . سنجه .است و از آن تبعیت می‌نماید .) نرده پلکان برای تمام راه پله‌ها وجود دارد2-14 .نرده پلکان برای تمام راه پله‌ها وجود دارد . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه نرده پلکان برای راه پله‌ها ی نرده پلکان برای تمامی راه پله‌ها موجود نیست نرده پلکان برای تمامی راه پله‌ها موجود است ب و ک ج ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 59 .) پله فرار در صورت طبقاتی بودن بیمارستان پیش بینی شده است3-14 .پله فرار در صورت طبقاتی بودن بیمارستان پیش بینی شده‌است . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه پله فرار ی پله فرار در تمام طبقات موجود نیست پله فرار در تمام طبقات موجود است طبقاتی نبودن بیمارستان ب و ک ج ز ل د ح در تمام طبقات بیمارستان م ط ) استاندارد15 .) برای هر تخت و سرویس بهداشتی در بخش‌های بستری، سیستم احضار پرستار وجود دارد1-15 .. برای هر تخت و سرویس بهداشتی در بخش‌های بستری، سیستم احضار پرستار وجود دارد سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه سیستم احضار پرستار ی حتی در یک مورد سیستم احضار پرستار موجود نباشد یا کار نمی‌کند مورد5 در هر سیستم احضار پرستار موجود است و کار می‌کند ب و دربخش‌های بستری ک ج ز مورد5ل د ح برای هرتخت و سرویس بهداشتی م ط واحد ساختمان 60 .) درهای توالت از داخل قفل نمی‌شوند، از هر دو طرف دستگیره داشته و رو به بیرون باز می‌شوند2-15 .درهای توالت از داخل قفل نمی‌شوند، از هر دو طرف دستگیره داشته و رو به بیرون باز می‌شوند . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه درهای توالت ی حتی دریک مورد درهای توالت شرایط مندرج در سنجه را نداشته باشند ، مورد5 درهر درهای توالت شرایط مندرج درسنجه را داشته باشند ب و در بخش‌های بالینی ک ج ز مورد5ل د ح شرایط مندرج در سنجه م ط .) توالت فرنگی و تسهیالت الزم برای معلولین وافراد ناتوان، وجود دارد3-15 .توالت فرنگی و تسهیالت الزم برای معلولین وافراد ناتوان، وجود دارد . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه توالت فرنگی و تسهیالت الزم برای معلولین وافراد ناتوان ی شرایط مذکور مورد0-1در فراهم شده است شرایط مذکور مورد2-3در فراهم شده است شرایط مذکور مورد4-5در فراهم شده است ب و در بخش‌های بالینی ک ج ز مورد5ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 61 .) اتاق بیماران از داخل قفل نمی‌شود4-15 .اتاق بیماران از داخل قفل نمی‌شود . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه اتاق بیماران ی حتی در یک مورد شرایط رعایت نشده باشد ، مورد5 در هر شرایط رعایت شده باشد ب و بخش‌های بستری ک ج ز مورد5ل د ح مشخصات مندرج در سنجه م ط ) استاندارد16 .) ژنراتور برق اضطراری، برای کل بیمارستان فراهم است و به ترتیب ارجحیت دارای شرایط ذیل می باشد1-16 سیستم اتوماتیک )1-1-16 سیستم دستی )2-1-16 .ژنراتور برق اضطراری، برای کل بیمارستان فراهم است و به ترتیب ارجحیت دارای سیستم اتوماتیک یا سیستم دستی می‌باشد . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه ژنراتور برق اضطراری ی ژنراتور برق اضطراری وجود ندارد یا سالم و آماده به کار نیست ژنراتور برق اضطراری دستی وجود دارد و کار می‌کند ژنراتور برق اضطراری اتوماتیک وجود دارد و کار می‌کند ب و ک ج ز ل د ح*سالم و آماده به کار م ط .*تذکر: برای اطمینان از صحت عملکرد دستگاه کافی است آن را روشن کنیم و الزم نیست برق بیمارستان را قطع نماییم واحد ساختمان 62 .) ژنراتوربرق اضطراری اضافه (ذخیره)وجود دارد2-16 کیلو وات) تغذیه شده و در مواقع خاموشی یک خط شهری، از خط شهری دوم استفاده23که بیمارستان حداقل از دو شبکه انتقال نیروی شهری (خط . شواهد نشان می‌دهند1 سنجه )خواهد شد. (رینگ بودن ترانس شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف ه رینگ بودن ترانس ی عدم امکان استفاده از دو شبکه برق شهری امکان استفاده از دو شبکه برق شهری ب و ک ج ز در محل ورودی برق بیمارستان ل د ح م ط .که بیمارستان حداقل دارای دو دستگاه ژنراتور برق اضطراری است . شواهد نشان می‌دهند2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف ه دستگاه ژنراتور برق اضطراری ی دو دستگاه ژنراتور برق اضطراری موجود نیست دو دستگاه ژنراتور برق اضطراری موجود است ب و ک ج ز ل د ح دستگاه2م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 63 .که بیمارستان حداقل یک هفته سوخت دیزل ژنراتور خود را ذخیره دارد . شواهد نشان می‌دهند3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف مستندات برآورد میزان یک هفته سوخت دیزل ژنراتور ه ذخیره سوخت ی مستندات برآورد مذکور موجود نیست یا ذخیره سوخت برای دیزل ژنراتور موجود نیست مستندات برآورد مذکور موجود است اما ذخیره سوخت برای دیزل ژنراتور به میزان برآورد شده نیست مستندات برآورد مذکور موجود است و ذخیره سوخت برای دیزل ژنراتور به میزان برآورد شده است ب و ک ج ز ل د ح به میزان برآورد شده م ط ) استاندارد17 .) برنامه مدیریت ساختمان در بیمارستان وجود دارد1-17 .. شواهد نشان می‌دهند بیمارستان دارای سیستم هوشمند مدیریت ساختمان است1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف ه وجود سیستم هوشمند مدیریت ساختمان ی سیستم مذکور موجود نیست سیستم مذکور موجود است ب و ک ج ز ل د ح م ط واحد ساختمان 64 .ارزیابی خطر در رابطه با ساختمان صورت گرفته و اولویت‌های آن تعیین شده است . شواهد و مستندات نشان می‌دهند2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات ارزیابی خطر ه ی مستندات ارزیابی خطر دررابطه با ساختمان وجود ندارد مستندات ارزیابی خطر در رابطه با ساختمان وجود دارد اما اولویت بندی نشده است مستندات ارزیابی خطر در رابطه با ساختمان وجود دارد و اولویت بندی شده است ب مندرجات سنجه و ک ج ز ل د ح م ط .) برنامه مکتوب فرآیند مدیریت خطر برای بیماران، همراهان، مالقات‌کنندگان و کارکنان وجود دارد2-17 .بیمارستان برنامه مدیریت خطر برای بیماران، همراهان و مالقات کنندگان را با توجه به ارزیابی خطر انجام شده در رابطه با ساختمان تدوین نموده است سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه مدیریت خطر ه ی برنامه مدون مدیریت خطر وجود ندارد برنامه مدون مدیریت خطر وجود دارد اما تمامی شرایط مندرج در سنجه را ندارد برنامه مدون مدیریت خطر وجود دارد و تمامی شرایط مندرج در سنجه را دارد ب با توجه به ارزیابی و اولویت‌بندی صورت‌گرفته در رابطه با ساختمان و برای بیمارن، کارکنان و مالقات‌کنندگان و همراهان و ک ج ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 65 .) یک یا چند شخص واجد شرایط روی برنامه‌ریزی و پیاده‌کردن برنامه مدیریت خطر در محیط مراقبت ازبیمار، نظارت می‌نمایند3-17 .روش‌های کنترل (پایش برنامه مدیریت خطر ساختمان) مشخص شده است . شواهد و مستندات نشان می‌دهند1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف مستندات پایش برنامه مدیریت خطر، براساس شیوه تعیین شده ه ی شیوه پایش مدون برای برنامه مدیریت خطر وجود ندارد یا براساس آن عمل نمی‌شود شیوه پایش مدون برای برنامه مدیریت خطر وجود دارد و در برخی موارد براساس آن عمل می‌شود شیوه پایش مدون برای برنامه مدیریت خطر وجود دارد و درتمام موارد براساس آن عمل می‌شود ب و ک ج ز ل د ح م ط واحد ساختمان 66 ) استاندارد18 ) طرح‌ها و برنامه‌های مالی جهت به روز رسانی و یا جایگزینی سیستم‌های اصلی، ساختمان‌ها یا اجزای تشکیل دهنده، با توجه به نتایج بازرسی از ساختمان وتاسیسات1-18 .و با لحاظ‌کردن قوانین و مقررات انجام می‌پذیرد .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند در مواردی که نتایج بازرسی از ساختمان وتاسیسات بیانگر لزوم به روز رسانی و جایگزینی سیستم‌ها یا اجزا باشند، تخصیص مالی جهت اقدام صورت می‌گیرد شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف گزارش نتایج بازرسی‌ حاوی اقدامات اصالحی پیشنهادی و هزینه برآورد شده و صورت‌جلسات یا مستندات بررسی گزارش مذکور توسط مسئولین مربوطه و تصمیمات اخذ شده در تخصیص مالی ه ی عدم وجود گزارش با شرایط مندرج »در بند«الف یا عدم تخصیص مالی جهت انجام اقدامات اصالحی پیشنهاد شده یا جایگزین گزارش با شرایط مندرج در بند «الف» موجود است اما تخصیص مالی جهت انجام اقدامات اصالحی پیشنهاد شده یا جایگزین کافی نمی باشد یا تنها بخشی از نقایص را پوشش می‌دهد گزارش با شرایط مندرج در بند «الف» موجود است و تخصیص مالی جهت انجام اقدامات اصالحی پیشنهاد شده یا جایگزین کافی می باشد و تمامی نقایص را پوشش می‌دهد ب و ک ج ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 67 ) استاندارد19 ) در سیستم مدیریت ساختمان، فرآیند بازدید دوره‌ای تمامی قسمت‌های ساختمان دیده شده و اطمینان حاصل شده است که1-19 . اصول ایمنی در ساختمان رعایت می‌شود)1-1-19 هر نارسایی، اتفاق یا حادثه ناخواسته‌ای، از طریق سیستم گزارش‌دهی اتفاقات و حوادث نا خواسته، فورا به فرد یا کمیته مسئول مدیریت خطر، ایمنی و سالمت)2-1-19 .حرفه‌ای، گزارش می‌گردد .تشخیص و گزارش اتفاقات تکراری صورت می‌گیرد )3-1-19 . هر اقدام اصالحی یا پیشگیرانه‌ای که انجام می‌شود ثبت گردیده و نظارت و پایش می‌شود)4-1-19 .در خصوص نتایج بررسی‌ها و تحلیل‌های صورت گرفته، به مدیران و دست اندرکاران، اطالع‌رسانی می‌شود )5-1-19 . می‌باشد1-19 . شواهد و مستندات نشان می‌دهندکه برنامه مدیریت خطر ساختمان حداقل شامل موارد مندرج در استاندارد1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف فرآیند بازدید دوره‌ای دربرنامه مدیریت خطر ساختمان ه ی فرآیند بازدید دوره‌ای در برنامه مدیریت خطر ساختمان وجود ندارد فرآیند بازدید دوره‌ای در برنامه مدیریت خطر ساختمان شامل برخی از موارد مندرج در زیر استانداردهای می‌باشد19 محور فرآیند بازدید دوره‌ای در برنامه مدیریت خطر ساختمان شامل تمامی موارد مندرج در زیر استانداردهای می‌باشد19 محور ب حداقل شامل موارد مندرج در 19 زیر استانداردهای محور و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط واحد ساختمان 68 . فرآیند بازدید دوره‌ای با مشخص شدن فواصل بازدید تدوین شده و براساس آن عمل می‌شود.2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات تعیین فواصل زمانی منظم و دوره‌ای بازدید ساختمان و چک لیست‌های تکمیل شده و گزارش نهایی هر بازدید ه مشاهده موارد کنترل شده مطابق چک لیست و گزارش بازدید ی زمان بازدید‌های دوره‌ای تعیین نشده یا براساس آن عمل نشده است یا مورد از0-2 مشاهدات منطبق بر چک لیست می باشند زمان بازدید‌های دوره‌ای تعیین شده و چک لیست‌های تکمیل شده و گزارش بازدید موجود است اما مورد از3-6 مشاهدات منطبق بر چک لیست می‌باشند زمان بازدید‌های دوره‌ای تعیین شده و چک لیست‌های تکمیل شده و گزارش بازدید موجود است و مورد از7-10 مشاهدات منطبق بر چک لیست می‌باشند ب و در قسمت‌های مختلف سازمان ک ج ز مورد به صورت تصادفی10ل د ح بررسی تطابق مشاهدات با چک لیست و گزارش بازدید م ط ) استاندارد20 .) برای تمام مناطق بیمارستان بصورت جداگانه وجود داردearth سیستم اتصال به زمین1-20 ) می‌باشد (سیستم نول و ارت آن از هم جدا هستندTNS که سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان از نوع سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف نقشه الکتریکی ساختمان تایید شده توسط مراجع ذی‌صالح ه وجود سیستم توزیع انرژی TNS الکتریکی بیمارستان از نوع ی سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان نیستTNS از نوع سیستم توزیع انرژی الکتریکی در بخشی از بیمارستان از استTNS نوع سیستم توزیع انرژی الکتریکی در تمامی قسمت‌های بیمارستان از نوع استTNS ب و در قسمت‌های مختلف بیمارستان ک ج ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 69 .) برای بخش‌های مراقبت ویژه و اتاق‌های عمل وجود داردearth سیستم اتصال به زمین2-20 ) می‌باشد (سیستم نول و ارت آن از هم جداهستندIT که سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان در بخش‌های مراقبت ویژه و اتاق عمل از نوع سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف نقشه الکتریکی ساختمان تایید شده توسط مراجع ذی‌صالح ه وجود سیستم توزیع انرژی IT الکتریکی بیمارستان از نوع ی سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان در بخش‌های مراقبت ویژه و اتاق عمل از نیستTNS نوع سیستم توزیع انرژی الکتریکی در بخشی از بخش‌های مراقبت ویژه و اتاق‌های عمل بیمارستان از استTNS نوع سیستم توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان در بخش‌های مراقبت ویژه و اتاق عمل از استTNS نوع ب و در بخش‌های مراقبت ویژه و اتاق عمل ک ج ز ل د ح م ط .) وجود داردearth سیستم پایش رایانه‌ای جهت کنترل فعال بودن سیستم اتصال به زمین3-20 .) وجود داردearth( تاییدیه پایش رایانه‌ای توسط مراجع ذی‌صالح جهت کنترل فعال بودن سیستم اتصال به زمین . سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف تاییدیه مراجع ذی‌صالح )(ادارات برق ه ی تاییدیه مراجع ذی‌صالح وجود ندارد تاییدیه مراجع ذی‌صالح وجود دارد ب و ک ج ز ل د به صورت ماهیانه ح م ط واحد ساختمان 70 ) استاندارد21 .) سیستم اطالع‌رسانی (بلندگو / پیجر) در سراسر بیمارستان در دسترس است1-21 .سیستم اطالع‌رسانی (بلندگو / پیجر) فاقد پارازیت در سراسر بیمارستان در دسترس می‌باشد سنجه . شواهد نشان می‌دهند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه سیستم اطالع‌رسانی )(بلندگو / پیجر ی سیستم اطالع‌رسانی )(بلندگو / پیجر موجود نیست سیستم اطالع‌رسانی )(بلندگو / پیجر موجود است اما تمامی قسمت‌های بیمارستان را پوشش نمی‌دهد سیستم اطالع‌رسانی )(بلندگو / پیجر موجود است و قسمت5 هر کنترل شده را پوشش می‌دهد ب و قسمت مختلف بیمارستان5 در با تاکید بر بخش‌های بالینی ک ج ز ل د ح درخواست استفاده از سیستم درحضور ارزیاب م ط .) یک سیستم جایگزین برای زمانی که نقص در سیستم اطالع‌رسانی(بلندگو /پیجر) بوجود آمده، وجود دارد2- 21 سنجه . بیمارستان خط مشی و روش خود را در خصوص کنترل دوره‌ای سیستم اطالع‌رسانی (بلندگو/ پیجر) و استفاده از سیستم جایگزین در موارد لزوم تدوین نموده و براساس آن عمل .می‌نماید که در کتابچه خط ‌مشی‌ها و روش‌های بیمارستان موجود است و از الگوی آن تبعیت می‌نماید در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 71 ) بهبودکیفیت22 .) بخشی از برنامه بهبودکیفیت بیمارستان که مربوط به این واحد می‌باشد در دسترس است1-22 .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند بخشی از برنامه بهبودکیفیت بیمارستان که مربوط به این واحد می‌باشد، و در دسترس تمامی کارکنان این واحد است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه بهبودکیفیت مربوط به این واحد ه ی کارکنان این واحد برنامه بهبودکیفیت مربوط به این واحد موجود نباشد یا نفراز کارکنان0–1 به آن دسترسی داشته باشند یا حتی یکی از مسئولین به آن دسترسی نداشته باشد برنامه بهبودکیفیت مربوط به این واحد موجود باشد و نفراز کارکنان2-3 به آن دسترسی داشته باشند برنامه بهبودکیفیت مربوط به این واحد موجود باشد و نفراز کارکنان4–5 به آن دسترسی داشته باشند ب و ک اگر به برنامه بهبودکیفیت این واحد دسترسی دارید آن را با هم ببینیم ج در این واحد ز ل در این واحد د ح م نفر از آن‌ها حتما2 نفر که5 از از مسئولین واحد باشند ط واحد ساختمان 72 .) برنامه بهبودکیفیت این واحد هماهنگ با برنامه بهبودکیفیت بیمارستان است2-22 .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند برنامه بهبودکیفیت این واحد هماهنگ با برنامه بهبودکیفیت بیمارستان است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف برنامه بهبودکیفیت بیمارستان و برنامه بهبودکیفیت این واحد ه ی برنامه بهبودکیفیت این واحد هم راستا با برنامه بهبودکیفیت کل بیمارستان نیست بخشی از برنامه بهبودکیفیت این واحد هم راستا با برنامه بهبودکیفیت کل بیمارستان است برنامه بهبودکیفیت این واحد کامال هم راستا با برنامه بهبودکیفیت کل بیمارستان است ب هماهنگ و هم راستا با برنامه بهبودکیفیت بیمارستان و ک ج دراین واحد و واحد بهبودکیفیت ز ل د ح م ط .) برنامه بهبودکیفیت این واحد شامل موضوعات مدیریتی است3-22 .سنجه . مستندات نشان می‌دهند برنامه بهبودکیفیت این واحد شامل موضوعات مدیریتی است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف فهرست موضوعات مندرج در برنامه بهبودکیفیت این واحد ه ی این واحد فهرست موضوعات مندرج در برنامه بهبودکیفیت را ندارد فقط شامل یک قسمت بالینی یا مدیریتی می‌باشد برنامه بهبودکیفیت شامل هر دو قسمت بالینی می‌باشد ب شامل موضوعات مدیریتی و ک ج دراین واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 73 .) برنامه بهبودکیفیت بایستی دارای شاخص‌های عملکردی اختصاصی، قابل اندازه‌گیری، واقع بینانه و دارای زمان بندی باشد4-22 .سنجه . مستندات نشان می‌دهند برنامه بهبودکیفیت دارای شاخص‌های عملکردی اختصاصی، قابل اندازه‌گیری، واقع بینانه و دارای زمان بندی است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف شاخص‌های عملکردی برنامه بهبودکیفیت دراین واحد ه ی هیچ شاخصی تعیین نشده‌است شاخص تعیین شده‌است ولی منطبق با موارد مندرج در سنجه نیست شاخص‌ها مطابق با موارد مندرج در سنجه تعیین شده‌است ب منطبق با موارد مندرج در سنجه و ک ج دراین واحد ز ل د ح م ط واحد ساختمان 74 .) مستندات نشان می‌دهند که اجرای برنامه‌های بهبودکیفیت و مداخالت اصالحی، به طور دایمی پایش می‌شوند5-22 .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهد فواصل پایش برنامه‌های بهبودکیفیت و مداخالت اصالحی در زمان تدوین آن‌ها مشخص شده و پایش براساس آن انجام می‌شود شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف چک لیست پایش برنامه بهبودکیفیت و مستندات پیگیری برنامه‌های مداخله‌ای ه اقدامات مرتبط که الزم است از طریق *مشاهده بررسی شوند ی ** فرد یا افراد مسئول یا ذی‌نفع در اجرای برنامه پایش یا مداخله )(شامل کارکنان و بیماران »مستندات بند«الف موجود نیست یا زمان یا مسئولین اجرا یا پیگیری مشخص نشده‌اند یا ،براساس مشاهدات مورد طبق0-1در برنامه عمل شده‌است یا نفر اظهار می‌کنند0-1 که طبق برنامه عمل شده‌است »مستندات بند«الف موجود است و زمان و مسئولین اجرا و پیگیری مشخص شده‌اند اما ،براساس مشاهدات مورد طبق2-3در برنامه عمل شده‌است یا نفر اظهار2-3 می‌کنند که طبق برنامه عمل شده‌است »مستندات بند«الف موجود است و زمان و مسئولین اجرا و پیگیری مشخص شده‌اند و ،بر‌اساس مشاهدات مورد طبق4-5در برنامه عمل شده‌است و نفر اظهار4-5 می‌کنند که طبق برنامه عمل شده‌است ب ذکر زمان انجام اقدامات و فرد یا افراد مسئول پیگیری و اجرای آن و براساس محلی که در مستندات پایش و پیگیری تعیین شده‌است ک با توجه به کارهایی که قرار بوده براساس ،برنامه پایش یا مداخله انجام شود سوال کنیم که انجام شده‌اند یا خیر؟ ج در این واحد ز مورد5ل براساس برنامه پایش و پیگیری د ح مستقیم و غیرمستقیم م نفر5 از ط *تذکر: به عنوان مثال بر‌اساس برنامه مداخله‌ای قرار بوده روکش محافظ المپ سقفی تعویض شود و از طریق مشاهده کنترل می‌کنیم که این کار انجام شده‌است یا خیر؟ **تذکر: به عنوان مثال اگر قرار است طرز کار دستگاه جدیدی به فردی آموزش داده شود، از فردی‌که قرار بوده به وی آموزش داده شود سوال کنیم که آموزش انجام شده‌است یا خیر؟ در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 75 ) جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها23 .) داده‌های واحد ساختمان جمع آ وری و رایانه‌ای می‌شود1-23 . بیمارستان جهت بررسی وضعیت خدمات ارایه شده و برنامه‌ریزی برای ارتقا و بهبود آن، شاخص‌هایی را در ابعاد مختلف کیفیت (اثربخشی، ایمنی، رضایت‌مندی،کارایی، عدالت1 سنجه .و دسترسی عادالنه،‌...) در جنبه‌های مدیریتی براساس مطالبات سازمان‌های باالدستی، برنامه استراتژیک و برنامه بهبودکیفیت بیمارستان تعیین نموده است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف شاخص‌های تعیین شده و روش تعیین آن‌ها ه ی نوع شاخص با در0-1 نظر گرفتن ویژگی‌های مندرج در سنجه تعیین شده‌است نوع شاخص با در2-3 نظر گرفتن ویژگی‌های مندرج در سنجه تعیین شده‌است نوع شاخص با در4-5 نظر گرفتن ویژگی‌های مندرج در سنجه تعیین شده‌است ب ویژگی‌های مندرج در سنجه و ک ج در این واحد ز ل د شاخص (یکی برای5 حداقل برای )هر یک از ابعاد مندرج در سنجه ح م ط .‌. داده‌های الزم برای محاسبه شاخص‌های تعیین شده جمع‌آوری و رایانه‌ای می‌گردد2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات جمع‌آوری داده‌ها و رایانه‌ای شدن آن‌ها ه ی برای شاخص‌ها تعیین شده است اما داده‌ای جمع‌آوری نمی‌شود یا شاخص‌ها0-1 برای تعیین شده و داده‌ها جمع‌آوری و رایانه‌ای نمی‌شود شاخص2-3 برای تعیین شده و داده‌ها جمع‌آوری و رایانه‌ای می‌شود شاخص تعیین4-5 برای شده و داده‌ها جمع‌آوری و رایانه‌ای می‌شود ب و ک ج اگر این واحد رایانه اختصاصی ندارد، می تواند از رایانه سایر واحدها استفاده نماید ز ل د به تعداد شاخص‌های جمع‌آوری شده شاخص (یکی برای5 برای حداقل )هر یک از ابعاد مندرج در سنجه ح م واحد ساختمان 76 .‌) علت منطقی جمع‌آوری هر داده شرح داده شده است2-23 .سنجه . هدف ازجمع‌آوری داده‌ها برای تمام افرادی که درفرآیند جمع‌آوری وتحلیل شاخص‌ها دخالت دارند، روشن است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف هدف از جمع‌آوری هر داده و فرد یا افراد مسئول جمع‌آوری و تحلیل آن ه ی با افرادی‌که طبق مستندات مسئول جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها هستند هدف از جمع‌آوری داده‌ها یا فرد یا افراد مسئول جمع‌آوری و تحلیل آن‌ها برای هیچ شاخصی مشخص و مستند نشده است یا نفر از مسئولین0-1 جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها از هدف تعیین شده آگاه هستند هدف از جمع‌آوری داده‌ها یا فرد یا افراد مسئول جمع‌آوری و تحلیل آن‌ها برای شاخص مشخص4-1 و مستند شده است یا نفر از مسئولین2-3 جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها از هدف تعیین شده آگاه هستند هدف از جمع‌آوری داده‌ها یا فرد یا افراد مسئول جمع‌آوری و 5 تحلیل آن‌ها برای شاخص مشخص و مستند شده است و نفر از مسئولین4-5 جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها از هدف تعیین شده آگاه هستند ب و ک هدف از جمع‌آوری و تحلیل داده‌ای که آن‌ها مسئولش هستند ج در این واحد ز ل د شاخص (یکی5 حداقل برای برای هر یک از ابعاد مندرج در )1-22 استاندارد1 سنجه ح م نفر5 از ط .) چک لیست برای ممیزی داخلی این واحد وجوددارد3-23 .سنجه . چک لیست ممیزی داخلی* به منظور شناخت نقاط قوت و فرصت‌های بهبود (نقاط ضعف) براساس استانداردهای اعتباربخشی این واحد موجود است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف چک لیست ممیزی داخلی ه ی چک لیست ممیزی داخلی موجود نیست یا براساس استانداردهای این واحد تهیه نشده است چک لیست ممیزی داخلی موجود است و براساس استانداردهای این واحد تهیه شده است ب براساس استانداردهای اعتباربخشی این واحد و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .منظور از ممیزی داخلی در اولین ویرایش استانداردهای اعتباربخشی، خودارزیابی براساس استانداردهای ملی است که توسط بیمارستان با هدایت واحد بهبودکیفیت و مشارکت بخش‌ها و واحدها انجام می‌شود :*تذکر در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 77 .) ممیزی داخلی انجام می‌شود4-23 .. برنامه مدون و یک‌پارچه ممیزی داخلی برای فواصل حداقل ساالنه تدوین شده است1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف برنامه ممیزی داخلی ه ی برنامه مدون ممیزی داخلی وجود ندارد برنامه مدون ممیزی داخلی وجود دارد اما به صورت یک‌پارچه نیست یا حداقل ساالنه انجام نمی‌شود برنامه مدون ممیزی داخلی وجود دارد و به صورت یک‌پارچه است و حداقل ساالنه انجام می‌شود ب مدون، یکپارچه و در فواصل )زمانی منظم (حداقل ساالنه و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند که ممیزی داخلی براساس برنامه فوق و با هدایت واحد بهبودکیفیت، انجام می‌شود2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف مستندات انجام برنامه ممیزی داخلی ه ی کارکنان مرتبط این واحد طبق برنامه مستندات انجام برنامه ممیزی داخلی وجود ندارد یا نفر از برنامه ممیزی0-1 داخلی و نقش خود در اجرای آن اطالع دارند مستندات انجام برنامه ممیزی داخلی وجود دارد اما با هدایت واحد بهبودکیفیت انجام نمی‌شود یا نفر از برنامه2-3 ممیزی داخلی و مستندات انجام برنامه ممیزی داخلی وجود دارد و با هدایت واحد بهبودکیفیت انجام می‌شود و نفر از برنامه4-5 ممیزی داخلی و ب با هدایت واحد بهبودکیفیت و ک درخصوص برنامه ممیزی داخلی و مسئولیت خود در این برنامه ج دراین واحد ز ل در این واحد د ح م نفر5 ط . داده می‌شود2 نفر از کارکنان از نقش خود در اجرای برنامه آگاهی دارند، امتیاز4-5 * تذکر: در صورتی‌که مطابق تاریخ تعیین شده در برنامه، هنوز زمان انجام اولین ممیزی داخلی این واحد فرا نرسیده است ولی واحد ساختمان 78 .) تحلیل نتایج ممیزی داخلی و طراحی و اجرای برنامه‌ی مداخله‌ای مناسب براساس آن مستند شده‌اند5-23 .‌. گزارش تحلیلی ممیزی داخلی موجود است1 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 1 الف گزارش تحلیلی ممیزی داخلی ه ی گزارش تحلیلی ممیزی داخلی وجود ندارد گزارش تحلیلی ممیزی داخلی وجود دارد گزارش تحلیلی ممیزی داخلی این واحد در مقایسه با سایر بخش‌ها و واحدها، وجود دارد ب گزارش ممیزی داخلی این واحد و مقایسه آن با سایر بخش‌ها و واحدها و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط .‌‌. برنامه مداخله‌ای مبنی برگزارش فوق موجود است2 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 2 الف برنامه مداخله‌ای ه ی برنامه مداخله‌ای براساس ممیزی داخلی وجود ندارد برنامه مداخله‌ای براساس ممیزی داخلی وجود دارد ب براساس ممیزی داخلی و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 79 .. شواهد و مستندات نشان می‌دهند که برنامه مداخله‌ای و چارچوب زمانی تعیین شده از سوی بیمارستان پیگیری و اجرا شده است3 سنجه شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا 3 الف برنامه مداخله‌ای ه مواردی که طبق برنامه الزم است از طریق *‌مشاهده بررسی شوند ی **فرد یا افراد مسئول یا ذینفع در اجرای برنامه مداخله‌ای )(شامل کارکنان و بیماران »مستندات بند «الف موجود نیست یا زمان یا مسئولین اجرا یا پیگیری مشخص نشده‌اند یا ،براساس مشاهدات مورد طبق0-1 در برنامه عمل شده‌است یا نفر اظهار می‌کنند0-1 که طبق برنامه عمل شده‌است مستندات بند«الف» و زمان و مسئولین اجرا و پیگیری مشخص شده‌اند اما براساس مشاهدات، در مورد طبق برنامه2-3 عمل شده‌است یا نفر اظهار2-3 می‌کنند که طبق برنامه عمل شده‌است »مستندات بند «الف موجود است و زمان و مسئولین اجرا و پیگیری مشخص شده‌اند و براساس مشاهدات، در مورد طبق4-5 برنامه عمل شده‌است و نفر اظهار4-5 می‌کنند که طبق برنامه عمل شده‌است ب ذکر زمان و انجام اقدامات و فرد یا افراد مسئول پیگیری و اجرای آن و براساس برنامه مداخله‌ای و محلی که در آن تعیین شده است و درحیطه وظایف این واحد است ک با توجه به کارهایی که قرار بوده ،براساس برنامه مداخله‌ای اجرا شود سوال کنیم که اجرا شده‌اند یا خیر؟ ج در این واحد ز مورد5ل براساس برنامه مداخله‌ای د ح مستقیم و غیرمستقیم م نفر5 از ط *تذکر: به عنوان مثال براساس برنامه بهبودکیفیت قرار بوده روکش محافظ المپ سقفی تعویض شود و از طریق مشاهده کنترل می‌کنیم که این کار انجام شده است یا خیر؟ **تذکر: به عنوان مثال اگر قرار است فردی طرز کار دستگاه جدیدی را به فرد دیگر آموزش بدهد از فرد مسئول آموزش و فردی که قرار بوده به وی آموزش داده شود سوال کنیم که کار انجام گرفته یا خیر؟ واحد ساختمان 80 .) درخصوص نتایج بررسی‌ها و تحلیل‌های صورت گرفته، به مدیران و دست اندرکاران اطالع‌رسانی می‌شود6-23 .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند درخصوص نتایج حاصل از بررسی و تحلیل‌های صورت گرفته، به مدیران و دست اندرکاران اطالع‌رسانی می‌شود شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف مستندات ارایه گزارش به مسئول این واحد و مدیران ارشد ه ی مستندات ارایه گزارش به مسئول این واحد و مدیران ارشد موجود نیست مستندات ارایه گزارش به مسئول این واحد و مدیران ارشد موجود است ب حاوی نتایج بررسی‌ها و اقدامات اصالحی مربوط به این واحد و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط ) پدافند غیر عامل24 .) مقاوم سازی اجزای سازه‌ای صورت گرفته است1-24 .مقاوم سازی (پایداری لرزه‌ای) اجزای سازه‌ای صورت گرفته است سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند که شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف مجوز مقاوم بودن یا مقاوم سازی ساختمان در خصوص اجزای سازه‌ای از مراجع ذی‌صالح ه ی تایید مراجع ذی‌صالح موجود نیست تایید مراجع ذی‌صالح موجود است ب و ک ج در این واحد ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 81 .) مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای صورت گرفته است2-24 .مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای* صورت گرفته است سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند که شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه مشاهده از نظر انجام مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای ی بخش یا0-1 در واحد مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای صورت گرفته است بخش یا2-3 در واحد مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای صورت گرفته است بخش یا4-5 در واحد مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای صورت گرفته است ب و در بخش‌ها و واحد‌های مختلف بیمارستان ک ج ز قسمت5ل د ح م ط *تذکر: مقاوم سازی اجزای غیرسازه‌ای مانند ثابت‌کردن تابلوها، کمدها و وسایل جهت جلوگیری از سقوط یا پرتاب شدن در صورت بروز حوادثی چون زلزله ) اتاق سرور25 :) بیمارستان دارای شرایط زیر می‌باشدserver room اتاق سرور1-25 .) به صورت مجزا از سایر بخش‌ها بوده و از واحد فن آوری اطالعات نیز جدا می‌باشد1-1-25 .سنجه . شواهد نشان می‌دهند اتاق سرور مستقل بوده و جدا از اتاق فن آوری اطالعات است شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه اتاق سرور ی اتاق سرور مستقل موجود نیست اتاق سرور مستقل موجود است ب و ک ج ز ل د ح م ط واحد ساختمان 82 .) دارای سیستم خنک‌کننده مناسب است2-1-25 . درجه سانتی‌گراد می‌باشد24 تا18 سنجه . شواهد نشان می‌دهند اتاق سرور دارای سیستم خنک‌کننده مناسب است به نحوی که دمای اتاق همواره بین شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه سیستم خنک‌کننده و دماسنج در اتاق سرور ی سیستم خنک کننده وجود ندارد یا دماسنج دمای مورد نظر را نشان نمی‌دهد سیستم خنک کننده وجود دارد و دماسنج دمای مورد نظر را نشان می‌دهد ب و ک ج ز ل د ح درجه سانتی‌گراد24 تا18 دمای م ط .) افراد متفرقه حق ورود به اتاق سرور را ندارند3-1-25 .سنجه . شواهد و مستندات نشان می‌دهند افراد متفرقه حق ورود به اتاق سرور را ندارند شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف عالیم نشانگر ممنوعیت ورود افراد متفرقه به اتاق سرور ه ی عالیم مذکور موجود نیست عالیم مذکور موجود است ب و ک ج ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 83 .) دارای تجهیزات اطفای حریق می‌باشد4-1-25 .سنجه . شواهد نشان می دهند اتاق سرور دارای تجهیزات اعالم و خاموش کردن آتش می‌باشد شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه تجهیزات اعالم و خاموش‌کردن آتش ی اتاق سرور تجهیزات اعالم و خاموش‌کردن آتش ندارد اتاق سرور تجهیزات اعالم و خاموش‌کردن آتش دارد ب و اتاق سرور ک ج ز ل د ح م ط . مستقل برای سرور می‌باشدUPS ) دارای5-1-25 . مستقل می‌باشدUPS سنجه . شواهد نشان می‌دهند اتاق سرور دارای شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه مستقلUPS وجود ی مستقلUPS وجود ندارد مستقلUPS وجود دارد ب و اتاق سرور ک ج ز ل د ح م ط واحد ساختمان 84 .) استearth دارای سیستم ارت6-1-25 .) استearth( سنجه . شواهد نشان می‌دهند اتاق سرور دارای سیستم ارت شماره سنجه کد مستندات کد مشاهدات کد مصاحبه امتیاز 0 1 2غ.ق.ا الف ه)earth( سیستم ارت ی سیستم ارت ) وجود نداردearth( سیستم ارت ) وجود داردearth( ب و اتاق سرور ک ج ز ل د ح م ط در ایران بیمارستان استانداردهای اعتبار بخشی واحد ساختمان ارزیابی راهنمای 85 منابع 1. Joint Commission International; Accreditation Standards For Hospital ; Fourth Edition; 2010. 2. Tehewy M, Hussaainy N, Kassous SA, et al. (Arab work team of experts). Arab Accreditation tool for Healthcare Organization; 2008. 3. Ravaghi H, Sadat SM, Mostofian F, Vazirian S, Heydarpoor p, translators. Assessment of Patient Safety in Hospitals: a manual for evaluators. Ministry of health and medical education of Iran, Medical affairs deputy, Hospital management and clinical excellence office. 2nd edition;2012. 4. Un Resident Coordinator System In Lebanon; Hospital Accreditation Standards; 2009. 5. United States Agency International Development; Egyptian Hospital Accreditation Program: Standards; 2006. 6. Direction De 1 Amelioration De La Qualite Et De La Securite Des Soins; Manuel De Certification Des Establissements De Santé; V2010, November 2008 7. Health Campus University Sains Malaysia Quality; Hospital Accreditation Standards In Malaysia; 2003. 8. Health Campus University Sains Malaysia Quality; Hospital Accreditation Standards Malaysia; 5 March; 2011. 9. Comprehensive accreditation manual for hospital (CAMH); 2012 10. Joint Commission On The Accreditation Of Healthcare Organizations (JCAHO); Hospital Accreditation Standards: Accreditation Policies, Standards, Elements Of Performance (HAS); 2010 Edition. 11. Evidence And Information For Policy Department Of Health Service Provision(OSD), World Health Organization. Quality And Accreditation In Health Care Service, Switzerland ; Geneva; 2003. 12. Anne L. Rooney; Paul R . Van Ostenberg. Licensure; Accreditation, And Certification: Approaches To Health Service Quality ; Center For Human Services (CHS); 1999. 13. Cerqueira, Marcos; A Literature Review On The Benefits; Challenges And Trends In Accreditation As A Quality Assurance System ; Ministry Of Children And Family Development Contact, P:1-66.