آیین‌نامه
اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران با اصلاحات و الحاقات بعدی
هيئت وزيران در جلسه مورخ 9 /11 /1390 بنا به پيشنهاد معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران – مصوب سال 1389 – «اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران» را به شرح زير تصويب نمود:
اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران
مصوب 1390,11,09
با اصلاحات و الحاقات بعدي
فصل اول – تعاريف و مفاهيم
ماده 1 – در اين اساسنامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:
الف – حق بيمه: مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه سلامت براي هر خانوار در يك ماه تعيين مي گردد.
ب – پرونده الكترونيك سلامت: پرونده الكترونيك سلامت مبتني بر شناسه (كد) ملي كه براي هر ايراني ايجاد مي شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وي، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت مي شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنيتي لازم و حفظ حريم خصوصي، امكان دسترسي به اين اطلاعات توسط وي يا پزشك معالج او در سراسر كشور به وجود مي آيد.
ج – كارگزار: نمايندگي شركت و يا سازمان بيمه كه مجوز قانوني داشته و براي قراردادهاي بيمه اي، بازاريابي، مذاكره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بيمه گذاري را براي بيمه گر انجام مي دهد.
د – نظام ارايه خدمات سلامت: نظام ارايه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است كه در سه سطح به شرح زير ارايه مي شود:
1 – سطح اول (خدمات پايه سلامت): شامل ارتقاي سلامت، پيشگيري، درمانهاي اوليه، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي، خدمات پاراكلينيك، تدبير فوريتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار مي باشد. نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا گروه سلامت (به عنوان مسئول سطح اول) صورت مي گيرد.
2 – سطح دوم: شامل خدمات تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مورد نياز مي باشد. اطلاعات مربوط به اين سطح توسط ارايه كنندگان خدمات در اختيار مسئول سطح اول قرار مي گيرد.
3 – سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري داراي اولويت، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مي باشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع كننده قرار مي گيرد.
ه ـ - بيمه سلامت: شامل تأمين كليه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند «د» در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مكمل مي باشد. شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري فقط با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شوراي عالي مجاز به ارايه خدمات بيمه سلامت (پايه و مكمل) مي باشند.
و - بيمه پايه سلامت: تأمين بخشي از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارايه خدمات سلامت است كه دامنه شمول آن بر اساس بند (ز) ماده (38) قانون تعيين مي شود.
ز – بيمه تكميلي: آن دسته از خدمات بيمه سلامت كه خارج از تعهدات بسته بيمه پايه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمه گر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام مي پذيرد و دولت در قبال آن تعهد مالي ندارد، اما موظف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم مي باشد.
ح – نظام ارجاع: فرايندهايي كه نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وي از سطوح سه گانه خدمات اين نظام را تعيين مي كند. اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشك خانواده يا گروه سلامت ثبت مي شود.
ط – پزشك خانواده: فردي با حداقل مدرك دكتراي پزشكي عمومي و داراي مجوز معتبر كار پزشكي كه علاوه بر ارايه خدمات سطح اول (خدمات پايه سلامت)، مسئوليت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ي – گروه سلامت: گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي، درماني و توانبخشي كه با مسئوليت پزشك خانواده بسته خدمات پايه سلامت را در اختيار افراد قرار مي دهند.
ك – قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران
ل – سازمان: سازمان بيمه سلامت ايران
م – شوراي عالي: شوراي عالي بيمه سلامت كشور
ن – معاونت: معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور
ماده 2 – سازمان از ادغام بخش هاي بيمه درماني كليه صندوق هاي موضوع ماده (5) قانون مديريت خدمات كشوري و ماده (5) قانون محاسبات عمومي كشور در سازمان (صندوق) بيمه خدمات درماني، تأسيس و بر اساس مفاد اين اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي و ساير قوانين مربوط اداره مي شود و كليه امور، وظايف و فعاليتهاي مربوط به بيمه سلامت در اين سازمان متمركز مي گردد.
تبصره – خدمات بيمه پايه سلامت صندوق هاي مستثني شده در ماده (38) قانون حسب توافق و تصويب شوراي عالي در مقابل پرداخت حق بيمه معادل بندهاي (1) و (2) بند (د) ماده (38) قانون به اين سازمان واگذار مي شود.
ماده 3 – سازمان داراي شخصيت حقوقي و استقلال مالي و اداري است و به صورت شركت دولتي اداره مي شود و مدت فعاليت آن نامحدود است.
ماده 4 – مركز اصلي صندوق در تهران است و مي تواند در تهران و ساير مناطق كشور از طريق شعب و نمايندگي ها يا از طريق واگذاري برخي از امور به كارگزاري ها با رعايت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي نسبت به انجام وظايف قانوني خود اقدام نمايد.
تبصره 1 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – امكان جابجايي مركز اصلي صندوق در اختيار مجمع عمومي مي باشد.
تبصره 2 – صندوق مجاز است با رعايت قوانين و مقررات مربوط برحسب ضرورت نسبت به تأسيس شعبه يا نمايندگي در خارج از كشور اقدام نمايد.
ماده 5 – سرمايه اوليه سازمان مبلغ دو ميليارد ريال است كه به دويست هزار سهم ده هزار ريالي تقسيم مي شود و تمامي آن پرداخت شده و متعلق به دولت است.
تبصره 1 – داراييها، تعهدات، اموال منقول و غيرمنقول، منابع انساني، مالي و اعتباري، امكانات، ساختمان ها و تجهيزات مربوط به بخشهاي بيمه درمان كليه صندوقها با رعايت تبصره هاي (2) و (4) بند (ب) ماده (38) قانون به سازمان منتقل مي گردد.
تبصره 2 – دارايي ها، اموال منقول و غيرمنقول كليه صندوقهاي موضوع ماده (2) اين اساسنامه، حداكثر تا يك سال پس از ابلاغ اساسنامه، ارزيابي و به سرمايه سازمان اضافه مي شود.
فصل دوم - وظايف و اختيارات
ماده 6 – موضوع فعاليت سازمان اتخاذ تمهيدات و تأمين امكانات و اجراي بيمه همگاني پايه سلامت براي كليه اتباع ايراني بر اساس قوانين و مقررات مي باشد.
ماده 7 – وظايف و اختيارات سازمان به شرح زير مي باشد:
الف (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – عقد قرارداد ارايه خدمات بيمه پايه سلامت و دريافت حق بيمه از مشمولان بر اساس بند (ب) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران (1400 - 1396).
ب – پرداخت به اشخاص حقيقي و حقوقي ذينفع براساس سرانه ها و هزينه هاي ارايه خدمات و مراقبتهاي بسته خدمات بيمه پايه سلامت بيمه شدگان تحت پوشش، در چارچوب قوانين و مقررات مربوط.
ج – خريد راهبردي خدمات سلامت با رعايت برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، سطح بندي خدمات و بر اساس سياستهاي مصوب.
د – حفظ حقوق بيمه شدگان و ايجاد رقابت و كارايي در ارايه خدمات بيمه از طريق نظارت بر كميت و كيفيت ارايه خدمات و مراقبتهاي بسته بيمه پايه سلامت به طور مستقيم و يا از طريق مؤسسه هاي ذي صلاح در چارچوب مفاد قراردادهاي منعقده و انعقاد و يا فسخ قرارداد بر اساس ارزيابيهاي انجام شده در چارچوب قوانين و مقررات مربوط.
ه ـ - بررسي، مطالعه و تحقيق كاربردي در زمينه امور بيمه سلامت.
و - همكاري در ساماندهي ارايه خدمات بيمه سلامت به صورت يكپارچه و مبتني بر فناوري اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الكترونيك سلامت» با نهادهاي قانوني مربوط.
ز – اعمال استانداردها، پروتكل ها و راهنماهاي باليني مصوب در قراردادهاي منعقده با واحدهاي ارايه خدمات و مراقبتهاي سلامت.
ح – عقد قرارداد با كارگزاريها به منظور برون سپاري امور تصدي گري.
ط – انجام اقدامات قانوني لازم براي وصول حق بيمه پايه سلامت.
ي – نظارت بر ارايه خدمات بيمه تكميلي سلامت و دريافت حق بيمه تكميلي.
ك – برنامه ريزي و نظارت به منظور برقراري تراز منابع و مصارف سازمان با رعايت قوانين و مقررات مربوط.
ل (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – تعيين ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقيقي و حقوقي و بيمه شدگان با رعايت قوانين ومقررات براي پيشنهاد به مجمع عمومي.
م (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – تعيين ضوابط مربوط به تنظيم و بررسي اسناد و مدارك پزشكان، گروهها و مؤسسات پزشكي طرف قرارداد براي پيشنهاد به مجمع عمومي.
ن – احراز صلاحيت مراكز تشخيصي و درماني به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانين و مقررات مربوط.
س – اقامه دعوي در مراجع قانوني.
ع – ساير وظايفي كه با رعايت قوانين و مقررات مربوط از طرف شوراي عالي تعيين مي شود.
فصل سوم - اركان
ماده 8 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – سازمان داراي اركان زير است:
الف – مجمع عمومي
ب – هيئت مديره
ج – مديرعامل
د - هيئت نظارت
الف(اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) - مجمع عمومي
ماده 9 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) - مجمع عمومي مركب از اعضاي زير است:
الف - وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (رييس مجمع)
ب - وزير امور اقتصادي و دارايي
ج - وزير تعاون، كار و رفاه اجتماعي
د - رئيس سازمان برنامه و بودجه كشور
هـ - رئيس سازمان اداري و استخدامي كشور
ماده 10 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) - وظايف و اختيارات مجمع عمومي عبارتست از:
الف - تصويب خط مشي و سياستهاي اجرايي و برنامه عملياتي سازمان.
ب – تصويب بودجه، ترازنامه، حساب سود و زيان و صورتهاي مالي سالانه سازمان.
ج – انتخاب اعضاء و عزل و موافقت با استعفاي اعضاي هيئت مديره و هيئت نظارت و تعيين حقوق و مزاياي آنها با رعايت قوانين مربوط.
د – تصويب آيين نامه اداري و استخدامي، مالي و معاملاتي سازمان با رعايت قوانين و مقررات.
هـ - رسيدگي و اظهارنظر نسبت به گزارش عملكرد سازمان.
و - اتخاذ تصميم در خصوص افزايش سرمايه سازمان و ارايه به مراجع قانوني براي تصويب.
ز – تصويب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقيقي و حقوقي با پيشنهاد هيئت مديره .
ح – ارايه پيشنهاد اصلاح اساسنامه به مراجع ذي ربط.
ط – ساير مواردي كه به موجب قوانين و مقررات در صلاحيت مجمع عمومي است.
ب – هيئت مديره
ماده 11(اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) - اعضاي هيئت مديره متشكل از سه تا پنج نفر مي باشد كه با پيشنهاد وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي پس از تأييد مجمع عمومي با ابلاغ رييس مجمع عمومي منصوب خواهند شد.
تبصره – جلسات هيئت مديره با حضور حداقل سه نفر رسميت مي يابد و تصميمات آن با رعايت قوانين و مقررات مربوط با اكثريت آرا حاضرين معتبر و قابل اجرا است.
ماده 12 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – وظايف و اختيارات هيئت مديره به شرح زير مي باشد:
الف – پيشنهاد سياستها، خط مشي و برنامه هاي اجرايي سازمان جهت تصويب در مجمع عمومي.
ب – بررسي و تأييد گزارش عملكرد، ترازنامه، بودجه سالانه، حساب سود و زيان و صورتهاي مالي سازمان و ارايه گزارش به مجمع عمومي.
ج – بررسي و تأييد ضوابط و آيين نامه هاي اداري و استخدامي، مالي و معاملاتي و ساير مقررات و آيين نامه ها بر اساس مفاد قوانين و مقررات و مندرجات اين اساسنامه و پيشنهاد آن جهت تصويب مجمع عمومي و طي مراحل قانوني.
د – پيشنهاد ساختار و تشكيلات سازماني (كلان و تفصيلي) به مراجع قانوني براي تصويب.
هـ - پيشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قرارداد بيمه پايه و تكميلي با اشخاص حقيقي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط به مجمع عمومي.
و - تعيين ضوابط مربوط به نحوه تنظيم و بررسي اسناد مالي پزشكان، گروهها و مؤسسات پزشكي طرف قرارداد به منظور تطبيق اسناد مذكور با ضوابط و تعرفه هاي مصوب جهت پرداخت هزينه ها به اشخاص حقيقي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات. مربوط.
ز – ساير اختياراتي كه به موجب اين اساسنامه بر عهده مجمع عمومي نيست و مطابق لايحه قانوني اصلاح قسمتي از قانون تجارت بر عهده هيئت مديره است.
ح – اتخاذ تدابير عملياتي لازم جهت اجراي مصوبات مجمع عمومي.
ج – مديرعامل
ماده 13(اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) - مدير عامل، بالاترين مقام اجرايي سازمان است كه با پيشنهاد وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، تصويب مجمع عمومي و تأييد و حكم رييس مجمع عمومي منصوب مي شود.
تبصره – انتخاب مجدد مديرعامل بلامانع است.
ماده 14 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – وظايف و اختيارات مديرعامل به شرح زير مي باشد:
الف – اجراي تصميمات هيئت مديره.
ب – تهيه گزارش فعاليتها، عملكرد دوره اي (سه ماهه و ساليانه)، ترازنامه و حساب سود و زيان جهت ارايه به هيئت مديره.
ج – اداره امورجاري در چارچوب قوانين مربوط و مقررات اين اساسنامه.
د – تهيه و تنظيم بودجه سالانه جهت ارايه به هيئت مديره.
هـ - تهيه و تدوين آيين نامه ها و ضوابط لازم جهت ارايه به هيئت مديره.
و – نمايندگي سازمان در كليه مراجع قانوني با حق توكيل و تعيين نماينده قضايي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط.
ز – نصب و عزل مديران واحدهاي ستادي و استاني.
ح – استفاده از خدمات مشاوره اي و تخصصي اشخاص حقيقي و حقوقي با پرداخت حق الزحمه آنها برابر ضوابط و مقررات مصوب مجمع عمومي.
ط – عقد قراردادهاي لازم با شركتهاي بيمه اي و كارگزاري، اشخاص حقيقي و حقوقي به منظور ارايه خدمات بيمه اي به افراد مشمول.
ي – تهيه و تدوين ساختار و تشكيلات سازمان جهت ارايه به هيئت مديره و استقرار و عملياتي نمودن آن پس از تصويب مراجع ذيصلاح.
تبصره 1 – مديرعامل مي تواند قسمتي از اختيارات خود را با رعايت قوانين و مقررات به هر يك از كاركنان سازمان به جز اعضاء هيئت مديره تفويض نمايد.
تبصره 2 – كليه اسناد تعهد آور و اوراق بهادار، چكها و اسناد بانكي و قراردادهاي سازمان با امضاء مديرعامل و يك نفر از اعضاء هيئت مديره و ذيحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود.
د - هيئت نظارت
ماده 15 – هيئت نظارت مطابق بند «د» ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي تعيين و انجام وظيفه مي نمايد.
تبصره 1 – مديرعامل مي تواند قسمتي از اختيارات خود را با رعايت قوانين و مقررات به هر يك از كاركنان سازمان به جز اعضاء هيئت مديره تفويض نمايد.
تبصره 2 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – هرگاه بازرس قانوني (حسابرس) در جريان رسيدگي و تطبيق عمليات شركت اشتباهات يا تخلفات يا ساير موارد را مشاهده كند، بايد گزارش مربوط را براي رسيدگي، اصلاح و رفع اشتباه و تعقيب متخلفان به مديرعامل و هيئت مديره و هيئت نظارت شركت اطلاع دهد و در هر حال مراتب را به مجمع عمومي گزارش نمايد.
تبصره 3 – ترازنامه، حساب سود و زيان، صورت داراييها و بدهي هاي سازمان بايد پس از پايان سال مالي حداكثر تا پايان خردادماه به بازرس قانوني (حسابرس) داده شود تا پس از رسيدگي با گزارش وي به هيئت نظارت ارايه شود.
فصل چهارم – امور مالي و منابع مالي
ماده 16 – منابع درآمدي سازمان عبارت است از:
الف – حق بيمه هاي دريافتي.
ب – كمكها و هداياي اشخاص حقيقي و حقوقي.
ج – منابع حاصل از هدفمندي يارانه ها.
د – وجوه حاصل از خسارات، جرايم و جزاهاي نقدي با رعايت قوانين و مقررات مربوط يا احكام قطعي دادگاه ها.
هـ - درآمدهاي حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بيمه شدگان.
و – منابع حاصل از وقف در قلمروهاي نظام تأمين اجتماعي.
ز – منابع حاصل از خمس، زكات و ساير وجوه شرعي در قلمروهاي نظام تأمين اجتماعي با مجوز مراجع تقليد.
ح – منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهاي نظام تأمين اجتماعي.
ط – ساير درآمدهاي متفرقه.
ماده 17 (اصلاحي 13ˏ02ˏ1396) – عملكرد مالي و سال مالي سازمان به شرح زير تعيين مي شود:
الف – سال مالي سازمان، به استثناء سال اول كه از تاريخ ابلاغ اساسنامه مي باشد از اول فروردين ماه هر سال تا پايان اسفندماه همان سال است.
ب – صورتهاي مالي سالانه سازمان بايد با رعايت استانداردهاي حسابداري كه توسط مراجع صالح قانوني تدوين شده، تهيه و ارايه گردد.
ج – تصويب صورتهاي مالي سازمان توسط مجمع عمومي به منزله مفاصاحساب مديرعامل و اعضاي هيئت مديره براي عملكرد سال مورد نظر مي باشد.
اين اساسنامه به موجب نامه شماره 47050 /30 /91 مورخ 3 /4 /1391 شوراي نگهبان به تأييد رسيده است.
معاون اول رييس جمهور - محمدرضا رحيمي
مصوب 1390/11/09 هیات وزیران
هیات وزیران در جلسه مورخ 1390/11/9 بنا به پیشنهاد معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب سال 1389 - «اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران» را به شرح زیر تصویب نمود:
1 - سطح اول (خدمات پایه سلامت): شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار م. ب.. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت (به عنوان مسئول سطح اول) صورت می‌گیرد.
2 - سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز م. ب.. اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار می‌گیرد.
3 - سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک م. ب.. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار می‌گیرد.
ه - - بیمه سلامت: شامل تامین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند «د» در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل م. ب.. شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) می‌باشند.
و - بیمه پایه سلامت: تامین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارایه خدمات سلامت است که دامنه شمول آن بر اساس بند (ز) ماده (38) قانون تعیین می‌شود.
ز - بیمه تکمیلی: آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد، اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم م. ب..
ن - معاونت: معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور
ماده 2 - سازمان از ادغام بخش های بیمه درمانی کلیه صندوق های موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان (صندوق) بیمه خدمات درمانی، تاسیس و بر اساس مفاد این اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می‌شود و کلیه امور، وظایف و فعالیتهای مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‌گردد.
ماده 4 - مرکز اصلی صندوق در تهران است و می‌تواند در تهران و سایر مناطق کشور از طریق شعب و نمایندگی ها یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری ها با رعایت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی نسبت به انجام وظایف قانونی خود اقدام نماید.
تبصره 1 (اصلاحی 1396/02/13) - امکان جابه جایی مرکز اصلی صندوق در اختیار مجمع عمومی م. ب..
تبصره 2 - صندوق مجاز است با رعایت قوانین و مقررات مربوط برحسب ضرورت نسبت به تاسیس شعبه یا نمایندگی در خارج از کشور اقدام نماید.
ماده 6 - موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تامین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی بر اساس قوانین و مقررات م. ب..
ماده 7 - وظایف و اختیارات سازمان به شرح زیر م. ب.:
الف (اصلاحی 1396/02/13) - عقد قرارداد ارایه خدمات بیمه پایه سلامت و دریافت حق بیمه از مشمولان بر اساس بند (ب) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1400 - 1396).
د - حفظ حقوق بیمه شدگان و ایجاد رقابت و کارایی در ارایه خدمات بیمه از طریق نظارت بر کمیت و کیفیت ارایه خدمات و مراقبتهای بسته بیمه پایه سلامت به طور مستقیم و یا از طریق موسسه های ذی صلاح در چارچوب مفاد قراردادهای منعقده و انعقاد و یا فسخ قرارداد بر اساس ارزیابیهای انجام شده در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.
ه - - بررسی، مطالعه و تحقیق کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت.
ل (اصلاحی 1396/02/13) - تعیین ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی و بیمه شدگان با رعایت قوانین ومقررات برای پیشنهاد به مجمع عمومی.
م (اصلاحی 1396/02/13) - تعیین ضوابط مربوط به تنظیم و بررسی اسناد و مدارک پزشکان، گروهها و موسسات پزشکی طرف قرارداد برای پیشنهاد به مجمع عمومی.
ماده 8 (اصلاحی 1396/02/13) - سازمان دارای ارکان زیر است:
الف(اصلاحی 1396/02/13) - مجمع عمومی
ماده 9 (اصلاحی 1396/02/13) - مجمع عمومی مرکب از اعضای زیر است:
الف - وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئیس مجمع)
ه- - رئیس سازمان اداری و استخدامی کشور
ماده 10 (اصلاحی 1396/02/13) - وظایف و اختیارات مجمع عمومی عبارتست از:
ج - انتخاب اعضاء و عزل و موافقت با استعفای اعضای هیات مدیره و هیات نظارت و تعیین حقوق و مزایای آنها با رعایت قوانین مربوط.
ه- - رسیدگی و اظهارنظر نسبت به گزارش عملکرد سازمان.
ز - تصویب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی با پیشنهاد هیات مدیره.
ماده 11(اصلاحی 1396/02/13) - اعضای هیات مدیره متشکل از سه تا پنج نفر م. ب. که با پیشنهاد وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پس از تایید مجمع عمومی با ابلاغ رئیس مجمع عمومی منصوب خواهند شد.
تبصره - جلسات هیات مدیره با حضور حداقل سه نفر رسمیت می یابد و تصمیمات آن با رعایت قوانین و مقررات مربوط با اکثریت آرا حاضرین معتبر و قابل اجرا است.
ماده 12 (اصلاحی 1396/02/13) - وظایف و اختیارات هیات مدیره به شرح زیر م. ب.:
ب - بررسی و تایید گزارش عملکرد، ترازنامه، بودجه سالانه، حساب سود و زیان و صورتهای مالی سازمان و ارایه گزارش به مجمع عمومی.
ج - بررسی و تایید ضوابط و آیین‌نامه های اداری و استخدامی، مالی و معاملاتی و سایر مقررات و آیین‌نامه ها بر اساس مفاد قوانین و مقررات و مندرجات این اساسنامه و پیشنهاد آن جهت تصویب مجمع عمومی و طی مراحل قانونی.
ه- - پیشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قرارداد بیمه پایه و تکمیلی با اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط به مجمع عمومی.
و - تعیین ضوابط مربوط به نحوه تنظیم و بررسی اسناد مالی پزشکان، گروهها و موسسات پزشکی طرف قرارداد به منظور تطبیق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفه های مصوب جهت پرداخت هزینه ها به اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات. مربوط.
ز - سایر اختیاراتی که به موجب این اساسنامه بر عهده مجمع عمومی نیست و مطابق لایحه قانونی اصلاح قسمتی از قانون تجارت بر عهده هیات مدیره است.
ماده 13(اصلاحی 1396/02/13) - مدیر عامل، بالاترین مقام اجرایی سازمان است که با پیشنهاد وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تصویب مجمع عمومی و تایید و حکم رئیس مجمع عمومی منصوب می‌شود.
ماده 14 (اصلاحی 1396/02/13) - وظایف و اختیارات مدیرعامل به شرح زیر م. ب.:
الف - اجرای تصمیمات هیات مدیره.
ب - تهیه گزارش فعالیتها، عملکرد دوره ای (سه ماهه و سالیانه)، ترازنامه و حساب سود و زیان جهت ارایه به هیات مدیره.
د - تهیه و تنظیم بودجه سالانه جهت ارایه به هیات مدیره.
ه- - تهیه و تدوین آیین‌نامه ها و ضوابط لازم جهت ارایه به هیات مدیره.
ی - تهیه و تدوین ساختار و تشکیلات سازمان جهت ارایه به هیات مدیره و استقرار و عملیاتی نمودن آن پس از تصویب مراجع ذیصلاح.
تبصره 1 - مدیرعامل می‌تواند قسمتی از اختیارات خود را با رعایت قوانین و مقررات به هر یک از کارکنان سازمان به جز اعضاء هیات مدیره تفویض نماید.
تبصره 2 - کلیه اسناد تعهد آور و اوراق بهادار، چکها و اسناد بانکی و قراردادهای سازمان با امضا مدیرعامل و یک نفر از اعضاء هیات مدیره و ذیحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود.
ماده 15 - هیات نظارت مطابق بند «د» ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی تعیین و انجام وظیفه می نماید.
تبصره 2 (اصلاحی 1396/02/13) - هرگاه بازرس قانونی (حسابرس) در جریان رسیدگی و تطبیق عملیات شرکت اشتباهات یا تخلفات یا سایر موارد را مشاهده کند، باید گزارش مربوط را برای رسیدگی، اصلاح و رفع اشتباه و تعقیب متخلفان به مدیرعامل و هیات مدیره و هیات نظارت شرکت اطلاع دهد و در هر حال مراتب را به مجمع عمومی گزارش نماید.
تبصره 3 - ترازنامه، حساب سود و زیان، صورت داراییها و بدهی های سازمان باید پس از پایان سال مالی حداکثر تا پایان خردادماه به بازرس قانونی (حسابرس) داده شود تا پس از رسیدگی با گزارش وی به هیات نظارت ارایه شود.
ه- - درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه شدگان.
و - منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تامین اجتماعی.
ز - منابع حاصل از خمس، زکات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تامین اجتماعی با مجوز مراجع تقلید.
ح - منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تامین اجتماعی.
ماده 17 (اصلاحی 1396/02/13) - عملکرد مالی و سال مالی سازمان به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف - سال مالی سازمان، به استثناء سال اول که از تاریخ ابلاغ اساسنامه م. ب. از اول فروردین ماه هر سال تا پایان اسفندماه همان سال است.
ج - تصویب صورتهای مالی سازمان توسط مجمع عمومی به منزله مفاصاحساب مدیرعامل و اعضای هیات مدیره برای عملکرد سال مورد نظر م. ب..
این اساسنامه به موجب نامه شماره 47050 /30 /91 مورخ 1391/4/3 شورای نگهبان به تایید رسیده است.
معاون اول رئیس جمهور - محمدرضا رحیمی
دریافت فایل پی‌دی‌اف
موارد مرتبط
برای این صفحه موردِ مرتبطی ثبت نشده.