تکمیل مقررات آیین نامه شماره 27 در خصوص تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی (آیین نامه شماره 27/1)

تکمیل مقررات آیین نامه شماره 27 در خصوص تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی (آیین نامه شماره 27/1) مصوب 1375/08/28 شورای عالی بیمه شورای عالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آییننامه زیر را که مشتمل بر 10 ماده است در جلسه مورخ 28/ 8/ 1375 تصویب نمود. ماده 1 - موسسات بیمه مکلفند بیمه‌نامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آیین نامه شماره 1/26 را براساس مقررات و نرخ‌های تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند. ماده 2 - شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه های بیمارستانی به شرح زیر تعیین می‌گردد: حداقل حق بیمه ماهانه به ریال حداقل حق بیمه سالیانه به ریال حداکثر تعهدسالیانه برای هربیمه شده به ریال ردیف 700ر2 400ر32 000ر500ر2 1 000ر4 000ر48 000ر000ر5 2 000ر5 000ر60 000ر500ر7 3 5750 000ر69 000ر000ر10 4 1- 2- حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان 20% سرمایه تعهدشده م. ب.. 2-2- حداقل فرانشیز 10 % هزینه های قابل پرداخت است. در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه‌گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در این صورت ازبیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمه‌گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمه‌گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود. 3-2- دوره انتظار برای زایمان 9 ماه م. ب.. ماده 3 - شرکتهای بیمه می‌توانند ب. ت. ب. تعداد بیمه‌شدگان تخفیف‌های زیر را د. ح. بیمه منظور نمایند: درصد تخفیف تعداد بیمه شدگان 5 501 الی 1000 نفر 10 1001 الی 4000 نفر 15 4001 الی 10000 نفر 20 10001 و بیشتر شرکتهای بیمه میتوانند در صورتی که حداقل 75% از بیمه شدگان در خارج ا ز مراکز استانها سکونت داشته باشند حداکثر 10% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذکور در این ماده اعطا نمایند. ماده 4 - شرکتهای بیمه باید برای گروههائی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازکار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکوردرماده 2 حداقل 15 % حق بیمه اضافی دریافت دارند. ماده 5 - شرکتهای بیمه برای گروههائی که تعداد افراداناث آن از50% تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه‌ای معادل 20% علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده 2 دریافت دارند. ماده 6 - درصورتی که هزینه های زایمان جزء پوشش نباشد 20% تخفیف د. ح. بیمه منظور خواهد شد. ماده 7 - حق بیمه اضافی 1-7- در صورتی که سن بیمه شده بیش از 60 سال باشد (موضوع ماده 9 شرایط عمومی) به ازاء هر سال بایستی 10% نرخ پایه به عنوان حق بیمه اضافی منظور شود. 2-7- حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل 5% م. ب.. 3-7- اضافه نمودن هزینه های پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن ها، ام ار ای، لاپاراسکوپی، سنگ شکن کلیه) طی بیمه هزینه های بیمارستانی تا سقف حداکثر20% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل 15% فرانشیز، با حق بیمه‌ای معادل 10% حق بیمه برای هر نفر مجاز م. ب.. ماده 8 - حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای 50 نفر م. ب.. در صورتی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه‌نامه اخذ نماید. 1-8- ساکنان مجتمع های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از 25 نفر کمتر نباشد می‌توانند به صورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند. 2-8- به منظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمه‌گر باید حداقل 70% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند. ماده 9 - شرکتهای بیمه می‌توانند طبق شرایط عمومی موضوع آییننامه شماره 1/26 مبادرت به صدور بیمه‌نامه هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از 4 نفر نباشند بنمایند. دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمه‌گر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد. علاوه برآن بیمه‌گر می‌تواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد. 1-9- حداکثر تعهد سالیانه بیمه‌گر برای هر خانواده (با تعداد 4 عضو) موضوع این ماده 4 میلیون ریال م. ب.. در صورتی که تعداد اعضاء خانواده بیش از 4 نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی 25% (حداکثر تا 50%) به میزان تعهد اضافه می‌گردد. 2-9- حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم به ترتیب 25، 15 و 10 درصد هزینه های قابل پرداخت م. ب. و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور ب. ت. ب. ماده 1-2-2 محاسبه خواهد شد. 3-9- حداقل حق بیمه سالیانه که می باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده 000ر48 ریال م. ب.. 4-9- تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمه‌گذار الزامی است. اما بیمه گر در موارد خاص می‌تواند از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمه‌نامه نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد خودداری نماید. تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده 3 و بند 3-7 در این ماده نیز صادق است ماده 10 - چنانچه بیمه‌گر بخواهد در پوششهای بیمه‌ای موضوع این آییننامه تغییراتی دهد می‌بایست قبلاً توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید. دریافت فایل پی‌دی‌اف # شورای عالی بیمه # آیین نامه ها # بیمه