رای شماره ۱۵۲۴ مورخ ۱۳۹۹/۱۲/۲۰ هیأت تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری تبصره یک یک بند۴-۶ آیین نامه شماره ۹۹ بیمه های درمان بیمه مرکزی ج.ا.ا مبنی بر عدم پوشش هزینه نگهداری بیماری روان پریش مغایرتی با قانون ندارد و خارج از حدود اختیار نیست.

هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی شماره پرونده: هـ ع/ ۹۹۰۱۵۷۴ شماره دادنامه:۹۹۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۱۵۲۴ تاریخ: ۲۰/۱۲/۹۹ شاکی: جعفر خلیل احمدی طرف شکایت: بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران موضوع شکایت و خواسته: ابطال تبصره یک بند۴-۶ آیین نامه شماره ۹۹ بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران شاکی د. ب. ط. بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران به خواسته ابطال تبصره یک بند۴-۶ آیین نامه شماره ۹۹ بیمه های درمان بیمه مرکز جمهوری اسلامی ایران به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر م. ب. : فصل دوم: پوشش های قابل ارایه ماده ۳- پوشش های قابل ارایه عبارت است از:........ ب- پوشش‌های اضافی:...... ۴- هزینه‌های پاراکلینیکی:.... ۶-۴- جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی تا ۵۰ درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳. تبصره۱- هزینه نگهداری بیماران روان پریش تحت پوشش نیست. دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت: مقرره مورد شکایت متعارض با اصول ۳، ۲۰ و ۴۳ قانون اساسی، <a class="artref" href="/ماده/ماده-1-dav_a_29740">ماده ۱ قانون تامین اجتماعی</a> و ماده ۱ قانون تاسیس بیمه مرکزی وبیمه گری ایران است. شرکت های متولی بیمه تکمیلی بر خلاف بند ۴-۶ آیین نامه شماره ۹۹ مبنی بر جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی تا ۵۰ درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳ (که این خود بر خلاف موارد قانونی مذکور است) در قراردادهای یمه تکمیلی خود با اشخاص اعم از حقیقی و یا حقوقی عنوان روان پریش را به کل از بیمه تکمیلی مستثنی نموده است که این امر سبب شده فرزندم که به تبع اینجانب بیمه تکمیلی درمان بوده امسال به دلیل مستثنی شدن بیماری روان پریش تمدید بیمه تکمیلی نگردید. در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل حقوقی بیمه مرکزی به موجب لایحه شماره ۱۱۸۳۷۱/۲۰۵/۹۹ مورخ ۱۳۹۹/۹/۴ به طور خلاصه توضیح داده است که : - در بند۱۲ اصل ۳، اصول ۲۹ و ۴۳ قانون اساسی و بند (ج) ماده ۸۰ قانون برنامه ششم توسعه از میان دو بیمه اجتماعی و بیمه تجاری (بازرگانی) دسته نخست بیمه اجباری و عمومی است که در اصول و مواد مورد استناد خواهان به آن اشاره شده است و اجرای تکالیف قانونی مذکور متوجه دولت است. - بیمه های بازرگانی جنبه اختیاری داشته و شرایط مورد توافق و قراردادی تعیین کننده حدود روابط طرفین است که بیمه درمان تکمیلی نیز از این جمله است. - در این قراردادها هرگونه افزایش در ارایه خدمات منجر به افزایش ریسک، ضریب، خسارت، حق بیمه و در نتیجه افزایش سرانه حق بیمه برای هر بیمه شده می گردد به طوری که هزینه های سنگین این قبیل بیماری می بایست توسط سایر بیمه شدگان تامین شود - ب. ت. ب. مکلف بودن دولت به ارایه خدمات درمانی و مراقبتهای پزشکی عموم جامعه از جمله بیماران روانی مزمن، الزام شرکتهای بیمه تجاری بدون هیچ گونه الزام قانونی فاقد وجاهت قانونی است. - قانون جامع حمایت از معلولان مورد استناد شاکی مصوب ۱۳۸۳ بوده و به موجب قانون حمایت از معلولان مصوب ۱۳۹۷ نسخ شده است. مع الوصف مقررات مواد ۶ و ۷ قانون نشانگر اجتماعی بودن پوشش بیمه های مربوطه است و ارایه دهنده اجباری خدمات آن نیز شرکتهای بیمه تجاری نیستند. بلکه تکلیف متوجه دولت است. - در آیین نامه های بیمه ای درمان جبران هزینه های تشخیصی- درمانی و هزینه های بستری جهت درمان بیماران روان پریش در تعهد بیمه گر و صرفاً هزینه نگهداری آنها که فراتر از هزینه های درمانی این بیماران است به جهت جلوگیری از تحمیل این هزینه ها به سایر بیمه شدگان از پوشش خود خارج شده است. لذا چنانچه شرکت بیمه ای بر خلاف شرایط عمومی مصوب و به طور کلی از ارایه خدمات بیمه خودداری نموده اند شاکی می توان از طریق ساز و کارهای پیش بینی شده در آیین نامه شماره ۷۱ مصوب شورای عالی بیمه موضوع را پیگیری نماید. جلسه هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی در تاریخ ۱۳۹۹/۱۲/۱۸ تشکیل گردید و درخواست ابطال تبصره یک بند۴-۶ آیین نامه شماره ۹۹ بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران در جلسه مطرح و اعضا به اتفاق آرا به شرح ذیل مبادرت به صدور رای نمودند: رای هیات تخصصی ن. ب. ا. بر خلاف بیمه های همگانی که مطابق اصول متعدد قانون اساسی و قوانین موضوعه جزو بیمه های اجباری محسوب می شود و انجام آن بر عهده دولت است، بیمه های تکمیلی جزو بیمه های بازرگانی و تجاری بوده، انجام آن اختیاری است و شروط آن تابع توافق طرفین است و همچنین از سوی دیگر منطق ایجاد دسته اخیر نیز ب. ت. ب. انتفاعی بودن آنها، کاهش ریسک و افزایش صرفه شرکتهای ارایه دهنده بیمه تکمیلی است و بخشنامه مورد شکایت نیز در همین راستا صادر شده است. بنابراین به این جهت که در بخشنامه مورد اعتراض پیرامون نگهداری بیماری روان پریش، تعرضی به حدود بیمه همگانی و اجباری مورد اشاره در اصول قانون اساسی و سایر قوانین صورت نپذیرفته است ؛ بنابراین تبصره یک بند۴-۶ آیین نامه شماره ۹۹ بیمه های درمان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران مغایر قانون و خارج از حدود اختیار نبوده در نتیجه قابل ابطال تشخیص نمی گردد.رای صادره به استناد (ب) ماده ۸۴ قانون دیوان صادر و ظرف بیست روز از تاریخ صدور از جانب رییس محترم دیوان یا ده نفر از قضات محترم دیوان قابل اعتراض است. غلامرضا مولابیگی - رییس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری text = matn.replace(regex, &#39;$1&#39;); $(&#39;#Div_1&#39;).html(text); if (parseInt(navigator.appVersion) $(&#34;a[name=copy_pre]&#34;).click(function () { range.selectNodeContents(el); sel.removeAllRanges(); sel.addRange(range); showNotification1(); }.box.comment-form .form-group { }fieldset { }.btncss{