ماده 25

خطراتی‌که فقط با موافقت کتبی <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87%E2%80%8C%DA%AF%D8%B1">بیمه‌گر</a> و پرداخت <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AD%D9%82-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87">حق بیمه</a> اضافی قابل پوشش است: الف- جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌و انتظامی. ب- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای. ج- ورزشهای رزمی‌و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت <a class="tagref" href="/واژه/%D9%85%D9%88%D8%AA%D9%88%D8%B1%D8%B3%DB%8C%DA%A9%D9%84%D8%AA">موتورسیکلت</a> دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جزسقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط <a class="tagref" href="/واژه/%D9%BE%D8%B1%D9%88%D8%A7%D8%B2">پرواز</a> بدون موتور. نام <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87">بیمه</a>‌گر........................................................................................................................ سرمایه.................................<a class="tagref" href="/واژه/%D8%B1%DB%8C%D8%A7%D9%84">ریال</a> ذخایر قانونی.......................ریال <a class="tagref" href="/واژه/%D8%B4%D9%85%D8%A7%D8%B1%D9%87-%D8%AB%D8%A8%D8%AA">شماره ثبت</a>.............................. <a class="tagref" href="/واژه/%D9%86%D9%85%D8%A7%DB%8C%D9%86%D8%AF%DA%AF%DB%8C">نمایندگی</a>.................................... کد نمایندگی............................. شماره سری............................ <a class="tagref" href="/واژه/%D9%85%D8%AD%D9%84-%D8%B5%D8%AF%D9%88%D8%B1">محل صدور</a>............................... واحد صدور............................. <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AA%D8%A7%D8%B1%DB%8C%D8%AE-%D8%B5%D8%AF%D9%88%D8%B1">تاریخ صدور</a>........................... <a class="tagref" href="/واژه/%D9%86%D8%B4%D8%A7%D9%86%DB%8C">نشانی</a>= تهران- خیابان.......................................................... تلفن....................................... عنوان تلگرافی................................................................... شماره تلکس.......................... سال تاسیس 13 <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87%E2%80%8C%D9%86%D8%A7%D9%85%D9%87">بیمه‌نامه</a> حوادث اشخاص (انفرادی) شماره پرسشنامه...............................شماره بیمه‌نامه............................. مدت بیمه‌نامه.......................... <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AA%D8%A7%D8%B1%DB%8C%D8%AE-%D8%B4%D8%B1%D9%88%D8%B9">تاریخ شروع</a> بیمه‌نامه............................................... تاریخ انقضاء بیمه‌نامه.......................................... نوع اشتغال بیمه شده....................................................................................... مشخصات و نشانی پستی <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87%E2%80%8C%DA%AF%D8%B0%D8%A7%D8%B1">بیمه‌گذار</a>..................................................................................................... ................................................................ شماره بیمه‌نامه سال قبل............................................ مشخصات و نشانی پستی ذینفع.............................................................................................................. مشخصات و نشانی پستی <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87%E2%80%8C%D8%B4%D8%AF%D9%87">بیمه‌شده</a>......................................................................................................... جدول مشخصات ردیف انواع پوششها <a class="tagref" href="/واژه/%D8%B3%D8%B1%D9%85%D8%A7%DB%8C%D9%87-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87">سرمایه بیمه</a> (بریال) نرخ بیمه حق بیمه (بریال) جمع مبلغ سرمایه بیمه بحروف: مبلغ حق بیمه بحروف: خطرات اضافی: سایر توضیحات: امضا بیمه‌گر <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A7%D9%84%D8%AD%D8%A7%D9%82%DB%8C%D9%87">الحاقیه</a> بیمه هزینه پزشکی منضم به بیمه‌نامه حوادث انفرادی شماره23 ******************** تاریخ شروع: شماره پیشنهاد: تاریخ خاتمه: شماره الحاقیه: تاریخ صدور: بیمه‌گر بر اساس پیشنهاد بیمه‌گذار با صدور این الحاقیه و شرایط پیوست که مجموعاً جزء لاینفک بیمه‌نامه حوادث انفرادی شماره فوق الذکر م. ب. و براساس جدول مشخصات این الحاقیه علاوه بر آنچه درشرایط عمومی بیمه‌نامه ذکر گردیده است، جبران هزینه‌های قابل تامین موضوع قسمت دوم شرایط منضم به این الحاقیه را متعهد میگردد. سایر مفاد بیمه‌نامه بقوت و اعتبار خود باقیست. جدول مشخصات مبلغ غرامت روزانه قابل پرداخت برای هر حادثه.................... ریال حق بیمه غرامت روزانه.................................. ریال شرایط بیمه هزینه پزشکی بیمه‌نامه حوادث انفرادی ************* اول - تعریف هزینه پزشکی عبارت است از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات <a class="tagref" href="/واژه/%D9%85%D9%88%D8%B6%D9%88%D8%B9-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87">موضوع بیمه</a>‌نامه، بیمه شده مستقیما در مقابل دریافت <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AE%D8%AF%D9%85%D8%A7%D8%AA-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DB%8C">خدمات درمانی</a> متحمل میگردد. دوم - هزینه های پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه‌گر 1- هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه‌گر عبارت است از مبلغ مندرج در <a class="tagref" href="/واژه/%D8%B5%D9%88%D8%B1%D8%AA%D8%AD%D8%B3%D8%A7%D8%A8">صورتحساب</a> درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AA%D8%B9%D9%87%D8%AF">تعهد</a> بیمه‌گر هر کدام که کمتر باشد. 2- هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است. سوم - سایر شرایط 1- بیمه‌گر میتوانند به <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AA%D8%B4%D8%AE%DB%8C%D8%B5">تشخیص</a> خود مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی نماید و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده <a class="tagref" href="/واژه/%D8%AA%D8%AD%D9%82%DB%8C%D9%82">تحقیق</a> به عمل آورد. 2- مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق میافتد، یک حادثه محسوب میگردد. 3- هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص <a class="tagref" href="/واژه/%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9-%D9%85%D8%B9%D8%A7%D9%84%D8%AC">پزشک معالج</a> جنبه <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A7%D9%88%D8%B1%DA%98%D8%A7%D9%86%D8%B3">اورژانس</a> داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت م. ب. الحاقیه بیمه غرامت روزانه منضم به بیمه‌نامه حوادث انفرادی شماره23 *********************** تاریخ شروع: شماره پیشنهاد: تاریخ خاتمه: شماره الحاقیه: تاریخ صدور: بیمه‌گر بر اساس پیشنهاد بیمه‌گذار با صدور این الحاقیه و شرایط پیوست که مجموعاً جزء لاینفک بیمه‌نامه حوادث انفرادی شماره فوق الذکر م. ب. و براساس جدول مشخصات این الحاقیه علاوه بر آنچه درشرایط عمومی بیمه نامه ذکر گردیده است، جبران غرامتهای قابل تامین موضوع قسمت دوم شرایط منضم به این الحاقیه را متعهد میگردد. سایر مفاد بیمه نامه بقوت و اعتبار خود باقیست. جدول مشخصات مبلغ غرامت روزانه قابل پرداخت برای هر حادثه.................... ریال حق بیمه غرامت روزانه.................................. ریال شرایط بیمه غرامت روزانه عمومی بیمه‌نامه حوادث انفرادی اول - تعاریف 1- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی‌و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد. 2-غرامت روزانه عمومی‌عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت میگردد. دوم - تعهد بیمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه 1-تعهد بیمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی‌در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه‌نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یک سال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد. بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت. 2- بیمه‌گر در صورتی غرامت روزانه عمومی را پرداخت خواهد کرد که <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A7%D8%B2-%DA%A9%D8%A7%D8%B1-%D8%A7%D9%81%D8%AA%D8%A7%D8%AF%DA%AF%DB%8C">از کار افتادگی</a> موقت به تائید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده باشد. 3- تعهد بیمه‌گر در خصوص غرامت روزانه عمومی‌از ششمین روز از کار افتادگی موقت شروع و حداکثر به مدت یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت. 4-چنانچه از کارافتادگی موقت موجب <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%D8%B3%D8%AA%D8%B1%DB%8C">بستری</a> شدن بیمه شده در <a class="tagref" href="/واژه/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%D8%B3%D8%AA%D8%A7%D9%86">بیمارستان</a> گردد، تعهد بیمه‌گر از چهارمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر به مدت همان یکصدو هشتاد روز ادامه خواهد داشت. سوم - سایر شرایط مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق میافتد یک خطر محسوب میگردد. شرایط بیمه غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان بیمه‌نامه حوادث انفرادی اول - تعاریف 1- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانائی جسمی‌و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز میدارد. 2-غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده در بیمارستان عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت میگردد. دوم - تعهد بیمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان 1-تعهد بیمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه‌نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یک سال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد. بیمه‌گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت. 2- تعهد بیمه‌گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه شده در بیمارستان شروع و به مدت 90 روز ادامه خواهد یافت. سوم - سایر شرایط مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق میافتد یک حادثه محسوب میگردد.