شکواییه در خصوص سوگند دروغ

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : ۱-اینجانب.................(شاکی دعوی)حدود..................ماه(سال)قبل پرونده ای در شعبه....................آن دادگستری به کلاسه........................... داشتم.کته پرونده مزبور آقای....................فرزند..................که دارای قرابت سببی با اینجانب بوده و باجناقم می باشد با وارد نمودن اتهام واهی جرم....................به بنده،موجبات تعقیب و تحت پیگرد قرار گرفتن مرا فراهم آورد. ۲-از آنجایی که محکومیت اینجانب طی دادنامه شماره.....................مورخ......................صادره از شعبه..................دادگاه عمومی آن دادگستری و بر اساس اتیان قسم دروغ مشارالیه صورت گرفته است و هیچگونه ادله اثباتی دیگری مبنی بر ارتکاب جرم انتسابی در پرونده امر وجود ندارد، ۳-لذا،با توجه به ماده ۶۴۹ قانون مجازات اسلامی(تعزیرات)مصوب سال ۱۳۷۵ تقاضای رسیدگی و تعقیب نامبرده و صدور حکم مبنی بر مجازات شخص مشتکی‌عنه و نیز اعاده حیثیت اینجانب و جبران ضرر و زیان ناشی از صدور حکم مبنی بر قسم(سوگند)دروغ را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی