دادخواست تقاضای تعیین تکلیف زوجه و فرزندان

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای تعیین تکلیف (زوجه و فرزندان) دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقدنامه 2- شهادت شهود شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: این جانبه خواهان ... مطابق عقدنامۀ ازدواج که فتوکپی مصدق آن به پیوست دادخواست تقدیم است، هسمر شرعی و قانونی خوانده محترم آقای ... می باشم. نامبرده (شوهرم) از تاریخ ... منزل را ترک کرده و این جانبه و فرزندانم به نام های ... ساله و ... ساله را بلاتکلیف رها نموده و تکالیف وظایف شرعی و قانونی خود را نسبت به این جانبه و فرزندانش انجام نمی دهد. لذا، تقاضا دارد ضمن احضار وی و الزام مشارالیه به تعیین تکلیف عیال و اولاد، حکم شایسته را مبنی بر تعیین وضعیت و تکلیف این جانبه و فرزندان مشترک و پرداخت نفقه با احتساب خسارات دادرسی وارده اصدار فرمائید. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت