درخواست تعقیب و احقاق حق از اداره تعزیرات حکومتی

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم اداره تعزیرات حکومتی شهرستان....................... احتراما به استحضارمی رسانداینجانب..........................فرزند..........................در تاریخ...........................جهت تعمیرات اتومبیل خود به تعمیرگاه..........................واقع در خیابان .....................متعلق به آقای ......................مراجعه کرده ام ،نامبرده بابت انجام پاره ای از تعمیرات اتومبیل مبلغی وجه نقدبیش از اجرت واقعی آن دریافت کرده ، به علاوه لوازم یدکی ماشین را نیز تعویض نموده است.لذا از تقاضای احقاق حق وتعقیب مجازات وی را خواستارم .خواهشمند است اقدامات لازم را مبذول فرمائید. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی