شکواییه زوجهزن مبنی بر ترک انفاق توسط شوهر

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : ۱-اینجانبه.........................(شاکیه دعوی)فرزند......................در تاریخ...................مطابق سندنکاحیه شماره.......................تنظیمی در دفترخانه رسمی ازدواج شماره....................شهرستان.....................به عقد دائمی شرعی ،قانونی ورسمی آقای.....................درآمدم. ۲-مدت حدود..................ماه(سال)است که از طرف همسرم(شوهرم)مورد بی مهری قرارگرفته ومرا ازخنه بیرون نموده است ومخارج زندگی من وفرزندمشترک....................ساله رانیز نمی دهد. ۳-لذا ،نظر به مراتب یاده شده ،ومستندا به ماده ۶۴۲قانون مجازات اسلامی (تعزیرات)استدعای رسیدگی ،تعقیب وصدور حکم مجازات برای نامبرده را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی