شکوائیه در خصوص ایراد ضرب و جرح عمدی توسط شوهر

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : شکوائیه در خصوص ایراد ضرب و جرح عمدی توسط شوهر به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم مجتمع قضائی ... احتراماً به استحاضر می رساند: 1- این جانبه ... (شاکی دعوی) مطابق عقدنامۀ ازدواج رسمی شمارۀ ... تنظیمی در دفتر خانه ازدواج شمارۀ ... شهرستان ... به عقد نکاح دائم و قانونی آقای ... در آمدم. 2- حاصل این رابطه زوجیت، دو فرزند مشترک به نام های ... و ... می باشد. 3- مع الاسف ... روز قبل زوج (شوهرم) من غیر حق و بدون دلیل موجه، اقدام به ضرب و صدمۀ عمدی نسبت به این جانبه نمود. 4- لازم به ذکر است که مشارالیه پیش از این بارها مرا مورد ضرب و شتم قرارداده که من با توجه به مصلحت زندگی زناشوئی از موارد فوق چشم پوشی کرده ام. 5- علی هذا، اکنون که نصایح و ارشادات نزدیکان و افراد فامیل در خصوص منع ایشان از ادامۀ ارتکاب اعمال غیر انسانی مؤثر واقع نگریده است، 6- لذا، به منظور جلوگیری از وقوع حوادث مشابه در آینده و عدم تجری زوج نسبت به بزه ارتکابی، تقاضای رسیدگی، تعقیب و مجازات نامبرده را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی