شکواییه در خصوص قدرت نمایی و ایجاد مزاحمت با چاقو

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : ۱-اینجانب.................(شاکی دعوی)در مورخ..................به قصد عزیمت به محل کارم واقع در خیابان.......................از منزل خارج شدم. ۲-آقای......................(شخص مشتکی عنه)ضمن شناسایی محل تردد اینجانب با برنامه‌ریزی قبلی ،جهت ارتکاب به منظور درگیری و ایراد صدمه با خود به همراه آورده بود-با من گلاویز گردید. ۳-مع هذا،خوشبختانه به واسطه تجمع و دخالت تا بریم و معدود کسبه محل که در آن ساعت روز در محل وقوع جرم حضورداشتند،مشتکی عنه موافق به ایراد صدمه و ضرب و جرح نگردیده و از محل حادثه متواری شد. ۴-لازم به ذکر است که شخص از مشتریان دارای قرابت سببی با اینجانب بوده و عمل مجرمانه ایشان در راستای بروز اختلافات خانوادگی اوبا خواهر بنده و به قصد انتقام گیری و لجاجت و تحقق یافته است. ۵-لذا،نظر به مراتب یاد شده، و مستند به ماده ۶۱۷ قانون مجازات اسلامی(تعزیرات)مصوب سال ۱۳۷۵ تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تغییر نام برده و عنداللزوم تحقیقات محلی و مجازات شخص مشتکی عنه را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی