شکواییه در خصوص اخذ ربا

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساندمشتکی عنه سه سال گذشته مبلغ 50000000 ریال به اینجانب پرداخت نموده است و ماهیانه مبلغ 2500000 ریال ربا بابت مبلغ مذکور از اینجانب دریافت نموده است که در طول سه سال گذشته با توجه به اقرار خود مشتکی عنه در قراردادهای مورخه................مبلغ9000000ریال ربا از اینجانب دریافت نموده است و بازهم اصل مبلغ را مطالبه می نماید.لذا با تقدیم این شکوائیه مستندا به ماده ۵۹۵ قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی‌عنه دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی